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PNEUMOLOGIA
La funzione principale dellapp. respiratorio assicurare lo
scambio gassoso tra ambiente esterno atmosferico e il sangue ed
consentita da 3 sistemi:
1. Sistema di canalizzazione o area di conduzione (naso, faringe,
laringe, trachea, bronchi)
2. Area di transizione con funzione di trasporto e respiratoria
(bronchioli respiratori, dotti alveolari)
3. Superficie respiratoria (alveoli polmonari)
Contribuiscono alla funzione respiratoria anche i foglietti pleurici,
il diaframma e la parete toracica.
La funzione principale dellapparato respiratorio garantire
lapporto di ossigeno al sangue dallambiente esterno,
indispensabile per lo svolgimento di molti processi metabolici
dellorganismo e per la produzione denergia, e la rimozione
dellanidride carbonica dallorganismo, prodotto finale del
metabolismo tissutale durante i processi di produzione di energia.
Tutte le strutture coinvolte nel processo della respirazione devono
essere funzionalmente integre affinch lo scambio dei gas
respiratori avvenga in modo corretto.
Lattivit respiratoria regolata in maniera molto complessa da un
sistema integrato di processi chimici, nervosi, muscolari e
meccanici; ci permette allorganismo di adattarsi alle diverse
necessit metaboliche in relazione sia a variazioni delle condizioni
individuali che ambientali.
Lo scopo della regolazione della respirazione mantenere a liv
ottimali il PH e le P parziali di ossigeno e anidride carbonica nel
sangue con il minimo dispendio energetico.
La respirazione inizia spontaneamente a liv del SNC e, in
condizioni normali, avviene spontaneamente e in maniera
inconscia. Il sistema organizzato a feedback, con un controllore,
localizzato a liv del SNC, un sistema effettore, rappresentato dai m.
respiratori, e un sistema sensoriale, rappresentato da recettori che
rispondono a stimoli chimici e meccanici.
La ritmicit della respirazione affidata allattivit dei centri
respiratori situati nel bulbo e nel ponte. Nella formazione
reticolare del bulbo risiedono 2 raggruppamenti cellulari, il centro
inspiratorio e il centro espiratorio, in inibizione reciproca fra loro,
nel senso che lattivit di uno comporta il riposo funzionale
dellaltro.
A liv pontini sono localizzati il centro apneustico e il centro
pneumotassico. Il centro apneustico rappresenta una sorta di

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alimentatore per il centro inspiratorio, fornendo lo stimolo per la


sua attivazione ed sotto il controllo del centro pneumotassico che
periodicamente lo inibisce, andando a stimolare il centro
espiratorio.
Nel parenchima polmonare e nelle pareti bronchiali sono
localizzati recettori che modificano la ventilazione polmonare. I pi
importanti sono i recettori broncopolmonari di stiramento che
prevengono la sovradistensione polmonare.
La ventilazione polmonare regolata dai liv ematici di anidride
carbonica, ossigeno e PH.
La risposta ventilatoria allanidride carbonica pu essere mediata
dai chemocettori centrali e periferici. A liv della superficie ventrale
del bulbo sono presenti recettori sensibili alle concentrazioni
liquorali di anidride carbonica che attraversa agevolmente la BEE.
Un aumento dellanidride carbonica ematica determina un
aumento dellanidride carbonica liquorale che, idratandosi, libera
idrogenioni. Qst ultimi stimolano i chemocettori centrali inducendo
iperventilazione. Lo stimolo specifico pertanto la concentrazione
idrogenionica nel liquor.
I chemocettori centrali sono sensibili solo allanidride carbonica
liquorale e non a quella ematica; ci ha 2 importanti conseguenze:
Il liquor per lo scarso contenuto proteico ha un limitato potere
tampone rispetto al sangue, pertanto se sistaura ipercapnia
acuta si determina un rapido passaggio di anidride carbonica
nel liquor e un rapido abbassamento del PH con conseguente
iperventilazione
La BEL tende a ristabilire immediatamente una situazione
dequilibrio mediante trasporto attivo di bicarbonato che
permette una normalizzazione del PH liquorale prima che ci
avvenga a liv ematico; ne consegue che nelle ipercapnie
croniche, per la rapida correzione del PH liquorale rispetto a
quello ematico la P parziale dellanidride carbonica, seppur
elevata, non indurr iperventilazione per cui lunico stimolo
alla ventilazione sar rappresentato dallipossemia (che deve
essere corretta con cautela)
Nota. La somministrazione incauta di ossigeno potrebbe ridurre lo
stimolo alla ventilazione determinando coma ipercapnico.
La risposta periferica allanidride carbonica si attua per mezzo dei
rec. carotidei (innervati dal n. glossofaringeo) e aortici (innervati
dal n. vago).

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In condizioni fisiologiche il liv della ventilazione sotto il controllo


della P parziale dellanidride carbonica.
La risposta ventilatoria allossigeno mediata dai chemocettori
periferici (aortici e carotidei), i quali rispondono allipossiemia
determinando iperventilazione. Essi aumentano la loro scarica
quando la P parziale dellossigeno nel sangue arterioso scende al di
sotto di 60mmHg, condizione associata alla discesa della
saturazione dellHb da parte dellossigeno.
I chemocettori periferici sono sensibili allabbassamento del PH
che determina aumento della ventilazione.
Quando si verificano condizioni che turbano qst meccanismi
fisiologici, il risultato la modificazione dei valori di anidride
carbonica, ossigeno e PH nel sangue e la comparsa di respiri
patologici:
Respiro di Cheyne-Stokes: aumento progressivo dellampiezza
e della frequenza respiratoria che quindi declina
gradatamente fino ad un periodo di apnea variabile. Cause:
lesioni del SNC, ipertensione endocranica, IC
Respiro di Kussmaul: caratterizzato da uninspirazione
forzata, una pausa e quindi unespirazione molto breve,
seguita da una pausa. Cause: acidosi (spt diabetica), uremia
Respiro di Biot: respiri profondi e superficiali inframmezzati
da pause irregolari. Cause: lesioni cerebrali
Misurazione della risposta ventilatoria agli stimoli chimici.
Il metodo pi semplice la misurazione della ventilazione
polmonare totale (volume corrente x frequenza respiratoria). Qst
un indice attendibile del drive respiratorio nel soggetto sano, meno
nel soggetto patologico per la presenza di condizioni in cui
presente unostruzione delle vie respiratorie al flusso (p.e. BPCO).
Lo sts accade quando il lavoro respiratorio aumentato a causa di
unalterazione della compliance toraco-polmonare, dove una
ridotta ventilazione polmonare si associa a un drive aumentato o
normale.
Un metodo pi accurato per la misurazione delloutput dei centri
respiratori il calcolo del flusso inspiratorio: VT (volume
corrente) / TI (tempo della fase inspiratoria).
Attualmente il metodo pi usato per quantificare il drive
respiratorio la misura della P generata dai m. inspiratori durante
un respiro corrente, contro un occlusione delle vie aeree 100ms
dopo linizio dello sforzo inspiratorio. Qst metodo ha il vantaggio di
essere indipendente dalla volont del soggetto e pu essere
utilizzato nella selezione dei pz da avviare allo svezzamento dalla
respirazione assistita dai ventilatori.

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Un altro metodo per studiare il drive respiratorio misurare la


risposta ventilatoria allanidride carbonica, mediante 2 metodi:
1. Steady-state: si fa respirare al soggetto un gas a
concentrazione nota di CO2 e quando il respiro raggiunge un
valore costante si misura la ventilazione/minuto. Si
confrontano successivamente i valori di ventilazione con i
valori di CO2
2. Rebreathing: il soggetto respira, a circuito chiuso, una
miscela di circa il 95% di O2, 5% di CO2. Si confrontano poi i
crescenti valori di ventilazione con i crescenti valori di CO2
La misura del drive respiratorio distingue le situazioni in cui il
soggetto non ha lo stimolo a respirare (p.e. ipoventilazione
centrale, overdose da barbiturici) da situazioni in cui il soggetto a
fronte di un buon drive respiratorio ha uninsufficiente ventilazione
polmonare (asma, enfisema, fibrosi polmonare).
La meccanica della respirazione studia le forze che muovono il
polmone e le resistenze che esse vincono nel meccanismo della
respirazione. La ventilazione alveolare il risultato di variazioni di
P tra laria atmosferica e gli alveoli; laria infatti si muove da una
regione ad alta P vs una regione a P pi bassa. Quando tra
latmosfera e gli alveoli si stabilisce un gradiente pressorio
sufficiente a vincere la resistenza al flusso offerta dalle vie aeree di
conduzione, laria entra nei polmoni.
Il cavo pleurico, non in comunicazione con laria atmosferica,
presenta P negative.
In condizioni dapnea, i polmoni e la gabbia toracica assumono una
posizione dequilibrio che dipende dalla tendenza del polmone a
retrarsi (forza centripeta) e dalla tendenza della gabbia toracica ad
espandersi (forza centrifuga); in qst caso la P alveolare uguale a
0 e la pressione nel cavo pleurico uguale a 5. Durante
linspirazione, la contrazione dei m. inspiratori determina aumento
della negativit intrapleurica (- 8cmH20); il gradiente di P
transmurale aumenta e gli alveoli vengono dilatati, la P alveolare si
riduce al di sotto di quella atmosferica e laria entra negli alveoli.
Linspirazione un fenomeno attivo, determinato dalla contrazione
dei m. inspiratori che, alterando lequilibrio elastico determinato
dalla tendenza della gabbia toracica ad espandersi e dalla
tendenza del polmone a retrarsi, modifica il volume polmonare. In
qst processo, oltre alle forze elastiche, i m. respiratori devono
vincere il carico resistivo rappresentato dalle resistenze delle vie
aeree e dalle resistenze tissutali.

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Le propriet elastiche del polmone e di conseguenza anche il suo


ritorno elastico sono determinate dalle propriet meccaniche del
tess polmonare, spt nella componente delle fibre elastiche e
collagene, di cui il polmone composto, e dalla forza di tensione
superficiale che si realizza anche a liv della superficie alveolare. Il
surfattante (sostanza di natura fosfolipidica sintetizzata dai
pneumociti di tipo II) presente sulla superficie alveolare, riduce ad
1/3 la tensione alveolare. Qst meccanismo fondamentale perch
gli alveoli mantengano la propria stabilit (si evita il collasso) e il
polmone acquisti le sue caratteristiche di compliance.
La resistenza delle vie aeree rappresenta la quota principale delle
resistenze totali ed dovuta allattrito delle molecole di gas tra
loro e sulle pareti.
Esiste una relazione tra resistenza, P e flusso:
R = DP (cmH2O) / F (1/sec)
le resistenze aumentano con il
diminuire del calibro delle vie aeree
Il flusso aereo pu essere:
Laminare: direzione retta delle particelle, parallela alla
superficie interna del tubo, presente solo nelle vie aeree pi
piccole, dove la velocit lineare del flusso bassa
Turbolento: movimento vorticoso delle particelle, in presenza
di valori elevati di flusso aereo, densit del gas e raggio del
tubo
Di transizione: insieme di flusso laminare e turbolento,
presente nei punti di ramificazione o distalmente a ostruzioni
bronchiali
Dal 25% al 40% circa, la resistenza totale al flusso localizzata
nelle vie aeree superiori (naso, turbinati, orofaringe e faringe). La
resistenza totale al flusso offerta dalle numerose piccole vie aeree
estremamente bassa durante la normale espirazione tranquilla,
pertanto, in condizioni normali, la maggiore resistenza al flusso
aereo risiede nei bronchi di calibro maggiore.
Le resistenze tissutali sono dovute allattrito che insorge durante il
movimento dei tess polmonari, dei due foglietti pleurici fra loro,
della gabbia toracica, del diaframma e delladdome. Esse
rappresentano il 45% delle resistenze totali.
Lespirazione un fenomeno passivo. Il ritorno elastico del
polmone, quando i m. inspiratori si rilassano, provoca aumento
della P alveolare rispetto a quella della bocca e di conseguenza
laria esce dai polmoni. Le forze coinvolte sono:
Ritorno elastico del polmone

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M. espiratori (espirazione forzata) per una ventilazione >


40l/min
Ritorno elastico della gabbia toracica
Resistenze dinamiche
Per effetto delle forze e delle resistenze, i bronchi vengono dilatati
durante linspirazione e ristretti durante lespirazione. Il calibro
bronchiale dipende sia dalla P che agisce sulla parete esterna (P
pleurica) che dalla P allinterno delle vie aeree e dalla compliance
polmonare e bronchiale (P transmurale = P alveolare P pleurica).
Durante unespirazione forzata, il gradiente pressorio transmurale
che contribuisce a mantenere pervie le vie aeree pi basso. Qst
possono essere lievemente compresse per cui la resistenza al
flusso pi elevata rispetto allespirazione tranquilla. Laumento
della resistenza al flusso che si verifica durante lespirazione
forzata determinata dalla compressione dinamica delle vie aeree.
Durante lespirazione forzata, per ogni istante, c un punto lungo
le vie aeree dove la P allinterno uguale a quella presente
allesterno (gradiente pressorio transmurale uguale a 0). Qst punto
detto punto di uguale P (PEP); oltre il PEP, il gradiente pressorio
transmurale negativo ed essendo la P allinterno < a quella
allesterno, la via aerea collasser. Se lo sforzo espiratorio persiste,
il PEP si sposta dalle vie aeree pi grandi a quelle pi piccole per
laumento della P pleurica dovuta allaumento dello sforzo
muscolare e alla riduzione della P di ritorno elastico alveolare in
relazione al ridotto volume polmonare. Lo spostamento del PEP
lungo le vie aeree vs gli alveoli determina una compressione
dinamica sempre pi importante. Nei soggetti sani, la chiusura
delle vie aeree pi piccole avviene a V molto bassi, nei soggetti con
BPCO, la chiusura delle vie aeree pi piccole avviene a V polmonari
pi alti.
La compliance o distensibilit proporzionale alla capacit del
polmone a lasciarsi distendere. Lelastanza proporzionale alla
capacit del polmone ad opporsi alla sia distensione (1/C). la
compliance polmonare viene valutata ponendo in relazione la
modificazione di volume di aria nei polmoni (DV) con la variazione
di P transpolmonare (DP):
C = DV/DP (circa 200ml/cmH2O)
Pu essere valutata sia in assenza di flusso (C statica) o durante la
respirazione libera (C dinamica).
La C viene misurata in laboratorio valutando la P intraesofagea
(mediante posizionamento di catetere esofageo) che segue

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fedelmente le variazioni della P pleurica. La C maggiore a bassi


volumi polmonari e si riduce notevolmente a quelli pi elevati.
La registrazione sia inspiratoria che espiratoria della C descrive un
caratteristico aspetto denominato isteresi, tipico delle strutture
elastiche e in parte correlato alle propriet del surfactante, in
parte alla chiusura delle vie aeree ai bassi V polmonari.
La C aumenta fisiologicamente con let e nellenfisema, per il
ridotto ritorno elastico dovuto alla perdita della normale
architettura del parenchima polmonare. La C ridotta nella fibrosi.
Nella respirazione i m. eseguono un lavoro per vincere le
resistenze viscose (lavoro resistivo) e le resistenze elastiche (lavoro
elastico). Il lavoro resistivo determinato dalla resistenza delle vie
aeree al flusso dellaria e dalle resistenze tissutali. Le resistenze
tissutali aumentano per lo pi nelle patologie che coinvolgono la
trama parenchimale polmonare (p.e. fibrosi polmonare); le
resistenze delle vie aeree aumentano in tutte le malattie ostruttive
bronchiali.
Il lavoro elastico determinato dalle propriet elastiche della
parete toracica, del polmone e dalla tensione superficiale
allinterno degli alveoli. Aumenta in alcune patologie della gabbia
toracica (p.e. cifoscoliosi), nellobesit, nelle patologie restrittive e
nelle patologie che coinvolgono il surfattante.
La ventilazione polmonare calcolata moltiplicando il volume di
una atto respiratorio a riposo (volume corrente: VC) per il numero
degli atti respiratori. Una quota del VC (circa 150cc) rimane
compresa nelle vie aeree di conduzione senza partecipare agli
scambi gassosi (volume dello spazio morto anatomico o VD);
pertanto leffettiva ventilazione alveolare (V alveolare) va calcolata
come segue:
V alveolare = (VC-VD) x 12 = 4250 cc/min
La ventilazione alveolare la q.t di aria che partecipa agli scambi
gassosi.
I volumi polmonari statici sono:
Volume corrente (VC): volume che entra ed esce ad ogni atto
respiratorio normale (circa 500 ml)
Volume di riserva espiratoria (VRE): volume d'aria che pu
essere espulso successivamente ad una normale espirazione
(circa 1000-1500ml)
Volume di riserva inspiratoria (VRI): massimo volume d'aria
che pu essere introdotto nel polmone successivamente ad
una normale inspirazione (circa 2500-3000 ml)

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Capacit inspiratoria (CI = VC + VRI = 3500ml): volume


d'aria che pu essere introdotta nel polmone con una
inspirazione massimale a partire dalla fine di un'espirazione
normale
Capacit espiratoria (CE = VC + VRE = 3000ml): volume di
aria che pu essere espirato con una espirazione massimale a
partire dalla fine di uninspirazione tranquilla
Volume residuo (VR = 1500-2000ml): q.t di aria, non
mobilizzabile, che rimane nei polmoni anche dopo
unespirazione forzata
Capacit funzionale residua (CFR = VRE + VR = 3000ml):
volume d'aria che rimane nei polmoni al termine di un
normale atto espiratorio
Capacit vitale (CV = VC + VRI + VRE = 4500ml): il
massimo volume d'aria che pu essere inspirata lentamente e
completamente al termine di un'inspirazione forzata
Capacit polmonare totale (CPT = CV + VR = 6000ml):
volume di aria presente nel polmone al termine di
un'inspirazione massimale
Il VR, la CFR e la CPT possono essere misurati con il metodo
spirometrico della diluizione dellelio e il metodo pletismografico.
Il metodo della diluizione dellelio misura il volume di aria in
comunicazione con le vie aeree. Nella campana dello spirometro si
prepara una miscela a concentrazione nota di elio; il soggetto viene
collegato allo spirometro per 5-6 minuti, fino a che tutto lelio
distribuito nel sistema spirometro-polmoni. Sottraendo la
concentrazione finale di He da quella iniziale possibile calcolare
il CFR e quindi il VR.
Il metodo pletismografico, misura il volume di gas non in
comunicazione con le vie aeree. Il metodo, basato sulla legge di
Boyle e Mariotte consente di calcolare il V di gas intratoracico
attraverso le variazioni di P e V che si registrano allinterno di una
cabina a tenuta daria mentre il soggetto esegue atti in- ed
espiratori contro una membrana che occlude il flusso daria nelle
vie aeree. In condizioni fisiologiche la CRF calcolata con il metodo
della diluizione dellelio sovrapponibile a quella misurata con
metodo pletismografico. Una differenza uguale o maggiore di 1
litro tra i due parametri prende il nome di effetto bolla ed
correlato alla presenza di aria non in comunicazione con le vie
aeree (bolla enfisematosa).
I volumi polmonari dinamici (volumi espiratori rapportabili ai tempi
impiegati) sono:

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Ventilazione massima al minuto (VMM = 170l/min): q.t di


aria che viene inspirata ed espirata con sforzo massimale in 1
minuto
Capacit vitale forzata (CVF): q.t di aria espirata pi
rapidamente e completamente possibile con sforzo massimale
dopo unispirazione massimale. Nel soggetto normale
uguale alla CV; una dd tra qst 2 parametri indice di malattia
con ostruzione al flusso aereo
Volume espiratorio massimo secondo (VEMS o FEV1 =
3500ml/min): volume d'aria espirata forzatamente nel primo
secondo dopo un'inspirazione massimale. Il VEMS misura la
resistenza al flusso nelle grandi vie aeree. Il rapporto, in
percentuale, tra FEV1 e CVF, definito Indice di Tiffeneau (IT),
un parametro spesso utilizzato per la diagnosi e il
monitoraggio di sd ostruttive e restrittive
Flusso espiratorio forzato medio (PEF 25-75% o MMEF):
flusso medio calcolato nella porzione di curva espiratoria
forzata compresa tra il 25 e il 75% della FVC. Si correla alla
resistenza a liv delle piccole vie aeree
Flusso espiratorio forzato al 75% della FVC: flusso medio
forzato calcolato sulla porzione finale della curva espiratoria
forzata. Si correla alla resistenza a liv delle vie aeree distali
Il metodo pi semplice per misurare direttamente i volumi
polmonari quello spirometrico.
Le indagini funzionali consentono di distinguere 3 sd ventilatorie:
Ostruttiva
Restrittiva
Mista
La sd ostruttiva si manifesta quando condizioni anatomo-funzionali
determinano ostruzione bronchiale e dismetria ventilatoria, spt
espiratoria a vari liv delle vie aeree ed iperdistensione funzionale e
anatomica degli spazi aerei distali.
Gli indici pi sensibili di ostruzione sono:
VEMS ridotto
IT ridotto
RAW (resistenze delle vie aeree) aumentate
MEF ridotto
La sd restrittiva caratterizzata da una riduzione armonica dei
volumi, tanto da essere conservati normali i rapporti IT e VR/CPT.
Si possono identificare restrizioni dovute ad alterazioni della

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parete toracica nel suo complesso muscolo-scheletrico-pleurico e a


modificazioni/riduzioni del parenchima polmonare.
Le alterazioni della parete inducono la riduzione della CPT, mentre
la diffusione e la compliance polmonare sono a lungo conservate.
La restrizione di origine polmonare (pneumoconiosi, fibrosi,
granulomatosi) caratterizzata dalla riduzione di CPT, CV, VR (il
rapporto VR/CPT pertanto normale), diffusione e compliance.
Le sd miste presentano sia i caratteri dellostruzione sia quelli
della restrizione; ovviamente sono le pi invalidanti.
I gas attraversano la membrana alveolo-capillare mediante un
processo passivo, per cui le molecole di gas si spostano da zone a
concentrazione pi alta verso zone a concentrazione pi bassa fino
allequilibrio.
In una miscela gassosa la P di un determinato gas detta P
parziale ed dipendente dalla T e dal V in cui il gas contenuto.
La legge di Fick regola la diffusione attraverso i tess:
V (A/S) x D x (P1-P2)
La velocit di trasferimento di un gas attraverso la lamina di
tessuto in relazione allestensione della superficie di scambio (A),
alla differenza della P parziale del gas ai due versanti della
membrana (P1-P2), allo spessore della membrana (S) e alle
caratteristiche specifiche del tess e del gas (solubilit e PM).
Poich nelluomo non possibile calcolare la superficie e lo
spessore della membrana, la formula pu essere semplificata in:
DL = V / (P1-P2)
La capacit di diffusione di un gas dipende da:
Corretto rapporto V/Q (ventilazione /perfusione)
Gradiente di P parziale dei gas (pi alto il DP maggiore la
velocit di diffusione)
PM dei gas
Solubilit fisica del gas nella membrana
Spessore della membrana estensione della superficie alveolocapillare
Nella pratica clinica la DL polmonare viene calcolata utilizzando
CO, gas estremamente diffusibile allinterno dei GR per cui la sua P
allinterno del capillare polmonare pu essere considerata uguale a
0:
DLCO = VCO/Palv CO
Il metodo pi frequentemente usato quello del respiro singolo: si
analizza la concentrazione di CO nel gas inspirato e trattenuto per
un certo tempo nei polmoni e poi espirato da cui si risale alla q.t
di CO diffusa previa valutazione dei V polmonari.

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La DLCO pu risultare compromessa in varie affezioni polmonari


ostruttive e interstiziali per lintervento di vari fattori come
lalterazione del rapporto V/Q o un difetto di ventilazione.

PATOLOGIA INFETTIVA DEL POLMONE

Il polmone con la sua superficie respiratoria di circa 100mq a


diretto contatto con lambiente esterno viene raggiunto da un
volume aereo di circa 10.000l/24h ed potenzialmente sempre
esposto al rischio rappresentato dallenorme variet di
microrganismi che possono raggiungerlo dallambiente esterno,
dalle vie aeree superiori o dalla rete capillare dellinterstizio
polmonare. Il sistema difensivo dellapp. respiratorio consente
tuttavia la sterilit delle vie respiratorie periferiche e solo quando
le difese respiratorie decadono per vari motivi, le cariche
batteriche possono raggiungere il parenchima, moltiplicarsi ed
esercitare la loro azione patogena.
I processi flogistici acuti del polmone sono prevalentemente di
natura infettiva.
Limportanza dei diversi agenti infettanti varia a sec che si tratti di
bambini o di adulti, che la polmonite sia stata contratta in
comunit (polmoniti extraospedaliere) o in ambiente ospedaliero.
In ambiente comunitario, le polmoniti del bambino sono per circa
l80% ad eziologia virale e per il 20% batteriche. Tra qst ultime il
50% legato a batteri Gram + (Pneumococco e S. Aureus), il 30%
a Gram (H. Influenzae), il 20% ad infezioni batteriche miste. Le
polmoniti comunitarie delladulto sono invece per il 20%
riconducibili a virus (spt virus dellinfluenza) e a Mycoplasma,
mentre per l80% sono riconducibili ad eziologia batterica.
Le polmoniti contratte in ambiente ospedaliero si estrinsecano
clinicamente almeno 48h dopo lospedalizzazione del pz e devono
la loro gravit al fatto che si verificano in pz debilitati o
immunocompromessi; gli agenti eziologici responsabili sono per lo
pi Gram negativi.
Per definire leziologia di una polmonite la procedura prevede
innanzitutto il prelievo del materiale biologico idoneo,
rappresentato pi comunemente dallespettorato.
Nota. Lespettorato potrebbe tuttavia essere inquinato dalla flora
batterica orale o provenire da un'altra sede rispetto al focolaio
infettivo e quindi non contenere il vero agente responsabile;
maggiore precisione si potrebbe avere dal prelievo locale di
secrezioni bronchiali durante fibroscopio o ev. ricorrendo alla
puntura trans tracheale.

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Sul materiale biologico si esegue poi la ricerca microscopica e


lesame colturale. La ricerca microscopica, previa colorazione
Gram, permette di sapere se lagente un Gram + o un Gram -,
ma fondamentale lesame colturale che consente lisolamento del
microrganismo e la successiva definizione della sensibilit agli
antibiotici.
In alcuni casi pu essere utile ricorrere per la definizione
eziologica a metodiche immunologiche, che consentono
lindividuazione di specifici agenti batterici, e alla sierologia
(preziosa per la definizione delle polmoniti virali).
La sintomatologia generale e lobiettivit toracica dei processi
infettivi polmonari consente di norma di fare DD tra polmoniti
batteriche, virali e atipiche. Le polmoniti batteriche si
caratterizzano per:
Esordio brusco
Febbre elevata (> 38-38.5C) sps preceduta da brividi
Tosse produttiva, con catarro talvolta purulento
Dolori toracici da risentimento pleurico
Leucocitosi neutrofila, aumento della VES
EO: aumento del FVT, ipofonesi, ottusit plessica, rantoli
crepitanti o subcrepitanti, che possono diventare
successivamente pi grossolani
Le polmoniti batteriche sono caratterizzate da unessudazione
endoalveolare ad estensione sublobare o lobare, o interessante pi
acini non sempre contigui (broncopolmonite) e si presentano allRX
con il quadro di opacit omogenee pi o meno estese o con il
quadro di addensamenti multipli, talora confluenti.
Le polmoniti virali si caratterizzano per:
Stato di malessere generale, cefalea, artromialgie
Febbre non troppo elevata (difficilmente supera i 38C)
Tosse secca e stizzosa
Linfocitosi, senza leucocitosi, VES normale
EO: negativo (si tratta di un processo infettivo interstiziale)
Le polmoniti virali, essendo processi interstiziali, si presentano
allRX con quadri reticolari o reticolo nodulari, oppure con un
aspetto a vetro smerigliato, spt a carico dei lobi inferiori.

POLMONITE PNEUMOCOCCICA
la pi frequente polmonite batterica (60-90%) causata dallo
Pneumococco (o Streptococco Pneumoniae).

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Lo pneumococco determina una flogosi acuta alveolare


caratterizzata da un fluido fibrinoso ricco in neutrofili che favorisce
lulteriore moltiplicazione batterica e diffusione del processo. La
forma classica, lobare, oggi diventata rara grazie alla tp
antibiotica, ma ancora gravata dal 5% di mortalit, spt nei pz
anziani e defedati.
Nelle condizioni pi gravi si determina frequentemente una
batteriemia che pu essere responsabile di complicanze come la
meningite, lendocardite o un versamento pleurico. La tp di scelta
l penicillina; in alternativa si possono impiegare cefalosporine di III
generazione e macrolidi. La risoluzione radiologica tardiva e
cronologicamente sfasata rispetto a quella clinica (dopo qualche
settimana).

POLMONITE STAFILOCOCCICA

Lagente etiologico di qst polmonite, che ricorre con una frequenza


del 2% fra le polmoniti comunitarie e del 10% fra quelle
ospedaliere, lo S. Aureus.
Si sviluppa nei soggetti con meccanismi di difesa compromessi
(neonati, anziani, defedati, affetti da patologie polmonari).
Nelle forme acute, fulminanti, si forma un grave edema polmonare
emorragico; nelle forme subacute, il quadro anatomo-patologico
evolve nella distruzione suppurativa del parenchima, con
formazione di cavit ascessuali che, insufflandosi, evolvono in
pneumatoceli.
Il quadro radiologico quello di addensamento parenchimale, sps
bilaterale, con successiva fase di escavazione, formazione del
classico ascesso e successiva immagine del pneumatocele.
Possibili complicanze sono il pneumotorace, il pio pneumotorace;
meno frequenti sono gli ascessi metastatici, le meningiti e le
endocarditi.
La tp di scelta consiste nella somministrazione di vancomicina,
teicoplanina e ciprofloxacina.

POLMONITE STREPTOCOCCCICA
Tra gli streptococchi quelli appartenenti al gruppo A sono i
principali responsabili della polmonite nelluomo. Le polmoniti
streptococciche rappresentano sps la complicanza di infezioni
virali, spt nei bimbi in corso di morbillo, varicella e pertosse.
Il quadro clinico e radiologico ricalca quello generale della
polmonite batterica, spt stafilococcica (possibile
ascessualizzazione con reazione pleurica ma non evoluzione in
pneumatocele).

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Il F di scelta la penicillina; in alternativa pu essere impiegata


leritromicina.

POLMONITE DA H. INFLUENZAE

Lagente eziologico lH. Influenzae, specie il sierotipo b.


Frequente saprofita delle prime vie aeree nella sua forma non
capsulata, nella forma capsulata pu acquisire potere patogeno e,
penetrando nel polmone, determinare polmoniti, spt nei soggetti
con riduzione dei meccanismi di difesa.
Clinica e radiologia sono comuni ad altre polmoniti batteriche in
genere con maggiore gravit e sps anche con coinvolgimento
pleurico.
La diagnosi pu essere difficile (perch il materiale potrebbe
essere inquinato da H. Influenzae allo stato di saprofita) ed
opportuno eseguire prelievi locali con catetere protetto o indagini
sierologiche.
Complicanze possibili, spt nel bimbo, sono lempiema e ascessi
polmonari.
La tp, possibilmente mirata dopo antibiogramma, si avvale delle
ureidopenicilline e/o delle cefalosporine di terza generazione.

POLMONITE DA PSEUDOMONAS AERUGINOSA


Forma di polmonite particolarmente grave a mortalit elevata.
Insorge in pz ospedalizzati ed affetti da patologie croniche, spt a
carico dellapparato respiratorio in trattamento con VAM (il
batterio pu colonizzare i nebulizzatori e i ventilatori, essendo
resistente alle comuni soluzioni asettiche).
Le caratteristiche anatomopatologiche e clinico radiologiche
corrispondono a quanto descritto negli aspetti generali delle
polmoniti batteriche; si segnala per la tendenza alla
microascessualizzazione del focolaio.
Il problema principale di qst polmonite rappresentato dalle
difficolt terapeutiche per emergenza di ceppi poliresistenti che
rende necessaria la tp con associazioni di antibiotici per almeno 15
giorni.

POLMONITI DA ENTEROBACTERIACEAE

Fra gli agenti patogeni di qst gruppo maggiormente implicati sono


Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter, Proteus e E. Coli.
Qst polmoniti si verificano spt nei immunocompromessi, debilitati o
ospedalizzati. Essi penetrano per via inalatoria e successivamente
al loro impianto si verifica un brusco rialzo termico, tosse,

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espettorato purulento sps con striature ematiche, dispnea e talora


cianosi. Levoluzione pu essere vs lascessualizzazione o il
coinvolgimento pleurico, con versamento pleurico e talora
empiema.
Il focolaio parenchimale si apprezza radiologicamente come un
addensamento disomogeneo, sfumato.
La prognosi talora sfavorevole, per qst la tp deve essere
tempestiva. Qst ultima si avvale, previo antibiogramma, di
cefalosporine di III generazione, aminoglicosidi, fluorchinolonici.

POLMONITI DA ANAEROBI

Gli anaerobi sono agenti, sia Gram positivi sia Gram negativi, che
crescono in assoluta assenza di ossigeno (anaerobi obbligati) od a
concentrazioni di ossigeno estremamente basse (2-8%).
Le polmoniti da anaerobi sono fortunatamente rare ma
particolarmente gravi per limpegno generale caratterizzato da
febbre elevata e tosse con espettorato fetido. Il processo alveolitico
tende allascessualizzazione e sps complicato da empiema.
La tp si avvale di cefalosporine di terza generazione o amino
glicosidi.

POLMONITE DA MORAXELLA
La Moraxella o Branhamella catarrhalis un diplococco Gram
negativo, saprofita delle vie aeree superiori, responsabile di alcune
polmoniti in pz anziani con comorbidit (spesso BPCO) e difese
generali depresse.
La sintomatologia generale e lobiettivit toracica sono tipiche
delle polmoniti batteriche; il quadro radiografico quello di
addensamenti sfumati prevalentemente interstiziali, multipli,
bilaterali, nei campi inferiori.
La tp si fonda sullimpiego di cefalosporine di III generazione e
fluorochinolonici.

POLMONITE DA LEGIONELLA PNEUMOPHILA

La Legionella un batterio Gram negativo di recente


identificazione (Malattia dei Legionari nel 1976) che inquina acque
ed ambienti umidi (p.e. condizionatori e/o nebulizzatori). Le
legionelle, una volta inalate, possono colonizzare le prime vie aeree
e da qst raggiungere e impiantarsi nel polmone in determinate
condizioni (et presenile e senile, depressione delle difese
organiche, tabagismo, alcolismo). Le legionelle sono responsabili

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del 3 10 % delle polmoniti ospedaliere (1/3 nei trapiantati


dorgano) e possono dare sia episodi epidemici che casi isolati.
La polmonite da Legionella si caratterizza clinicamente per un
esordio progressivo (PI: 1 settimana) con cefalea, febbre, mialgie,
tosse con espettorato purulento, dispnea, talora obnubilamento del
sensorio, disturbi addominali (nausea, vomito diarrea).
Il quadro radiografico quello di uninfiltrazione sfumata sps
bilaterale e frequentemente scarso versamento pleurico.
La diagnosi si basa sullisolamento del germe dallespettorato, dal
broncoaspirato o dal tess polmonare; in alcuni casi sono necessari
tests immunologici. La diagnosi facile in caso di epidemia,
difficile in caso di casi sporadici.
La tp si basa sul prolungato impiego di macrolidi ed ev.
fluorochinolonici.

POLMONITE DA CHLAMYDIA

La Chlamydia considerato un batterio Gram negativo ed


caratterizzato da un parassitismo endocellulare obbligato (come i
virus). Esistono tre specie la C. Psittaci, la C. Trachomatis e la C.
Pneumoniae.
La C. Psittaci infetta gli uccelli e viene emessa con le loro deiezioni
e solo in alcuni casi, previa inalazione, pu determinare
linsorgenza di polmonite nelluomo (ornitosi o psittacosi).
La C. Trachomatis, responsabile di infezioni congiuntivali od urogenitali, pu solo in alcuni casi essere responsabile di polmoniti,
pi frequenti nel neonato. La forma neonatale in genere la
conseguenza di uninfezione contratta nel passaggio attraverso il
canale del parto.
La C. Pneumoniae quella oggi maggiormente responsabile di
polmoniti. Rappresenta un patogeno respiratorio emergente,
responsabile del 10% delle CAP. Dopo un PI di 2 settimane, si
determina un quadro acuto con febbre, brividi, cefalea,
artromialgie, tosse inizialmente secca, poi produttiva con
espettorato muco purulento. La localizzazione interstiziale del
processo determina un EO sps negativo o limitato a rantoli fini. Il
quadro radiologico caratterizzato da uninfiltrazione interstiziale
ad estensione segmentaria, sps bilaterale.
La diagnosi difficile se fondata solo sullisolamento della
Chlamydia; pi facile se evidenziata da una siero conversione con
aumento del titolo di almeno quattro volte.
La tp si avvale di macrolidi e tetracicline.

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE

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Il M. Pneumoniae un microorganismo che si pone in posizione


intermedia fra batteri e virus ed responsabile della polmonite
atipica primaria. Ha piccole dimensioni e manca di un suo
patrimonio di RNA e DNA che ne consenta la moltiplicazione
extracellulare. Pu raggiungere le vie respiratorie per inalazione di
goccioline di secrezione emesse dal soggetto infetto o per contatto
con oggetti contaminati da secrezioni; in qst modo pu
determinare infezioni sporadiche o vere epidemie, spt in comunit
chiuse (collegi, caserme). Quando supera i meccanismi difensivi e
raggiunge il polmone determina una polmonite di tipo interstiziale.
Dopo un PI di 10-20gg, determina un quadro clinico subdolo e
progressivo con cefalea, congestione nasale e faringea, febbre non
elevata, tosse secca insistente. LEO sps negativo.
Il quadro radiologico caratterizzato da un interessamento
interstiziale plurisegmentario e bilaterale prevalentemente
localizzato ai lobi inferiori.
La diagnosi si basa sullisolamento e lidentificazione del
microorganismo; sps si ricorre alla sierologia.
La tp si fonda sullimpiego di macrolidi.

POLMONITI DA RICKETTSIE

Le Rickettsie sono microrganismi pi piccoli dei batteri e


presentano caratteristiche metaboliche ancora non del tutto note.
Tutte presentano un ciclo ecologico che coinvolge un vertebrato
(roditori) ed un artropode (zecca) responsabile della trasmissione
da un vertebrato allaltro.
La maggior parte delle Rickettsie sono responsabili nelluomo di
esantemi, la Coxiella Burnetii la sola Rickettsia responsabile di
una forma di polmonite, detta febbre Q (q: query). Luomo pu
contrarre tale forma da bovini, ovini ed altri animali infetti con cui
viene a contatto.
Una volta giunta nel polmone, C. Burnetii, visto il particolare
tropismo per le cell endoteliali (di cui provoca la lisi e il
conseguente aumento della permeabilit capillare), responsabile
di gravi stati tossiemici. Il quadro anatomopatologico si
caratterizza pertanto per lintensa congestione parenchimale, con
essudato endoalveolare di tipo fibrino-cellulare (linfomonociti,
plasmacellule, emazie, scarsi i neutrofili).
Dopo un PI di 3 settimane, si ha esordio brusco con cefalea, brividi,
febbre, mialgie, fotofobia, tosse secca e dolore toracico. Possibile
una concomitante epatosplenomegalia ed ev. ittero.
Radiologicamente si osserva uninfiltrazione prevalente ai lobi
inferiori.
La diagnosi si avvale di tests sierologici.

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La tp di scelta si avvale di cloramfenicolo e tetracicline.

POLMONITE DA PNEUMOCYSTIS CARINII

Lo P. Carinii un protozoo che ha un ciclo vitale di 3 fasi:


1. Fase Cistica durante la quale nelle cisti mature sono contenuti
gli sporozoiti
2. Fase degli sporozoiti liberi
3. Fase dei trofozoiti, organismi che contengono un nucleo e
numerosi mitocondri e che rappresentano la forma
parassitaria endocellulare
La polmonite da P. Carinii si sviluppa nei soggetti immunodepressi,
spt in quelli con AIDS. Linteressamento del parenchima polmonare
evolve con un quadro pi o meno esteso di infiltrazione interstiziale
da parte di linfociti, plasmacellule e talora cell epiteliodi, con
essudazione schiumosa, ricca delle varie forme del parassita e di
fibrina che pu evolvere nella formazione di membrane ialine.
Dopo un PI di 1-2 mesi, lesordio improvviso e violento con febbre
elevata, tosse secca, dispnea e cianosi. Lobiettivit toracica in
genere limitata a isolati rantoli crepitanti. Radiologicamente si
apprezza un quadro di infiltrato interstiziale a vetro smerigliato,
sps bilaterale ed ilifugo, talora con reazione pleurica.
La diagnosi si avvale dellisolamento del parassita su frammenti
polmonari o su brushing. La tp deve essere tempestiva con
cotrimossazolo ad alte dosi o pentamidina che per
particolarmente tossica.

POLMONITI VIRALI
Tutti i virus, in particolare i respiratori, possono dar luogo a
polmoniti e broncopolmoniti.
I virus influenzali hanno un maggior peso nellinfanzia e cmq
sempre in occasione di epidemie influenzali. Il virus respiratorio
sinciziale pu essere responsabile di polmoniti in bambini o anziani
che vivono in comunit. Il CMV responsabile di polmoniti in pz
sottoposti a trapianto (70% dei trapiantati di rene e 30% dei
trapiantati di cuore).
Le polmoniti virali sono forme interstiziali caratterizzate da
infiltrazione linfomonocitaria con scarsa o assente essudazione
endoalveolare. Il quadro radiografico pertanto quello di un
interessamento reticolare pi o meno esteso, qualche volta
bilaterale, talora associato ad adenopatia ilare omolaterale.
Dopo un PI variabile da qualche giorno ad 1-2 settimane, si verifica
una sd di tipo influenzale, con febbre, astenia, cefalea,
artromialgie, tosse inizialmente secca e successivamente

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scarsamente produttiva di tipo mucoso e talora di tipo purulento


per sovrapposizione batterica. Rari sono i dolori toracici da
interessamento pleurico.
Gli esami di laboratorio evidenziano leucopenia con linfocitosi
relativa e VES ai limiti della normalit. LEO del torace in genere
negativo; in alcuni casi si possono auscultare rantoli crepitanti da
essudazione endoalveolare.
La diagnosi richiede lisolamento del virus o il rilievo di un
aumento del titolo anticorpale di almeno quattro volte.
La tp sintomatica, opportuno tuttavia avviate una tp antibiotica
per prevenire le sovrapposizioni batteriche.

POLMONITI MICOTICHE

Sono forme in aumento e ci sicuramente da mettere in


relazione alla maggiore frequenza di soggetti immunodepressi a
vario titolo. Le infezioni maggiormente diffuse sono dovute a
Aspergillus Fumigatus e a Candida Albicans.
LAspergillus pu infettare cavit patologiche respiratorie
preesistenti (caverne TBC, cavit cistiche, cavit
bronchiectasiche), sviluppando un agglomerato rotondeggiante di
ife fungine e dando luogo ad un quadro localizzato, non invasivo,
noto come aspergilloma o micetoma a decorso cronico. In
condizioni marcate dimmunodepressione, pu essere responsabile
di forme diffuse ed invasive del parenchima polmonare, con
formazione di lesioni nodulari multiple e bilaterali con tendenza
alla confluenza ed allescavazione. In qst casi il decorso acuto e
talora infausto. La diagnosi difficile ed solo sospettabile sulla
base clinico radiologica. La tp si basa sullimpiego di amfotericina
B.
C. Albicans abitualmente un saprofita del cavo orale; nei soggetti
immunodepressi a vario titolo pu essere responsabile di quadri di
polmonite a decorso subacuto o cronicizzante, caratterizzati
clinicamente da febbricola, tosse con espettorato muco
purulento, sps con striature ematiche. Radiologicamente si
apprezzano infiltrati acinari con tendenza allescavazione. La
diagnosi si basa sullisolamento e lidentificazione della Candida su
appositi terreni di coltura. La tp prevede la somministrazione di
amfotericina B per EV.

ASCESSO POLMONARE
Si intende per ascesso polmonare un focolaio infiammatorio
necrotico colliquativo con possibile evoluzione in cavit

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suppuranti. Si tratta di una situazione morbosa sempre meno


frequente grazie allevoluzione della tp chemioantibiotica.
Batteri responsabili, se si verificano determinate condizioni
generali e locali, sono Stafilococchi e Streptococchi piogeni,
Pneumococco, Klebsielle, Enterobacteriacee e anaerobi.
Larrivo dei germi nel territorio polmonare sede dellascesso pu
avvenire per:
Via discendente respiratoria, da focolai infettivi della cavit
rinofaringea o orale (ascessi tonsillari, dentari, sinusiti)
inglobati in materiali organici (pus, essudato, frustoli
necrotici) capaci di proteggerli dai meccanismi difensivi del
polmone. Qst materiali possono anche discendere inglobati in
materiali non infiammatori (p.e. corpi estranei, particelle
alimentari, liq.)
Via ematica: emboli settici provenienti da focolai infettivi
extrarespiratori (p.e. flebiti, colecistiti, ascessi tonsillari)
Contiguit, da processi suppurativi mediastinici, pleurici e
sottodiaframmatici
Complicanze suppurative di patologie polmonari preesistenti
(focolai broncopneumonici, bronchiectasie, sequestri
polmonari, infarto polmonare )
Via transtoracica da ferite penetranti
La sintomatologia variabile in rapporto alla patogenesi, alle fasi
della malattia ed alla sua estensione. Si possono infatti avere forme
gravi e conclamate o quadri asintomatici.
Nelle forme conclamate si pu avere una sintomatologia tipica di
una affezione polmonare acuta di tipo bronco pneumonico e quindi
febbre elevata remittente, brividi, sudorazioni profuse, dolore
toracico, condizioni generali gravi, polso frequente e piccolo,
dispnea, tosse inizialmente secca e stizzosa, successivamente
produttiva. Dopo alcuni gg compare un espettorato purulento,
emesso a vomica, espressione dello svuotamento, totale o parziale,
attraverso il bronco, della raccolta purulenta. LEO in qst fase
permette di apprezzare scarsi rantoli, soffio anforico, metallico,
conseguente al costituirsi di un processo cavitario a parete spessa
e rigida. Dopo lemissione della raccolta purulenta si verifica un
miglioramento delle condizioni generali, con caduta della febbre e
riduzione di tutti i sintomi.
La radiografia del torace mette in evidenza unopacit pi o meno
omogenea, densa, a contorni definiti; dopo lo svuotamento si avr
la comparsa di una cavit con liv idroaereo e parete ispessita,
talora anfrattuosa.

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La raccolta dellescreato sar indispensabile per definire i germi


responsabili dellascesso e per programmare unantibioticotp
mirata.
Le possibili complicanze in caso dascessi gravi possono essere
rappresentati da diffusioni bronco pneumoniche, successive alla
diffusione broncogena del pus, fistolizzazione della pleura
viscerale, con conseguente pio pneumotorace spontaneo, diffusione
di emboli infetti in altre sedi (cervello, fegato, reni).
La prognosi favorevole nella maggior parte dei casi, grazie alla tp
antibiotica.
La chirurgia pu essere presa in considerazione nei casi in cui
lascesso tende allaggravamento o alla cronicizzazione.

TUBERCOLOSI

La TBC una malattia infettiva cronica che in genere colpisce i


polmoni ma pu interessare qualunque organo o apparato
(meningi, ossa e apparato urogenitale), con quadri anatomo-clinici
diversi, legati allentit della carica microbica, al grado di virulenza
e ai meccanismi di difesa immunitaria dellorganismo ospite.
Da un punto di vista epidemiologico la TBC ha subito una forte
diminuzione rispetto al passato, grazie al miglioramento delle
condizioni igienico-sanitarie ed economiche, alle tp pi efficaci e
alla profilassi; negli ultimi anni tuttavia c stata una inversione di
tendenza in America e in Europa legata spt alla diffusione
dellAIDS e ai flussi migratori da Paesi sottosviluppati, dove la TBC
molto diffusa. Rispetto al passato la mortalit si cmq ridotta del
99%, tenendo conto che ogni anno si verificano ~ 8 milioni di nuovi
casi con mortalit pari a ~ 2,7 milioni, soprattutto nei Paesi
sottosviluppati (85%).
Tra i fattori predisponenti ricordiamo la malnutrizione, lalcolismo,
la cirrosi, le malattie croniche debilitanti (diabete, linfomi ),
lAIDS, il trattamento con corticosteroidi o immunosoppressori, le
malattie croniche polmonari, let avanzata (i pz con et > 65 aa
sono pi suscettibili alla riattivazione). Nei paesi in via di sviluppo i
fattori di rischio sono laffollamento, le cattive condizioni igieniche,
le guerre civili, le condizioni economiche scadenti.
Dal punto di vista eziologico la TBC causata dal Mycobacterium
Tuberculosis o bacillo di Koch (BK), dal nome del medico che lo
identific nel 1882. Oltre al BK esistono varie specie patogene per
luomo (Mycobacterium Tuberculosis Complex):
Mycobacterium Bovis: provoca la mastite bovina; linfezione si
trasmette alluomo mediante il latte non pastorizzato, con

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conseguente TBC intestinale; rara rispetto al passato grazie


alla pastorizzazione del latte
Mycobacterium Avium: provoca la TBC aviaria che si
trasmette alluomo provocando delle gravi forme
generalizzate, anche mortali
Mycobacterium Ulcerans e Balnei: responsabili di ulcere
torbide croniche della pelle
Mycobacterium Lepare o Bacillo di Hansen, responsabile della
lebbra umana
Altri micobatteri di interesse clinico sono poi quelli indicati come
MOTT o micobatteri non tubercolari o micobatteri atipici (M.
Kansasii, M. Marinum ) che non sono agenti di TBC
propriamente detta, hanno una minore virulenza, ma sono in grado
di causare infezioni in pz immunocompromessi.
I micobatteri hanno la propriet di moltiplicarsi lentamente e di
avere esigenze nutritive particolari; sono Gram+, asporigeni, di
forma bastoncellare, immobili perch privi di ciglia, acapsulati. La
propriet pi importante quella dellacido-alcol resistenza su cui
si basa la colorazione di Ziehl-Nielsen che specifica per i
micobatteri (i micobatteri colorati con fucsina fenicata basica al
5% non sono decolorati con alcool etilico ed acido solforico mentre
gli altri batteri sono decolorati).
Il BK prototipo di qst classe aerobio, ecco perch infetta spt le
zone apicali del polmone che sono ben ventilate e si accresce pi
rapidamente nelle caverne, mentre non sopravvive in condizioni di
necrosi caseosa con anaerobiosi. E molto labile alla luce del sole,
negli ambienti molto illuminati e ai raggi U.V., mentre molto
resistente ai comuni disinfettanti, cresce lentamente alla T di 37C
nei terreni arricchiti con tuorlo duovo o albumina, ed costituito
spt da proteine come lAg tubercolare o tubercolina.
I malati di TBC vengono distinti, per ci che riguarda la
contagiosit, in:
Soggetti portatori di forme anatomo-cliniche aperte, cio
manifestazioni tubercolari che comunicano con lesterno
(caverne polmonari, renali, fistole) attraverso sistemi
escretori, per cui i materiali patologici che contengono i
bacilli possono essere emessi nellambiente esterno,
costituendo una fonte di contagio. Tra i materiali contagianti,
lespettorato rappresenta la fonte principale dinfezione
Soggetti portatori di forme anatomo-cliniche chiuse, cio
lesioni che pur contenendo micobatteri non comunicano con
lesterno e quindi non risultano contagianti

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Le cariche micobatteriche presenti nellambiente sono in grado,


ove sufficientemente abbondanti e virulente, dinfettare un nuovo
organismo attraverso diverse vie:
Aerogena (la pi frequente e importante): i micobatteri
vengono inalati e raggiungono i territori pi distali e ventilati
del polmone
Enterogena legata allingestione di cibi inquinati con
micobatteri (latte)
Per contatto (cutanea e mucosa), negli addetti allallevamento
e alla macellazione dei bovini (infetti), nei casi in cui i
materiali contagiati vengono in contatto con abrasioni
cutanee o mucose
Per via aero-linfo-ematogena: i micobatteri inalati tendono ad
arrestarsi sulla mucosa delle prime vie aeree, per poi passare
nelle vie linfatiche, raggiungendo le stazioni linfonodali
regionali e quindi diffondersi per via ematica
Per via transplacentare (eccezionale), legata a lesioni della
placenta che consentono il passaggio di micobatteri dal
circolo ematico materno al fegato del feto (attraverso i vasi
ombelicali)
Quando nellorganismo umano, a seguito dinfezione si determina
una lesione tubercolare possibile che da qst i micobatteri
diffondano in altre sedi attraverso diverse vie (ematogena o
linfoematogena, per contiguit, per continuit e per via canicolare,
attraverso le naturali vie di drenaggio).
Non essendo dotati di immunit specifica, tutti i soggetti sono
recettivi alla TBC. Alcuni fattori organici (p.e. costituzione
individuale, ipoalimentazione, comorbidit) o fattori batterici (p.e.
virulenza, carica batterica) possono condizionare landamento della
prima infezione, rendendola pi o meno grave.
La prima risposta dellorganismo allinfezione la fagocitosi e
luccisione dei batteri da parte dei macrofagi alveolari; se il
processo della fagocitosi efficace e la carica infettante limitata i
micobatteri vengono distrutti e non si sviluppa nessuna lesione n
una risposta immunitaria. Normalmente una piccola quota di
microrganismi sfugge alla distruzione intracellulare e si replica nel
macrofago fino a distruggerlo. In seguito a qst evento si ha la
produzione di fattori chemio tattici, che richiamano cell
infiammatorie a liv dei polmoni, tra cui i monociti circolanti che a
loro volta si differenziano in macrofagi capaci di ingerire ma non di
distruggere i micobatteri. In qst fase dellinfezione si ha la

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formazione di una prima lesione istologica elementare, contenente


cell epiteliali giganti, di derivazione macrofagica, e linfociti.
Circa 2-3 settimane dopo linfezione, si ha linizio della seconda
fase della seconda fase della risposta immunitaria, caratterizzata
dalla presenza a liv della lesione primaria, di linfociti T Ag-specifici
che attivano i macrofagi ad uccidere i micobatteri contenuti al loro
interno.
Dopo 4 o 5 settimane di infezione, le lesioni elementari risultano
costituite dalla coalescenza di singoli foci con produzione di
unarea di necrosi di discrete dimensioni, circondata da istiociti
epiteloidi e cell giganti. A loro volta tale area circondata da
fibroblasti, linfociti e monociti.
Se la risposta immunitaria non ancora efficace, si pu verificare
la disseminazione di macrofagi contenete micobatteri vivi
attraverso i vasi linfatici dei polmoni fino ai Ln regionali. In qst
fase della RI si sviluppa anche uno stato dipersensibilit ritardata
(DTH) che, in alcuni casi, pu causare la distruzione del tess
polmonare (formazione di caverne), con ev. disseminazione di
micobatteri per via linfatica, ematica, canicolare.
Levento principale quindi linterazione tra il micobatterio e il
macrofago alveolare, mediata da diversi tipi di recettore. Quando il
microrganismo stato fagocitato, si ha la fusione del fagosoma con
il lisosoma, la formazione del fagolisosoma e la produzione di
intermedi reattivi dellO2 e di NO. Una volta attivati, i macrofagi
cominciano a produrre citochine (IL12, INF, TNF, IL1) che
contribuiscono alla genesi dei sintomi sistemici quali febbre e
cachessia. Oltre ai macrofagi, altre cell hanno un ruolo
nellimmunit naturale, in particolare i NK e i neutrofili.
Le APC, tra cui i macrofagi, dopo aver captato i micobatteri,
processano gli Ag e li esprimono in superficie, legati al MHC di
classe II; in qst modo il rec delle cell T CD4+ riconosce lAg e si ha
lespansione clonale dei linfociti T e la secrezione di citochine. La
risposta dei linfociti T CD4+ pu essere di 2 tipi:
Th1 (produzione di IL2 e INF), di tipo protettivo; infatti
tramite l INF si ha lattivazione dei macrofagi, con
conseguente potenziamento delluccisione dei microbi, e la
stimolazione della produzione anticorpale. Inoltre l INF,
insieme allIL2, attiva il linfocita T CD8+
Th2 (produzione di IL4, IL5, IL6, IL10), con effetto dannoso;
infatti IL4 provoca la produzione di IgG neutralizzanti e di
IgE che favoriscono la degranulazione dei mastociti. IL4,
insieme a IL10, in grado di inibire lattivazione dei
macrofagi; IL5, infine, attiva gli eosinofili. Tale fenomeno

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comporta la formazione di ampie zone di caseosi e una


tendenza allespansione centrifuga delle lesioni.
Da un punto di vista anatomopatologico si possono distinguere 3
tipi di lesioni tubercolari elementari: il nodulo primario, il nodulo
post-primario e lelemento miliarico.
Il nodulo primario la lesione che si crea in seguito alla prima
penetrazione dei micobatteri. Si tratta di una lesione elementare
costituita da un grossolano nucleo caseoso che presenta, alla
periferia, cell epitelioidi e giganti di Langhans, ed un vallo fibrotico
delimitante. Quando i micobatteri simpiantano nel tess provocano
inizialmente unessudazione fibrino-cellulare, con prevalenza di
macrofagi, dotati di capacit difensiva, e di neutrofili. Alla fase
essudativa segue un danno del tess, con formazione di unarea di
necrosi coagulativa (necrosi caseosa), che tende ad estendersi
centrifugamente fino al maturare della RI; qst ultima determina la
circoscrizione della lesione con cell specifiche ed un vallo fibroso
delimitante.
Il nodulo post-primario la lesione elementare che consegue a
unattenuazione delle capacit difensiva specifica acquisita con
linfezione primaria, o ad una nuova carica micobatterica
importante per q.t e virulenza. In qst casi la scarsa capacit
difensiva e delimitativa delle lesioni, associata allo stato allergico,
determina la rapida espansione del nucleo di caseosi, nonch la
rapida tendenza alla colliquazione caseosa e alla formazione di
caverne. Alla periferia dellarea caseosa, la reazione cellulare
specifica (linfociti, cell epiteloidi e cell giganti) si costituisce in
genere lentamente e si presenta irregolare e discontinua; inoltre
non vi un vallo fibroso ben definito che ne permette la
delimitazione.
Lelemento miliarico invece la lesione elementare espressione
della massima risposta difensiva acquisita dellorganismo nei
confronti del BK. Si presenta come un minuscolo centro caseoso
delimitato da un fitto e vivace mantello cellulare costituito da cell
epiteloidi e varie cell giganti di Langhans e, pi perifericamente,
da linfociti. Laspetto caratteristico di qst lesione la comparsa di
fibrille collagene poste tra gli elementi cellulari; qst fibrille
tendono a portarsi concentricamente scompaginando la struttura
dellelemento miliarico, con progressiva scomparsa del nucleo
caseoso e guarigione della lesione con una cicatrice fibrosa. In qst
tipo di lesione la reazione essudativa circostante scarsa e, nei
casi di colliquazione del piccolo centro caseoso, si ha la formazione
di una caverna di tipo meccanico.

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La caverna tubercolare dovuta alla colliquazione della sostanza


caseosa e al suo allontanamento per via canicolare. In una
primissima fase di formazione si tratta sempre di un fenomeno di
tipo biologico, sia per le lesioni di tipo nodulare che miliare.
Successivamente:
Nelle lesioni di tipo nodulare, essudativo, per la tendenza
della caseosi ad estendersi in senso centrifugo, il processo
biologico che alla base della cavernizzazione proseguir con
un progressivo ampliamento della caverna
Nelle lesioni di tipo miliarico, nelle quali la caseosi minima
e ben delimitata, alliniziale evento biologico seguiranno
eventi di tipo meccanico (retrazione elastica del parenchima
polmonare lesionato), ai quali dovuta la grandezza della
caverna, maggiore rispetto alleffettiva perdita di sostanza,
con una parete costituita prevalentemente da tess polmonare
atelectasico
Indipendentemente dal carattere iniziale della lesione (nodulare o
miliare), la parete della caverna sempre costituita da 3 strati, il
cui spessore dipender per dal carattere della lesione primaria;
dallinterno vs lesterno avremo:
1. Strato necrotico caseoso, di spessore minimo nelle lesioni
miliari che, ampio nelle lesioni essudativo-nodulari
2. Strato vascolo connettivale intermedio, costituito da tess di
granulazione tubercolare, vasi neoformati e fibre connettivali,
il cui spessore in rapporto con let della lesione e con il
grado di difesa messo in atto
3. Strato atelectasico periferico, in parte dovuto alla detensione
del parenchima per la lesione elastica, in parte ad una reale
atelectasia da occlusione flogistica dei bronchioli pericavitari
Nelle forme su base biologica, quando il processo escavativo
tumultuoso e rapido, il lume cavitario pu essere attraversato da
numerosi e grossi tralci e sepimenti contenenti strutture bronchiali
e vasi trombizzati, talvolta con atteggiamenti aneurismatici
(aneurismi di Rasmussen).
Per la diagnosi di TBC possono essere considerati i dati
anamnestici, lEO ed alcuni esami di laboratorio (aumento della
VES, leucocitosi con linfocitosi relativa, anemia secondaria
ipocromica). Sono per particolarmente utili lindagine radiologica
(sia standard che TC), la ricerca della reattivit tubercolinica e la
ricerca dellagente eziologico patogeno.

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La ricerca della reattivit tubercolinica svela lo stato di DTH che


insorge in un soggetto affetto da TBC nella II fase della RI. A tale
scopo sinocula in un avambraccio del soggetto, per via
intradermica (si pu usare anche il metodo della multi puntura o
tine test), una q.t ben definita di tubercolina, cio di
unesoproteina micobatterica purificata (PPD). Se il soggetto
infetto, dopo 48-72h, nel punto dinoculazione compare una zona
dinfiltrazione arrossata e dura, pi o meno estesa; per esprimere
positivit deve cmq avere un diametro di almeno 6mm. La dose di
tubercolina iniettata non deve superare le 1U, per evitare, ove
sussista un sospetto fondato di processo tubercolare, reazioni
organiche generalizzate legate ad una dose eccessiva.
Per diagnosticare una forma tubercolare post-primaria pu essere
utile lesame allergometrico che consiste nellinoculare
contemporaneamente nellavambraccio 3 dosi scalari di
tubercolina, 0,01 0,1 1, di cui la pi bassa in sede distale e la
pi alta in sede prossimale. Con qst test possiamo evidenziare non
solo lo stato allergico del soggetto ma anche lentit del fenomeno.
Lentit della reazione, misurata come la dose che segna il
passaggio dalla negativit alla positivit, permette di stabilire non
solo se il soggetto infetto ma anche se malato. Se con le prime
3 dosi si ottiene un risultato negativo, si pu procedere
aumentando le dosi di tubercolina (da 5U a 10U) in modo da
definire se in passato vi stata uninfezione.
Lallergia tubercolinica compare dopo 1-2 mesi dallinfezione, per
qst se un soggetto che vive in un ambiente contagiante risulta cuti
negativo, si deve ripetere il test dopo 1-2 mesi
dallallontanamento dalla fonte dinfezione. Una volta che lallergia
tubercolinica si sia istaurata, rimane presente per molti aa o anche
per tutta la vita; la sua persistenza, lattenuazione o la scomparsa
dipendono dalla presenza o meno, di micobatteri tubercolari vivi
nellorganismo.
La reazione tubercolinica pu risultare negativa anche per
unanergia negativa, cio unanergia che dipende da fattori
organici deficitari, pur essendo presenti nellorganismo micobatteri
tubercolari vivi e virulenti e talora una malattia grave in atto.
La ricerca del BK pu essere praticata con varie metodiche:
Esame microscopico diretto del materiale patologico fissato
su vetrino e colorato con il metodo di Zihel-Neelsen, per cui i
micobatteri assumono laspetto di bastoncini rossi su campo
blu. Lindagine viene eseguita sulle secrezioni bronchiali
prelevate al mattino
Esame colturale

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Metodiche di biologia molecolare (PCR)


Levoluzione clinica della TBC viene suddivisa in 2 grandi periodi,
primario e post-primario.
La TBC primaria pu decorrere in modo asintomatico (TBC non
morbigena) o manifestarsi con un quadro clinico non
particolarmente grave che viene definito TBC primaria morbigena.
Qst ultima si verifica quando i micobatteri sono capaci di provocare
una malattia. I micobatteri tubercolari, arrivati nel polmone, si
localizzano nelle zone pi ventilate (basi e apici dei lobi inferiori)
dando luogo ad un processo infiammatorio si presenta con il
quadro anatomopatologico di unalveolite desquamativa, con
essudato endoalveolare ricco di fibrina e leucociti.
Successivamente i micobatteri si moltiplicano e i macrofagi
alveolari tentano di arginare il processo fagocitandoli; tuttavia,
quasi sempre, i macrofagi soccombono. Il primo segno specifico
dato dalla necrosi caseosa che si produce nel contesto del focolaio.
Se lorganismo in grado di mettere in atto una valida difesa
immunologica, si forma il nodulo primario; se invece lorganismo
non in grado di costruire unefficace difesa, il focolaio tende ad
espandersi con formazione, nel contesto della massa caseosa, di
una caverna primaria.
Normalmente per i processi difensivi sistaurano e il focolaio
assume una configurazione precisa (focolaio di Kuss); da qst
focolaio, per via linfatica (linfangite specifica), linfezione diffonde
ai Ln ilari, con conseguente adenite specifica. Linsieme del focolaio
parenchimale, della linfangite e delladenite ilare, forma quello che
viene definito complesso primario.
La sintomatologia clinica della TBC primaria morbigena varia; si
pu avere febbricola o febbre pi elevata a sec. della reattivit
organica o dell'estensione del focolaio, con un quadro simile
all'influenza, tosse stizzosa, per stimolazione da parte delle
adenopatie dei centri della tosse situati a liv della biforcazione
tracheale e dei grossi bronchi. Il pz, inoltre, accusa astenia,
anoressia e talvolta profusi sudori notturni, come conseguenza
della tossiemia specifica.
Il quadro radiologico non tipico, infatti non sempre visibile il
"complesso primario", in quanto il focolaio parenchimale e la
linfangite sps si riassorbono precocemente o risultano occultati
dalladenopatia, spt se situati in prossimit dellilo. Naturalmente il
quadro radiologico pu modificarsi in relazione all'evoluzione della
malattia.

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La diagnosi di conferma viene data dalla reazione tubercolina che


sar intensamente positiva. Viceversa, l'esame batteriologico
dell'espettorato scarsamente indicativo, in quanto i focolai
morbosi dell'infezione primaria sono in genere chiusi e quindi i
bacilli difficilmente possono ritrovarsi nellespettorato.
I leucociti sono lievemente aumentati, con una neutrofilia relativa;
la VES aumentata.
Il complesso primario, in una elevata percentuale di casi, tende alla
stabilizzazione, con regressione precoce della linfangite e del
focolaio parenchimale (qst regressione pu essere anche
completa); la regressione dell'adenite ilare invece pi lenta. In
sede lesionale possibile la deposizione di sali di calcio; inoltre,
all'interno dei focolai, spt quello ghiandolare, possono residuare
centri caseosi contenenti bacilli vivi in una stato di quiescenza
biologica, i cosiddetti bacilli murati di Calmette (guarigione clinicoradiologica ma non biologica).
Nel corso della TBC primaria si possono verificare varie
complicanze che possono essere legate all'evoluzione sfavorevole
del focolaio parenchimale, alla componente adenopatica, alla
diffusione linfoematica della malattia e a fenomeni iperergici; a qst
si possono aggiungere le sequele morbose a distanza.
Se si verifica un ritardo della maturazione dello stato immunitario,
il nucleo caseoso, costituitosi nel contesto del focolaio
parenchimale, pu andare incontro a colliquazione, con
conseguente costituzione della caverna primaria (tisi primaria). Il
materiale caseoso colliquato, bacillifero, viene allontanato per via
canicolare bronchiale e oltre a costituire una fonte di contagio
ambientale, pu giungere ad interessare zone di parenchima
polmonare pi in basso dando luogo a quadri di broncopolmonite
tubercolare.
Le complicanze legate alla componente adenopatia possono essere
di due tipi. La prima legata alla compressione su un bronco da
parte dell'adenopatia, compressione che pu giungere fino alla
chiusura completa con atelettasia della zona polmonare servita da
quel bronco. Qst situazione clinica, cd sd adenobronchiale, si
verifica pi frequentemente a carico del lobo medio (sd del lobo
medio) per la particolare struttura dei suoi due rami segmentari e
per i numerosi ln che li circondano Il secondo tipo di complicanza
rappresentato dalladesione flogistica del ln interessato con un
bronco vicino, con conseguente svuotamento del materiale
colliquato del ln nel sistema bronchiale, attraverso fistolizzazione
del bronco; in qst caso pu insorgere una broncopolmonite
tubercolare sottostante aspirativa.

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Come conseguenza della diffusione linfoematogena si possono


manifestare sia focolai polmonari circoscritti (4-5 elementi nodulari
nelle zone alte del polmone: focolaio di Simon), sia forme diffuse
(lesioni nodulari che tempestano entrambi polmoni: TBC
lenticolare).
I fenomeni iperergici possono avere localizzazione polmonare o a
distanza. A liv polmonare si possono lepitubercolosi e la pleurite
essudativa primaria. Lepitubercolosi consiste nella formazione di
un essudato endoalveolare ricco di cell, spt eosinofili, ma privo di
micobatteri tubercolari. Qst essudazione (perifocale) tende a
circondare sia il focolaio parenchimale primario che quello
ghiandolare, e appare, all'esame radiologico, come unopacit
omogenea pi o meno densa, a limiti sps netti (DD con atelettasia o
con lobite post-primaria); al centro dellopacit potr apprezzarsi
una colliquazione pi o meno estesa. La pleurite essudativa
primaria caratterizzata da un essudato siero-fibrinoso pi o meno
abbondante. Tra le complicanze iperergiche a distanza, la forma
pi frequente e importante rappresentata dalleritema nodoso,
consistente in grossi noduli, di colorito rosso-bluastro, della
grandezza di una moneta da 50 centesimi, che si localizzano sulle
regioni tibiali (circa 6-8 elementi) e si accompagnano a febbre. Qst
manifestazione non specifica in quanto pu essere presente
anche in altre malattie (p.e. reumatismo post-streptococcico,
sarcoidosi).
Le sequele morbose a distanza della TBC primaria morbigena sono
per lo pi conseguenti all'adenopatia, tra queste ricordiamo le
bronchiectasie, la sd del lobo medio e le sd adenobronchiali
tardive. Il prolungarsi nel tempo dell'atelettasia pu causare la
formazione di bronchiectasie pi o meno estese, che possono
essere responsabili una sintomatologia clinica duratura nel tempo
consistente in emottisi ricorrenti, episodi febbrili con abbondante
catarro muco-purulento, conseguenti ad infezioni e quindi a
suppurazione, sintomi generali (astenia, malessere). La stenosi
bronchiale pu anche provocare l'insorgenza della cd sd del lobo
medio. Le sd adenobronchiali tardive sono invece legate agli esiti
calcifici dell'adenopatia tubercolare; la calcificazione della
ghiandola, agendo da corpo estraneo, pu provocare, a distanza di
tempo, lulcerazione del bronco, con conseguente broncopolmonite
aspirativa tubercolare. Infine, le calcificazioni tubercolari possono
determinare, sulle pareti bronchiali, ectasie vasali, con formazione
di piccole varici, la cui rottura pu causare periodiche emottisi.

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La prima manifestazione tubercolare post-primaria pu insorgere a


distanza di tempo dalla prima infezione, sia che qst abbia avuto un
decorso clinico silente, sia che ne abbia avuto uno morbigeno.
Quando insorge una nuova infezione tubercolare, il soggetto si
trova, rispetto alla prima infezione, in condizioni diverse di
reattivit, per cui l'evoluzione della nuova manifestazione morbosa
istologicamente diversa e talvolta clinicamente pi rapida e
grave.
L'infezione post-primaria pu instaurarsi mediante patogenesi
diversa; i micobatteri tubercolari, infatti, possono giungere al
polmone con tre modalit:
1. Reinfezione esogena: si realizza mediante l'apporto di nuovi
micobatteri che raggiungono il polmone per via aerogena ed
quindi caratterizzata da una superinfezione provocata da un
malato bacilli fero
2. Reinfezione endogena, dovuta ad una ripresa evolutiva di un
pregresso focolaio collegato alla prima infezione. Qst
evenienza si pu verificare in quanto, in seno ai focolai
primari, sia parenchimali che ghiandolari stabilizzati
calcificati, persistono centri caseosi quiescenti nei quali i
micobatteri tubercolari possono rimanere a lungo vivi ed in
batteriostasi. Per un processo di riattivazione, conseguente ad
un deficit momentaneo delle difese organiche, qst micobatteri
possono di nuovo moltiplicarsi e quindi diffondere
nell'organismo per via linfoematogena, dando luogo alla
reinfezione che pu aver luogo in qualsiasi organo, anche se
pi frequentemente si localizza nel polmone. Fattori favorenti
qst ripresa evolutiva sono le malattie anergizzanti (p.e.
malattie esantematiche, influenza, tumori maligni...), tp
corticosteroidee ed immunosoppressive prolungate, stati
depressivi psicofisici, alcolismo, ipoalimentazione,
superinfezione esogena
3. Reinfezione endogena per riattivazione di un focolaio
preesistente da una superinfezione esogena (la superinfezione
esogena, agendo da stimolo tubercolinico, pu facilitare la
riattivazione di focolai preesistenti)
Le forme cliniche della TBC post-primaria si suddividono in tre
gruppi:
1. TBC miliari, ad impronta di resistenza
2. TBC nodulare, ad impronta di recettivit
3. TBC croniche, che possono derivare da ambedue i gruppi
precedenti quando la tp non idonea a stabilizzare la malattia

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o quando non viene condotta correttamente o quando non


viene attuata per mancata diagnosi
Le TBC miliari sono forme cliniche tubercolari post-primarie a
genesi ematogena e quindi endogena diretta o da superinfezione
esogena, espressione di una buona resistenza dell'organismo. Gli
elementi fondamentali della lesione sono di tipo miliarico, con
abbondante componente produttiva e costituiti dal
raggruppamento di 3-4 tubercoli anatomici visibili
radiologicamente. L'andamento clinico di queste forme legato al
numero di micobatteri tubercolari che invadono il circolo, per cui
la disseminazione pu essere modesta (miliari circoscritte) o
massiva (miliari diffuse). Le forme miliari circoscritte possono
colpire distretti polmonari limitati, soprattutto apicali, e risultare
clinicamente silenti; in altri casi, le gittate ematogene, anche se
minime, possono recidivare e, per un particolare tropismo
tissutale, colpire sempre lo stesso distretto polmonare. Col tempo i
singoli elementi possono confluire ed escavarsi. In altri casi le
disseminazioni assumono la caratteristica della migrazione, per cui
nuovi distretti polmonari vengono colpiti e la malattia si estende
(miliari recidivanti e migranti). L'inizio di qst forme morbose in
genere subdolo, con sintomatologia modesta e prevalentemente
tossiemica (astenia, anoressia, febbricola, sudorazioni notturne,
tosse scarsa). Molto pi raramente, il quadro clinico pu esordire
con una emottisi causata da escavazione conseguente alla
confluenza degli elementi miliarici. L'evoluzione verso la fibrosi,
con possibile formazione di bronchiectasie parafibrotiche.
Contemporaneamente ai polmoni, possono essere colpiti anche
altri organi (sierose, laringe...). La reattivit tubercolinica di questi
malati elevata, viceversa l'espettorato quasi sempre negativo
per il BK, a meno che non si siano formate caverne. La prognosi
in genere buona, soprattutto se si interviene con una valida tp; in
caso contrario possibile la cronicizzazione, con formazione di
cavit multiple di tipo meccanico. Le forme miliari diffuse si
suddividono in:
Acute: sono forme molto gravi dovute alla disseminazione
ematogena massiva ed improvvisa del micobatteri. L'invasione
batterica del circolo porta ad una disseminazione polmonare
di piccoli elementi miliarici, in genere immaturi,
determinando un quadro di alveolite essudativa ricca di
neutrofili (pi acuta la forma morbosa, pi numerosi sono gli
elementi immaturi). Contemporaneamente alla localizzazione
polmonare se ne possono avere altre. Sono state descritte tre
forme cliniche di miliari acute:

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o Polmonare o asfittica o dispneizzante, caratterizzata da


febbre elevata fortemente remittente, tachicardia e segni
di una grave insufficienza respiratoria (conseguente alla
massiva formazione di elementi miliarici che tempestano
i campi polmonari)
o Tifoidea, caratterizzata da febbre elevata e da un quadro
addominale tifo-simile con diarrea, stato soporoso,
roseole cutanee e splenomegalia
o Meningea, caratterizzata da segni respiratori e sintomi
meningei
Subacute: sono forme intermedie tra le acute e le croniche,
con una sintomatologia grave ma decorso prolungato; la
prognosi riservata
Croniche: sono forme di frequente riscontro, con
sintomatologia subdola. Derivano da miliari circoscritte, ma
recidivanti e migranti, per cui l'insorgenza lenta e
progressiva. I singoli elementi, in varia fase di maturazione,
sono in prevalenza gi con impronta fibrosa; la fibrosi dalla
periferia degli elementi miliarici tende ad invadere i campi
polmonari circostanti, dando luogo ad una fibrosi diffusa.
L'evoluzione successiva pu portare alla formazione di
caverne meccaniche, anche multiple, nonch ad un'ulteriore
accentuazione della fibrosi. La prognosi in questi casi
riservata per linstaurarsi di un'insufficienza respiratoria
cronica di tipo restrittivo, con successivo cuore polmonare
cronico ed ev. SCC. La tp scarsamente efficace e la
regressione di conseguenza lenta e scarsa
La TBC nodulare post-primaria si caratterizza per una parziale
situazione di recettivit ed istologicamente definita dal nodulo
post-primario. Comprende una serie di quadri:
TBC nodulare circoscritta degli apici: una forma clinica ad
elementi nodulari, genesi ematogena e quindi endogena, ad
impronta di recettivit. Se circoscritta a pochi elementi (3-4),
pu instaurarsi alla fine della fase primaria e viene allora
detta "filiazione ematogena del complesso primario"; qst
focolari sono stati denominati "focolari di Pool Aschoff". Il
decorso clinico e la prognosi sono benigni, rimanendo sps le
lesioni localizzate alle regioni apicali. Talvolta per possono
rappresentare il punto di partenza di una TBC evolutiva, per
qst anche se la tp solo parzialmente efficace cmq utile ai
fini della prevenzione delle possibili fasi evolutive
Infiltrato precoce di Asmann-Redeker: una tipica
manifestazione della TBC post-primaria di tipo nodulare,

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essudativo, ad impronta di recettivit, conseguente sia ad una


reinfezione esogena sia a patogenesi endogena da
superinfezione esogena e quindi con l'arrivo di un embolo
micobatterico per via ematogena. Colpisce prevalentemente
le regioni sottoclaveari del polmone e ha un decorso, anche se
inizialmente subdolo, a rapida evoluzione. Il focolaio
infiammatorio che si determina all'inizio ha caratteristiche
aspecifiche ma rapidamente d luogo ad una necrosi caseosa
che, a causa dello stato iperergico, tende alla fluidificazione;
contemporaneamente lo stato di resistenza acquisita, anche
se attenuato da cause che occasionalmente lo deprimono,
porta alla strutturazione di una caverna, detta "caverna
precoce". L'evoluzione dellinfiltrato precoce pi lenta nei
casi nei quali la patogenesi dovuta ad una reinfezione
endogena, in quanto questi focolai presentano una minore
tendenza alla necrosi caseosa e quindi all'ulcerazione. La
sintomatologia caratterizzata da febbricola, astenia,
anoressia, tosse con espettorato, emottisi, espressione della
cavitazione (emottisi di allarme). L'esame obiettivo pu
rivelare rantoli inspiratori ed espiratori a piccole bolle, che si
accentuano con la tosse e che vanno ricercati nelle cd zone di
allarme del Sergente, ossia in sede sopra e sottoclaveare,
interscapolovertebrale e meno frequentemente ascellare.
L'esame radiografico metter in evidenza l'infiltrato escavato
o una caverna isolata. L'espettorato e quasi sempre positivo e
ci facilita la diagnosi eziologica. Quando la diagnosi
tardiva, spt nei casi nei quali le difese non riescono a
circoscrivere il processo, qst pu evolvere sia per continuit
sia per diffusione broncogena del materiale bacillifero, con
formazione di focolai broncopneumonici circostanti e
sottostanti il focolaio principale. L'attuazione tempestiva di
una tp efficace porta invece ad una rapida regressione della
sintomatologia clinica e dellinfiltrato, con guarigione, in
pochi mesi, in un nodulo fibroso o in una cicatrice lineare o
stellata
Lobite: ha patogenesi endogena (da superinfezione esogena).
I vari focolai vengono conglobati da un'abbondante
essudazione, espressione dello stato iperergico del soggetto.
Raramente colpisce l'intero lobo mentre pi sps sono colpiti
alcuni segmenti di uno sts lobo. Ha evoluzione rapida con
formazione nel suo contesto di pi centri di necrosi caseosa e
conseguenti escavazioni multiple. Se si verifica una buona
ripresa dell'immunit acquisita si pu verificare una risposta

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difensiva di tipo fibrotico che, data l'estensione del processo


pi segmenti, pu determinare una tendenza alla retrazione
del lobo. Clinicamente caratterizzata da febbre elevata,
condizioni generali scadute, tosse stizzosa con espettorato,
emottisi abbondanti e ripetute. All'esame obiettivo si
evidenzia ottusit localizzata nella sede colpita (in genere il
lobo superiore dx), rantoli consonanti inspiratori ed espiratori
a piccole e medie bolle. L'espettorato quasi sempre positivo.
La tp porta alla stabilizzazione dellinfiltrato dopo 8-10 mesi,
con formazione di cicatrici multiple fibrose che possono
invadere parte o tutto il lobo e provocarne la retrazione. Se la
tp viene iniziata con ritardo, la malattia pu progredire per
diffusione broncogena sottostante e talvolta anche
controlaterale; in altri casi l'evoluzione verso la
cronicizzazione con persistenza di caverne e quindi di un
espettorato bacillifero, causa di contagio
Polmonite caseosa: forma clinica rara, espressione di
un'elevata recettivit del soggetto per depressione
dell'immunit acquisita. La sua patogenesi endogena (da
superinfezione esogena) e l'evoluzione verso una rapida ed
estesa necrosi caseosa nel contesto della quale si formano
numerosi centri di colliquazione a margini irregolari e
anfrattuosi. La sintomatologia grave con febbre elevata,
stato tossico, talvolta tifo-simile, emottisi (anche molto
abbondanti o addirittura fulminanti), conseguenti alla rapida
distruzione del parenchima. L'esame obiettivo rivela ottusit
ad estensione lobare, aumento del fremito e soffio bronchiale.
L'espettorato diventa positivo solo dopo alcune settimane
dall'inizio della malattia, quando si formano vasti processi
cavitari comunicanti con i bronchi. La prognosi severa per il
decorso progressivo, la diffusione broncogena e la possibilit
di emottisi fulminanti. La tp scarsamente attiva
Broncopolmonite tubercolare: ha genesi ematogena, con
diffusione sps bilaterale, decorso clinico severo con febbre
elevata, profonda astenia ed anoressia, sudorazioni profuse.
La prognosi riservata anche se la terapia pi efficace che
nel caso della polmonite caseosa in quanto focolai sono pi
isolati e quindi facilmente aggredibili dai chemio antibiotici
Tubercoloma: un quadro di tubercolosi post-primaria
mononodulare che si sviluppa in soggetti in migliori
condizioni di resistenza acquisita e minor stato iperergico.
Radiologicamente si presenta come una formazione
rotondeggiante pi o meno voluminosa, ma mai < a 2 cm, a

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limiti netti, omogenea, anche se in alcuni casi nel centro


visibile una piccola zona iperchiara, a colpo d'unghia o a
semiluna, dovuta alla coartazione per disidratazione della
massa caseosa centrale. Il focolaio isolato in un parenchima
sps privo di altre lesioni. La sintomatologia modesta, pi
frequentemente del tutto assente; si pu talvolta rilevare una
sd tossiemica con febbricola, astenia, anoressia e sudorazioni
notturne. Utile per la diagnosi lallergometria tubercolinica
che mette in evidenza un'elevata soglia di reattivit.
L'espettorato sempre negativo. La prognosi in genere
abbastanza buona. La tp medica di modesta efficacia ma
pu risultare comunque utile per evitare riprese periferiche
(la scarsa efficacia della tp legata al fatto che i micobatteri,
presenti nell'interno del tubercoloma, sono poco raggiungibili
dai farmaci); in alcuni casi indicata l'asportazione
chirurgica, spt quando difficile la DD con cancro a palla
La TBC cronica una forma clinica di TBC polmonare che, dopo un
anno e mezzo circa dalla diagnosi e dallinizio del trattamento,
presenta ancora focolai specifici con caratteristiche anatomoclinico-radiologiche di attivit, nonch un espettorato positivo per
BK. Pu prendere origine sia da forme essudative nodulari sia, pi
frequentemente, data la loro impronta originaria di cronicit, da
quelle produttive miliari. Le cause che possono portare alla
cronicizzazione sono molteplici e sono legate spt a una tp
inadeguata o ad uninfezione da micobatteri tubercolari resistenti;
altri fattori sono le malattie anergizzanti o aggravanti la
tubercolosi (p.e. diabete), l'alcolismo. La tubercolosi cronica pu
evolvere per diffusione della malattia per continuit, per via
canicolare broncogena apico-caudale, e per via linfo-ematogena;
quest'ultima causa anche di localizzazione extrapolmonare. La
fibrosi sia lesionale che perilesionale una costante
anatomopatologica della TBC cronica; le caverne sono rigide,
circondate da uno spesso alone. Anche le lesioni nodulari hanno
un'impalcatura fibrosa e qst tessuto invade anche gli spazi
interlesionali rendendo l'organo rigido ed ostacolando lo scambio
alveolo-capillare. Un altro elemento costante dei malati cronici
l'acquisizione della resistenza batterica agli antibiotici. Questi due
fattori rappresentano un notevole ostacolo all'attenuazione della tp
antibiotica sia perch i F superano con difficolt la barriera fibrosa
sia perch alcuni di essi hanno perso la loro efficacia. Il decorso
della TBC cronica in genere una progressione lenta con tappe
evolutive intercalate da periodi di quiescenza. La prognosi
pertanto col tempo sfavorevole per l'insorgenza di

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un'insufficienza cardiorespiratoria; la morte pu essere


conseguente a scompenso di un cuore polmonare cronico o talvolta
ad una emottisi fulminante.
La tp della tubercolosi si basa sul ricorso di associazioni
farmacologiche; la polichemiotp, infatti, evita o ritarda i fenomeni
della resistenza micobatterica, consente l'eliminazione di
sottopopolazioni micobatteriche con differente attivit metabolica,
colpisce tutti i micobatteri, sia quelli nei focolai granulomatosi sia
quelli presenti nella sostanza caseosa, sia extra che intracellulari.
Le molecole antiTBC vengono classificate in 3 gruppi:
1. F maggiori (isoniazide e rifampicina)
2. F secondari (streptomicina, etambutolo, pirazinamide)
3. F minori (acido para-amino-salicilico, etionamide,
morfazinamide, kanamicina, cicloserina, viomicina,
capreomicina)
Tre sono le situazioni cliniche nei cui confronti necessario
impostare degli schemi terapeutici:
1. TBC di primo accertamento: possono essere impiegati 3
schemi di trattamento:
a. INI (5-8mg/kg/die) + R/AMP (10mg/Kg/die) + EMB
(20mg/kg/die), da protrarre per 3 mesi, proseguendo poi
con INI e R/AMP per altri 6 mesi
b. Inserimento della SM (1gr/die) al posto di EMB
c. INI + R/AMP + SM + PZ (20mg/kg/die), per un periodo
di 2 mesi, e successivo impiego di INI e R/AMP per altri
4 mesi
2. TBC gi sottoposta a tp: in qst situazione clinica, in mancanza
di un antibiogramma, allinizio molto importante lanamnesi
(F fino ad allora impiegati, dosaggi quotidiani e globali
praticati, ev. resistenza nota); se non esistono
controindicazioni, si potr iniziare un trattamento con uno
degli schemi a, b, o c, mentre se esistono controindicazioni,
verr eliminato il F sospettato di resistenza, sostituendolo con
un altro F scelto fra i maggiori e i secondari. Successivamente
quando si potr disporre di un antibiogramma saranno
necessari ev. aggiustamenti dello schema terapeutico
3. TBC cronica e/o multiresistente: in questo caso
lantibiogramma importantissimo. Il numero di F
contemporaneamente impiegati dovr andare dai quattro fino
ai sei nei casi di resistenza documentata ad INI e R/AMP. La
durata di qst trattamenti dovr protrarsi fino a quando

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lespettorato diventa negativo e cmq non deve essere < ai 24


mesi

PNEUMOPATIE INFILTRATIVE DIFFUSE

Le pneumopatie infiltrative diffuse (dette anche fibrosi polmonari o


interstiziopatie) sono un gruppo eterogeneo di malattie, classificate
insieme per le loro simili manifestazioni cliniche, radiologiche e
fisiopatologiche. Si tratta di malattie polmonari caratterizzate dalla
presenza nel lobulo polmonare secondario di sostanze o cell
estranee ad esse, o presenti in q.t superiore al normale. Molte di
esse associano allinteressamento interstiziale anche una diffusa
alterazione dellarchitettura alveolare e delle vie aeree.
Tali malattie possono essere classificate sec. diversi criteri:
Eziologico
o Pneumopatie da cause note (silicosi, asbestosi)
o Pneumopatie da cause ignote (polmonite interstiziale
idiopatica, sarcoidosi, polmonite esosinofila)
Clinico
o Acute
o Croniche
Istopatologico
o Granulomatose
o Non granulomatose
Nota! Tra le cause conosciute di PID, ricordiamo:
Inalanti: polveri inorganiche (silicosi, asbestosi, metalli
pesanti), polveri organiche, gas
F e agenti tossici: chemiotp, antibiotici, antiaritmici
(amiodarone), antinfiammatori (Sali doro, penicillamina),
tossine
Tp radiante
Infezioni: virus (CMV), batteri (TBC), funghi (P. Carinii)
Neoplasie (linfangite carcinomatosa, carcinoma bronchiolo
alveolare)
Nelle fasi iniziali della malattia si ha uninfiammazione bronchioloalveolare, essendo sempre interessati i bronchioli terminali e
respiratori, con richiamo di cell infiammatorie negli spazi alveolari
e nellinterstizio settale e peribroncovascolare. Qst flogosi pu
risolversi completamente, ma quasi sempre evolve vs la fibrosi,
mediata dalla proliferazione fibroblastica con produzione di

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collagene extracellulare. Levoluzione vs la fibrosi legata ad uno


sbilanciamento tra linfociti Th1 e Th2 in favore di qst ultimi. I
linfociti Th2 infatti producono citochine dotate di azione
profibrotica (IL4, IL5, IL10, IL13), con conseguente attivazione dei
fibroblasti e deposizione di matrice connettivale.
Il quadro finale comune a tutte le patologie il cd polmone a favo
dapi, situazione anatomopatologica caratterizzata da un marcato
ispessimento fibrotico dellinterstizio con sconvolgimento
dellarchitettura del parenchima polmonare, obliterazione fibrotica
degli spazi respiratori e formazione di numerose aree pseudo
cistiche intermedie.
Il sovvertimento dellarchitettura polmonare e la fibrosi
determinano una riduzione della compliance polmonare, aumento
dello spessore della membrana alveolo-capillare, alterazione del
rapporto ventilazione perfusione e aumento della P nel piccolo
circolo. Tutto ci comporta un aumento del lavoro respiratorio, con
una sintomatologia caratterizzata da dispnea e ipossiemia normoipocapnica nelle fasi iniziali, che diventa ipercapnica in quelle
finali.
Clinicamente le PID sono caratterizzate da:
Dispnea da sforzo, che con il progredire della malattia pu
essere presente anche a riposo
Tosse secca; nelle fasi avanzate della malattia la tosse pu
diventare produttiva a causa delle gravi alterazioni strutturali
che coinvolgono i bronchioli
Facile affaticabilit
Sintomi meno frequenti sono febbricola, dolori muscolari, artralgie,
emottisi (LAM e vasculiti), dolore toracico da pneumotorace (LAM,
istiocitosi X), dolore pleuritico (connettivopatie). Sintomi
extrapolmonari sono rappresentati da secchezza oculare, ematuria,
ippocratismo digitale.
Liter diagnostico in un pz con sospetto clinico di PID comprende:
1. Anamnesi accurata e EO. Importante lanamnesi familiare,
visto che alcune malattie, p.e. la sarcoidosi, hanno una
maggiore prevalenza nei membri della sts famiglia. Si procede
poi allanamnesi fisiologica, ricordando che vi sono patologie
legate al sesso (LAM), al fumo (istiocitosi X), al tipo di lavoro
(AAE, silicosi, asbestosi), allassunzione protratta di F
(amiodarone). Lanamnesi patologica remota ci permetter di
rilevare se il pz affetto da una qualche malattia che pu dare
un interessamento polmonare. Nelle fasi iniziali lEO pu
essere del tutto negativo; successivamente compaiono rantoli
basali bilaterali a tipo velcro. Nelle fasi molto avanzate della

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2.
3.

4.
5.

6.
7.

8.

malattia si possono rilevare i segni dipertensione polmonare


(sdoppiamento del II tono sul focolaio dascultazione della.
polmonare) e i segni dellinsufficienza ventricolare dx (turgore
delle giugulari, edemi declivi, epatomegalia da stasi)
Esami di laboratorio: sono utili per indirizzare la diagnosi, ma
non sono specifici
Prove di funzionalit respiratoria: danno un quadro di sd
disventilatoria restrittiva, con riduzione armonica della CPT e
di tutti i volumi polmonari. La riduzione della DLCO indica sia
la riduzione dei capillari polmonari sia unanomalia della
ventilazione e della perfusione
Emogasanalisi arteriosa: ipossiemia + normo/ipocapnia nelle
fasi iniziali, ipercapnia nelle fasi avanzate
Radiologia. LRX del torace ha una bassa specificit per la
malattia. La HRTC invece sensibile e specifica e permette di
rilevare interstiziopatie in pz con RX dubbia o negativa; essa,
inoltre, descrive accuratamente laspetto morfologico e la
localizzazione della lesione, il grado di attivit della malattia e
la potenziale reversibilit del danno polmonare
Scintigrafia polmonare con gallio radioattivo: viene usata solo
nel sospetto di sarcoidosi (il gallio si fissa alle cell fibrotiche
in proliferazione attiva)
Fibrobroncoscopia: permette di visualizzare direttamente
lalbero bronchiale nelle sue diramazioni principali e
segmentarie fino ai bronchi di IV generazione. Durante
lesame possibile eseguire il BAL (lavaggio
bronchioloalveolare)
Biopsia trans bronchiale o chirurgica

Nota! BAL: consiste nellinoculazione nellalbero bronchiale di 4


siringhe da 30ml ognuna di soluzione fisiologica riscaldata a 37C.
Il recupero del liquido e la sua centrifugazione permettono di
ottenere un sovranatante contenete cell (eosinofili, neutrofili,
macrofagi) che possono aiutare nella diagnosi dinterstiziopatia. In
particolare si fa unanalisi del rapporto Th1/Th2 per fare diagnosi
eziologica e stabilire se si tratta di una forma acuta o cronica.
Normalmente il liquido del BAL costituito per l80% da macrofagi
alveolari, per il 10% di linfociti T, per l1-5% di linfociti B o
plasmacellule, per l1-3% di PMN, per lo 0.5% di eosinofili e da un
rapporto CD4/CD8 = 1.5. Se il rapporto Th/Ts > del 20% si tratta
di una malattia in fase attiva e si ricorre a tp con cortisonici. La
predominanza di PMN ed eosinofili indica una malattia in fase

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avanzata, a prognosi sfavorevole. La valutazione del BAL


importante anche per la prognosi e la risposta alla tp:
Elevato numero di linfociti buona risposta ai corticosteroidi
Elevato numero di PMN possibile risposta a ciclofosfamide
Elevato numero di PMN e di eosinofili difficile risposta ai F
(prognosi peggiore).
Nel caso in cui sia noto lagente causale la tp consiste
nellallontanamento dellagente, nellassunzione di una tp
sintomatica e nelluso di antibiotici, qualora sia nota la causa
infettiva.
Se la causa non nota, la tp si avvale delluso di corticosteroidi
(prednisone) e
F immunosoppressori (ciclofosfamide) per
attenuare la risposta infiammatoria e immunitaria polmonare.
Frequenti sono le recidive, riducendo o sospendendo la tp. La
prognosi variabile, pertanto, sia per la singola malattia che per il
singolo soggetto.

SARCOIDOSI
una malattia sistemica caratterizzata dalla formazione di
granulomi caseificanti; pu interessare qualunque parte
dellorganismo, ma pi frequentemente si presenta con una
adenopatia ilare bilaterale, infiltrazione polmonare, lesioni oculari
e della pelle.

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