REGMENES DE ANTIBITICOS PARA LA ENDOMETRITIS POSTPARTO

French LM, Smaill FM

Fecha de la modificacin ms reciente: 25 de noviembre de 2001

Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 30 de agosto de 2001
Publicado en lnea: enero 21, 2009
Esta revisin debera citarse como: French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la
endometritis postparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2009
Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes
La endometritis postparto, ms frecuente luego de una cesrea, se
presenta cuando los microorganismos vaginales invaden la cavidad
endometrial durante el trabajo de parto y el parto. Se justifica el
tratamiento con antibiticos.
Objetivos
Se evaluaron de forma sistemtica los fracasos y las complicaciones en
el tratamiento de la endometritis postparto a partir del efecto de los
distintos regmenes de antibiticos.
Estrategia de bsqueda
Se realizaron bsquedas en el registro de estudios clnicos del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth
Group) y en el Registro Cochrane de Estudios Clnicos Controlados
(Cochrane Controlled Trials Register). Fecha de la ltima bsqueda:
Junio de 2001.
Criterios de seleccin
Se seleccionaron los estudios clnicos aleatorizados de los distintos
regmenes de antibiticos para la endometritis postparto (postcesrea
o parto vaginal) en los que se informaban los resultados de los fracasos
o las complicaciones del tratamiento.

Recopilacin y anlisis de datos

Los revisores resumieron los datos de manera independiente. Se
realizaron comparaciones entre los distintos tipos de regmenes de
antibiticos, segn el tipo de antibitico y la duracin y la va de
administracin. Tambin se calcularon los riesgos relativos comunes.
Resultados principales
Se incluyeron cuarenta y siete estudios clnicos, que desde el punto de
vista metodolgico eran, en general, deficientes. En el anlisis por
intencin de tratar, quince estudios que comparaban la clindamicina y
un aminoglucsido con otro rgimen evidenciaron ms tratamientos
fallidos con un rgimen diferente (riesgo relativo [RR]: 1,32; intervalo de
confianza [IC] del 95%: 1,09 a 1,60). Los regmenes con actividad baja
contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina tenan ms
probabilidades de fracasar que otros (riesgo relativo: 1,53; intervalo de
confianza del 95%: 1,10 a 2,13). En cuatro estudios que comparaban el
tratamiento antibitico oral continuado luego del tratamiento
intravenoso, no se registraron diferencias respecto a la endometritis
recurrente o a otros resultados. Tampoco se observ evidencia alguna
sobre diferencias en la incidencia de reacciones alrgicas. Las
cefalosporinas se asociaron a un menor nmero de episodios de
diarrea.
Conclusiones de los autores
La combinacin de gentamicina y clindamicina es adecuada para el
tratamiento de la endometritis. Los regmenes con actividad contra las
bacterias anaerobias resistentes a la penicilina son mejores que
aquellos que carecen de ella. No existe evidencia que indique que uno
de los regmenes se asocie a una menor incidencia de efectos
colaterales. Si la endometritis sin complicaciones mejora desde el punto
de vista clnico luego del tratamiento intravenoso, no es necesario
aplicar un tratamiento oral.
Esta revisin debera citarse como:
French LM, Smaill FM Regmenes de antibiticos para la endometritis
postparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

El tratamiento ms efectivo para la endometritis postparto es una
combinacin de gentamicina y clindamicina, o cualquier antibitico con
actividad contra las bacterias resistentes a la penicilina.
La endometritis postparto (inflamacin de la membrana mucosa que
recubre el tero) se presenta por una infeccin que alcanza la matriz
(tero) cerca del momento del parto. Esta enfermedad debe tratarse
con antibiticos ya que puede evolucionar y provocar complicaciones
graves e incluso la muerte. En esta revisin se compararon los efectos de
los distintos frmacos y dosis. La combinacin de gentamicina y
clindamicina, y frmacos con actividad contra las bacterias resistentes a
la penicilina, resultan ms efectivos contra la endometritis postparto. No
se obtuvo evidencia de los estudios clnicos que indique una menor
incidencia de efectos colaterales en alguno de los tratamientos. Si la
endometritis sin complicaciones mejoraba desde el punto de vista clnico
luego del tratamiento intravenoso, no era necesario administrar un
tratamiento oral.
ANTECEDENTES
El diagnstico de la endometritis postparto se basa en la presencia de
fiebre sin una causa aparente. Hallazgos clnicos comunes que confirman
el diagnstico de la endometritis son dolor uterino, loquios purulentos o de
olor ftido y leucocitosis. Segn la Comisin Conjunta de Bienestar
Materno de Estados Unidos (US Joint Commission on Maternal Welfare), la
definicin estndar de fiebre puerperal utilizada para informar ndices de
morbilidad puerperal es una temperatura oral de 38 C o superior en dos
de los diez primeros das postparto, o de 38,7 C o superior durante las
primeras 24 horas postparto. Se realiz adems una subdivisin segn el
momento de aparicin de la enfermedad: de aparicin temprana
cuando se presenta dentro de las 48 horas postparto y de aparicin
tarda cuando ocurre hasta seis semanas postparto (Wager 1980; Williams
1995). La endometritis se diagnostica entre el 1% y el 3% de los partos
vaginales y es hasta diez veces ms frecuente en partos por cesrea
(Calhoun 1995).
La patognesis de la endometritis est relacionada con la contaminacin
de la cavidad uterina con microorganismos vaginales durante el trabajo

de parto y el parto, y con la invasin del miometrio. La presencia de

bacterias virulentas (por ejemplo, estreptococos de los grupos A y B,
bacilos aerobios gram negativos, Neisseria gonorrhoeae y ciertas
bacterias anaerobias) o Mycoplasma hominis en cultivos del lquido
amnitico durante la cesrea est asociada a un riesgo elevado de
endometritis postparto (Newton 1990). Una forma de predecir esta
enfermedad en los partos vaginales es mediante la presencia de
microorganismos asociados a la vaginosis bacteriana (por ejemplo,
ciertas bacterias anaerobias y Gardnerella vaginalis) o los cultivos
genitales positivos con microorganismos aerobios gram negativos
(Newton 1990). Otros factores de riesgo potencial identificados son la
rotura prolongada de membranas y los exmenes vaginales mltiples. Un
trastorno que tambin se relaciona con la endometritis postparto y que se
cree se debe en parte a la infeccin subclnica del lquido amnitico es el
bajo peso al nacer.
Por lo general, la endometritis es una infeccin polimicrobiana que se
asocia a la flora mixta aerobia y anaerobia. En el 10 al 20% de los casos
puede existir bacteriemia. A menos que se obtenga una muestra del
tracto genital superior sin contaminacin vaginal o que los hemocultivos
sean positivos, rara vez es posible obtener una confirmacin de
laboratorio sobre la etiologa microbiolgica de esta enfermedad.
Entre las complicaciones de la endometritis se incluye la extensin de la
infeccin que afecta la cavidad peritoneal con peritonitis, absceso
intraabdominal o sepsis. Una no muy frecuente, en cambio, es la
tromboflebitis sptica plvica, que puede asociarse a embolia pulmonar
sptica.
Antes de la aparicin de los antibiticos, la fiebre puerperal era una
causa importante de muerte materna. Sin embargo, con el uso de
antibiticos se observ una importante reduccin en los ndices de
morbilidad materna que justifica el tratamiento antibitico para la
endometritis postparto.
En la actualidad existe una diversidad de regmenes de tratamiento con
antibiticos en uso. Por lo general, se selecciona un rgimen emprico
activo contra los microorganismos mixtos aerobios y anaerobios que con
frecuencia provocan la infeccin. Normalmente, cuando una paciente
se mantiene afebril durante 24 a 48 horas, se considera que el
tratamiento fue satisfactorio. La combinacin de clindamicina con

gentamicina posee un espectro de actividad que la convierte en el

mtodo preferido para el tratamiento inicial y es ampliamente
considerada como el criterio de referencia (Monga 1993). Sin embargo,
regmenes de tratamiento alternativos para la endometritis con actividad
antimicrobiana o perfil farmacocintico diferentes pueden asociarse a
diferencias en la efectividad clnica, el perfil de efectos secundarios o los
costos.
Generalmente, si en tres das la fiebre no cede y no se alivian los dems
sntomas, se modifica el rgimen con antibiticos. Tambin se considera
la posibilidad de que la paciente desarrolle complicaciones que
requieran un tratamiento especfico (como ser el drenaje de un absceso).
OBJETIVOS
El objetivo de esta revisin era determinar, a partir de la mejor evidencia
disponible, el efecto de los distintos regmenes de antibiticos para el
tratamiento de la endometritis postparto sobre la tasa de fracaso
teraputico, la duracin de la fiebre, el ndice de complicaciones y los
efectos secundarios del tratamiento.
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN
Tipos de estudios
Tambin se consideraron todos los estudios clnicos en que los autores
describan la asignacin aleatoria (cualquier mtodo) de las
participantes a los distintos regmenes teraputicos contra la endometritis
postparto.
Tipos de participantes
Mujeres diagnosticadas con endometritis, segn la definicin de los
autores de los estudios individuales, durante las primeras seis semanas del
perodo postparto.
Tipos de intervencin
Se consideraron para su inclusin aquellos estudios clnicos en los que se
comparaban los distintos regmenes de antibiticos (que incluyen, entre
otros, distintos frmacos o combinaciones de ellos, vas de administracin
y duracin del tratamiento).

Tipos de medidas de resultado

Se tuvieron en cuenta los estudios que reportaban alguno de los
siguientes resultados, segn la definicin de los autores de los estudios
individuales:
(i) duracin de la fiebre;
(ii) fracaso de tratamiento;
(iii) complicaciones (que incluyen absceso plvico y tromboflebitis
sptica de la vena plvica);
(iv) muerte.
Siempre que fue posible se recolectaron datos sobre las siguientes
medidas de resultado adicionales:
(i) cualquier modificacin del rgimen antibitico inicial;
(ii) reacciones alrgicas;
(iii) diarrea;
(iv) superinfeccin o colonizacin con microorganismos resistentes;
(v) cantidad de recursos utilizados (por ejemplo, duracin de la
hospitalizacin, dosis del frmaco);
(vi) costos financieros.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Grupo Cochrane de Embarazo y Parto estrategia de bsqueda
Esta revisin adopt la estrategia de bsqueda desarrollada por el Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) en su
totalidad. La lista completa de revistas especializadas y actas de
conferencias, as como las estrategias de bsqueda de las bases de
datos electrnicas, que el Grupo investig en nombre de sus revisores, se
describen en detalle en la "Seccin de estrategias de bsqueda para la
identificacin de estudios" de la informacin editorial sobre el Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group). En
resumen, el grupo realiza regularmente bsquedas en MEDLINE, el
Registro Cochrane de Estudios Clnicos Controlados y examina los ndices
de temas de las ms de 38 revistas especializadas relevantes que se
reciben a travs de ZETOC, servicio electrnico de concienciacin
actual. Fecha de la ltima bsqueda: junio de 2001.

Los estudios clnicos relevantes, identificados a travs de la estrategia de

bsqueda del Grupo, se ingresan en el Registro Especializado de Estudios
Clnicos Controlados (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo
Cochrane. Para obtener ms informacin, consulte los datos del Grupo
de Revisin (Review Group).
MTODOS DE LA REVISIN
Se evalu la elegibilidad de los estudios clnicos segn los criterios
especificados en el protocolo y dos revisores extrajeron informacin de
cada publicacin. No se ceg a los revisores con respecto a los autores y
a las fuentes de los artculos. Las discrepancias se resolvieron mediante
sesiones de discusin. Adems de las medidas del resultado principales
antes detalladas, tambin se recolect informacin sobre el lugar del
estudio (pas, tipo de poblacin, nivel socioeconmico), factores
maternos (cesrea, presencia de vaginosis bacteriana, cultivos positivos
de microorganismos virulentos en el tracto genital, etc.), una descripcin
detallada del rgimen con antibiticos utilizado (frmaco, dosis, va de
administracin, duracin) y definiciones de los criterios de inclusin de la
endometritis y los resultados. Se realiz un anlisis por intencin de tratar
para el resultado fracaso de tratamiento donde las mujeres aleatorizadas
pero que no se incluyeron en el anlisis fueron clasificadas fracasos de
tratamiento. Los estudios que informaron el nmero y los motivos de
exclusiones postaleatorizacin de participantes pero que no indicaron el
nmero correspondiente a cada rama del estudio se incluyeron slo en el
anlisis del tratamiento en curso.
Los estudios clnicos se evaluaron en funcin de su calidad metodolgica
mediante los criterios estndar de Cochrane de calidad de ocultamiento
de asignacin: A) adecuado, B) poco claro, C) inadecuado o D) no se
utiliz ocultamiento de asignacin. Se recolect informacin sobre el
cegamiento de la evaluacin del resultado, las prdidas de seguimiento
y los motivos de exclusin luego del reclutamiento. En el anlisis se
incluyeron todos los estudios clnicos, independientemente de la calidad
metodolgica.
Se excluyeron del anlisis diecinueve de los estudios identificados en la
bsqueda debido a los siguientes motivos: 1) no era un estudio sobre la
endometritis postparto (n = 5); 2) no se informaron resultados clnicos
sobre pacientes postparto o no se defini la endometritis postparto (n =

4); 3) no se suministraron los valores reales (n = 4); 4) no se informaron

resultados de inters (n = 3); 5) no se aleatoriz el estudio (n = 1); 6) no se
compararon distintos regmenes de antibiticos (n = 1); o 7) no se
describi la dosis y frecuencia de los regmenes de antibiticos (n = 1).
Las comparaciones principales se realizaron entre distintos regmenes
teraputicos. Se efectuaron comparaciones individuales entre los distintos
tipos de regmenes de antibiticos si el nmero de estudios clnicos era
suficiente (segn el tipo de antibitico, el espectro de actividad
antimicrobiana, la duracin y la va de administracin). Cuando se
consider conveniente, se agruparon los antibiticos que posean un
espectro similar de actividad antimicrobiana.
Si se dispona de suficientes estudios, tambin se programaban a priori los
anlisis de subgrupo sobre la presencia de factores de riesgo como por
ejemplo, cesrea versus parto vaginal, y la presencia de vaginosis
bacteriana o cultivos positivos de microorganismos virulentos en el tracto
genital. Adems, se planific un subanlisis separado que incluy
solamente los estudios que administraron tratamiento de profilaxis
antibitica durante la cesrea. Cuando se dispona de suficientes
estudios, tambin se planificaron subanlisis de calidad metodolgica.
Para calcular los riesgos relativos comunes de los datos dicotmicos se
utiliz un modelo de efectos fijos y para los datos continuos, la diferencia
de medias ponderada.
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS
Se identificaron cuarenta y siete estudios clnicos que cumplieron con los
criterios de inclusin de esta revisin. Si desea obtener ms informacin,
vea la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos".
Todos los estudios se realizaron en Estados Unidos excepto siete: uno en
Francia, dos en Mxico y los dems en Canad, Italia, Per y Colombia.
Se compararon varios regmenes con diferentes antibiticos. En
veinticinco estudios se compar la clindamicina y un aminoglucsido con
otro rgimen. Otras comparaciones realizadas incluyeron: un
aminoglucsido y penicilina o ampicilina versus otro rgimen; penicilina
de amplio espectro (el nico agente incluido en esta clase fue

mezlocilina) versus cualquier otro rgimen; una combinacin de

inhibidores de beta lactamasa versus cualquier otro rgimen;
cefalosporina de segunda o tercera generacin (sin incluir las
cefamicinas) versus cualquier otro rgimen, cefamicina (por ejemplo,
cefoxitina o cefotetan) versus cualquier otro rgimen, la combinacin de
aztreonam y clindamicina versus cualquier otro rgimen, quinolona
(ciprofloxacina) versus cualquier otro rgimen, y la combinacin de
metronidazol y gentamicina versus cualquier otro rgimen. En dos
estudios se compar la cefoxitina con otra cefamicina de vida media
ms prolongada. La mayora de los regmenes seleccionados contaban
con actividad contra una amplia gama de patgenos, incluidas las
bacterias anaerobias resistentes, no obstante, tambin se incluyeron
algunos regmenes de antibiticos especficos o combinaciones (por
ejemplo, ciprofloxacina, ampicilina, penicilina o ampicilina y un
aminoglucsido, y determinadas cefalosporinas como ser cefamandol y
ceftazidima) con actividad baja contra Bacteroides fragilis y otros
anaerobios resistentes a la penicilina. Se realizaron comparaciones de
estos regmenes.
En tres estudios se compar especficamente la administracin de
gentamicina una vez versus tres veces por da, y en otros cuatro se evalu
en qu casos se continuaba o no el tratamiento por va oral una vez
finalizado el tratamiento por va parenteral.
Los criterios clnicos enumerados para definir la endometritis eran
concordantes en todos los estudios clnicos. La morbilidad febril es un
resultado obsttrico estndar y, en general, se inform de forma
constante. No obstante, se observaron variaciones en los criterios exactos
utilizados para definir el nivel de temperatura, el intervalo entre episodios
febriles y el intervalo del procedimiento quirrgico. Generalmente, los
casos de infeccin del tracto urinario implicaban un anlisis de urocultivo
positivo y rara vez era necesaria la presencia de sntomas asociados. La
infeccin de la herida era un diagnstico clnico y frecuentemente inclua
zona indurada, eritema, celulitis o secrecin. En contadas ocasiones fue
necesario un diagnstico microbiolgico positivo para determinar la
existencia de infeccin de la herida o endometritis. No se observ un
mtodo uniforme para la definicin de morbilidad seria. Todos los
episodios de bacteriemia y cierto tipo de complicaciones, como lo son la
tromboflebitis plvica, el absceso plvico y la peritonitis, se clasificaron
como graves para esta revisin. En algunos estudios se incluyeron otros
resultados (como ser la necesidad de antibiticos adicionales) y otros

tipos de infecciones (por ejemplo, neumona). En otros se proporcionaba

un "ndice de fiebre" como pauta de medicin de los casos en el que se
detallaba la temperatura y la duracin de los episodios de fiebre.
En veintisiete estudios slo se reclut a mujeres que desarrollaron
endometritis postcesrea, y en cinco no se inform la modalidad de
parto. En el resto, una proporcin variable de los casos tuvo lugar luego
de la cesrea. No se observ un abordaje consistente en el uso de
antibiticos profilcticos en los casos de pacientes que desarrollaron
endometritis postcesrea. En cuatro estudios se excluy a las mujeres que
haban recibido profilaxis, mientras que en otros cinco se inform que
todas las pacientes la haban recibido. Se administr cefazolina en todos
los estudios en los que se incluy profilaxis, excepto en (Tuomala 1989), en
el cual se administr cefoxitina. A pesar de que segn los criterios de
inclusin se consideraba elegible a aquellas mujeres que desarrollaban
endometritis durante las primeras seis semanas del perodo postparto, la
gran mayora se reclut dentro de las 48 horas del nacimiento.
CALIDAD METODOLGICA
Las mujeres se asignaron aleatoriamente al grupo tratamiento en
conformidad con los criterios de inclusin en todos los estudios. Sin
embargo, en general la metodologa y el cegamiento de la asignacin
fueron deficientes. El ocultamiento de la asignacin fue claramente
inadecuado en cuatro estudios que utilizaron como mtodo de
asignacin los nmeros de historia clnica del caso o el ao de
nacimiento. Slo en cuatro estudios se describi el ocultamiento de la
asignacin de forma adecuada (Tuomala 1989; Del Priore 1996; Filler 1992;
Mitra 1997). En los dems, la calidad de asignacin a los grupos
tratamiento fue poco clara; en varios se inform acerca del uso de un
programa de aleatorizacin computarizado, sin embargo, en ninguno se
proporcionaron detalles sobre la puesta en prctica del mtodo.
Hubo un intento de "cegamiento" en un porcentaje reducido de estudios.
nicamente en cuatro estudios se administraron dosis de placebo y
aunque algunos contaban con un diseo "doble ciego", slo en tres
(Gibbs 1982; Gibbs 1983; Hillier 1990) se describi cmo se intent
asegurar que las medicaciones tuvieran un aspecto similar. En otro
estudio (MacGregor 1992) se inform que el aspecto era similar pero no
se describi el mtodo para lograrlo. Tres estudios fueron descriptos como

"simple ciego". En la mayora no se proporcion una descripcin del

cegamiento.
Debido a que muchas de las mujeres estuvieron hospitalizadas, las
prdidas de seguimiento no constituyeron un problema significativo. En
general cuando se informaban abandonos de mujeres aleatorizadas,
inicialmente se ofrecan tambin los motivos de la exclusin del anlisis.
Sin embargo, muchas veces no se suministraba el nmero
correspondiente a cada rama del estudio, lo que signific la razn
principal de exclusin de trece estudios de los anlisis por intencin de
tratar. Es posible que, donde no se especificaba el grupo de asignacin
de los casos de desercin, se hayan producido exclusiones selectivas de
un grupo o de otro. Los motivos ms frecuentes de abandono
presentados en varias descripciones fueron incumplimientos con el
protocolo.
Los efectos colaterales, por ejemplo diarrea y reacciones alrgicas, no
fueron estudiados en forma uniforme, y slo en 24 de los 47 estudios se
hizo mencin de estos resultados en particular. Rara vez se inform la
duracin de la hospitalizacin y en slo cuatro estudios se recolectaron
datos sobre complicaciones infecciosas posteriores al alta.
RESULTADOS
Las tablas de comparaciones se disearon para mostrar el tratamiento
del grupo control a la derecha. En la mayor parte de los estudios, el
grupo control era clindamicina y un aminoglucsido.
En veinticinco estudios, que incluyeron a 2.474 participantes, se compar
clindamicina y un aminoglucsido (a menudo gentamicina) con otro
rgimen. De ellos, diecinueve reunan los requisitos para el anlisis por
intencin de tratar. La tasa global de fracaso de la combinacin de
clindamicina y un aminoglucsido fue de 10,7%. En comparacin con
esta combinacin, el nmero de fracasos de tratamiento de los dems
regmenes fue significativamente superior. Para el anlisis por intencin de
tratar, el riesgo relativo (RR) fue de 1,32; intervalo de confianza (IC) del
95%: 1,09 a 1,60. Para el anlisis del tratamiento en curso, el riesgo relativo
fue de 1,57 (IC: 1,28 a 1,92). En los dems regmenes se registraron ms
casos de infecciones de la herida (RR: 1,92; IC 95%: 1,27 a 2,92) y una
tendencia hacia la evolucin de complicaciones ms graves, no

obstante, la diferencia no fue estadsticamente significativa (RR: 1,50; IC

95%: 0,67 a 3,37). En comparacin con el rgimen con clindamicina, en
los dems regmenes se observ una incidencia de diarrea menor
aunque no estadsticamente significativa (RR: 0,67; IC 95%: 0,36 a 1,23).
No se registraron diferencias en la duracin de la hospitalizacin ni en la
incidencia de reacciones alrgicas.
Cuatro estudios clnicos (Cunningham 1978; DiZerega 1979; Duff 1982;
Figueroa-Damian 1996) compararon un aminoglucsido y penicilina o
ampicilina con otros regmenes que incluan la combinacin de penicilina
y tetraciclina, clindamicina y gentamicina, cefoxitina y
pipericilina/tazobactam. La incidencia de fracasos de tratamiento fue
mayor con la combinacin de aminoglucsido y penicilina o ampicilina.
Tambin se registraron ms casos de complicaciones graves e
infecciones de la herida con esta combinacin, aunque las diferencias
no fueron estadsticamente significativas.
En los cuatro estudios que compararon penicilina de amplio espectro con
cualquier otro rgimen, no se registr evidencia de diferencias
significativas entre los regmenes para fracasos de tratamientos. Lo mismo
sucedi en otros once estudios clnicos que compararon una
combinacin de inhibidores de la beta lactamasa (ticarcilina/cido
clavulnico, amoxicilina/cido clavulnico, piperacilina/tazobactam o
ampicilina/sulbactam) con cualquier otro rgimen, no se observ
evidencia de diferencias significativas.
En siete estudios, con 793 participantes, se compar una cefalosporina
de segunda o tercera generacin, sin incluir las cefamicinas, con
cualquier otro rgimen (generalmente clindamicina o gentamicina). No
se registr en ellos evidencia de diferencias cen cuanto a fracasos de
tratamiento, pero en el grupo cefalosporina la incidencia de infecciones
de la herida fue mayor (RR: 1,88; IC 95%: 1,08 a 3,28) y la de diarrea fue
menor (riesgo relativo: 0,34; intervalo de confianza del 95%: 0,12 a 0,98).
En otros seis estudios, con 431 participantes, se compar una cefamicina
(ya sea cefoxitina o cefotetan) con varios regmenes diferentes, pero no
se observ evidencia de diferencias en ninguno de los resultados
controlados.
Cuatro estudios clnicos, con 603 participantes, compararon aztreonam
ms clindamicina con otros regmenes. Dos de ellos (Gibbs 1985;
Greenberg 1987) eran comparaciones con clindamicina y gentamicina

como grupo control y en los otros dos (Chatwani 1997; Filler 1992) se utiliz
clindamicina y aztreonam como grupo control en comparacin con
trospectomicina. No se registr evidencia de diferencias entre estos
regmenes para ninguno de los resultados.
En dos estudios clnicos (Chatwani 1995; MacGregor 1992) se compararon
agentes de vida media ms prolongada con agentes similares de vida
media ms corta. Todos los regmenes incluyeron cefalosporinas; se
compar cefoxitina (ms corta) con cefmetazol o cefotetan (ms
prolongada). El tratamiento con un agente de vida media ms
prolongada se asoci a una menor incidencia de fracasos de
tratamiento, sin embargo, al realizar el anlisis por intencin de tratar no
se observ una diferencia significativa. Las discrepancias en cuanto a
complicaciones graves e infecciones de la herida no alcanzaron
significancia estadstica.
En un estudio clnico de escasa magnitud (Maccato 1991), con 97
participantes, que compar una quinolona (ciprofloxacina) con
clindamicina y gentamicina, el nmero de fracasos de tratamientos fue
mayor en el grupo ciprofloxacina aunque no estadsticamente
significativo (riesgo relativo: 1,84; intervalo de confianza del 95%: 0,86 a
3,94). En otro estudio de escasa magnitud (Martens 1989), con 67
participantes, se compar metronidazol y gentamicina con
ampicilina/sulbactam y no se observ evidencia de diferencias en
cuanto a fracasos de tratamiento.
En tres estudios clnicos (Del Priore 1996; Mitra 1997; Perry 1997), con 353
participantes, se compar la administracin de gentamicina una vez
versus tres veces por da y tampoco se observ una diferencia en la
incidencia de fracasos de tratamiento, no obstante, se registr una
tendencia de menor nmero de fracasos con el rgimen de una dosis
diaria (slo en el anlisis del tratamiento en curso, riesgo relativo: 0,66;
intervalo de confianza del 95%: 0,37 a 1,17). No se registr evidencia de
diferencias en la incidencia de nefrotoxicidad. Los costos farmacuticos
fueron menores con el rgimen de una dosis diaria.
En cuatro estudios clnicos (Dinsmoor 1991; Hager 1989; Morales 1989;
Rodriguez-Ba 1996) se compar el tratamiento antibitico oral
continuado versus ningn tratamiento luego del tratamiento intravenoso.
No se encontraron diferencias en la recurrencia de endometritis ni en
otros resultados (infeccin de la herida, reaccin alrgica, diarrea,

infeccin del tracto urinario, duracin de la hospitalizacin) y en ambos

grupos la incidencia de endometritis recurrente fue excepcionalmente
baja (slo un episodio en 352 mujeres).
En once estudios se compar un rgimen con actividad baja contra las
bacterias anaerobias resistentes a la penicilina (por ejemplo, Bacteroides
fragilis) con un rgimen de actividad alta; siete se incluyeron en el anlisis
por intencin de tratar. La baja actividad anaerobia se asoci de forma
significativa al fracaso del rgimen (riesgo relativo: 1,53; intervalo de
confianza del 95%: 1,10 a 2,13), con tendencias similares en cuanto a
infecciones de la herida y complicaciones graves.
En slo tres estudios se identific qu mujeres en particular recibieron
antibiticos profilcticos y desarrollaron endometritis postcesrea. Dentro
de esta subpoblacin no se observaron diferencias en los resultados de
los regmenes.
En ninguna de las comparaciones incluidas se observ evidencia de que
un rgimen en particular se asociara a una tasa diferente de reacciones
alrgicas.
A pesar del gran nmero de estudios clnicos y regmenes de antibiticos,
no se registr una heterogeneidad estadsticamente significativa. A
excepcin de tres estudios, en todos el mtodo de asignacin a los
tratamientos fue inadecuado o no se describi con exactitud, como
consecuencia, no se realiz un anlisis de sensibilidad que incluyera el
ocultamiento de la asignacin como una medicin precisa de la calidad
del estudio. Adems, a pesar de que se excluyeron trece estudios que no
proporcionaban informacin suficiente para realizar un anlisis por
intencin de tratar, los anlisis de tratamiento en curso y por intencin de
tratar arrojaron resultados similares.
DISCUSIN
En general, la metodologa de los estudios no fue slida y las posibilidades
de sesgo sistemtico eran altas: el ocultamiento de la asignacin era
inadecuado o no se describi con exactitud y slo en algunos casos se
intent realizar un "cegamiento". Adems, los criterios de endometritis y
fracaso de tratamiento generalmente se describieron en forma
deficiente. En muchas ocasiones era el fabricante mismo de un frmaco

nuevo quien patrocinaba el estudio que comparaba este frmaco con el

rgimen control de clindamicina y gentamicina. Sin embargo, a pesar del
sesgo potencial que podra haber afectado de forma negativa al grupo
control, en general la combinacin de clindamicina y un aminoglucsido
result ms efectiva que los dems regmenes. Excepto en las
comparaciones que incluan regmenes de baja actividad anaerobia, no
se observ evidencia de diferencias entre los regmenes teraputicos en
el resto de los resultados. Sin embargo, en muchas de estas
comparaciones el nmero estudiado fue pequeo y, aunque es poco
probable, tal vez existan diferencias significativas no detectadas.
Si la respuesta mejorada con clindamicina y gentamicina en
comparacin con cualquier otro rgimen se expresa como el nmero
necesario a tratar (NNT), para evitar un fracaso adicional, 18 mujeres
deberan recibir el tratamiento con clindamicina y gentamicina (intervalo
de confianza del 95% [IC]: 12 a 40), en vez de cualquier otro rgimen. Sin
embargo para poder utilizar el nmero necesario a tratar y tomar mejores
decisiones, es necesario realizar una evaluacin ms exhaustiva sobre los
efectos colaterales y los costos precisos de los diferentes tratamientos. En
comparacin con la combinacin de clindamicina y un aminoglucsido,
otros regmenes evidenciaron una tendencia hacia la reduccin de la
diarrea, sin embargo, sta no fue estadsticamente significativa. Ninguno
de los estudios evalu los efectos del tratamiento en los lactantes. En muy
contadas ocasiones se informaron los costos de los frmacos y, en
general, no se intent recolectar y comparar todos los costos de los
tratamientos, incluida la duracin de la hospitalizacin.
Es lamentable que en los dems regmenes comparados, que no
muestran diferencias en la eficacia, los datos sobre el resto de los
resultados sean tan escasos, ya que mediante ellos se podra determinar
si un rgimen, de igual efectividad que otro, posee alguna ventaja. Al
menos los costos de los frmacos deberan haberse informado en forma
sistemtica.
Es posible que existan diferencias en la respuesta esperada de las mujeres
que desarrollaron endometritis postcesrea en comparacin con
aquellas que desarrollaron la infeccin luego de un parto vaginal, sin
embargo, los datos suministrados no son suficientes como para realizar un
anlisis de subgrupos. Tampoco fue posible desarrollar un anlisis de
subgrupos basado en la presencia de vaginosis bacteriana o cultivos
positivos de microorganismos virulentos en el tracto genital, ya que estos

datos no se encontraban disponibles. El nmero de estudios fue muy

reducido como para detectar diferencias de resultado entre los
regmenes producto de la administracin de antibiticos profilcticos
postcesrea. En varios estudios se realiz un exhaustivo diagnstico
bacteriolgico de los cultivos endometriales, pero el tema no se abord
en forma sistemtica ni se incorpor en esta revisin. Los lectores
interesados deben remitirse a las publicaciones relevantes.
Slo algunos estudios se realizaron fuera de Estados Unidos y nicamente
cuatro se llevaron a cabo en pases en vas de desarrollo de Amrica
Latina.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica
A partir de esta revisin se puede concluir que la combinacin de
gentamicina y clindamicina es adecuada para el tratamiento de la
endometritis y que un rgimen con actividad contra Bacteroides fragilis y
otras bacterias anaerobias resistentes a la penicilina es preferible. Con la
excepcin de las cefalosporinas que se asocian a una tasa menor de
casos de diarrea, no existe evidencia que relacione un rgimen
determinado con una menor incidencia de efectos colaterales. No es
posible recomendar un tratamiento especfico para mujeres que
desarrollan endometritis luego de recibir tratamiento de profilaxis
antibitica para una cesrea. Si la endometritis sin complicaciones
mejora desde el punto de vista clnico luego del tratamiento intravenoso,
aplicar un tratamiento oral no conlleva ninguna ventaja. Aparentemente,
la administracin de aminoglucsidos una vez por da es segura e
igualmente efectiva en el tratamiento de la endometritis. Barza y
colaboradores (Barza 1996) realizaron un meta anlisis de dosis nicas
versus mltiples de aminoglucsidos para el tratamiento de varias
infecciones y sus conclusiones respaldan el rgimen de una dosis diaria.
Implicaciones para la investigacin
En la mayora de estos estudios se abord el tratamiento de la
endometritis de forma tradicional y se compararon nuevos regmenes con
la atencin estndar en Norteamrica. Los estudios futuros que
comparen la clindamicina y un aminoglucsido con un rgimen
alternativo, y que aborden la eficacia como el resultado principal,
deberan incluir regmenes utilizados rutinariamente fuera de

Norteamrica as como tambin considerar alternativas adecuadas para

su uso en pases en vas de desarrollo.
Con la oferta de nuevos antibiticos con biodisponibilidad oral mejorada,
es posible explorar nuevas maneras de tratar la endometritis. Diseos ms
innovadores de estudios deberan contemplar un cambio hacia la
administracin por va oral, aunque no todos los frmacos nuevos
pueden administrarse de forma segura a las madres que amamantan. Los
estudios de los nuevos frmacos para el tratamiento de la endometritis
deberan incorporar otros resultados relevantes en los anlisis y no tener
como nico objetivo demostrar la equivalencia de efectividad entre los
regmenes; preferentemente deberan incorporar un anlisis de los costos
y los beneficios.
En general, se opta por un rgimen con actividad contra Bacteroides
fragilis en lugar de elegir uno sin actividad, a pesar de que el 80% de las
mujeres tratadas con este ltimo rgimen se cur, lo que plantea dudas
sobre la clase de mujeres que deben recibir un rgimen de amplio
espectro. Tradicionalmente, se escoge un rgimen emprico activo
contra los microorganismos mixtos aerobios y anaerobios que con
frecuencia causan la infeccin. Sin embargo, este abordaje puede ya no
ser apropiado debido a una creciente preocupacin sobre la utilizacin
correcta de antibiticos y el desarrollo de resistencia antimicrobiana. Una
cuestin que an resta resolver es si el uso de cultivos endometriales,
obtenidos en condiciones libres de contaminacin, resulta til al
seleccionar un tratamiento antibitico especfico para cada una de las
mujeres. Los estudios deberan disearse comparando diferentes
estrategias para elegir un rgimen con antibiticos.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.