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GUA PARA LA ELABORACIN DE LA HISTORIA CLINICA Y LA EVOLUCIN

MDICA
La Historia Clnica
I.- Introduccin.
La Historia Clnica, instrumento medico-legal muy importante en la prctica medica. Una
Historia Clnica adecuadamente confeccionada, permite el 50 % del diagnstico.
En el caso del nio los datos se obtienen de los padres o personas encargadas de su
cuidado por ello establecer una buena comunicacin es bsico
El entrevistador debe dirigirse con calidez y simpata usando un lenguaje sencillo evitar
palabras que sugieran juzgamiento al progenitor que generalmente es la madre ,
recordar que la madre est preocupada por la salud de su hijo debe hacerle sentir que
le interesa la salud del nio y que quiere ayudarle que tiene tiempo para escucharla ,
debe mirarla a los ojos prestar mucha atencin a lo que dice, la buena comunicacin
tranquiliza a la madre y ayuda a obtener una informacin valida y veraz , un mtodo
conveniente para iniciar el relato de la enfermedad, es hacer las preguntas dirigidas al
problema y ser planteadas en un orden establecido para lograr mayor informacin
especfica acerca de un presunto estado patolgico o un diagnostico.
Durante la entrevista es importante detectar problemas psico - sociales que repercuten
en la salud del nio, as como el inters del progenitor en el nio.
Es necesario hacer el registro de los datos en forma ordenada y sistemtica, el registro
bien organizado facilita la recuperacin de la informacin y soluciona problemas si esta
es requerida con fines legales.
II.- Recomendaciones para la elaboracin de la historia clnica peditrica.
Las siguientes recomendaciones ayudarn a la confeccin de una historia adecuada
especialmente cuando no se tiene la experiencia suficiente en la elaboracin de la
misma y el trato con los nios y las personas a su cuidado.
Filiacin: Adems de los datos mencionados en el Anexo 1, es pertinente, establecer la
relacin entre el nio y el informante (padre, madre, padre adoptivo, tutor, to, patrn,
etc.) es til incluir la direccin y el nmero de telfono y el grado de instruccin del
informante.
Sntomas Principales: Constituyen una breve exposicin de la razn por el cual el
paciente acude a la consulta.
Es frecuente que los sntomas expresados, no sean la realidad total de la visita medica,
ya que en la mayora de los casos los datos obtenidos son indirectos
Los datos deben ser registrados con las propias palabras del informante o del paciente
si est en capacidad de proporcionarlos.
Es recomendable preguntar qu es lo que le preocupa de su nio? Esta pregunta
permite al padre o informante enfocar mejor el problema.
Es importante registrar las caractersticas de cada uno de los sntomas y narrarlos
segn el orden de su aparicin en el tiempo no debe usar fechas ni nombres de los
das de la semana debe hacerlo relacionndolo con el da que acude a la consulta

( ejemplo dos das antes de acudir se agrega dolor abdominal ) as es mas fcil hacer el
anlisis mental de la historia natural de la enfermedad y evitar confusiones ,debe
registrar adems la evolucin de las caractersticas de los sntomas en tiempo que
dura la enfermedad ( ejemplo present fiebre desde el inicio de la enfermedad hasta
dos das antes de acudir a la consulta).
Historia de la Enfermedad actual:
Es el registro de los detalles de la enfermedad actual en orden cronolgico. Es til
comenzar determinando el tiempo de la enfermedad, en pediatra muchas veces este
dato es impreciso ya que con frecuencia los padres o personas que cuidan del nio
detectan su enfermedad cuando los sntomas y signos ya son muy evidentes, por ello
hay que tomar este dato con mucho cuidado .Una forma prctica de identificar el tiempo
de enfermedad s preguntar cmo estuvo el nio uno o dos das antes de identificada
la enfermedad , si jugaba , corra ,estaba con buen apetito ,dorma bien si el padre
manifiesta que el nio estaba perfecto es probable que el tiempo de enfermedad
mencionado sea el correcto, de lo contrario les podran manifestar por ejemplo , desde
hace una semana le ha bajado el apetito , llora mucho no duerme bien, no quiere jugar
como antes etc,etc.
En nuestro medio existe una cultura de automedicacin muy arraigada y un alto
porcentaje de pacientes cuando acude a la consulta ya fue medicado por el
farmacutico la vecina ta o abuelita o la madre di el medicamento de la anterior
consulta. Por ello es importante registrar si el nio tom algn medicamento, el nombre,
la dosis el horario desde cundo recibi el medicamento? si fue indicado por un
medico si cumpli con las indicaciones.
Antecedentes.
Personales.- La historia mdica pasada sirve para proporcionar evidencias de
nios con riesgo de problemas de salud o problemas psicosociales.
Antecedente Prenatal.
Indagar sobre la salud de la madre durante el embarazo, en especial en relacin con
infecciones, hemorragias vaginales, toxemia o antecedentes que puedan inducir la
sospecha de TORCHS (toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes, sfilis).
Debe registrarse el nmero de embarazos previos y sus resultados. Debe incluirse la
tipificacin sangunea de la madre y el nio.
Antecedentes del Nacimiento.
Es importante consignar la duracin de la gestacin, la facilidad o dificultad del parto, si
fue espontneo o ayudado con frceps o cesrea, la forma de presentacin. Si se trata
de un nacimiento mltiple, indicar el orden de nacimiento y el peso al nacer.
Muchos informantes conocen los indicios de APGAR al nacer y a los cinco minutos, el
aspecto anormal del nio como cianosis o distrs respiratorio.
De no poder precisar los datos del Apgar se debe preguntar si hubo llanto inmediato al
nacer o demor en llorar, precisando el tiempo que demor en llorar.
Antecedente Neonatal.
Se debe registrar la existencia de ictericia, anemia, convulsiones, estados dismrficos o
anomalas e infecciones congnitas o adquiridas en esta etapa.
Consignar si necesit tratamientos especiales como ex sanguneo transfusin,
fototerapia o respiracin mecnica asistida.
Antecedente de la Alimentacin.

Registrar si el nio recibi o recibe lactancia materna, si es o fue exclusiva, mixta o


artificial (sucedneos de la leche materna); evaluar la tcnica de la lactancia materna
empleada, si no recibe lactancia materna preguntar el motivo, si fue lactancia artificial
preguntar por el tipo de la formula y la cantidad y horario durante 24 horas.
Tambin debe investigarse, problemas asociados a la alimentacin como vmitos,
regurgitacin, clicos, diarreas.
Registrar la edad y el mtodo del destete, as como problemas asociados a ste.
Registrar la edad en que se introdujeron los alimentos slidos, los mtodos de
alimentacin, la calidad, cantidad y frecuencia de las comidas.
Si se trata de un nio mayor, solicitarle que indique algunos menes del desayuno,
almuerzo y cena.
Antecedentes del Crecimiento y Desarrollo.
En la historia del crecimiento es importante tratar de establecer el peso a los 6 meses,
1,2,5 y 10 aos, igual de importante es registrar la talla. Este dato se podra obtener de
la cartilla de control del nio sano.
Las edades de las principales pautas de desarrollo contribuyen a detectar desviaciones
de lo normal. Algunas de estas pautas son: la edad en que mantuvo erguida la cabeza,
empez a seguir a una persona con los ojos, sonrer en respuesta, mantenerse sentado
sin ayuda, gateo, caminar con apoyo y en forma independiente, decir las primeras
palabras y frases y erupcin de los primeros dientes.
Adems debe indicarse la edad del inicio del control esfinteriano y vesical, inicio de la
edad escolar y el rendimiento y desempeo escolar.
Antecedentes de Inmunizaciones.
Como parte de la historia deben registrarse los tipos y el calendario de inmunizaciones,
incluyendo su numero y fechas.
Indicar si el dato obtenido fue verbal o demostrado con la cartilla de control de
crecimiento y desarrollo.
En caso de que el esquema de inmunizacin est incompleto considerar completarlo al
momento del alta del paciente.
Antecedentes Patolgicos.
Se debe registrar todos los antecedentes patolgicos en orden cronolgica de
aparicin, para evitar obviar algunos, as como los tratamientos recibidos, especificando
dosis, y tiempo de uso, especialmente en los de uso prolongado, ejm.
anticonvulsivantes.
Registrar si necesit hospitalizacin o intervencin quirrgica.
Las preguntas con respecto a las alergias incluyen la existencia de alergias
alimentarias, reaccin a medicamentos, etc.
Deben registrarse los accidentes, lesiones o intoxicaciones.
Antecedentes Familiares

Es importante el registro de los antecedentes de la familia porque proporcionan


evidencias para considerar enfermedades heredo familiares as como infecciones o
enfermedades genticas.
Debe incluirse a los padres, hermanos y abuelos con sus edades, si existen problemas
genticos preguntar acerca de todos los familiares conocidos.
Debe incluirse el estado de salud y la causa de muerte en caso de algn fallecimiento.
Los bebes nacidos tambin deben ser registrados.
Consignar los hbitos nocivos, especialmente de los padres.
Antecedentes Generales y epidemiolgicos.
Debe incluir detalles como el nmero de personas del hogar y si hay algunas personas
que cuiden al nio.
Tambin es importante registrar, el ingreso familiar y si la madre y/o padre trabajan
fuera del hogar.
Es pertinente registrar datos sobre higiene de la vivienda como el nmero de
habitaciones, si cuentan con servicios de agua potable, desage, luz, etc. La crianza de
animales, mascotas tambin debe ser incluidas.
Indagar sobre los posibles contactos y fuentes de infeccin que haya tenido el paciente
o que se estn presentando en su localidad y que podran estar asociados con su
patologa.
En nuestro medio no debe faltar el antecedente de contacto con tuberculosis, por la alta
tasa de incidencia y prevalencia de esta enfermedad.
Examen Fsico.
El examen fsico del lactante y del nio pequeo comienza con la observacin, y este
se extender de acuerdo al estado del nio. Es conveniente crear un clima clido y de
simpata y completar primero la parte del examen que requiere la cooperacin del nio,
en caso de nios ms grandes y adolescentes el examen puede comenzar por la
cabeza y terminar en las extremidades, los procedimientos desagradables deben ser
postergados hasta el final del examen. Si el nio llora es preferible que el padre lo
sostenga durante el examen.
Dado que debe examinarse por completo al nio es necesario quitarle la ropa pero no
toda al mismo tiempo, solo se debe descubrirse la parte que se va a examinar, que
luego se volver a cubrir, debe respetarse el pudor del nio y/o adolescente, hacerle
sentir lo ms cmodo posible.
Si el paciente es de sexo femenino es preferible la presencia de uno de los padres o
personal auxiliar de preferencia femenino durante el examen.
Signos Vitales.
Deben registrarse la temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, presin
sangunea, adems debe figurar peso, talla, circunferencia ceflica (en lactantes).
Aspecto general.
Registrar el grado de alerta, si hay presencia de distrs respiratoria, estado de
hidratacin (evitar el hacer descripciones subjetivas) y nutricin. El nio que permanece

quieto mirando el vaco, puede estar gravemente enfermo. El nio que permanece
quieto pero que se vuelve irritable cuando la madre lo carga puede tener meningitis o
dolor frente al movimiento.
En lactantes es importante describir las caractersticas del llanto, ejm: enrgico,
apagado, dbil., as como la presencia de quejido.
Piel.
Se debe registrar el color, la presencia de cianosis, ictericia, temperatura, elasticidad y
turgencia.
Observar el tamao y bordes de los nevus, la presencia de reas de color oscuro y las
manchas de color caf con leche, que puede indicar neurofibromatosis. Las manchas
blancas en forma de hoja sugieren esclerosis tuberosa.
Las equimosis o petequias pueden indicar trastornos hematolgicos. La presencia de
cicatrices puede indicar maltrato infantil. La falta de turgencia (signo del pliegue) puede
indicar deshidratacin (en caso de antecedentes de prdidas o no ingesta de lquidos) o
prdida de tejido celular subcutneo en caso de desnutricin grave.
Registrar las caractersticas del pelo: color, implantacin, zonas de alopecia; la
presencia de cabello quebradizo y con alteraciones en la coloracin (signo de la
bandera) puede indicar desnutricin.
Cabeza y cara.
Registrar la forma y el tamao de la cabeza (medir permetro ceflico), la simetra o los
defectos de la cabeza, el tamao y tensin de las fontanelas. La distribucin y
caractersticas del pelo deben ser tambin registradas. La presencia de remolinos de
pelo inusuales est asociada con serias anomalas intracraneanas.
La cara puede presentar caractersticas distintivas de los diferentes sndromes clnicos
existentes, ejm: epicanto se encuentra en el sndrome de Down.
Ojos
Probar la visin en el nio pequeo mediante objetos de colores brillantes. En el nio
mayor, emplear la grfica de Snellen. Evaluar el estrabismo observando la posicin de
la luz reflejada en la cornea, procurar descartar ambliopa antes de los 5 aos. Evaluar
la presencia de nistagmos. La presencia de ptosis puede deberse a enfermedades
neurolgicos o sistemticas. La conjuntiva debe ser de color rosado pero no debe estar
inflamada, la esclertica debe ser blanca. Examinar la cornea para detectar turbiedad,
un signo de glaucoma u opacidad, registrar el tamao y forma de las pupilas. El color
del iris y su respuesta a la luz y acomodacin.
El reflejo rojo obstruido, indica cataratas cornanas o lenticulares. Observar el reflejo
cornano tocando suavemente la cornea con un trozo de algodn.
La ausencia de parpadeo indica lesin del nervio trigmino o facial.
Odos.
Observar la posicin de las orejas y probables anomalas del odo externo, la
implantacin baja de las orejas pueden sugerir anomalas cromosmicas y/o genticas.
Evaluar la audicin y proseguir en el examen del odo medio, el tmpano debe ser de
color gris perla y cncavo. Al realizar el examen se identifica un cono de luz, el martillo y
a veces el estribo, en un tmpano sano. Si no se visualizan los huesillos, el tmpano no
es de color gris o puede existir liquido en el odo medio presumir una otitis media.

Nariz.
Debe registrarse las deformidades del tabique, hemorragias o secreciones. La mucosa
nasal normal es de color rosado claro. La obstruccin de algunas de las fosas nasales
acompaado de mal olor puede sugerir presencia de cuerpo extrao.
Golpear suavemente sobre los senos maxilares y frontales para detectar dolor, si este
est presente puede indicar sinusitis
Boca y Garganta.
Se registran las deformidades o infecciones alrededor de los labios, observar el estado
y condicin de los dientes y lengua, mucosa bucal, el paladar, las amgdalas y la faringe
posterior, normalmente son de color rosado. La presencia de exudado indica infeccin.
Observar la presencia del reflejo nauseoso y la voz o llanto, si el nio parece ronco
preguntar al acompaante con respecto al tono normal de su voz, lo que puede indicar
laringitis.
La laringitis puede llevar a obstruccin de las vas areas.
Despus de los 2 aos de edad los nios no deben babear. La aparicin aguda del
babeo es un signo que puede indicar epiglotitis, adenoiditis aguda u otro proceso
inflamatorio de vas areas superiores.
Cuello.
En lactantes y nios pequeos detectar la presencia de mal posiciones que pueden
estar asociadas a tortcolis congnito.
Palpar el cuello para detectar los ganglios linfticos, que normalmente no son dolorosos
y tienen un tamao no menor a 1 centmetro. La tiroides puede no ser palpable. Si
existen otras masas siempre son anormales. La resistencia a la flexin es un signo
cardinal que obliga a descartar meningitis.
Ganglios Linfticos.
Adems de los Ganglios linfticos del cuello, palpar los Ganglios en todas las regiones.
Normalmente los ganglios inguinales pueden llegar tener 1 centmetro de dimetro: los
de otras regiones no son palpables o tienen menos de 0.5 centmetros de dimetro. Los
ganglios de mayor tamao o dolorosos son patolgicos.
Trax.
Observar la forma y la simetra del trax, la respiracin es predominantemente
abdominal hasta alrededor de los 6 aos en el que se vuelve torcica.
Observar las retracciones supra esternales, intercostales, subcostal que son signos de
dificultad respiratoria. La tumefaccin de las uniones costocondrales indican raquitismo,
el edema de la pared torcica puede observarse en la obstruccin de la vena cava
superior.
Pulmones.
El examen de los pulmones incluye, palpacin, percusin, auscultacin de tres caras,
tres tercios del trax.
Palpacin.- palpar todo el trax con las palmas de las manos y las puntas de los
dedos. El frmito, sensacin vibratoria durante el llanto o el habla se percibe
normalmente en todo el trax; est ausente si las vas areas estn obstruidas.
Percusin.- es recomendable la percusin directa, golpeando con suavidad la
pared del trax directamente con el dedo ndice o medio, debe obtenerse un ruido
resonante. Debe presentarse en todo el trax, en su parte anterior, posterior y lateral.
La matidez detecta consolidacin o derrame. Se observa aumento de resonancia
cuando existe atrapamiento de aire, enfisema o aire en espacio pleural neumotorax.
Auscultacin.- los ruidos respiratorios normales son broncovesiculares, la
inspiracin es el doble de la expiracin.

La auscultacin de la expiracin sin esfuerzo indica expiracin prolongada


El murmullo vesicular disminuye en presencia de consolidacin o liquido pleural, la
presencia de crepitantes indican presencia de sustancias extraas en el alvolo, como
en el caso de neumonas o insuficiencia cardiaca.
Los sonidos musicales (sibilancias) se deben a broncoespasmo, como en el caso del
asma, la presencia de roncos indica acumulacin de moco en el bronquio.
Corazn
Adems de la frecuencia cardiaca, del ritmo y de presin sangunea, se deben palpar
los pulsos perifricos.
El choque de punta fuera de la lnea clavicular media en el quinto espacio intercostal
indica cardiomegalia. Auscultar tanto en posicin sentada como supina. Auscultar
inicialmente sobre el pice (rea mitral), borde esternal inferior derecho (rea
tricuspidea), segundo espacio intercostal en el borde esternal lado derecho e izquierdo,
rea pulmonar y rea artica. Continuar luego con el resto del precordio, axila, espalda
y cuello. Buscar la presencia de soplos, arritmias. Auscultar tambin los ruidos
cardiacos. Se produce un primer ruido reforzado en el pice pulmonar en casos de
estenosis mitral, un segundo ruido reforzado fijo en el rea pulmonar se observa en la
hipertensin pulmonar y un segundo ruido desdoblado fijo en el rea pulmonar se debe
a un defecto auricular.
Los soplos inocentes generalmente se auscultan en el segundo espacio intercostal
izquierdo, los soplos sistlicos significativos pueden ser estenticos y son algo ms
intensos en la mitad de la sstole sobre los focos artico y pulmonar.
Los soplos diastlicos comienzan inmediatamente despus del primer ruido, si estn
sobre el foco mitral o tricspide, indican insuficiencia valvular. Un soplo continuo o
irregular a lo largo del borde esternal superior izquierdo indica persistencia del conducto
arterial.
Abdomen.
Observar la forma del abdomen, si est distendido puede corresponder a obstruccin
intestinal, ascitis o gran visceromegalia. Auscultar los ruidos hidroaereos antes de
palpar, normalmente los ruidos peristlticos se escuchan cada 10 a 30 segundos, los
ruidos frecuentes de tono alto se observan en obstruccin o peritonitis. La ausencia de
estos ruidos indica leo.
Luego palpar suavemente comenzando en el cuadrante inferior izquierdo, despus el
superior izquierdo, enseguida el superior derecho, y luego el inferior derecho y la lnea
media palpando el hgado y bazo respectivamente. Tratar de determinar algn punto
doloroso, que puede indicar peritonitis, apendicitis, colecistitis, etc.
Palpar los puntos renoueterales superiores medios e inferiores y el puo percusin
lumbar.
Genito Urinario.
En los varones, luego del nacimiento, los testculos deben hallarse dentro del escroto.
La hidrocele transilumina y las hernias se reducen y pueden agrandar el escroto. La
fimosis puede ser fisiolgica hasta el tercer ao de edad.
En las nias la perdida de sangre vaginal posterior a la etapa neonatal y antes de la
pubertad, puede deberse a una lesin o cuerpo extrao.

La fusin de los labios menores usualmente se soluciona con higiene. El himen no


perforado causa hidrocolpos antes de la pubertad y hemotocolpos despus de la
menarquia. La secrecin vaginal en la pubertad puede ser normal y en la nia mayor
sugiere infeccin.
En los varones, las secreciones uretrales siempre son patolgicas e indican infeccin
en alguna parte del sistema Genito urinario.
Las adolescentes con secrecin vaginal, disuria, dolor abdominal bajo, sangrado
irregular y actividad sexual, requiere examen ginecolgico completo.
Locomotor.
En lactantes pequeos observar la asimetra de pliegues y realizar la maniobra de
Ortolani y Barlow para detectar luxacin congnita de cadera.
Deben ser distinguidas las malformaciones y mal posiciones congnitas de las
extremidades y columna vertebral
La presencia de calor articular, sensacin dolorosa, tumefaccin, limitacin del
movimiento, puede indicar artritis sptica, una emergencia mdica en pediatra.
Observar la manera de caminar. La presencia de dedos en palillos de tambor constituye
un signo de hipoxemia crnica, como en enfermedades pulmonares crnicas o en
cardiopatas congnitas.
Neurolgico.
Evaluar el estado del sensorio, las caractersticas de la fontanela. La fontanela anterior
debe cerrarse a los 18 meses, la posterior a los 2 meses, la presencia de tercera
fontanela puede indicar hipotiroidismo. En lactantes la fontanela pulstil puede indicar
meningitis. Debe medir el permetro ceflico hasta los 24 meses de edad.
Observar la postura en descanso y los movimientos anormales. Evaluar los reflejos
osteotendinosos y la presencia de reflejos patolgicos.
El signo de Kerning (incapacidad de extender la pierna con la cadera flexionada) y el
signo de Brudzinski (flexin del cuello) con la resultante flexin de la cadera y de la
rodilla son signos de irritacin menngea.
Estos signos pueden faltar en menores de 1 ao.
Deben examinarse los pares craneales. La incoordinacin en la marcha indica
disfuncin cerebral.
No debe faltar el examen de la fuerza, el tono muscular y la sensibilidad.
Diagnstico.
Luego de elaborada la Anamnesis y el examen fsico, se realiza al igual que en la
atencin de adultos el planteamiento de la probable patologa.
Es recomendable plantear el diagnstico en orden de importancia con relacin al riesgo
de compromiso de la vida del paciente, en pediatra adems se debe plantear el
diagnstico del estado de nutricin , hidratacin y el estado del desarrollo psicomotor
(la evaluacin del desarrollo es aconsejable hacerla al alta ya que la enfermedad puede
influir de manera negativa para evaluar algunos items.

Con los exmenes auxiliares de laboratorio o de imgenes pertinentes el diagnstico


ser confirmado.
EVOLUCION CLINICA.
El objetivo es observar como es la evolucin de los sntomas y signos, as como el
estado general del paciente, con la finalidad de tomar decisiones en bien del mismo.
La evolucin diaria en Pediatra debe ser muy exhaustiva y detallada, evaluando
integralmente al paciente por ello es recomendable seguir cierto orden al realizarlo; se
sugiere seguir el esquema que se usa para la evaluacin de pacientes adultos,
temiendo en cuenta algunas consideraciones.
Subjetivo.
En pediatra el paciente en la mayora de las veces no puede manifestar sus molestias,
por ello esta informacin se obtendr directamente de los familiares acompaantes o de
las anotaciones del personal de enfermera, donde se anota cmo evolucionan da a da
los sntomas o signos agregados, ejemplo como evolucionan las diarreas si se agrega
sangre.
Objetivo.
Consiste en realizar un examen fsico resumido pero completo, iniciando por la toma de
funciones vitales, incluyendo el peso diario, el examen del aparato preferencial
(afectado), debe ser profundo consignando las caractersticas y evolucin de los
diferentes signos, ejemplo: persiste el murmullo vesicular abolido desde el tercio medio
del hemitrax derecho. Cuando el diagnstico no es muy claro como por ejemplo en
caso de fiebre persistente de origen desconocido es necesario buscar signos nuevos en
el transcurso de los das, por ejemplo presencia de adenopatas que no existan al
ingreso.
Apreciacin.
Esta informacin se obtiene como producto del anlisis de los items anteriores y
mediante este se podr concluir si el diagnstico y el tratamiento es acertado, lo que se
traducir en una buena evolucin del estado general, de lo contrario el paciente puede
permanecer igual o peor, lo que indicara que se debe reevaluar el diagnstico y por lo
tanto el tratamiento.
Plan.
Significa como se va a proceder y est en relacin a los datos obtenidos en los items
anteriores, por ejemplo si el paciente no va bien y se hace re-evaluacin del
diagnstico, se plantearn los exmenes auxiliares y las interconsultas que ayuden a
aclarar el problema, tambin puede plantearse cambio de teraputica (antibitico por
ejemplo).

ESQUEMA DE HISTORIA CLINICA


FILIACION
Nombres y Apellidos:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Domicilio:
Nombre de la Madre:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Nombre del Padre:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Fecha de Ingreso:
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Curso:
Signos y Sntomas:
Relato:
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito:
Sed:
Heces:
Sueo:
Orina:
Peso:
ANTECEDENTES:
Fisiolgicos
Prenatales:
o n de gestacin:
o control prenatal:
o problemas del embarazo:
Natales:
o Tipo de Parto:
o Peso al nacer:
o Llanto al nacer:
Postnatales
o Alimentacin: Tipo de Lactancia:
o Ablactancia: edad de inicio
o Inmunizaciones:
BCG
HVB
VPO

n de veces:

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Pentavalente + VOP
Antineumoccica
Rotavirus
DPT
SPR + AMA
Refuerzos
Otras:
o Desarrollo Psicomotor
Edad de :
Control Ceflico
Lateralizacin
Control Torcico
Marcha
Control de esfnteres
Lenguaje
Primeras Palabras
Socializacin.
Patolgicos:
Enfermedades anteriores desde la edad neonatal:
Hospitalizaciones:
Intervenciones quirrgicas:
Traumatismos
Alergias:
Familiares:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Lnea materna
Lnea paterna
Hbitos nocivos de los padres
Socioeconmico:
Material de vivienda:
N de habitaciones:
N de personas por habitacin:
Servicios:
Eliminacin de excretas:
Insectos:
Roedores:
Animales domsticos:
Alimentacin familiar:
Ingresos: (cantidad asignada para alimentacin semanalmente)
Epidemiolgicos:

Observaciones:
Viajes recientes:
Contacto con TBC.

EXAMEN CLNICO
Peso:

11

Percentil Peso/Edad:
Talla:
Percentil Talla/Edad:
Percentil Peso/Talla
Permetro Ceflico:
Percentil
Frecuencia Cardiaca:
Temperatura:
Presin Arterial:

Examen General:
Ectoscopa:
Piel y faneras:
TCSC:
Linfticos:
Locomotor: Test Ortolani y Barlow:
Examen Regional:
Cabeza:
Cuello:
Trax:
Aparato Respiratorio:
Aparato Cardiovascular:
Abdomen:
Genitourinario:
Neurolgico:
Presuncin diagnstica:
Dx Principal:
Dx Secundarios:
Dx Nutricional
DX HIdratacin
DX del Desarrollo Psicomotor.

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