Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIZACIN
Tratamiento de la
hipertensin
arterial. Criterios de
individualizacin
teraputica
G. de Arriba de la Fuente
Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario de Guadalajara.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.
Introduccin
La hipertensin arterial es uno de los principales factores de
riesgo cardiovascular, y condiciona una elevada morbimortalidad. Desde el punto de vista etiolgico, se clasifica en esencial y secundaria (a procesos fundamentalmente vasculares,
renales y endocrinolgicos). El tratamiento de las formas
secundarias se basa esencialmente en el tratamiento de sus
causas; sin embargo, como la patogenia de la hipertensin
arterial esencial es menos conocida, la actitud teraputica
ser diferente. En la gnesis de la hipertensin arterial esencial pueden intervenir numerosos factores, entre los que destacan la predisposicin gentica, la sensibilidad a la sal, la
activacin de sistemas neurohormonales (simptico, sistema
renina-angiotensina aldosterona, etc.) y alteraciones endoteliales, entre otros (fig. 1). La presencia o predominio en cada
paciente de alguno de estos factores puede contribuir a una
diferente respuesta al tratamiento.
PUNTOS CLAVE
Concepto. El tratamiento de la hipertensin
arterial esencial debe contemplar modificaciones
en los hbitos de vida, control de los factores de
riesgo asociados y, en los casos en que est
indicado, el tratamiento farmacolgico.
Eficacia farmacolgica. En general, los distintos
frmacos hipotensores tienen una eficacia similar
y el principal determinante de la disminucin del
riesgo cardiovascular es la reduccin de la
presin arterial.
Objetivos de la presin arterial. Se recomienda
que la presin arterial se reduzca en todos los
grupos de edad a cifras inferiores a 140/90 mm Hg.
La cifra debe ser inferior a 130/80 mm Hg en
pacientes con diabetes mellitus, enfermedad
renal crnica con proteinuria o enfermedad
cardiovascular arteriosclertica.
Monoterapia y tratamiento combinado. En los
hipertensos esenciales sin complicaciones, se
debe iniciar el tratamiento farmacolgico con
monoterapia (preferentemente con tiacidas,
antagonistas del calcio o IECA/ARA II). Si no
responden adecuadamente, se puede realizar
una monoterapia secuencial utilizando otro
frmaco diferente. Finalmente, si a pesar de esto
no se logra el objetivo de control, se utilizar un
tratamiento combinado con dos o ms frmacos.
Criterios de seleccin teraputica. La existencia
de patologas asociadas en los pacientes
hipertensos influir en la eleccin de los frmacos
ms adecuados en cada caso. Es muy importante
valorar las posibles contraindicaciones antes de
prescribir un hipotensor.
4693
13/12/10 12:37:22
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 10/09/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Estrategias en el tratamiento de la
hipertensin arterial esencial
En los ltimos aos, se han realizado grandes avances en el
tratamiento de la hipertensin arterial esencial5,10 El abordaje de los pacientes debe tener en cuenta (tabla 1) la cifra de
presin arterial y la presencia de factores de riesgo, si existe
LOD y las enfermedades asociadas.
Este esquema teraputico permite establecer una aproximacin racional al tratamiento de los hipertensos con medidas encaminadas a tratar y modificar:
1. Hbitos de vida, insistiendo sobre todo en las siguientes
recomendaciones generales: abstencin del tabaco, moderacin en el consumo de alcohol y dieta adecuada (restringiendo la ingesta de sal y de grasas saturadas y complementndola con frutas y verduras), reduccin de peso en los pacientes
obesos y ejercicio fsico aerbico regular.
2. Control de los factores de riesgo asociados.
TABLA 1
Abordaje teraputico de la hipertensin arterial propuesto por la Gua para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y
la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) en 2007
Riesgo cardiovascular (escala ESH 2007): tratamiento antihipertensivo
Presin arterial (mm Hg)
Otros factores de riesgo,
LOD o enfermedad
Normal
PAS 120-129 o PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139 o PAD 90-99
HTA grado 1
PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA grado 2
PAS 160-179 o PAD 100-109
HTA grado 3
PAS 180 o PAD 110
No intervenir
No intervenir
Diabetes mellitus
LOD: lesin de rganos diana; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
4694
Medicine. 2010;10(69):4693-9
13/12/10 12:37:22
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 10/09/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Monoterapia en el tratamiento de la
hipertensin arterial esencial
Se ha demostrado que, en hipertensos esenciales sin complicaciones, la utilizacin de un frmaco es capaz de controlar
el 30-50% de los casos2. No obstante, cuando se analiza la
respuesta a un determinado frmaco se observa una gran variabilidad individual, probablemente relacionada con la presencia de factores genticos u hormonales diferenciales (fig.
1).
La eficacia de los diferentes frmacos es similar en cuanto
a conseguir un descenso de la presin, e incluso la combinacin del tratamiento higinico-diettico con dosis relativamente bajas de hipotensores ha demostrado una gran efectividad2.
Se ha postulado que en ausencia de una indicacin especfica,
puede comenzarse un tratamiento con monoterapia inicial utilizando alguno de los siguientes frmacos:
1. Diurticos tiacdicos.
2. Antagonistas del calcio de larga duracin (sobre todo
dihidropiridnicos).
3. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas de la angiotensina II (ARA II).
4. Bloqueadores beta.
La eleccin de uno u otro puede realizarse teniendo en
cuenta criterios simples como la edad o la raza de los pacientes: los pacientes jvenes responden mejor a los IECA/ARA
II y bloqueadores beta, probablemente porque tienen una
mayor elevacin de renina plasmtica, y los ancianos y sujetos de raza negra responden mejor a los diurticos tiacdicos
o antagonistas del calcio.
Cuando un paciente no ha respondido a la monoterapia
inicial puede aumentarse la dosis del frmaco; sin embargo,
esta actitud en muchas ocasiones no obtiene un aumento
proporcional de la eficacia hipotensora, aunque s de los
efectos secundarios. Por este motivo, suele preferirse la denominada monoterapia secuencial, que consiste en suspender el tratamiento previo y administrar un frmaco de un
grupo diferente. Esta pauta puede ser eficaz hasta en un 50%
ms de los pacientes12.
Finalmente, si a pesar de ello la presin arterial no est
controlada, se debe realizar un tratamiento combinado con
dos o ms frmacos.
Bloqueadores
beta
ARA II
Bloqueadores
alfa
Antagonistas
del calcio
IECA
Fig. 2. Combinaciones teraputicas eficaces. Se representan las combinaciones preferentes de frmacos (lneas continuas) frente a las asociaciones
menos recomendadas (lneas discontinuas). ARA II: antagonistas de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
Individualizacin teraputica
La individualizacin teraputica en el tratamiento de la
hipertensin arterial debe basarse fundamentalmente en:
1. Valoracin del paciente teniendo en cuenta la edad, el
sexo, la raza, la presencia de factores de riesgo y las enfermedades asociadas.
2. Caractersticas del frmaco a utilizar y en particular si
tiene alguna indicacin preferente o se desaconseja su utilizacin en el sujeto a tratar.
4695
13/12/10 12:37:23
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 10/09/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
4. Los diabticos que presentan microalbuminuria o proteinuria deben recibir tratamiento hipotensor, preferentemente
con bloqueadores del sistema renina-angiotensina aldosterona, aunque presenten cifras de presin arterial en el lmite alto
de la normalidad. Se ha visto que estos frmacos pueden prevenir incluso la aparicin de microalbuminuria19-21.
5. Se debe insistir de modo especial en la modificacin de
los hbitos de vida, sobre todo en lo referente al control del
sobrepeso y a la realizacin de ejercicio fsico.
6. La utilizacin de bloqueadores beta o diurticos tiacdicos debe evitarse en lo posible, ya que pueden agravar el
control de la glucemia.
Medicine. 2010;10(69):4693-9
13/12/10 12:37:23
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 10/09/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Conclusiones
La hipertensin arterial constituye un factor de riesgo para
numerosas patologas (cardacas, neurolgicas, renales, etc.)
y se ha demostrado en numerosos estudios que su control
disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad. En todos los pacientes se debe realizar un tratamiento
higinico-diettico que englobe objetivos como el control de
peso, la realizacin de ejercicio fsico y la disminucin de la
ingesta de sal en la dieta. En los sujetos no controlados o que
tienen un riesgo cardiovascular alto o presentan diabetes o
lesin de rganos diana se debe indicar tratamiento farmacolgico. La mayora de los estudios han demostrado que la
reduccin del riesgo est relacionada, sobre todo, con la disminucin de cifras de presin arterial y en mucha menor
medida con el frmaco utilizado. No obstante, existen indicaciones preferentes y frmacos desaconsejados o contraindicados en otros casos, dependiendo de las patologas asociadas que presentan los enfermos (tabla 2).
Medicine. 2010;10(69):4693-9
4697
13/12/10 12:37:23
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 10/09/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Posible utilidad
Precaucin
Contraindicaciones
Ancianos
Diabetes
Dislipidemia
Gota
Raza negra
Osteoporosis
Embarazo
Hiperpotasemia (antialdosternicos)
Enfermedad renal crnica
(antialdosternicos)
IECA
ARA II
Arteriopata perifrica
Taquiarritmia (DHP)
Angina
Taquicardia supraventricular
(no DHP)
EPOC
Insuficiencia cardiaca
Embarazo
Nefropata no diabtica
Nefropata diabtica
Proteinuria
Nefropata no diabtica
Sndrome de Raynaud
Hiperpotasemia
Edema angioneurtico
por IECA
Embarazo
Estenosis bilateral arteria renal
Hiperpotasemia
Proteinuria
Bloqueadores beta
Cardiopata isqumica
Migraa
Dislipidemia
Asma, EPOC
Insuficiencia cardiaca
Hipertiroidismo
Intolerancia a la glucosa
Taquiarritmias
Temblor esencial
Depresin
Embarazo
Fibrilacin auricular
Bradicardia
Raynaud
Arteriopata perifrica
ARA II: antagonistas de la angiotensina II; DHP: dihidropiridnicos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina.
7.
8.
Bibliografa
9.
10.
11.
3.
4.
5.
4698
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Medicine. 2010;10(69):4693-9
13/12/10 12:37:23
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 10/09/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Pginas web
www.ash-us.org
www.esh.online.org
www.seh-lelha.org
www.senefro.org
Medicine. 2010;10(69):4693-9
4699
13/12/10 12:37:24