Diretrizes Metodológicas Revisão Sistemática e Metanálise de Estudos

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

Departamento de Cincia e Tecnologia
DIRETRIZES METODOLGICAS
Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
DIRETRIZES METODOLGICAS
Braslia DF
2014
2014 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser
acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.
gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode
ser acessado na pgina: <http://editora.saude.gov.br>.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons
Atribuio No Comercial Sem Derivaes 4.0 Internacional.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte.
Este trabalho foi desenvolvido no mbito do termo de cooperao n 47 entre o
Departamento de Cincia e Tecnologia e a Organizao Panamericana da Sade
Tiragem: 1 edio 2014 4.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Departamento Cincia e Tecnologia
Coordenao-Geral de Gesto do Conhecimento
SQN Quadra 2 Projeo C, trreo sala 03
CEP: 70712-902 Braslia/DF
Tel: (61) 3410-4118
Site: www.saude.gov.br
E-mail: ats.decit@saude.gov.br
Superviso Geral:
Carlos Augusto Gabrois Gadelha (SCTIE/MS)
Antnio Carlos Campos de Carvalho (Decit/SCTIE/MS)
Jorge Otvio Maia Barreto (Decit/SCTIE/MS)
Organizao:
Nashira Campos Vieira (Anvisa)
Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Elaborao de texto:
Anna Maria Buehler (Hcor)
Mabel Figueir (Hcor)
Frederico Rafael Moreira (Hcor)
Alexandre Biasi Cavalcanti (Hcor)
Andr Sasse (Hcor)
Otvio Berwanger (Hcor)
Reviso Tcnica:
Cludia Cristina de Aguiar Pereira (ENSP/Fiocruz)
Gabriela Vilela de Brito (Decit/SCTIE/MS)
Marina Gonalves de Freitas (Decit/SCTIE/MS)
Nashira Campos Vieira (Anvisa)
Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Editorao:
Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)
Jessica Rippel (Decit/SCTIE/MS)
Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)
Normalizao:
Francisca Martins Pereira (CGDI/ Editora MS)
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e
Tecnologia.
Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia.
Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2014.
116 p. : il.
ISBN 978-85-334-2129-5
CDU 614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0211
Ttulos para indexao
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Exemplo de questo de pesquisa de estudos de testes
24
extrao dos dados
38
LISTA DE TABELAS
47
61
Tabela 3 Fatores que diminuem a qualidade da evidncia de estudos
64
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Apresentao tabular dos resultados do QUADAS-2 para os
estudos includos
estudos includos
Figura 3 Resultado da busca na LILACS
43
43
51
52
54
55
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ARIF Aggressive Research Intelligence Facility
BVS Biblioteca Virtual em Sade
CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
C-EBLM Evidence-Based Laboratory Medicine
CENTRAL The Cochrane Central Register of Controlled Trials
DeCS Descritores em Cincias da Sade

Decit Departamento de Cincia e Tecnologia
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
Rebrats Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologia em Sade

Rebec Registro Brasileiro de Ensaios Clnicos
SUS Sistema nico de Sade
UKSU Regional Support Unit

USA United States of America
SUMRIO
APRESENTAO
17
1 INTRODUO S REVISES SISTEMTICAS
19
19
19
20
20
21
1.5 Recursos necessrios

ETAPAS FUNDAMENTAIS DE UMA REVISO SISTEMTICA
23
2 PLANEJAMENTO DA REVISO SISTEMTICA
23
23
25
25
25
2.4 Documentao da metodologia: redao de protocolo

3 CONDUO DA REVISO SISTEMTICA
3.1 Busca de potenciais estudos elegveis
3.2 Fontes de evidncias
3.3 Pesquisa em fontes de dados no publicados, em andamento e
literatura cinzenta
3.4 Elaborao da estratgia de busca nas vrias bases de dados
3.4.1 Seleo dos termos para a busca
3.6 Relatando o processo de busca
3.7 Avaliao da elegibilidade dos estudos
e resumo
3.7.2 Avaliao da elegibilidade pela leitura do manuscrito em texto
3.8 Extrao de dados
3.8.1 Processo de extrao de dados
3.8.2.2 Avaliao do risco de vis dos estudos includos
3.9 Resultados
3.9.2 Sumrio dos efeitos do tratamento nos estudos, clculo e
apresentao da metanlise
3.9.2.1 Tipos de variveis e medidas de desempenho em
3.9.2.2 Modelos de Anlise
27
27
28
29
30
31
32
33
34
34
35
36
36
37
37
39
44
44
44
45
46
48
49
3.9.2.3.1 Metanlises individuais de sensibilidade e
3.9.2.4 Programas para clculo de metanlise

3.10.1 Avaliando o vis de publicao
49
50
53
53
54
55
57
58
59
4 RELATO E APLICABILIDADE DOS RESULTADOS

4.1 Estruturando a discusso e concluso
4.1.1 Estruturando a discusso
4.1.2 Estruturando a concluso
61
61
61
61
61
62
5 ETAPAS OPCIONAIS:
5.1 Avaliao da qualidade da evidncia
63
63
6 CONCLUSES DA DIRETRIZ
67
REFERNCIAS
69
APNDICES
APNDICE 1: Construo da estratgia de busca: smbolos e
operadores booleanos
APNDICE 2: Gerenciadores de referncias: o que so e como
75
ANEXOS
97
ANEXO E: Principais fontes de vis e variabilidade nos estudos de

ANEXO F: QUADAS-2
77
81
85
89
99
103
107
109
111
113
Diretrizes
Diretrizes Metodolgicas:
Metodolgicas: Elaborao
Elaborao de
de reviso
reviso sistemtica
sistemtica ee metanlise
metanlise de
de estudos
estudos de
de acurcia
acurcia diagnstica
diagnstica
1 APRESENTAO
padro para encontrar, avaliar e interpretar todas as pesquisas relevantes disponveis para
realizada em maro em 2006, foi estabelecido que as diretrizes metodolgicas eram
inclusive para atender as demandas do Ministrio da Sade.

Grupo de Trabalho de Desenvolvimento e Padronizao Metodolgica da Rebrats,
tcnicos de secretarias e departamentos do Ministrio da Sade.
A diretriz apresentada neste documento foi baseada no manual especializado

da Cochrane1
questo no processo da reviso e no esgota todos os mecanismos necessrios para

entender e realizar uma metanlise. O detalhamento de alguns conceitos fundamentais
apresentado em forma de apndices.
17
Ministrio da Sade
1.
18
2.
3.
4.
5.
pesquisa.
seus resultados.
Seo 5 apresenta etapas opcionais que complementam os dados da reviso
A importncia dessa diretriz orientar e padronizar a elaborao e conduo de uma

Por outro lado, cada vez mais estudos com esse delineamento tm sido conduzidos
Diretrizes Metodolgicas: Elaborao de reviso sistemtica e metanlise de estudos de acurcia diagnstica
1 INTRODUO S REVISES SISTEMTICAS

19
provenientes de estudos primrios conduzidos para responder uma questo
da interveno2.
referncia, a escolha do mtodo de metanlise vai depender de como as medidas de

desempenho so apresentadas entre os estudos4
realizar a metanlise est diretamente relacionada ao grau de heterogeneidade entre
dos estudos em torno dessa mdia. Ainda, permite descrever como a acurcia varia
quais diferenas so reais, quais so explicadas pelo acaso e quais podem ser explicadas
detectar diferenas reais na acurcia entre testes de estudos individuais e podendo
1
.
deve ser considerada apenas quando os estudos so similares, tanto em relao ao
entre os estudos que torne inapropriado sumarizar o desempenho dos testes em uma
5
. Nesse caso, apenas se apresenta o desempenho dos testes
Ministrio da Sade
20
realizados em amostras pequenas de casos, especialmente quando a doena rara.
a consistncia do desempenho do teste entre diferentes delineamentos de estudos

aprofundados ao longo desse manual.
enviesadas acerca da acurcia do teste.

A depender do espectro da doena e da maneira como os pacientes foram includos
necessrio, o contato com o autor do estudo deve ser realizado, o que nem sempre
Adicionalmente, por haver mais de uma opo de mtodo para o clculo de
determinar as medidas de desempenho do teste. Tais desfechos no podem ser
surrogate outcomes
nos resultados de exames. Nesses casos, o delineamento de estudo preferencial o
interveno e controle. O ensaio clnico randomizado difere do delineamento clssico
1.5 Recursos necessrios
extrao e anlise dos dados, etc. Adicionalmente, deve-se prever no cronograma um

dados essenciais que podem no estar relatados no manuscrito.
Devem ser considerados os seguintes recursos:
Recursos Financeiros: alm de gastos previsveis de materiais de consumo e escritrio,
papel e impressora, alguns outros gastos devem ser programados. Por exemplo,
Ainda, pode haver a necessidade de contratar um professor de idioma, para traduo
Recursos Humanos: devem ser discriminadas quantas pessoas iro compor a equipe da
reviso, em quais etapas, quem ser o coordenador principal da reviso, a necessidade
21
Ministrio da Sade
Recursos Materiais: computadores, internet, materiais de escritrio, telefone, fax,
22
conduo da reviso, como os gerenciadores de referncia, os programas que geram a

metanlise, as peculiaridades de busca nas vrias bases de dados, alm de habilidades
de redao de protocolo e do manuscrito.
Eventualmente algumas dessas habilidades podem no ser dominadas pelo
grupo que conduzir a reviso sistemtica. Portanto, pode ser necessrio recorrer
a uma consultoria externa, com especialistas, e esse investimento deve estar
previsto em oramento.
ETAPAS FUNDAMENTAIS DE UMA REVISO SISTEMTICA

2 PLANEJAMENTO DA REVISO SISTEMTICA
23
da questo: P = populao; I = interveno; C = controle e O = desfecho, traduo

do termo em ingls outcome
P Populao:
6
. Adicionalmente, variam com o espectro da doena, com o cenrio
clnico ou de acordo com a interpretao dos resultados. Portanto, importante
o grau de severidade da doena, se dependente de idade, sexo, raa, nvel scioeducacional, bem como o cenrio clnico de interesse, se cirrgico, hospitalar, na
comunidade ou outros.
I Teste ndice (index test): O teste ndice o teste que ter o desempenho avaliado.
melhorando a acurcia do padro atual.

Frequentemente o conceito tradicional da acurcia de um teste implica na
R Padro de referncia (reference standard): o equivalente do controle para

referncia. Ele o melhor teste disponvel na atualidade e com quem o teste ndice
ser comparado. Entretanto, o padro de referncia no est restrito a um nico
Ministrio da Sade
O Desfecho (outcome):
ser muitos, a depender da inteno do teste. Em termos de importncia, idealmente
24
ndice ou ao padro de referncia e as estratgias seriam comparadas em termos de
ou qualidade de vida. Outros desfechos possveis seriam os que envolvem respostas
apresentar as medidas de desempenho do teste entre os diferentes estudos que o

avaliaram e, portanto, os desfechos so limitados aos parmetros que avaliam esse
desempenho. Se realizado o clculo de metanlise, aumenta-se a preciso destas
tabela descreve a relao entre os resultados do teste ndice em um determinado
dos estudos.
versus
vasculares agudas em pacientes com sintomas de Acidente Vascular Cerebral:
P = Pacientes com sintomas de Acidente Vascular Cerebral
I
R
O
Fonte: elaborao prpria.
Assim como para incluso e excluso de pacientes nos estudos clnicos primrios, os
a
priori
Os critrios de elegibilidade complementam a questo de pesquisa estruturada.
Pode-se estabelecer, por exemplo, a incluso de pacientes que tenham certo grau
estabelecida de doena.
Assim, deve-se fazer uma breve busca na literatura. Para isto, pode-se recorrer ao
7
site
8
e na Biblioteca Cochrane,
disponvel na BVS9
e do Caribe de Informao em Cincias da Sade, alm de fontes adicionais como o
CRD10
Outra fonte essencial a busca no PubMed/MEDLINE11 por meio do Clinical Queries,

que uma ferramenta da base, apresentada na parte mdia-inferior da pgina inicial.
No Clinical Queries
Recomendamos tambm a busca no Sisrebrats12, que o banco de estudos da Rede
de prioridade do SUS.
Adicionalmente, outras fontes como o Sumsearch e o TripDatabase, so teis na
busca de evidncias prvias.
2.4 Documentao da metodologia: redao de protocolo
Assim como em qualquer estudo clnico primrio, o protocolo de uma reviso
a priori
25
Ministrio da Sade
26
O protocolo descreve as etapas realizadas na reviso e pode ser estruturado em
e as anlises de sensibilidade de interesse. O relato dos resultados, discusso e
estudos. Entretanto, todos os parmetros possveis devem ser determinados.

Uma sugesto de modelo de protocolo o disponvel no programa Review Manager,
para publicao da reviso na Cochrane Library.
O protocolo da reviso deve idealmente ser elaborado por um grupo de revisores com
experincia tanto na rea do conhecimento clnico, quanto tcnico em metodologia de
anunciaram que recusariam publicar pesquisas patrocinadas por companhias

antes de iniciados13
do protocolo da reviso. Entretanto, esse registro ainda no exigido pelos principais
Reviews
desde 22 de fevereiro de 2011. Alm do registro do protocolo, essa base permite
pesquisar quais estudos esto em andamento.
DIRETRIZ: PLANEJAMENTO DA REVISO SISTEMTICA:
3 CONDUO DA REVISO SISTEMTICA

3.1 Busca de potenciais estudos elegveis
27
ser escolhidos em funo da questo de pesquisa estruturada.

A busca deve ser feita em fontes de dados publicados como MEDLINE, Embase,
e tambm em fontes de dados no publicados, literatura cinzenta e estudos em
Accuracy
Segundo Golder15
14
(Cochrane
, a busca somente pelo MEDLINE no considerada
16
de estudos no contemplados pela base.

Recomendamos tambm que os autores pesquisem em outras fontes de registro
17
Meta18
Evidence-Based Laboratory
19
20
Medicine
Aggressive Research Intelligence Facility
Health
21
Technology Assessment Database, DARE Database of Abstracts of Reviews of
autores reduzam o risco para vieses como o de publicao. Existem menos evidncias
.
22
Pesquisas recentes relatam que para minimizar possveis vis de publicao

16
, como citado, e
tambm usar outros mtodos como lista de referncias, especialistas na rea, busca
manual e fontes de literatura cinzenta.23
Ministrio da Sade
3.2 Fontes de evidncias
28
A busca por potenciais estudos sempre se inicia pelas grandes bases de dados
16,24,25
que MEDLINE e
Index, Chinese Biomedical Literature Database, outras bases de dados especializadas

nacionais e regionais, anais de congressos, bancos de teses, etc.
The Cochrane
Central Register of Controlled Trials

Test Accuracy Studies
sempre garantem o acesso ao manuscrito em forma de texto completo. Normalmente

O MEDLINE uma das mais importantes bases de dados internacionais. Contm mais
biomedicina, cincias da vida e reas correlatas, disponveis pelo PubMed, um servio
26
Realizar a busca na base de dados Embase fundamental. Jadad e col.27 demonstraram
A LILACS, coordenada pela Bireme, o mais importante e abrangente ndice da
28
dados publicados. Normalmente no esto indexadas nas grandes bases de dados
exemplo, a
29
29
A busca na internet muitas vezes se faz necessria, mas os revisores precisam estar
30
O TRIP database
31
tambm uma ferramenta
O Medion database
estudos. A base estruturada em trs partes:
1.
2.
3.
17
O Evidence-Based Laboratory Medicine

o trabalho do comit
18
A ARIF databases
ARIF Methodology database

19
.
3.3 Pesquisa em fontes de dados no publicados, em andamento e literatura cinzenta
menos explorados. Uma possvel maneira por meio da busca em bases de dados
temos o Clinical Trials e, no Brasil, o Registro Brasileiro de Ensaios Clnicos Rebec
Ministrio da Sade
protocolos de estudo priorizam os estudos de interveno, principalmente os ensaios

Cochrane Register of
30
A literatura cinzenta aquela que no publicada formalmente em fontes como livros
e peridicos. Segundo o
da Cochrane32
cinzenta tambm deve ser considerada no processo de busca das evidncias. Anais de
Conference Proceedings
conter dados de estudos que no foram includos e que podem alterar os resultados da
.
32
esto indexadas nas grandes bases de dados e, tambm, pela presena dos revisores
Knowledge, o
Library Inside, o BMC
Abstracts.
ISI Web of
cinzenta Europia e o
aos resultados de pesquisas governamentais e no governamentais dos EUA e esto
disponveis via internet33.
O contato com colegas pesquisadores, especialistas no assunto da reviso, autores
renomados e que se destacam em estudos que foram selecionados, indstrias
de estudos no publicados.
pela estratgia de busca.
uma boa opo para busca.

3.4 Elaborao da estratgia de busca nas vrias bases de dados
A elaborao da estratgia de busca a componente chave de qualquer reviso
conhecimento dos mecanismos de busca nas vrias bases de dados se faz necessrio,
31
estudos relevantes em razo de alguns fatores, como a inconsistncia na indexao,

33
.
So eles: o
fevereiro de 2007 e o
33
questo de pesquisa estruturada no formato PIRO. Entretanto, importante ressaltar

se no estabelecer termos para os componentes do desfecho, sob o risco de excluir
a busca muito sensvel, a ponto de recuperar um grande nmero de referncias que

possa inviabilizar a triagem. Portanto, preciso ter em mente que no existe uma regra
3.4.1 Seleo dos termos para a busca
Medical Subject Headings
Ministrio da Sade
no Emtree. Entretanto, dependendo do termo, o Embase referencia o Emtree
32
Abaixo, um exemplo de como o mesmo termo descritor de assunto pode variar

nas bases:
Ex.: Termo no Emtree:
deve ser a mais sensvel possvel e deve englobar tambm o vocabulrio no controlado,
booleano OR nas trs lnguas que predominam na base: portugus, espanhol e ingls.
Uma estratgia que permite aumentar a sensibilidade da busca na base MEDLINE
entry terms
No Anexo B encontra-se um exemplo desta estratgia de sensibilizao da busca.
operadores booleanos encontra-se no Apndice 1.
for DTA Reviews disponibilizam

que um excelente guia.
est pautado na possibilidade de haver diversos delineamentos de estudo com o
33
como o
, da
Subgroup
.
Health
Temos um movimento mundial em esforos para melhorar vrios aspectos dos

Standards for
editores liderados por Bossuyt34
publicados ainda incerto.
ainda no um consenso entre os estudiosos da rea. A recomendao para os autores
3.6 Relatando o processo de busca

Deve-se descrever em protocolo e relatar na seo de metodologia do manuscrito
como literatura cinzenta, contatos, busca manual, etc, tambm devem estar relatadas.
apresentao dos resultados.
Ministrio da Sade
34
elegveis.
3.7 Avaliao da elegibilidade dos estudos

O processo de avaliao da elegibilidade passa por uma etapa de triagem
As etapas esto descritas abaixo:
A busca de estudos em todas as possveis fontes de dados gera um nmero

estabelecidos. Isto ocorre porque a estratgia de busca elaborada preconizando a
referncias e descartar um grande nmero de referncias que no se enquadram

nos critrios de elegibilidade estabelecidos pela reviso.
sobre essas ferramentas.

O somatrio dos artigos recuperados em todas as bases de dados deve ser
registrado para constar na elaborao do fluxo de seleo dos artigos, que faz parte
da apresentao dos resultados. Ainda, um mesmo artigo pode estar indexado
em mais de uma base de dados, de modo que teremos referncias duplicadas

no arquivo. O nmero de artigos em duplicata tambm deve ser apresentado
35
que claramente no preencham os critrios de elegibilidade e mantendo os
possivelmente includos.
de maneira independente. Muitas vezes o resumo no est disponvel e, nesse caso,
seguinte, de avaliao da elegibilidade pela leitura do texto completo.
As discordncias entre os revisores devem ser resolvidas por consenso. Em alguns
casos, pequenas divergncias entre os revisores podem ser desconsideradas, visto
outro lado, se o resultado entre a dupla for muito divergente, vale a pena que os
revisores resolvam as discordncias, para no gastar tempo de forma desnecessria,
deciso acerca do modo como as discordncias devem ser resolvidas deve estar
Cohen35
entre os revisores.
clnica padronizada
por uma dupla de revisores, de modo independente.
padronizada, que contm basicamente os critrios de elegibilidade estabelecidos.
Ministrio da Sade
36
36
DIRETRIZ: AVALIAO DA ELEGIBILIDADE DOS ARTIGOS
elegibilidade.
independente. As discordncias podem ser resolvidas por consenso.
forma independente.
entre os revisores.
3.8 Extrao de dados
3.8.1 Processo de extrao de dados
reportados36, 37, ou esto incompletos. Os dados da tabela 2x2 podem precisar ser
necessrias para derivar os demais clculos podem no estar relatadas e, nestes
casos, ser necessrio contatar os autores do estudo primrio, o que nem sempre
uma tarefa concluda com sucesso, alm de demandar tempo.
consenso entre a dupla ou por consulta de um terceiro revisor.
Para extrao correta e padronizada dos dados, sugere-se o agendamento de um
37
um especialista na rea.
extrao de dados deve possuir uma folha de rosto no mesmo formato. Com a coleta de
a comparabilidade das variveis entre os estudos que podem afetar a magnitude do

validao externa dos resultados.
entre os estudos chamada de diversidade clnico-metodolgica e pode ser fonte de
inconsistncia entre os achados. Em metanlises de ensaios clnicos randomizados,
no se indica realizar metanlise de estudos com diversidades importantes, se as

apresentem boa qualidade metodolgica versus qualidade inadequada, ou de acordo
com o delineamento do estudo. Se forem realizadas anlises de sensibilidade, as
mesmas devem estar previstas a priori, em protocolo.
Ministrio da Sade
do teste e, portanto, devem ser avaliadas.
38
Nmero de pacientes no estudo
Mdia de idade
Proporo de homens e mulheres
Comorbidades
Mtodos
Delineamento dos estudos includos
Espectro da doena da populao includa
Mtodo de aplicao do teste ndice e padro de referncia
Metodologia do teste
Resultados
Para cada desfecho: coleta de variveis categricas e/ou numricas.
Nmero de pacientes excludos por conta de resultados inconclusivos/

indeterminados.
Padro de referncia
necessidade de seguimento ou sinais e sintomas, se o padro de referncia for
39
em termos de desenho que so diferentes da abordagem de estudos de interveno.
crossseccional
suspeita da doena ou condio-alvo submetida ao teste ndice. Ento, todos
esses pacientes devem, tambm, ser submetidos ao mesmo padro de referncia.
A ordem da aplicao dos testes ndice e padro de referncia podem ou no ser
randomizada. O teste ndice e o padro de referncia devem ser interpretados
vrias medidas de concordncia so calculadas, como por exemplo, sensibilidade,
especificidade, razo de verossimilhana, razo de chances diagnstica, curvas
ROC, entre outras. Adicionalmente, o tempo decorrente entre a aplicao dos
testes no pode se extender a ponto de alterar o grau de gravidade da doena.
os pacientes so selecionados para o estudo, de como so interpretados os testes
ndices e padro de referncia, a natureza prospectiva ou retrospectiva da coleta
dos resultados, entre outras. Algumas dessas diferenas enviesam os resultados
do estudo, enquanto outras limitam a aplicabilidade dos resultados em diferentes
perfis de pacientes. O Apndice 3 descreve melhor os desenhos de estudos de
acurcia diagnstica mais utilizados.
diferem do seu valor real. Por outro lado, variabilidades surgem de diferenas entre
os estudos, por exemplo, em termos de populao includa, cenrio, protocolo de
34
avaliao estruturada da qualidade metodolgica chave na validade interna dos
Ministrio da Sade
referncias entre os estudos complica ainda mais essa questo.
40
work-up bias):
padro de referncia6. Essa situao comum de ocorrer quando o teste padro

de referncia envolve algum procedimento invasivo, como bipsia, por exemplo.
Vis de Incorporao: Ocorre quando o teste ndice faz parte do padro de referncia,
38
o padro de referncia composto de informao clnica ou por uma bateria de outros

testes39
40
.
Vis de Inspeo: Ocorre quando o conhecimento prvio do resultado de um dos
Desenho do estudo:
incluir uma populao sob o risco de apresentar a situao clnica e, portanto,
de estudo pode ter a terminologia de estudos de coorte, porque os indivduos
status da doena previamente conhecido antes do

controle em epidemiologia. Um detalhamento dos diferentes desenhos de estudos
encontra-se no Apndice 3.
Outros exemplos de fontes de vis e variabilidade entre os estudos so apresentados
no Anexo E.
as etapas de como o estudo foi elaborado e conduzido41. Escores de avaliao da

itens que so fontes de vis e variabilidade entre os estudos envolvidos42. Assim,
acabam por no ser adequados para avaliar o risco de vis nos estudos, visto que
a importncia dos itens e a direo do potencial vis associado a esses geralmente
variam de acordo com o contexto em que so aplicados, mas so ignorados pela
maioria dos scores de qualidade43, 44.
45
Accuracy Studies
seguimento, por exemplo. Adicionalmente, o grupo de trabalho da Cochrane
41
Ministrio da Sade
O QUADAS-2 atual est estruturado em quatro domnios-chave, que representam
42
reviso, em termos de populao, exames e condio-alvo.
em cada um dos domnios, a depender do desenho primrio do estudo. Os critrios

incluso, a necessidade de alguma questo norteadora que no est coberta no
A sumarizao dos resultados pode ser representada em formas tabulares

resultados do QUADAS-2.
A traduo no validada do QUADAS-2 encontra-se no Anexo F.
Figura 1 Apresentao tabular dos resultados do QUADAS-2 para os estudos includos
43
Fonte: QUADAS-2
Acesso em: out. 2013
Como principais vantagens da ferramenta, podemos citar a transparncia no
Ministrio da Sade
44
A acurcia pode ser apresentada de diferentes maneiras. As medidas de desempenho
ps-teste de doena. Se possvel, as tabelas 2x2 devem ser construdas para todos
os subgrupos relevantes.
apresentados na seo de resultados a seguir.
DIRETRIZ: EXTRAO DE DADOS
independente.
3.9 Resultados
dos estudos em consenso.
padro de referncia, perodo de tempo entre a aplicao do teste ndice e do padro

de referncia, metodologia dos testes ndices e referncia, dados de prevalncia, etc.
Uma vez que esses dados estiverem compilados em forma de tabelas, possvel
ter uma ideia qualitativa acerca da diversidade clnico-metodolgica entre os
estudos. Entretanto, conforme ser discutido mais adiante, essa apenas uma
das fontes para heterogeneidade entre os estudos, de forma que ela deve ser
investigada mais formalmente.
3.9.2 Sumrio dos efeitos do tratamento nos estudos, clculo e apresentao da metanlise
A abordagem para o clculo da metanlise e avaliao da heterogeneidade
agrupadas em trs categorias, de acordo com a maneira que elas tratam a natureza
binria dos dados da acurcia do teste:
Mtodos que consideram independentes as anlises de cada aspecto de
desempenho do teste;
Mtodos que sumarizam as medidas de desempenho do teste em uma nica
A avaliao da acurcia de um teste requer conhecimento de duas grandezas,
do ponto de corte, se existente, e da heterogeneidade entre os estudos.

de desempenho do teste e como elas se relacionam, para depois entender os mtodos
45
Ministrio da Sade
46
clnica desenvolvido, seu desempenho deve ser testado perante o melhor teste que
verdadeira presena ou ausncia da doena. Portanto, os resultados do teste a ser
um teste em detectar a presena de uma doena. O verdadeiro status de doena de
Entretanto, nem sempre os resultados so apresentados como variveis

Dados ordinais: os resultados dos testes de imagem geralmente so reportados
normal; 2=resumidamente normal; 3=incerto 4=presumidamente anormal;
Dados discretos: contagem, como o nmero de eventos observados;
A maioria da categorizao ordinal ou binria emerge pela aplicao de limiares
tabela, conforme representao abaixo.
Total
Teste ndice
47
Verdadeiros
Teste ndice
Verdadeiros
Total
aplicao do padro de referncia. Nas linhas dessa tabela estariam os casos em que
dada a presena da doena.

dada a ausncia da doena.
teste ndice.
do teste ndice.
Ministrio da Sade
48
Quando a razo de verossimilhana se aproxima de um, isso quer dizer que o teste
menores do que um diminuem a chance ps-teste de doena quando o resultado do
como um nico nmero que descreve quantas vezes maiores so as chances de se

sem a doena. Tem pouca relevncia clnica direta, mas muito importante para
apresentam uma curva ROC. Essa curva analisa a acurcia de um nico teste em uma nica
versus
detalhamento desses conceitos esto apresentados no Apndice 4.
Assim como nas metanlises de ensaios clnicos randomizados, h dois modelos
aleatria de um grande estudo comum, e que eventuais diferenas nos desfechos

e essencialmente consiste em calcular uma mdia ponderada do resultado de cada
estudo. O peso de cada estudo representa o inverso da varincia do parmetro
avaliados. O fator para calcular o peso de cada estudo na metanlise mais

complexo matematicamente, e inclui a varincia intra e inter-estudos. Logo,
utilizado para alguns dos parmetros dos dois modelos hierquicos de metanlise
A heterogeneidade esperada nos resultados dos estudos de acurcia de testes
variabilidade da acurcia do teste entre os estudos.
Existem vrias fontes de diversidade clnico-metodolgica entre os estudos, alm

o mesmo teste ndice.
Se os diferentes estudos includos reportaram o mesmo ponto de corte para o
est correto. Por outro lado, se existe um efeito do ponto de corte explcito
teste, pois consideram a variabilidade nos estudos e entre os estudos. Podem ou no

considerar covariveis adicionais no modelo. Entretanto, a necessidade de programas
summary
considerando suas mdias ponderadas pelo inverso da varincia, tanto pelo modelo
49
Ministrio da Sade
46
DerSimonian and Laird 47.
50
independentes e podem ser calculadas metanlises para cada um desses parmetros,
se diferentes estudos reportem o mesmo ponto de corte. Isso porque, alm do erro
aleatrio, existem diversos outros parmetros que podem diferir, como diferenas
inter-observadores, etc. Um teste para heterogeneidade pode ser aplicado. Em caso
sumria o mtodo preferido em relao a esta abordagem.

3.9.2.3.2 Curva ROC sumria (SROC)
curva ROC, os estudos ou derivam uma medida de acurcia do teste, baseado no
nova curva ROC. Esse mtodo de clculo de metanlise chamado de curva ROC
sumria ou SROC.
48, 49
.
Inicialmente, cada estudo contribui com um ponto de corte na curva, que corresponde
de ROC plot
ilustrao abaixo:
estudo: um representado por D e outro por S.

O parmetro D a varivel dependente do modelo e representa o logaritmo natural da
O parmetro S a varivel independente do modelo e representa uma medida da
51
Ministrio da Sade
linear simples calculado, com esses parmetros se correlacionando conforme:
52
considera cada estudo pelo inverso da varincia do lnRCD.

A SROC produzida para calcular a sensibilidade esperada ao longo de um intervalo
que a curva ser desenhada, geralmente restrito ao intervalo observado nos dados
pode ser ilustrada conforme:
53
Modelos hierrquicos so preferveis para o clculo de metanlise de estudos
50
e o modelo
51
primeiro nvel, modelam as contagens das clulas da tabela 2x2, extradas de cada
com a variabilidade amostral no primeiro nvel. O modelo bivariado e o modelo
desses modelos. Esses dados so basicamente as contagens das clulas da tabela
52
. No primeiro nvel, assume-
50
Ministrio da Sade
54
O primeiro nvel ento correlacionado com o segundo por meio de um modelo

binomial nico, que considera ambos os nveis, construdo em funo de cinco
permitem, por meio de alguns clculos adicionais, obter a metanlise da sensibilidade e
curva ROC tambm pode ser construda e o ponto que sumariza o par sensibilidade-
nos estudos e outra entre os estudos 51.

so assumidas como de distribuio binomial. Ao contrrio do modelo bivariado, que
transformao logartmica.
55
Assim como em metanlises de ensaios clnicos randomizados, existem programas
Manager disponibilizado pela Colaborao Cochrane, pois ele tem uma interface de
ele permite redigir o protocolo da reviso de acordo com o padro de publicao
da Cochrane, acessa o risco de vis dos estudos includos apresentando em forma
Ministrio da Sade
56
mtodo SROC.
52
, de download
gratuito para uso acadmico. Esse programa tambm apresenta uma interface
metadisc_en.htm
Dentre suas funcionalidades, possvel descrever os resultados primrios dos
estudos e explorar a heterogeneidade.
forest plot
resultados dos estudos individuais em curvas ROC, com ou sem uma curva SROC.
e o I2
49
de 20 MB de disco rgido.
parametrizao dos modelos e no so estendidos para incluso de outras variveis

que representem as diversidades clnicas, por exemplo.
Pacotes comerciais permitem rodar modelos estendidos do modelo bivariado ou
NLMIXED, pode ser encontrado por meio da publicao dessa MACRO para o SAS
53
.
Conforme comentado ao longo deste manual, a diversidade clnico-metodolgica

Essas diferenas podem ser resultantes do acaso, de erros no clculo dos ndices de
acurcia ou da verdadeira diversidade clnico-metodolgica54. Estas so decorrentes
5,55
efeito do ponto de corte5

teste ndice.
Quando h suspeita de heterogeneidade entre os estudos includos na metanlise,
2
2
alto
aponta a presena de heterogeneidade. Nesses casos, anlises exploratrias podem
para fazer inferncias. Ainda, quando poucos estudos so includos na metanlise,

de tamanho de amostra e gerao de resultados muito imprecisos.
disposio dos estudos nos ROC plots
57
Ministrio da Sade
anlises de sensibilidade/subgrupos. Uma anlise de sensibilidade bastante comum

outliers
58
O nico mtodo que permite explorar formalmente a heterogeneidade dos estudos
52
, publicada pelo
vrias maneiras no processo de seleo dos estudos. Outros vieses so introduzidos no

evitados, para que os resultados da reviso possam ser validados.
recuperao de todas essas evidncias.
diversos peridicos. Se estas n

comprometendo a metanlise.
n vezes,
59
de forma independente, garante a obteno mais acurada dos dados, menos
interna dos achados.

3.10.1 Avaliando o vis de publicao
56
57
. Por
isso a importncia de pesquisar fontes de dados no publicados e reunir a totalidade
da evidncia.
58
tamanho de amostra ou alguma medida de preciso. A medida indireta do formato

na ausncia de vis de publicao, os estudos estaro dispersos em formato de
presena de vis de publicao.
32
. O manual
Ministrio da Sade
vis de publicao so diferentes dos aplicados para ensaios clnicos randomizados.
60
p
59,60
teis para detectar efeito de tamanho de amostra porque tais parmetros iro
variar em funo dos valores de corte e erro aleatrio. A interpretao simultnea
lnRCD como parmetro para o eixo X e com parmetros relacionados ao tamanho da

58
. Os testes para assimetria do funil seriam baseados em
testes de regresso e de correlao de postos, sendo os de regresso aqueles que
para assimetria do funil e representa, consequentemente, a presena de publicao
DIRETRIZ: RESULTADOS
para o clculo.
4 RELATO E APLICABILIDADE DOS RESULTADOS

4.1 Estruturando a discusso e concluso
61
32
literatura auxiliam nessa estruturao.
62
4.1.1 Estruturando a discusso

Na discusso, resumem-se os principais achados e as incertezas pendentes,
Outro componente importante na discusso apresentar os pontos fortes e as
Adicionalmente, devem-se comparar os achados da reviso com os resultados
divergem entre os estudos.
Resumir os principais resultados
Destacar os pontos fortes da reviso

4.1.2 Estruturando a concluso

A concluso sumariza as ideias principais desenvolvidas na discusso, podendo ser
inequvoco quanto possvel. No devem ir alm da evidncia que foi revisada e ser
Ministrio da Sade
62
Por outro lado, metanlises que demonstram no haver diferenas entre os grupos
5 ETAPAS OPCIONAIS
5.1 Avaliao da qualidade da evidncia
Em estudos de interveno, a qualidade da evidncia proveniente da metanlise
pode ser graduada de acordo com o sistema GRADE2,62, proposto pelo grupo
,
graduar a qualidade da evidncia da metanlise por meio de critrios padronizados
que permitem rebaixar e aumentar a qualidade dessa evidncia. Ainda, permite
inserir essa evidncia no contexto da aplicabilidade clnica, atravs da fora da
da Sade,
Cochrane
ea
As categorias do GRADE para qualidade da evidncia implicam no gradiente de

considerados importantes para o paciente63.
Evidncias de alta qualidade provm de ensaios clnicos randomizados que
nos ensaios clnicos randomizados de alta qualidade, frequentemente a qualidade da

evidncia assim se mantm64. Isso porque a evidncia deve ser rebaixada no quesito
indirecteness
Portanto, principalmente no contexto da fora da recomendao, necessrio se
fazer inferncias sobre o impacto do teste em desfechos que so importantes para
o paciente, o que reduz a qualidade da evidncia e fora da recomendao. Esse
Para a graduao da evidncia considerando os demais quesitos, os conceitos

so bastante similares e podem ser resumidos de acordo com a tabela abaixo, que
descreve os fatores que rebaixam a qualidade da evidncia para os estudos de acurcia
63
Ministrio da Sade
Tabela 3 Fatores que diminuem a qualidade da evidncia de estudos de acurcia

intervenes.
64
Fatores que
determinam e podem
diminuir a qualidade
da evidncia
do estudo
Critrios diferentes para estudos de acurcia: estudos

diretas dos resultados do teste com um apropriado
padro de referncia so considerados como de alta
qualidade e pode mover-se para moderada, baixa ou
muito baixa qualidade dependendo de outros fatores.
Adicionalmente, para no perder pontos nesse quesito,
doena; a seleo e o processo de encaminhamento
devem estar claramente descritos; os testes devem ser
realizados em todos os pacientes da mesma populao;
o novo teste e o padro de referncia devem estar bem
descritos; os avaliadores dos resultados devem estar
cegos em relao aos resultados do teste ndice e do
padro de referncia.
Evidncia indireta
indirecteness
Em nvel de desfecho, a limitao intrnseca ao

estudo de acurcia a ausncia de evidncia direta
sobre o impacto do teste em desfechos importantes
para o paciente. Os autores acabam tendo que
presumida do teste nos desfechos importantes
de quaisquer diferenas nos verdadeiros e falsos
estudos de acurcia fornecem baixa qualidade
evidncia indireta para os desfechos, de forma similar
tratamento.
Concluso
Fatores que
determinam e podem
diminuir a qualidade
da evidncia
Evidncia indireta
indirecteness
65
ser rebaixada nesse quesito se diferenas importantes
qual o teste seria recomendado.
Em relao aos testes estudados, a qualidade da
mesmo se comparados com um terceiro teste comum,

considerado como padro de referncia.
Inconsistncia
Inconsistncias inexplicveis na sensibilidade,

reduzir a qualidade da evidncia.
evidncia nesse quesito.

Vis de publicao
Fonte: Schnemann e cols.64
O risco provvel quando a fonte de evidncias

apenas de estudos muito pequenos ou como resultado
6 CONCLUSES DA DIRETRIZ
67
Deve-se ressaltar que esta diretriz no esgota de forma alguma o assunto, de modo
que o pesquisador que pretende realizar uma reviso dever se aprofundar nos tpicos
necessrios, da necessidade de consultoria, entre outros, so os fatores que iro
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
Handbook for DTA reviews

em: maio 2013.
69
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos

Estratgicos. Diretrizes metodolgicas:
metanlise de ensaios clnicos randomizados. Brasilia: Ministrio da Sade.
2012. 92 p.
evidence for clinical decisions. Annals of Internal Medicine, Philadelphia, v. 126,
n. 5, p. 376-380, 1997.
of Internal Medicine, Philadelphia, v. 120, n. 8, p. 667-676, 1994.
5.
, London, v. 323, n.
7305, p. 157-162, 2001.

6.
v. 299, n. 17, p. 926-930, 1978.
7.
Annals
The New England Journal of Medicine, Waltham,
Acesso em: maio 2013.
8.
The Cochrane Library.
9.
10. UNIVERSITY OF YORK.
. Disponvel
11.
12. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de CIncia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos. Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade - Sisrebrats.
Ministrio da Sade
13.
70
14.
The Washington
Post
Studies - CRDTAS
15.
Journal, Malden, v. 23, n. 1, p. 3-12, 2006.
16.
Maryland, v. 61, n. 4, p. 357-364, 2008.
Journal of Clinical Epidemiology,
17.
18.
19.
20.
MEDICINE. Evidence-Based Laboratory Medicine (C-EBLM) Base. Disponvel em:
ARIF databases
Technology Assessment Database (HTA
21.
Health
Database of
22.
Epidemiology, Oxford, v. 31, n. 1, p. 88-95, 2002.
23.
Medical Journal, London, v. 331, n. 1, p. 1064-1065, 2005.
24.
: pushing
71
25. FRASER, C. et al.

2006 Oct 23-26; Dublin, Ireland: 88.
26. ELSEVIER EMBASE TEAM. Access 24 million records with Embase.[mensagem
27.
p. 1411-1416, 1997.
28.
LILACS
29. PROQUEST.
30.
31.
32.
33.
34.
n. 5, p. 639-650, 2003.
35.
213-220, 1968.
, Zagreb, v. 44,
, Washington, v. 70, n. 4, p.
Ministrio da Sade
36.
72
Clinical Chemistry, Washington, v. 50, n. 3, p. 465-466, 2004.
37.
Radiology,
38. COLE, M. G. Impact of geriatric home screening services on mental state: a

, Cambridge, v. 10, n. 1, p. 97102, 1998.
39.
40.
imperfect reference standards. Journal of Clinical Epidemiology, Maryland
41.
London, p. 5-19, 2005.
42.
BMC Medical Research Methodology,
General Internal Medicine, Bethesda, v. 4, n. 4, p. 288-295, 1989.
Journal of
43. JUNI, P. et al. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis.
, Chicago, v. 282, n. 11, p.
1054-1060, 1999.
44.
the quality of controlled clinical trials.

7303, p. 42-46, 2001.
45.
Research Methodology, London, p. 3:25, 2003.
46.
, London, v. 323, n.
BMC Medical
heterogeneity and combining results from several studies in meta-analysis. In:

meta-analysis in context. London: BMJ Publishing Group, 2001, p. 285-312.
47. DERSIMONIAN, R.; LAIRD, N. Meta-analysis in clinical trials. Controlled Clinical

Trials
48.
Jersey, v. 13, n. 4, p. 313-321, 1993.
Medical Decision Making
73
49.
, Malden, v. 12, n. 14, p. 1293-1316, 1993.
50.
Journal of Clinical
Epidemiology
51. RUTTER, C. M.; GATSONIS, C. A. A hierarchical regression approach to meta, Malden, v.

20, n. 19, p. 2865-2884, 2001.
52.
BMC Medical Research Methodology, London, p. 6:31, 2006.
53. TAKWOINGI, Y.; DEEKS, J. J. MetaDAS:
54.
Malden, v. 21, n. 11, p. 1525-1537, 2002.

55.
, Malden, v. 21, n. 11, p. 1539-1558, 2002.
56.
57.
58.
Controlled Clinical Trials,
London, v. 337, n. 8746, p. 867-872, 1991.

guidelines on choice of axis. Journal of Clinical Epidemiology
v. 54, n. 10, p. 1046-1055, 2001.
59.
Journal of Clinical Epidemiology
58, n. 9, p. 882-893, 2005.
The Lancet,
Ministrio da Sade
60.
, Oxford, v. 31, n. 1, p.
88-95, 2002.
74
61.
papers.
62.
, London, v. 318, n. 7193, p. 1224-1225, 1999.

, London, v. 328, n. 7454, p. 1490, 2004.
63.
London, v. 336, n. 7653, p. 1106-1110, 2008.

64.
, London, v. 336, n. 7651, p. 995-998, 2008.
65.
66.
, v. 1, n. 3, p. 187-190, 1995.
The Cancer
Journal of Clinical Epidemiology

56, n. 11, p. 1118-1128, 2003.
67.
68.
1982, 2003.
The Journal of Urology, Philadelphia, v. 169, n. 6, p. 1975-
69. LIJMER, J. G. et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of

, Chicago, v.
282, n. 11, p. 1061-1066, 1999.
70.
189-202, 2004.
71.
72.
Annals of Internal Medicine, Philadelphia, v. 140, n. 3, p.
studies. Clinical Chemestry, Washington, v. 51, n. 8, p. 1335-1341, 2005.

Medical Journal, London, v. 324, n. 7336, p. 539-541, 2002.
75
APNDICES
APNDICE 1: Construo da estratgia de busca: smbolos e operadores booleanos

77
diagnose
woman
diagnoses
diagnosed
women
AND:
AND entre os termos que caracterizam esses dois testes.

A ordem dos termos no altera os resultados, ou seja, recuperaremos a mesma
resonance imaging AND brain
ischemia ou brain ischemia AND
resonance imaging
Figura 1 Operador booleano AND
Ministrio da Sade
OR:
resonance
resonance
78
que avaliaram qualquer interveno na isquemia cerebral. Tambm espera-se recuperar os

estudos que relacionaram ambos os termos.
A ordem dos termos tambm no altera os resultados.
Figura 2 Operador booleano OR
NOT:
brain ischemia
brain
Figura 3 Operador booleano NOT
79
Elaborar uma nica verso de uma estratgia de busca geralmente no possvel. O
operadores booleanos. Os termos podem ser copiados em arquivo Word para que, sempre
que necessrio rodar uma nova estratgia, possam ser adicionados na caixa de pesquisa da
APNDICE 2: Gerenciadores de referncias: o que so e como utiliz-los

81
nico arquivo, bem como referncias advindas da busca manual, gerando uma biblioteca.
para os sistemas operacionais.
Programa
Acesso
Mac OS X
Linux
Aigaion
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Bebop
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Gratuito
No
Sim
No
Biblioscape
Comercial
Sim
No
No
Bibus
Gratuito
Sim
Em teste
Sim
Comercial
No
Sim
No
Citavi
Comercial
Sim
No
No
Connotea
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Docear
Gratuito
Sim
Sim
Sim
EndNote
Comercial
Sim
Sim
No
JabRef
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Jumper 2.0
Gratuito
Sim
Sim
Sim
KBibTeX
Gratuito
Em teste
Em teste
Sim
Mendeley
Gratuito
verso bsica
Sim
Sim
Sim
Papers
Comercial
Sim
Sim
No
Ministrio da Sade
82
Pybliographer
Gratuito
Parcial
Parcial
Sim
Qiqqa
Gratuito
Sim
No
No
Gratuito
Sim
Sim
Sim
RefDB
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Reference
Manager
Comercial
Sim
No
No
Referencer
Gratuito
No
No
Sim
Comercial
Sim
Sim
N/A
Scholar's Aid
Gratuito na
verso bsica
Sim
No
No
Sente
Comercial
No
Sim
No
Gratuito
Sim
Sim
Sim
WizFolio
Gratuito
verso bsica
Sim
Sim
Sim
Zotero
Gratuito
verso bsica
Sim
Sim
Sim
Cada gerenciador de referncias tem suas peculiaridades, que devem ser exploradas na
a maioria das etapas fundamentais para a criao de uma biblioteca nica so de fcil
entendimento e execuo.
send to
Creat
Figura 4 Tela do PubMed para criar o arquivo da busca
83
Fonte: PUBMED, 2013.
export
na barra azul superior da tela de resultados. Ento, escolhe-se o formato de exportao
Plain text Full record
export
Figura 5 Tela do Embase com resultado da busca e opo para exportar
Fonte: EMBASE, 2013.
Ministrio da Sade
Figura 6 Tela do Embase para exportao dos resultados da busca
84
Fonte: EMBASE, 2013.
Na LILACS para exportao dos resultados da busca, deve-se clicar no cone que aparece
Figura 7 Tela da LILACS para exportao dos resultados da busca
Fonte: BVS/LILACS, 2013.
O resultado da busca em cada base de dados deve ser exportado para um arquivo de
APNDICE 3 Tipos de estudos de acurcia diagnstica

bastantes diferentes dos estudos de interveno.
85
relevncia dos desfechos nos estudos primrios so dependentes da inteno desse
conduzidos em indivduos que no apresentam sintomas da doena, portanto,

qualquer consequncia adversa do teste pode ser mais pronunciada. Por outro lado,
65
doena em pessoas que apresentam risco ou sintomas para a doena, os de triagem

da doena para predizer desfechos clnicos, como mortalidade, por exemplo.
doena, a depender do seu resultado.
desfechos so as medidas de desempenho dos testes.
paciente ao teste ndice e ao padro de referncia. Idealmente o teste ndice e o padro

resultados do outro teste e o tempo decorrente entre a aplicao dos testes no pode
se extender a ponto de alterar o grau de gravidade da doena. Outros termos podem
cross-seccional, ou
single-gate
Ministrio da Sade
86
doena, que o desfecho do estudo. Diferentemente dos estudos de coorte, os de
grande perodo de latncia, que despenderiam muitos anos de seguimento e altos
comporta como o fator de exposio do estudo. Infelizmente essa terminologia pode
66
single-gate design
two-gate
desings
67
. Por outro lado, quando
os casos so derivados de indivduos com doena moderada ou em estgio inicial,
68
. Ainda, a incluso de controles saudveis
69,70
. Quando o grupo
71
correta71
desenvolvimento do teste72.
em que a condio-alvo suspeita ou, em casos de estudos de triagem, na populao
ateno ao mtodo de anlise escolhido e o impacto do desenho de estudo deve ser

avaliado, inclusive por anlises de sensibilidade.
87
APNDICE 4 Medidas de desempenho dos testes diagnsticos

avaliao do desempenho do teste ndice em indivduos com a doena e sem a doena
do estudo pode ser distribuda de acordo com sua condio de doena decorrente da
Total
Teste ndice
Teste ndice
Total
Verdadeiros
Verdadeiros
89
Ministrio da Sade
90
teste ndice. Isto diferente da sensibilidade, que a probabilidade de que o paciente

pode ser apresentado como proporo ou porcentagem.
que um indivduo no tenha realmente a doena, dado que apresentou um resultado
Esse resultado tambm pode ser apresentado como proporo ou porcentagem.
diminuio do VPN.
Razo de verossimilhana ou
de sinais, sintomas e exames iniciais, em uma chance ps-teste da doena. Nesse

probabilidade pr-teste de doena, uma vez que o resultado de teste conhecido.
Chance Ps-Teste = Chance Pr-Teste x Razo de Verossimilhana
menores que um diminuem progressivamente a chance ps-teste de doena quando o
preciso responder a duas perguntas:
preciso responder a duas perguntas:
no a tem.
saber que existem nomogramas disponveis, como no Centro de Medicina Baseada
91
Ministrio da Sade
para tomada de deciso.
92
Razo de chances (
como um nico nmero que descreve quantas vezes maior a chance de se obter um
A descrio de acurcia em termos de razo de chances tem pouca relevncia
Entretanto, esta uma medida muito importante na construo do modelo

clculo apresentada conforme:
EXEMPLOS DE MEDIDAS DE DESEMPENHO DE UM TESTE DIAGNSTICO:

Exemplo 1:
Total
Teste ndice
Teste ndice
Total
81
591
672
45
674
719
126
1265
1391
Aplicando as frmulas descritas, obteremos as seguintes medidas:

Sensibilidade:
93
LR+ =
ps-teste da doena e dada por:
Assim, a chance ps-teste de doena dada por = 0,099 X 1,36 = 0,135.
LR- =
probabilidade pr-teste de doena X LR-.

0,68 = 0,067.
equivale a 1 VPN. Portanto, VPN = 1 0,06 = 0,94, como demonstrado acima.
Ministrio da Sade
RCD = 1,36 / 0,68 = 2,0
94
RCD = 81 X 674 / 45 X 591 = 54.594 / 26,595 = 2,05

Exemplo 2:
mesmo tamanho da amostra do exemplo anterior, para demonstrarmos o efeito da
Total
Teste ndice
Teste ndice
Total
386
370
756
214
421
635
600
791
1391
dados, observaremos que essas no se alteraram em relao ao exemplo anterior. Por
Sensibilidade:
As demais medidas podem ser calculadas usando o mesmo racional e frmulas do

exemplo 1 acima.
Curvas ROC - (
geralmente apresentam uma curva ROC. A curva ROC analisa a acurcia de um nico
teste em uma nica populao. Ela compara a acurcia de um teste em diferentes
novamente.
da inteno do teste. Baixos valores para o limiar produziro mais verdadeiros e
95
Ministrio da Sade
96
versus
aplicabilidade clnica e um valor de 1 se o teste perfeito. A curva ROC comea na
97
ANEXOS
ANEXO A: Tabela das principais bases de dados e respectivos acessos eletrnicos

de estudos de acurcia de testes
Endereo
Acesso ao
contedo
Restrito
Accuracy
The Cochrane Library
Restrito
Biblioteca Cochrane
Livre
Restrito
MEDLINE/Clinical Queries
clinical
MEDION Meta-analyses van
Restrito
ARIF - Aggressive Research

Intelligence Facility
C-EBLM database
Restrito/Livre
Restrito
evidence-based-laboratory-medicine-ceblm-base/
Restrito
Bases essenciais para busca de Estudos Primrios

MEDLINE/PubMed
Restrito/Livre
Embase
Restrito
LILACS
Restrito /Livre
99
Ministrio da Sade
Bases Opcionais
100
Scopus
SCIRUS
Restrito
Banco de teses da USP
Livre
Banco de teses Portal Capes
de-teses
Banco de teses IBICT

Databases
Livre
Livre
catalogs/databases/detail/pqdt.shtml
Restrito
Bases Especializadas
Sciences: Psychology
psycinfo.apa.org
PEDro - Physiotherapy Evidence

Database
Restrito
Livre
Odontologia
ADOLEC Base de dados de
Livre
BDENF - Base de dados de

enfermagem
Livre
BVS-PSICO - Base de dados em

psicologia
Livre
Bases Complementares
Bandolier Sumrio de evidncias
Portal do Ministrio da Sade

FDA U.S. Food and Drug
Universidade de Oxford
portal.saude.gov.br/portal/saude/
Restrito
Livre
Restrito /Livre
Livre
Buscadores na Web
Google Acadmico
BR
TripDatabase
Restrito /Livre
Restrito /Livre
Desenvolvida no laboratrio do Google:
Restrito
Registro de Ensaios Clnicos

Clinical trials
Restrito
Registro Brasileiro de Ensaios Clnicos
Livre
RS requisito mnimo; Bases Opcionais: Ampliar e buscar mais evidncias; Bases Especializadas: Necessrias
quando a pergunta envolve o assunto da base; Bases Complementares: Ampliar e buscar mais evidncias e
101
ANEXO B Exemplos de construes de estratgia de busca

versus
103
considerados:
Exemplo de construo de estratgia de busca no MEDLINE.
MEDLINE/PubMed
AND
AND
potencialmente elegveis para esta questo de pesquisa.
Ministrio da Sade
104
Quadro 2 Exemplo de estratgia na LILACS
AND
AND
Quadro 3 Exemplo de Construo de estratgia na LILACS
105
Ministrio da Sade
Figura 3 Resultado da busca na LILACS
106
Fonte: BVS, 2013.
ANEXO C Fluxo de seleo dos artigos da reviso sistemtica

107
atravs da busca nas bases
por busca manual em
Incluso
Eligibilidade
Seleo
Referncias aps remoo das
Referncias selecionadas
analisados
Estudos includos na
Estudos includos
Referncias excludas
excludos da anlise e
109
REVISO SISTEMTICA DE TESTE DIAGNSTICO
FICHA CLNICA
ID do estado:
Autor:
Dupla checagem
Ano:
Nome do revisor:___________________________________________________________________
DADOS DO ESTUDO
Teste de diagnstico avaliado: __________________________________________________________
Padro Ouro: _______________________________________________________________________
Testado para a doena: _______________________________________________________________
Total de pacientes no estudo:
Total de pacientes concludos nas anlises:
Critrios de incluso
Populao:_________________
Teste usado
Desfechos individuais reportados
Desenho do estudo:__________
Valor preditivo negativo
LR+
LR-
Critrios de incluso (metodolgicos)

Teste referncia apropriado
Seguimento completo
Incorporao de vis
Consecutivo ou amostra aleatria
Cegamento
Somente estudos prospectivos
Descrio adequada da amostra

Outros critrios metodolgicos
Comentrios sobre os crtrios de incluso
ANEXO E Principais fontes de vis e variabilidade nos estudos de acurcia diagnstica.

Quadro 1 Fontes de vieses
Fonte
Vis ou variao Descrio

Testes tm desempenhos diferentes em
Variao
doena.
Diferenas na gravidade da doena entre os
Gravidade da doena
Variao
A prevalncia da condio-alvo varia de acordo
prevalncia de doena, os intrpretes do teste

Prevalncia da doena
Vis
dados de prevalncia, como acurcia, por

exemplo.
Seleo dos pacientes
Vis
O delineamento do estudo e processo de

seleo determina a composio da amostra
do estudo. Se o processo de seleo no incluir
pacientes com espectro similar ao da populao
estudada.
Protocolo de teste: material e mtodos

A descrio adequada de como foram
executados os testes ndice e padro de
Execuo do teste
Variao
das diferenas na execuo dos testes.
Tecnologia do teste
Variao
resultado do aperfeioamento tecnolgico ou

do desempenho do teste podem ser afetadas.
Paradoxo de tratamento
Vis
Ocorre quando se inicia o tratamento, baseado

no resultado de apenas um teste antes de
submeter o paciente ao outro teste. Neste caso,
o estado de doena pode ser alterado entre os
testes.
111
Ministrio da Sade
112
Vis de progresso da
doena
Vis
Padro de Referncia
inapropriado
Vis
diferencial
Ocorre quando existe um atraso entre a

aplicao do teste ndice e o padro de
referncia que permite que o estado de doena
de referncia equivocado pode resultar na
Vis
de referncia.
Interpretao do teste ndice ou padro de

dos resultados do outro teste. Assim,
Vis de inspeo
Vis
de forma independente, sem o conhecimento
prvio do resultado de outro teste
anteriormente aplicado.
Vis de inspeo clnica
Vis
Vis de incorporao
Vis
idade, sexo, sintomas, comorbidades, etc.,

durante a interpretao do teste pode afetar a
Ocorre quando o resultado do teste ndice
A interpretao sobre o resultado de um teste

pode variar entre os observadores e isso pode
Variabilidade de observao
Variao
Anlises
Manipulao de resultados
indeterminados
Vis
que so indeterminados, com frequncia

varivel que depende do teste. Geralmente,
este problema no reportado nos estudos e
esses resultados indecifrveis simplesmente so
removidos das anlises.
A seleo do valor de limiar para o teste ndice
Escolha arbitrria do valor
Variao
medidas de desempenho de um teste. As

uma populao independente pode no ser o
mesmo que no estudo original.
14
ANEXO F QUADAS-2
(Traduo no validada45)
FASE 1: Formule a questo de pesquisa da reviso
Pacientes
Teste(s) ndice
Padro de Referncia e condio-alvo
FASE 3: Julgamentos do risco de vis a aplicabilidade

O QUADAS-2 estruturado de modo que os quatro domnios-chave so cada um
DOMNIO 1: SELEO DOS PACIENTES

A. Risco de vis
113
Ministrio da Sade
Pode a seleo dos pacientes ter introduzido vis?
114
B. Preocupaes relacionadas aplicabilidade
Existe uma preocupao que os pacientes includos no correspondem questo de pesquisa?
DOMNIO 2: TESTE(S) NDICE:
A. Risco de vis
sem o conhecimento dos resultados do teste padro

de referncia?
Pode a conduo ou interpretao do teste ndice ter introduzido vieses?

Existe uma preocupao que o teste ndice, sua conduo ou interpretao difere da questo de
pesquisa da reviso?
DOMNIO 3: PADRO DE REFERNCIA

A. Risco de vis
115
Corretamente a condio-alvo?
Sem o conhecimento dos resultados do teste ndice?
Pode o padro de referncia, sua conduo ou interpretao ter introduzido vieses?
corresponde questo de pesquisa?
DOMNIO 4: FLUXO E TEMPO

A. Risco de vis
a aplicao do(s) teste(s) ndice e o padro de

referncia?
Esta obra foi impressa em papel couch
set 90 g/

Diretrizes Metodológicas Revisão Sistemática e Metanálise de Estudos

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Diretrizes Metodológicas Revisão Sistemática e Metanálise de Estudos

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

2014 Ministrio da Sade.

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

DeCS Descritores em Cincias da Sade

MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

Rebrats Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologia em Sade

UKSU Regional Support Unit

1 INTRODUO S REVISES SISTEMTICAS

1.5 Recursos necessrios

2 PLANEJAMENTO DA REVISO SISTEMTICA

2.4 Documentao da metodologia: redao de protocolo

3.9.2.3.1 Metanlises individuais de sensibilidade e

3.9.2.4 Programas para clculo de metanlise

4 RELATO E APLICABILIDADE DOS RESULTADOS

ANEXO E: Principais fontes de vis e variabilidade nos estudos de

realizada em maro em 2006, foi estabelecido que as diretrizes metodolgicas eram

inclusive para atender as demandas do Ministrio da Sade.

tcnicos de secretarias e departamentos do Ministrio da Sade.

A diretriz apresentada neste documento foi baseada no manual especializado

questo no processo da reviso e no esgota todos os mecanismos necessrios para

A importncia dessa diretriz orientar e padronizar a elaborao e conduo de uma

Diretrizes Metodolgicas: Elaborao de reviso sistemtica e metanlise de estudos de acurcia diagnstica

1 INTRODUO S REVISES SISTEMTICAS

referncia, a escolha do mtodo de metanlise vai depender de como as medidas de

a consistncia do desempenho do teste entre diferentes delineamentos de estudos

enviesadas acerca da acurcia do teste.

determinar as medidas de desempenho do teste. Tais desfechos no podem ser

Diretrizes Metodolgicas: Elaborao de reviso sistemtica e metanlise de estudos de acurcia diagnstica

1.5 Recursos necessrios

extrao e anlise dos dados, etc. Adicionalmente, deve-se prever no cronograma um

Ainda, pode haver a necessidade de contratar um professor de idioma, para traduo

Recursos Materiais: computadores, internet, materiais de escritrio, telefone, fax,

conduo da reviso, como os gerenciadores de referncia, os programas que geram a

Diretrizes Metodolgicas: Elaborao de reviso sistemtica e metanlise de estudos de acurcia diagnstica

ETAPAS FUNDAMENTAIS DE UMA REVISO SISTEMTICA

da questo: P = populao; I = interveno; C = controle e O = desfecho, traduo

melhorando a acurcia do padro atual.

R Padro de referncia (reference standard): o equivalente do controle para

apresentar as medidas de desempenho do teste entre os diferentes estudos que o

Diretrizes Metodolgicas: Elaborao de reviso sistemtica e metanlise de estudos de acurcia diagnstica

Outra fonte essencial a busca no PubMed/MEDLINE11 por meio do Clinical Queries,

O protocolo descreve as etapas realizadas na reviso e pode ser estruturado em

e as anlises de sensibilidade de interesse. O relato dos resultados, discusso e

estudos. Entretanto, todos os parmetros possveis devem ser determinados.

anunciaram que recusariam publicar pesquisas patrocinadas por companhias

Diretrizes Metodolgicas: Elaborao de reviso sistemtica e metanlise de estudos de acurcia diagnstica

3 CONDUO DA REVISO SISTEMTICA

ser escolhidos em funo da questo de pesquisa estruturada.

, a busca somente pelo MEDLINE no considerada

de estudos no contemplados pela base.

Pesquisas recentes relatam que para minimizar possveis vis de publicao

3.2 Fontes de evidncias

Index, Chinese Biomedical Literature Database, outras bases de dados especializadas

Central Register of Controlled Trials

sempre garantem o acesso ao manuscrito em forma de texto completo. Normalmente

Realizar a busca na base de dados Embase fundamental. Jadad e col.27 demonstraram

A LILACS, coordenada pela Bireme, o mais importante e abrangente ndice da

dados publicados. Normalmente no esto indexadas nas grandes bases de dados

Diretrizes Metodolgicas: Elaborao de reviso sistemtica e metanlise de estudos de acurcia diagnstica

tambm uma ferramenta

O Evidence-Based Laboratory Medicine

ARIF Methodology database