O condicionamento tecidual para uma esttica satisfatria

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Publicado em: 6/9/2014 10h53

O condicionamento tecidual para uma esttica satisfatria

Danilo Ciotti discute os elementos da arquitetura gengival nos casos de reabilitao com implantes.

(http://www.inpn.com.br/Materia/DiscutindoMeritoLista)
Sem dvida, a Implantodontia caminha para a tentativa de se obter a mxima esttica possvel, com a mimetizao de todos os
tecidos circundantes, sejam eles moles ou duros. Os dentes naturais ditam o formato, a cor e a textura que sero aplicados nos elementos a serem
reabilitados ou reconstrudos. Em relao aos materiais restauradores, a Prtese Dentria tem caminhado a passos largos na obteno de compostos que
mostram uma esttica muito satisfatria, associada resistncia mecnica.
Diversos sistemas cermicos esto disponveis para que o clnico, juntamente com seu tcnico, escolha a que melhor se encaixa no caso clnico a ser
reabilitado. A fase restauradora final pode ser muito mais simples quando nos deparamos com casos praticamente prontos, com provisrios de altssima
qualidade que passam informaes da cor e do formato dos dentes, da relao deles com os tecidos moles, e sempre associados a tecidos peri-implantares
com boa qualidade e quantidade. Para que obtenhamos essa qualidade e quantidade tecidual, o condicionamento dos tecidos se faz imperativo durante todo o
tratamento. Para isso, o primeiro passo a avaliao da qualidade tecidual, classificando o tecido de acordo com algumas caractersticas clnicas, que
comumente chamamos de biotipo.
Dentro da classificao, temos trs biotipos mais clssicos: plano/espesso (Figura 1), fino/festonado (Figura 2), e intermedirio (Figura 3). Se fosse possvel
escolher um dos trs, sem dvida escolheramos o plano/espesso, que apresenta bom volume e boa espessura tecidual, caractersticas reparativas
interessantes frente aos traumas, e que se mostra mais amigvel ao ser manipulado. Invariavelmente, exibem bom volume sseo, tambm, dentes mais
quadrados e tecido mole mais fibroso. Aps o exame clnico, anamnese e exames de imagens, o plano de tratamento traado e o tratamento efetivamente se
inicia. Mas, vale lembrar que o condicionamento tecidual se inicia nessa fase, antes mesmo do implante estar em posio.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Quando nos deparamos com dentes a serem extrados, o planejamento j deve contemplar manobras para minimizar o trauma da extrao, preservando os tecidos
duros e moles; tambm devemos enfatizar a necessidade da presena de provisrios bem desenhados, polidos e adaptados, que iro preservar grande parte da
arquitetura gengival. Muitas vezes, aps a extrao dental, instalamos provisrios que fazem o selamento imediato do alvolo dental, mantendo, com isso, a arquitetura
do tecido mole, com papilas preenchendo todo o espao interproximal e o znite gengival sendo respeitado, evitando presso excessiva nas bordas do alvolo. Aps a
extrao, o provisrio deve ser inserido dentro do alvolo, em torno de 2 mm, fazendo o selamento total da entrada desse alvolo (Figura 4). Com isso, ocorrer a
formao do epitlio abaixo do provisrio, e toda a arquitetura gengival poder se manter intacta (Figura 5).

Figura 4

Figura 5

Importante se faz a instruo do paciente para limpeza do pntico, com o uso do fio dental em toda a poro inferior e, claro, o desenho do pnticos em
forma de bala, evitando-se reas de reteno de biofilme. Esse provisrio dever ser mantido durante toda a etapa intermediria e, se necessrio substitu-lo,
faz-se mantendo as caractersticas obtidas. Aps o reparo sseo, procede-se a instalao dos implantes dentais e, se houver condies para a execuo do
provisrio imediato sobre os implantes, a tcnica deve ser aplicada.
Em relao ao provisrio sobre os implantes dentais, ele deve seguir as mesmas orientaes iniciais e, depois do tempo de osteointegrao, procede-se o
condicionamento propriamente dito. O formato do provisrio sobreimplantes exibe uma pequena mudana em relao aos provisrios sobredentes ou pnticos.
O provisrio, na poro mais prxima ao componente prottico, deve ter um desenho praticamente reto e bem prximo ao dimetro desse componente (Figura
6). Prximo ao nvel gengival, algo em torno de 1 mm antes da emergncia para fora do tecido gengival, o provisrio aumenta seu contorno cervical, fazendo
novamente o selamento total do alvolo e, com isso, a emergncia fica com o dimetro cervical ideal para a futura reabilitao; alm disso, cria a possibilidade

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de deixar uma maior espessura do tecido gengival ao redor do pilar e do provisrio, minimizando o risco de futura recesso gengival (Figura 7).

Figura 6

Figura 7

Com isso, toda a modificao do contorno do provisrio feita na regio mais cervical, evitando-se a manipulao excessiva da regio transmucosa. O
acrscimo ou decrscimo de material pode ser feito de acordo com a necessidade do caso especfico. Essa etapa executada no intuito de ajustar o
contorno cervical do provisrio, de acordo com o planejamento esttico, alm do contato e contorno interproximal, trazendo condies para que a papila
proximal tenha condies de preencher o espao, minimizando o espao negro e, consequentemente, melhorando a esttica final. Para a confeco dessa
etapa, feito o acrscimo de material na rea definida, que deve ser acrescentado em pequenas pores (Figura 8), evitando dessa forma uma isquemia
muito forte do tecido, que poderia provocar um efeito adverso (perda de tecido).

Figura 8

No existem regras ou frmulas para avaliarmos se o que foi acrescentado foi excessivo ou no. O bom senso uma maneira, infelizmente emprica, de se
avaliar. Outro jeito de avaliao fazer o preenchimento e verificar a isquemia produzida, que deve perdurar no mximo cinco minutos (Figura 9). Algumas
avaliaes clnicas sugerem esse tempo, mas carecem de estudos controlados e de embasamento cientfico. De qualquer forma, uma maneira de se
conduzir a tcnica por incrementos. O acrscimo deve ser feito a cada semana, e os resultados devem ser controlados clinicamente.

Figura 9

Quando o resultado almejado for atingido (Figura 10), o procedimento de moldagem deve ser executado, com a personalizao do transferente de moldagem
(Figura 11). A personalizao consiste em model-lo, copiando fielmente o contorno obtido com o provisrio. uma tcnica simples e rpida. Com o provisrio
em mos, adaptamos o mesmo ao anlogo, e o conjunto envolto com silicone. De preferncia, coloque um cicatrizador no implante, evitando dessa forma o
colabamento tecidual. O silicone adaptado no anlogo, e deve envolver o tero cervical da coroa provisria (Figura 12).

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Figura 10

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Figura 11

Figura 12

Aps a presa, remove-se a coroa provisria com cuidado para no girar o anlogo e modificar sua posio, e coloca-se em seu lugar o transferente de
moldagem. O provisrio deve ser devolvido boca do paciente, evitando, mais uma vez, o colabamento tecidual. O transferente posicionado no anlogo e
aparafusado. Com isso, cria-se um espao ao redor do transferente, que deve ser preenchido com material rgido (Figura 13). O material pode ser resina
acrlica, resina bisacrlica e at mesmo resina composta flow(Figura 14).

Figura 13

Figura 14

Aps a presa do material, remove-se o transferente personalizado (Figura 15), sendo o mesmo colocado em posio; procede-se a transferncia com silicone
de adio (Figura 16). Com essa manobra, todo condicionamento tecidual e toda informao dos tecidos moles so fielmente transferidos para o modelo de
gesso. Assim, o tcnico ter todas as informaes necessrias para a confeco da coroa definitiva (Figura 17), e os limites teciduais sero respeitados, no
intuito de se evitar excesso de presso no tecido gengival aps a instalao dos elementos definitivos.

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Figura 15

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Figura 16

Figura 17

Nos casos em que o dente no est presente e o rebordo cicatrizado, o condicionamento segue os mesmos passos anteriores, independente de provisrios
imediatos sobre o implante ou no. A nica ressalva que deve ser feita que nesses casos existe a maior possibilidade de no haver quantidade suficiente de
tecidos duros e moles, o que muitas vezes nos leva necessidade de enxertias prvias ou simultneas. Mesmo com essas manobras, existe o risco de falta
tecidual, podendo levar a dentes alongados e espaos interproximais sem o preenchimento das papilas. A tcnica de condicionamento a mesma utilizada
anteriormente, e a moldagem segue a mesma sequncia de personalizao do transferente.
Quando observamos o potencial da tcnica do condicionamento tecidual associada personalizao do transferente de moldagem e seu baixssimo custo, fica
claro que o emprego dessas tcnicas deve sempre ser feito no intuito da otimizao do resultado esttico, principalmente nos casos de implantes na regio
anterior da maxila.

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Danilo Ciotti
Especialista em Periodontia APCD Piracicaba; Mestre em Periodontia Unicamp Piracicaba; Coordenador dos Cursos de Especializao e Atualizao em
Periodontia e Implantodontia APCD Piracicaba, SP e ABCD Lajeado, RS; ITI Speaker and member; Doutorando em Prtese Dental na UNICAMP - Piracicaba.

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