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GENERALIDADES
SOBRE A
DOENA
Dentre todas as doenas hemorrgicas de natureza hereditria, a de von Willebrand (von Willebrand disease: vWD) a de maior prevalncia, afetando
mais de 1% da populao mundial (em torno de 0,8% a 2%, conforme a comunidade estudada). verdade que, na maioria dos portadores, a doena
quase assintomtica e o risco de hemorragias graves pequeno. Mas tambm verdade que quase todos os portadores tm tendncias a epistaxe, ou
a petquias, ou a menorragias. Isso, bem como as novas perspectivas de tratamento das formas graves, e ainda o fato de que mesmo as formas leves
constituem fator de risco cirrgico, justificam o diagnstico precoce. Para
incluir a pesquisa nos coagulogramas de check up, ainda h muitas dificuldades econmicas e cientficas a serem contornadas. Por exemplo: a) na
vWD, reconhece-se historicamente certa confuso em torno da patogenia,
parte da qual persiste at hoje e dificulta a interpretao clnica dos achados; b) sendo maior a prevalncia das formas clnicas leves, freqente que
o diagnstico no se consiga na primeira avaliao clinicolaboratorial, isto
, as alteraes, s vezes, s so demonstradas aps sucessivas repeties de
exames, sem contar a possibilidade de falsos positivos; c) alguns mtodos
laboratoriais so demorados e complicados tanto no que se refere execuo da tcnica quanto no que se refere interpretao dos resultados.
A vWD resulta de alteraes de uma protena plasmtica especfica,
conhecida como fator de von Willebrand (von Willebrand Factor: vWF).
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ESTRUTURA
DO
FATOR
DE VON
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ESTRUTURA
DO VWF
DIFERENAS
D1
D2
a...............b c.............d
PROPEPTDIO
D
D3
A1
e......... f g.........h i........j
A2
k.....l
A3
m....n
PEPTDIO MADURO
vo se interligando para formar o multmero. medida que as interligaes produzem o multmero, este vai sofrendo clivagem especfica para
separar o propeptdio. A separao prossegue na fase da secreo da
glicoprotena para o plasma. Nesta ltima fase (est-se considerando que
a fase final da biossntese do vWF seja a secreo para o plasma), as
interligaes das unidades j se completaram e os diferentes multmeros
assim formados j se associaram, isto , o vWF j est formado e o propeptdio j est excludo da molcula.
ESTRUTURA
DO VWF
MOLCULA CIRCULANTE
A forma circulante que o vWF propriamente dito. No vWF (plasma), dois monmeros esto ligados por pontes S-S situadas em um domnio da regio C-terminal, formando um dmero. Os dmeros se acham
ligados uns aos outros por pontes S-S situadas em outro domnio da
regio N-terminal. O conjunto forma estrutura espacial filamentosa, na
qual as pontes S-S ensejam associaes de dois tipos entre os monmeros:
cauda-cauda e cabea-cabea. Na formao do dmero, a ponte S-S caudacauda, enquanto na interligao dos dmeros a ponte S-S cabea-cabea.
Ressaltando os pontos principais:
no processo de biossntese/secreo, a influncia do propeptdio
durante a fase intracelular grande, seja sobre a sntese dos monmeros,
seja sobre a conexo de monmeros para formar dmeros, seja sobre a conexo dos dmeros para a montagem de cada multmero;
um monmero um peptdio glicosilado no qual podem se distinguir grupos de aminocidos dispostos em seqncias definidas, cada um
desses grupos constituindo um domnio;
dois monmeros se interligam por pontes S-S para formar um dmero;
vrios dmeros se interligam por pontes S-S para formar um
multmero, os vrios multmeros formados diferindo entre si pelo nmero
de monmeros que cada um contm;
os multmeros plasmticos s contm as pores maduras dos
monmeros pr-vWF;
os diferentes multmeros se associam por ligaes no-covalentes,
constituindo a molcula da glicoprotena o vWF.
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Regio C-terminal
S-S
Dmero C
S-S
Dmero B
S-S
Dmero A
Regio N-terminal
S-S
S-S
S-S
Fig. 8.2 Associao de monmeros para formar dmeros e associao de dmeros para formar um multmero. Notar que as S-S entre dois monmeros para
formar um dmero esto situadas nas regies C-terminais respectivas, enquanto
as S-S que ligam os dmeros entre si esto situadas nas regies N-terminais.
PAPEL BIOLGICO
DO VWF
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Outro dmero
S
S
C-terminal
N-terminal
S
DMERO
S
S
S
Outro dmero
Fig. 8.3 Representao esquemtica das pontes dissulfeto (S-S) na interligao dos
monmeros constituintes da poro protica de cada multmero do vWF (plasma).
vada expe uma glicoprotena (GP) especfica para a ligao com o vWF.
Presume-se que a exposio do subendotlio tambm influa sobre o vWF:
modifica sua conformao, capacitando-o para a ligao com a GP plaquetria. Diferentemente do que se supunha, parece que o vWF colabora, tambm, com a agregao. Em certas circunstncias, ele pode substituir o fibrinognio como elemento de ligao entre as plaquetas.
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COLGENO
atividade pr-coagulante do vWF
(adeso da plaqueta)
vWF
vWF
FATOR VIII
PLAQUETA
ABREVIATURAS
QUE
INTERESSAM
AO
ESTUDO
DA VWD
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litaratura. A questo saber at que ponto vale a pena antagonizar critrios consagrados pelo uso. Neste texto, sero adotadas as seguintes abreviaturas:
vWD (von Willebrand disease) doena de von Willebrand.
vWF (von Willebrand Factor) fator de von Willebrand.
vWF:Ag (vWF antigen) concentrao molar da glicoprotena plasmtica especfica, medida por imunoensaio. Note-se que este no distingue se a glicoprotena o prprio vWF ou uma glicoprotena mutante.
RCo (ristocetin cofactor) co-fator da ristocetina.
vWF:RCo (vWF ristocetin cofactor activity) atividade do vWF como
co-fator da ristocetina. Mede a capacidade que o vWF do paciente tem de
aglutinar plaquetas de um doador normal, quando em presena de um
indutor especfico a ristocetina.
vWF:CB (vWF collagen binding activity) atividade ligadora do vWF
ao colgeno. Mede a capacidade do vWF de se ligar ao colgeno.
vWF-F VIII complexo protico plasmtico resultante da associao
no covalente do vWF com o fator VIII.
vWF-F VIII:B (vWF-F VIII binding activity) atividade ligadora do
vWF ao fator VIII. Mede a capacidade do vWF do paciente de se associar
ao fator VIII (B se refere a binding: ligao).
F VIII:C atividade pr-coagulante do fator VIII (C se refere a coagulante).
F VIII:Ag Esta designao utilizada com sentidos diferentes
e, s vezes, imprprios pelos vrios autores. Rigorosamente, s deveria ser usada para caracterizar uma atividade antignica do fator VIII
nunca do vWF.
CLASSIFICAO
PATOGENIA
No tipo 1, a queda moderada ou leve, da os sintomas serem, tambm, moderados ou leves. s vezes, a doena chega a ser quase assintomtica, notando-se apenas tendncia a hemorragias cutaneomucosas.
A vWD do tipo 1 , de longe, a mais comum de todas as variantes de vWD.
No tipo 3, a glicoprotena , tambm, estruturalmente normal, mas
a queda da concentrao muito acentuada. A concentrao, s vezes,
fica prxima de zero. O quadro clnico se traduz por associao de dois
tipos de sintomas hemorrgicos: uns, semelhantes aos da hemofilia; outros, semelhantes aos dos defeitos plaquetrios estes caracterizados por
sangramentos cutaneomucosos. A vWD tipo 3 grave, porm rara.
VWD TIPO 2
Deve-se a mutaes que promovem alteraes estruturais da glicoprotena. Subentende-se que h vrios subtipos clnicos, porque so
muitos os multmeros passveis de ser modificados por mutaes. Subentende-se, tambm, que sempre haver comprometimento de uma ou mais
funes do vWF e que, portanto, quase certa a queda de alguma(s) de
suas atividades laboratorialmente mensurveis. As glicoprotenas mutantes
no tm atividade zero; cada uma delas mantm certa percentagem da
atividade do vWF. Quanto s concentraes das mesmas, considerar que
so determinadas por um nico imunoensaio usando anticorpo dirigido
contra eptopo pertencente a um trecho da molcula o qual costuma ser
comum ao vWF e s glicoprotenas mutantes conhecidas. Quando a mutao resulta em mera supresso de certos multmeros constituintes da
molcula normal, uma parte desta molcula permanece intacta, ou seja,
tal tipo de glicoprotena mutante no possui eptopos anormais. Neste
caso, se o eptopo envolvido no mtodo de dosagem estiver mantido, no
haver, necessariamente, queda plasmtica da concentrao molar da
glicoprotena em relao concentrao normal de vWF (vWF:Ag pode estar
normal), embora a queda da concentrao massa/volume seja inevitvel.
Teoricamente, o efeito da mutao poderia ser outro, por exemplo: modificar o vWF, transformando-o em glicoprotena com menos atividade
funcional, mas sem supresso de multmeros. Neste caso, ambas as concentraes (m/v ou molar) poderiam estar na faixa normal.
O subtipo 2A causado pelas faltas de dois grupos de multmeros no
vWF: a) os de PM alto (os mais importantes colaboradores da plaqueta na
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ATIVIDADES BIOLGICAS
DO VWF
AVALIAO LABORATORIAL
Embora nenhum recurso isolado seja infalvel, a queda laboratorialmente mensurvel de uma ou mais das atividades biolgicas da glicoprotena parece ser a caracterizao mais razovel da vWD. Exemplos de medidas de atividade so:
A) vWF:RCo (vWF ristocetin cofactor activity)
Avalia a capacidade de o vWF do paciente aglutinar as plaquetas lavadas
de um doador normal, em presena de ristocetina como agente indutor.
A ristocetina foi inicialmente empregada como antibitico, mas constatou-se que o medicamento provocava trombose. Hoje, o uso da substncia est restrito a testes laboratoriais, sempre como indutora da aglutinao das plaquetas em presena do vWF. Neste teste, para fins de raciocnio, o RCo (ristocetin cofactor) pode ser considerado, praticamente,
como sendo o prprio vWF ou parte da molcula do vWF.
B) vWF:CB (vWF collagen binding activity)
Avalia a capacidade do vWF de se ligar ao colgeno. Essa capacidade depende de a concentrao de vWF estar normal, o que no o caso na vWD
1 e, muito menos, na vWD 3. Tambm, no podem faltar os multmeros de
alto PM, nem o stio de ligao do vWF com o colgeno.
C) vWF-F VIII:B (vWF-Factor VIII binding activity)
Avalia a afinidade do vWF pelo fator VIII, ou seja, a capacidade de
fixao do vWF ao fator VIII. Note-se que o teste diferente do F
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DA
SEQNCIA
CAUSAS
Queda da concentrao
do vWF circulante
Defeito de formao do
complexo fator vWF-F VIII
Tendncia a hemorragias
cutaneomucosas
Tendncia a hemorragias
profundas
Fig. 8.5 Seqncia dos eventos nas hemorragias provocadas por vWD.
CORRELAO
ENTRE A
PATOGENIA
E O
QUADRO CLNICO
DA VWD
O quadro clnico varia na dependncia do tipo da vWD. Para a compreenso dos mecanismos envolvidos e dos respectivos quadros clnicos
convm levar em conta a expectativa terica baseada nos dois papis biolgicos referidos para o vWF: as atividades pr-coagulantes do vWF sobre
a plaqueta e sobre o fator VIII. Entende-se que os sangramentos na vWD
possam ser de dois tipos: sangramentos semelhantes aos observados nos
defeitos plaquetrios (sangramentos cutaneomucosos) ou ento
sangramentos semelhantes aos observados na hemofilia (sangramentos
profundos). Como j foi mencionado, a maioria dos portadores de vWD
apresenta a variante do tipo 1 na qual os sangramentos costumam ser
cutaneomucosos. A explicao provvel simples: as quedas da atividade do fator VIII s se exteriorizam clinicamente quando atingem nveis
bem inferiores a 50% do normal. Se, por fora da queda de atividade do
vWF, a queda da atividade do fator VIII for apenas discreta ou moderada
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VWD
Se a molcula da glicoprotena mutante diferente da do vWF, bvio que numa vWD tipo 2, a concentrao de vWF zero, embora a concentrao do antgeno (comum s duas glicoprotenas) no seja. Quando se diz que a concentrao do vWF:Ag no paciente de vWD tipo 2 foi
tal ou qual, faz-se alguma confuso. Alguns chegam a supor que a abreviatura vWF:Ag esteja representando a concentrao de vWF. Em verdade,
o que se est tentando avaliar a concentrao da glicoprotena mutante
que compartilha o antgeno com a molcula do vWF, mas no o vWF.
No se poderia usar abreviatura nica para duas glicoprotenas diferentes, como no se pode empregar abreviatura nica para duas diferentes
hemoglobinas, tais como A1 e S, por exemplo.
comum dizer que na vWD tipo 2A (em que o defeito a falta de
uma poro da molcula do vWF), a concentrao do vWF:Ag pode estar
normal. Se falta uma unidade do multmero, o peso molecular (PM) da
glicoprotena mutante , necessariamente, menor do que o PM do vWF.
Portanto, as concentraes expressadas em massa da glicoprotena por
volume de plasma nunca so normais. S so normais nos raros casos de
vWD tipo 2, nos quais a mutao altera a funo da glicoprotena sem
alterar significativamente o PM. Quando se diz que na vWD tipo 2 a concentrao de vWF:Ag est normal preciso explicitar que a concentrao
referida a molar. No que expressar o resultado em molaridade beneficie o diagnstico da vWD do tipo 2 mas, pelo menos, no induz a falsas
suposies, capazes de confundir a interpretao dos fatos. Uma terceira
alternativa a de apresentar a concentrao em percentagem do normal
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DOS
SANGRAMENTOS
DA VWD
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Visa avaliar a atividade pr-coagulante (C) do fator VIII, sem a preocupao de estabelecer a causa da eventual variao (vWD? hemofilia?
outra?).
DOSAGEM DO VWF:AG
O mtodo original o de Laurell, conhecido como imunoensaio eletrofortico para vWF:Ag (Immunoelectrophoresis Assay for vWF:Ag). Na
atualidade, usam-se imunoensaios mais simples (tipo ELISA ou similar),
os quais empregam anticorpo monoclonal dirigido contra eptopo da
molcula do vWF. Ter em mente que qualquer imunoensaio quantifica o
vWF unicamente por suas propriedades antignicas. Ainda hoje, quando
se fala em concentrao do vWF, so necessrios dois cuidados na interpretao: primeiro, ter conscincia de que a concentrao que se pode
determinar pelo mtodo imunolgico a molar; segundo, ter conscincia de que se est dosando a glicoprotena, sem saber se a glicoprotena
normal ou uma protena mutante (vWD tipo 2), at porque o padro
nico, ou seja, no especfico para cada glicoprotena. Quanto ao critrio da assim chamada faixa referencial de normalidade, considerar que
a concentrao do vWF depende de muitos fatores, entre eles a idade (aumenta o vWF), a raa, a concentrao de hormnios (exemplo: no hipotireoidismo, h queda do vWF), o grupo sangneo ABO (pessoas do grupo O tendem a ter concentraes mais baixas de vWF; pessoas do grupo AB tendem a ter concentraes mais altas de vWF) etc. A concentrao de vWF depende tambm da possibilidade de haver ictercia, lipemia
ou clivagem plasmtica. Como conseqncia de tudo isso, a faixa
referencial para concentrao larga mesmo para a concentrao molar. O limite superior da faixa normal pode chegar a ser seis vezes maior
do que o inferior. Isso obriga a reconhecer a inexistncia de critrios de
normalidade verdadeiramente teis em clnica, ou melhor, inviabiliza
interpretaes dos achados laboratoriais baseadas em simples tabelas de
valores normais. O ideal a interao dos mdicos requisitante e patologista clnico, antes e depois dos exames, a fim de se buscarem concluses
efetivas baseadas no conjunto de achados clnicos e laboratoriais. Os resultados devem ser apresentados juntamente com o do grupo sangneo.
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diludo 1:5 tem o mesmo slope de um plasma normal diludo 1:10, a relao entre ambos 50%. Ento, o resultado do teste da vWF-RCo no paciente seria 50% do normal.
ATUALIZAO
DA
ESTRATGIA LABORATORIAL
PARA VWD
percentagem. Valores acima de 60% seriam normais. Valores inequivocamente baixos seriam apenas os inferiores a 40%. Valores duvidosos seriam os situados entre 40% e 60%. Na realidade, nem s os resultados situados na faixa de 40% a 60% so duvidosos. Em suma: exceto no caso
de resultados realmente indubitveis (inequivocamente baixos ou inequivocamente normais), prefervel interpretar todos os demais no contexto
de outros achados.
Para fins de rastreamento, a medida da atividade biolgica da glicoprotena era feita pela vWF:RCo isolada. Para aumentar a sensibilidade, tem
sido proposto o conjunto vWF:RCo + vWF:CB. O teste vWF:CB feito por
imunoensaio. Os resultados devem incluir tanto no vWF:RCo quanto no
vWF:CB as respectivas relaes com o vWF:Ag, ou seja: a) vWF:RCo/
vWF:Ag; b) vWF:CB/vWF:Ag.
Para avaliar a atividade da glicoprotena, imunoensaios que medem a
concentrao do vWF tendem, como j foi visto, a ser menos trabalhosos
do que a avaliao da vWF: RCo, mas apresentam limitaes por vrios
motivos. Exemplos: a) a faixa referencial do vWF:Ag muito ampla; b)
so muitas as glicoprotenas mutantes possveis, o que exigiria uma quantidade enorme de imunoensaios especficos, para o screening; c) independentemente disso, se os mutantes no possuem eptopos diferentes dos da
glicoprotena normal, inviabiliza-se o uso de imunoensaios especficos
para avaliar suas respectivas concentraes, obrigando a usar o mesmo
imunoensaio vWF:Ag para todos os mutantes, o que s vlido para concentraes molares, as quais podem ser insuficientes para o diagnstico.
TESTES REALIZADOS EM AGREGMETROS
O fundamento est baseado nas seguintes etapas: a) aps centrifugao (rpida e em baixa rotao) de sangue citratado do paciente, obtmse plasma rico em plaquetas; b) juntando-se a este plasma um agente
indutor, provoca-se a agregao das plaquetas; c) os grumos formados
deixam o solvente mais transparente, ou melhor, menos turvo do que a
suspenso original; d) determina-se a diferena entre as leituras registradas pelo sistema fotoeltrico antes e aps a agregao. Um agregmetro
, em ltima instncia, um fotmetro capaz de efetuar leituras turbidimtricas. Tem a finalidade de diagnosticar falhas da agregao pla Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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F VIII:C
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sim apenas determinado segmento da mesma. Para a escolha do segmento prefervel, adota-se critrio capaz de garantir que a seqncia de bases nitrogenadas escolhida seja especfica (suficiente) para caracterizar a
codificao da sntese de uma determinada protena vWF ou outra qualquer por aquele gene. Para este fim, a PCR pode ser usada isoladamente ou em associao com outras tcnicas de identificao que sucedam
amplificao. Nos estudos da vWD, usa-se DNA genmico dos leuccitos.
MTODO DE FILTRAGEM DO SANGUE SOB ALTA PRESSO
Um mtodo automtico, simples e rpido, de filtragem sob alta presso, tem sido utilizado em alguns laboratrios especializados. O objetivo
reproduzir in vitro as condies que prevalecem na circulao em nvel capilar, assim logrando substituir o tempo de sangria (TS) como elemento de avaliao da atividade do vWF. J foi referida a tendncia ao
abandono do TS, por ser cruento e difcil de padronizar. Nos diversos tipos de vWD, o TS apresenta resultados variveis, sendo atualmente considerado um teste pouco confivel.
RESULTADOS ESPERADOS
NOS
DIVERSOS TIPOS
DE VWD
Tabela 8.1
Causas dos Trs Tipos de vWD
Tipo
Tabela 8.2
Resultados de Testes Laboratoriais Esperados nos Principais Tipos de vWD
Tipo
vWF:Ag
vWF:RCo
+ vWF:CB
vWF-F
VIII:B
F VIII:C
Agregmetro
(Ristocetina)
Anlise
Multim.
ou N
ou N
ou N
ALT (*)
2A
ou N
ou N
ALT (*)
2B
ou N
ou N
ou N
ALT (*)
2M
ou N
N/ALT (*)
2N
Zero
Zero
Zero
Zero
ou N
ALT (*)
Pseudo- ou N
vWD
160
vWD
tipo 1
tipo 2A
tipo 2B
tipo 3
H
I
IMPORTNCIA
PROGNSTICA
DO
DA
LABORATRIO
VWD
NO
DIAGNSTICO PRECOCE
E NA
AVALIAO