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Madrid, 2001
ISBN: 84-669-1701-2
Tesis Doctoral
Madrid, 2001
Tesis Doctoral
Da. Ma del Mar Malln Ramrez
Director de la Tesis
Prof. Dr. D. Francisco Hervs Maldonado
Tutor de la Tesis
Prof. Dra. Da. Josefina Rodrguez de Lecea
NDICE
Pg.
I.- INTRODUCCIN...............................................................................................
1. Antecedentes..........................................................................................................
11
12
13
3. Resistencia bacteriana............................................................................................
14
14
17
18
18
4. Las Quinolonas.......................................................................................................
21
- Mecanismo de accin...............................................................................................
26
28
- Espectro antibacteriano............................................................................................
31
36
5. Moxifloxacino........................................................................................................
39
6. Levofloxacino.........................................................................................................
44
II.- OBJETIVOS.......................................................................................................
46
47
1. Muestras estudiadas...............................................................................................
47
49
54
56
5. Valoracin estadstica............................................................................................
58
6. Estudio epidemiolgico.........................................................................................
62
IV.- RESULTADOS.................................................................................................
63
64
85
138
V.- DISCUSIN.......................................................................................................
147
VI.- CONCLUSIONES............................................................................................
167
VII.- BIBLIOGRAFA.............................................................................................
168
II
I.-INTRODUCCIN.
1.- ANTECEDENTES.
La aparicin y difusin de patgenos humanos resistentes a casi todos los
antibiticos disponibles en la actualidad, plantea un serio problema teraputico que
constituye una amenaza importante a finales del siglo XX (1). Un informe distribuido
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recordaba que el 33% de los casi 52
millones de personas fallecidas en 1995 murieron a causa de enfermedades infecciosas
(2).
Desde el ao 1973 se han identificado ms de 30 nuevos agentes patgenos
emergentes; encontrndose entre ellos Legionella pneumophila (agente productor de la
legionelosis), Salmonellas y Shigellas ( que originan diarreas de gravedad), la estirpe
O139 de Vibrio cholerae ( una nueva cepa causante de recientes epidemias de clera), el
virus de la inmunodeficiencia humana, el virus del herpes humano 8, Borrelia
burgdorferi (causante de la enfermedad de Lyme), Escherichia coli O:157, etc. Como
caracterstica comn en la aparicin de nuevas enfermedades infecciosas se hallan las
fuertes presiones ecolgicas que van surgiendo en un planeta superpoblado, as como
los movimientos de poblaciones que convierten los nuevos brotes infecciosos en un
problema global.
En este mismo perodo se ha producido la reemergencia, de bacterias causantes
de neumonas, bacterias que origina infecciones respiratorias agudas y producen 4,4
millones de muertes, de la tuberculosis con ms de 3 millones de defunciones, el clera,
las diarreas bacterianas, etc. En EEUU, los enterococos se han convertido en la tercera
causa en cuanto patgenos nosocomiales productores de endocarditis. Asimismo, en el
nmero de aislamientos de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina en muestras
hospitalarias se ha producido un incremento.
Por otro lado ciertos microorganismos reemergentes como Neisseria
meningitidis y S. pneumoniae pueden aadir a los mecanismos de resistencia frente a los
antibiticos, mediados por PBP (protenas que fijan penicilina) alteradas por la
formacin de estructuras en mosaico, una nueva estrategia consistente en el intercambio
de ciertos factores de virulencia presentes en los microorganismos entre diferentes
serotipos y que permite eludir la proteccin inmunitaria adquirida por vacunacin.
Ejemplo de ello fueron los brotes muy virulentos de meningitis meningoccica que se
detectaron en Oregn y Washington. La caracterizacin de genes implicados en la
I.-INTRODUCCIN.
I.-INTRODUCCIN.
I.-INTRODUCCIN.
I.-INTRODUCCIN.
AGENTES
MECANISMO DE ACCIN
Nitroimidazoles y
nitrofuranos
Quinolonas
( derivados del cido
nalidxico).
Rifampicinas
I.-INTRODUCCIN.
tetraciclinas
son
un
grupo
de
antimicrobianos
cuyo
prototipo,
I.-INTRODUCCIN.
qumico, las tetraciclinas son compuestos policclicos que difieren entre s en sus
cadenas laterales.
Al igual que los aminoglucsidos, las tetraciclinas inhiben la sntesis proteica. Se
incorporan al interior de la clula mediante un proceso dependiente de energa, se unen
a la subunidad 30S del ribosoma, y bloquean la unin del RNA aminoaciltransferente
(RNAt) al complejo RNAm-ribosoma. A diferencia de los aminoglucsidos, su efecto
revierte en condiciones de dilucin; por consiguiente, su accin es ms bacteriosttica
que bactericida.
Las tetraciclinas son agentes de amplio espectro con un rango de actividad que
abarca las especies patgenas ms comunes, incluyendo bacilos y cocos grampositivos
y gramnegativos, as como grmenes aerobios y anaerobios. Son activas frente a los
microorganismos con pared celular deficiente y frente a algunas bacterias intracelulares
obligadas.
El cloranfenicol es un antimicrobiano de amplio espectro, derivado
originariamente de un cultivo de Streptomyces y cuya estructura es bastante simple.
El cloranfenicol acta sobre la subunidad ribosmica 50S inhibiendo la
peptidiltransferasa y, por consiguiente, la sntesis proteica. Su accin se puede revertir
mediante dilucin, por lo que su accin es bacteriosttica. Presenta un efecto muy
limitado sobre los ribosomas eucariticos, lo que explica su toxicidad selectiva.
Presenta un amplio rango de actividad, tanto frente a las especies aerobias, como frente
a las anaerobias. Presenta una alta permeabilidad al interior de las clulas y a travs de
la barrera hematoenceflica.
La eritromicina es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los macrlidos.
Las lincosaminas y clindamicinas, no estn relacionadas qumicamente con los
macrlidos pero presentan unos mecanismos de accin similares y un espectro comn.
La eritromicina y la lincomicina derivan de diferentes especies de Streptomyces. Ambas
actan sobre la sntesis proteica ribosmica mediante la unin a la subunidad 50S y
bloqueando la reaccin de translocacin. El efecto sobre las bacterias sensibles es
predominantemente bacteriosttico.
I.-INTRODUCCIN.
AGENTES
MECANISMO DE ACCIN
Estreptomicina
Otros aminoglucsidos
Mupirocina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Macrlidos, azlidos,
estlidos, lincosamidas y
estretograminas
cido fusdico
Oxazolidinonas
I.-INTRODUCCIN.
MECANISMO DE ACCIN
Polimixinas y colistina
Polinicos(nistatina,
amfotericina B)
membranas.
Lantibiticos
Pptido catinicos
I.-INTRODUCCIN.
describieron por primera vez unidas a penicilina. Existen numerosas PBP diferentes,
siendo habitualmente especficas de especie y varan en cuanto a su capacidad de
reaccionar con diferentes antimicrobianos -lactmicos. Tambin existen diferencias
funcionales entre las PBP: algunas son responsables de establecer los enlaces de
peptidoglicanos que proporcionan al microorganismo su forma; otras participan en la
sntesis de los tabiques que separan las clulas nuevamente formadas; otras no son
necesariamente enzimas, y su funcin es todava desconocida.
Un -lactmico que sea principalmente activo sobre una PBP determinante de la
forma dar lugar a un redondeamiento e hinchamiento de un microorganismo sensible
ante de que ocurra la lisis. Uno que acte fundamentalmente sobre la separacin y la
divisin celular puede originar clulas alargadas con mltiples nucleoides.
Los antibiticos -lactmicos suelen ser fuertemente bactericidas sobre las
bacterias sensibles. Dicha accin bactericida se debe habitualmente a la lisis celular,
proceso que se inicia con el debilitamiento del peptidoglicano en desarrollo, la
liberacin o activacin de las enzimas autolticas que ms adelante rompern las reas
debilitadas de la pared y, finalmente, la lisis osmtica al permitir el paso de agua a
travs de la membrana citoplasmtica hacia el interior hipertnico de la clula. Aquellos
microorganismos que no poseen pared celular, las clulas que no estn en desarrollo y
los protoplastos osmticamente estabilizados, permanecen viables en presencia del
antimicrobiano. Las mutaciones que reducen o eliminan la actividad de las enzimas
autolticas causan una disminucin
10
I.-INTRODUCCIN.
Tabla no4: Mecanismo de accin de los antibiticos que inhiben la sntesis del
peptidoglicano.
AGENTES
MECANISMO DE ACCIN
Fosfomicina
Inhibicin de la sntesis de
precursores.
Inhibe la polimerizacin
Ramoplanina)
(elongacin) (32).
Mureidomicinas
I.-INTRODUCCIN.
AGENTES
Sulfonamidas
MECANISMO DE ACCIN
Inhibidor de la sntesis de cido flico
12
I.-INTRODUCCIN.
13
I.-INTRODUCCIN.
3.- Resistencia bacteriana.. Evolucin de la resistencia bacteriana.A pesar de los xitos obtenidos en la erradicacin de muchas enfermedades
mediante agentes antimicrobianos no se ha llegado a alcanzar todos los objetivos
previstos, pues al tiempo que se iban destruyendo una gran cantidad de
microorganismos iban surgiendo otros que eran resistentes y que venan a ocupar el
lugar que aqullos dejaron. Y es que los microorganismos ante la presencia de agentes
nocivos, son capaces de poner en marcha mecanismos adaptativos para defenderse.
Ejemplo de lo que venimos diciendo es el caso de la penicilina. Efectivamente, poco
tiempo despus de su desarrollo se aislaron estirpes de patgenos resistentes que hasta
entonces eran sensibles (35, 36): la resistencia de S. pneumoniae a la penicilina, por
mutacin de los genes que codifican sus protenas 1a, 2x, 2a y 2b representa un grave
problema; las primeras cepas resistentes in vitro ya se detectaron en el ao 1940, en
tanto que en clnica aparecieron en 1965 en Estados Unidos, 1967 en Australia, en 1977
en Sudfrica y en nuestro pas en 1982, estando en la actualidad la cifra de cepas
resistentes en torno a un 40%. Esta resistencia tambin se ampla a las ampicilinas ms
inhibidores de betalactamasas y cefalosporinas de segunda generacin, pero con tasas
ms bajas, del 12% al 15%, a los macrlidos un 20%, a las tetraciclinas un 22%, al
cotrimoxazol un 25%, e incluso a las cefalosporinas de tercera generacin, como
cefotaxima o ceftriaxona, un 2%. A veces la aparicin de las cepas resistentes tiene
lugar inmediatamente despus de la introduccin de un antibitico, como fue el caso de
Staphylococcus aureus que era totalmente sensible a la penicilina cuando sta se
introdujo en 1944 y que en 1950, slo alrededor del 30% de las muestras hospitalarias
continuaban siendo sensibles, mientras que la tasa actual apenas alcanza el 15%, y
numerosas cepas son multirresistentes a antimicrobianos previamente activos. En otras
ocasiones como en el caso de los gonococos, transcurrieron casi 30 aos desde la
introduccin de la penicilina, para que aparecieran las primeras cepas significativamente
resistentes.
De lo anteriormente expuesto se deduce, que el desarrollo de cepas bacterianas
resistentes es obviamente un problema extremadamente importante. Es un riesgo
aadido para los pacientes, ya sean hospitalizados o no. Se trata de un problema de
salud pblica asociado a muchos factores, tanto para su aparicin como para su
14
I.-INTRODUCCIN.
15
I.-INTRODUCCIN.
PRINCIPALES ACONTECIMIENTOS
1940
1950
16
I.-INTRODUCCIN.
catteres.
1990
. Modo de aparicin de la resistencia en las cepas bacterianas.Una cepa bacteriana puede adquirir resistencia (resistencia adquirida) mediante
cambios precisos en el propio cromosoma bacteriano (mutaciones cromosmicas) o
bien mediante la transferencia de material gentico procedente de bacterias ya
resistentes, plsmidos o transposones.
Una mutacin espontnea en el cromosoma bacteriano significa la aparicin de
la resistencia al agente antimicrobiano en al menos un miembro de la poblacin
bacteriana. Con un slo agente antimicrobiano, todos los miembros de la poblacin
bacteriana inicial que no hubieran mutado seran destruidos, en tanto que la cepa mutada
y por tanto resistente, crecera rpidamente.
La tasa de mutacin para la mayora de los genes bacterianos oscila
aproximadamente entre 10-5 y 10-9 por clula y por generacin.
De otro lado una bacteria resistente puede donar sus genes de resistencia a otras
bacterias, que no tienen por qu pertenecer ni a la misma especie ni al mismo gnero.
Estos genes capaces de codificar resistencia pueden ser vehiculizados por plsmidos y/o
transposones mediante los mecanismos de intercambio de material gentico que existe
en las bacterias (transformacin, conjugacin y transduccin).
17
I.-INTRODUCCIN.
Mecanismos
de
resistencia
bacteriana
los
distintos
agentes
antimicrobianos.La resistencia bacteriana a los agentes antimicrobianos puede ser causada por:
-
18
I.-INTRODUCCIN.
Hiperproduccin enzimtica.
Alteracin de la permeabilidad
Sistemas de eflujo.
19
I.-INTRODUCCIN.
20
I.-INTRODUCCIN.
21
I.-INTRODUCCIN.
22
I.-INTRODUCCIN.
grampositivos
patgenos
atpicos
(levofloxacino,
esparfloxacino,
Clasificacin
Norfloxacino
Lomefloxacino
Enoxacino
Ofloxacino
Ciprofloxacino
Tercera Generacin
Levofloxacino
Esparfloxacino
Gatifloxacino
Moxifloxacino
Cuarta Generacin
Trovafloxacino
Dana E. King. New classification and Update on the Quinolones Antibiotics.Am Fam Physician
2000 May 1; 61 (9): 2741-8.
23
I.-INTRODUCCIN.
Espectro Antimicrobiano
Primera
Generacin
Segunda
Generacin
Tercera
Generacin
Cuarta
Generacin
anaerobios.
Dana E. King. New classification and Update on the Quinolones Antibiotics.Am Fam Physician
2000 May 1; 61 (9): 2741-8.
24
I.-INTRODUCCIN.
Indicacin clnica
Primera
Infecciones urinarias
Generacin
Segunda
Generacin
Pielonefritis
Enfermedades de transmisin sexual
Prostatitis
Piel
Infecciones de los tejidos blandos
Tercera
Generacin
Cuarta
Las mismas que las quinolonas de primera, segunda y tercera generacin (excepto
Generacin
Dana E. King. New classification and Update on the Quinolones Antibiotics.Am Fam Physician
2000 May 1; 61 (9): 2741-8.
25
I.-INTRODUCCIN.
Desde un punto de vista estructural existen dos tipos moleculares, uno con el
ncleo quinolnico y otro con el naftiridnico, sobre los cuales tiene lugar distintas
sustituciones qumicas, siendo las ms frecuentes las acaecidas en las posiciones 1, 7 y
8. Las sustituciones en las posiciones 3, 4 y 6 alteran radicalmente la unin de la
molcula y su actividad antibacteriana (58). Moxifloxacino, quinolona de reciente
comercializacin, es una 8-metoxiquinolona.
. Mecanismo de accin.
El mecanismo de accin de las quinolonas es complejo, no estando an
completamente dilucidado. El punto de accin de estos antimicrobianos son las
topoisomerasas o girasas del DNA, especficamente la subunidad de la
topoisomerasa II, y algunos tambin actan sobre la topoisomerasa IV. La inhibicin de
estas enzimas conduce a la muerte bacteriana.
La subunidad de la topoisomerasa II (girasa) acta realizando incisiones a
intervalos en sitios especficos del DNA de una sola banda y posteriormente los une,
corrigiendo estos cortes; los inhibidores de la girasa impediran la reparacin de estas
incisiones. La subunidad de la girasa es la responsable de realizar el enrollamiento del
DNA de doble banda. Sobre esta enzima acta la novobiocina, antibitico que puede
actuar de forma sinrgica con este grupo de antimicrobianos.
26
I.-INTRODUCCIN.
27
I.-INTRODUCCIN.
28
I.-INTRODUCCIN.
fisiopatologa.
Los
microorganismos
causantes
de las
ITR
tambin
varan
ostensiblemente segn la edad y el estado clnico del paciente. Junto a una flora
microbiana tan variable, la sensibilidad de muchos de estos patgenos a los
antimicrobianos es cambiante. (tabla no 10)
29
I.-INTRODUCCIN.
PAS
Reino Unido
Alemania
Francia
Italia
Japn
China
Espaa
Estados
Unidos
STREPTOCOCCUS
HAEMOPHYLUS
MORAXELLA
PNEUMONIAE
INFLUENZAE
CATARRHALIS
Pen/amp
89,2
17,7
10,7
Claritromicina
91,3
95,4
100
Quinolona
100
100
100
Pen/amp
92,2
94,3
21
Claritromicina
90,1
94,9
100
Quinolona
99,3
100
100
Pen/amp
33,5
72,2
11,2
Claritromicina
41,6
95,1
100
Quinolona
100
100
100
Pen/amp
83,2
92,3
13,9
Claritromicina
75,7
96,8
100
Quinolona
100
100
100
Pen/amp
45,9
84,6
2,5
Claritromicina
32,1
93,2
100
Quinolona
99,1
100
100
Pen/amp
83,1
94,2
NPc
Claritromicina
25,8
97,4
100
Quinolona
99,2
100
100
Pen/amp
34,4
68
6,9
Claritromicina
62,2
91,3
100
Quinolona
100
100
100
Pen/amp
65
62,5
8,3
Claritromicina
77,1
100
Quinolona
99,8
100
No comunicado
El anlisis de las infecciones tratadas con antimicrobianos muestra que las ITR
justifican casi dos tercios de las prescripciones, siendo la proporcin de vas altas y
30
I.-INTRODUCCIN.
.Espectro antibacteriano.
El hecho que un agente antimicrobiano tenga la capacidad de matar a un
microorganismo y una actividad de amplio espectro se considere una ventaja, sta puede
tener consecuencias importantes, como lo es una alteracin de la flora normal, lo que se
31
I.-INTRODUCCIN.
32
I.-INTRODUCCIN.
Patologa
Etiologa
65
Haemophylus influenzae
12
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
2
90
Total(%)
Sinusitis aguda
Streptococcus pneumoniae
36
Haemophylus influenzae
26
Staphylococcus aureus
Moraxella catarhalis
Pseudomonas spp.
2
70
Total(%)
Bronquitis crnica
Haemophylus influenzae
38.3
Streptococcus pneumoniae
15.5
Moraxella catarhalis
12.6
Enterococcus spp.
6.7
Staphylococcus aureus
Pseudomonas spp.
3
81.1
Total (%)
33
I.-INTRODUCCIN.
Sin
embargo,
los
nuevos
agentes,
tales
como
moxifloxacino,
34
I.-INTRODUCCIN.
Levofloxacino Moxifloxacino
sulfametoxazol
S. pneumoniae
Penicilina (S)
0.06
0.06-0.25
0.03-0.25
0.06-0.12
Penicilina(I)
Penicilina(R)
1-2
2-4
8-16
4-64
4-8
8-16
>64
>64
8-16
Betalactamasa+
2-128
2-4
8-16
1-2
0.05
Betalactamasa -
2-8
8-24
1-2
0.05
Betalactamasa+
>16
0.06-0.4
0.06
0.25-0.5
Betalactamasa -
0.25
0.06-0.4
0.06
Micoplasma
NA
0.008-0.03
Chlamydia
0.03
Legionella
S.aureus
4->64
Klebsiella
>16-1024
0.12
0.015
0.03
0.25-0.5
0.06
0.03
0.002
NC
0.12
0.25
0.5
0.06-0.12
0.03-0.06
0.25
0.05
0.015
4->64
0.25->64
1->128
1->64
0.25-16
0-12-2
8-16
NA
>64
>4
0.12-0.25
0.12-0.25
H.influenzae
M. catarhalis
NA = NO APROPIADO; NC = NO COMUNICADO
I.-INTRODUCCIN.
36
I.-INTRODUCCIN.
oxociprofloxacino,
aminonorfloxacino,
aminoetilnorfloxacino,
37
I.-INTRODUCCIN.
38
I.-INTRODUCCIN.
5.- MOXIFLOXACINO.
El hidrocloruro de moxifloxacino, 4 ( hidrocloruro del cido 1-ciclopropil-7-([S,
S]-2,8-diazabiciclo[4.3.0.]non-8-il)6-fluoro-1,4-dihidro-8-metoxi-4-oxo-quinolina-3carboxlico) se origina en un proceso de cicloaracilacin ( el mtodo Grohe),
desarrollado en Bayer por K. Grohe (75,76). Por tanto moxifloxacino es una 8metoxiquinolona, de amplio espectro y rpida accin bactericida, con un grupo
diazabicclico en posicin 7 que aumenta la accin sobre los grampositivos, pero
sustituyendo el radical Cl de la posicin 8, fcilmente degradado por la luz, por un
metoxi (CH3OH), lo que evita problemas de fotosensibilidad, manteniendo el excelente
espectro.
39
I.-INTRODUCCIN.
40
I.-INTRODUCCIN.
0-24h
larga, de unas 12 horas. La concentracin declina de manera bifsica, del 30% al 50%
en las primeras 3 a 5 horas. La penetracin en el lquido extravascular inflamatorio, de
2,6 mg/l o superior, representa ms del 100% de la plasmtica. En cuanto al sistema
respiratorio, las concentraciones alcanzadas en los macrfagos alveolares, la mucosa
bronquial y el lquido de revestimiento epitelial son 56,7 mg/l, 5,4 mg/l y 20,7 mg/l,
respectivamente, y en los senos maxilares y etmoidales de 8,2 mg/l y 9,1 mg/l,
cantidades muy por encima de las que se necesitan para la inhibicin de las bacterias
causantes de infecciones respiratorias. La concentracin que se alcanza en la saliva es
similar o superior a la plasmtica. La penetracin en los leucocitos PMN humanos es
rpida, reversible y no saturable, con una concentracin intracelular de 6,3 a 10 veces la
extracelular.
41
I.-INTRODUCCIN.
M oxifloxacino orina
25%
M 1 heces
47%
M2 orin a
M1 orin a
N o de tecta do
M1 heces
M 2 orina
19%
N o detectado
5%
M1 orina
4%
42
I.-INTRODUCCIN.
43
I.-INTRODUCCIN.
6.- LEVOFLOXACINO.
El levofloxacino es el cido (S)9-fluoro-2,3-dihidro-3-metil-10-(4-metil-1piperazinil)-7-oxo-7H-pirido[1,2,3,de]-1,4,benzoxacina-6-carboxlico.
44
I.-INTRODUCCIN.
45
II.-OBJETIVOS.
46
MATERIAL Y MTODO.
El estudio se llev a cabo con los pacientes hospitalizados del Hospital Militar
Central Universitario Gmez Ulla.
Se utilizaron como muestras clnicas, hemocultivos, orinas, exudados de herida,
exudados farngeos, exudados nasales y abscesos, procedentes de dichos pacientes.
Las resistencias se valoraron en los aislamientos obtenidos a partir de dichas
muestras.
La metodologa de trabajo se efectu de conformidad con:
Libro de Procedimientos Normalizado con arreglo a normativa ASM, registrado en el
Libro 2o de Procedimientos del Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital Militar
Central Universitario Gmez Ulla. La toma de muestras se efectu de acuerdo con el
Libro 1o de Procedimientos del citado Servicio (Recogida y Transporte de Muestras),
acorde con el protocolo de la SEIMC (Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica). Control de Calidad documentado, acorde a documento de
consenso sobre Calidad del Servicio, y adscrito al Programa de Control de Calidad de la
SEIMC. La identificacin de los microorganismos y su antibiograma se realizaron
mediante el Sistema Automatizado CIM VITEK R , de Biomrieux. Lectura manual de
CMI mediante E-test. Valoracin estadstica mediante SPSS y Statgraphics Plus, con
licencia de usuario.
El Estudio epidemiolgico mediante control de TSN (The Surveillance
Network), a travs de Internet. Consultora Cientfica a travs de Internet.
1. MUESTRAS ESTUDIADAS.
Se trabaj con 100 cepas, que incluye microorganismos gramnegativos y
grampositivos, todos ellos causantes de bacteriemia y procedentes de muestras clnicas
de pacientes hospitalizados que, o bien pertenecan al sistema sanitario del Instituto
Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS), militares o familiares de los mismos, o bien
pertenecan al sistema sanitario del Patronato Militar de la Seguridad Social, personal
civil al servicio del Ministerio de Defensa o familiares de los mismos.
La toma de muestras (Recogida y Transporte) se efectu de acuerdo con el Libro 1o
de Procedimientos del Servicio de Microbiologa Clnica del Hospital Militar Central
47
Microorganismo
No de Cepas
Bacteroides fragilis
Citrobacter braakii
Citrobacter koseri
Escherichia coli
23
Enterobacter cloacae
Enterococcus faecalis
11
Enterococcus faecium
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Providencia rettgeri
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Staphylococcus aureus
15
Staphylococcus auricularis
Staphylococcus capitis
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus simulans
Staphylococcus warneri
Staphylococcus xilosus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus sanguis
Streptococcus viridans
48
Material:
-
Frascos de hemocultivos:
ESP 80 A. Para aerobios.
ESP 80 N. Para anaerobios.
Compresor de goma.
Gasas estriles.
Solucin Yodada.
. Obtencin de la Muestra.Se desinfect los tapones de goma con alcohol, dejndolo secar al menos un
minuto.
Se localiz por palpacin la vena que se puncion, utilizndose una vena distinta
para cada extraccin.
Se desinfect con alcohol una zona de piel de unos 10 cm de dimetro y se
procedi a la extraccin de sangre evitando tocar el campo desinfectado.
Se introdujo la sangre en los frascos evitando que entre aire. Se movieron los
frascos para que la sangre y el medio de cultivo se mezcle. Se introdujeron los frascos a
37 o C.
El nmero de frascos que se emplearon en la mayora de los casos fue de tres
frascos dobles, tomados separadamente. El volumen de sangre tomado fue entre 10 y 30
ml.
49
.Material:
-
Gasas estriles.
Jabn neutro.
50
Cocos y Bacilos Gram (+), se hizo pase a Agar Sangre, incubndose las
placas en posicin invertida durante 18-24 horas a una temperatura de 36o C
1.
Para identificar las colonias de Cocos Gram (+) y Bacilos Gram (+) se
realizaron las pruebas de Catalasa, Coagulasa y Oxidasa.
.Obtencin de la Muestra.Se lav cuidadosamente la superficie de la herida, se recogi el pus con jeringa
y aguja. En aquellas ocasiones que se hizo la toma del producto en torunda se dispuso
de medio de transporte.
.Transporte.Se recepcion en el laboratorio en el transcurso de dos horas y en aquellos casos
en los que no fue posible se conservaron a temperatura ambiente hasta su
procesamiento.
.Procesamiento.Todas las muestras fueron sembradas en Agar Sangre y Agar Chocolate para
aislar estafilococos y estreptococos, y en un tubo de Caldo de Tioglicolato como medio
de enriquecimiento tanto para aerobios como para anaerobios. Las placas sembradas se
incuban a 35o C en una jarra de CO2 y el tubo de Caldo de Tioglicolato en estufa de
aerobiosis a una temperatura de 36o C 1.
Aquellas placas en las que se observ la presencia de colonias, se efectu un
Gram a cada una de ellas y segn si se tratase de Cocos o Bacilos, Gram (+) o Gram (-),
siguieron el procedimiento del Sistema automatizado CIM VITEK R .
51
.MUESTRAS
1. -EXUDADO FARNGEO-AMIGDALINO.
.Material:
-
Depresor lingual.
.Obtencin de la Muestra.Bajo visin directa, con la ayuda de un depresor lingual, se toc con la torunda
en todas las partes con exudado, membranas o inflamacin. Se frot las criptas
tonsilares y la faringe posterior. En todos los casos se evit tocar la mucosa oral, lengua
o vula.
Slo fue preciso una muestra.
.Transporte y Conservacin.No se observaron medidas especiales de transporte y conservacin.
2. -EXUDADO NASO-FARINGEO..Material:
-
.Obtencin de la Muestra.Se pas la torunda a travs de la nariz suavemente, hasta llegar a la nasofaringe y
manteniendo la torunda cerca del septum y suelo de la fosa, se rot la torunda y se
extrajo.
Para aspirados, se pas el tubo de tefln o un catter conectado a una jeringa por
va pernasal, de igual forma que la torunda.
.Transporte y Conservacin.No se observaron medidas especiales de transporte y conservacin.
3. -SENOS-PARANASALES..Material:
-
Contenedor estril.
52
53
54
55
incubacin a 35-37
C, la interseccin de la elipse de
Placas de Petri.
Escobillones.
56
Asas de siembra.
Cepas en estudio.
.Procedimiento.
El inculo se prepar a partir de la placa de cultivo puro (placa de Agar
Sangre, en el que se recuper la cepa congelada), donde se tom con el asa
varias colonias del microorganismo en estudio. La muestra as obtenida, se
transfiri a un tubo con solucin salina al 0.85%. Se ajust la densidad de la
suspensin del microorganismo a la del patrn (0.5 en la escala de McFarland
para aerobios y 1 en la escala de McFarland para anaerobios), agregando ms
bacterias o ms solucin salina estril.
Para sembrar las placas, se introdujo un escobilln estril en el inculo y
se elimin el sobrante apretando el algodn contra la pared del tubo, mediante
un movimiento rotatorio, por encima del nivel del lquido. Se pas el escobilln
por toda la superficie del medio, recorriendo finalmente todo el borde de la
superficie del agar. Se taparon las placas, y se dejaron secar unos minutos a la
temperatura ambiente.
En cada placa se colocaron las tiras E-test de los dos antibiticos con
unas pinzas estriles.
Las placas se incubaron en la estufa de aerobiosis a 35-37 o C.
Se midi la interseccin de la elipse de crecimiento del microorganismo
con la tira, obtenindose as una determinacin directa de la CMI, a las 18 horas,
(18+24) horas y (18+48) horas de incubacin.
57
5. VALORACIN ESTADSTICA.
estudio
estadstico
aplicado
fue
el
Cluster
Anlisis
Anlisis
en
Jerrquicos.
No jerrquicos.
58
en
espacios
definidos,
(108)
i=1
2. Mtodos Particionales.
2.1. Algoritmo convergente de k medias ( Hartigan).
2.2. Otros algoritmos.
2.2.1. Anlisis de la densidad y moda (Wishart).
2.2.2. Algoritmo lder.
59
60
1 cluster
i
s
2 clusters
t
a
n
3 clusters
4 clusters
5 clusters
12 objetos
61
6. ESTUDIO EPIDEMIOLGICO.
62
IV.- RESULTADOS.
63
IV.- RESULTADOS.
Antibiticos
Amoxicilina/ac. clavulnico
Ampicilina
Aztreonam
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefuroxima-axetilo
Cefuroxima-sodio
Cefalotina
Ciprofloxacino
Fosfomicina
Gentamicina
Nitrofurantona
Norfloxacino
Ac.pipemdico
Piperacilina
Tobramicina
Trimetoprim/sulfametoxazol
R = Resistente
Citrobacter braakii
Cepa 13
32 R
32 R
8 S
8 S
4 S
8 S
4 S
4 S
16 I
0,5 S
16 S
0,5 S
32 S
4 S
4 S
8 S
0,5 S
10 S
I = Intermedio
64
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Antibiticos
Amoxicilina/ac. clavulnico
Ampicilina
Aztreonam
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefuroxima-axetilo
Cefuroxima-sodio
Cefalotina
Ciprofloxacino
Fosfomicina
Gentamicina
Nitrofurantona
Norfloxacino
Ac.pipemdico
Piperacilina
Tobramicina
Trimetoprim/sulfametoxazol
R = Resistente
Citrobacter koseri
Cepa 100
8 S
32 R
8 S
8 S
4 S
8 S
4 S
4 S
2 S
0,5 S
16 S
0,5 S
32S
4 S
4 S
8 S
0,5 S
10 S
I = Intermedio
65
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Antibitico
Amikacina
Amoxicilina/ac. clavulnico
Ampicilina/sulbactam
Ampicilina
Aztreonam
Cefazolina
Cefepima
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefuroxima-axetilo
Cefuroxima-sodio
Cefalotina
Ciprofloxacino
Fosfomicina
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Nitrofurantona
Norfloxacino
cido pipemdico
Piperacilina
Piperacilina/tazobactam
Ticarcilina
Tobramicina
Trimetoprim/sulfametoxazol
R = Resistente
Enterobacter cloacae
Cepa 43 Cepa 72
2 S
32 R
32 R
32 R
8 S
32 R
32 R
4 S
32 I
4 S
16 I
8 S
32 R
32 R
16 I
0,5 S
0,5 S
32 I
16 S
0,5 S
0,5 S
4 S
2 S
32 R
4 S
4 S
64 I
32 R
16 S
16 S
0,5 S
0,5 S
10 S
10 S
I = Intermedio
66
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Antibiticos
Ampicilina
Fosfomicina
Gentamicina 500
Imipenem
Penicilina-G
Estreptomicina 2000
Teicoplanina
Vancomicina
R = Resistente
Enterococcus faecium
Cepa 86
16 R
16 S
SYN-S
1 S
16 R
SYN-R
4 S
0,5 S
I = Intermedio
67
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Antibiticos
Amoxicilina/ac. clavulnico
Ampicilina
Aztreonam
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefuroxima-axetilo
Cefuroxima-sodio
Cefalotina
Ciprofloxacino
Fosfomicina
Gentamicina
Nitrofurantona
Norfloxacino
cido pipemdico
Piperacilina
Tobramicina
Trimetoprim/sulfametoxazol
R = Resistente
Klebsiella pneumoniae
Cepa 33
Cepa 98
8 S
8 S
32 R
0,25 S
8 S
8 S
8 S
8 S
4 S
4 S
8 S
8 S
4 S
4 S
4 S
4 S
2 S
2 S
0,5 S
0,5 S
16 S
16 S
0,5 S
0,5 S
64 I
32 S
4 S
4 S
4 S
4 S
8 S
8 S
0,5 S
0,5 S
10 S
10 S
I = Intermedio
68
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Antibiticos
Amoxicilina/ac. clavulnico
Ampicilina
Aztreonam
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefuroxima-axetilo
Cefuroxima-sodio
Cefalotina
Ciprofloxacino
Fosfomicina
Gentamicina
Nitrofurantona
Norfloxacino
Ac. pipemdico
Piperacilina
Tobramicina
Trimetoprim/sulfametoxazol
R = Resistente
Proteus mirabilis
Cepa 52 Cepa 54 Cepa 93
8 S
8 S
8 S
0,25 S 0,25 S 32 R
8 S
8 S
8 S
8 S
8 S
8 I
4 S
4 S
4 S
8 S
8 S
8 S
4 S
4 S
4 S
4 S
4 S
4 S
4S
8I
2 S
4 R
4 R
4 R
16 S
16 S
16 S
0,5 S 0,5 S 0,5 S
64 I
128 R 128 R
16 R
16 R
16 R
32 R
32 R
32 R
32 I
8 S
8 S
1S
0,5 S 0,5 S
320 R 320 R 320 R
I = Intermedio
69
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Antibiticos
Amikacina
Ampicilina/sulbactam
Aztreonam
Cefepima
Cefotaxima
Ceftazidima
Ciprofloxacino
Fosfomicina
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Piperacilina
Piperacilina/tazobactam
Ticarcilina
Tobramicina
Trimetoprim/sulfametoxazol
R = Resistente
Providencia rettgeri
Cepa 46
2 S
16 I
8 S
4 S
4 S
8 S
0,5 S
16 S
0,5 S
4 S
2 S
8 S
8 S
16 S
1S
10 S
I = Intermedio
70
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
R = Resistente
I = Intermedio
S = Sensible
71
IV.- RESULTADOS.
R = Resistente
I = Intermedio
72
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
R = Resistente
I = Intermedio
73
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Staphylococcus capitis
Antibiticos
Cepa 60
Amikacina
16 S
Amoxicilina/ac.clavulnico
2S
Beta lactamasa
Ciprofloxacino
0,5 S
Clindamicina
0,5 S
Eritromicina
0,5 S
Fosfomicina
64 R
Gentamicina
2 S
Nitrofurantona
32 S
Oxacilina MIC
2 S
Penicilina G
16 R
Pristinamicina
2 S
Rifampicina
1 S
Teicoplanina
4 S
Tetraciclina
1 S
Trimetoprim/sulfametoxazol
10 S
Vancomicina
0,5 S
R = Resistente
I = Intermedio
74
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Amikacina
16 S
16 I
16 S
16 I
16 I
16 I
Amoxicilina/ac. clavulnico
8 R
8 R
8 R
8 R
8 R
8 R
4 R
4 R
0,5 S
4 R
Beta lactamasa
0,5 S 0,5 S
Ciprofloxacino
Clindamicina
8 R
0,5 S
0,8R
8 R
8 R
0,5 S
Eritromicina
8 R
0,5 S
0,8 R
8 R
8 R
0,5 S
Fosfomicina
16 S
16 S
16 S
16 S
16 S
64 R
Gentamicina
2 S
16 R
2 S
16 R
16 R
16 R
Nitrofurantona
32 S
32 S
32 S
32 S
32 S
32 S
Oxacilina MIC
8 R
8 R
4R
8 R
8 R
4R
Penicilina G
16 R
16 R
16 R
16 R
16 R
16 R
Pristinamicina
2 S
2 S
2 S
2 S
2 S
2 S
Rifampicina
1 S
1 S
1 S
1 S
1 S
1 S
Teicoplanina
4 S
4 S
4 S
4 S
4 S
4 S
Tetraciclina
2S
2S
1 S
2S
16 R
2S
80 R
10 S
10 S
40 S
10 S
10 S
1S
1S
1S
1S
1S
1S
Trimetoprim/sulfametoxazol
Vancomicina
R = Resistente
I = Intermedio
S = Sensible
75
IV.- RESULTADOS.
Antibiticos
Amikacina
Amoxicilina/ac. clavulnico
Beta lactamasa
Ciprofloxacino
Clindamicina
Eritromicina
Fosfomicina
Gentamicina
Nitrofurantona
Oxacilina-MIC
Penicilina-G
Pristinamicina
Rifampicina
Teicoplanina
Tetraciclina
Trimetoprim/sulfametoxazol
Vancomicina
R = Resistente
Staphylococcus simulans
Cepa 1
16 S
8 R
+
4 R
8 R
8 R
64 R
2 S
32 S
8 R
16 R
2 S
1 S
4 S
1 S
160 R
0,5 S
I = Intermedio
76
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Antibiticos
Amikacina
Amoxicilina/ac. clavulnico
Beta lactamasa
Ciprofloxacino
Clindamicina
Eritromicina
Fosfomicina
Gentamicina
Nitrofurantona
Oxacilina-MIC
Penicilina-G
Pristinamicina
Rifampicina
Teicoplanina
Tetraciclina
Trimetoprim/sulfametoxazol
Vancomicina
R = Resistente
Staphylococcus warneri
Cepa 96
16 S
2 S
+
0,5 S
0,5 S
0,5 S
16 S
2 S
32 S
2 S
16 R
2 S
1 S
4 S
1 S
10 S
0,5 S
I = Intermedio
77
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
Antibiticos
Ampicilina
Cefotaxima
Cefuroximaaxetilo
Cefuroxima-sodio
Cefalotina
Clindamicina
Eritromicina
Fosfomicina
Imipenem
Ofloxacino
Penicilina-G
Teicoplanina
Vancomicina
R = Resistente
Streptococcus sanguis
Cepa 87
0,12 S
4 S
4 S
4 S
2 S
0,5 S
4I
64 R
1 S
4I
0,03 S
4 S
0,5 S
I = Intermedio
78
S = Sensible
IV.- RESULTADOS.
R = Resistente
I = Intermedio
S = Sensible
Cepa 31, Cepa 58, Cepa 62, Cepa 91, sensibles a penicilina, no se efectu
antibiograma.
79
IV.- RESULTADOS.
85
IV.- RESULTADOS.
0,025
0,02
0,015
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
M oxifloxacino(18+48h)
0,01
0,005
0
C epa 76
Cepa 85
B a c te ro id e s fra g il is
86
IV.- RESULTADOS.
0,025
0,02
0,015
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+24h)
Levofloxacino(18+48h)
0,01
0,005
0
Cepa 76
C epa 85
B a c te ro id e s fra g ilis
87
IV.- RESULTADOS.
0,035
0,03
0,025
0,02
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
M oxifloxacino(18+48h)
0,015
0,01
0,005
0
Cepa 13
C ito b a c te r b ra a k ii
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Citrobacter braakii Moxifloxacino 18h Moxifloxacino (18+24)h Moxifloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,023
0,023
0,023
Cepa 13
88
IV.- RESULTADOS.
0,035
0,03
0,025
0,02
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
Levofloxacino(18+ 48h)
0,015
0,01
0,005
0
Cepa 13
C ito b a c t e r b ra a k ii
EVOLUCIN DE LEVOFLOXACINO
Citrobacter braakii Levofloxacino 18h Levofloxacino (18+24)h Levofloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,032
0,032
0,032
Cepa 13
89
IV.- RESULTADOS.
0,035
0,03
0,025
0,02
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
M oxifloxacino(18+48h)
0,015
0,01
0,005
0
Cepa 100
C itro b a c te r k o s e ri
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Citrobacter koseri Moxifloxacino 18h Moxifloxacino (18+24)h Moxifloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,032
0,032
0,032
Cepa 100
90
IV.- RESULTADOS.
0,035
0,03
0,025
0,02
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
Levofloxacino(18+ 48h)
0,015
0,01
0,005
0
C epa 100
C itr o b a c te r k o s e ri
EVOLUCIN DE LEVOFLOXACINO
Citrobacter koseri Levofloxacino 18h Levofloxacino (18+24)h Levofloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,032
0,032
0,032
Cepa 100
91
IV.- RESULTADOS.
16
14
12
Moxifloxacino 18h
10
Moxifloxacino(18+24h)
Moxifloxacino(18+48h)
8
0
Cepa Cepa C epa Cepa Ce pa Cepa Cepa C epa Cepa C epa Cepa Cepa Cepa Cepa C epa C epa Cepa Cepa Cepa Cepa C epa Cep a C epa
3
4
23
24
34
38
41
45
47
49
50
53
55
59
65
68
74
77
79
82
91
94
99
E s c he ric hia co li
92
IV.- RESULTADOS.
16
14
12
Levofloxacino 18h
10
Levofloxacino(18+24h)
Levofloxacino(18+48h)
0
Cepa Cepa C epa Cepa Ce pa Cepa Cepa C epa Cepa C epa Cepa Cepa Cepa Cepa C epa C epa Cepa Cepa Cepa Cepa C epa Cep a C epa
3
4
23
24
34
38
41
45
47
49
50
53
55
59
65
68
74
77
79
82
91
94
99
E s c he ric hia co li
93
IV.- RESULTADOS.
0,035
0,03
0,025
0,02
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
0,015
M oxifloxacino(18+48h)
0,01
0,005
0
Cepa 43
C epa 72
E n te ro b ac te r c lo a c a e
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Enterobacter cloacae Moxifloxacino 18h Moxifloxacino (18+24)h Moxifloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,032
0,032
0,032
Cepa 43
0,004
0,004
0,004
Cepa 72
94
IV.- RESULTADOS.
0,035
0,03
0,025
0,02
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
0,015
Levofloxacino(18+ 48h)
0,01
0,005
0
Cepa 43
Cepa 72
E n tero b a c t e r c lo ac a e
EVOLUCIN DE LEVOFLOXACINO
Enterobacter cloacae Levofloxacino 18h Levofloxacino (18+24)h Levofloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,032
0,032
0,032
Cepa 43
0,008
0,008
0,008
Cepa 72
95
IV.- RESULTADOS.
35
30
25
20
M o xiflo xacin o 1 8 h
M o xiflo xacin o (1 8+2 4 h )
15
0
Cepa 2
Cepa 9
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Enterococcus faecalis Moxifloxacino 18h Moxifloxacino (18+24)h Moxifloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,38
0,38
0,38
Cepa 2
0,75
0,75
0,75
Cepa 9
0,19
0,19
0,19
Cepa 15
0,25
0,25
0,25
Cepa 35
Cepa 36
>32
>32
>32
0,19
0,19
0,19
Cepa 37
Cepa 39
>32
>32
>32
0,25
0,25
0,25
Cepa 66
0,19
0,19
0,19
Cepa 75
0,125
0,125
0,125
Cepa 80
0,125
0,125
0,125
Cepa 81
96
IV.- RESULTADOS.
35
30
25
20
L evo f loxa cin o 1 8h
L evo f loxa cin o(1 8 +2 4h )
15
0
Cepa 2
Cepa 9
EVOLUCIN DE LEVOFLOXACINO
Enterococcus faecalis Levofloxacino 18h Levofloxacino (18+24)h Levofloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
2
2
2
Cepa 2
4
4
4
Cepa 9
0,75
0,75
0,75
Cepa 15
1
1
1
Cepa 35
Cepa 36
>32
>32
>32
1
1
1
Cepa 37
Cepa 39
>32
>32
>32
1,5
1,5
1,5
Cepa 66
1
1
1
Cepa 75
0,5
0,5
0,5
Cepa 80
0,5
0,5
0,5
Cepa 81
97
IV.- RESULTADOS.
35
30
25
20
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
M oxifloxacino(18+48h)
15
10
0
C epa 86
E n te ro c o c c u s fa e c iu m
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Enterococcus faecium Moxifloxacino 18h Moxifloxacino (18+24)h Moxifloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
Cepa 86
>32
>32
>32
98
IV.- RESULTADOS.
35
30
25
20
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
Levofloxacino(18+ 48h)
15
10
0
Cepa 86
E n te ro c o c c u s f a e c iu m
EVOLUCIN DE LEVOFLOXACINO
Enterococcus faecium Levofloxacino 18h Levofloxacino (18+24)h Levofloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
Cepa 86
>32
>32
>32
99
IV.- RESULTADOS.
0,1
0,09
0,08
0,07
0,06
0,05
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
0,04
M oxifloxacino(18+48h)
0,03
0,02
0,01
0
C epa 19
Cepa 33
C epa 98
K le b s i e lla p n e u m o n ia e
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Klebsiella pneumoniae Moxifloxacino 18h Moxifloxacino (18+24)h Moxifloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,064
0,064
0,064
Cepa 19
0,047
0,047
0,047
Cepa 33
0,094
0,094
0,094
Cepa 98
100
IV.- RESULTADOS.
0,1
0,09
0,08
0,07
0,06
0,05
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+24h)
0,04
Levofloxacino(18+48h)
0,03
0,02
0,01
0
Cepa 19
Cepa 33
C epa 98
K le b s ie lla p n e u m o n iae
EVOLUCIN DE LEVOFLOXACINO
Klebsiella pneumoniae Levofloxacino 18h Levofloxacino (18+24)h Levofloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,064
0,064
0,064
Cepa 19
0,047
0,047
0,047
Cepa 33
0,047
0,047
0,047
Cepa 98
101
IV.- RESULTADOS.
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
M oxifloxacino(18+48h)
2
0
Cepa 52
Cepa 54
Cepa 93
P ro teu s m i ra b ili s
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Proteus mirabilis Moxifloxacino 18h Moxifloxacino (18+24)h Moxifloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
6
6
6
Cepa 52
6
6
6
Cepa 54
4
4
4
Cepa 93
102
IV.- RESULTADOS.
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+24h)
Levofloxacino(18+48h)
0
Cepa 52
C epa 54
Cepa 93
Pr oteus mi rabilis
EVOLUCIN DE LEVOFLOXACINO
Proteus mirabilis Levofloxacino 18h Levofloxacino (18+24)h Levofloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
2
2
2
Cepa 52
2
2
2
Cepa 54
1,5
1,5
1,5
Cepa 93
103
IV.- RESULTADOS.
0,1
0,09
0,08
0,07
0,06
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
0,05
M oxifloxacino(18+48h)
0,04
0,03
0,02
0,01
0
Cepa 46
P ro v id e n c i a re ttg e ri
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Providencia rettgeri Moxifloxacino 18h Moxifloxacino (18+24)h Moxifloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,094
0,094
0,094
Cepa 46
104
IV.- RESULTADOS.
0,1
0,09
0,08
0,07
0,06
0,05
EVOLUCIN DE LEVOFLOXACINO
Providencia rettgeri Levofloxacino 18h Levofloxacino (18+24)h Levofloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,047
0,047
0,047
Cepa 46
105
IV.- RESULTADOS.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
0,4
M oxifloxacino(18+48h)
0,3
0,2
0,1
0
Cepa
20
Cepa
21
Cepa
22
Cepa
25
C epa
78
Cepa
88
C epa
89
Cepa
95
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Pseudomonas aeruginosa Moxifloxacino 18h Moxifloxacino (18+24)h Moxifloxacino (18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,38
0,38
0,38
Cepa 20
0,38
0,38
0,38
Cepa 21
0,5
0,5
0,5
Cepa 22
0,38
0,38
1
Cepa 25
0,38
0,38
0,38
Cepa 78
1
1
1
Cepa 88
0,75
0,75
0,75
Cepa 89
0,38
0,38
0,38
Cepa 95
106
IV.- RESULTADOS.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+24h)
0,4
Levofloxacino(18+48h)
0,3
0,2
0,1
0
C epa
20
Cepa
21
Cepa
22
C epa
25
Cepa
78
C epa
88
C epa
89
Cepa
95
107
IV.- RESULTADOS.
0,8
0,7
0,6
0,5
M oxif loxac ino 1 8h
0,4
0,3
0,2
0,1
0
C epa 83
Cepa 90
S e r ra tia m a rc e s c e n s
108
IV.- RESULTADOS.
0,8
0,7
0,6
0,5
L evofloxac ino 1 8h
0,4
0,3
0,2
0,1
0
C epa 83
Cepa 90
S e r ra tia m a rc e s c e n s
109
IV.- RESULTADOS.
30
25
20
Moxifloxacino 18h
Moxifloxacino(18+24h)
15
Moxifloxacino(18+48h)
10
0
Cepa Cepa C epa Cepa Cepa C epa C epa Cepa C epa C epa Cepa C epa C epa Cepa C epa
11
12
14
16
29
30
32
40
42
44
48
64
67
69
84
S ta p h yl o c o c c u s a u re u s
EVOLUCIN DE MOXIFLOXACINO
Moxifloxacino 18h
Moxifloxacino(18+24)h Moxifloxacino(18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,023
0,023
0,023
0,5
0,5
0,5
0,016
0,016
0,016
0,008
0,008
0,008
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
0,75
0,5
4
4
0,75
0,75
0,75
0,023
0,023
0,023
0,012
0,012
0,012
0,032
0,032
0,032
0,5
0,5
0,5
0,012
0,012
0,012
0,032
0,032
0,032
0,016
0,016
0,016
110
IV.- RESULTADOS.
30
25
20
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
15
Levofloxacino(18+ 48h)
10
0
Cepa Cepa C epa Cepa Cepa C epa C epa Cepa C epa C epa Cepa C epa C epa Cepa C epa
11
12
14
16
29
30
32
40
42
44
48
64
67
69
84
S ta p h yl o c o c c u s a u re u s
EVOLUCIN DE LEVOFLOXACINO
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+24)h Levofloxacino(18+48)h
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
C.M.I.(g/ml)
0,094
0,094
0,094
3
3
3
0,064
0,064
0,064
0,064
0,064
0,064
3
4
>32
3
3
3
0,38
1,5
1,5
3
3
3
0,094
0,094
0,094
0,064
0,064
0,064
0,125
0,125
0,125
2
2
2
0,094
0,094
0,094
0,125
0,125
0,125
0,094
0,094
0,094
111
IV.- RESULTADOS.
12
10
Moxifloxacino 18h
Moxifloxacino(18+24h)
Moxifloxacino(18+48h)
4
0
C epa 26
Cepa 27
Cepa 70
Cepa 73
112
IV.- RESULTADOS.
12
10
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+24h)
Levofloxacino(18+48h)
4
0
Cepa 26
C epa 27
C epa 70
Cepa 73
113
IV.- RESULTADOS.
0,14
0,12
0,1
0,08
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
0,06
M oxifloxacino(18+48h)
0,04
0,02
0
C epa 60
S ta ph ylo c oc c u s ca p itis
114
IV.- RESULTADOS.
0,14
0,12
0,1
0,08
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
0,06
Levofloxacino(18+ 48h)
0,04
0,02
0
C epa 60
S ta ph ylo c oc c u s ca p itis
115
IV.- RESULTADOS.
3,5
2,5
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
1,5
M oxifloxacino(18+48h)
0,5
116
IV.- RESULTADOS.
3,5
2,5
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+24h)
1,5
Levofloxacino(18+48h)
0,5
117
IV.- RESULTADOS.
35
30
25
20
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
M oxifloxacino(18+48h)
15
10
0
Cepa 1
S ta p h ylo c o c c u s s im u la n s
118
IV.- RESULTADOS.
35
30
25
20
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
Levofloxacino(18+ 48h)
15
10
0
Cepa 1
S ta p h y lo c o c c u s s im u la n s
119
IV.- RESULTADOS.
0,1
0,09
0,08
0,07
0,06
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
0,05
M oxifloxacino(18+48h)
0,04
0,03
0,02
0,01
0
Cepa 96
S ta p h y lo c o c c u s w a rn e ri
120
IV.- RESULTADOS.
0,1
0,09
0,08
0,07
0,06
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
0,05
Levofloxacino(18+ 48h)
0,04
0,03
0,02
0,01
0
Cepa 96
S ta p h y lo c o c c u s w a rn e ri
121
IV.- RESULTADOS.
4
3,5
3
2,5
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
M oxifloxacino(18+48h)
1,5
1
0,5
0
Cepa 7
S ta p h ylo c o c c u s xi lo s u s
122
IV.- RESULTADOS.
4
3,5
3
2,5
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
Levofloxacino(18+ 48h)
1,5
1
0,5
0
C epa 7
S t a p h y lo c o c c u s x ilo s u s
123
IV.- RESULTADOS.
4
Moxifloxacino 18h
Moxifloxacino(18+24h)
Moxifloxacino(18+48h)
0
Cepa 51
Stre ptoc occu s pne um oniae
124
IV.- RESULTADOS.
4
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+24h)
Levofloxacino(18+48h)
0
Cepa 51
Stre ptoc occu s pne um oniae
125
IV.- RESULTADOS.
0,5
0,45
0,4
0,35
0,3
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
0,25
M oxifloxacino(18+48h)
0,2
0,15
0,1
0,05
0
C epa 63
S tr e pto c o c c us p yo g en e s
126
IV.- RESULTADOS.
0,5
0,45
0,4
0,35
0,3
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
0,25
Levofloxacino(18+ 48h)
0,2
0,15
0,1
0,05
0
C epa 63
S tr e pto c o c c us p yo g en e s
127
IV.- RESULTADOS.
35
30
25
20
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
M oxifloxacino(18+48h)
15
10
0
C epa 87
S t re p to c o c c u s s a n g u is
128
IV.- RESULTADOS.
35
30
25
Levofloxacino 18h
20
Levofloxacino(18+24h)
Levofloxacino(18+48h)
15
10
0
C epa 87
S tre p to c o c c u s s a n g u is
129
IV.- RESULTADOS.
3,5
2,5
M oxifloxacino 18h
M oxifloxacino(18+24h)
1,5
M oxifloxacino(18+48h)
0,5
0
Cepa 18 Cepa 31 Cepa 57 Cepa 58 C epa 61 Cepa 62 Cepa 92
S tr e pto c o c c u s virid a n s
130
IV.- RESULTADOS.
3,5
2,5
Levofloxacino 18h
Levofloxacino(18+ 24h)
1,5
Levofloxacino(18+ 48h)
0,5
0
C epa 18 C epa 31 Cepa 57 C epa 58 C epa 61 Cepa 62 Cepa 92
S tre p to co c c u s virida n s
131
IV.- RESULTADOS.
Clusters Combined
Stage First Appears
Cluster 1 Cluster 2 Next Stage
Stage Cluster 1 Cluster 2 Coefficient
1
2
0,0
0
0
2
1
1
7
0,0
1
0
3
2
1
8
0,0
2
0
4
3
1
21
0,0
3
0
5
4
1
22
0,0
4
0
6
5
1
27
0,0
5
0
7
6
1
61
0,0
6
0
8
7
1
73
0,0
7
0
78
8
3
14
0,0
0
0
10
9
3
18
0,0
9
0
11
10
3
23
0,0
10
0
12
11
3
59
0,0
11
0
13
12
3
67
0,0
12
0
82
13
4
20
0,0
0
0
15
14
4
24
0,0
14
0
16
15
4
28
0,0
15
0
17
16
4
69
0,0
16
0
18
17
4
72
0,0
17
0
19
18
4
79
0,0
18
0
20
19
4
80
0,0
19
0
83
20
5
31
0,0
0
0
22
21
5
55
0,0
21
0
23
22
5
58
0,0
22
0
24
23
5
63
0,0
23
0
25
24
5
64
0,0
24
0
26
25
5
66
0,0
25
0
27
26
5
82
0,0
26
0
92
27
6
25
0,0
0
0
29
28
6
43
0,0
28
0
30
29
6
86
0,0
29
0
84
30
9
19
0,0
0
0
32
31
9
62
0,0
31
0
33
32
9
85
0,0
32
0
79
33
10
32
0,0
0
0
35
34
10
35
0,0
34
0
36
35
10
38
0,0
35
0
37
36
10
97
0,0
36
0
88
37
11
33
0,0
0
0
39
38
11
37
0,0
38
0
40
39
11
81
0,0
39
0
88
40
13
17
0,0
0
0
42
41
13
68
0,0
41
0
43
42
13
71
0,0
42
0
44
43
13
89
0,0
43
0
78
44
15
45
0,0
0
0
46
45
15
46
0,0
45
0
47
46
132
IV.- RESULTADOS.
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
15
16
30
30
30
30
30
34
34
34
34
34
34
34
34
39
39
42
42
42
42
44
44
47
51
51
51
51
51
54
54
1
9
9
1
1
1
1
1
1
1
10
1
30
1
5
1
1
15
15
1
12
1
91
77
49
50
52
53
56
36
41
87
93
94
95
99
100
40
57
75
78
84
96
48
92
98
60
70
74
76
83
88
90
13
29
34
9
3
4
6
42
44
39
11
10
51
30
54
5
16
47
65
15
26
12
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,00000894466
0,00000894466
0,00000894466
0,00000894466
0,000027393
0,0000452823
0,000125784
0,000161563
0,000503137
0,000537239
0,00201255
0,00236195
0,00805019
0,0094478
0,0349401
0,0349401
0,13976
2,23616
2,31135
2,50343
8,94466
20,1255
Cluster Smallest
Number
Row
1
1
133
46
0
0
49
50
51
52
0
54
55
56
57
58
59
60
0
62
0
64
65
66
0
68
0
0
71
72
73
74
0
76
8
33
79
78
81
82
83
84
85
86
37
87
53
89
27
91
93
47
95
94
0
97
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
44
0
61
80
13
20
30
67
69
63
40
88
75
90
77
92
48
70
0
96
0
98
95
94
50
51
52
53
90
55
56
57
58
59
60
61
80
63
87
65
66
67
85
69
86
95
72
73
74
75
90
77
92
81
80
81
82
83
84
85
86
87
89
89
91
91
93
93
94
97
96
97
99
99
0
IV.- RESULTADOS.
Clusters Combined
Stage Cluster 1 Cluster 2
1
35
1
1
37
2
1
42
3
1
88
4
1
89
5
1
94
6
1
95
7
1
96
8
1
100
9
1
101
10
2
3
11
2
8
12
2
9
13
2
14
14
2
20
15
2
28
16
4
5
17
4
15
18
4
22
19
4
24
20
4
29
21
6
40
22
6
41
23
6
56
24
6
84
25
6
93
26
7
19
27
7
25
28
7
44
29
7
45
30
7
49
31
11
12
32
13
32
33
13
75
34
13
83
35
13
91
36
17
38
37
17
48
38
17
82
39
17
99
40
21
26
41
21
43
42
21
62
43
21
63
44
21
69
45
27
78
46
31
46
47
31
47
48
31
71
49
31
92
50
134
IV.- RESULTADOS.
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
33
33
34
34
34
34
50
50
50
58
60
60
60
60
60
60
61
61
61
70
70
70
70
70
10
10
23
2
1
1
1
1
23
1
50
1
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
16
1
59
97
36
39
55
98
51
52
57
85
68
72
74
76
86
90
65
67
77
73
79
80
81
87
30
18
70
10
2
4
7
21
60
23
58
50
53
11
6
33
34
17
31
66
61
13
64
27
16
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0000113748
0,0000113748
0,0000177732
0,0000348354
0,0000454994
0,0000575851
0,000159959
0,000205458
0,000480587
0,000639835
0,00255934
0,00300367
0,00489594
0,01023774
0,0120147
0,044433
0,044433
0,177732
0,177732
0,209612
0,710927
0,710927
2,1321
11,3748
11,3748
Cluster Smallest
Number
Row
1
1
135
0
51
0
53
54
55
0
57
58
0
0
61
62
63
64
65
0
67
68
0
70
71
72
73
0
75
0
16
10
79
80
81
77
82
59
84
86
26
87
89
90
91
92
93
94
95
96
0
97
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
74
76
78
21
31
45
66
83
60
85
0
32
88
52
56
40
50
0
69
36
0
46
98
52
90
54
55
56
91
58
59
85
85
62
63
64
65
66
83
68
69
95
71
72
73
74
77
76
78
83
79
80
81
82
84
84
86
86
87
89
89
90
91
92
93
94
95
96
97
99
99
0
1
2
7
8
21
22
27
61
73
13
17
68
71
89
9
19
62
85
29
34
36
41
87
93
94
95
99
10 0
3
14
18
23
59
67
4
20
24
28
69
72
79
80
6
25
43
86
42
75
78
84
96
44
48
92
39
40
57
10
32
35
38
97
11
33
37
81
30
49
50
52
53
56
51
60
70
74
76
83
5
31
55
58
63
64
66
82
54
88
90
16
77
15
45
46
91
47
98
65
12
26
IV.- RESULTADOS.
Dendrograma: Moxifloxacino
24
20
16
12
136
1
2
7
8
13
19
27
9
17
29
34
36
41
87
88
93
94
95
99
10 0
3
4
14
21
23
28
6
18
24
43
44
48
20
25
42
61
62
68
22
69
72
78
79
80
86
59
67
71
73
75
85
89
49
50
51
56
57
84
52
5
39
40
55
83
92
10
11
32
58
96
33
35
38
54
97
16
37
47
81
98
30
45
46
70
91
65
60
64
66
76
12
31
74
82
90
63
15
26
77
IV.- RESULTADOS.
Dendrograma : Levofloxacino
12
10
137
IV.- RESULTADOS.
4. ESTUDIO EPIDEMIOLGICO.
A continuacin se expone el Porcentaje de Sensibilidad Total frente a
Amoxicilina/cido
clavulnico,
Cefotaxima,
Ciprofloxacino,
Gentamicina
138
IV.- RESULTADOS.
P o rc e n ta je d e S e n s ib ilid a d T o ta l: A c in e to b a c te r c a lc o a c e tic u s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=31)
1998 (n=17)
Amoxicilina/Ac.clavulnico)
C efotaxima
1999 (n=22)
Ciprofloxacino
G entamicina
2000 (n=11)
Trimetoprim/Sulfa
140
IV.- RESULTADOS.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=9)
1998 (n=8)
Cefotaxima
1999 (n=1)
Ciprofloxacino
Gentamicina
141
2000 (n=13)
IV.- RESULTADOS.
P o rc e n ta je d e S e n s ib il id a d T o ta l: M o rg a n e lla m o rg a n ii
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=5)
1998 (n=18)
Amoxicilina/Ac.clavulnico)
C efotaxima
1999 (n=48)
Ciprofloxacino
G entamicina
2000 (n=41)
Trimetoprim/Sulfa
142
IV.- RESULTADOS.
P o rc e n ta je d e S e n s ib ilid a d T o ta l: P ro te u s v u lg a r is
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=4)
1998 (n=15)
1999 (n=14)
Ciprofloxacino
Trimetoprim/Sulfa
143
2000 (n=4)
IV.- RESULTADOS.
P o rc e n ta je d e S e n s i b ilid a d T o t a l : P ro v id e n c ia s tu a rtii
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=3)
1998 (n=13)
Ciprofloxacino
1999 (n=9)
Gentamicina
Trimetoprim/Sulfa
144
2000 (n=5)
IV.- RESULTADOS.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=7)
1998 (n=11)
1999 (n=5)
Amoxicilina/Ac.clavulnico)
C iprofloxacino
Gentamicina
145
2000 (n=13)
IV.- RESULTADOS.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=5)
1998 (n=3)
1999 (n=7)
Amoxicilina/Ac.clavulnico)
C efotaxima
146
2000 (n=8)
V.- DISCUSIN.
147
V.- DISCUSIN.
148
V.- DISCUSIN.
149
una C.M.I.
V.- DISCUSIN.
Por otra parte, decamos que el Cluster Anlisis consista en busca observaciones
en grupos separados, con similares caractersticas, para despus agruparlas en un nuevo
grupo, midiendo a continuacin la distancia entre los grupos. Medida la distancia entre
las observaciones, el siguiente paso en el Cluster Anlisis, es dividir las observaciones
dentro de los grupos, basndose en la distancia, en nuestro caso la mnima distancia,
vecino ms prximo ( Nearest Neighbor).
Insistiremos aqu que nuestras variables son cuantitativas y que aunque se
conoce de antemano el nmero de observaciones, 100 observaciones en tres lecturas a
distintos tiempos, (18)h, (18+24)h y (18+48)h, se aplic el Hierarchical clustering
methods: Aglomerativo. La tcnica aglomerativa comienza con la bsqueda de
observaciones describiendo un subgrupo, y entonces combina subgrupos dentro de los
subgrupos, hasta que solamente queda un grupo. Por tanto se efecta una separacin,
distincin o diferenciacin entre los elementos ( 100 cepas) y sus variables (
Concentracin Mnima Inhibitoria) simultneamente, de manera que de todas las
variables se crea en cada elemento una nueva variable.
150
V.- DISCUSIN.
151
V.- DISCUSIN.
26. Respecto al resto de los microorganismos estudiados podran ser o los ms sensibles
o los menos sensibles a Moxifloxacino, pues ambas cualidades los separaran,
distinguiran o diferenciaran del resto. Este ltimo aspecto ser abordado a
continuacin.
En todos los casos los elementos ms discriminativos se destacan por ser
aquellas cepas que en la asociacin para formar el cluster presentan las Concentraciones
Mnimas Inhibitorias ms inferiores y por tanto, son los ms sensibles en este caso
frente a Moxifloxacino. Dichos valores eran para la cepa 65, 0.008 g/ml, para la cepa
16, 0.008 g/ml, para la cepa 77, 0.016 g/ml y por ltimo para las cepas 12 y 26 de 0.5
g/ml.
Llama la atencin los coeficientes obtenidos, y que son un reflejo de las
distancias intraclusters o interclusters, segn el caso, en cada anlisis, donde aparecen
valores de algo ms de 2, tres casos, de casi 9, uno y de 20, uno. Este hecho ser
comentado ms adelante.
Cuando observamos el dendrograma que muestra la exposicin de nuestras 100
cepas a Levofloxacino, vemos que partiendo de 100 elementos (100 cepas), primero se
originan 9 clusters, a continuacin 6, 4, 3, y finalmente 1 cluster.
En un anlisis pormenorizado del dendrograma, vemos lo que a continuacin
paso a describir.
La cepa 65, se combina para dar lugar a un cluster ( distancia euclidiana de
aproximadamente 0,25), con una primera asociacin formada por las cepas 30, 45, 46,
70, 91, con una segunda asociacin, donde encontramos las cepas 16, 37, 47, 81, 98 y
con el cluster originado (distancia euclidiana de aproximadamente cero), de un lado por
las cepas 33, 35, 38, 54, 97, por las cepas 32, 58, 96 y con el resto del cepario y que no
son las que a continuacin paso a describir. La cepa 65 es quizs el elemento ms
discriminativo, nuevamente aqu. Recordemos que ya lo era tambin en el dendrograma
de Moxifloxacino y que se trataba de un Escherichia coli.
Con el cluster anteriormente descrito se combina, por un lado las cepas 60, 64,
66, 76 y por otro, las cepas 12, 31, 74, 82, 90 para crear un nuevo cluster, distancia
euclidiana de aproximadamente 0,75, con el que se combina la cepa 63, para dar lugar a
152
V.- DISCUSIN.
153
V.- DISCUSIN.
Todo lo anterior de alguna manera nos viene a decir, que dado que el
comportamiento frente a ambas quinolonas es tan parecido, a lo mejor sera prudente
distanciar el lanzamiento de nuevas quinolonas al mercado y de esta forma conservar
estas molculas para unas futuras necesidades teraputicas evitndose as el agotamiento
de esta familia de antibiticos. Recordemos que actualmente existen al menos 12
fluoroquinolonas en uso clnico y que de ellas seis han sido introducidas durante los
ltimos seis aos. En nuestro caso Levofloxacino estaba disponible en 1996 y
Moxifloxacino en el 2000.
154
V.- DISCUSIN.
157
V.- DISCUSIN.
P o rc e n ta je d e S e n s ib ilid a d T o ta l: A c in e to b a c te r c a lc o a c e tic u s
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=31)
1998 (n=17)
Amoxicilina/Ac.clavulnico)
C efotaxima
1999 (n=22)
Ciprofloxacino
G entamicina
2000 (n=11)
Trimetoprim/Sulfa
158
V.- DISCUSIN.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=9)
1998 (n=8)
Cefotaxima
1999 (n=1)
Ciprofloxacino
Gentamicina
159
2000 (n=13)
V.- DISCUSIN.
P o rc e n ta je d e S e n s ib il id a d T o ta l: M o rg a n e lla m o rg a n ii
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=5)
1998 (n=18)
Amoxicilina/Ac.clavulnico)
C efotaxima
1999 (n=48)
Ciprofloxacino
G entamicina
2000 (n=41)
Trimetoprim/Sulfa
160
V.- DISCUSIN.
P o rc e n ta je d e S e n s ib ilid a d T o ta l: P ro te u s v u lg a r is
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=4)
1998 (n=15)
1999 (n=14)
Ciprofloxacino
Trimetoprim/Sulfa
161
2000 (n=4)
V.- DISCUSIN.
P o rc e n ta je d e S e n s i b ilid a d T o t a l : P ro v id e n c ia s tu a rtii
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=3)
1998 (n=13)
Ciprofloxacino
1999 (n=9)
Gentamicina
Trimetoprim/Sulfa
162
2000 (n=5)
V.- DISCUSIN.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=7)
1998 (n=11)
1999 (n=5)
Amoxicilina/Ac.clavulnico)
C iprofloxacino
Gentamicina
163
2000 (n=13)
V.- DISCUSIN.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 (n=5)
1998 (n=3)
1999 (n=7)
Amoxicilina/Ac.clavulnico)
C efotaxima
164
2000 (n=8)
V.- DISCUSIN.
De lo anteriormente expuesto se deduce que parece ser que existe una tendencia
natural a la disminucin de la sensibilidad, y por tanto un aumento de la resistencia,
hecho que en principio es poco preocupante en nuestro hospital pues como se ve son
casos aislados, si bien no por ello se debe baja la guardia.
En cualquier caso la disminucin de la sensibilidad de los microorganismos
frente a los agentes antimicrobianos, no slo tiene un inters epidemiolgico, sino que
tambin puede afectar a la facilidad con que un paciente puede ser tratado, y esto a su
vez puede determinar la evolucin de la enfermedad.
Por otro lado el aumento del uso excesivo de antibiticos acarrea tambin
consecuencias econmicas. Posiblemente los pacientes hospitalizados reciben
antibiticos que no necesitan, o no reciben el ms efectivo y menos caro, o la dosis o la
duracin del tratamiento no es la mnima suficiente para ser efectivo.
Esto nos conduce a pensar que existen una serie de inconvenientes que habra
que salvar y que son, las dudas en los diagnsticos, las diferencias en los juicios sobre la
necesidad de administrar tratamiento o profilaxis, la eleccin del frmaco adecuado y un
tiempo adecuado de administracin del mismo.
Los antibiticos se utilizan excesivamente y, en una alta proporcin, este uso en
ocasiones no est justificado o es inadecuado. El problema afecta tanto a los antibiticos
utilizados en teraputica como en profilaxis, siendo en esta ltima mayor la
incorreccin. En este aspecto diversos autores coinciden al afirmar que en la profilaxis,
las medidas de control son ms efectivas a la hora de mejorar el uso y disminuir los
gastos innecesarios y otros efectos atribuibles al uso de antibiticos.
En el mbito internacional existe una preocupacin creciente por este hecho lo
que hace que se pongan en marcha mecanismos de bsqueda de soluciones para el
control y prevencin del desarrollo de resistencias.
Desde que se apreciaron los primeros problemas en relacin con el uso de
antibiticos surgi la necesidad de disear mtodos destinados a su correccin. El
conjunto de medidas que tienden a racionalizar la utilizacin de los antimicrobianos de
manera que se consiga el mximo de eficacia con la mnima alteracin de la flora
microbiana, mnimos efectos indeseables sobre el paciente y mnimo coste econmico,
fueron definidas con el trmino de Poltica de Antibiticos.
165
V.- DISCUSIN.
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VI.- CONCLUSIONES
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