PROCESO DE ATENCION DE ENEFERMERIA APLICADO A PACIENTE ACCIDENTE

CEREBRO VASCULAR:
I.

VALORACION DE ENFERMERIA:
I.1.DATOS DE AFILIACION:
NOMBRE
EDAD
SEXO
ESTADO CIVIL
GRADO DE INSTRUCCIN
OCUPACION
RELIGION
IDIOMA
LUGAR DE NACIMIENTO
LUGAR DE PROCEDENCIA
SERVICIO
N DE CAMA
FECHA DEINGRESO
INFORMANTE
I.2.CAUSA DE CONSULTA:

: Felicitas Paucar Arela

: 43 aos.
:Femenino
:Casada
:Primaria completa
:Obrera y seguridad
:Catlica
:Castellano -quechua
:06-06-1970
:Ayaviri melgar -puno
:Ciruga mujeres
:415- D
:10/11/2014
:Hija y hermana

Paciente ingresa por emergencia procedente de centro de salud

donde es evaluado y transferido al hospital general Honorio
delgado de Arequipa por presentar prdida de conciencia.
I.3.ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiar del paciente refieren

que la enfermedad

presento

aproximadamente 1 da antes del ingreso del paciente comienza

a presentar cefalea fronto parietal intensa tipo pulstil, adems de
vmitos

explosivos,

no

precedida

de

nauseas

en

aproximadamente 4 -5 oportunidades de contenido salival, la

cefalea persiste durante 3 das luego de lo cual presenta prdida
de conciencia acudi al hospital san Juan de dios (puno) donde es
transferida por probable cuadro de ACV benigno.F.I (09/11/2014)
Al ser evaluados el paciente presenta:
T:36.3 C
P/A: 120/70 mmHg
FC: 78 x
FR: 20 x
Paciente con leve acomodacin psicomotor ECG12-d, pupilas
isocoricas foto reactivas, signos menngeos (+) babinsky (+)
con ESCALE DE GLASGOW:

EL 11/11/2014
Paciente entra a sala de operaciones

con el diagnostico

preoperatorio: aneurisma cerebral M1 M2 DERECHO

DIAGNPOSTICO POSOPERATORIO: CONFIRMADO: operacin:
craneotoma

descomprenciva

con

anestesia

innalatoria
DX: ACV MENINGICO (FISHER IV) POR ANEURISMA
EXMENES AUXILIARES:
11/11/14
EXAMEN HEMATOLOGICO:
HEMOGLOBINA:

11.4

LEUCOSITOS
ABASTONADOS
LINFOCITOS
SEGMENTADOS
RECUENTRO

%
79 mm3
1%
11 %
8.5 %
70
000

PLAQUETAS

DE

gr/

mm3

BIOQUMICOS:
GLUCOSA
CREATININA

124 mg%
0.76 mg%

19/12/14
HEMOGLOBIM

10.7 gr%

A
LEUCOSITOS

10.300 mm3

BIOQIMICOS:
GLUCOSA
CREATININA
UREA

104 mg%
0.53 mg%
28 mg%

ANTIBIOGRAMA: 21/12/2014
SENSIBLE

INTERMEDIO

RESISTENTE

general

amicacina
colistina

colistina

levofloxacina
gentamicina
ceftriaxona
meropenem

BIOQUMICA SANGUINEA:15/01/15
PROTEINA TOTAL
albumina
globulina
Bilirrubina total
Fosfat alcalina

6.8 g/dl
3.7 g/dl
3.1 g/dl
0.3 mg/dl
507 u/d

6.1-7 g/dl
3.5-4.6
Mayor de 1
Mayor de
240

TGO
TGP

35 U/D
69 U/D

ELECTROCARDIOGRANA: 11/12/2014

Taquicardia sinusal secundaria

RWW II /IV

TRATAMIENTO MEDICO:
Ingreso:

Reposo en cama
Control neurolgico
Cabecera 30
Control de diuresis
Control de funciones vitales
Dextrosa 5% SS
Levofloxaciono 750mg c/24 hx sonda naso gstrica
Metronidazol 500mg c/8horas POR SNG
Metamizol 1g condicional T mayor 37.5 C
Ranitidina 500 mg SNG
TRATAMEINTO ACTUAL:
Ensure 6 medida /250 agua c/6h SNG
Dextrosa 5% SA x 1000 + 2 amp de hipersodio de
sodio y 1 amp de kalium
Metamizol 2 gs c/ condicionante a T
Omeprazol 40 mg c/24 h EV
Vancomicina 1g c/12h

 Azitromicina 500mg c/24horas por SNG

Control de funciones vitales
Sentar al silln
I.4.ANTECEDENTES:
A: FAMILIARES
PADRE: falleci a los 63 aos.
MADRE: falleci a los 44 aos; no se recuerda
CONYUGUE: de 55 aos aparentemente sano
HIJOS: 7 hijos: 5 varones 2 mujeres el primer hijo falleci a los
17 aos de un accidente de trnsito.
B) PERSONALES:
Refiere ninguna enfermedad crnica, refiere que paciente
actualmente sufra de cefalea intensa que se calmaba
espontneamente. Ninguna hospitalizacin si transfusiones
sanguneas; ni hospitalizaciones.
HABITOS NOCIVOS:
Bebidas alcoholizasen eventos sociales que asiste
Tabaco: no refiere
Droga: ninguna
Automedicacin: familiar refiere que la paciente tomaba
aspirina y dolofan para le dolor de cabeza
constantemente.
I.5.ANTECEENTES SOCIOECONOMICAS:
A) POSICION EN LA FAMILIA: madre
B) CARGA FAMILAR: con 6hijos.
c) SERVICOOS BASICOS:
VIVIENDA: propia. De material precaria; cuenta con todos los
servicios bsicos (desague, agua potable, luz elctrica)
CRIANZA DE AMINALES: refiere crear gallinas y cuenta con 2
perros.
D) CREENCIAS: familiares refieren que realizan pagos a la tierra
cada ao.
E) OCUPACION: paciente trabajo como seguridad en el centro
de salud de Ayaviri y como tambin en eventos de matrimonio.
1.6: EXAMEN FISICO:
A: ASPECTO GENERAL:
Paciente en estado critico. Desorientada en tiempo, espacio,
persona pos-operada de craneotoma con presencia de
traqueotoma con oxigeno a 4 % T; con sonda naso gstrica.
Escala de Glasgow. AO: 4; RM: 3 RV: 2; MODERADA: 9
PUNTOS.MEG, MEN, REH, posicin semi fowler.
B: SIGNOS VITALES:
TEMPERATURA:38 C

 PRECUENTA CARDIACA:92X
FRECUENCIA RESPIRATORIA:20x
PRESION ARTERIAL:130/80 mmHg
C: MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO: 80 Kg
TALLA: 1.60 Cm
D: EXPLORACION FISICA CEFALO CAUDAL:
CABEZA: mormocefalo antes del acto operatorio ;con
asimetra zona fronto parietal-temporal derecho ;con
herida cicatrizante ,pelo rapado del cuero cabelludo, no
se palpa tumoraciones ,ni hematoma
CRANEO: antes del acto operatorio sin fractura y sin
alteraciones ;despus de la TAC se realiza una
craneotoma alteracin una porcin de la constitucin
inicial del crneo por donde se realiza el acto operatorio
y se instala el dren desde la aracnoides hasta el exterior
la porcin alterada se encuentra en la zona frontoparieto-temporal.
OJOS: pupilas anisocoricas: D 5 I: 3: foto reactivas.
OIDOS: pabelln auriculares de buena implantacin
NARIZ: pirmide nasal de adecuada conformacin e
implantacin fosas nasales con presencia de sonda naso
gstrica.
BOCA: simtrica, mvil labios semisecos, lengua central
con secreciones.
FARINGE: orofaringe congestiva; con presencia de
traqueotoma.
CUELLO: cilndrico mvil no se palpa tumoraciones
TORAX: simetrico mvil MV pasa en ACP, disminuido en
ambos campos.
MAMAS: simtricas no se palpa tumoraciones
CORAZON: en el electrocardiograma se aprecia
taquicardia sinusal secundario.
ABDOMEN: con abundante TCSC simtrico cicatriz
umbilical a la palpacin blando.

 GANGLIOS: no se palpan adenopatas ,no linfticos

GENITO URINARIO: de acuerdo a la edad y sexo.
EXTREMIDADES: con motricidad ausente, en con rigidez
de descorticacion.
NEUROLOGICO:No obedece a ordenes simples ,no
responde al interrogatorio ,sonidos
incomrendidos,motricidad de extremidades conservadas
rigidez de nuca (+)con un Glasgow: 9 puntos.
I.6.DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE
CLASIFICACION DE DOMINIO Y CLASES:
1: DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:
Familiares desconocen de la enfermedad que presenta
Sra. felicitas
Hija refiere que su madre se automedicava
Paciente con antecedente de consumo frecuente de
bebidas alcohlicas.
2:DOMINIO2: NUTRICION:
Familiares refieren que antes Sra. felicitas consuma
comidas cataras como pollo broster y poca cantidad de
verduras y agua
Paciente presenta estreimiento constantemente antes y
en su hospitalizacin.
Actualmente su alimentacin no es balanceada
Alteracin de la deglucin de los amientos
Actualmente su alimenta se da con ensure por SNG.
3:DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO :