Deglutio na paralisia cerebral

ALTERAES DA FASE ORAL DA DEGLUTIO EM

CRIANAS COM PARALISIA CEREBRAL
Changes in the oral phase of swallowing in children with
cerebral palsy

Artigo Original

RESUMO
Objetivos: Verificar as alteraes na fase oral da deglutio em crianas com paralisia
cerebral. Mtodo: Foi conduzido um estudo quantitativo, observacional e transversal,
desenvolvido no perodo de junho a agosto de 2006 no NAMI - Ncleo de Ateno Mdica
Integrada, em Fortaleza-CE. A amostra constituiu-se de 20 crianas na faixa etria de 1 ano e
6 meses a 8 anos de idade cronolgica. As crianas includas na pesquisa eram tetraparticas,
de qualquer tipo de tnus muscular, podendo ser espsticas, atetsicas, mistas ou atxicas. A
coleta de dados realizada por meio de um protocolo de avaliao fonoaudiolgica abordou
aspectos referentes deglutio. Resultados: Observou-se que independentemente do
comprometimento no padro de deglutio e tipo clnico da paralisia cerebral ocorrem
alteraes na fase oral da deglutio. Os achados encontrados com maior prevalncia
foram: vedamento labial ineficiente (90,8%), captao inadequada do bolo (90,8%) e ejeo
inadequada (78,3%). Sendo que 100% da amostra apresentou movimentao reduzida de
lngua, alm da persistncia de atividades reflexas anormais em 80% dos casos. Concluso:
Na totalidade da amostra de crianas com paralisia cerebral avaliadas ocorreram alteraes
na fase oral da deglutio com impacto na fase farngea e resultando em sinais clnicos
compatveis com aspirao oro traqueal.

Karise Santos Vasconcelos(1)

Izabella Santos Nogueira de
Andrade(1)

Descritores: Paralisia cerebral; Deglutio; Transtornos de deglutio.

ABSTRACT
Objective: To verify the changes in the oral phase of swallowing in children with cerebral
palsy. Methods: A quantitative, observational and cross-sectional study developed in the
period of June to August, 2006 at NAMI Ncleo de Ateno Mdica Integrada (Integrative
Medical Attention Nucleus), in Fortaleza-CE. The sample consisted of 20 children in the
age group of 1 year and 6 months to 8 years of chronological age. The children included in
the research presented tetraparesis of any type of muscle tonus: spastic, athetosic, mixed or
ataxic. The data collection was carried out by means of a speech therapy evaluation protocol
broaching aspects regarding the deglutition. Results: It was observed that regardless of the
impairment of the swallowing pattern and the clinical type of cerebral palsy, changes in
the oral phase of swallowing occur. The findings that most prevailed were: inefficient labial
sealing (90.8%) and food cake inadequate capitation (90.8%) and ejection (78.3%). The
entire sample (100%) presented a reduced mobility of the tongue; besides the persistence
of abnormal reflex activities in 80% of the cases. Conclusion: Changes in the oral phase of
swallowing occurred in the whole evaluated sample of children with cerebral palsy, causing
impact in the pharynx phase and resulting in clinical signs compatible with oral-tracheal
aspiration.
Descriptors: Cerebral Palsy; Swallowing; Swallowing Disorders.

RBPS 2008; 21 (4) : 263-268

1) Universidade de Fortaleza
UNIFOR - (CE)

Recebido em: 13/12/2007

Revisado em: 20/08/2008
Aceito em: 10/10/2008

263

Vasconcelos KS, Andrade ISN

INTRODUO
A paralisia cerebral (PC) pode ser caracterizada como
uma alterao do tnus, postura e movimento, devido a
uma leso no crebro ainda imaturo, o que ir interferir no
desenvolvimento global da criana(1), sendo comum observar
alteraes motoras, cognitivas, orais, lingsticas, alm das
dificuldades de alimentao. Existem diferentes tipos de
paralisia cerebral, como a espstica, atxica, atetsica e
mista(1). Esta classificao considera manifestaes distintas
quanto s alteraes do tnus, da postura e do movimento.
Portanto, diferentes padres de alimentao so encontrados
nesses respectivos quadros, podendo tambm variar entre
crianas portadoras de um mesmo tipo especfico de
paralisia cerebral.
Devido s alteraes do tnus, da postura global e
interferncia das atividades reflexas patolgicas, verificase um dficit na postura, tnus, mobilidade, sensibilidade e
movimento de todo o sistema estomatogntico, prejudicando
o desempenho da funo de deglutio e alimentao(2,3,4),
com impacto em uma ou em vrias etapas do processo,
comprometendo todo o complexo neuromuscular.
Na fase oral normal da deglutio ocorre a captao,
inciso e preparao do alimento, transformando-o em
um bolo homogneo, em que a lngua realiza movimentos
ondulatrios, levando-o para a parte posterior da cavidade
oral(5). Considera-se que quando h dificuldades na fase oral
da deglutio, as aes musculares normais, responsveis
pelo curso do bolo alimentar da cavidade oral para a faringe,
podero ser interrompidas, acarretando reteno alimentar
em recessos farngeos e possvel penetrao nas vias areas
inferiores(6). Verifica-se que os comprometimentos da fase
oral da deglutio em crianas com PC so caracterizados
pela incapacidade de controlar o alimento na boca. Isto pode
ocorrer por dificuldades de vedamento labial, alteraes dos
reflexos orais e inabilidade da movimentao de lngua(7,8).
As principais alteraes na fase oral da deglutio
em crianas com paralisia cerebral decorrem do controle
motor-oral deficiente, devido alterao tnica postural da
musculatura orofacial, mobilidade ineficiente de lngua e
dificuldade de vedamento labial, ocasionadas pela maturao
neurolgica anormal(9,10,11). Como conseqncia, as crianas
com paralisia cerebral apresentam dificuldades de deglutir,
escape extra-oral do alimento, regurgitao freqente, tosse,
dispnia, refluxo gastroesofgico e aspirao(12,13).
Ressalta-se ainda o impacto das alteraes motoras
globais na deglutio, haja vista que a dificuldade de
sustentao ceflica, presena de atividade reflexa
patolgica, inabilidade no controle de tronco, das reaes
de endireitamento, equilbrio e proteo, alm das
limitaes dos movimentos, iro repercutir diretamente
na motricidade orofacial, acarretando dificuldades
264

na mobilidade, tonicidade e sensibilidade dos rgos

fonoarticulatrios, comprometendo todo o processo de
deglutio, especificamente na fase oral.
A justificativa deste trabalho reside no prejuzo
nutricional que as alteraes na fase oral ocasionam em
crianas com PC, alm da possibilidade e/ ou riscos de
aspiraes. Tendo em vista a importncia da alimentao
para a vida dos indivduos, que a de nutrir o organismo e
proporcionar o crescimento ponderal destes, a proposio
deste estudo foi verificar as alteraes que ocorrem na fase
oral da deglutio em crianas com paralisia cerebral.

MTODOS
Realizou-se pesquisa de campo aplicada, com
abordagem quantitativa e descritiva, observacional e
transversal, desenvolvida no perodo de junho a agosto
de 2006. A mesma foi realizada no Setor de Terapia
Ocupacional no Ncleo de Ateno Mdica Integrada NAMI da Universidade de Fortaleza, no estado do Cear.
Foram selecionadas 20 crianas com diagnstico clnico
de paralisia cerebral, na faixa etria compreendida entre 1
ano e 6 meses a 8 anos de idade cronolgica, independente
do sexo, sendo 13 meninos e 7 meninas, atendidas no Setor
citado. Os critrios de incluso referiram-se classificao
quanto distribuio topogrfica da paralisia cerebral, desta
forma foram includas na pesquisa as crianas tetraparticas,
independentemente do tipo de tnus, podendo ser espsticas,
atetsicas, mistas ou atxicas. Excluram-se da amostragem
as crianas gastrostomizadas que ainda no tinham iniciado
a alimentao via oral.
A coleta de dados foi realizada mediante um protocolo
de avaliao fonoaudiolgica adaptado(14,15), onde
enfatizaram-se os aspectos motores globais e orais, alm da
avaliao funcional da deglutio.
A avaliao motora global foi realizada no intuito de
identificar o tipo clnico da PC, assim como a avaliao
orofacial. Na avaliao motora global considerou-se:
movimentao espontnea; tnus muscular; controle
cervical; controle de tronco; atividade reflexa anormal e
tipo clnico da paralisia cerebral.
Na avaliao motora orofacial verificou-se: postura
de lbios, lngua, mandbula e palato duro; mobilidade de
lngua e mandbula; tonicidade de lbios, lngua, bochechas
e mento. Em seguida, a avaliadora orientou o responsvel
a posicionar a criana para que a mesma fosse alimentada.
Posteriormente foi oferecido um biscoito de consistncia
slida, do tipo Maria (biscoito popular base de farinha de
trigo, leo e essncia de baunilha, de formato arredondado),
no intuito de avaliar a fase oral da deglutio. Realizou-se a
avaliao funcional desta, priorizando-se a postura durante
a alimentao; o vedamento labial; a movimentao de
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Deglutio na paralisia cerebral

PROTOCOLO DE AVALIAO FONOAUDIOLGICA

Nome:___________________________________________ Idade cronolgica: _____________________________
Data do nascimento:__________________________
1. Avaliao Motora Global:
Movimentao espontnea: normal
( ) reduzida
(
Tnus muscular: normal ( ) hipotnico ( ) hipertnico (
Controle cervical: parcial ( ) total ( ) ausente ( )
Controle de tronco: senta com apoio ( ) senta sem apoio (
Atividade reflexa anormal: RTCA ( ) RTCS ( ) RTL (
Tipo clnico: espstica ( ) atetide ( ) atxica ( ) mista (

) aumentada ( )
) flutuante ( )
) ausente ( )
) outros ( )
)

2. Avaliao Motora Orofacial:

Postura oral:
- Lbios: vedados (
- Lngua:
protrusa (
- Mandbula: retrada (
- Palato duro: normal (
Mobilidade:
- Lngua:
normal (
- Mandbula: normal (
Sensibilidade:
- Intra-oral: normal (
- Extra-oral: normal (
Tonicidade:
- Lbios :
normal (
- Lngua:
normal (
- Bochechas: normal (

)
)
)
)

entreabertos (
retrada
(
protrusa
(
largo
(

)
)
)
)

abertos
(
elevada
(
mesializada (
estreito
(

)
) rebaixada ( )
) travamento ( )
) ogiva
( )

) reduzida ( ) exacerbada ( )
) reduzida ( ) exacerbada ( )
) reduzida ( ) exacerbada ( )
) reduzida ( ) exacerbada ( )
) hipotnico ( ) hipertnico ( )
) hipotnico ( ) hipertnico ( )
) hipotnico ( ) hipertnico ( )

3. Avaliao Funcional da Deglutio:

- Postura durante a alimentao: colo ( ) cadeira ( ) outros ( )
- Vedamento labial:
sim ( ) no ( )
- Movimentao de lngua: anteroposteriorizao ( ) lateralizao
( ) dissociao
( )
- Movimentao de mandbula:
trancamento ( ) mov. exagerados ( ) mov. reduzidos ( )
- Captao do bolo: adequada ( )
inadequada ( )
- Ejeo adequada:
sim ( ) no ( )
- Regurgitao nasal: sim ( ) no ( )
- Escape extra-oral:
sim ( ) no ( )
- Degluties mltiplas: sim ( ) no ( )
- Resduos aps a deglutio:
sim ( ) no ( )
- Sinais sugestivos de aspirao: tosse ( ) dispnia ( ) voz molhada ( )
Obs.: mov. = movimentos

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Vasconcelos KS, Andrade ISN

lngua; a captao e a ejeo do bolo alimentar. Constatouse ainda se havia a presena de regurgitao nasal; escape
de alimento; degluties mltiplas; presena de resduos
alimentares, alm dos sinais clnicos de aspirao tais como:
tosses, engasgos, cianose.
Os dados foram anotados no protocolo pela pesquisadora
para a anlise dos dados no programa Excel XP verso 2000
e os resultados foram configurados mediante estatstica
descritiva. Ressalta-se que, para facilitar a percepo dos
resultados, os mesmos foram divididos nas seguintes partes:
caracterizao da amostra pesquisada; relao da atividade
reflexa global anormal e posturas orais; identificao dos
aspectos referentes ao desenvolvimento motor global;
descrio das principais dificuldades encontradas na fase
oral da deglutio; descrio dos achados clnicos relevantes
na fase oral da deglutio.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de
tica em Pesquisa da Universidade de Fortaleza, sob o
protocolo Nmero 06-150. Os responsveis pelas crianas
consentiram a realizao da mesma e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a Resoluo
196/96 do Ministrio da Sade/ Conselho Nacional de
Sade/ Comisso Nacional de tica em Pesquisa (MS/CNS/
CONEP).

RESULTADOS
A caracterizao da amostra pesquisada est apresentada
na Tabela I, sendo constatado que a paralisia cerebral
espstica foi o tipo mais freqente no sexo masculino e a
atxica no sexo feminino.
A Figura 1 apresenta a relao da atividade reflexa
anormal com as posturas orais. Em relao influncia
das atividades reflexas globais nas posturas inadequadas
de lbios e lngua, observou-se que apenas as crianas que
no apresentaram atividade reflexa anormal possuam os
lbios vedados; a lngua elevada constituiu o achado mais
freqente, independente da presena ou no da atividade
reflexa patolgica; o reflexo tnico cervical assimtrico RTCA, representa o reflexo global predominante.
No que se refere identificao dos aspectos referentes
ao desenvolvimento motor global, foi verificado que 16
(80%) crianas apresentaram atividade reflexa patolgica,
13 (65%) crianas apresentaram ausncia de controle
cervical, e 11 (55%) crianas apresentaram dificuldade para
sentar sem apoio.
A tabela II descreve as principais dificuldades
encontradas na fase oral da deglutio. Ao relacionar o
tipo de paralisia cerebral com as alteraes da fase oral
da deglutio, observou-se maior prevalncia dos achados
entre as crianas com paralisia cerebral mista, a saber:
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Figura 1 - Relao entre atividade reflexa global anormal e posturas

orais

TABELA I - Amostra da pesquisa segundo sexo e tipo de

paralisia cerebral
Tipo clnico (N)

Meninos (13)
F
%

Meninas (7)
F
%

Atxica
Atetide
Espstica
Mista

1
5
5
2

1
4
2
0

(2)
(9)
(7)
(2)

50,0
55,5
71,4
100,0

50,0
44,5
28,6
0

F= freqncia; % = porcentagem

TABELA II - Amostra da pesquisa segundo o tipo clnico da

paralisia cerebral e as alteraes na fase oral da deglutio
VLI

CBI

F %
20 90,8

F %
20 90,8

F %
20 78,3

F %
20 100

2 100,0

2 100

100

Atetide ( 9 )

7 77,8

7 77,8

7 77,8

100

Espstica ( 7 )

6 85,7

6 85,7

6 85,7

100

Mista

2 100

2 100

2 100

100

Tipo clnico
da paralisia
Independente
do tipo clnico
Atxica ( 2 )

(2)

EI

50

MRL

F= freqncia; % porcentagem; VLI: Vedamento labial ineficiente;

CBI: Captao do bolo inadequado; EI: Ejeo inadequada; MRL:
Movimentao reduzida de lngua

vedamento labial ineficiente 2 (100%) e captao e ejeo

do bolo inadequadas 2 (100%). Na paralisia atxica:
vedamento labial ineficiente 2 (100%); captao inadequada
2 (100%); ejeo inadequada em 1 criana (50%). Paralisia
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Deglutio na paralisia cerebral

atetide: vedamento labial ineficiente 7 (77,8%); captao

do bolo e ejeo inadequadas 7 (77,8%). Paralisia espstica:
vedamento labial ineficiente 6 (85,7%); captao do bolo e
ejeo inadequadas em 6 (85,7%).
Em relao aos achados clnicos relevantes na fase
oral da deglutio, encontrou-se, independentemente do
tipo clnico da paralisia cerebral: escape extra-oral em 11
(55%) crianas; degluties mltiplas em 14 (70%); e sinais
clnicos de aspirao em 15 crianas (75%).

DISCUSSO
O presente estudo desenvolveu-se mediante uma viso
funcional da deglutio, no intuito de observar a capacidade
motora de formao e transporte do bolo alimentar. Ao
analisar as alteraes da fase oral da deglutio em crianas
com paralisia cerebral, verificaram-se algumas alteraes
semelhantes entre os diferentes tipos de PC, tais como:
ausncia de vedamento labial, dificuldade na captao e
ejeo do bolo alimentar, alm da mobilidade reduzida de
lngua, que podem afetar tanto a formao como o transporte
do bolo alimentar para a poro posterior da cavidade oral.
Esta pesquisa corrobora os achados identificados de um
estudo(8), que, ao avaliar 32 crianas portadoras de paralisia
cerebral tetrapartica espstica, verificou vedamento labial
ineficiente em 96,9% e ejeo oral inadequada em 93,8%.
Entretanto, concernente presena de resduos na cavidade
oral, no presente estudo observou-se que apenas 55% da
amostra apresentou esses resduos, divergindo, portanto, do
estudo anteriormente mencionado.
Os resultados mostraram que 75% das crianas
apresentaram sinais clnicos de aspirao, concordando
com outros estudos que ressaltam engasgos freqentes e a
ocorrncia de tosse aps a deglutio, o que poderia indicar
penetrao laringotraqueal ou aspiraes, correlacionando a
fase oral com a aspirao(2,4,5,7).
As alteraes motoras orais mais freqentes, que
so os padres motores limitantes para a aquisio dos
movimentos orais funcionais observados no presente estudo,
foram: lbios entreabertos e protruso da lngua limitando
a possibilidade de insero do alimento, resultando em
escape anterior. Estes achados corroboram com os dados da
literatura(7,15,16,17) .
Ressalta-se a presena de sialorria em crianas
portadoras de PC, visto que a saliva o elemento que
oferece menos input sensorial, tendo, portanto, que haver
um acmulo significativo para que ocorra o disparo do
reflexo(9).
Observaram-se ainda outros fatores que podem
prejudicar o desempenho do processo da deglutio tais
como: permanncia de atividades reflexas anormais (reflexo
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tnico cervical assimtrico - RTCA, reflexo tnico cervical

simtrico - RTCS, reflexo tnico labirntico - RTL) alm
de movimentos e posturas compensatrias como: posturas
inadequadas de tronco e pescoo.
A literatura descreve que uma das principais
caractersticas da paralisia cerebral a persistncia da
atividade patolgica, que pode repercutir em inmeras
alteraes do tnus e do movimento. Alguns reflexos como
o RTCA, RTCS e RTL influenciam significativamente
no desenvolvimento da habilidade de alimentao, visto
que a limitao dos movimentos repercute diretamente
na motricidade orofacial, acarretando dificuldades
na mobilidade, tonicidade e sensibilidade dos rgos
fonoarticulatrios e comprometendo o processo de
deglutio(6,7,13). Essa influncia da atividade reflexa
patolgica na deglutio tambm foi encontrada com
freqncia no presente estudo.
A ausncia de controle cervical e de tronco foi observada
em uma amostra significativa da atual pesquisa. Essas
alteraes interferem nos achados do complexo orofacial,
repercutindo em movimentos limitados de lngua; lbios e
mandbula; dificuldade de dissociao entre os movimentos
de lngua e mandbula, com interferncia nas habilidades de
alimentao e deglutio(2,16).

CONCLUSO
Na amostra pesquisada de crianas com PC, todas
apresentaram alteraes na fase oral da deglutio. Os
aspectos motores globais e orais interferem na funo
motora oral, ocasionando distrbios da deglutio.
As alteraes encontradas com maior freqncia
foram: vedamento labial ineficiente, captao e ejeo
de bolo alimentar inadequadas e movimentao reduzida
de lngua. Estas alteraes encontradas na fase oral tm
impacto na fase farngea, resultando em sinais clnicos de
broncoaspirao.

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Endereo para correspondncia:
Izabella Santos Nogueira de Andrade
Rua Fausto Cabral, 603/ 201
CEP: 60115-415 - Fortaleza - CE
Email: izabella@unifor.br

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