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Lunes 19 de Agosto
Es la enfermedad actual que ms
gente mata en el pas, lideran con las
enfermedades vasculares, que se dan ms
frecuente en las personas de mayor edad y
que han aumentado en comparacin a 10 o
15 aos atrs.
Se conoce que la poblacin actual est
envejeciendo, y por lo mismo aparecen ms
enfermedades propias del adulto mayor y
eso nos interesa a la parte de oncologa.
En nuestra regin, segn el ministerio
de salud el ao 2010 nos indica que cerca de
6000 a 7000 personas estn muriendo en
nuestra regin por cncer, por lo que es una
situacin preocupante lo que motiva una
actitud proactiva por parte de los servicios
de salud pblica que atienden sobre el 80%
de la poblacin que se atiende por FONASA.
Como trabajadores de la atencin
primaria, se debe saber diagnosticar un
cncer en sus inicios y tener un seguimiento,
eso es lo ms importante seguir a un cncer,
tanto o ms importante que el tratamiento
como tal.
La ciruga oncolgica en nuestro pas
fue definida en el ao 2007 y no existe en
todos los pases ya que se toma por cada
rgano, cada especialista va con el tiempo
especializndose en el cncer de su rea,
como la ciruga digestiva trata el cncer de
estmago, de pncreas, etc. En cambio el
cirujano onclogo est obligado a revisar
desde el pelo a los pies, por lo tanto tiene
una visin multidisciplinaria porque tiene que
interactuar con los mdicos internistas,
kineterapuetas, con los mdicos de cuidados
paliativos, radilogos, etc. En ese sentido es
una especialidad ms buena.

En algn punto de la enfermedad los

pacientes deben ser sometidos a una ciruga,
ya sea una biopsia hasta un tratamiento
quirrgico grande, por lo tanto como
cirujanos en algn momento van a intervenir
en una patologa quirrgica.
Se debe saber tambin que las
patologas van a depender del lugar del
mundo de donde se originan, siendo ms
frecuente en Reino Unido el cncer de
pulmn, en China el cncer de hgado, en
EEUU el cncer de colon, en Canad la
leucemia, en Brasil el cncer cervico-uterino,
por lo tanto dependiendo del lugar donde
estemos es la mayor recurrencia de la
enfermedad.
Muchas preguntas se hacen sobre el
origen del cncer, y que condiciones
provocan ms probabilidad de tener, por
ejemplo el Japn el cncer de colon es
escaso menos del 5%, en cambio en EEUU es
mayor al 50% de los canceres, y que pasa
con las familias japonesas que migraron a
EEUU,
estas
familias
cambiaron
sus
posibilidades de desarrollar este cncer,
aumentando su probabilidad que si siguiera
viviendo en Japn, de la misma manera el
cncer de gstrico en Japn llega a un 70% y
en EEUU bajo el 7%, de la misma manera las
familias japonesas que van a vivir a EEUU
bajan las probabilidades ms de un 50% de
desarrollar este tipo de cncer. Por lo tanto
da a pensar que el cncer est ligado a la
herencia y a otros factores que an no estn
claros como la alimentacin, la cual puede
aumentar o disminuir segn la zona
geogrfica.
La ciruga en algunos casos es el
tratamiento primario por ejemplo los
melanomas, que cuando se hace la ciruga
de manera precoz se extirpa en su totalidad.
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Aqu se aprecia un paciente con
cncer espino celular en su mano, se debe
entender que este paciente tiene su mano
casi completamente perdida, porque se debe
entender que la quimioterapia y la
radioterapia no resultaron y este paciente
terminara con una amputacin ms arriba de
la mueca. Por lo tanto se debe entender
que hay pacientes que llegan en una fase
muy tarda a su diagnstico, por lo que la
posibilidad de tratamiento es muy poca. En
el caso del paciente tenia comprometido los
vasos, los tendones, los huesos por lo que
tena muy poca posibilidad de salvarse.
Como se mencion la ciruga en muchos
casos hace el diagnstico, pero todos los
pacientes oncolgicos deben tener un
diagnostico
histolgico,
aunque
el
radilogo asegure que es cncer, solo la
histologa lo puede confirmar que cncer
es, tipo, apellido es decir carcinoma con
caractersticas especiales, si es bien o mal
diferenciado si compromete o no la lmina
dorsal dentro del rgano externo, eso nos
indica la biopsia. Por lo tanto las
imgenes
como
diagnstico
son
presuntivas.
Por otra parte la ciruga puede
confirmar un diagnstico, todos los pacientes
deben tener un diagnostico histolgico para
confirmar un cncer. Lo que confirme que
cncer es, su tipo, si es bien o mal
diferenciado, si compromete la lmina basal,
etc.
La ciruga oncolgica nos
definir el estadio de un cncer.

permite

La regin del Maule est por sobre la

media nacional de pacientes con cncer.
Cirujano oncolgico se encarga de la
prevencin, el diagnostico, el diagnstico

especfico de algunos procedimientos que

nos llevan a una etapificacin, el tratamiento
de todo tipo de tumores de cualquier rea
del cuerpo, por lo que la ciruga oncolgica
es multidisciplinaria.
Principios
oncolgica:

bsicos

de

la

ciruga

Sacar el tumor en forma completa

Sacar ganglios regionales a los que
ese rgano drena
Saber manejar recurrencia local y
regional, generalmente se re operan
pacientes operados anteriormente
Saber qu? ,cundo? Cmo?
Y
dnde? podemos resecar los distintos
tumores que estamos tratando.
En ciruga de cncer mamario en
estadios precoces se evala ganglio
centinela como indicador, en caso de
salir positivo se extraen todos los
ganglios de la regin.
La extraccin de los ganglios tiene una
gran complicacin debido a que al
sacarlos todos se produce linfedema,
que produce una impotencia funcional de
toda la extremidad afectada. Por esto se
utiliza actualmente el ganglio centinela.
La
oncologa
es
un
rea
de
conocimiento vasta, para su prctica se
requiere actualizacin constante, hay que ir
todos los aos a los distintos congresos y
participar, por lo tanto esto es para gente
que se sacrifique, que no se quede en la
ciruga general comn y corriente porque
requiere
de
una
mantencin
de
la
especialidad. En los hospitales mantener las
organizaciones de las interconsultas, ser
responsable con los protocolos, liderazgo con
relacin a los otros cirujanos, en las regiones
prevencin de los tumores y el seguimiento.
Y es muy importante con respecto a la
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investigacin la educacin, ojala pudiramos
participar ms en las campaas anti
tabquicas, en campaas de Papanicolaou,
de
mamografas.
Tambin
debiramos
participar en investigacin clnica.

principalmente en mama, hgado, rin,

prstata, evitndose grandes cirugas. Se
saca menos tejido pero son suficientes para
lo que se necesita, que es hacer el
diagnostico.

Conceptos

Hay algunos procedimientos que son

profilcticos en ciruga oncolgica, como
cuando tenemos pacientes con lesin
premalignas o potencialmente malignas,
como la mastectoma profilctica de
Angelina Jolie. Esta indicado absolutamente
en pacientes con familia con carcinoma
medular del tiroides (tiroidectoma total) y en
pacientes con familia con poliposis multiples
(colectomia total). Se estn buscando
adems marcadores tumorales.

Biopsia
excisional:
Extirpacin
completa de una lesin tumoral que
habitualmente se hace cuando es pequea,
perifrica a un rgano, en la piel, cuando son
de pequeo tamao en la cara, como los
melanomas. Uno puede dejar los lmites
marcados en la pieza y se enva a anatoma
patolgica con la posibilidad de que en algn
minuto fuera necesario ampliar los mrgenes
quirrgicos que pudieran quedar muy cerca,
al ras o comprometidos con la regin tumoral
y sabemos que esa lesin tumoral va a
recidivar a las pocas semanas. Por lo tanto,
se saca toda la lesin sin compromiso de los
bordes.
Biopsia
incisional:
se
toman
fragmentos de tumor y de parte sana. Del
tumor se toma la parte ms profunda para
ver el grado de infiltracin hacia la
profundidad del rgano. La utilizamos
cuando vemos que por la posicin, el tiempo
de evolucin o el tamao no vamos a ser
capaces de sacar todo el tumor en un solo
acto quirrgico. Lo hacemos para confirmar
diagnstico y en segundo tiempo se hace
una ciruga completa. Sin embargo hay
muchos autores que creen que podra haber
una posible siembra tumoral en el
procedimiento,
cosa
que
no
se
ha
demostrado pero que debemos tenerla en
consideracin.
ltimamente han aparecido:
Biopsia con agua fina: con agujas
especiales se saca un trozo de tejido,

Debemos preocuparnos de no dejar

enfermedad tumoral macroscpica, que no
quede tumor en el lecho operatorio.
Confirmarlo con estudio histopatolgico
microscpico y de ser posible, pensando en
la ciruga reconstructiva, no solo en la
extirpacin del tejido sino que adems las
reas posibles de diseminacin linftica
como ya se haba mencionado.
Por otro lado tenemos la ciruga
paliativa donde tenemos opiniones en pro y
en contra porque el tema es hasta dnde
llegamos? Y en eso no hay lmites, por lo
tanto podemos hablar de una ciruga
sintomtica como una ictericia en un
paciente con cncer de hgado por ejemplo,
se elimina toda esa sintomatologa molesta
para el paciente, el costo beneficio es
menor, por lo tanto hay que hacerlo.
Los tratamientos paliativos estn
dados por varias alternativas, puede ser un
paciente que tiene un tumor puesto y que no
se puede sacar y la alternativa es quitarle el
dolor, la angustia, la constipacin. Otro
paciente que tiene un tumor con metstasis
en diversas zonas, hay que brindarle el
mayor confort de su vida, lo que podamos,
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no vamos a curar, vamos a paliar los
sntomas
Citologa
citoproductora,
en
pacientes que tienen grandes lesiones
tumorales, uno puede podar y despus
agregar un tratamiento alternativo que
puede ser quimioterapia o radioterapia, si
uno no saca esa masa tumoral los
tratamientos no seran efectivos. Si esto da
resultado se pasa a una ciruga completa.
A veces tenemos que realizar cirugas
del dolor, porque no siempre se puede
tolerar con los medicamentos, se pueden
hacer bloqueos nerviosos temporales que lo
realizan los neurocirujanos o anestesistas
dentro del procedimiento. Ej: cncer de
pncreas nervios esplcnicos.
Dependiendo de las lesiones, tamao,
caractersticas, las cirugas de metstasis
aumentan considerablemente la sobrevida
de los pacientes. El inconveniente es su
valor, muy alto.
En las recidivas tumorales logramos
una sobrevida bastante importante, se
vuelve a resecar la zona y se vuelve a
estudiar la lesin.
La familia o el mismo paciente la
mayora de las veces van a preguntar cunto
es el tiempo que le queda de vida. Debemos
saber que la sobrevida es independiente
de cada paciente, no se puede comparar
con otro paciente que tenga la misma
patologa, por esto es que NUNCA
debemos dar cifras, es el peor error que
podemos cometer como mdicos.

Marcadores Tumorales
Proceso de etapificacin de los
tumores: Sistema TNM, sistema universal.

T= Tamao o profundidad del tumor

N= Evaluacin
regionales

de

los

linfonodos

M= Ver si tiene metstasis o no.

Se
han
incorporado
otros
determinantes para la evaluacin de los
tumores tales como: grado tumoral, tipo
histolgico del tumor, y aspectos ms
clnicos como la edad del paciente, el
objetivo final de todo esto es asignar una
probabilidad de si la enfermedad est bien
localizada o esparcida en el cuerpo, as
tambin se puede calcular el tiempo de
sobrevida del paciente, predecir el mejor
tratamiento para este, y establece una mejor
comunicacin entre un centro y otro debido a
que el sistema es universal.
Para la evaluacin tumoral se utilizan
diversas formas de imagenologa.
Hay muchos aspectos que se han
incorporado actualmente como algunos
marcadores
como
alfa-fetoproteina,
gonadotrofina Corionica Humana, LD. Son
tres marcadores incorporados por ejemplo en
cncer testicular que tratan de cuantificar el
sistema TNM.
Una combinacin de imgenes con
marcadores
isotpicos
se
usa
para
diagnosticar
carcinoides
ubicando
su
agresividad y ubicacin.
Marcadores moleculares dividen tumores
homogneos antiguamente llamados en
diferentes
tipos
histolgicos,
estos
marcadores tambin tienen un rol causal en
la enfermedad con los cuales se desarrollan
terapias biolgicas de la enfermedad.
Por
ejemplo
marcadores
HER-2
que
se
encuentran en el cncer de mama, un
marcador con pronstico pobre frente a otros
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marcadores de este mismo tipo de cncer.
Entonces, Marcadores tumorales
son sustancias producidas por clulas
cancerosas o por no cancerosas en
respuestas a un fenmeno de este tipo, se
encuentran en sangre, tejido tumoral, orina,
deposiciones. Y estos son principalmente
protenas.
Estos son los que ms se utilizan hoy
en da en la clnica, sin embargo en los
ltimos aos se han incorporado marcadores
tumorales basados tanto en DNA como RNA.
Basados en DNA hoy da se pueden
determinar
la
presencia
de
algunos
polimorfismos tumorales. Con respecto a los
marcadores que se basan en RNA lo que
debemos saber es que hoy en da se pueden
realizar
estudios
comparativos
de
la
expresin o expresiones entre un tumor y un
tejido sano, basados en eso podemos
reconocer
ciertos
marcadores.
Cundo utilizamos los marcadores
tumorales?
Tanto antes del diagnstico del cncer,
como screening, como durante el diagnstico
y despus del diagnstico, pero claramente
donde ha recado el mayor esfuerzo es en
crear marcadores para deteccin temprana
del cncer, sin embargo estos son los ms
escasos.
Los marcadores tumorales al momento
del diagnstico nos entregar un cierto
pronstico de la enfermedad, pronstico de
respuesta a la terapia y adems nos ayudan
con el diagnostico cuando es dudoso.
Los marcadores tumorales despus del
diagnstico nos sirven para monitorear la

terapia, para seleccionar terapias adicionales

o para detectar la recurrencia o reaparicin
del cncer.

Marcadores tumorales usados antes del

diagnstico
Como se dijo anteriormente, su propsito
es el de una deteccin temprana o para la
evaluacin de riesgo.
Deben existir ciertas caractersticas de
los tumores en los que se utilizaran estos
marcadores:
-

Tumores frecuentes en la poblacin

Se conozca relativamente bien la
historia natural del tumor
Existan
tratamientos efectivos en
contra del tumor

Deben existir ciertas caractersticas de los

marcadores:
-

Baratos
Alta especificidad
Mnimamente invasivo

EJ: Antgeno Prosttico Especfico: Es til

al momento del tratamiento y para observar
la evolucin del tratamiento, pero no es muy
bueno en la pesquisa temprana del cncer
de prstata.
Es as como no existen muchos
marcadores que puedan ser utilizados en
esta etapa, que es la ms beneficiosa. El
nico tamizaje que ha tenido mejores
resultados y que se ha mantenido en el
tiempo es el PAP.

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Marcadores tumorales usados al
momento del diagnstico
Como se dijo anteriormente son utilizados
para el diagnstico, pronstico y seleccin
del tratamiento. Nos ayudan para:
-

Clasificacin de los tumores

Grado de diferenciacin del tumor
Clasificar en el Grado del cncer:
ayudando en la clasificacin TNM, y el
ejemplo clsico de esto es la
utilizacin
de
alpha-fetoproteina,
gonadotrofina corionica y la lactato
deshidrogenasa para la clasificacin
del cncer testicular.

Marcadores tumorales usados despus

del tratamiento
tiles en la monitorizacin del
tratamiento y en la detencin de la
recurrencia del cncer. En este tipo de
marcadores ms que la especificidad es
necesario
que
tengan
una
elevada
Sensibilidad.
Marcadores Tumorales:
Alfa-Fetoproteina (AFP):
Glicoprotena que se encuentra en
muchos tejidos embrionales: En hgado fetal,
tracto gastrointestinal y en el saco vitelino.
-Esta protena cuando esta elevada es
posible detectarla en un 70% en pacientes
con carcinoma hepatocelular y en un 20-70%
en pacientes con tumores de clulas
germinales, tanto de ovario como de
testculo. Sin embargo no es muy
especfico, porque se incrementa en
enfermedades hepticas como la hepatitis,
necrosis heptica, regeneracin heptica,
cirrosis. Y debido que no es muy especfico
se utiliza para ayudar al diagnstico no para

hacer
diagnstico,
y
tambin
para
determinar un tratamiento efectivo, y una
vez iniciado el tratamiento para seguir la
respuesta y evolucin de este, y ver si hay
reincidencia del cncer.
Gonadotrofina corinica humana (HCG)
Si la HCG esta elevada en el hombre
es casi seguro que est presente un tumor,
no as en la mujer que puede ser una
condicin fisiolgica como el embarazo.
Los tipos de tumores
eleva la HCG provienen de la
y se utiliza principalmente
pronstico, recurrencia y
tratamiento.

en donde se
lnea germinal,
para evaluar
respuesta al

La HCG junto con la alfa-fetoproteina y

la lactato deshidrogenasa forman parte de la
tipificacin de los procesos de tumores
testiculares.
Antgeno carcinoembrionario (CEA)
Es una protena que es producida
normalmente por los tejidos fetales, como el
tracto gastrointestinal, hgado, pncreas, y
en general es una protena bastante
inespecfica, que se utiliza bsicamente para
estudiar el pronstico en pacientes con
cncer colon-rectal, si un paciente tiene
altos niveles de antgeno carcinoembrionario,
lo ms probable que tenga metstasis
diseminado en su cuerpo. Tambin para ver
recurrencia del cncer colo-rectal una vez
que ha sido removido. Esto es importante
porque este antgeno aparece semanas o
meses antes de que la enfermedad
reaparezca clnicamente.
El CEA puede estar aumentado en
20% en los canceres de mama, y en
porcentaje menor en cncer de pulmn
clulas
pequeas,
y
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un
un
de
en
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cistoadenocarcinomas ovricos. Tambin se
encuentra elevado pero en menor cantidad
en fumadores, pacientes con enfermedad
inflamatoria gastrointestinal, trauma en
relacin al hgado, pacientes con falla renal.

del antgeno prosttico. Y cuando

dicha razn es menor al 10% en
general es indicativo de cncer.

Es un marcador muy inespecfico, pero

en relacin a un paciente que ya tiene
cncer es muy til en el seguimiento del
tratamiento y en la determinacin de la
recurrencia del tumor.

Es un receptor de tipo tirosina kinasa,

es una oncoproteina, que se sobre expresa
en un 20 a un 30% de los canceres de
mama.

Antgeno prosttico especfico (PSA)

Es
una
serinoproteasa
que
es
producida por las clulas alveolares y
ductales del epitelio prosttico. Los niveles
elevado de PSA se correlaciona con la
presencia de cncer de prstata, sin
embargo tambin pueden estar elevados en
otras condiciones como por ejemplo:
hiperplasia
prosttica
benigna,
adenoma prosttico, hombres mayores
y en respuesta a procesos inflamatorios
de la prstata.
Actualmente solo se utiliza para
seguimiento del tratamiento y ver la
recurrencia.

Niveles que se usan de referencia:

> 10 ng/ml niveles en la sangre

significa un alta probabilidad de tener
cncer de prstata.
< 4 ng/ml descarta la presencia de
cncer
4-10 ng/ml: borderline , tienen un
25% de posibilidad de tener cncer, y
en este grupo se determina la fraccin
de antgeno prosttico especfico libre
de protenas, o sea se calcula el RAD,
la fraccin libre con la cantidad total

HER-2

Tambin se encuentra en otros tipos

de cncer como por ejemplo: cncer de
estmago.
El gen del HER-2 esta amplificado, lo
que quiere decir que hay un aumento de la
copia de este, y la sobre expresin de esta
protena se correlaciona con una edad menor
del paciente comparado con otro tipos de
canceres, canceres menos diferenciados, y la
falta de hormonas de receptores.
Si hay un paciente con positivo para
HER-2 son pacientes con menor sobrevida.
Sin embargo estos pacientes se pueden
tratar de forma especfica, entonces la
presencia de HER-2 indica sensibilidad a
ciertos tratamientos.
Puede ser detectado a nivel proteico,
con inmunohistoquimica, o puede ser
detectado a nivel de DNA, y ver el nmero
de copias del gen mutado.
Dependiendo de la realidad pas en
general a todos los pacientes con cncer de
mama se les realiza este test.
Receptores de hormona
Receptores
de
hormonas
de
estrgenos, de progesterona: Un 76% de
los tumores de mama sobre expresa
receptores de estrgeno y un 67%
receptores de progesterona. En general estos
tumores de ven en pacientes de ms edad y
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tienden a tener una histologa ductal, son
ms benignos que los anteriores (HER-2)
tienen mejor pronstico.
Pueden ser tratados con formas
adyuvantes como terapias biolgicas como
tamoxifeno.
Entonces un hallazgo de receptores
hormonales sobre expresados es positivo
desde el punto de vista teraputico.
Otros marcadores importantes
CA-19: es un carbohidrato que se puede
encontrar en el suero que se utiliza para
monitorear
evolucin
del
cncer
de
pncreas.
CA-125:
muy
importante,
que
es
probablemente el nico marcador para que
ayude en el diagnstico y en el monitoreo
del tratamiento del cncer de ovario tipo
epitelial. Acurdense que los cnceres de
ovario
que
vimos
anteriormente
se
identifican por un aumento de la hormona
gonadotrofina
corinica,
son
de
tipo
germinales, esos son cnceres de ovario de
tipo epitelial.
En general, los canceres en los cuales
se observan con ms frecuencia, donde el
ciclo se encuentra ms acelerado son los del
subtipo seroso, en comparacin con los
mucinosos. El diagnstico diferencial ms
importante en este caso, siempre es la
endometriosis, que tambin se caracteriza
por una elevacin del CA 125.

el monitoreo de pacientes con cncer de

vejiga, se puede detectar en la orina,
tampoco es muy especfico puesto que
tambin se observan niveles elevados de
este marcador en pacientes con litiasis renal
o con infeccin urinaria.
Beta-2-microglobulina (B2M): se
encuentra elevado en el mieloma mltiple y
en
algunas
alteraciones
linfoblsticas
crnicas, en algunos linfomas.
Aqu hay un marcador que es
bsicamente una translocacin que es
patognomnico de la leucemia mieloide
crnica,
que
es
el
cromosoma
de
philadelphia, tambin el hallazgo de esta
translocacin
define
o
confirma
el
diagnstico y a la vez sirve para monitorear
el tratamiento. Tenemos un tratamiento
especfico para la leucemia mieloide crnica,
actualmente.
Tiroglobulina:
protena
que
se
encuentra ligada al diagnstico de canceres
tiroideos.
Calcitonina:
es
uno
de
los
indicadores y puede ser diagnstico del
cncer tiroideo tipo medular.
**Revisar listado al final del tipeo**

Otras protenas

Todos los marcadores que han sido

discutidos ya han sido validados y son
utilizados en la clnica. Ahora vamos a
discutir algunos marcadores que todava
estn siendo evaluados por su potencialidad,
pero no han sido introducidos en la clnica
hasta ahora.

CA 15-3/ CA 27-29, se utilizan para

monitorear el tratamiento del cncer de
mamas.

Potenciales marcadores tumorales

Cncer de Mama

El BTA es un antgeno tumoral,

especifico de vejiga, tambin se utiliza para
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Y esto tienen algunos marcadores que
se utilizan para la deteccin o el pronstico
de algunos canceres de mama precoces, por
ejemplo, mutaciones en PTEN y en general
cuando uno encuentra ese tipo de
mutaciones el pronstico es bastante mejor
en estos pacientes porque se correlaciona
con un HER-2 negativo y con positividad en
trminos
de
receptores
hormonales.
Mutaciones en BRCA-1 asocian con tumores
que son triples negativos, osea son
negativos para HER-2, ER y PR., en general
la presencia de estas mutaciones son de mal
pronstico para el paciente.

Cncer de prstata

Tambin
existen
patrones
de
expresin, e n los cuales se evalan la
expresin de 70 genes en uno de estos
ensayos, y esto tiene un valor pronstico
importante.

Aqu hay un par de marcadores de

importancia, por ejemplo, la prdida de PTEN
se asocian a un pronstico ms reservado, la
perdida de PTEN se asocia a tumores que
son
refractarios
al
tratamiento
con
castracin.

Cncer de pulmn en estado

temprano
En general se correlaciones con la
sobre-expresin del P53 que est relacionado
con un peor pronstico comparado con
pacientes que no tienen esta sobreexpresin.
Mutaciones en el factor de crecimiento
epidrmico, en general, tienden a ser
pacientes que responder mejor a ciertos
tipos de medicamentos, en general, estas
mutaciones se observan en un subgrupo de
poblacin, por ejemplo: mujeres con cncer
de pulmn de clulas no pequeas, que no
son fumadoras y que son asiticas, en
general esta mutacin es muy frecuente.
Cncer
avanzado

colorrectal

metastsico

Mutaciones en otros genes se asocian a una

respuesta ms pobre a ciertas terapias, sin
embargo estas mutaciones no ofrecen un
valor pronstico.

Las herramientas que tenemos actualmente

son bastante eficientes en trminos de
predecir la mortalidad de los pacientes y de
predecir el tipo de terapia que podemos
ocupar.
No hay muchos marcadores que se estn
estudiando activamente, y en parte, es
porque sabemos muy poco de la biologa del
cncer de prstata, a diferencia del cncer
mama, por ejemplo, no han habido estudios
demostrando
la
eficacia
de
algunos
marcadores.

Cncer de pncreas
Y finalmente solo para comentarles, el
cncer de pncreas es uno de los ms
agresivos, y bsicamente existen varios
marcadores se sabe que existen mutaciones
en KRAS y en p16, sin embargo, ninguno de
estos factores tiene valor pronstico, el nico
factor pronstico que se ha encontrado en el
cncer de pncreas es la deteccin de
ciertas mutaciones en la va de TGF-beta,
pero mutaciones en esta va se relaciona con
un pronstico muy reservado. En general,
este cncer se detecta en un estado muy
avanzado, entonces no tenemos en este
momento ninguna manera de detectar este
cncer en forma temprana.

ONCOLOGA NODULO CERVICAL

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ONCOLOGA
Este tema es bastante importante en
el sentido que como se han descubierto
estos marcadores, como se han ido
evolucionando,
nos
ha
cambiado
la
perspectiva en la oncologa en el sentido que
muchos de estos marcadores son de
diagnstico, otros de diagnstico diferencial,
otros son de pronstico tanto como para ver
el avance en el tratamiento como determinar
el tipo de tratamiento en los diferentes
pacientes, por lo tanto todo esto nos ha
cambiado la visin de la oncologa, y por
ltimo la biologa molecular est caminando
hacia terapias gnicas o genticas las cuales
pequeas modificaciones a nivel del ADN nos
podra evitar alunas tragedias de las que
vimos ahora. Hacia all va caminando la
ciencia y la medicina, no tan lejos hay un
ejemplo grfico es que hace 15 aos atrs no
se saba que exista el H. Pylori y era
responsable de una gran cantidad de
patologas gstricas, y estaba metida en el
medio, operbamos miles de pacientes con
hemorragias digestivas y hoy en da no se
opera solo por una hemorragia digestiva,
solo se le da una pastilla de Omeprazol y
otra de ATB.
Entrando al tema tenemos que el
cuello ha sido una inspiracin de muchos
artistas, entre ellos Leonardo Da Vinci que ya
le llamaba la atencin lo que pasaba en el
cerebro hacia el resto del organismo, y desde
all en adelante nosotros hemos ido
aprendiendo ms de este tema.
Este paciente que tenemos aqu acude
a consulta por un aumento de volumen bajo
la regin mandibular, y vena acompaado
de su madre que estaba bastante afligida por
que la abuela haba sido operada por un
cncer de tiroides y haba fallecido, por lo
tanto estaba muy angustiada por su hijo de
15 aos, y le quiero recalcar esto porque si

ustedes se fijan a los 15 aos tiene un acn

bastante acentuado, por lo tanto frente a
este paciente uno tiene unas adenopata
sub-mentonianas, pero hay una causa
bastante visible y evidente que es una causa
infecciosa, por lo tanto hay que tener
tranquilidad y proceder con las medidas del
caso, y esto ustedes lo van a ver de manera
frecuente el que la gente llegue angustiada
por un tema de este tipo.

Otro paciente distinto con un aumento

de volumen en la zona cervical, un bocio del
tiroides, y la seora consulta por que le
cuesta
deglutir
y
tiene
problemas
respiratorios, y obviamente esto crece tanto
hacia
afuera
como
hacia
adentro,
impactando las paredes del esfago y de la
trquea.

Este paciente tena ese pequeo lunar

en la oreja, pero que tambin tena un
ganglio en el tercio anterior del cuello, y que
si uno une las dos cosas lo ms probable es
que este paciente tenga un melanoma con
una metstasis.

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ONCOLOGA

Este paciente tiene una masa cervical

por una serie de linfonodos ubicados en el
tringulo posterior del cuello, un paciente
desnutrido,
caquctico,
con
hbitos
alcohlicos y tabquicos importantes.

Ahora, al hablar de ndulos

cervicales
hay
que
asociar
inmediatamente a los cnceres de
cabeza y cuello, ya que la mayora
debutan como ndulos cervicales, y en
el mundo son alrededos del 7% de todos
los canceres, en el ao 2008 en adelante se
tiene 72.000 nuevos casos / ao en la U.E., y
42.800 nuevos casos / ao en USA.
Importante saber que el pronstico de los
pacientes no es bueno, aproximadamente
el 50% de los pacientes tiene una
sobrevida global de 5 aos, es decir, de
100 pacientes 50 de ellos tendrn una
sobrevida de 5 aos, por lo tanto no son
buenos resultados. En Chile no tenemos
tasas
de
incidencia
estandarizada,
solamente de mortalidad y no ms del 3% a
5% son canceres de cabeza y cuello y el 95%
de ellos son Ca. epidermoides.
La mayora son de la cavidad oral
faringe y laringe, asociados a consumo de
tabaco y OH; y el carcinoma del
Nasofarinx est asociado al virus de
Epstein Barr y el papiloma virus, que
cada da estn ms frecuentes.
Algunas cifras de la OMS que dice que
este tipo de mortalidad comenz a subir
hasta el 91, y que de ah en adelante bajo la

mortalidad en un 2,6%, y que hicieron el

mayor descenso de los Ca. De las vas
areas y digestivas superiores hasta un 9,6%
(desde un 2,6%), que tampoco son cifras tan
importantes.
Esto s es importante, hay algunos factores
exgenos
que
se
han
demostrado
fehacientemente estar relacionados con los
Ca. De cabeza y cuello, que son: el OH
(12%), el tabaco (22%), las infecciones
generalmente dentales (10%), y los
hbitos sexuales (7%), estos 4 factores
hacen casi el 50% del total, estn bastante
determinados y difcilmente uno los podr
cambiar, si no se en etapas precoces de la
vida, por lo tanto hay que hacer educacin
en la etapa escolar sobre la sexualidad y los
hbitos tabquicos y alcohlicos.
Tambin las cifras demuestran que las
sobrevidas globales entre un grupo de 50
pacientes fumadores y otro grupo de 50
pacientes no fumadores, en 80 meses de
evolucin, los que fuman tienen una
sobrevida no ms all de un 60%, y los
que no fuman alrededor de un 80-85%,
y eso es estadsticamente significativo,
por lo tanto, obviamente hay una
relacin directa entre el Ca. Con el
humo del cigarro, tambin se da en el
seguimiento en cnceres de tiroides, de la
cavidad oral, canceres de la cavidad area
digestiva superior, es decir, en sobrevidas
globales o sobrevidas especficas por cncer,
los pacientes se comportarn distintos en
relacin a que s tuvieron hbitos tabquicos
o no.
Los
pacientes
que
tuvieron
la
enfermedad, fueron tratados y quedaron
libres de ella, la sobrevida de los que no han
fumado ser del 80-85% y los que han
fumado menos del 60%, es decir, hay una
relacin con el cigarro en las sobrevidas
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ONCOLOGA
globales, en las especficas y en las que
estn libres de enfermedad.
No hay otra causa precisa ni conocida
que nosotros podamos deducir, pero si hay
una relacin muy directa con el
cigarrillo y el OH en forma separada, y
con mayor razn en combinacin. Hay
una relacin con la higiene oral, con el
virus del Epstein Barr, dicen que
tambin tiene una relacin con la
deficiencia crnica de fierro, y cada da
ms fuerte el papiloma virus, por lo
tanto, estas son las causas que estn
directamente relacionadas con los
cnceres de cabeza y cuello.

Entonces en:
<15 aos:
1. Inflamatorio
2. Congnito/desarrollo
3. Tumoral
15-40 aos:

Aspectos generales
-

Edad: Es importante fijarnos a que

paciente nos estamos enfrentando, ya
que de acuerdo a la edad sern las
posibles patologas.
Ubicacin de la masa en el cuello: ya
que hay diversas estructuras en los
diferentes espacios, por ejemplo su
relacin con la lnea media,
Triangulo anterior
Triangulo posterior
Ambos en relacin al musculo ECM.
Anamnesis remota: Para saber los
antecedentes previos del paciente y
tambin averiguar el tiempo (para
clasificarla en aguda, subaguda o
crnica), la forma y el momento de la
aparicin del ndulo; sintomatologa
acompaante; ver si hay antecedentes de
cncer de tiroides, que muchas veces es
hereditario; tambin averiguar si hay
consumo de tabaco, alcohol, drogas y los
hbitos sexuales; patologas previas de
tipo nodular.
Examen
fsico:
ubicacin,
medir
tamao, textura, adherencias, si es duro o
blando, si es o no doloroso, numero de
ndulos, etc.

Naturaleza del ndulo: lo ideal es

hacerse una idea de la naturaleza del
ndulo:
Congnito o de desarrollo
Inflamatorio
Infeccioso
Tumoral benigno
Tumoral maligno

1. Inflamatorio
2. Congnito/desarrollo
3. Tumoral
>40 aos:
1. Tumoral
2. Inflamatorio
3. Congnito o de desarrollo
Por lo que cuando nos vemos enfrentados
a un ndulo cervical la hiptesis diagnostica
depender de:

Edad del paciente

Tiempo de evolucin: si el ndulo
creci rpido o lento; nmero de ndulos,
generalmente cuando son mltiples
ndulos sugieren linfoadenopatias.
Tamao, sensibilidad y textura: las
que son >2 cm, duras y no duelen
sugieren cncer hasta que se demuestre
lo contrario.
Mviles o adheridas
Ubicacin
Sntomas asociados.
Clasificacin de los ndulos cervicales

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ONCOLOGA
1.- Linfoadenopatias Agudas inflamatorias
(llevan menos de 15 das):
-

Adenitis
Adenoflegmon: <15 das, averiguar si
hubo algn proceso dental infeccioso,
generalmente
son
submandibulares,
acompaados de dolor y fiebre. El
tratamiento es ATB por 10-15 das y luego
de esto volver a evaluar. Generalmente
hay una reabsorcin, pero en algunos
casos hay que drenar estos procesos
infecciosos.

En estos casos hay que buscar el agente

causal (zonas de infeccin, por ejemplo acn,
herpes).
2.- Lesiones subagudas (duran >15 das pero
<1 mes):
-

Virus de Epstein barr: el ms frecuente.

Toxoplasmosis Casos
TBC: aun noaislados
est completamente
erradicada.
VIH
Micobacterias
Enfermedad por araazo de gato:
producido por la Bartonella.
Sarcoidosis.

3.- Lesiones no inflamatorias o crnicas (>

de 1 mes):
-

Adenopata (sigue las cadenas linfticas):

Adultos con hbitos tabquicos y
alcohlico: Metstasis cncer vas
altas.
Jvenes: Linfoma de Hodking y no
Hodking
Ancianos:
Leucemia
linfocitica
crnica, hacer biopsia si la adenopata
lleva ms de un mes.
No adenopatica (no sigue la cadena
linftica):
Tumor congnito: hay dos patologas
que son ms frecuente Quiste
branquial y el linfangioma qustico

(son laterales al tercio anterior de la

trquea).
Estas
patologas
son
congnitas pero aparecen con el
desarrollo.
Tumor palpitante: no hay que
presionarlas, realizar un angiotac o
una angioresonancia ya que la
mayora son fistulas o aneurismas por
lo que no se tocan.
Tumor
nervioso:
generalmente
provienen del plexo cervical.
Y algunas lesiones que son infra
mandibulares o supraclaviculares tambin
hay pensar en alguna metstasis de algn
rgano del cuello o secundario al pulmn
habitualmente, las lesiones litisicas o
tumores de la propia glndula que puede dar
metstasis en los ganglios regionales. La
supraclavicular dan metstasis los canceres
de esfago y pulmn, los schwannomas del
plexo braquial o tumores de pulmn. En este
caso el sndrome de Pancoast.
Las cervicales posteriores hay una serie
de lesiones de los nervios del plexo cervical y
de la cavidad farngea, por lo tanto
dependiendo de la edad, ubicacin, la
consistencia
y
los
exmenes
complementarios uno se aproxima a las
lesiones que diagnostica. Por lo tanto lo
importante es hacer una buena historia
clnica, y una exploracin dirigida a las
regiones del cuello, donde lo importante es
diferenciar entre benigno y maligno, y
siempre el tratamiento de la enfermedad
causal.
Recordar si predominan los sntomas
inflamatorios del dolor, uno realiza un
tratamiento sintomtico y controla a las 2
semanas del tratamiento y ve la evolucin
de esa patologa.

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ONCOLOGA
En algunos casos hay abscesos o
flegmones de piso de boca, que dan la
imagen de corresponder a un ndulo
cervical, pero el diagnstico es clnico pues
hay mucho dolor, fiebre, y la ubicacin es el
piso del aboca. Aqu se puede hacer una
ecografa
para
ver
la
consistencia
principalmente y el tratamiento es mdicoquirrgico
(ATB+drenaje).
Son
poco
frecuentes, pero siempre hay una historia
previa de visita al dentista que es lo ms
frecuente o una lesin de una pieza dental la
cual no ha sido tratada.
Exmenes de imagen para el diagnstico
de estudio del cuello, la ecografa, TAC, RNM,
puncin con aguja fina o biopsia quirrgica
para confirmar o descartar algn tipo de
primario. Los principales tumores primarios
son los tiroideos, neurognicos o lipomas que
generalmente estn en la regin del cuello y
son diagnsticos post quirrgicos. Antes se
desconoce el origen del ndulo, ya que en
las radiografas nos da una lesin slida y
frente a eso hay que operar.
Por lo tanto el tratamiento siempre lo
primero es del tumor y despus de la
enfermedad ganglionar; si el tumor es
quirrgico la enfermedad ganglionar tambin
va por la misma lnea. Si el tumor, por el
tamao, ubicacin y compromiso con otras
estructuras no puede ser quirrgicamente
abordado
se
usa
radioterapia
y
la
enfermedad de los ganglios regionales
tambin. Se debe conocer que ciruga y radio
terapia son las principales armas, donde
desde el ao 2000 se agrega la quimio
terapia y terapias target especifico que son
los anticuerpos monoclonales que desde el
ao 2006 en adelante han ido avanzando
con bastantes buenos resultados.

tamaos menores de 1-5 cms. Que en T1 es

menor a 3 cm y T2 es 3-5 cms el tratamiento
de eleccin es la ciruga seguido por
radioterapia.
Cuando son lesiones avanzadas, ciruga y
radioterapia post operatoria y a veces quimio
terapia. O radioterapia y quimio primero y
despus ciruga, en estos casos la ciruga
est reservada como dicen los radio
terapeutas en sacar los escombros.
El tratamiento del cuello se hace
linfadenctomia o radioterapia del cuello? Por
si solo ninguno de los 2 ha demostrado que
sea mejor que el otro, por lo tanto depende
de la lesin primaria, si es pequea o
mediana y se puede sacar con el bistur,
pues extrpela y dele radioterapia.
La linfadectoma es la diseccin radical
del cuello y la diseccin radical modificada,
cual es la diferencia entre una y otra en que
en la DRC se saca todos los grupos
ganglionares ms la vena yugular, el
musculo ECM y el nervio espinal, si se logra
salvar algunas de estas estructuras se llama
DRM; los resultados son los mismos para el
paciente, no hay mayores diferencias en
cuanto a pronsticos, pero si en calidad de
vida del paciente.
Una visin ms global frente a un
paciente con una lesin nodular, si la lesin
es en la lnea media puede ser congnita o
del desarrollo y si uno piensa en eso, los
quistes tiro-glosos es lo ms probable, un
quiste dermoide o un laringocele, cuando se
piensa
en
una
lesin
inflamatoria;
habitualmente viral o bacteriana, o una
neoplasia en la lnea media o es un tiriodes o
un linfoma no hay ms alternativas
habituales.

En enfermedades precoces, cuando hay

una lesin tumoral con biopsia confirmadora,
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En cambio en otras localizaciones, las
lesiones pueden ser secundarias como
metstasis del de la lesin del tiroides, el
linfoma no se puede descartar.
Carcinoma papilar de tiroides: lento
crecimiento, poca diseminacin y es
recuperable un 100%, con sobrevida del 80%
a los 20 aos.

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