Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Alteraciones en el electrocardiograma
secundarias a hipertrofia.
Cubeta digitlica.
- Porque el paciente no puede realizar esfuerzo
fsico, por edad o patologa acompaante
(artrosis, vasculopata perifrica).
Para estos casos se utilizan otras pruebas de
deteccin de isquemia, que a su vez son ms
sensibles
y
especficas
que
la
propia
ergometra. Tienen el poder, adems, de
localizar la regin miocrdica isqumica,
identificando as la arteria coronaria enferma
responsable
(las
alteraciones
electrocardiogrficas en la ergometra no se
correlacionan invariablemente con el territorio
isqumico).
Gammagrafa de perfusin miocrdica con
istopos
El Talio es un istopo que no se une a las clulas
isqumicas ni a las necrticas. Se realiza una
prueba con esfuerzo (o con inyeccin de un
frmaco
que
aumente
las
demandas
miocrdicas:
dipiridamol,
dobutamina,
adenosina) y otra en reposo. La captacin
miocrdica del istopo se interpreta:
- Las zonas que no captan (fras) ni en reposo ni
con esfuerzo son necrticas.
- Las zonas que captan igual en reposo y al
esfuerzo son normales.
- Las zonas que captan en reposo pero son
hipocaptantes con el ejercicio son isqumicas
(MIR 00F, 41).
Ecocardiograma de stress
Se somete al miocardio a stress con frmacos o
ejercicio que aumentan la demanda de flujo
coronario. Se induce as isquemia, que produce
alteraciones de la contractilidad (hipo o
aquinesia) en las zonas con dficit de riego.
Angiografa isotpica con Tecnecio-99
Mediante hemates marcados que rellenan la
cavidad ventricular y muestran defectos de
contractilidad durante la isquemia.
TAC multicorte
Recientemente se ha introducido la tomografa
en la valoracin de las arterias coronarias. Sus
indicaciones estn todava en discusin, pero es
de utilidad en la valoracin de las estenosis
coronarias proximales, en el despistaje de
cardiopata isqumica antes de la ciruga de
valvulopatas y para valorar la permeabilidad
del by-pass aortocoronario. Su uso como
screening en individuos asintomticos con
factores de riesgo cardiovascular
es controvertido.
Coronariografa
Es la prueba que aporta ms informacin sobre
las lesiones coronarias y su localizacin, forma y
tamao. Es una prueba invasiva en la que,
mediante la inyeccin de contraste en las
arterias coronarias, se delimita la anatoma y
las lesiones aterosclerticas de las mismas.
ACTP
forma
ms
frecuente,
secundaria
a
aterosclerosis; otras causas son: embolia
coronaria, diseccin coronaria, vasoespasmo
(cocana, ergotamina), yatrogenia (ciruga,
intervencionismo percutneo); e incluso,
causas extracardacas que disminuyan el flujo
coronario o favorezcan la trombosis (estados de
hipercoagulabilidad,
anemia
de
clulas
falciformes, inhalacin de CO).
Clnica
La manifestacin clnica principal es el dolor
tipo angor, pero ms prolongado, intenso y que
aparece, generalmente, en reposo. No calma
con nitratos sublinguales. Frecuentemente
asocia importante cortejo vegetativo. Es tpica
la presentacin del infarto por la maana, tras
levantarse. No raras veces los sntomas son
atpicos: en forma de dolor epigstrico, en el
infarto de localizacin inferior, disnea o sncope,
sin dolor torcico previo. Esto ltimo es
frecuente en ancianos y diabticos.
La exploracin fsica orienta, sobre todo, a las
posibles complicaciones:
- Generalmente, desciende poco la tensin
arterial dada la descarga catecolaminrgica. Si
inicialmente
el
paciente
se
encuentra
hipotenso, se debe sospechar complicacin
mecnica o disfuncin ventricular.
- Auscultacin: signos de insuficiencia cardaca
(crepitantes en auscultacin pulmonar), 3R, 4R,
desdoblamiento del 2R; soplo de insuficiencia
mitral si hay afectacin isqumica del msculo
papilar.
- Ingurgitacin yugular y signo de Kussmaul en
el IAM de ventrculo derecho.
- Febrcula en los primeros das.
Con la exploracin fsica, adems, podemos
clasificar el infarto en funcin de la
Clasificacin de Killip. Tiene valor pronstico.
Exploraciones complementarias
Electrocardiograma (ECG)
Es fundamental. Se ha de realizar en primer
lugar y en el menor tiempo posible ante la
sospecha de Sndrome Coronario Agudo.
El infarto de miocardio puede manifestarse de
dos formas:
- IAM sin elevacin del ST: generalmente en
forma de descenso del ST, como traduccin
corriente
de
lesin
subendocrdica,
no
transmural, por oclusin subtotal de la arteria.
Ya se ha comentado su manejo en el apartado
SCASEST.
- IAM con elevacin del ST: como su nombre
indica se manifiesta en forma de elevacin,
convexa hacia arriba, del segmento ST,
traduciendo de lesin transmural, por oclusin
completa de una arteria coronaria.
La evolucin electrocardiogrfica tpica de los
IAM con ascenso del ST es hacia la
negativizacin de la onda T, con aparicin de
onda Q de necrosis y progresiva normalizacin
del ST. Si, tras 6 meses postinfarto, persiste
elevacin de ST hay que sospechar el desarrollo
de un aneurisma ventricular o regin
disquintica.
El tiempo de evolucin de los cambios depende
del tratamiento y de cundo se instaure el
mismo. En ocasiones, los IAM sin elevacin del
ST pueden desarrollar onda Q en su evolucin,
traduciendo que se ha completado la necrosis
transmural.
La localizacin del IAM es un dato muy
importante por su valor pronstico; por ejemplo,
un IAM anterior extenso tiene peor pronstico
que un IAM inferior estricto. Para localizar la
zona del IAM mediante el ECG, hay que conocer
la cara que explora cada derivacin:
- Cara lateral alta: I, aVL.
- Cara lateral baja: V5, V6.
- Cara anterior V2-V4.
- Septo: V1, V2.
- Cara inferior: II, III, aVF.
- Cara posterior: descenso de ST en V1-V2,
como imagen en espejo. Puede encontrarse
ascenso en derivaciones especia- les, situadas
en la espalda: V7, V8 (MIR).
- Ventrculo derecho: derivaciones especiales
V3R y V4R (se colocan en los mismos espacios
intercostales que V3 y V4, pero en el hemitrax
derecho). SE DEBEN REALIZAR EN TODO
INFARTO INFERIOR.
Analtica
Si
datos
de
insuficiencia
cardaca:
nitroglicerina IV y diurticos.
- REPERFUSIN: consiste en resolver la
obstruccin coronaria, recuperando el flujo de
sangre hacia los tejidos dependientes de la
arteria ocluida, evitando as la necrosis del miocardio. Para llevarla a cabo existen dos
posibilidades: fibrinlisis y ACTP primaria. En la
fibrinlisis se administran frmacos con
capacidad para lisar el trombo. En la ACTP
primaria se realiza un cateterismo urgente con
dilatacin y/o implante de stent en la arteria
ocluida. Ambas reducen la mortalidad, el
tamao del IAM y la prdida de FEVI, as como
las complicaciones. Durante la realizacin de las
mismas pueden ocurrir arritmias de reperfusin
(RIVA), que no ensombrecen el pronstico, tan
slo indican que se ha recuperado el flujo
arterial hacia las zonas isqumicas (MIR 08,
28). La eleccin entre una y otra depende de
mltiples factores, desde el tiempo de evolucin
de los sntomas hasta las posibilidades de cada
centro para realizar ACTP primaria. En general,
hasta 3 horas de inicio de dolor, no existen
diferencias entre ambas tcnicas. Pasado este
tiempo, parece ser ms eficaz la estrategia
invasiva (ACTP). Un dato importante a tener en
cuenta es la presencia de contraindicacin para
fibrinolisis, que inclinara la balanza hacia la
realizacin de ACTP primaria.