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Artemisa
en lnea

Vol. 15, Nm. 2 Mayo-Agosto 2007

pp 47-53

Trabajo de revisin

Cuidados de enfermera al paciente peditrico

postoperado de corazn
Lic. Enf. No Snchez Cisneros,* Enf. Vernica Gutirrez Daz,**
Lic. Enf. Brenda Martnez Daz Barriga**
* Profesor de la Escuela de Enfermera del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
** Servicio de Terapia Intensiva Postquirrgica.
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

RESUMEN

ABSTRACT

En la actualidad la mayora de las cardiopatas congnitas

pueden ser sometidas a tratamiento quirrgico paliativo o correctivo, por ello, proporcionar una visin del cuidado enfermero en la Unidad de Terapia Intensiva Postquirrgica Peditrica, permite contar con elementos para otorgar dichos cuidados en trminos de eficiencia y eficacia. Para desarrollar los
cuidados de enfermera en la Unidad de Terapia Intensiva
Postquirrgica Peditrica deben tomarse en cuenta cinco aspectos que incluyen, los efectos fisiolgicos derivados de la circulacin extracorprea, monitoreo hemodinmico en pediatra, preparacin de unidad de cuidados intensivos, el proceso
de admisin y la priorizacin de los cuidados de enfermera.

At the present time almost all the congenital cardiopathy can

be palliated or corrected, for it, to provide a vision of the
care nurse in the Unit of Therapy Intensive Pediatric Postoperative, it allows to have elements to grant this cares in terms of efficiency and effectiveness. To execute the infirmary
cares in the unit of cares intensive postoperative they should
take into account five aspects that include, the derived physiologic effects of the extracorporeal circulation, hemodynamic monitoring in paediatrics, preparation of unit of intensive cares, the admission process and to have priority the infirmary cares.

Palabras clave: Cardiopatas congnitas, ciruga cardaca,

cuidados de enfermera, cuidados postoperatorios.

Key words: Congenital cardiopathy, cardiac surgery, infirmary cares, postoperative cares.

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INTRODUCCIN
Recibido para publicacin: 4 de abril 2007
Aceptado para publicacin: 30 de abril 2007
Direccin para correspondencia:
Lic. Enf. No Snchez Cisneros.
Juan Badiano Nm. 1, Col. Seccin XVI,
Delegacin Tlalpan, 14080, Ciudad de Mxico
Tel 55732911 ext. 1392,1350, 1389
Correo electrnico. taorho@yahoo.com.mx, lla_vero_2005@yahoo.com.mx

Los avances cientficos y tecnolgicos de las ltimas

dcadas en el manejo del paciente con cardiopatas congnitas, ofrecen a la gran mayora de ellos tratamiento
quirrgico correctivo o paliativo, estos avances se deben a la centralizacin del cuidado de los lactantes con
cardiopatas congnitas en unidades especializadas,
mejoras en el tratamiento integral de neonatos y lac-

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tantes, desarrollo de tcnicas no invasivas para el diagnstico anatmico y funcional de las anomalas, avances y mayor seguridad en los procedimientos angiogrficos y mejoras en el equipo de circulacin extracorprea y monitoreo hemodinmico.1 Para conseguir un
cuidado ptimo se necesita un equipo de mdicos y enfermeras ampliamente especializado, as como una unidad de cuidados intensivos especialmente diseada y
completamente equipada; el personal de enfermera
debe tener el conocimiento suficiente, comprender la
anatoma y fisiologa de los defectos congnitos, as
como de su tcnica quirrgica y de los avances en relacin a los procesos en torno a la ciruga como son la
hipotermia, circulacin extracorprea, manejo del paciente crtico, ya que son imprescindibles para otorgar
cuidados con calidad. La finalidad de realizar esta revisin est encaminada a proporcionar una visin global
del cuidado enfermero en una Unidad de Terapia Intensiva Postquirrgica Peditrica (UTIP).
CONSIDERACIONES
El cuidado postoperatorio comienza durante la fase
preoperatoria, cuando el equipo multidisciplinario
contacta al paciente y familiares, explicndoles las
caractersticas de la ciruga y las condiciones fsicas
que se tendrn una vez terminada la ciruga.
Se contina en la sala de operaciones vigilando la
evolucin y determinando las caractersticas con las
que ser equipada la Unidad de Cuidados Intensivos
y finaliza en el postoperatorio inmediato y tardo, en
donde se mantiene en condiciones ptimas para una
convalecencia ideal hasta el egreso a su domicilio.
En esta primera consideracin se basan los cuidados
de enfermera.
El estado preoperatorio, la complejidad de la anomala anatmica y la ciruga por s mismas, son los
factores ms importantes que determinan el pronstico del paciente, de ah la importancia de contar con
personal de enfermera con suficientes elementos tericos y con habilidad clnica suficiente para satisfacer las necesidades del individuo.
Es ideal que exista una relacin estrecha entre los
equipos mdico y quirrgico, adems se debe organizar un programa educacional activo para la plantilla
de enfermera que se asigne a los servicios cardiolgicos y de ciruga cardaca peditrica.

do de enfermera altamente especializado, monitorizar continuamente las variables fisiolgicas y corregir las alteraciones tan rpidamente como sea posible, cuando se presenten. Para ello es indispensable
disponer de personal especializado las 24 horas del
da, con la relacin de una enfermera por cada paciente.1 Las relaciones entre el equipo mdico y de
enfermera deben ser cordiales, de ayuda mutua, de
respeto, con un sustento cientfico que garantice la
seguridad, la calidad, la eficiencia y la individualizacin de la atencin de los pacientes.
El estrs psicolgico a que est sometido el personal que trabaja en la unidad de cuidados intensivos
es muy intenso, y es bien conocida la tensin emocional que se genera, especialmente entre las enfermeras; por ello, son de gran valor las sesiones peridicas en las que se estudian las dificultades surgidas
y se buscan las mejores soluciones posibles.
CUIDADOS DE ENFERMERA
Para ejecutar los cuidados de enfermera deben tomarse en cuenta cinco aspectos que incluyen: los
efectos fisiolgicos derivados de la circulacin extracorprea, monitoreo hemodinmico en pediatra, la
preparacin de Unidad de Cuidados Intensivos, el
proceso de admisin a la UTIP y la priorizacin de
los cuidados de enfermera.
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA
CIRCULACIN EXTRACORPREA
La circulacin extracorprea o derivacin cardiopulmonar es un mtodo mecnico para oxigenar y hacer
circular la sangre mientras se desva la mayor parte
de la circulacin y de los pulmones durante la ciruga cardaca. El circuito extracorpreo consiste en
cnulas que drenan la sangre venosa y un oxigenador, que oxigena la sangre por diferentes mtodos, y
una terminal de bombeo que se encarga de regresar
de nuevo la sangre oxigenada hacia la aorta por medio de una cnula simple.
Durante la circulacin extracorprea el paciente
recibe heparinizacin sistmica antes de iniciar la
derivacin para prevenir la formacin de trombos en
el interior del circuito de derivacin.
La circulacin extracorprea puede provocar numerosas secuelas clnicas. El conocimiento de estos
efectos fisiolgicos permite al personal de enfermera
anticiparse a los problemas y actuar con eficacia.
Entre los efectos se encuentran dficit de lquido intravascular, que puede producir hipotensin; lquido

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LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

El objetivo de mantener equipada la Unidad de Cuidados Intensivos consiste en proporcionar un cuida-

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a tercer espacio, con la subsecuente aparicin de edema; depresin miocrdica, con probable reduccin del
gasto cardaco; coagulopatas, las cuales pueden producir hemorragia; disfuncin pulmonar con riesgo
de deterioro de la mecnica pulmonar y del intercambio gaseoso; hemlisis, hiperglucemia, hipopotasemia, disfuncin neurolgica e hipertensin sistmica, esta ltima ocasionada por la liberacin de catecolaminas.2
MONITOREO HEMODINMICO EN PEDIATRA
Tradicionalmente el monitoreo hemodinmico despus de ciruga cardiovascular, incluye el monitoreo
electrocardiogrfico, de presin arterial sistmica, de
presin arterial pulmonar y de gasto cardaco.3 Estos parmetros y la aplicacin de frmulas matemticas colaboran en la diagnosis de la situacin del
rendimiento cardaco y su efecto en el organismo. En
el adulto suele obtenerse a partir de electrocardiograma de superficie, lnea arterial y catter de flotacin, en el nio no existe diferencia en la obtencin
del ritmo cardaco y la presin arterial sistmica, la
diferencia radica en la obtencin de las presiones arteriales pulmonares y del gasto cardaco, pues existen grupos de edad, generalmente neonatos y lactantes, a los que los catteres de flotacin suelen ser
muy largos, siendo imposible su utilizacin.
Para esos grupos de edades en quienes los catteres de flotacin no son funcionales, la alternativa es el uso de catteres transtorcicos alojados
en el atrio izquierdo, que provee de informacin de
las presiones de llenado ventricular izquierdo y en
la arteria pulmonar, utilizado en casos de presencia de hipertensin arterial pulmonar y la obtencin de muestras de sangre venosa mixta. Generalmente las lneas de monitoreo intracardacos son
retiradas algunos das despus de la ciruga, dado
el mecanismo de instalacin se hace indispensable
contar con drenajes torcicos de tipo retroesternal
que permitan el drenaje de lquido que se produce
al retirar las lneas, ya que una complicacin potencial de este tipo de monitoreo es el sangrado
mediastinal.4
El personal de enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos, deber entonces maximizar los cuidados del paciente con monitoreo hemodinmico y
deber incluir en el plan de cuidados la vigilancia
vascular de las extremidades con lneas arteriales, el
manejo adecuado de sistemas de transduccin, evitar
desconexiones accidentales y prevenir las posibles
complicaciones derivadas del monitoreo.2,5

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PREPARACIN DE LA UNIDAD
DE CUIDADOS
La preparacin de la Unidad de Cuidados Postquirrgicos juega un papel importante en el proceso de admisin del paciente postoperado, pues de su organizacin
depende la pronta estabilizacin del paciente. La enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirrgicos deber realizar una o ms visitas transoperatorias al paciente sometido a ciruga cardaca, con el fin
de preparar la Unidad con los requerimientos necesarios a la evolucin del paciente y con ello garantizar
una atencin de enfermera con seguridad y calidad.
Los elementos mnimos que deber contener una
Unidad de Cuidados Postoperatorios son: (a) monitor
de cabecera para monitorizar la frecuencia y ritmo
cardaco, presiones arteriales, frecuencia respiratoria
y oximetra de pulso con la finalidad de obtener continuamente constantes vitales para prevenir y tratar
complicaciones que se vayan presentando, (b) el sistema de ventilacin mecnica que ser utilizado para
mantener la funcin respiratoria del paciente, debe
incluirse siempre una bolsa de resucitacin en dado
caso de que se presente disfuncin del equipo de ventilacin, (c) equipo de succin para garantizar la aspiracin de secreciones traqueobronquiales y mantener
la va area permeable, (d) bombas de infusin para
la administracin de medicamentos antiarrtmicos,
vasodilatadores, vasopresores o inotrpicos, (e) equipo para la obtencin de muestras sanguneas, (f) marcapaso externo y (g) sistemas de succin para sellos
de agua2,6 (Figura 1).
Algunos otros elementos son sistemas de calentamiento corporal, electrocardigrafo de superficie e
instrumentos de medicin de excretas. Debe contemplarse la ubicacin del equipo de urgencias para una
respuesta rpida ante una complicacin extrema.
PROCESO DE ADMISIN A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS

La transferencia del paciente peditrico postoperamedigraphic.com

do de corazn de la sala de operaciones a la Unidad

de Cuidados Intensivos es una fase crtica, ya que

se puede presentar inestabilizacin hemodinmica.
Los problemas que pueden surgir son el desplazamiento del tubo endotraqueal o de las lneas de medicacin intravenosa, alteracin en la velocidad de
infusin de los medicamentos o hipotermia relacionada con la exposicin a la temperatura ambiente,
todas estas situaciones contribuyen al deterioro hemodinmico.

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El protocolo de admisin del paciente se tiene que

desarrollar entre anestesilogos, cirujanos, mdicos
y enfermeras de la Unidad de Cuidados Intensivos y
depende de las condiciones hemodinmicas de cada
paciente.6
Las prioridades en la admisin del paciente son:
Iniciar ventilacin mecnica, si as se requiere,
pues en ocasiones existe la posibilidad de recibir a
un paciente extubado. Se debe constatar la permeabilidad mediante la inspeccin de movimientos
torcicos y la auscultacin de la ventilacin de
ambos hemitrax.
Transferir el monitoreo hemodinmico a los dispositivos de la Unidad de Cuidados, con el fin de valorar de manera inmediata el estado hemodinmico del paciente y normar la teraputica a seguir.
Incluye adems la calibracin, fijacin y nivelacin de sistemas de transduccin de seales de
presin.
Conectar los tubos torcicos a succin, de esta
manera se asegura la permeabilidad de los tubos y
se valora la cantidad de sangrado mediastinal
postoperatorio.
Evaluar y transferir las infusiones de medicamentos; en la transferencia se deben evitar cambios en
la dosis y la ministracin de bolos que comprometan de forma aguda la hemodinmica del paciente.
Corroborar el funcionamiento del marcapasos, ya
que se pueden presentar trastornos del ritmo y/o
conduccin.

Colocar la bolsa recolectora de orina por debajo

del cuerpo del paciente, valorar la cantidad del volumen urinario y las caractersticas del lquido
obtenido.
La sonda nasogstrica u orogstrica debe conectarse a un sistema de drenaje, dejarla a derivacin
y valorar las caractersticas del lquido drenado.
Enviar muestras de sangre al laboratorio para la
realizacin de biometra hemtica y tiempos de
coagulacin para valorar la necesidad de transfusin de hemoderivados y de qumica sangunea
para mantener un equilibrio metablico y de electrlitos.
Obtener una radiografa de trax, para observar
la ubicacin de los catteres intratorcicos y endovenosos, sonda nasogstrica, cnula orotraqueal y las sondas de drenaje torcicos.6
PRIORIZACIN DE LOS CUIDADOS DE
ENFERMERA
Una vez realizada la admisin del paciente peditrico recin operado de corazn, se obtuvieron los datos clnicos que permiten elaborar el plan de cuidados enfermeros, sin duda alguna la respuesta de
cada paciente requiere el abordaje de enfermera de
distinta manera, sin embargo la mayora de los pacientes convergen en seis prioridades: optimizacin
del gasto cardaco, correccin de la hipotermia, mantener tubos torcicos permeables, facilitar una extubacin precoz, proporcionar comodidad y controlar
complicaciones.2
OPTIMIZACIN DEL GASTO CARDACO
Mediante la utilizacin del monitoreo hemodinmico
avanzado la enfermera puede obtener los parmetros
necesarios para determinar el rendimiento cardaco.
El mantenimiento de las cuatro determinantes del
gasto cardaco se hace indispensable en este rubro,
por lo que se debe asegurar presiones arteriales de
acuerdo al grupo de edad, es decir mantener una
postcarga adecuada; el seguimiento de las presiones
venosas y del atrio izquierdo pueden servir de gua
para el manejo de lquidos, por ello se deben mantener en cifras donde parmetros como la presin arterial, la buena perfusin distal y volumen urinario al
menos de 1 mL/kg/hr se mantengan, precarga; la frecuencia cardaca deber conservarse en rangos aceptables de acuerdo al grupo de edad, adems implica
evitar factores que la alteren como pueden ser la hipertermia, ansiedad, dolor, entre otras; la contracti-

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Figura 1. Preparacin de la Unidad de Cuidados Postquirrgicos, con los

elementos mnimos.

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lidad se determinar mediante la realizacin de gastos cardacos por mtodos de Fick o termodilucin e
implica el manejo dinmico de frmacos inotrpicos6,7
(Figura 2).
CORRECCIN DE LA HIPOTERMIA
Aquellos pacientes que son sometidos a circulacin
extracorprea, generalmente a su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos lo hacen con temperaturas inferiores a 36 C, lo que contribuye a deprimir
la contractilidad miocrdica, a aumentar la vasoconstriccin perifrica y con ello al aumento de la
resistencia vascular perifrica. Los cuidados estn
dirigidos a aumentar gradualmente la temperatura
corporal mediante el uso de sabanas trmicas, compresoras de aire caliente, calor radiante o con los recursos con los que se cuente institucionalmente,
siempre asegurando la integridad del paciente.6
MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD DE
LOS TUBOS TORCICOS
El asegurar la permeabilidad de estos dispositivos
evita la acumulacin de lquido en la cavidad mediastinal y el taponamiento cardaco, las tcnicas de
permeabilizacin siempre son un tema controversial,
sin embargo entre las ms utilizadas se encuentran
la tcnica de ordeado y la de desplazamiento del
cogulo mediante dos pinzas Rochester. En este rubro cobran importancia los resultados de laboratorio
que se obtuvieron al ingreso, pues al valorar las ca-

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ractersticas y cantidad de lquido drenado debern

cotejarse los resultados para descartar sangrados
por dficit de algn componente sanguneo; esto a su
vez influye en la participacin de enfermera en la
transfusin de hemoderivados y con ello la necesidad
de monitorear signos de reacciones postransfusionales, las cuales se presentan en el 10% de los pacientes receptores de sangre o de algn hemoderivado.8
FACILITACIN DE UNA EXTUBACIN PRECOZ
La decisin de la extubacin precoz depende de la
condicin preoperatoria y de la evolucin trans y
postoperatoria, de cualquier forma siempre se ha de
facilitar la expansin del pulmn, lo que hace indispensable la valoracin de la radiografa para la deteccin de neumotrax, derrames pleurales, atelectasias, neumonas o el desplazamiento de la cnula endotraqueal.6,9,10
La toma e interpretacin de la gasometra arterial
cobra vital importancia al ser el principal indicador
de la buena asistencia mecnica ventilatoria. Mantener al paciente con analgesia asegurar evitar el dolor y con ello se garantiza la adecuada expansin
pulmonar. Los dispositivos de capnografa y oximetra permiten la evaluacin continua de la ventilacin y oxigenacin del paciente, de esta manera se
detectan los problemas de manera inmediata y sin la
necesidad imperante de obtener muestras sanguneas
para gasometra arterial.3
Una de las complicaciones de la correccin de
anormalidades congnitas es la disfuncin ventricular derecha, entre las manifestaciones estn la hipertensin venosa, derrames pleurales, derrame pericrdico y ascitis. Y justamente esta ltima manifestacin puede llegar a tal magnitud que provoca
restriccin pulmonar por evitar el descenso del diafragma, de tal manera que los cuidados de enfermera deben contemplar la valoracin del abdomen y el
registro del permetro abdominal.9,10

PROPORCIONAR COMODIDAD
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Figura 2. Paciente postoperado del corazn, con optimizacin del gasto

cardaco, correccin de la hipotermia y control de complicaciones.

Una de las principales situaciones con las que se

enfrenta enfermera en el manejo del paciente peditrico en la Unidad Postquirrgica es la reincorporacin del estado de conciencia y la progresin
ventilatoria hasta lograr la extubacin, durante
estas etapas la comodidad del paciente est encaminada por un lado a evitar dolor, donde la intensidad del mismo puede ser difcil de medir debido a
las condiciones clnicas del nio, el tratamiento

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requiere de comprender la naturaleza de lo que le

duele siendo los factores relacionados el tipo, sitio y origen de lesin, intensidad, duracin, factores desencadenantes y estado cognitivo, ambiental
y psicolgicos del paciente, las herramientas que
ayudan al personal de enfermera a detectarlo son:
la observacin de manifestaciones no verbales que
incluyen facies de dolor, llanto o cambios hemodinmicos a la estimulacin.7
Por otro lado, mantener la va area limpia garantizar una pronta y exitosa extubacin, ya que
generalmente las secreciones traqueobronquiales
suelen inquietar al paciente peditrico a tal grado
que pueden resultar dos situaciones: optar por una
extubacin demasiado temprana o bien con el inicio
nuevamente de sedantes y relajantes, retrasando de
esta forma la evolucin clnica del nio.
EVITAR Y CONTROLAR COMPLICACIONES
Tal vez en este rubro sea unin de todos los cuidados anteriores sumada con la capacidad de monitoreo clnico que realiza la enfermera y requiere de un
sustento terico y una habilidad prctica de enfermera; es una etapa de continua evaluacin y revaloracin de la situacin clnica del paciente y de los
cuidados enfermeros. De esta manera es que la enfermera debe ser capaz de detectar complicaciones reales y adelantarse a aquellas complicaciones de riesgo, como disfunciones ventriculares, sobrecarga hdrica, alteraciones del equilibrio cido base, sangrado,
alteraciones del ritmo y/o conduccin, alteraciones
pulmonares, como atelectasias, neumotrax e hipertensin pulmonar.5,11 Situaciones clnicas que se deben tener en cuenta son el taponamiento cardaco,
pues puede generarse inclusive con 10 20 mL de lquido en el mediastino en nios pequeos y el sangrado mediastinal, cuya incidencia es de aproximadamente del 5 al 10%, drenajes de lquido hemtico
superiores a 2 cc/kg/h debe alertar al grupo de salud
y volmenes de lquido hemtico de 8 mL/kg en cualquier hora, de 6 mL/kg en dos horas consecutivas o
de 5 mL/kg en tres horas consecutivas se deber
considerar la revisin de la cavidad mediastinal por
sangrado.6,7,12 Esta ltima situacin implica la transfusin de hemoderivados y con ello el riesgo de reacciones inmunolgicas.

los cuidados de enfermera a proporcionar, una alternativa para lograrlo ser entonces la implementacin del mtodo enfermero para la atencin a
este grupo de pacientes. Algunas etiquetas diagnsticas que podrn aplicarse directamente con las
consideraciones propuestas son: dolor, disminucin del gasto cardaco, dficit de volumen de lquidos, exceso de volumen de lquidos, prdida de
la integridad tisular, hipotermia, infeccin, alteracin de la integridad cutnea, alteracin del intercambio gaseoso, perfusin tisular alterada, respiracin ineficaz, entre otros, por supuesto se aplicarn siempre evaluando la condicin clnica y
particular de cada individuo.
La aplicacin del cuidado enfermero al paciente
peditrico despus de la ciruga cardaca, es la piedra angular del restablecimiento del paciente, ya
que la capacidad multifactica de la enfermera en
la UTIP incluye la utilizacin del monitoreo hemodinmico agregado a la capacidad de la valoracin
clnica de la enfermera para detectar las necesidades, los problemas y las probables complicaciones,
no slo desde el punto de vista cardiolgico, sino
neurolgico, gstrico, metablico, renal, pulmonar
e inclusive psicolgico, social y espiritual, conjuntando una serie de datos objetivos y subjetivos
para la planeacin del cuidado enfermero. Vincula
los conocimientos tericos a la respuesta fisiolgiESTE
DOCUMENTO
ES ELABORADO
POR MEDIca
y particular
de cada
uno de los pacientes,
conGRAPHIC el cuidado cientfico con el cuidado hutextualiza
mano al hacer partcipe a la familia en el tratamiento y cuidado. Se involucra con el resto del
personal de salud para formar un equipo slido
que contribuya al cuidado del paciente, pues despus de todo, la evaluacin de su trabajo es continua, llena de retroalimentaciones y autocrtica con
el fin de volver a ver a los nios sonrer.
CONCLUSIN
La atencin del paciente peditrico recin operado
de corazn implica conocimientos y habilidades del
personal de enfermera, que garanticen cuidados de
alta calidad, ya que adems determinan la evolucin
clnica del paciente. Por lo tanto la atencin del paciente peditrico postoperado de corazn conlleva a
la intervencin de la enfermera durante todo el perodo perioperatorio, para que, de esta forma se
pueda contextualizar el cuidado de la misma con la
evolucin clnica previa, las condiciones quirrgicas y la respuesta clnica a la ciruga una vez que el
paciente se encuentre en la UTIP.

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DISCUSIN
Es evidente que la participacin de la enfermera
debe ser escrupulosa y contundente en cuanto a

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