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Le insufficienze valvolari
La prima considerazione da fare parlando delle insufficienze valvolari che una
lieve insufficienza valvolare pu essere fisiologica per tutte le quattro valvole cardiache.
Con lo sviluppo di apparecchiature Doppler sempre pi sensibili, la minima
insufficienza la noma per le valvole del cuore destro, frequentissima per la mitrale,
possibile per laorta.
Come vedremo, nella valutazione delle insufficienze valvolari, molti dei metodi di
quantizzazione sono sovrapponibili, indipendentemente dalla valvola che stiamo
studiando. Per tutti i vizi dobbiamo considerare una valutazione anatomica-funzionale,
della valvola e delle camere cardiache, ottenibile con metodica ecocardiografica
bidimensionale, e una valutazione del flusso, ottenibile con metodica Doppler.
I meccanismi che sottendono allinsufficienza possono essere primitivi, cio
dovuti a un danno dei componenti della valvola, o secondari (Mitrale Aorta), cio
dovuti ad un alterazione delle cavit cardiache, nel cui contesto la valvola opera. In tale
ottica, da sottolineare che la valvola mitrale (e la tricuspide) rispetto allaorta (e alla
polmonare), da considerarsi unapparato molto pi complesso, costituito non solo dai
lembi, ma anche dalle corde, dai muscoli papillari e pure dallo stesso ventricolo (di cui i
papillari sono parte).
In caso di insufficienza valvolare, la presenza di un maggior volume di sangue che
transita attraverso la valvola, si traduce in un sovraccarico di volume delle camere
cardiache, che (nel caso di forme croniche di insufficienza) andranno incontro ad una
progressiva dilatazione. Ad esempio nelle forme croniche di insufficienza mitralica o
aortica avremo una cospicua dilatazione del ventricolo sinistro. Allopposto, una
volumetria ventricolare normale mal si concilier con una diagnosi di insufficienza
rilevante (ad eccezione delle forme acute).
Sempre nel campo della valutazione ecocardiografica, la presenza di una rilevante
alterazione anatomica potr pi facilmente deporre per uninsufficienza rilevante. Un
lembo mitralico flail (cio che in sistole si everte in atrio sinistro, con fini vibrazioni)
conseguente a rottura di corde pressoch sinonimo di insufficienza rilevante; cos un
eversione diastolica di una cuspide aortica nellefflusso sinistro indice di insufficienza
severa. Lopposto non sempre vero: valvole apparentemente prive di significative
alterazioni anatomiche possono celare insufficienze rilevanti.
DOPPLER
Nella quantizzazione delle insufficienze
valvolari la metodica Doppler svolge un
compito di primo rilievo. Sia il Doppler a
colori, che il Doppler continuo e pulsato
vengono utilizzati.

Ecocardiografia Doppler

Color Doppler

Continuous wave Doppler

Pulsed wave Doppler

Color Doppler
Per quanto riguarda il Doppler a colori, sia la zona di convergenza del flusso, che
la vena contracta (zona di maggior restringimento e accelerazione del flusso), che la
zona dopo lorifizio, vengono indagate.
Metodi per quantizzare linsufficienza aortica
COLOR DOPPLER
Flow disturbance
(jet size)
Vena contracta
PISA

AO flow reversal

La dispersione del colore nella zona post-orifizio certamente quella che d la pi

immediata impressione della gravit del rigurgito (Mitrale Aorta). Tale metodo
sebbene legato alla gravit del rigurgito (Mitrale Aorta), presenta con molte
limitazioni. Tra queste di grande importanza la morfologia dellorifizio, il gradiente tra
le camere in comunicazione, la direzione del Jet (nei Jet eccentrici, diretti verso le pareti
delle cavit, lenergia si disperde contro la parete e il vizio viene sottostimato) e la
regolazione dellapparecchiatura. Per tutti questi problemi, la correlazione con dati
quantitativi, sebbene presente, non strettissima, con possibilit sia di sovrastime che di
sottostime della gravit dellinsufficienza.
Un altro metodo di valutazione della gravit dei rigurgito si focalizza sulla zone di
convergenza del flusso, prossimale allorifizio (PISA = Prossimal Isovolumetric Surface
Area). Tale metodo si basa sul principio che
Flusso = area x velocit
in detta zona il flusso segue un
PISA
Area (PISA) = 2r
comportamento ben preciso, accelerando e
Velocit = v
convergendo verso lorifizio con una
Flusso istantaneo = 2r * v
morfologia
emisferica.
Regolando
opportunamente
lapparecchiatura
PISA
ecocardiografica, possibile, utilizzando il
va
Color Doppler, visualizzare tale zona di
r
convergenza, riconoscendo esattamente la
velocit a livello del punto di aliesing del
colore (punto nel quale vi il cambiamento
del colore). Si ottiene cos la misura della
velocit a livello di un orifizio del tutto virtuale, che della superficie dellemisfera del
PISA. Si pu inoltre calcolare larea di questo orifizio virtuale, misurando il raggio
dellemisfera del PISA. Disponendo pertanto della una velocit e dellarea nel medesimo
punto (superficie del PISA), possibile calcolare il flusso a livello del PISA (che sar un
flusso istantaneo, nel momento del ciclo in cui si misura il PISA). Ma, per il principio di
2

continuit tale flusso sar uguale al flusso che attraversa lorifizio rigurgitante. Pertanto,
dividendo il flusso per la velocit che in quel momento si ha a livello dellorifizio
(velocit di picco della curva di flusso ottenuta con Doppler continuo), si otterr larea
dellorifizio rigurgitante. Moltiplicando tale area per lintegrale del flusso di rigurgito si
otterr il volume di rigurgito
PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)
(per singolo battito cardiaco).
Poich il rapporto tra integrale
del flusso e sua velocit di
Fasi per misurare il PISA
picco in genere costante,
possibile
semplificare
il
Zoom color-Doppler mitrale
calcolo del volume di
Spostare la linea di zeroper
ingrandire il PISA
rigurgito, dividendo il valore
Misurare il raggio del PISA
del flusso istantaneo calcolato
a livello del PISA per 3.16.
Naturalmente anche questo
Flusso = area x velocit
metodo presenta limitazioni,
Area (PISA) = 2r Velocit = v
tra le quali la non sempre
Flusso istantaneo = 2r * v = (1.35 * 1.35) * 340 = 389 ml/sec
regolare morfologia della zona
di
convergenza
(specie
quando
detta
zona

PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)

eccentrica, come nel prolasso)
Fasi per misurare il PISA
e la variazione nel tempo,
durante
il
ciclo,
dell
Doppler continuo mitrale
ampiessa
dellarea
di
Digitizzazione contorno della
convergenza.
curva di flusso per ottenere
velocit di picco e integrale
Il metodo PISA pu essere
di velocit
applicato
anche
allinsufficienza
aortica:
Area = Flusso / velocit
Regurgitant orifice area (RAO)
nellesempio si descrive come
= Flusso istantaneo / v = 389 ml/sec / 510 cm/sec = 0.76 cmq
calcolare
lorifizio
Flusso = area x velocit
rigurgitante, in modo del tutto
Regurgitant stroke volume
analogo a quanto descritto per
= ROA * TVI = 0,76 cmq * 165 cm = 126 ml
la mitrale. Tale valutazione
strettamente correlata a una stima quantitativa dellinsufficienza.
2

max

Anche lo studio del flusso a livello della vena contratta stato impiegato per la
quantizzazione del rigurgito valvolare. Tale metodo consiste nel misurare lampiezza del
jet di colore a livello dellorifizio e si correla bene con dati quantitativi. Esso risulta
tuttavia di difficile applicazione e necessita di grande esperienza.

Doppler continuo
Il Doppler continuo non viene utilizzato per la quantizzazione dei rigurgiti.
Tuttavia, poich lintensit del segnale Doppler in relazione alla quantit di globuli
rossi (cio di volume di sangue) che incontra il fascio di ultrasuoni, la curva Doppler di
un rigurgito rilevante risulter pi intensa (pi bianca), rispetto a quella di un rigurgito
lieve.
Doppler pulsato
In caso di insufficienza di una valvola, la portata anterograda attraverso la valvola
insufficiente pi alta rispetto alle valvole non insufficienti, poich la quantit di sangue
che passa attraverso la
valvola insufficiente
PRINCIPIO: in un sistema chiuso la portata (Q) deve essere
incrementata dal flusso che
uguale in qualsiasi punto del condotto
ha un movimento di va e
Q = v * A
vieni attraverso essa. Ad
Q 1 = Q 2
esempio, in caso di
v1 * A1 = v2 * A2
insufficienza mitralica, la
quantit di sangue che
espelle il ventricolo sinistro
in sistole sar in parte
espulsa attraverso laorta e
in parte rigurgiter in atrio
sinistro;
la
gittata
anterograda sar pertanto
solo una parte della gittata
ventricolare
totale.
La
quantit di sangue che attraversa la mitrale in diastole, invece, sar data dalla quantit di
sangue espulsa in aorta (cio dalla gittata anterograda del ventricolo, che avr
completato il circolo sistemico, sar ritornata in atrio destro e avr completato il circolo
polmonare ritornando allatrio sinistro), pi la quantit di sangue che rigurgitata in atrio
sinistro, durante la sistole ventricolare (e quindi sar pari alla gittata ventricolare totale).
Utilizzando lequazione di continuit sar possibile calcolare le differenze tra tali
portate, e quindi, per differenza la quantit del rigurgito. (Per una pi approfondita
trattazione del calcolo delle portate vedi: calcolo delle portate).
Doppler pulsato: Mitrale
Nellinsufficienza mitralica, la morfologia del flusso transmitralico e quella del
flusso delle vene polmonari sono state descritte essere in relazione alla gravit del
rigurgito. Tanto pi linsufficienza grave tanto pi il flusso transmitralico presenta
unonda E con elevata velocit di picco e breve tempo di decelerazione e tanto pi il
flusso sistolico delle vene polmonari tende ad azzerarsi, fino a diventare negativo. Il
principale limite di tali indici risiede nel fatto che analoghe variazioni avvengono nei
pazienti con disfunzione sistolica ventricolare, e sono utilizzate come parametri dii
disfunzione diastolica.
Un altro metodo proposto per quantizzare linsufficienza mitralica si basa sulla
variazioni volumetriche dellatrio sinistro e sul flusso delle vene polmonari. La

variazione volumetrica dellatrio sinistro durante la sistole ventricolare in caso di

insufficienza mitralica, dipende
Left atrial filling volume can be used to reliably estimate
dal flusso che rigurgita in atrio
the regurgitant volume in mitral regurgitation.
A Rossi J Am Coll Cardiol, 1999
dal ventricolo pi il flusso che
dalle vene polmonari. E
possibile
calcolare
con
lecocardiografia bidimensionale
il volume striale minimo e
massimo e ottenere cos la
variazione totale del volume
striale
durante
la
sistole
ventricolare (volume striale di
riempimento). Assumendo che il
flusso
polmonare
sia
sovrapponibile nelle 4 vene
polmonari, possibile calcolare
quanto volume di sangue affluisce allatrio sinistro dalle vene polmonari, durante la
sistole ventricolare. Sottraendo dal volume striale di riempimento il volume del flusso
proveniente dalle vene polmonari, si ottiene la quantit di riempimento striale imputabile
al rigurgito mitralico (che equivale al volume del rigurgito mitralico). E stata proposta
una formula che si basa su questo sistema di quantizzazione, e che ben correla con la
gravit dellinsufficienza mitralica.
Doppler pulsato: Aorta
Nellinsufficienza aortica la morfologia del flusso di rigurgito, rilevato con
Doppler continuo dallapproccio apicale,
legata al grado dellinsufficienza: pi
INSUFFICIENZA AORTICA: Doppler continuo
rilevante linsufficienza, pi ripida la
pendenza della curva di velocit
Lieve
Rilevante
dellinsufficienza aortica rilevata al
Doppler continuo. La morfologia della
curva di velocit Doppler del rigurgito
aortico espressione della differenza di
pressione che esiste in diastole tra laorta
e la cavit ventricolare: pi alta la
differenza di pressione, pi alta la
velocit, e viceversa. In caso di grave
insufficienza aortica, la pressione
diastolica allinterno del ventricolo sinistro tende ad aumentare rapidamente in diastole e
la pressione in aorta tende a calare rapidamente (entrambe le cose a causa della grande
quantit di sangue che rigurgita dallaorta). In conseguenza il gradiente tra aorta e
ventricolo cala rapidamente, e di conseguenza cala rapidamente la velocit del flusso
rigurgitante e aumenta la pendenza della curva di flusso rilevata al Doppler.
Anche i rilevi e le morfologie del flusso diastolico rigurgitante in aorta
addominale e a livello della porzione discendente dellarco aortica con Doppler pulsato,
rappresentano modalit di quantizzazione dellinsufficienza aortica.

Conclusioni
Applicando i diversi molteplici parametri sopradescritti possiamo ottenere unadeguata
quantizzazione del
Mitral regurgitation severity
grado
(American Society Echocardiography; JASE 2003)
dellinsufficienza
MILD
Moderate
Severe
aortica e mitralica,
Structural parameters
tenendo presente che
LA size
Normal
Normal or dilated
Usually dilated
LV size
Normal
Normal or dilated
Usually dilated
ogni
singolo
Leaflets or apparatus
Normal or abnormal Normal or abnormal Abnormal/flail/rupture
parametro deve ben
Doppler parameters
Color flow jet area
Small, central Jet:
Variable
Large central jet:
integrarsi
nella
<4cmq or 20% LAA
>10cmq or 40% LAA,
variable eccentric jet
valutazione globale
(o esserne escluso
Mitral inflow - PW
A wave dominant
Variable
E wave dominant
per
motivate
Jet density - CW
Incomplete or faint
Dense
Dense
ragioni).
Qualsiasi
Jet contour - CW
Parabolic
Usually parabolic Early peaking-triangular
Pulmonary vein - PW
Systolic dominant
Systolic blunting
Systolic flow reversal
valutazione di un
Quantitative parameters
paziente valvolare
VC width (cm)
< 0.3
0.3 - 0.69
0.7
R Vol (ml/beat)
< 30
30 -44
45 - 59
60
non potr inoltre
RF (%)
< 30
30 - 39
40 - 49
50
ERO Area (cmq)
< 0.20
0.20-0.29 0.30-0.39
prescindere da una
0.40
valutazione
della
volumetria e della
funzione ventricolare sinistra, poich tali parametri sono strettamente influenzati dal
vizio valvolare e, a
Aortic regurgitation severity
loro
volta
influenzano
la
(American Society Echocardiography; JASE 2003)
MILD
Moderate
Severe
prognosi
del
Structural parameters
paziente
e
LV size
Normal
Normal or dilated
Usually dilated
partecipano
Aortic leaflets
Normal or abnormal Normal or abnormal
Abnormal/flail/wide
coaptation defect
pesantemente
a
Doppler parameters
determinare
il
Color flow jet width in Small in central Jet
Intermediate
Large in central jet,
timing chirurgico
LVOT
variable in eccentric jet
della valvulopatia
Jet density - CW
Incomplete or faint
Dense
Dense
(Mitrale Aorta).
Jet dec - CW (PHT, ms)
Slow > 500
Medium 500-200
Steep < 200
Diastolic reversal flow
Brief, early diastolic
Intermediate
Prominent holodiastolic
Purtoppo molti dei
in descending Ao - PW
reversal
reversal (diastolicTVI
parametri
che
similar to systolic)
Quantitative parameters
possiamo utilizzare
VC width (cm)
< 0.3
0.3 - 0.60
0.6
per valutare la
Jet/LVOT width, %
< 25
25 -45
46 - 64
65
funzione
Jet/LVOT area, %
<5
5 - 20
21 - 59
60
R Vol (ml/beat)
< 30
30 - 44
45 - 59
60
ventricolare sono
RF (%)
< 30
30 - 39
40 - 49
50
fortemente
ERO Area (cmq)
< 0.10
0.10-0.19 0.20-0.29
30
influenzati
dal
carico ventricolare
(parametro a sua volta influenzato dalla valvulopatia).