MODELO DE GESTIN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE E.S.

E HOMO
Introduccin.
La seguridad clnica actualmente es la prioridad en todos los sistemas de salud
en el mundo y desde el sistema nico de Habilitacin se requiere realizar
Seguimiento a Riesgos, para garantizar la existencia de procesos de control y
seguimiento a los principales riesgos en cada uno de los servicios que se
ofrecen. Los eventos adversos son uno de los principales elementos a travs
de los cuales los diversos actores en los diferentes niveles del sistema pueden
verificar si los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento
efectivamente se estn traduciendo en resultados en la calidad de los servicios
que recibe el usuario.
El Sistema nico de Acreditacin es una herramienta eficaz para el cambio de
cultura en procura de un mejor cuidado para mayor seguridad del usuario.
Misin
Prestas servicios especializados en salud mental con altos estndares de
calidad y seguridad, con un talento humano competente, bajo el compromiso
social, humano y cientfico.
Visin
Ser en el 2011una empresa social del estado autosostenible y reconocido a
nivel departamental y nacional por la prestacin de servicios especializados en
salud mental con altos estndares de calidad y seguridad.
Poltica de Calidad
Es nuestro compromiso garantizar la prestacin de servicios de salud mental
integrales, seguros y oportunos, con personal competente y amable,
promoviendo la eficacia, la eficiencia y efectividad del Sistema Integrado de
Gestin, acorde con los planes y las normas vigentes.
Objetivos de calidad

Garantizar que los servicios que presta nuestra institucin se realicen,

por personal competente, comprometido y amable
Mantener y mejorar el Sistema Integrado de Gestin para asegurar la
satisfaccin de nuestros clientes y el cumplimiento de las normas
vigentes
Prestar a nuestros usuarios servicios de salud mental integrales, con el
mnimo de riesgos, en forma oportuna, con eficiencia, eficacia y
efectividad.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

Poltica de Seguridad
La Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia, garantiza una
atencin segura a todos los usuarios en la prestacin del servicio;
proporcionando los recursos necesarios para minimizar o evitar riesgos,
fomentando la cultura del auto-reporte bajo una filosofa no punitiva de
mejoramiento contino.
Objetivos de Seguridad.

Prevenir y evitar los eventos adversos, identificarlos y gestionarlos

cuando estos se presenten.

Articular el Modelo de Gestin de Seguridad del paciente con el Comit

de Seguimiento a Riesgos.

Involucrar al personal asistencial, pacientes y a sus familias para que

sean consientes de los riesgos que existen en la atencin, para promover
atenciones seguras, prevenir incidentes y minimizar las consecuencias.

Promover herramientas prcticas dentro de la institucin para garantizar

la seguridad del paciente (Inspecciones y rondas ambiente fsico).

Garantizar la gestin en los procesos asistenciales, para favorecer la

cultura de la seguridad clnica y del reporte, la adherencia a las guas de
manejo, para procurar mejoramiento continuo y disminuir la ocurrencia
de eventos adversos en la prestacin del servicio. Estandarizacin de
procesos clnicos disminuyendo su variacin y estandarizacin con base
en evidencia cientfica

Alcance
Aplica a los procesos asistenciales y de apoyo del Sistema Integrado de
Gestin de Calidad de la E.S.E. Hospital Mental de Antioquia.
Glosario

Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente
probadas que propenden por prevenir y minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atencin en salud o minimizar sus
consecuencias.
Atencin Segura: Aquella que incorpora la mejor evidencia clnica
disponible en el proceso de toma de decisiones, con el propsito de
maximizar los resultados y minimizar los riesgos.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

Evidencia Cientfica: Observacin generalizable, replicable por

personas diferentes, en sitios y momentos diferentes, proveniente de
investigacin clnica rigurosa, que sistemticamente minimiza el error
humano.

Medicina Basada en Evidencia: Uso conciente, explcito y razonado de

la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado
de pacientes individuales.

Nivel de Evidencia: Calificacin de la evidencia que respalda una

recomendacin acorde con la calidad de la investigacin de la cual
proviene. A mejor calidad de la investigacin, ms alta la calificacin de
la evidencia.

Indicio de error: Dato que sugiere que se ha cometido un error durante

el proceso de atencin de un paciente, que puede o no causar un evento
adverso.

Casi evento adverso NEAR MISS): Situacin en la que la intervencin

asistencial se ejecuta con error, por accin o por omisin, pero como
resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervencin
oportuna, no se presenta evento adverso.

Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado

(error de planeacin), o falla en completar una accin como estaba
planeada (error de ejecucin). Tanto los errores de planeacin como los
de ejecucin pueden ser causados por accin u omisin. Error por
accin es el resultante de hacer lo que no haba que hacer, mientras el
error por omisin es el causado por no hacer lo que haba que hacer.

Evento adverso: Lesin o dao no intencional causado por la

intervencin asistencial, no por la patologa de base.

Evento adverso no prevenible: Lesin o dao no intencional causado

por la intervencin asistencial ejecutada sin error, no por la patologa de
base.

Vento adverso prevenible: Lesin o dao no intencional causado por la

intervencin asistencial ejecutada con error, no por la patologa de
base.

Evento centinela: Es un tipo de evento adverso en donde est presente

una muerte o un dao fsico o psicolgico serio de carcter
permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere
tratamiento permanente o un cambio permanente de estilo de vida.

Complicacin: Resultado clnico adverso de probable aparicin e

inherente alas condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un

evento adverso o complicacin.

Riesgo asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atencin

en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clnico no
deseable.

Anlisis Retrospectivo: Consiste en identificar la cadena o secuencia

lgica de eventos que llevaron a que se presentara algn evento
adverso.
ESTRUCTURA DEL MODELO DE SEGURIDAD DE PACIENTE
INSTITUCIONAL

Conjunto de conceptos, lineamientos y herramientas que tienen como propsito

el mejoramiento de los procesos clnicos y de poyo en las organizaciones que
prestan servicios de salud, enfocados en la seguridad de los pacientes,
propiciando entornos seguros.
El Modelo de Gestin para la Seguridad del Paciente, debe garantizar una
atencin segura en la E.S.E. HOMO a los usuarios, a travs de 4 componentes
fundamentales:
1. Seguridad Clnica:
Todas las acciones encaminadas a garantizar seguridad a nuestros pacientes
(Guas de manejo, adherencia a protocolos)
2. Farmacovigilancia:
Actividades relacionadas con el reporte, anlisis y prevencin de todos aquellos
PRM (Problemas relacionados con los medicamentos
3. Tecnovigilancia:
Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificacin y la
cuantificacin de efectos indeseados producidos por los dispositivos mdicos,
as como la identificacin de los factores de riesgo asociados a stos efectos o
caractersticas relacionados con ste riesgo, con base en la notificacin,
registro y evaluacin sistemtica de los problemas relacionados con los
dispositivos mdicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e
incidencia de los mismos para prevenir su aparicin.*
4. Ambiente Fsico:
Entorno seguro que garantiza control de riesgos y prevencin de eventos
adversos, con el objetivo de mejorar la calidad y la seguridad en la prestacin
de servicios de salud.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

El Modelo de Gestin para la Seguridad del Paciente, tiene como propsito

lograr una atencin segura, en un entorno con dos componentes; procesos
seguros y cultura de seguridad; adems debe conducir a la implementacin de
acciones especficas, utilizacin de herramientas prcticas y a obtener
resultados concretos. Para asegurar la efectividad del modelo, deben
desarrollarse programas y proyectos centrados en la especialidad de pacientes
que se atienden; toda vez, que estos, representan el principal foco de atencin
y en consecuencia ser posible el logro de resultados prcticos y demostrables.
El esfuerzo debe ser colectivo, sistemtico y continuo, tener metas cuantitativas
explcitas, un foco concreto o claro, involucrar los principales factores que
intervienen en dicho foco, contar con el respaldo explcito y demostrable del
equipo directivo institucional y abordar temas que todos consideren relevantes
para su prctica diaria. Si no se obtienen resultados en periodos razonables, los
equipos se cansan y los proyectos se abandonan.
Se deben implementar dos tipos diferentes de herramientas; 1. Las duras, que
son las de identificacin, anlisis e intervencin de errores y eventos adversos,
apoyadas en la literatura y la evidencia, tienen como propsito disear
estndares para procesos seguros y 2. Las blandas, que son aquellas
orientadas a promover y fomentar la cultura de seguridad.
Ambos elementos deben partir de una plataforma estratgica, en la que se
identifiquen de manera explcita polticas de calidad y de seguridad del
paciente. A partir de esta se define un foco de intervencin coherente con ella,
con las prioridades institucionales y con las polticas de calidad y seguridad.
Para que el modelo funcione se deben estandarizar los conceptos, socializar la
poltica de seguridad, las estrategias los componentes y las herramientas
utilizadas para reducir los riesgos y mejorar los resultados en el paciente,
brindando atencin en un entorno seguro y generando y manteniendo una
cultura de seguridad. Instituir una cultura de seguridad del paciente cultura
justa, institucionalizar el reporte no punitivo, practicar la confidencialidad, educar
a los funcionarios, al paciente y a su familia en los
conceptos de seguridad,
reducir la incidencia de errores y de eventos adversos y crear o fomentar un
entorno seguro en la atencin.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

Modelo de gestin de seguridad del paciente

MODELO DE GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA INSTITUCION

ANALISIS

IDENTIFICACN

INTERVENCION

LITERATURA

POLITICA DE SEGURIDAD

INDICIO
EA

BARRERAS
SEGURIDAD

PROCESOS
SEGUROS

ANALISIS
CAUSAL

FOCO

ESTRATEGIA

POLTICAS DE CALIDAD

AMFE

ESTANDAR
SEGURO
ATENCION

REPORTE

SEGURA
ENTRENAMIENTO
CULTURA DE

DIFUSION

ENCUESTA

SEGURIDAD

RONDAS
SESIONES
BREVES

SENSIBILIZACION

MEDICION

INTERVENCION

PROTOCOLO DE LONDRES PARA INVESTIGACION Y ANALISIS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
ORGANIZACIN
Y
CULTURA

DECISIONES
GERENCIALES

FACTORES
CONTRIBUTIVOS

INDIVIDUO

PROCESOS

EQUIPO

ORGANIZACIONALES

AMBIENTE

FALLAS
LATENTES

F
I
S
I
C
A
S

PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGA

BARRERAS Y
DEFENSAS

ACCIONES
INSEGURAS

CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS

E
R
R
OMISIONES
O
R
VIOLACIONES E
CONCIENTES S

ACCIONES

H
U
M
A
N
A
S

FALLAS
ACTIVAS
CASI
EA

AD
MI
NIS
TRA
TI
VAS

N
A
T
U
R
A
L
E
S

EA

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

SECUENCIA DE ANLISIS DE UN EVENTO ADVERSO

(Protocolo de Londres)
1. Identifique si se present dao en el paciente. Los daos pueden ser fsicos,
psicolgicos y morales. Si no hay dao en el paciente no hay evento adverso.
2. Si no hay dao en el paciente, identifique si hubo riesgo de dao en el
paciente. Puede tratarse de un casi evento adverso (o near miss).
3. Si existe riesgo de dao en el paciente, proceda al anlisis como si fuera un
evento adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevencin del
dao y evitar consecuencias lamentables.
4. Si no existe dao ni riesgo de dao, la conclusin es que se trata de una
atencin en salud sin evento adverso.
5. Si se present dao en el paciente, identifique cuales son los daos. En un
mismo caso pueden coexistir varios daos. Es importante tenerlos todos en
cuenta, pues cada uno de ellos pueden tener causas diferentes y su anlisis
individual puede ayudar a prevenir diferentes eventos.
6. Con base en la identificacin del dao establezca una tipificacin de la
severidad del evento. La tipificacin se realiza de acuerdo con la clasificacin
de eventos que haya adoptado la institucin.
7. Identifique si existi intencionalidad en el dao.
8. Si se sospecha intencionalidad en el dao, se tipifica como posible delito y se
traslada a la autoridad competente. Un dao intencional no podr ser abordado
por las herramientas de seguridad del paciente.
9. Si no se sospecha intencin, identifique si el dao se asocia a la atencin en
salud. Para llegar a esta conclusin, es necesario acudir a la evidencia cientfica
disponible. Si la ciencia mdica no cuenta con avances suficientes para la
prevencin del dao, estamos ante la presencia de un evento adverso no
evitable.
10. Si el dao se asocia a la atencin, establezca la tipificacin del evento.
11. Identifique si hay un error asociado al dao. Para llegar a esta conclusin es
necesario establecer la relacin de causalidad. Si no hay relacin de
causalidad, puede haber evento adverso y puede haber error, pero no hay
evento adverso evitable. Si no establece la relacin de causalidad, busque otro
error en donde si la haya. Si definitivamente no se encuentra un error con
relacin de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable. Tambin
pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el anlisis de cada uno de ellos. Cada error identificado
es una potencial oportunidad de prevencin.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

12. Con cada error identificado, defnalo con precisin, establezca una
tipificacin de acuerdo con la clasificacin adoptada por la institucin.
13. Ante la presencia de error y relacin causal, establezca el evento como
evento adverso evitable y establezca una tipificacin de acuerdo con la
clasificacin adoptada por la institucin.
14. Con cada error identificado, identifique cual o cules fueron los factores
contributivos. Recordemos que los factores contributivos pueden ser:
PACIENTE, TAREA Y TECNOLOGA, INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO,
AMBIENTE, ORGANIZACIN Y GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.
15. Con cada factor contributivo, descrbalo y establezca una tipificacin de
acuerdo con la clasificacin adoptada por la institucin.
16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo
de causas y la prevencin de errores.
17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.
18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institucin.
19. Alimente las bases de datos establecidas por la institucin para el sistema
de reporte.
TIPIFICACIN DEL DAO O DEL EVENTOS ADVERSOS
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de
un paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan
fallas en lo procesos.
EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atencin en salud que de manera
no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no
intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento
de los estndares del cuidado asistencial.
EVENTO CENTINELA O SEVERO aquellos eventos
de caractersticas
irreversibles en los que se incluyen; la muerte del paciente, la disminucin
permanente de una funcin corporal o la prdida permanente de una estructura
corporal.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

SECUENCIA GRAFICA DE ANLISIS DE UN EVENTO ADVERSO

Existen
daos en
el
paciente
?

NO

Existe
riesgo de
dao en
el
paciente
?

NO

Tipificacin
del evento

SI
Cul es el
(los) dao (s)

Se
sospech
a
intencin
?

SI

Atencin en
salud sin
evento
adverso

Posible
delito

Traslado a
autoridad
competente

NO

El
dao
se
asocia
a la
atenci
n en
salud?

Anlisis de
evidencia
cientfica
disponible

NO

Evento
adverso no
evitable

SI

Definicin del
dao asociado
a la atencin
en salud

Tipificacin
del evento

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

10

Existe
error
asociado
al
evento?

NO

SI

Cual fue el
error o los
errores

Cual fue el o
los factores
contributivos

Defina las
barreras de
seguridad y o
el plan de
mejora

Plan de
informacin al
paciente

Plan de
informacin de
aprendizaje
institucional

Evento
adverso no
evitable

Tipificacin
del evento

Evento
adverso
evitable

Tipificacin
del evento

Tipificacin
del evento
- PACIENTE
- TAREA Y
TECNOLOGA
- INDIVIDUO
- EQUIPO de
TRABAJO
- AMBIENTE
- ORGANIZACIN
Y GERENCIA
- CONTEXTO
INSTITUCIONAL.

Tipificacin
del evento

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

11

INVESTIGACIN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIN Y
DECISIN DE
INVESTIGAR

Seleccin del equipo

investigador

Obtencin y
organizacin de
informacin

Establecer cronologa
del incidente

RECOMENDACIONES
Y PLAN DE ACCIN

IDENTIFICAR FACTORES
CONTRIBUTIVOS

IDENTIFICAR LAS
ACCIONES INSEGURAS

ACCION INSEGURA
ANALISIS CAUSA EFECTO DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO

Tarea y
tecnologa

Equipo de
trabajo

Individuo

Paciente

Accin
insegura

Organizaci
n y gerencia

Ambiente

Contexto
institucional

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

12

PROTOCOLO DE ENTREVISTA
Lugar
Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurri el
incidente.
El entrevistado puede estar acompaado por quien
desee.

Explique el
propsito

Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.

Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor.
Garantcele que lo que diga no va a ser objeto de
represalias y va a mantenerse bajo estricta
confidencialidad.

Establezca la
cronologa del
incidente

Identifique el papel del entrevistado en el incidente y

registre el lmite de su participacin.
Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que
llevaron al incidente, tal como l la vivi.
Compare esta informacin con la secuencia general que
se conoce hasta el momento.

Identifique las
acciones
inseguras

Explique al entrevistado el significado del trmino accin

insegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al
caso que se investiga.
Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras
relevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien
es o no culpable.
Cuando hay protocolos es relativamente fcil identificar
no adherencia a recomendaciones especficas.
Recuerde que en la prctica diaria es aceptable algn
grado de variacin.

Identifique los
factores
contributivos

Explique al entrevistado el significado del trmino factor

contributivo e incentive su identificacin sistemtica
mediante ejemplos ilustrativos.
Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo
pregntele si es especfico para la situacin actual o si
se trata de un problema general de la unidad asistencial.

Cierre

Permita que el entrevistado haga todas las preguntas

que tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30
minutos.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

13

CICLO DESARROLLADO
PLANEACION Y
PREPARACION

PRIORIZACION Y
DEFINICION DEL
FOCO

INTERVENCION

ANALISIS

CICLO DE DESARROLLO
1. Planeacin y Preparacin:

Decisin y definicin de expectativas

Definicin de roles
Revisin de recursos disponibles
Socializacin y sensibilizacin

2. Priorizacin y definicin del Foco

Prioridades institucionales
Procesos existentes
Seleccin del producto o servicio a intervenir
Conformacin y entrenamiento del equipo de salud
Seleccin de la actividad o patologa a intervenir
Seleccin del indicador

3. Anlisis

Medicin inicial (lnea de base)

Precisin del foco si es necesario
Definicin de metas
Desarrollo de FMEA

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

14

4. Intervencin

Diseo del Plan de mejora

Prueba del estndar
Seguimiento a la lnea de base
Estandarizacin definitiva
Reentrenamiento y difusin
PRIORIZACION Y DEFINICION DEL FOCO

Identifique los eventos adversos presentados durante el ltimo ao,

identifique otros eventos adversos que el equipo considere importante
mediante la tcnica de lluvia de de ideas.
Realice la matriz de priorizacin de los eventos adversos posibles a
intervenir
De acuerdo a los 2 o 3 eventos adversos identificados como prioritarios
realice la matriz 2

MATRIZ No 1 DE PRIORIZACIN DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA

E.S.E HOMO

EVENTOS ADEVERSOS
CRITERIOS

Evento por
Fuga Accidente
PRM Y
PRUM

Reingresos

Frecuencia de
ocurrencia de
eventos adversos
Riesgos para el
paciente
Costos de no
calidad por la
ocurrencia de eventos
adversos
TOTAL

PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos

PRUM: Problemas Relacionados con el Uso de Medicamentos

Muerte

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

15

FRECUENCIA DE

RIESGOS PARA EL

COSTOS DE NO

OCURRENCIA DE

PACIENTE

CALIDAD

Realice un anlisis e
identifique el riesgo de
muerte o incapacidad
comparado
con
los
dems y califique como:

Realice un anlisis de
los eventos adversos e
identifique los costos
que
se
generan
comparados con los
dems y califique como:

EVENTOS
Realice un anlisis de la
frecuencia
de
presentacin del evento
adverso comparado con
los dems y califique
como:

1. Cuando el usuario no
1.
Aquellos
eventos corre ningn riesgo de 1. Aquellos eventos
adversos
que
se muerte o incapacidad.
adversos
que
no
presentan de manera
afectan las finanzas y la
ocasional en el ao.
3. Cuando el usuario imagen de la institucin.
corre un riesgo medio
3. Aquellos
eventos de
muerte
o 3. Aquellos eventos
adversos
que
se incapacidad.
adversos que afectan
presentan algunas veces
en forma moderada las
en el mes
5. Cuando el usuario finanzas o la imagen de
corre un riesgo alto de la institucin.
5. Aquellos
eventos muerte o incapacidad.
adversos
que
se
5. Aquellos eventos
presentan muchas veces
adversos que si se
en el mes.
presentan
afectan
gravemente
las
finanzas o la imagen de
la institucin.

MATRIZ No 2 DE PRIORIZACION DE LOS FOCOS DE SEGURIDAD

EVENTOS ADVERSOS
CRITERIOS
Fuga

Relacin con los

objetivos
estratgicos de
la organizacin
Relacin con los
procesos
prioritarios

Evento
Accidente Adverso por
PRM Y PRUM

Reingreso

Muerte

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

16

Impacto para la
sociedad
TOTAL

RELACIN CON LOS

RELACIN CON LOS

IMPACTO PARA LA

OBJETIVOS DE LA

PROCESOS

SOCIEDAD

ORGANIZACIN

PRIORITARIOS

Realice un anlisis de que

Realice

tanto impacta la mitigacin

impacto

del

mitigacin

evento

adverso

un

anlisis

que

tiene

del

del

Realice un anlisis del

la

impacto que tiene la

evento

mitigacin

de

los

adversos

contribuye al logro de los

adverso sobre la seguridad

eventos

objetivos

de los procesos prioritarios

sobre

califique como:

y califique como:

califique como:

1. Aquellos eventos adversos

1. Cuando la mitigacin del

1.

que al mitigarlos contribuyen

evento adverso no genera

mitigacin del evento

en poca medida al logro de

barreras

adverso

los objetivos institucionales.

importantes

institucionales,

de

seguridad
en

los

procesos prioritarios.
3.

Aquellos

3 Cuando

contribuyen moderadamente

.del evento adverso genera

al

algunas

de

los

objetivos

corporativos
5.

Aquellos

la mitigacin
barreras

de

Cuando

la

no

trae

trminos

sociedad

adversos que al mitigarlos

logro

sociedad

grandes repercusiones
en

eventos

la

de

califique

como:
3.

Cuando

la

seguridad en los procesos

mitigacin del evento

prioritarios.

adverso

eventos

genera

repercusiones

adversos que al mitigarlos

5. Cuando

la mitigacin

contribuyen de manera muy

del evento adverso genera

importante al logro de los

barreras

objetivos corporativo

importantes

de

moderadas

en

trminos de sociedad

seguridad
en

procesos prioritarios.

los

5.

Cuando

la

mitigacin del evento

adverso

genera

repercusiones
importantes

en

trminos de sociedad

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

17

COMPONENTES DEL PLAN DE ACCIN

a. Priorizacin de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la
seguridad futura de los pacientes.
b. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el
equipo investigador.
c. Asignar un responsable de implementar las acciones.
d. Definir tiempo de implementacin de las acciones.
e. Identificar y asignar los recursos necesarios.
f. Hacer seguimiento a la ejecucin del plan.
g. Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado.
h. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan
accin
i. Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado.
J. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de accin.
ACCIONES PREVENTIVAS DE LOS RIESGOS DE LA E.S.E HOMO
Los siguientes eventos adversos registrados en el formato Repote de Eventos
Adversos Cdigo HE FR 19, son los identificados en la Entidad y a los que
se les hace monitoreo en el Comit de Seguimiento a Riesgos:

Fuga
Accidente o cada
Eventos adversos por posibles Problemas Relacionados
Medicamentos PRM, PRUM o Dispositivos Mdicos
Reingresos
Infecciones Intrahospitalarias
Complicacin Anestsica
Suicidio
Intentos de Suicidio
Intento de Homicidio
Muerte
Maltrato Infantil
Abuso Sexual
Violencia Intrafamiliar

con

Las acciones preventivas que se han ejecutado para intervenir los principales
riesgos que pueden generar eventos adversos en la Institucin son las
siguientes:

Se han reorganizado las habitaciones individuales de los pacientes que

son utilizados en los servicios de internacin como cuartos de
aislamiento. Ejemplo se quitaron los dinteles de las habitaciones para
evitar que los pacientes se estrangulen con las sabanas.

Se tiene establecida una tabla para evaluar el riesgo de sufrir cadas el

paciente; esta se encuentra en fase de prueba y perfeccionamiento.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

18

Se ha subido la altura de los muros en los servicios de hospitalizacin

en los puntos que se han identificado como posibles puntos por donde
pueden fugarse los pacientes.

Se orden por decisin del Comit de Seguimiento a Riesgos, que desde

los servicios de internacin deben facilitar un auxiliar para que acompae
a los auxiliares del rea de la salud del servicio de terapia en el
transporte para trasladar los pacientes al servicio de terapia y de terapia,
nuevamente al servicio de internacin.

Se ha reforzado a los auxiliares la necesidad de asistir a los pacientes

cuando se encuentran sedados.

Se han instalado pisos antideslizantes en las reas de los baos.

Se tiene establecido un auxiliar para vigilar los pacientes cuando se

encuentran en los patios, debido a que es en estos momentos en que
hay un mayor riesgo de fuga.

Se tienen establecidos criterios de atencin en urgencias para evitar que

se hospitalicen pacientes con enfermedades de tipo orgnico que
predominan sobre la enfermedad mental.

Se tienen protocolos de manejo por patologas a las que se les hace

verificacin de adherencia para mejorar la seguridad clnica en la
atencin.

Debido a que no se han reportado infecciones intrahospitalarias hace

varios meses se tiene proyectado promover la cultura del reporte,
procurando que no se deje de reportar ninguna infeccin que se presente
en la Entidad.

Cualquier remodelacin que se realiza en la Entidad, se hace teniendo

en cuenta la normatividad y la seguridad de los usuarios.

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

19

FORAMTO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

FECHA_________________________

HORA______________________

SERVICIO______________
NOMBRE DEL PACIENTE:
HISTORIA CLINICA______________
FAMILIAR A QUIEN SE INFORMA ___________________________
EVENTO:
MALTRATO INFANTIL___VIOLENCIA INTRAFAMILIAR___ABUSO SEXUAL____
INTENTO DE HOMICIDIO________FUGA _________ ACCIDENTE _________
MUERTE________
INFECCION INTRAHOSPITALARIA ____ COMPLICACION ANESTESICA ____
SUICIDIO ________ INTENTO DE SUICIDIO________
_________ INCIDENTE ADVERSO A DISPOSITIVO MEDICO: _________
OTROS_________ CUAL____________________________________
ANTECEDENTES EN LA H. C DEL EVENTO:

SI

NO

SITUACIONES RELACIONADAS CON EL EVENTO

ANALISIS DE CAUSAS Y ACCIONES PREVENTIVA DEL EVENTO

_______________________________

Nombre de quien diligencia el Formato

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

REPORTE Y FLUJO DE INFORMACION

ETAPA 1.
DETECCIN Y REPORTE DEL EVENTO
CLIENTE INTERNO

ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO Y

PROPOSICIN DE ACCIONES
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
EQUIPO TERAPUTICO DEL SERVICIO
DONDE SE PRESENT EL EVENTO ADVERSO
MEDIANTE ANALISIS CAUSA EFECTO

ETAPA 2.

ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO MEDIANTE

ANLISIS DE CAUSA EFECTO.
Y CONSOLIDACION Y ANALISIS
COMIT DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

DETERMINA ACCIONES DE MEJORA CORRECTIVAS Y

PREVENTIVAS.
COMIT DE SEGUIMIENTO ARIESGOS

20

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21

ETAPA 3.
RETROALIMENTACIN

Informes
Gerenciales
Supersalud.
Campaa Seguridad Clnica
Comit Calidad
Reuniones Equipo de salud
Publicaciones institucionales
Estandarizacin
Barreras de seguridad

COMIT DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

SEGUIMIENTO PARA
VERIFICAR LA IMPLEMENTACIN DE LOS
PLANES DE MEJORA
PROFESIONAL UNIVERSITARIO CALIDAD

ETAPA 1

ETAPA 2

DETECCIN Y
REPORTE.
PERSONAL
ASISTENCIAL

ANLISIS
ACCIONES DE
MEJORA
COMIT
SEGUIMIENTO A
RIESGOS

ETAPA 3
RETROALIMENTACI

SEGUIMIENTO

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

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FUNDAMENTOS FILSOFICOS DEL MODELO DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE

Gestin integral por calidad

Mejoramiento continuo
Atencin centrada en el usuario
Gestin clnica

LINEAMIENTOS CLAVES

Cultura
Trabajo en equipo
Liderazgo
Reporte
Direccionamiento
Gestin de procesos
Incorporar al paciente y la familia
Medicin de costos
Articulacin con el SOGC

GESTIN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Inspecciones o Rondas de lderes enfocadas en seguridad del paciente

Reuniones cortas de los equipos clnicos

POSIBLES FOCOS A SELECCIONAR EN LA E.S.E. HOMO

Indicadores
Eventos adversos
Riesgos de la atencin
Diagnsticos patologas
Guas y estndares clnicos
Procedimientos
Actividades de atencin al paciente
Caminos ya recorridos (infecciones, medicamentos)
Combinaciones

Para la seleccin del foco se deben utilizar las matrices de priorizacin, donde
de acuerdo a la frecuencia, riesgo, costos y otras variables, se seleccionara uno
o varios focos para intervenirlos, prevenirlos, evitarlos o disminuir su frecuencia
o sus consecuencias en caso de presentarse. Teniendo en cuenta los reportes
estadsticos, uno de los focos que evidentemente requieren intervencin para
promover la seguridad del paciente, son los accidentes (cadas); como medida
inicial podra definirse una clasificacin para medir el riesgo de cada para los
pacientes hospitalizados.

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23

ACCIONES A SEGUIR EN CASO DE PRESENTARSE UN EVENTO

CENTINELA
Cuando se determine que hubo lesin grave o severa como muerte inesperada,
cada con lesin grave, error medicamentoso que amenaza la vida, suicidio, etc.
(evento adverso trazador o centinela) se realizarn las siguientes actividades:

Atencin mdica inmediata, si es del caso con el fin de mitigar o

solucionar las posibles consecuencias para la salud del usuario.

Notificacin inmediatamente al Subgerente de Prestacin de Servicios,

quien analizar y definir en primera instancia las acciones pertinentes
para su solucin inmediata. El abordaje inicial incluye la informacin y
apoyo al paciente y/o familiares sobre la ocurrencia del evento adverso.

Diligenciamiento del reporte institucional para el seguimiento a riesgos y

la Gestin de eventos adversos en el Comit de seguimiento a Riesgos.

Anlisis en forma prioritaria, posterior e individual en el Comit de

Seguimiento a Riesgos, por ser el organismo competente y entrenado
para hacer el anlisis, de tal manera que se garanticen pares homlogos
y apoyo interdisciplinario. Se asume como estndar que el anlisis debe
ser realizado en la reunin mensual del Comit de Seguimiento a
Riesgos.

ACTIVIDADES DEl COMIT DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

Clasificacin del suceso (evento adverso, incidente, complicacin,
atencin segura, indicio de atencin insegura, violacin de la seguridad
de la atencin).
Anlisis del evento adverso segn utilizando la metodologa del Protocolo
de Londres. Dentro de esta se incluye la descripcin de barreras y/o
defensas que fallaron, acciones inseguras, origen contributivo, fallas
latentes, conclusin, oportunidad de mejora, responsable de la
oportunidad de mejora, tiempo de ejecucin.
Segn el tipo de evento, el Comit aborda el caso y define las oportunidades de
mejora institucional y las estrategias para el aprendizaje organizacional.
Los eventos adversos e incidentes detectados se reportarn en el momento en
que se evidencien para el registro y gestin de eventos adversos en el formato
general de notificacin disponible en los diferentes servicios. La responsabilidad
de reportar es de quien presencie o verifique o quien realiza la atencin
(mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera, etc.).

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

24

Es de aclarar que no deben existir barreras para impedir la notificacin, es decir,

se acepta cualquier va o medio (reporte de notificacin, correo electrnico,
escucha activa, annimos e incluso notificacin verbal).
INDICADORES INSTITUCIONALES
Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas
No total pacientes hospitalizados fallecidos despus de 48 horas al ingreso X
100
No total de pacientes hospitalizados
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
No total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalizacin antes de 20
das por la misma causa en el perodo X 100
No total de egresos vivos en el perodo
% de incumplimiento valoraciones interdisciplinarias: Menor 14%
No de pacientes a quienes les falt alguna valoracin interdisciplinaria
solicitada *100
Numero total de egresos
Tasa de complicaciones medicamentosas
No de complicaciones secundarias a la administracin de medicamentos X 100
Total de egresos hospitalarios
Tasa de infeccin intrahospitalaria
No de pacientes con infeccin nosocomial X 100
Nmero total de pacientes hospitalizados
proporcin de vigilancia de eventos adversos
Nmero total de eventos adversos reportados gestionados X 100
Nmero total de eventos adversos reportados
Tasa de complicaciones anestsicas
No de pacientes con complicaciones anestsicas X 100
Total de procedimientos anestsicos realizados
% de adherencia a protocolos: Mayor de 85%
Numero de criterios bien diligenciados *100
Numero total de criterios evaluados

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Oportunidad de la atencin por urgencias: Menor 45 minutos

Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de la consulta
de urgencias y la atencin por parte del medico especialista/ total de usuarios
atendidos por urgencias por el especialista.
ESTANDARES

Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas: 0%

Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados: <2%
% de incumplimiento valoraciones interdisciplinarias: Menor 14%
Tasa de complicaciones por medicamentos: 0%
Tasa de infeccin intrahospitalaria: 0%
Proporcin de vigilancia de eventos adversos: 100%
Tasa de complicaciones anestsicas: 0%
% de adherencia a protocolos: Mayor de 85%
Oportunidad de la atencin por urgencias: Menor 45 minutos
Oportunidad de la asignacin de citas en consulta mdica especializada:
Menor de 30 das
RIESGOS IDENTIFICADOS POR SERVICIO EN LA E.S.E. HOMO

Servicio de consulta externa:

Problemas relacionados con la utilizacin de medicamentos (PRUM):
disponibilidad, calidad, prescripcin, dispensacin, administracin y uso.
Problemas relacionados con los medicamentos( PRM) :reacciones adversas
medicamentosas, sucesos indeseables
Fallas en la clasificacin del paciente urgente y derivado consulta externa
(reclasificacin)
Error diagnstico
Cadas del paciente
Identificacin incorrecta del usuario
Equipos descalibrados
Complicaciones relacionadas con la toma de muestras de laboratorio
(insuficiente, coagulada, mal rotulada, a otro paciente)
Entrega equivocada de reportes de laboratorio
Incidentes relacionados con dispositivos mdicos
Servicio de Hospitalizacin:
Problemas relacionados con la utilizacin de medicamentos (PRUM):
disponibilidad, calidad, prescripcin, dispensacin, administracin y uso
Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas
medicamentosas, sucesos indeseables.
Mortalidad intrahospitalaria

Modelo de Gestin de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO

26

Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 20 das

Probables infecciones intrahospitalarias
Pacientes con lceras de posicin
Incidentes (oportunidad en la regulacin, fuga del paciente, prdida de
pertenencias del usuario)
Accidentes en el servicio (cada de cama o desde su propia altura)
Error diagnstico
Complicaciones localizadas en el sitio de administracin de un medicamento
(extravasaciones, hematomas, edema, mltiples punciones)
Flebitis en sitios de venopuncin
Complicaciones relacionadas con la toma de muestras de laboratorio
(insuficiente, coagulada, mal rotulada, a otro paciente)
Complicaciones asociadas con el cateterismo vesical
Consumo intrainstitucional de psicoactivos
Entrega equivocada de reportes de laboratorio
Suicidio de pacientes internados
Incidentes relacionados con dispositivos mdicos
Estancias innecesarias

Servicio de TECAR

Mortalidad
Reintervenciones
Complicaciones anestsicas
Complicaciones estatus convulsivo
Pacientes con hipotensin severa en post TECAR
TECAR a paciente equivocado
Problemas relacionados con la utilizacin de medicamentos (PRUM):
disponibilidad, calidad, prescripcin, dispensacin, administracin y uso
Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas
medicamentosas, sucesos indeseables
Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos y material mdico
quirrgico
Accidentes en sala de TECAR (cadas de camillas o desde su propia altura)
Incidentes (regulacin, autorizaciones para traslado a una institucin de
mayor complejidad)
Error diagnstico
Complicaciones localizadas en el sitio de administracin de un medicamento
(extravasaciones, hematomas, edema, mltiples punciones)
Flebitis en sitios de venopuncin
Complicaciones relacionadas con la toma de muestras de laboratorio
(insuficiente, coagulada, mal rotulada, a otro paciente)
Cancelacin de TECAR por factores atribuibles al desempeo de la
organizacin o del personal mdico.
Complicaciones asociadas con el cateterismo vesical
Prdida de pertenencias del usuario
Incidentes relacionados con dispositivos mdicos

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27

Bronco - aspiracin post TECAR

Servicio de Urgencias:
Prdida de pertenencias del usuario
Mortalidad
Problemas relacionados con la utilizacin de medicamentos (PRUM):
disponibilidad, calidad, prescripcin, dispensacin, administracin y uso.
Problemas relacionados con los medicamentos PRM: reacciones adversas
medicamentosas, sucesos indeseables
Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos y/o material mdico
quirrgico
Incidentes (regulacin, identificacin, autorizaciones)
Accidentes en el servicio
Reingreso por igual causa antes de 72 horas
Complicaciones localizadas en el sitio de administracin de un medicamento
(extravasaciones, hematomas, edema, mltiples punciones)
Flebitis en sitios de venopuncin
Complicaciones relacionadas con la toma de muestras de laboratorio
(insuficiente, coagulada, mal rotulada, a otro paciente)
Complicaciones asociadas con el cateterismo vesical
Asalto sexual en la institucin
Incidentes relacionados con dispositivos mdicos
Servicio de Laboratorio Clnico
Extravasaciones, hematomas y/o equimosis luego de toma de muestra
sangunea
Lipotimias
Mltiples punciones
Prdida de muestras por cada de un tubo o ruptura del mismo
Necesidad de repeticin de una prueba de laboratorio por deficiencias en la
informacin suministrada al paciente (orinas contaminadas, falsos positivos
por falta de ayuno en glicemias o perfiles lipdicos, etc.)
Falla en la trascripcin de un reporte
Fallar en la identificacin de las muestras
Un falso positivo o negativo
Coagulacin de muestra sangunea por error en la seleccin del tubo o mala
calidad del mismo
Inoportunidad en la atencin por falta de reactivos, insumos o dao de
equipos
Resultados intercambiados entre pacientes
Resultados de exmenes no solicitados

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Servicio de Farmacia
Problemas relacionados con la utilizacin de medicamentos (PRUM):
disponibilidad, calidad, prescripcin, dispensacin, administracin y uso
Problemas relacionados con los medicamentos( PRM) :reacciones adversas
medicamentosas, sucesos indeseables
Servicio de Terapia Ocupacional
Problemas relacionados con la disponibilidad, la calidad, el suministro y el
uso de materiales de terapia ocupacional.
Hipotensiones por medicamentos
Complicaciones por medicamentos
Fractura de diente durante la realizacin de una sesin de terapia
ocupacional
Accidente con las herramientas o materiales utilizados en la terapia
ocupacional
Cada de paciente desde su propia altura durante una sesin de terapia
Cuerpo extrao a vas respiratorias durante la terapia
Reacciones alrgicas por pinturas u otros materiales
Complicaciones teraputicas
Complicaciones posturales
Laceraciones y/o heridas por uso y aplicacin de sierra elctrica
Servicio de Nutricin
Identificacin incorrecta del usuario
Fallas en la prescripcin
Accidentes
Cadas del paciente desde camilla o desde su propia altura
Esterilizacin
Paquetes con fecha de esterilizacin vencida
Paquetes hmedos despus del ciclo de esterilizacin
Control biolgico incorrecto (estericon)
Control qumico incorrecto (integrador)
Traslado Asistencial Bsico o Medicalizado
Defunciones y complicaciones ocurridas durante el transporte
Falta de oportunidad en la respuesta al solicitar el servicio de ambulancia

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29

CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE ATENCIN EN SALUD INSEGURA

QUE PUEDEN CAUSAR EVENTOS ADVERSOS
Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud

No se realiza cuando est indicado

Incompleta o insuficiente
No disponible
Paciente equivocado
Proceso o servicio equivocado

Relacionado con procesos o procedimientos asistenciales

No se realiza cuando est indicado

Incompleta o insuficiente
No disponible
Paciente equivocado
Proceso equivocado/tratamiento/procedimiento
Parte del cuerpo equivocada/cara/sitio

Relacionados con fallas en los registros clnicos

Documentos que faltan o no disponibles

Retraso en el acceso a documentos
Documentos para el paciente equivocado o documento equivocado
Informacin en el documento confusa o ambigua/ ilegible/ incompleta

Relacionados con Infeccin ocasionada por la atencin en salud

Torrente sanguneo
Absceso
Neumona
Cnulas intravasculares (catteres)
Sonda vesical
Tejidos blandos

Relacionados con medicacin o la administracin de lquidos parenterales

Paciente equivocado
Medicamento equivocado
Dosis / frecuencia incorrecta
Formulacin incorrecta o presentacin
Ruta equivocada
Cantidad incorrecta
Etiquetados / instruccin incorrecta
Contraindicacin
Almacenamiento incorrecto

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Omisin de medicamento o dosis

Medicamento vencido
Reaccin adversa al medicamento
Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos

Paciente equivocado
Dieta incorrecta
Cantidad incorrecta
Frecuencia incorrecta
Consistencia incorrecta
Almacenamiento incorrecto

Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales

Paciente equivocado
Gas / vapor incorrecto
Flujo y concentracin equivocados
Modo de entrega equivocado
Contraindicacin
Almacenamiento incorrecto
Fallas en la administracin
Contaminacin

Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos

Presentacin y embalaje deficientes

Falta de disponibilidad
Inapropiado para la tarea
Sucio / No estril
Fallas / mal funcionamiento
Desalojado / Desconectado / Eliminado
Error de uso

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente

Incumplimiento de normas o falta de cooperacin / Obstruccin

Desconsiderado / Rudo / hostil / inapropiado
Arriesgado / temerario / peligroso
Peligro con el uso de sustancias / abuso
Acoso
Discriminacin y prejuicios
Errtico / fuga
Autolesionante / suicida

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Relacionados con Cadas de paciente

Cama
Silla
Camilla
Bao
Equipo teraputico
Escaleras / Escalones
Siendo llevado / Apoyados por otra persona

Relacionados con Accidentes de pacientes

Mecanismo (fuerza) contundente

Mecanismo (fuerza) cortante penetrante
Otras fuerzas mecnicas
Temperaturas
Amenazas para la respiracin
Exposicin a sustancias qumicas u otras sustancias
Otros mecanismos especficos de lesin
Exposicin a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza
de la naturaleza

Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico

Inexistente / inadecuado
Daado / defectuoso / desgastado
Relacionados con gestin de los recursos o con la gestin organizacional

Relacionados con la gestin de la carga de trabajo

Camas / disponibilidad de los servicios / adecuacin
Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuacin
Organizacin de equipos/ personal
Protocolos / Polticas / procedimientos / Disponibilidad de guas /
adecuacin

Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa

Recoleccin
Transporte
Clasificacin
Registro de datos
Procesamiento
Verificacin / Validacin
Resultados

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