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Tcnica Cirrgica (MED 340)

*ACESSO VENOSO*

TIPOS

Superficial e profundo
Puno percutnea
Disseco venosa

*ACESSO VENOSO PERIFRICO*

INDICAES

Amostra de sg para exames

Adm de drogas IV
Hidratao venosa
Reposio volmica
Reposio de hemocomponentes

LOCAIS DE ACESSO

Membro superior
o Face anterior no antebrao mais doloroso
Veias baslica e ceflica na fossa cubital
Regularidade do fluxo comprometida pela flexo do membro
Veia radial do punho
o Face posterior
Veias radial do punho ou do dorso da mo no dominante
Membro inferior
o Safena externa (magna) e as veias superficiais do dorso do p devem ser
evitadas em adultos por risco de TROMBOSE
o Utiliza-se em crianas
Plexo venoso do escalpo
o Utilizao em lactentes e neonatos
o comum a puno arterial inadvertida

MATERIAL

Equipamento de proteo pessoal

Soluo antissptica
Garrote
Algodo ou gaze
Scalps (Butterfly) ou cateteres (Jelco ou similar)
Seringa
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H2O destilada
Equipo de infuso venosa
Bomba para infuso
Filtros
Esparadrapo ou similar
Conectores: tampa de ocluso com filtro, injetor duplo, 3-way

TCNICA

Posio confortvel e fonte de luz

Calor para vasodilatao
Garroteamento para interromper o fluxo venoso, e no o arterial
Puno sobre o vaso ou lateral

SCALP

Indicado para infuses de curta durao

Manuseio mais simples
Menor velocidade de infuso
frequente o extravasamento de soluo
Calibres de 19 a 27 FR
o Quanto maior o nmero menos calibrosa a agulha
Tcnica:
o Antissepsia
o Irrigao do scalp
o Puno lateral veia ou sobre a veia
o Puno com o bisel para baixo desde a puno na pele at introduzir na veia
o Introduz a agulha at o final quando o sangue reflui para o conduto plstico

CATETER (JELCO)

Indicado para infuses de mdia durao

Menor irritao do endotlio
Maior velocidade de infuso
Extravasamento menos frequente
Calibre de 10 a 24 Fr
o Quanto maio o nmero, menos calibroso
Tipos de cateter:
o Luz nica
o Luz dupla
Tcnica
o Assptica
o Puno lateral ou sobre a veia
o Puno com bisel para cima, introduo no vaso
o Refluxo de sg para a cmara do cateter
o Movimentos rotatrios
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o
o
o
o
o
o

Posiciona-se o bisel para baixo e introduz-se a cnula no vaso e retira-se a

agulha concomitantemente
Compresso sobre a pele e a cnula para evitar sangramento
Mantem-se a cnula com fluxo de lquido por seringa ou equipo de soro
Pode-se comprimir o stio de puno sobre a cnula para evitar o refluxo de
sangue
Limpeza do campo e fixao da cnula
Verificao do gotejamento

CATETER CENTRAL

Posio do cateter: poro distal da veia inominada ou na poro proximal da cava

superior
Pode-se prever a posio do cateter utilizando os seguintes reparos:
o Medir a distncia desde o ponto de entrada na pele at:
Juno esterno-clavicular: subclvia
rea mdia do manbrio: veia inominada
Juno manubrio-esternal: cava superior
Apndice xifide: trio

MANUTENO DO ACESSO VENOSO

A finalidade e o tempo previsto para uso de um vaso sanguneo influenciam na escolha

do:
o Tipo de vaso
o Tipo de dispositivo endovenoso e sua localizao
o Processo de fixao
Gotejamento pode ser em gotas ou microgotas
o 1 gota = 3 microgotas
o 1ml = 20 gotas = 60 microgotas

CUIDADOS PS-PUNO

Permeabilidade do sitema
Fixao adequada
Imobilizao do stio de puno
Tolerncia do organismo

COMPLICAES

Hematoma
Edema local
Infiltrao do tecido adjacente
Infeco do stio de puno
Trombose venosa
Tromboflebite
Drogas vasopressoras potentes podem provocar necrose isqumica quando injetadas
em veias perifricas
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*ACESSO VENOSO CENTRAL*

INDICAES

Monitorizao hemodinmica invasiva (presso venosa central, presso de artria

pulmonar)
Acesso vascular para infuso de solues custicas, irritantes ou hiperosmticas
Hemodilise
Acesso vascular de longo prazo: para nutrio parenteral prolongada ou quimioterapia
Reposio rpida de fludos ou sangue no trauma ou cirurgia
Estimulao cardaca artificial temporria (marcapasso)
Acesso venoso em pcts com veias perifricas exauridas
Reposio volmica de emergncia
Frequentemente usado em UTI e sala de operaes
Deve ser executado com cautela e preparo adequado
Posio do pct e conhecimento detalhado das referncias anatmicas so cruciais

CONTRA-INDICAES

Inexperincia ou material inadequado

Falta de consentimento do pct
Distrbios da hemostasia
Infeco no stio de puno
Pct em choque hipovolmico
Puno de subclvia em pcts enfisematosos
Puno de jugular em pct com histria pregressa de cirurgia no stio de puno
Durante manobras de ressuscitao

TCNICA DE SELDINGER

Introduo do cateter no vaso com fio guia

Retirada do fio guia e progresso do cateter no vaso
Retirada da agulha
Fixao do cateter

ACESSOS PREFERNCIAIS

Adultos
o Veias superficiais do membro superior (umeral e axilar)
o Jugulares (disseco e puno)
o Subclvias (puno)
o Femorais (disseco e puno)
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Crianas
o Veias baslica, umeral e axilar (disseco)
o Jugulares (puno e disseco)
o Facial (disseco)
o Safena maleolar (puno e disseco)
o Subclvia (puno)
o Femorais (disseco e puno)
o Puno intrassea

SUBCLVIAS

Um dos primeiros a ser utilizado na prtica mdica e em pcts de UTI

No deve ser a 1 escolha, pois as complicaes quando ocorrem geralmente so
fatais
Anestesia local: lidocana 1 ou 2%
Anestesia geral em pcts peditricos ou com debilidade do intelecto
Posio:
o Posio de Trendelenburg
o Cxim sob os ombros
o Cabea rodada para o lado oposto
o Trao do brao ipsilateral
Material utilizado:
o Tcnica assptica e EPI
o Campos
o Cateteres, seringas, agulhas e gaze
o Fio de sutura (seda 4.0 / 3.0, vicryl 3.0 / 4.0 e mononylon 4.0)
o Instrumental cirrgico
o Soro fisiolfico e equipo de infuso
o Avaliao do comprimento necessrio do cateter entre o stio de puno e a
veia cava superior
Tcnica
o Juno do tero proximal com tero medial da clavcula, colocando o polegar
na interseco da clavcula e 1 costela
o Palpar a frcula esternal com o dedo indicador
o Puncionar paralelamente pele em direo ao dedo na frcula esternal,
tracionando o mbolo da seringa
o Entrar com a agulha sob a clavcula, aspirando sempre o mbolo
o Caso no venha sangue aps introduzir 5 cm a agulha, retire-a aspirando o
mbolo, repita a puno usando a tcnica descrita 1 cm mais lateral e em
caso de insucesso: parar o procedimento, radiografar o trax, e considerar a
puno contralateral
o Em caso de puno arterial, retire a agulha e pressione o local por 5 minutos.
Avaliar monitorizao hemodinmica e possivel hemotrax
o Obtendo sangue venoso, retire a seringa e tape a agulha para evitar embolia
area
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o Prepare o cateter e introduza-o na agulha; introduo suave e sem resistncia

o O cateter deve ser mensurado antes da introduo
o Aps a introduo do cateter, retire a agulha
o Coloque a agulha no protetor, aspire sangue e irrigue o sistema com soro
o Fixe o cateter no hemitrax
Complicaes
o Posicionamento incorrreto
o Perfurao do miocrdio
o Leso da artria mamria interna
o Puno arterial
o Enfisema subcutneo
o Leso do plexo braquial
o Mediastinite supurativa
o Leso do nervo frnico
o Osteomielite clavicular
o Sepsis
o Pneumotrax
o Fstula arterio-venosa
o Hidro e hemotrax
o Trombose venosa
o Arritmias cardacas
o Leso do ducto torcico
o Embolia do cateter
o Celulite local
o Leso de traquia
o Hidro e hemomediastino

VEIA JUGULAR INTERNA

Um dos locais mais favorveis para o acesso s grandes veias torcicas

Altas taxas de sucesso na puno
Posio:
o Posio de Trendelemburg
o Cabea rodada para o lado oposto
o Vrtice do ngulo formado pelas bordas anterior e posterior do ECOM
Tcnica:
o Acesso anterior: puno com agulha (30 a 35 de ngulo) paralelo pele, em
direo ao mamilo
o Acesso posterior: borda lateral do ECOM no cruzamento com a jugular
externa; em direo frcula esternal
Complicaes imediatas:
o Imediatas
Puno arterial leso da cartida
Lacerao de nervo (compresso do nervo frnico)
Embolia area
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Tardias

Extravasamento da infuso
Hemotrax, pneumotrax, hidrotrax, quilotrax
No progresso do cateter
Falso trajeto do cateter
Posicionamento inadequado do cateter trio direito e ventrculo
direito
Infeco local e sistmica
Septicemia
Trombose venosa
Flebite
Embolia
Deslocamento dirio do catter
Rompimento do cateter
Paralisia de cordas vocais
Hematoma

VEIA JUGULAR EXTERNA

Posio:
o Cefalodeclive: aumento da presso venosa central e dilatao venosa
o Local: na altura da cartilagem cricide
o Mensurao do cateter
o Puno venosa tracionando o mbolo
o Angulao na altura da clavcula

VEIA FEMORAL

Geralmente pouco utilizada para a cateterizao venosa central prolongada, devido ao

alto ndice de complicaes
til em situaes clnicas especiais como manobras de ressuscitao
cardiorrespiratria e reposio
volmica no politraumatizado
Baixo ndice de complicaes imediatas, alm de permitir passagem de cateteres de
grosso calibre
Indicaes:
o Acesso venoso de emergncia
o Necessidade de acesso venoso profundo com impossibilidade de dispor veias
jugulares e subclvia
Contra-indicaes:
o Cirurgia anterior em regio crural (relativo)
o Discrasias sangneas graves, uso de anticoagulantes
o Infeco no stio de puno
o Necessidade de manter o paciente no leito enquanto permanecer o cateter
Tcnica:
o Remoo dos pelos
o Palpao do pulso femoral
o A veia femoral corre paralela e bem medial artria
o Afaste a artria lateralmente
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o Anestesia local
o Puno no sentido cranial, a 45 com a pele
Complicaes:
o Puno da artria femoral
o Hematoma (frequente)
o Lacerao nervosa
o Fenmenos tromboemblicos
o Infeco

PROFILAXIA DE INFECO E DE OCLUSO

Cateteres impregnados com antibiticos:
o Minociclina e Rifampicina
o Chlorhexidine e Sulfadiazina
o Gentamicina e Vancomicina
Cateteres impregnados com heparina
CATETERES SEMI-IMPLANTVEIS
Se apresentam comercialmente com vrios dimetros, permitindo infuso de grande
quantidade de lquidos, coleta e transfuso de sangue, que so as grandes indicaes
desses sistemas, facilitando o manuseio constante com menor risco de obstruo
Principais utilizaes:
o Crianas muito pequenas, nas quais a instalao do receptculo do sistema
totalmente implantvel se torna difcil pela falta de tecido celular subcutneo
o Pacientes adultos ou crianas, nos quais haja a necessidade de vrias
diferentes utilizaes dirias para coleta de exames, infuses de grande
quantidade de lquidos ou sangue
o Os sistemas totalmente implantveis tambm podem ser utilizados para
coletas de exames ou infuso de sangue e derivados, porm a formao de
resduos no port facilita sua obstruo
Inserido por puno percutnea ou disseco
Exposio de trajeto de cateter
Ativao com injeo na conexo do cateter
CATETERES TOTALMENTE IMPLANTVEIS
Os cateteres totalmente implantveis foram desenvolvidos aps os sistemas semiimplantveis, visando dar ao paciente maior conforto, porm sem a vantagem da
possibilidade de infuso de grandes quantidades de lquidos ou sangue, pois
necessitam de uma agulha especial para sua puno, o que limita o fluxo
Indicaes:
o Acesso venoso freqente
o Tratamento prolongado com infuso
o Quimioterapia (hospitalar ou domiciliar)
o Dano tissular, trombose ou esclerose devido a tratamento prvio com
medicao irritante
o Previso de uso prolongado de medicaes irritantes endovenosas
Disseco venosa
Colocao da porta
Tnel subcutneo
Ocultao total do cateter
Ativao por puno percutnea com agulha especial
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PUNO INTRASSEA
Indicado em crianas
Acesso rpido e seguro
Absoro rpida
Tbia, crista ilaca e fmur
Tcnica relativamente fcil
Vasos intramedulares no colapsam no choque hipovolmico
Indicaes:
o Acesso venoso de emergncia quando impossvel outra via, e no h tempo
ou disponibilidade para disseco venosa
o Usado em crianas abaixo de 3 anos
Tcnica:
o Pct em decbito dorsal
o Tcnica assptica
o Usar agulha de aspirao de medula ou prpria para infuso intrassea
o Puno com bisel para cima, em ngulo de 60-90, direto na medula do osso
longo, preferencialmente a tbia, 2-3 cm abaixo da tuberosidade tibial
o 1/3 inferior do fmur uma alternatica
o Direcionar a agulha perpendicularmente, ligeiramente para baixo para evitar a
cartilagem de crescimento
Cessada a emergncia deve ser obtido outro acesso venoso
Pode ocorrer osteomielite
DISSECO VENOSA
Procedimento cirrgico, indicado na impossibilidade de acesso venoso perifrico para
hidratao venosa, infuso de nutrio parenteral e outros medicamentos que
necessitam infuso continua
Obteno de acesso vascular sob viso direta
Incisa-se a pele e isola-se o vaso
Flebotomia
Ligadura distal do vaso
Introduo do cateter
Fechamento
Pode-se tambm puncionar o vaso sob viso direta a fim de poupar este vaso
CATETERIZAO DE VASOS UMBILICAIS
A veia umbilical pode ser usada como acesso em neonatos nos primeiros dias de vida
Aps este perodo, a disseco cirrgica pode ser necessria para acessar o vaso
umbilical devido mumificao do cordo umbilical
Procedimento invasivo cujo objetivo o de estabelecer uma linha de acesso corrente
sangunea
Finalidades: infuso de lquidos, monitorizaes, intervenes cirrgicas, infuso de
drogas, trocas sangneas, entre outras
uma via bastante utilizada para acesso vascular na sala de parto e no perodo
neonatal imediato
Indicaes:
o Colheitas freqentes de amostras sangneas para exames gasomtricos
o Monitorizao contnua da presso sangnea
o Exsangineotransfuso
ICTERCIA FISIOLGICA DO RECM-NASCIDO
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Acomete 2/3 dos recm-nascidos no prematuros, sendo ainda mais frequente nos
prematuros
Circunstncia normal, apresentando-se de forma leve na maioria das vezes e que
regride espontneamente, mas s vezes requer tratamento para evitar os problemas
causados pelo excesso de bilirrubina no sg
Decorre de um conjunto de fatores que acabam levando ao aumento da produo de
bilirrubina, a uma dificuldade desua captao pelo fgado (o que permite seu acmulo
no sg) e a um aumento da sua reabsoro nos intestinos, aumentando a concentrao
de bilirrubina no sg
Se o bebe for prematuro (principalmente) deve-se fazer tratamento para evitar a
impregnao de bilirrubina no crebro, o que causa graves danos criana ->
Kernicterus

EXSANGUNEOTRANSFUSO
Cateterizao da veia umbilical
Cateter conectado a um aparelho para a exsanguineotransfuso, incorporando os
tubos que fazem o sg entrar e sair de uma bolsa de sg de um doador e de um
recipiente para sobras
Tubos so conectados por meio de um registro de 4 vias, no qual ligado tambm a
seringa utilizada para remover o sg do bebe e depois injet-lo novamente
realizada em ciclos, que duram alguns minutos
Sg do beb retirado vagarosamente e o plasma ou sg fresco, j pr-aquecido,
injetado
O cateter pode ser deixado no local caso seja necessrio repetir o procedimento aps
alguma horas
Posicionamento:
o Cateter na artperia umbilical percorrendo a artria ilaca direita em direo
aorta descendente, com a ponta no nvel de T3
o Cateter inserido na veia umbilical em direo ao ngulo costofrnico e com a
ponta virando na direo medial
PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)
Medida da presso sg nas grandes veias de retorno ao trio direito, ou a presso se
enchimento do ventrculo direito
Medida da capacidade relativa do corao em bombear sg venoso
Medidas podem ser expressas em mm Hg ou em cm H2O, sendo que o ponto zero da
coluna de fluido deve ficar situado no mesmo nvel que o trio direito
Para medir a PVC utiliza-se um cateter de nico lpumen, ou vrios lmens, que
introduzido atravs de uma veia perifrica ou da puno de uma veia central, at que
a ponta do cateter atinja a veia cava superior
Podemos introduzir no sistema venoso central (veia cava superior) por:
o Puno de jugular interna ou externa
o Subclvia
o Flebotomia (disseco): baslica, braquial, ceflica e at femoral
A PVC bem como a presso do trio direito (PAD) podem ser medidas continuamente
atravs de um transdutor de presso
O cateter venoso central tambm permite a coleta de amostras sanguneas, de
especial interesse para a anlise da presso parcial venosa de O2 (PvO2), que se
encontra rebaixada em casos de choque (<60 mmHg)
Serve como via de infuso de fluidos e de drogas vasoativas
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