ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

JUAN JOSE CRUZ VENEGAS

MEDICO PSIQUIATRA

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Tambin denominada mal de Alzheimer, demencia senil de tipo
Alzheimer (DSTA) o simplemente alzhimer, es una enfermedad
neurodegenerativa que se manifiesta como deterioro cognitivo y
trastornos conductuales. Se caracteriza en su forma tpica por una
prdida de la memoria inmediata y de otras capacidades mentales, a
medida que las clulas nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas
del cerebro se atrofian. La enfermedad suele tener una duracin media
aproximada despus del diagnstico de 10 aos, aunque esto puede
variar en proporcin directa con la severidad de la enfermedad al
momento del diagnstico.

La enfermedad de Alzheimer es la forma ms comn de demencia, es

incurable y terminal, que aparece con mayor frecuencia en personas
mayores de 65 aos de edad. Los sntomas de la enfermedad como una
entidad nosolgica definida fue identificada por Emil Kraepelin,
mientras que la neuropatologa caracterstica fue observada por primera
vez por Alois Alzheimer en 1906

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Por lo general, el sntoma inicial es la inhabilidad de

adquirir nuevas memorias, pero suele confundirse con
actitudes relacionadas con la vejez o al estrs. Ante la
sospecha de alzheimer, el diagnstico se realiza con
evaluaciones de conducta y cognitivas, as como
neuroimgenes, de estar disponibles. A medida que
progresa la enfermedad, aparecen confusin mental,
irritabilidad y agresin, cambios del humor, trastornos del
lenguaje, prdida de la memoria de largo plazo y una
predisposicin a aislarse a medida que los sentidos del
paciente declinan. Gradualmente se pierden las
funciones biolgicas que finalmente conllevan a la
muerte. El pronstico para cada individuo es difcil de
determinar. El promedio general es de 7 aos,1 menos
del 3% de los pacientes viven por ms de 14 aos
despus del diagnstico

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La causa del alzhimer permanece desconocida, aunque las
ltimas investigaciones parecen indicar que estn implicados
procesos de tipo prionico. Las investigaciones suelen asociar la
enfermedad a la aparicin de placas seniles y ovillos
neurofibrilares. Los tratamientos actuales ofrecen moderados
beneficios sintomticos, pero no hay tratamiento que retrase o
detenga el progreso de la enfermedad. Para la prevencin del
alzhimer, se han sugerido un nmero variado de hbitos
conductuales, pero no hay evidencias publicadas que
destaquen los beneficios de esas recomendaciones, incluyendo
estimulacin mental y dieta equilibrada. El papel que juega el
cuidador del sujeto con alzhimer es fundamental, an cuando
las presiones y demanda fsica de esos cuidados pueden llegar
a ser una gran carga personal.

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Mdicos griegos y romanos asociaron a la vejez con la demencia. Pero no fue hasta
1901 cuando el psiquiatra alemn Alois Alzheimer identific el primer caso de lo que
se conoce hoy como enfermedad de Alzheimer, en una mujer de cincuenta aos de
edad, a quien llam Auguste D. El investigador hizo seguimiento de su paciente
hasta su muerte en 1906, momento en que por primera vez report el caso
pblicamente.
Uno de los primeros sntomas de una mujer de 51 aos fue un fuerte sentimiento de celos hacia
su marido. Pronto mostr progresivos fallos de memoria, no poda encontrar su camino a casa,
arrastraba objetos sin sentido, se esconda o a veces pensaba que otras personas queran
matarla, de forma que empezaba a gritar.
Durante su internalizacin sus gestos mostraban una completa impotencia. Estaba
desorientada en tiempo y espacio. De cuando en cuando deca que no entenda nada, que se
senta confusa y totalmente perdida. A veces consideraba la llegada del mdico como la visita
de un oficial y peda perdn por no haber acabado su trabajo, mientras que otras veces
comenzaba a gritar por temor a que el mdico quisiera operarla. En ocasiones lo despeda
completamente indignada, chillando frases que indicaban su temor a que el mdico quisiera
herir su honor. De vez en cuando estaba completamente delirante, arrastrando las mantas de un
lado a otro, llamando a su marido y a su hija, y con aspecto de tener alucinaciones auditivas.
Con frecuencia gritaba durante las horas y con una voz horrible.
La regresin mental avanz gradualmente. Tras cuatro aos y medio de enfermedad la paciente
falleci. Al final estaba completamente aptica y confinada a la cama donde adoptaba
una
posicin
fetal.

Extractos del texto de Alois Alzheimer, 1907

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ETIOLOGIA
Las causas del alzhimer no han sido completamente descubiertas. Existen
tres principales para explicar el fenmeno: el dficit de la acetilcolina, la
acumulacin de amiloide o tau y los trastornos metablicos.

La ms antigua de ellas, y en la que se basan la mayora de los tratamientos

disponibles en el presente, es la hiptesis colinrgica, la cual sugiere que el
alzhimer se debe a una reduccin en la sntesis del neurotransmisor acetil
colina. Esta hiptesis no ha mantenido apoyo global por razn de que los
medicamentos que tratan una deficiencia colinrgica tienen reducida
efectividad en la prevencin o cura del alzhimer, aunque se ha propuesto
que los efectos de la acetilcolina dan inicio a una acumulacin a tan grandes
escalas que conlleva a la neuroinflamacin generalizada que deja de ser
tratable simplemente promoviendo la sntesis del neurotransmisor.

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Otra hiptesis propuesta en 1991, se ha relacionado con el acmulo anmalo de
las protenas beta-amiloide (tambin llamada amiloide A) y tau en el cerebro de los
pacientes con alzhimer. En una minora de pacientes, la enfermedad se produce por
la aparicin de mutaciones en los genes PSEN1, PSEN2 y en el gen de la APP,
localizado en el cromosoma 21. En este ltimo caso la enfermedad aparece
clsicamente en personas con el sndrome de Down (trisoma en el cromosoma 21),
casi universalmente en los 40 aos de vida y se transmite de padres a hijos (por lo
que existen, habitualmente, antecedentes familiares de alzhimer en los pacientes
que desarrollan la enfermedad en edades precoces). Esa relacin con el cromosoma
21, y la tan elevada frecuencia de aparicin de la enfermedad en las trisomas de ese
cromosoma, hacen que la teora sea muy evidente.
Para poder hablar de las presenilinas, debemos recordar que el alzhimer est
caracterizada por depsitos amiloideos en el cerebro (como apoya la segunda teora
de este artculo). Su componente principal es el pptido beta amiloide de 42
aminocidos (A42), en cuyo proceso de produccin, es fundamental la participacin
de la -secretasa, la cual depende a su vez de las presenilinas (PSEN)

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Un nmero de investigaciones recientes ha relacionado la demencia, incluyendo la enfermedad
de Alzheimer, con desrdenes metablicos, particularmente con la hiperglicemia y la resistencia
a la insulina. La expresin de receptores de la insulina ha sido demostrada en las neuronas del
sistema nervioso central, preferentemente en las del hipocampo. En estas neuronas, cuando la
insulina se une a su receptor celular, se promueve la activacin de cascadas de sealizacin
intracelular que conducen al cambio de la expresin de los genes relacionados con los procesos
de plasticidad sinptica y de las enzimas relacionadas con el despeje de la misma insulina y del
beta-amiloide. Estas enzimas degradantes de insulina promueven la disminucin de la toxicidad
debida al amiloide en modelos animales.

Algunos estudios han sugerido una hiptesis sobre la relacin de esta enfermedad con el
aluminio. Dicha hiptesis sugiere que los utensilios de aluminio contaminan con trazas de iones
almina en los alimentos. Estos iones se focalizan en los receptores produciendo degradacin y
formacin de plaquetas amiloide, este hecho est siendo propuesto en los centros de
investigacin de la enfermedad. A pesar de la polmica existente en torno al papel que tiene
el aluminio como factor de riesgo del alzhimer, en los ltimos aos los estudios cientficos han
mostrado que este metal podra estar relacionado con el desarrollo de la enfermedad. Los
resultados muestran que el aluminio se asocia a varios procesos neurofisiolgicos que provocan
la caracterstica degeneracin del alzhimer.

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Predemencia
Los primeros sntomas, con frecuencia, se confunden con la vejez o en el
paciente. Una evaluacin neuropsicolgica detallada es capaz de revelar leves
dificultades cognitivas hasta 8 aos antes de que la persona cumpla los
criterios de diagnstico. Estos signos precoces pueden tener un efecto sobre
las actividades de la vida diaria. La deficiencia ms notable es la prdida de
memoria, manifestada como la dificultad de recordar hechos recientemente
aprendidos y una inhabilidad para adquirir nueva informacin. Dificultades
leves en las funciones ejecutivas - atencin, planificacin, flexibilidad
y razonamiento abstracto o trastornos en la memoria semnticael recordar
el significado de las cosas y la interrelacin entre los conceptospueden
tambin ser sntomas en las fases iniciales del alzhimer. Puede aparecer
apata, siendo uno de los sntomas neuropsiquitricos persistentes a lo largo de
la enfermedad.
La fase preclnica de la enfermedad es denominada por algunos deterioro
cognitivo leve, pero an existe debate si el trmino corresponde a una entidad
diagnstica independiente o si, efectivamente, es la primera etapa de la
enfermedad.

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DEMENCIA INICIAL

Los sntomas en esta fase inicial van desde una simple e insignificante, pero a veces recurrente,
prdida de memoria (como la dificultad en orientarse uno mismo en lugares como calles al estar
conduciendo el automvil), hasta una constante y ms persuasiva prdida de la memoria conocida
como memoria a corto plazo, presentando dificultades al interactuar en reas de ndole familiar como
el vecindario donde el individuo habita.
Adems de la recurrente prdida de la memoria, una pequea porcin de los pacientes presenta
dificultades para el lenguaje, el reconocimiento de las percepcionesagnosiao en la ejecucin de
movimientosapraxiacon mayor prominencia que los trastornos de la memoria. El alzhimer no
afecta las capacidades de la memoria de la misma forma. La memoria a largo plazo o memorias
episdicas, as como la memoria semntica o de los hechos aprendidos y la memoria implcita, que es
la memoria del cuerpo sobre cmo realizar las acciones (tales como sostener el tenedor para comer),
se afectan en menor grado que las capacidades para aprender nuevos hechos o el crear nuevas
memorias.

Los problemas del lenguaje se caracterizan, principalmente, por una reduccin del vocabulario y una
disminucin en la fluidez de las palabras, lo que conlleva a un empobrecimiento general del lenguaje
hablado y escrito. Usualmente, el paciente con Alzheimer es capaz de comunicar adecuadamente las
ideas bsicas. Tambin aparece torpeza al realizar tareas motoras finas, tales como escribir, dibujar o
vestirse, as como ciertas dificultades de coordinacin y de planificacin. El paciente mantiene su
autonoma y slo necesita supervisin cuando se trata de tareas complejas.
En esta etapa es frecuente que la persona se desoriente en la calle y llegue a perderse, por lo que se
recomienda tomar precauciones.

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Demencia moderada
Conforme la enfermedad avanza los pacientes pueden realizar tareas con cierta independencia (como usar el
bao), pero requerirn asistencia en la realizacin de tareas ms complejas (como ir al banco, pagar cuentas,
etc.). Paulatinamente llega la prdida de aptitudes como las de reconocer objetos y personas. Adems,
pueden manifestarse cambios de conducta como, por ejemplo, arranques violentos incluso en personas que
jams han presentado este tipo de comportamiento.
Los problemas del lenguaje son cada vez ms evidentes debido a una inhabilidad para recordar el vocabulario,
lo que produce frecuentes sustituciones de palabras errneas, una condicin llamada parafasia. Las
capacidades para leer y escribir empeoran progresivamente. Las secuencias motoras complejas se vuelven
menos coordinadas, reduciendo la habilidad de la persona de realizar sus actividades rutinarias. Durante esta
fase, tambin empeoran los trastornos de la memoria y el paciente empieza a dejar de reconocer a sus
familiares y seres ms cercanos. La memoria a largo plazo, que hasta ese momento permaneca intacta, se
deteriora.
El paciente con Alzheimer no muere por la enfermedad, sino por infecciones secundarias como una llaga de
presin o lcera de decbito, lesiones que se producen cuando una persona permanece en una sola posicin
por mucho tiempo.
En esta etapa se vuelven ms notorios los cambios en la conducta. Las manifestaciones neuropsiquitricas
ms comunes son las distracciones, el desvaro y los episodios de confusin al final del da (agravados por
la fatiga, la poca luz o la oscuridad), as como la irritabilidad y la labilidad emocional, que incluyen llantos o
risas inapropiadas, agresin no premeditada e incluso la resistencia a las personas a cargo de sus cuidados.
En aproximadamente el 30% de los pacientes aparecen ilusiones en el reconocimiento de personas. Tambin
puede aparecer la incontinencia urinaria. Estos sntomas estresan a los familiares y a personas a cargo del
cuidado del paciente y pueden verse reducidos si se le traslada a un centro de cuidados a largo plazo

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Demencia avanzada
La enfermedad trae deterioro de masa muscular perdindose la movilidad, lo
que lleva al enfermo a un estado de encamamiento, la incapacidad de
alimentarse a s mismo, junto a la incontinencia, en aquellos casos que la
muerte no haya llegado an por causas externas (infecciones por lceras
o neumona, por ejemplo).
El lenguaje se torna severamente desorganizado llegndose a perder
completamente. A pesar de ello, se conserva la capacidad de recibir y enviar
seales emocionales. Los pacientes no podrn realizar ni las tareas ms
sencillas por s mismos y requerirn constante supervisin, quedando as
completamente dependientes. Puede an estar presente cierta agresividad,
aunque es ms frecuente ver extrema apata y agotamiento.

Tratamiento
No existe tratamiento especfico o cura
para la EA; sin embargo los objetivos de
este son:
Disminuir el progreso de la enfermedad
Manejar los problemas de comportamiento,
confusin y agitacin
Modificar el ambiente del hogar
Apoyar a los miembros de la familia y otras
personas que brindan cuidados

Tratamiento Farmacolgico
Los objetivos del
tratamiento en la
enfermedad de
Alzheimer han sido
mejorar o por lo menos
enlentecer la prdida
de la memoria y la
funcin cognitiva,
a fin de mantener la
independencia del
individuo.

Frmacos enlentecedores de la progresin de

enfermedad
Antioxidantes (vit E, selegilina, ginkgo Biloba)
Estrgenos
Antiinflamatorios no esteroidales

Frmacos que actan sobre sntomas

especficos

Inhibidores de acetilcolinoesterasa:
Donepecil (Eranz), Rivastigmina (Excelon)
Disturbios del sueo
Delusiones y psicosis
Depresin

Tratamiento de los sntomas psicolgicos y conductuales

Antipsicticos: Para tratar la agitacin o la psicosis

en
enfermos con demencia siempre que fallen los
medios de
manipulacin del entorno.

En el tratamiento de la depresin:
Antidepresivos
como los inhibidores de recaptacin de la
serotonina

En el tratamiento de la ansiedad:
Ansiolticos siendo preferibles los de accin corta
(alprazolam) a los de accin intermedia
(bromazepam) o larga (diazepam).
En el trastorno del sueo: Benzodiacepinas
(lorazepam, zolpidem o triazolam),
con clometiazol o bien con algn neurolptico
(como la levomepromazina, que es una
fenotiazina).

Tratamiento no Farmacolgico
Preparar un lugar grato donde el paciente se sienta
a gusto, dnde no est expuesto a peligros para que
pueda moverse con libertad.
Optimizar la seguridad, evitando que el paciente
tenga que utilizar escaleras.
Mantener una adecuada alimentacin e hidratacin
Utilizar la menor cantidad de medicamentos
posibles.
Eliminar factores que puedan agitarlos y precipitar
conductas agresivas
Es importante el apoyo a la familia y al cuidador.
Se registra una alta prevalencia de depresin en
los cuidadores de estos pacientes.

PREVENCIN
Mantener la presin arterial normal
Permanecer activo mental y socialmente
durante toda la vida
Pensar en tomar medicamentos
antiinflamatorios no esteroides (AINES), como
ibuprofeno (Advil, Motrin), sulindaco (Clinoril) o
indometacina (Indocin).
Usados regularmente reduciran la
produccin de
B amiloide.

PREVENCIN
Consumir una dieta baja en grasa
Reducir la ingesta de cido linoleico
que se encuentra en las margarinas, la
mantequilla y los productos lcteos
Incrementar el consumo de
antioxidantes, como los carotenoides,
la vitamina E y la vitamina C,
consumiendo muchas frutas y
verduras de color oscuro.

Cul es el pronstico para el paciente?

El tiempo que le resta de vida a una vctima de la
Enfermedad de Alzheimer es por lo general reducido,
aunque un paciente puede vivir entre tres a veinte
aos despus del diagnstico.
La fase final de la enfermedad puede durar desde unos
pocos meses hasta varios aos, durante cuyo tiempo el
paciente se vuelve cada vez ms inmvil y disfuncional.
Los prestadores de asistencia debern comprender las
fases de esta enfermedad para ayudar a determinar
sus propias capacidades para tratar esta enfermedad.