Antihipertensivos

DANIEL PEREZ MORALES

2 CTEDRA DE FARMACOLOGA - BLR

Hipertensin Arterial

Qu es la hipertensin arterial?

Se define como el aumento de la PAS 140 o PAD 90

Promedio de 2 o mas lecturas por visita, preferentemente al final de la
misma y con intervalos de 1 o 2 min.

Categoras segn JNC-7

Categora

PAS

PAD

Normal

< 120

< 80

Pre hipertensin

120 139

80 90

Estadio I

140 159

90 99

Estadio II

160

100

Etiologa
HTA ESENCIAL (80-95%)
Enfermedad renal
Glomerulonefritis aguda, vasculitis, suh, ptt, estenosis de art renal
Embarazo
Eclampsia
Endocrinolgicas
Feocromocitoma, Sme de Cushing, Tumores secretores de renina
Drogas
Cocaina, simpaticomimticos, ciclosporina, anfetaminas
Enf del SNC
ACV, tumores, TEC

Epidemiologa

ES UNO DE LOS PRINCIPALES

FACTORES DE RIESGO DE
MORBIMORTALIDAD
CARDIOVASCULAR

50 millones de personas en EEUU

En Argentina la prevalencia es del 33,5% segn estudios.

Fisiopatologa

Frecuencia Cardiaca
Gasto Cardiaco

Contractilidad
Volumen Sistlico

Presin Arterial
Volumen intravascular
Resistencia Perifrica

Cambios funcionales y
anatmicos en arterias
y arteriolas

Activacin Neurohumoral
Angiotensingeno

Renina

Sistema
Simptico

Angiotensina I
ECA

Angiotensina II

Noradrenalina
Aldosterona

1, 2, 1

Frmacos disponibles

Diurticos

IECA/ARA II

Bloqueantes Clcicos

Dihidropiridnicos, No dihidropiridnicos

Simpaticolticos

Bloqueantes Beta, Alfa1, mixtos, centrales.

Vasodilatadores

Arteriales, Arteriales y venosos

Bloqueantes Clcicos

Clasificacin
Dihidropiridinas
Amlodipina
Nifedipina
Nimodipina
Nicardipina

No
Dihidropiridinas
Verapamilo
Diltiazem

Mecanismo de accin
REDUCCION DE CORRIENTE CALCICA INHIBIENDO CANALES DE
CA++ VOLTAJE DEPENDIENTE TIPO L
Musculo Liso

Miocardio y NS-NAV

Inotropismo
Vasodilatacin

Cronotropismo

Mecanismo de accin
Accin Miocrdica

Accin vascular

+/0

++++

Verapamilo

++++

++

Diltiazem

+++

++

Dihidropiridinas

Farmacocintica
Administracin
Buena absorcin VO
BD

Distribucin
UPP
Buena distribucin y pasaje por BHE (mas nimodipina)

Metabolismo
CYP 3A4
DHP Metabolitos inactivos
NO DHP Metabolitos activos (menos potentes), Inhibicin del CYP3A4

Eliminacin
Renal / Biliar

Dihidropiridinas

Relajacin de msculo liso VD

Nulo efecto venoso NO alteran precarga
No tienen efecto inotrpico negativo
Leve efecto cronotrpico negativo contrarrestado por la taquicardia refleja

Frmaco

Amlodipina

Nicardipina

Nimodipina

Nifedipina

Caractersticas

Absorcin
lenta y efecto
prolongado

Mayor efecto
en coronarias

El mas
liposoluble
BHE

Mayor actividad
perifrica

Usos

De eleccin
para HTA

Mejora crisis
anginosas
inducidas por
esfuerzo

Vasoespasmo
post HSA

Fenmeno de
Reynaud

TAQUICARDIA REFLEJA!!

No Dihidropiridinas
Inotrpico negativo consumo de oxgeno
Cronotrpico negativo (NS NAV) Antiarrtmicos clase IV
Poco efecto VD

Verapamilo

Mayor potencia y vida media

Diltiazem

Mayor efecto vascular

INTERACCIONAN CON FRMACOS QUE BLOQUEAN EL NAV Y SUSTRATOS DEL

CYP 3A4

Efectos Adversos

Rebote simptico (DHP)

Reflujo Gastroesofgico

Bradicardia sinusal, BAV

Hipersensibilidad

Hipotensin, cefalea, rubor y edemas

Robo Coronario ISQUEMIA!!!

Disfuncin de bomba

Usos teraputicos
Antihipertensivo

Amlodipina, nifedipina de liberacin prolongada

Angina crnica estable NDH

TSV
Angina variante o de
Prinzmetal

Amlodipina, Nifedipina, NDH

Fenmeno de Reynaud

Nifedipina, Amlodipina, Diltiazem

Vasoespasmo post HSA

Nimodipina

Espasmo esofgico

Amlodipina, Nifedipina, Diltiazem

Contraindicaciones

Sndrome coronario agudo (SCA)

Emergencia hipertensiva

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hipotensin y Shock Cardiognico

Trastornos del NS o NAV (bloqueos)

Vasodilatadores

Clasificacin
ARTERIALES

Hidralazina
Minoxidil
Diazxido
Fenoldopam

ARTERIALES Y VENOSOS

Nitroprusiato de
Sodio (NPS)

Hidralazina

Vasodilatacin arterial Rebote simptico

Mecanismo de accin desconocido (prob. Ca2+ intracelular)

FC: VO o EV continuo, metabolismo heptico y eliminacin

renal, VM 2-8 hs, pasa placenta

EA:

Dependientes del efecto farmacolgico: hipotensin, ortostatismo, rebote

simptico, robo coronario
Inmunolgicos: Sme Lupus like

Usos: trastornos hipertensivos del embarazo, emergencia hipertensiva,

ICC (asociado a nitratos)

CI: cardiopata isqumica y aneurisma de aorta (robo coronario)

Minoxidil

Potente vasodilatador arterial de difcil manejo

MA: Activa canales de K+ ATP dependientes hiperpolarizacin

clula muscular VD

FC: prodroga VO, metabolismo heptico y eliminacin renal. El

efecto dura 24 48hs

EA: hipotensin, ortostatismo, rebote simptico y robo coronario.

Edemas, derrame pericrdico e hipertricosis

Usos: HTA refractaria, alopecia

CI: hipersensibilidad, feocromocitoma.

Diazxido

FC: VO o EV, UPP

Comparte mecanismo de accin y EA con hidralazina

Usos:

EV en emergencia hipertensiva cuando no se dispone de otro

frmaco

Hiperinsulinemia por neoplasia o intoxicacin con sulfonilureas

(disminuye secrecin de insulina)

Fenoldopam

Agonista D1, vasodilatador arterial (y escasamente

venoso)

FC: EV, metabolismo heptico y eliminacin renal, VM 5 min

EA: angina, IAM, arritmias

Uso: HTA Maligna o Severa, Emergencia hipertensiva

NO USAR POR MAS DE 48hs en adultos, y 4hs en nios

CI: hipersensibilidad

Nitroprusiato de Sodio (NPS)

Nitrato orgnico libera NO

Vasodilatador Arterial y Venoso

Importante metabolismo y metabolitos txicos

Cianuro
Acidosis Lctica

Tiocianato
Anorexia, nauseas,
fatiga, desorientacin

Nitroprusiato de Sodio

FC

Administracin EV
Metabolismo en musculo liso y heptico
Eliminacin renal (tiocianato)

EA

Hipotensin, nauseas, vmitos, PIC, robo

coronario, toxicidad por sus metabolitos

USO

Emergencia hipertensiva (no eclampsia)

Simpaticolticos

Simpaticolticos
Beta
Bloqueantes

Atenolol
Metoprolol

Bloqueantes
Alfa1

Prazosin
Terazosin
Tamsulosina

Bloqueantes
Mixtos

Simpaticolticos
centrales

Labetalol

Alfametildopa

Carvedilol

Clonidina

Bloqueantes Alfa1

Antagonistas competitivos de receptores 1 en arteriolas y venas

Efecto simpaticoltico central

Relajan musculo liso prosttico

FC: Administracin oral, metabolismo heptico, eliminacin renal

EA: hipersensibilidad, hipotensin (primeras dosis), ortostatismo,

congestin nasal, disfuncin sexual

Usos: hiperplasia prosttica benigna, hta asociada a HPB o

contraindicaciones.

Simpaticolticos centrales
Alfametildopa

Agonista 2 pre sinptico en SNC disminuye tono simptico

sistmico RVP y VM

FC: Prodroga. VO o EV. Metabolismo intestinal y heptico.

Eliminacin renal. VM 1-2 hs. Pasa placenta.

EA: HS, sedacin, depresin, libido, anemia hemoltica,

hepatotoxicidad, hipotensin, bradicardia.

Uso: de eleccin en HTA en el embarazo.

Simpaticolticos centrales
Clonidina

Agonista 2 pre sinptico

FC: VO, parenteral, transdrmico, epidural. VM 6-20 hs.

Metabolismo heptico. Eliminacin renal/biliar

EA: HS, boca seca, sedacin, depresin, dficit de memoria,

hipotensin, arritmias, sme. abstinencia y efecto rebote si se
suspende bruscamente

Usos: HTA en embarazo, Diagnostico de feocromocitoma, Dolor

canceroso refractario

Manejo del paciente hipertenso

Inicio de Terapia
Categora

PAS

PAD

MEV

Sin indicacin clara

Con indicacin
clara

Estimular

No indicado tto
farmacolgico.
nicamente modificacin
del estilo de vida

Para IRC o DBT

Normal

< 120

< 80

Pre
hipertensin

120 139

80 90

SI

Estadio I

140 159

90 99

SI

Tiazidas en la mayora.
Considerar iECAs, ARA II,
BCC o combinaciones

Estadio II

160

100

SI

Combinacin de 2
frmacos en la mayora.
Usualmente tiazidas, iECAs,
ARA II, o BCC.

Frmacos para
IRC o DBT +
Antihipertensivos
segn sea
necesario y
acorde
morbilidad.

Manejo del paciente hipertenso

Clasificacin y objetivos

Objetivo

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

General

< 140

<90

IRC / DBT

< 135 (o < 130)

<85 (o < 80)

Post IAM

< 130

< 80

Modificacin del estilo de vida del

hipertenso

Combinacin de antihipertensivos

Elecciones segn comorbilidad

HTA + DBT

iECAs o ARA II

HTA + HPB

Bloqueantes Alfa1

HTA + IRC O
PROTEINURIA

HTA + CARDIOPATIA
HTA + REYNAUD

HTA + EMBARAZO

iECAs o ARA II

iECAs o Beta Bloqueantes

Bloqueantes clcicos
Alfametildopa, clonidina
Hidralazina, Labetalol

JNC-8
Puntos claves

En mayores de 50 aos la TAS mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad

cardiovascular (ECV) mucho mas importante que la TAD.

El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mm Hg.
Los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de
desarrollar HTA.

Los individuos con TAS de 120-139 mmHg o TAD de 80-89 mmHg deberan ser considerados como
prehipertensos y requieren promocin de salud en la MEV para prevenir la ECV.

Los diurticos tiazidicos deberan ser usados en el tratamiento farmacolgico en la mayora de

los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de drogas.
Algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial de otras clases de
drogas antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio).

Si la PA es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presin arterial, debera considerarse iniciar la
terapia con dos agentes, uno de los cuales debera ser usualmente un diurtico tiazidico.

Los Beta Bloqueantes no son recomendados para el tratamiento de hipertensin sin

comorbilidades.

La mayor parte de la efectividad en la terapia prescripta por los mdicos solo controlara la
presin arterial si los pacientes estn motivados. La motivacin mejora cuando los pacientes
tienen experiencias positivas y confan en su medico. La empata construye la confianza y es un
potente motivador.

Crisis hipertensiva
Elevacin de la TAS > 180 mmHg y/o TAD > 110 mmHg

Factores precipitantes

Progresin de la HTA
Eclampsia
Mala adherencia al tratamiento
Enf. Vasculares del colgeno (LES, PAN, etc)
Suspensin de la medicacin
Hipertensin renovascular
Feocromocitoma
TEC
Glomerulonefritis aguda
Drogas (anticolinrgicos, LSD, crack, cocana, anfetaminas, corticoides,
anticonceptivos orales, antidepresivos)

Crisis hipertensiva
Urgencia

Emergencia

Aumento de la TA sin
lesin orgnica aguda o
continuada

Aumento de la TA con
lesin orgnica aguda o
continuada.

Hay 24hs para detener el

posible dao orgnico

Hay 1 hora para

detener la disfuncin
orgnica permanente o
muerte

Evaluacin de crisis hipertensiva

Anamnesis
Examen fsico
Fondo de ojo
ECG 12
derivaciones
Laboratorio

Paciente con TAS >

180 y/o TAD > 110

EMERGENCIA
Tratamiento EV

TAM 20% o TA < 180/110

Reposo 30 min

NO

Dao de
rgano
blanco?

SI

Crisis hipertensiva

Urgencia

Lograr TAD < 100

mmHg en 24hs
Drogas VO
Reposo y manejo
ambulatorio

Emergencia

Bajar 20-25% en 1 hora

y < 160/100 mmHg en
2-6hs.
Drogas EV
Internacin en UTI

Crisis hipertensiva - Frmacos

Nitroprusiato de sodio (no mas de 72hs!!)

Nitroglicerina

Enalaprilato (metabolito activo EV)

Labetalol de eleccin en embarazo y emergencia con

compromiso neurolgico

Furosemida

Hidralazina

Clonidina

Diazxido

Muchas Gracias