DIRECCIN DE SALUD

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PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y ENTREGA DE HISTORIAS CLNICAS

OBJETIVO

Definir las actividades necesarias que permitan dar cumplimiento a la normatividad

vigente relacionada con la administracin, conservacin, archivo, custodia y
confidencialidad de las historias clnicas de los Servicios de Atencion Mdica de
Urgencias S.A.M.U., servicio de ambulancia y dems servicios extramurales que ofrece la
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2

ALCANCE

Este documento se tomar como soporte nico para la entrega de historias clnicas y
registros asistenciales segn la solicitud realizada garantizando su traslado, calidad y
cumplimiento a las disposiciones legales vigentes, de igual manera se tomar como
referencia para el diligenciamiento, manejo, archivo y custodia de las historias clnicas de
los pacientes atendidos en el rea de ambulancias.
3

RESPONSABILIDAD

Atencin al Usuario: Realizar entrega de documentos y soportes al Auxiliar de

Archivo y/o Auxiliar de Oficina. Recepcionar la solicitud del usuario.

Coordinador Mdico: Realizar registro en el sistema de informacin de lo descrito

en los documentos que ingresarn al archivo.

Auxiliar de Archivo y/o Auxiliar de Oficina: Asegurar el correcto almacenamiento de

todos los documentos asistenciales que le sean entregados. Realizar bsqueda y
entrega de la informacin de forma oportuna.

Secretaria de Direccin de Salud: Asegurar el cumplimiento de la solicitudes

recibidas

Comit de Historias Clnicas: Garantizar el cumplimiento de las normas

establecidas para la custodia de la Historia Clnica, la unificacin de los formatos y
el correcto diligenciamiento de historia clnica y los registros asistenciales.

Directora de Salud: Realizar seguimiento y verificar el cumplimiento de las

actividades descritas en este procedimiento.

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Coordinador Recursos Fsicos: Asegurar las condiciones de infraestructura y

dotacin del rea de archivo.
Mdicos de ambulancia: Registrar el proceso de atencin del paciente en el
formato de historia clnica de traslado medicalizado adoptado por la Institucin,
con observacin de las normas vigentes y finalizado el servicio entregar el
documento al auxiliar de referencia.

Auxiliares de ambulancia: Registrar el proceso de atencin del paciente en el

formato de historia clnica de traslado bsico o medicalizado adoptados por la
Institucin, con observacin de las normas vigentes y finalizado el servicio
entregar el documento al auxiliar de referencia.

Auxiliares de Referencia: Realizar la recepcin y registro de las historias clnicas

en la base de datos dispuesta para tal fin. Efectuar el cargue de servicios en el
sistema y entregar a Coordinacin de Referencia para revisin.

Lder de Enfermera de Referencia y Contrarreferencia: Apoyar el proceso de

revisin de las historias clnicas de traslado bsico para verificacin del correcto
diligenciamiento. Una vez hecho este procedimiento entregar al rea de
facturacin para elaboracin de los soportes pertinentes y envo al rea de
archivo.

Coordinador de Referencia y Contrarreferencia: Efectuar la revisin y anlisis de

las historias clnicas de traslado medicalizado para verificar cumplimiento de las
normas de diligenciamiento. Supervisar el proceso para garantizar su correcta
aplicacin. Realizar las observaciones y disear los planes de mejora necesarios
para garantizar el cumplimiento del proceso.

Auxiliar de facturacin: Elaborar la revisin del cargue de servicios y obtener los

soportes requeridos para el proceso de facturacin de los servicios.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Resolucin 1043 de 2006 emitido por el Ministerio de Proteccin Social

Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de tica mdica. Artculos
N34

Ley 80 de 1989. Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al

diligenciamiento, administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las

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historias clnicas, conforme a los parmetros del Ministerio de Salud y del Archivo
General de la Nacin en lo concerniente a los aspectos archivsticos contemplados

Resolucin 2905 / 1994. Con la cual se reglamente la epicrisis como resumen de

la historia clnica.

Resolucin Numero 1995 de 1999 (JULIO 8) por la cual se establecen normas

para el manejo de la Historia Clnica

CONTENIDO

5.1.

Fundamento

Unificar las actividades necesarias para la recepcin, ingreso, almacenamiento, entrega y

eliminacin de historias clnicas de los usuarios que acceden a los servicios de salud,
permitiendo de esta manera una buena custodia y conservacin de la informacin.
La historia clnica es el documento donde se registra cronolgicamente el proceso de
atencin de un paciente en una institucin de salud. Es un documento privado sometido a
reserva. Es obligacin del personal asistencial que interviene en este proceso el correcto
diligenciamiento y manejo de este registro. En cumplimiento de la normatividad vigente, la
Cruz Roja Seccional Cundinamarca y Bogot determina el procedimiento de manejo de la
historia clnica a travs de este procedimiento, el cual ser adoptado por el personal del
rea de ambulancias.

5.2. Definiciones

Historia Clnica: La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de

salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente
puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos
previstos por la ley.

Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los

datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural,
econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

Terceros autorizados para conocer la historia clnica: Las autoridades judiciales y

de control, cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en
las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones constitucionales y
legales (Art 34, Ley 23/81).

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Conservacin: Es el conjunto de operaciones que tienen por objeto prolongar la

vida de un ente material, merced a la previsin del dao o a la correccin del
deterioro

Archivo: Conjunto de documentos, sea cual fuere su fecha, forma y soporte

material, acumulados en un proceso natural por una persona o entidad pblica o
privada, en el transcurso de su gestin, conservados respetando aquel orden para
servir como testimonio e informacin a la persona o institucin que los produce y a
los ciudadanos, o como fuentes de la historia. Tambin se puede entender como la
institucin que est al servicio de la gestin administrativa, la informacin, la
investigacin y la cultura.

Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los

pacientes activos y de los que no han utilizado el servicio durante los tres aos
siguientes a la ltima atencin.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los pacientes
que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador,
transcurridos siete aos desde la ltima atencin.

Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su
valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

5.3.

Condiciones generales

Toda historia clnica y/o evolucin debe contar con un memorando o documento
soporte de entrega.

Todo triage debe contar con un documento donde se describa el nmero de

identificacin, nombre del paciente y fecha de atencin.

La solicitud de la historia clnica para documentos inferiores a 5 aos de su

archivo debe ser solicitado con 3 das de anterioridad.

La solicitud de la historia clnica para documentos superiores a 5 aos de su

archivo debe ser solicitado con 15 das de anterioridad.

Se incluir dentro de los documentos a archivar:

Consentimiento informado
Retiro voluntario

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Triage manual
Otros documentos que considere el mdico necesario.

El registro de la historia clnica debe cumplir con las siguientes caractersticas:

Integridad
Secuencialidad
Racionalidad cientfica
Disponibilidad
Oportunidad

Es obligatorio realizar el registro, Los profesionales, tcnicos y auxiliares que

intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de
registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en
salud desarrolladas

El diligenciamiento de lo historia clnica requiera de llenar completamente de

manera clara y legible todos los espacios del formato de historia clnica de
traslado.

5.4.

Objetivos de la historia clnica.

Obtener el registro de las condiciones de salud del usuario a travs del proceso de
atencin en salud.

Disponer de un documento nico de investigacin en salud, para evaluar la calidad

de la atencin, la adherencia a guas, la pertinencia, anlisis de casos entre otros.

5.5.

Caractersticas de la historia clnica.

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos

cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de
fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico,
psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de

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vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe

acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de
criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a
un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento
que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y
plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica,
simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

5.6.

Almacenamiento o Archivo de la Historia Clnica

La Cruz Roja dispone de un archivo de historias clnicas en las etapas de archivo de

gestin y central de la siguiente forma:

Archivo de Gestin: Es aquel donde se almacenan las Historias Clnicas de los

Usuarios activos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos
siguientes a la ltima atencin. Aplica nicamente para las historias clnicas que se
generan de forma manual como contingencia en caso de fallas en el sistema de
informacin, ya que las historias clnicas se almacenan en la plataforma
tecnolgica de acuerdo a la poltica de seguridad informtica.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios
que no han vuelto a acceder a los servicios de atencin en salud del prestador, se
conservar en el mismo 15 aos, para un total de 20 aos despus de la ltima
atencin.

5.7.

Condiciones fsicas de conservacin de la historia clnica.

El archivo de historias clnicas se conserva en condiciones locativas, procedimentales,

medioambientales y materiales, propias para tal fin. Las historias clnicas se encuentran
agrupadas en sobres debidamente marcados.
Se utiliza estantera fija o mvil para la organizacin de las historias, garantizando la
manipulacin de las mismas. Las historias clnicas de ambulancias se ordenan en
carpetas AZ, en orden cronolgico de generacin, agrupadas por Cliente, lo cual es

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indispensable para los fines operativos del rea. Las carpetas estn identificadas en su
exterior con los datos del cliente, mes y ao de generacin.
Se cuenta con una persona que lleva un estricto registro, control y custodia de las
historias clnicas. Cada una de las reas de archivo se encuentra dotada de extintores.

5.8.

Retencin y Tiempo de Conservacin

La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir
de la fecha de la ltima atencin. Cinco (5) aos en el archivo de gestin y quince (15)
aos en el archivo central.
Una vez transcurrido el trmino de conservacin, deber informarse a la Direccin de
Salud el reporte de las historias clnicas que cumplieron su tiempo remitiendo la base de
datos con documento del paciente, nombre del paciente, fecha de la ltima atencin y
debern eliminarse dejando constancia en acta, dicha acta debe ser firmada por el Comit
de archivo de la institucin. La cual debe ser conservada totalmente.
5.9.

Seguridad del Archivo de Historia Clnica

La Cruz Roja Colombiana Seccional Cundinamarca y Bogot, debe asegurar las

condiciones de los archivos de historias clnicas de los usuarios que acceden a nuestros
servicios de salud, verificando que se garantice la integridad fsica y tcnica, sin alteracin
de la informacin.

5.10.

Confidencialidad de la historia clnica.

La Cruz Roja Colombiana Seccional Cundinamarca y Bogot, cuenta con profesionales

que atienden a los usuarios y quienes tienen acceso a la historia clnica estn
comprometidos con la prudencia y responsabilidad de proteger la intimidad del paciente,
encontrndose obligados a guardar confidencialidad del contenido de la historia clnica.
5.11.

Custodia de la historia clnica

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Es responsabilidad de la Cruz Roja Colombiana Seccional Cundinamarca y Bogot la

custodia de la historia clnica como Prestador de servicios de salud que la gener en el
curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos de archivo y la normatividad vigente.
El archivo de historias clnicas es un rea restringida, con acceso limitado al personal de
salud autorizado, lo cual debe garantizar la custodia de la historia clnica.
5.12.

Equipos materiales y herramientas

Equipo de computo
Impresora
Sobres
Estantera metlica

5.13. Procedimiento
Movimiento de la historia clnica. Para el servicio de ambulancias, se debe tener en
cuenta:
1. El mdico o el auxiliar de enfermera. Registrar el proceso de atencin del paciente
en el formato de traslado medicalizado o bsico, segn el caso, de acuerdo con
las disposiciones establecidas en el proceso de manejo de la historia clnica.
2. El mdico o el auxiliar de enfermera. Entregar al finalizar el turno en la oficina de
referencia el documento, el cual ser revisado por la lder de enfermera de
referencia en el caso de los traslados bsicos y por el coordinador de referencia
para los traslados medicalizados, con el fin de verificar el correcto y completo
diligenciamiento de la historia. En caso de haber observaciones devolvern al
responsable para completar los datos faltantes.
3. Lder de enfermera / Coordinador de referencia. Entregar al auxiliar de referencia
la historia clnica para realizar el cargue del servicio en la base de datos de
traslados.
4. Lder de enfermera / Coordinador de referencia. Posterior al cargue del servicio en
la base de traslados, realizar el ingreso del traslado al sistema de informacin y se
ordenarn por tipo de cliente para ser entregados al rea de facturacin, junto con
el formato de control de movimiento de historia clnica, el cual se llenar por
triplicado y contendr los datos relacionados con el nombre, nmero de
documento y nmero del consecutivo de traslado, as como el espacio para la
firma de recibido del funcionario responsable.

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5. Auxiliar de referencia. Entregar al responsable de facturacin las historias clnicas

de traslado, junto con la copia del formato de control de movimiento de las
mismas, conservando una de las copias de este para el archivo de la oficina de
referencia.
6. Auxiliar de facturacin. Realizar el procedimiento de facturacin y recogida de los
soportes necesarios para el mismo, entregar las historias clnicas al responsable
del archivo y custodia de la historia clnica, haciendo firmar la segunda copia del
documento de control por este funcionario y conservando en su archivo para
verificaciones que puedan requerirse.
Recepcin de historia clnica
1. rea de archivo Central
Auxiliar de Archivo. Recibir de Atencin al usuario y/o secretaria Jefatura Mdica las
historias clnicas, epicrisis y/o triage una vez han sido ingresados al sistema de
informacin.
2. Archivo de Gestin
Auxiliar de Oficina: Recibir del Auxiliar de consultorio las historias clnicas, epicrisis y/o
triage una vez han sido ingresados al sistema de informacin

Ingreso de historias clnicas y documentos Archivo

Auxiliar de archivo y/o Auxiliar de Oficina. Verificar y realizar la bsqueda fsica de historia
clnica en el archivo de gestin de acuerdo al nmero de identificacin del paciente
registrado en el documento. Si existe historia clnica con ese documento de identificacin
se almacena el documento en el mismo sobre, solo aplica para historias clnicas y
epicrisis. Si el documento no registra en el archivo se genera un sobre con el nombre y
con el nmero de identificacin del paciente y se procede a archivar en el archivo de
gestin segn el nmero de identificacin.
El archivo de triage se realiza por orden cronolgico en caja, la cual es marcada y
rotulada con la siguiente informacin: contenido, meses que se almacenan y ao.

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Solicitud de historias clnicas.

Se define que las actividades a realizar de acuerdo a quien realice la solicitud son las
siguientes:

Profesional Mdico: Debe realizar la solicitud a travs de la coordinacin mdica.

Paciente: Realiza la solicitud a travs de Atencin al usuario, haciendo el pago

respectivo en caja y entregando la mayor cantidad de informacin con respecto a
la atencin recibida.

Entes reguladores: Deben realizar la solicitud por medio escrito.

EPS, ARL: Deben realizar la solicitud por medio escrito.

Coordinador Mdico: Realiza la solicitud por correo electrnico a la Secretara de

la Direccin de Salud y/o Auxiliar de Oficina.

Jefe Mdico Samu: Realiza la solicitud por correo electrnico a la Secretara de la

Direccin de Salud y/o Auxiliar de Oficina.

Bsqueda de Historia Clnica.

De acuerdo a la solicitud de copia de historia clnica se debe:

Revisar en el sistema de informacin dinmica Gerencial, 8.5 y 5.0

Revisar el archivo de gestin
Revisar las planillas que contienen las historias clnicas desde el ao 2000
al 2007.
Revisar el archivo magntico existente en Excel.
Proceder a la bsqueda manual.

Entrega de Historia Clnica:

Cuando la solicitud proviene de paciente o entidad legal, se realiza la entrega de copia de
la historia clnica a la persona o entidad solicitante por medio de planilla o carta remisoria.
Si la solicitud es interna para conocimiento de la misma, se entrega el documento original
por medio de planilla, verificando cantidad de folios.

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Devolucin de la Historia Clnica:

Se hace recepcin de la historia por medio de planilla verificando cantidad de folios.

Retorno de archivo de historias clnicas

Se procede a ubicar el documento en el lugar donde se encontraba guardada (caja,
paquete archivo de gestin)

Eliminacin de historias Clnicas registros asistenciales.

Dando cumplimiento a lo establecido en la Resolucin 1995 de 1.999, se verifica cada
historia clnica, revisando la ultima fecha de atencin del paciente y la cantidad de folios
que contiene la historia clnica registro asistencial, se alimenta una base de datos con la
siguiente informacin:

Fecha de ultima atencin

Lugar donde se encontraba almacenada la historia clnica y/o registro
asistencial
No. Historia clnica
Documento de identificacin del paciente
Nombre completo del paciente
Cantidad de folios

El Comit de Historias Clnicas realiza verificacin de los documentos a eliminar por

medio de muestreo selectivo.
Se realiza impresin del listado de historias clnicas y/o registros asistenciales a eliminar.
Se firma el acta de eliminacin y el Auxiliar de Archivo procede a realizar la labor por
medio de mquina picadora de papel.

6. Anexos

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Anexo 1. Formato de historia de traslado asistencial bsico e instructivo de

diligenciamiento.
Anexo 2. Formato de historia de traslado asistencial medicalizado e instructivo de
diligenciamiento.
Anexo 3. Formato de control de movimiento de historia clnica.

7. Registro de revisiones y aprobaciones

Elaborado por:

Revisado por:

Aprobado por:

Paola Ruiz
Martha Gomez
Coordinadora de Calidad Jefe Mdica S.A.M.U.

Lila Patricia Ramirez G.

Directora de Salud

Fecha Octubre de 2013

Fecha Octubre de 2013

Mauricio Castro
Coordinador Referencia y Contrareferencia
Fecha Octubre de 2013