PROTOCOLO DE ATENCIN AL PACIENTE SUICIDA

Mara Adelaida Arboleda Trujillo1

INTRODUCCION
Cerca de un milln de personas mueren anualmente suicidndose, la tasa
de mortalidad global se encuentra entre 14 y 16 por 100.000 personas, que
equivale a 1 muerte por suicidio cada 40 segundos, por cada suicidio
consumado, hay 20 personas que lo han intentado (OMS SUPRE, 1999). En
el 2009 el instituto de medicina legal de Colombia report 1845 casos de
suicidio, con un promedio de edad de 36 aos. Con una tasa de 4,1 por
100000 habitantes. La proporcin fue 4:1 entre hombres y mujeres. Con
cifras ms altas en el grupo de 20 a 24 aos (Valenzuela Corts, 2009).

DEFINICIONES
La violencia autoinflingida comprende el comportamiento suicida y las
autolesiones. El primero incluye pensamientos suicidas, intentos de suicidio
(tambin llamados parasuicidio) y el suicidio consumado (OMS, 2003)
Se define el acto suicida como toda accin por la que un individuo se causa
a s mismo un dao, con independencia del grado de intencin y de su
motivacin, y el suicidio como la muerte que resulta de un acto suicida
(OMS, 2003)
Conceptos clave:
1. Ideacin suicida: deseos, pensamientos y planes para cometer un acto
suicida, con diferentes grados de elaboracin.
2. Conductas suicidas que incluyen:

Intento de suicidio: Acto voluntario realizado por la persona con el fin

de producirse la muerte, pero sin llegar a conseguirlo.
Suicidio consumado: acto de matarse de un modo consciente,
considerando a la muerte como un medio o como un fin.
Parasuicidio: La conducta parasuicidas se refiere a un acto deliberado
de autoagresiones o automutilaciones sin la finalidad de producir la
muerte. Kreitman (1969) al introducir el trmino parasuicidio afirma
que el objetivo del mismo es producir cambios que el sujeto desea

1 Mdico Psiquiatra. Profesora asistente Departamento de Psiquiatra - Universidad

del Valle. Coordinadora de Promocin y Prevencin Hospital Departamental
Psiquitrico Universitario del Valle

1
Atencin al paciente suicida

por medio de las consecuencias actuales o esperadas de su accin

(Baca Garca, Aguilar Garca-Iturrospe, 2005)
Algunas caractersticas de orden secundario que deben considerarse en los
actos suicidas incluyen (Maris, 2002):

La letalidad de las acciones (la certeza medica de la probabilidad de

un acto de causar la muerte)
La intencionalidad de morir
La motivacin
La certeza del xito de las acciones
Las circunstancias atenuantes (intoxicacin, confusin, psicosis)
Los determinantes epidemiolgicos de la persona (edad, gnero,
estado civil, ocupacin, etc.)

Algunos mitos alrededor del suicidio:

1. Las personas que hablan sobre la posibilidad de suicidarse rara vez lo
realizan. Realidad: Nueve de cada diez personas que se suicidan
manifestaron claramente sus propsitos y la otra dej entrever sus
intenciones de acabar con su vida (Prez Barrero, 2005)
2. Las personas que realizan gestos suicidas (parasuicidios) tiene poco
riesgo de morir. Realidad: Aunque la motivacin de muerte no sea el
principal mvil, el riesgo de encontrar un elemento letal con el cual
lastimarse es alto, por lo tanto nunca debe desestimarse ningn acto
o idea suicida.
3. Preguntar acerca de la intencin suicida induce la posibilidad de
realizarlo. Realidad: Por el contrario, permitir el espacio para
expresarlo abiertamente puede reducir la ansiedad y aislamiento
(OMS, 2000)
4. El sujeto que se repone de una crisis suicida no corre peligro alguno
de recaer. Realidad: casi la mitad de los que atravesaron por una
crisis suicida y consumaron el suicidio, lo llevaron a cabo despus de
los tres primeros meses tras la crisis emocional, cuando todos crean
que el peligro haba pasado.
Factores de riesgo para suicidio
Episodio depresivo mayor
Trastornos del sueo (principalmente
insomnio terminal)
Trastornos
afectivos
bipolares
(principalmente tipo I)
Esquizofrenia
Trastorno de personalidad lmite
Trastorno de personalidad antisocial
Trastornos de pnico
Abuso
de
sustancias
psicoactivas
(especialmente de alcohol)
Ideas de desesperanza
Inflexibilidad (rigidez) en el pensamiento
Impulsividad

Edad (adulto mayor - adolescentes)

Gnero (mas intentos en las mujeres
mayor letalidad en los hombres)
Presencia de enfermedades fsicas
crnicas o terminales
Estilos de vida no saludables
Padres punitivos
Pocas redes sociales, aislamiento
Separacin divorcio - viudez
Problemas laborales / acadmicos
Tendencia a la irritacin y la agresividad
Historia familiar de suicidio
Historia familiar de enfermedad mental
Violencia social o interpersonal

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Atencin al paciente suicida

Antecedente
previos

de

intentos

suicidas

Desplazamiento forzado - migracin

Fcil acceso a elementos letales

Cerca del 50% de los comportamientos suicidas son realizados bajo efectos
del alcohol, la comorbilidad entre depresin y abuso de sustancias,
incrementa el riesgo entre un 70% y 80%. Se han
relacionado los
comportamientos suicidas en personas impulsivas y agresivas con bajos
niveles de serotonina (los estudios post mortem muestran reduccin de los
sitios de transporte, aumento de los receptores post sinpticos 5HT 1A y 5
HT2A, con neuronas serotoninrgicas ms pequeas, ms abundantes pero
menos funcionales). El suicidio por s mismo no constituye un trastorno o
enfermedad, sin embargo esta situacin se encuentra asociada a una
amplia variedad de patologas, especialmente del mbito de los trastornos
afectivos como la depresin mayor (Maris, 2002)
Es frecuente encontrar la presencia de eventos estresantes en los tres
meses previos al intento suicida, tales como: problemas interpersonales
(rupturas, separaciones), rechazo (familiar, del grupo de amigos), prdidas
(de personas, econmicas, estatus), cambios bruscos en el estatus social
(por migracin, por prdidas financieras abruptas), temores a castigos
frente a un hecho del cual sera culpado.
En el paciente suicida es frecuente encontrar ambivalencia entre el deseo
de vivir y el de morir, impulsividad, y rigidez en el pensamiento, que le
impide ver otras opciones adems del suicidio.
Factores protectores
Edad (joven)
Gnero (femenino)
Estilos de vida saludables
Ciclo de sueo adecuado
Sin acceso a armas en casa
Prctica de una religin donde el
suicidio no es una solucin a problemas

Sin antecedente de enfermedad fsica o

mental
Buena red de apoyo
Interaccin social adecuada
Autoconfianza autocontrol
Bsqueda de ayuda cuando hay
dificultades
Presencia de personas significativas
Acceso
efectivo
a
tratamientos
(incluyendo antidepresivos)

EVALUACIN DEL PACIENTE SUICIDA

En la prctica clnica el mdico se encontrar enfrentado a dos tipos de
situacin:

Cuando en la anamnesis el paciente manifiesta ideas suicidas

Cuando el paciente llega al servicio tras haber
realizado
comportamiento suicida

1. Evaluacin del paciente con riesgo suicida

3
Atencin al paciente suicida

1.1. Realice la entrevista en un espacio tranquilo y privado. La escucha

activa y la posibilidad de permitir al paciente la catarsis son dos elementos
importantes de la entrevista al paciente con riesgo suicida.
1.2. El abordaje debe hacerse de manera acrtica y emptica. El vnculo
debe establecerse creando un ambiente de confianza y privacidad, es
importante abordar inicialmente al paciente con preguntas generales acerca
del estado de nimo, de la manera como est sintindose frente a las
actividades diarias, para posteriormente preguntar acerca del deseo de
morir y de realizar algo al respecto
Es importante establecer la presencia de algn factor de riesgo para suicidio
dentro del contexto del paciente; nunca debe calificarse o descalificarse las
ideas manifestadas (de manera verbal o gestual).
Una vez el paciente manifieste la presencia de ideas o intencin suicida,
debe establecerse la presencia de planes de suicidio con preguntas
concretas al respecto (posibles planes, preparativos, cuando, dnde y
cmo), estableciendo la factibilidad y letalidad de los propsitos, as como el
acceso a elementos potencialmente letales
1.3. La presencia de desesperanza aumenta el riesgo de suicidio, de manera
que la evaluacin de la misma es necesaria. En la valoracin clnica del
paciente debe explorarse la presencia de desencadenantes, la presencia o
ausencia de apoyo social, negociando con el paciente la posibilidad de un
mayor acompaamiento por parte de familiares y amigos.
Determinar cules son los recursos sociales con los cuales podra contar el
paciente: familia, amigos, grupos religiosos, grupos sociales de apoyo a
crisis, profesionales de salud a los cuales previamente haya consultado
1.4. Nunca dejar solo un paciente si se detecta la presencia de ideas
persistentes de muerte, la planeacin del acto, la presencia de sntomas
emocionales intensos (ansiedad, depresin) y ausencia de familiares y
amigos que lo acompaen
Explique al paciente la necesidad de acudir a algn miembro de su red de
apoyo, as como la necesidad de informar de la situacin potencialmente
letal. No hable con miembros de la red de apoyo del paciente sin que este
sepa que esa ser parte de las conductas que se requieren para su
tratamiento.
Cuando hable con los acudientes evite expresiones donde se culpabilice al
paciente o a algn miembro de la red de apoyo
1.5. Todo paciente con riesgo suicida debe remitirse a un profesional de
salud mental: psiclogo y/o psiquiatra
Considerar el nivel de riesgo que presenta el paciente de acuerdo a:

4
Atencin al paciente suicida

Tomado de: Lorn Melera, Cardoner lvarez, 2003

El paciente con riesgo bajo se remite para manejo prioritario con profesional
de salud mental, cuando se considera que el paciente presenta alto riesgo,
debe remitir para manejo inmediato por psiquiatra.
Adems debe remitir el paciente a psiquiatra cuando presente:

Trastornos psiquitricos asociados

Historia de intento suicida previo
Antecedentes familiares de suicidio, consumo de SPA, o trastornos
psiquitricos
Enfermedad fsica comorbida
Ausencia de apoyo social
Cuando el paciente es un adulto mayor

1.6. Recuerde que no hay ningn medicamento que quite las ideas
suicidas de manera rpida, es necesario manejar el cuadro clnico de base al
cual se asocian, ningn antidepresivo acta inmediatamente y puede ser
necesario iniciar un manejo agudo con otro tipo de psicofrmacos en tanto
se realiza la valoracin psiquitrica.
Para las diferentes expresiones sintomticas que acompaan las ideas
suicidas se recomiendan diferentes esquemas de sedacin (oral o
intramuscular), tenga en cuenta que al usar una sedacin existe el riesgo de
depresin respiratoria, hipotensin y bradicardia, por lo tanto debe vigilar
frecuencia respiratoria, cardiaca y tensin arterial.

Sntomas ansiosos persistentes

Sntomas depresivos con ideas
suicidas y plan establecido con
intencin evidente de ejecutarlo
Abstinencia
a
sustancias
psicoactivas

Esquemas de sedacin: para el trasporte 1 dosis

a. INTRAMUSCULAR
Midazolam x 15 mg ampollas
5 a 15 mg IM cada 6 horas
b. ORAL
Clonazepam x 2 mg tabletas
1 a 2 mg VO cada 12 horas
Lorazepam x 1 mg tabletas

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Atencin al paciente suicida

Sntomas esquizofreniformes
Sntomas maneiformes
Depresin
con
delirios
alucinaciones

1 a 2 mg cada 8 horas
Esquemas de sedacin: para el trasporte 1 dosis
Benzodiazepina + Antipsictico = acorta inicio de
accin menor dosis del antipsictico
a. INTRAMUSCULAR
Midazolam x 15 mg ampollas
5 a 15 mg IM cada 6 horas
+
Haloperidol x 5 mg ampollas
5 mg IM cada 6 horas

1.7. Condiciones de traslado: El paciente debe ir acompaado, evite dejar

solo al paciente. Considere la necesidad de realizar una sedacin al
paciente mientras este se encuentra en observacin y lo remite.
Si ha remitido el paciente con un esquema de sedacin, el paciente deber
tener acompaamiento de una persona debidamente entrenada en
reanimacin (personal de APH, enfermera o medicina)

2. Evaluacin del paciente luego de un comportamiento suicida

2.1. Realice una exploracin mdica que le permita determinar la magnitud
del compromiso fsico.
Recuerde que antes de realizar la intervencin psiquitrica es necesario
estabilizar al paciente, no al contrario; difcilmente el psiquiatra podr
realizar una valoracin completa si las condiciones fsicas impiden al
paciente comunicarse o este se encuentra hemodinamicamente inestable.
2.2. En un ambiente tranquilo y privado realice la entrevista, su actitud debe
ser emptica (comprender el sufrimiento del otro), evite establecer juicios
de valor, no culpabilice al paciente por lo sucedido, sin embargo no
minimice el evento.
La exploracin debe ir dirigida a establecer el riesgo de un nuevo intento,
para ello se busca:

La persistencia de la idea suicida

La presencia de planes estructurados
La presencia de factores de riesgo (ver la tabla arriba)
La presencia de eventos crticos desencadenantes
La posibilidad de contencin por parte de su red de apoyo
El acceso a mtodos potencialmente letales

El riesgo se clasifica en alto y bajo, en ante la duda, asumir que ste es

alto.
Elementos para considerar el riesgo del paciente:
Riesgo inmediato

Riesgo a corto plazo

Riesgo a largo plazo

Intencionalidad

Depresin

Presencia de factores de

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Atencin al paciente suicida

Plan
Medios letales disponibles
Psicosis

Alcohol
Ansiedad
Historia
personal
familiar de suicidio

riesgo
Ausencia de conducta
relacionada con el suicidio

2.3. Todo paciente que ha realizado un intento suicida debe ser valorado por
psiquiatra, el nivel de decisin radica en la urgencia de la valoracin y el
posible destino (servicios hospitalarios, servicios ambulatorios).
Los pacientes con riesgo inmediato y a corto plazo deben tener una
valoracin de urgencia por psiquiatra. Los pacientes con riesgo a largo
plazo deben recibir una consulta prioritaria por psiquiatra.
2.4. Aplicacin de sedacin (ver las indicaciones arriba)
Para el caso de pacientes que ya han realizado actos suicidas, debe tener
presente la posibilidad de interacciones entre la sustancia ingerida con fines
suicidas y los medicamentos, o por la presencia de lesiones que alteren el
sensorio en el caso de lesiones autoinflingidas; en estos casos es prioridad
que usted pueda observar un neurolgico claro, sin los efectos adversos que
le dara una sedacin, de manera que debe sopesar el costo riesgo beneficio
de sedar el paciente.

Importante:
Cuando se remita el paciente para hospitalizacin el paciente debe
desplazarse al centro hospitalario siempre acompaado, idealmente en un
servicio de ambulancia o a travs de un medio donde pueda ser contenido
el paciente.
Cuando inicie medicamentos antidepresivos recuerde que existe el riesgo de
incrementar el riesgo suicida en las primeras semanas de tratamiento
(mejora primero la parte volitiva que la ideacin suicida), por esta razn
debe realizar controles estrechos y realizar recomendaciones al paciente y
sus acudientes
Antes de enviar al paciente a una institucin comunquese va telefnica con
el psiquiatra de turno del servicio de urgencias de la misma (En el Valle del
Cauca las IPS pblicas de tercer nivel en psiquiatra son: Hospital
Departamental Psiquitrico Universitario del Valle o Unidad de Salud Mental
del Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca) para asegurarse de las
condiciones del traslado y la adecuada recepcin del mismo.

Telfonos importantes:

7
Atencin al paciente suicida

Hospital Departamental Psiquitrico Universitario del Valle: PBX 682 1800

extensin 187
Unidad de Salud Mental Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca:
620 6189

BIBLIOGRAFIA
Baca Garca, E; Aguilar Garca-Iturrospe, EJ. Suicidio. En: Vallejo Ruiloba, J;
Leal Cercs, C. Tratado de Psiquiatra. Vol. II. Cap. 93, Barcelona: Ars Mdica,
2005. pg. 1445 1456
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Salud. Prevencin del suicidio un instrumento para trabajadores de atencin
primaria
de salud. Documento tcnico Iniciativa SUPRE. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud, 2000
Departamento de Salud Mental y Toxicomanas, Organizacin Mundial de la
Salud. Prevencin del suicidio: un instrumento para mdicos generales.
Documento tcnico Iniciativa SUPRE. Ginebra: OMS, 2000
Lagomasino, I.T; Stern, T.A. El paciente suicida. En: Stern, T.A; Herman,
J.B; Slavin, P.L; Psiquiatra en la consulta de atencin primaria gua prctica.
Madrid: McGraw-Hill- Interamericana, 2005. Pg. 127 135
Lorn Melera, M.E; Cardoner lvarez, N. Protocolo de actuacin clnica ante
el intento de suicidio. En Medicine, 2003; Volumen 8 (105): 63-65.
Disponible
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internet
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http://www.trainmed.com/trainmed2/contentFiles/1563/es/62v08n105a1304
8011pdf001.pdf
Recuperado el 7/04/2010
Maris, R.W. Suicide The Lancet. Volumen 360, No. 9329, July 27, 2002:
319 326. Disponible en internet en: www.thelancet.com, Recuperado el
13/07 de 2010
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud.
Informe mundial sobre la violencia y la salud Publicacin Cientfica y Tcnica
No. 588. Washington D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud, 2003
Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10 Clasificacin Internacional de
Enfermedades y problemas de salud relacionados Dcima revisin
segunda edicin. OMS: Gnova, 2004
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud.
Informe mundial sobre la violencia y la salud Publicacin Cientfica y Tcnica
No. 588. Washington D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud, 2003

8
Atencin al paciente suicida

Prez Barrero, S. Los mitos sobre el suicidio. La importancia de conocerlos.

Revista Colombiana de Psiquiatra. Volumen XXXIV, No. 3, 2005. Pg. 386 394
Valenzuela Corts, DM. Suicidio Colombia 2009. Epidemiologa del
suicidio. En: Forensis 2009, datos para la vida. Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses. 2009. volumen 11, numero 1.
World Health Organization, Suicide Prevention (SUPRE) WHO Programs and
Projects, SUPRE The WHO worldwide initiative for the prevention of suicide,
Geneva:
WHO,
1999.
Disponible
en
internet
en:
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/

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Atencin al paciente suicida

ANEXO 1 CODIGOS CIE 10 RELACIONADOS A AUTOLESIONES

En la clasificacin internacional de enfermedades CIE 10 de la OMS, los
actos de suicidio se encuentran dentro de los eventos de causa externa de
morbilidad y mortalidad (Capitulo XX, con cdigos comprendidos entre X60
a X84:
X60 X69 ENVENENAMIENTO AUTOINFLINGIDO INTENCIONALMENTE
X60 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin a
analgsicos no narcticos, antipirticos y antirreumticos
X61 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin a
drogas antiepilpticas, sedantes, hipnticas, antiparkinsonianas y
psicotrpicas, no clasificadas en otra parte
X62 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin a
narcticos y psicodislpticos [alucingenos], no clasificados en otra parte
X63 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin a
otras drogas que actan sobre el sistema nervioso autnomo
X64 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin a
otras drogas, medicamentos y sustancias biolgicas, y los no especificados
X65 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin al
alcohol
X66 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin a
disolventes orgnicos e hidrocarburos halogenados y sus vapores
X67 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin a
otros gases y vapores
X68 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin a
plaguicidas
X69 Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposicin a
otros productos qumicos y sustancias nocivas, y los no especificados
X70 X84 LESIN AUTOINFLIGIDA INTENCIONALMENTE
X70
Lesin
autoinfligida
intencionalmente
por
ahorcamiento,
estrangulamiento o sofocacin
X71 Lesin autoinfligida intencionalmente por ahogamiento y sumersin
X72 Lesin autoinfligida intencionalmente por disparo de arma corta
X73 Lesin autoinfligida intencionalmente por disparo de rifle, escopeta y
arma larga
X74 Lesin autoinfligida intencionalmente por disparo de otras armas de
fuego, y las no especificadas
X75 Lesin autoinfligida intencionalmente por material explosivo
X76 Lesin autoinfligida intencionalmente por humo, fuego y llamas
X77 Lesin autoinfligida intencionalmente por vapor de agua, vapores y
objetos calientes
X78 Lesin autoinfligida intencionalmente por objeto cortante
X79 Lesin autoinfligida intencionalmente por objeto romo o sin filo
X80 Lesin autoinfligida intencionalmente al saltar desde un lugar elevado
X81 Lesin autoinfligida intencionalmente por arrojarse o colocarse delante
de objeto en movimiento
X82 Lesin autoinfligida intencionalmente por colisin de vehculo de motor
X83 Lesin autoinfligida intencionalmente por otros medios especificados
X84 Lesin autoinfligida intencionalmente por medios no especificados
10
Atencin al paciente suicida

ANEXO
2
FICHA
EPIDEMIOLOGICA)

DE

REPORTE

DE

CASO

(VIGILANCIA

11
Atencin al paciente suicida

12
Atencin al paciente suicida

ANEXO 3 - ARBOL DE MANEJO DE PACIENTES CON RIESGO SUICIDA

13
Atencin al paciente suicida

ANEXO 4 ARBOL DE MANEJO DEL PACIENTE CON INTENTO SUICIDA

NO

NO

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