Seminario de Hongos

Daniel Daz Espinosa

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Definicin de Zigomicosis o Mucomicosis
La Zigomicosis hace referencia a un grupo de infecciones oportunistas
producidas por los hongos aseptados, de la clase Zygomicetes, orden
Mucorales.
Mencione hongos asociados a esas patologas
Los agentes ms frecuentes son:
Rhizopus spp., Absidia spp., Cunninghamella spp., Rhizomucor spp., Muc
or spp. y Syncephalastrum spp. Estos hongos se encuentran en
cualquier hbitat, principalmente con climas clidos y hmedos. Se
aislan de suelo, materia orgnica en descomposicin, frutas, pan y aire.
Se caracterizan por ser angioinvasores, las lesiones se presentan con
crecimiento de las hifas en la pared y luz de los vasos sanguneos, que
conduce a la formacin de trombos, infarto y necrosis tisular.
Mencione caractersticas morfolgicas de los hongos asociados a esta
patologa
Las caractersticas microbiolgicas ms importantes del anlisis
microscpico son: la presencia de hifas anchas, irregulares, en forma
acintada, no tabicadas (aseptadas) y con unas estructuras con forma de
bolsas que contienen las esporas llamadas esporangios. Estas
caractersticas morfolgicas permiten diferenciarlos de los hifomicetos
hialinos como Aspergillus spp. que pueden afectar a pacientes con
factores de riesgo similares y que en ocasiones son clnicamente
indistinguibles. Rhizopus tiende a formar rizoides (races); su presencia,
por tanto permite diferenciarlos de los tros gneros. Las hifas deestos
hongos tienen un ancho promedio entre tres y 25um con paredes no
paralelas que fcilmente se fragmentan en pedazos ms pequeos. Es
usual que no tian de forma adecuada para su identificacin, incluso con
tinciones diseadas especficamente para hongos como el cido
peridico de Schiff (PAS) o la metenamina argntica de Gomori. En el
examen macroscpico de los tejidos se encuentra abundante material
purulento con
gran cantidad de neutrfilos y las hifas descritas, tanto intactas como
fragmentadas.
Todos los hongos pertenecientes a los Zigomicetos tienen crecimiento
rpido, esporulan rpidamente y en forma abundante, colonizan sitios
ricos en carbohidratos
simples ya que su principal fuente energtica para el crecimiento es el
carbono de la glucosa; son termotolerantes con crecimiento ptimo a
27C y abundante humedad.

Estos hongos tienen un micelio haploide bien desarrollado y cenoctico.

A veces, las hifas pueden presentar clamidoconidios. Se reproducen
asexualmente mediante esporangiosporas no flageladas producidas en
gran cantidad en esporangios con un pie (esporangiforo) bien
desarrollado. A veces los esporangios tienen muy pocas esporas (o una
sola), y se llaman esporangiolos. Si las esporas se disponen linealmente,
en una fila, se habla de merosporangio.
El esporangiforo puede penetrar en el esporangio, dando lugar a la
columela. A veces, la parte terminal del esporangiforo est engrosada
(apfisis). Esas esporas se dispersan pasivamente, normalmente por el
viento, pero tambin con la ayuda del agua, los caros y otros bichos. La
reproduccin sexual se da por copulacin gametangial isgama: los
gametangios se fusionan y dan lugar a una zigospora resistente. En ella
ocurrir la cariogamia y la meiosis, y en la poca favorable emitir un
esporangio con sus esporangiosporas. Las hifas que originaron los
gametangios, y que quedan pegadas a la zigospora, se denominan
suspensores.
Cual es el mecanismo de transmisin para adquirir esta micosis
Los zigomicetos son saprfitos muy abundantes en la naturaleza,
encontrndoselos en los suelos, restos orgnicos, abonos, alimentos.
Son termotolerantes de crecimiento rpido, sacarolticos.
Las esporas pasan al aire y pueden penetrar por va inhalatoria en los
pulmones o en los senos paranasales. Por ingestin, alcanzan tambin el
aparato digestivo y con menos frecuencia se introducen por va
traumtica a travs de los tegumentos.
Factores predisponentes para que se presente la micosis
La mayora de los casos en humanos se han dado en pacientes con
acidosis diabtica, leucemia, linfoma, talasemia, desnutricin infantil,
terapia inmunosupresora, con corticoides, citostticos, pacientes con
SIDA, quemaduras extensas, transplantados, traumatizados, con cirrosis
heptica, entre otras.
Patognesis de la infeccin
Los zigomicetos, tras el contacto con los tejidos, raramente producen
infecciones e invasin, y en una alta proporcin de los casos se
comportan como meros colonizadores. La integridad de las barreras
cutaneomucosas y un sistema inmunitario competente son las primeras
lneas de defensa con que se encuentran las esporas. En el husped
inmunocompetente, los fagocitos mononucleares y polinucleares matan
a los mucorales mediante la generacin de metabolitos oxidativos y
defensinas (pptidos catinicos).
Los pacientes neutropnicos, los
immunodeprimidos por otros mecanismos y aquellos que presentan
disfuncin fagocitaria (por ejemplo hiperglucemia), presentan mayor
riesgo de sufrir zigomicosis. La cetoacidosis disminuye la movilidad de

dichos fagocitos y su capacidad ltica, tanto por mecanismos oxidativos

como no oxidativos, aunque el modo exacto se desconoce. Otro factor
importante que predispone al paciente a desarrollar zigomicosis es la
disponibilidad de elevadas concentraciones de hierro en suero. En los
pacientes tratados con desferroxiamina se produce una elevada
incidencia de zigomicosis, debido probablemente a que el propio hongo
utiliza este quelante como un siderforo para proporcionarse mayores
cantidades de hierro. Despus del fracaso de las lneas de defensa, los
zigomicetos producen angioinvasin, mediada
por su capacidad de adherencia a las clulas endoteliales, capacidad
que, por ejemplo Rhizopus oryzae, mantiene incluso cuando no es
viable.
Breve descripcin clnica de la forma en que se manifiesta
Esta micosis adopta diversas formas de acuerdo a la puerta de entrada y
a los rganos invadidos, presentando ms frecuentemente las siguientes
localizaciones:
1) Forma rinofaciocerebral: sta es la forma ms frecuentemente
diagnosticada. La infeccin se produce por inhalacin de las esporas,
que en los sujetos susceptibles, germinan en la mucosa nasal
ocasionando necrosis hemorrgica e infartos isqumicos con trombosis
venosa e invasin linftica. Estas lesiones se extienden a paladar, senos
paranasales, rbita, cara y cerebro. Su curso es agudo y con frecuencia
es fatal. Los pacientes son en general diabticos no controlados, con
acidosis. Sus agentes etiolgicos ms aislados, son especies del gnero
Rhizopus, en particular R. oryzae. Del rea nasal drena una secrecin
sanguinolenta, con cogulos, la mucosa del tabique y de los cornetes se
presenta infiltrada, con zonas necrticas de color negro. Puede
comprometer los senos maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales.
En la mucosa palatina, se aprecian zonas gangrenadas debidas a
infartos y ablandamiento del paladar seo. Cuando compromete el
parnquima cerebral pueden comprobarse sntomas de hipertensin
endocraneana, cefaleas, vmitos y convulsiones.
2) Forma pulmonar: La llegada de las esporas a los alvolos pulmonares
es seguida de germinacin, invasin y penetracin en el tejido vascular,
formndose masas de micelio que producen trombosis e infarto
hemorrgico pulmonar. La necrosis pulmonar conduce a la produccin de
cavidades, invasin de mediastino y pleura, hemoptisis masivas y
diseminacin a otros rganos. Los sntomas presuntivos de la
enfermedad son los de una bronquitis inespecfica o neumona, hay
expectoracin hemoptoica y pueden producirse hemorragias por
abertura de grandes arterias en bronquios. Esta forma clnica afecta
sobre todo a pacientes con leucemia, linfoma, anemias graves,
agranulocitopenias y en transplantados o con insuficiencia renal, y en

tratamiento con corticoides. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son

Rhizopus oryzae y A. corymbifera.
3) Forma gastrointestinal: Se trata de una forma clnica menos comn
que afecta sobre todo a los nios que tienen como factores
predisponentes: desnutricin, amebiasis, poliparasitosis, fiebre tifoidea,
que alteran la mucosa as como uremia y anemia aplsica. La ruptura o
alteracin previa de la mucosa digestiva sera el principal transtorno
previo en esta forma.
Sus agentes etiolgicos ms aislados, son especies del gnero Absidia,
en particular A.
corymbfera.
4) Forma cutnea: Se ha comprobado invasin de la piel, en diabticos y
a continuacin de quemaduras, prtesis mamarias, uso de catteres,
administracin de infusiones intravenosas, uso de gasas contaminadas
sobre heridas quirrgicas o traumatismos severos. Las lesiones cutneas
son lceras de fondo necrtico generalmente profundas. Los agentes
etiolgicos ms comunes pertenecen a especies del gnero Rhizopus,
Rhizomucor y Absidia.
5) Forma diseminada: esta ltima forma puede producirse por
diseminacin hematgena de cualquiera de las formas clnicas arriba
mencionadas, pero dicha complicacin se ha observado ms
frecuentemente en la forma pulmonar. Los pacientes ms afectados son
enfermos severamente inmunosuprimidos, como leucmicos y con
linfomas. Tambin se ha observado en diabticos, quemados, urmicos y
enfermos tratados con corticoides. Recientemente se han publicado
casos de formas diseminadas en drogadictos y pacientes con SIDA. La
diseminacin alcanza bazo, hgado, rin, dando un sndrome
hepatorrenal con ictericia, de rpida evolucin y de muy mal pronstico.
Se ha observado invasin del SNC y otras vsceras, presentando lesiones
en los vasos sanguneos y necrosis. Se ha descripto tambin la
colonizacin de vagina y vejiga con elementos de zigomicetos, sin
evidencia de enfermedad.
Diagnstico de la mucomicosis
Dado que la Zigomicosis tiene desarrollo agudo y en muchos casos es
fatal, el diagnstico rpido y seguro es de suma importancia, para que la
terapia pueda ser instalada rpidamente y ser eficaz. La orientacin
clnica por tal motivo es muy importante.
Materiales clnicos: Generalmente los elementos fngicos no son muy
abundantes en secreciones, raspados, aspiraciones y esputos. Por tal
motivo la biopsia es el material ideal para realizar un buen diagnstico.
El examen microscpico directo, con una gota de KOH al 10% 20%,
permite la visualizacin de los filamentos de estos hongos. Son de

paredes gruesas y refringentes, de 10 a 15 de dimetro, sin tabiques,

pueden presentarse zonas dilatadas de hasta 50 , o colapsadas de 3 a
6 .
Estas observaciones se realizan, tambin en frotis fijados y coloreados
con Gram Nicolle, May Grundwald Giemsa, P.A.S. Gomori-Grocott.
Todos los Mucoromycotina son semejantes en los tejidos, de manera que
solamente a travs de los cultivos pueden identificarse gneros y
especies.
El material en estudio se siembra en medios comunes como Sabouraud
glucosado, o tambin Agar papa glucosado, Agar malta, y se incuban a
28C a 37C. Dado el rpido desarrollo entre 18 y 24 hs., se puede
comenzar a observar la colonia en ese tiempo. En algunos casos,
aprovechando la capacidad sacaroltica, el cultivo puede hacerse sobre
trozos de pan esterilizados en caja de Petri. Los medios pueden ir
adicionados de antibiticos, no cicloheximida, pues algunas cepas son
sensibles al mismo. Las muestras no deben triturarse porque ese
procedimiento reduce significativamente la viabilidad de estos hongos.
Son en general contaminantes comunes que pueden encontrarse en
secreciones y esputo, sin
producir alteracin patolgica, de all que la obtencin de cultivos
positivos no tiene por s sola
valor diagnstico; debe examinarse ms de una muestra, y sern
tenidos en cuenta los resultados
del examen microscpico directo y los antecedentes clnicos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Rinoscleroma, linfomas, micobacteriosis cutnea ulcerosa, aspergilosis,
amebiasis o infarto intestinal y lcera gstrica.
Tratamiento y prevencin
Los datos actuales, aunque indirectos, apuntan a la anfotericina B
liposomal como el frmaco de eleccin en la zigomicosis, pues ha
demostrado tener actividad in vitro contra los agentes causantes de esta
enfermedad y es mejor tolerada, por su menor toxicidad, que la
anfotericina convencional. Los datos a favor del uso de anfotericina B
liposomal se basan tambin en que tiene una buena penetracin en el
parnquima cerebral, superior a la de la anfotericina B convencional y en
complejo lipdico. En modelos animales mridos, las altas dosis de
anfotericina B liposomal (15 mg/kg/da) son significativamente ms
eficaces que las dosis de anfotericina B desoxicolato convencional (1
mg/kg), con clara mejora en la supervivencia de los animales, pero esto
no es extrapolable al tratamiento de la infeccin en humanos. En una
serie retrospectiva de 120 casos de zigomicosis en pacientes
hematolgicos, el uso de anfotericina B liposomal demostr una mayor
superviviencia que cuando se utiliz anfotericina B convencional (67%
frente a 39%). Las dosis de anfotericina B liposomal para el tratamiento
de la zigomicosis

invasora no estn bien establecidas, pero el reciente estudio AmBiLoad

sugiere una gran prudencia a la hora de aplicar dosis superiores a 3
mg/kg de peso. La caspofungina tiene escasa actividad in vitro frente a
los agentes de la mucormicosis. En cualquier caso, la ausencia de
parmetros bien establecidos para determinar la actividad antifngica
de las equinocandinas frente a los
zigomicetos exige cautela en la afirmacin de una absoluta falta de
actividad frente a estos hongos. Los resultados in vitro del voriconazol se
correlacionan bien con la ineficacia clnica en el tratamiento de la
zigomicosis. Hay fracasos teraputicos bien documentados con
voriconazol en el tratamiento de la mucormicosis y no es un tratamiento
aceptable en los ltimos aos se le ha considerado la causa del aumento
en la incidencia de zigomicosis, sobre todo en unidades de alto riesgo
como las oncohematolgicas, donde se usa ampliamente como
tratamiento y profilaxis de las infecciones fngicas invasoras.
Estudios in vivo han mostrado en el tratamiento de la zigomicosis
invasora con posaconazol una tasa de xito del 60% al 70% (121, 125,
126), as como su eficacia en profilaxis antifngica invasora, por lo que
ha sido aprobado como agente profilctico. En los ltimos meses se ha
acumulado una serie de pacientes en que el posaconazol en uso
compasivo se ha mostrado eficaz tras haber fracasado la anfotericina B
y otros tratamientos.
Bibliografa
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