El dolor: es una sensacin subjetiva de malestar mediado por neuroreceptores

sensoriales
debidos
a
diferentes
etiologias.
Tiempo de evolucin:
Agudo: son dolores intensos, por lo regular son debido a traumatismos o fallas
orgnicas, y no dura mas de 2 semanas
Crnicos: son dolores de moderada a fuerte intensidad y que son prolongados
en mas de 2 semanas, se denota mucho en pacientes oncologicos
Etiologia
Nociceptivo: son producidos por el estimulo de los receptores nociceptores en
lo cual van en via ascendente hasta la corteza, se puede usar por ejemplo con
una lesin punzante
Neuropatico: es cuando la transferencia de informacin del dolor
directamente en el sistema nervioso por lo que hay hipersensibilidad

es

Localizacin
Somtico: es un dolor bien localizado por la activacin de nociceptores en piel,
hueso y partes blandas, por lo regular es agudo.
Visceral: es un dolor ubicado en los diferentes rganos corporales por lo que su
ubicacin no es tan exacta, por lo que es mas complejo a la hora de estudiar.
Semiologa del Dolor: en el mundo de la Semiologa Medica, se utiliza el
termino ALICIA por la representacin de sus siglas en el cual expresamos una
serie de parmetros para identificar y clasificar este dolor y su interpretacin
clnica
Aparicin: representada por tres grupos: Brusca (rpida y aguda aparicin de
manera repentina y sorpresivas por lo regular asociada a Infartos y Peritonitis),
Gradual (este tipo es un poco complejo de identificar debido a que aparece una
leve molestia y luego va en aumento, se ve en patologas como Dolores
Musculares)
Localizacin: este se va a basar en la ubicacin exacta donde estn los
impulsos dolorosos
Intensidad: Leve, Moderada y Grave, segn sea el grado de dolor
Carcter: tenemos diferentes tipos de caracteres desde un dolor Pulsativo,
Punsativo hasta Urente

Irradiacin/Concomitante: en lo primero es si el dolor que esta bien

localizado por su semiologa se traslada hasta otro punto anatmico, en la
segunda son sntomas que ocurren con la presencia del dolor como Vmitos,
Mareos entre otros
Atenuante: es cuando le preguntamos al paciente si a ingerido algun
medicamento en el cual hay acalmia
Tratamiento
Anestesia: es cuando hay un bloqueo del impulso nervioso este puede ser
General o Localizado
Analgesia: son mediadores de eliminacin o atenuantes del dolor.
DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES DEL DOLOR
Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la
experiencia personal; tiene mltiples causas,diversas caractersticas
anatmicas y fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos
psicolgicos y culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la
terminologa usada en relacin al dolor sea fuente permanente de confusiones,
entrabando la comunicacin y comparacin de resultados. La International
Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia
sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o
descrito
en
trminos
dedicho
dao".
Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia
individual, una sensacin, evoca una emocin y esta es desagradable.
Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular o
eventualmente lo producira de mantenerse. Por otra parte, muchas personas
refieren dolor en ausencia de dao tisular o causa fisiopatolgica conocida; sin
embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay
manera de distinguirla de aquella debida a un dao tisular efectivo. Otra
manera de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es
"dolor
es
lo
que
el
paciente
dice
que
es".
Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha
desarrollado una taxonoma del dolor que lo describe en cinco rubros (Tabla 1).
Algunas otras definiciones propuestas por la IASP para promover un lenguaje
comn entre los distintos especialistas que trabajan con pacientes con dolor
yque vale la pena incluir en este captulo introductorio para evitar confusiones
y repeticiones.
CLASIFICACION
Dolor agudo. Aquel causado por estmulos nocivos desencadenadospor
heridas o enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras.
Tambin puede deberse a una funcin anormalde msculos o vsceras que no
necesariamente produce dao tisular efectivo, aun cuando su prolongacin

podra hacerlo. Si bien los factores psicolgicos tienen una importantsima

influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras
excepciones ste no obedece a causas psicopatolgicas o ambientales. Esto
contrasta con el dolor crnico, en el que estos factores juegan un papel
principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de
que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo
un dao mayor o ayudando a la curacin. Sin embargo, el dolor agudo
persistente e intenso puede ser deletreo en s mismo, con efectos
potencialmente dainos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina
generalizada
y
a
nivel
de
diversos
sistemas.
Dolor crnico. La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas
condiciones fisiopatolgicas, puede conducir al establecimiento de un dolor
crnico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por ms de un mes
despus del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable
para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patolgico crnico
que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crnico tiene efectos
fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems
de un costo social enorme. Podra decirse que mientras el dolor agudo es un
sntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crnico constituye una
enfermedad en s mismo. La mayora de los pacientes con dolor crnico no
manifiestan las respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino
caractersticosdel dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el
dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo
diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se
observa frecuentemente en los pacientes con dolor crnico. Hay prdida de
masa y de coordinacin musculares, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La
menor fuerza muscular puede llevar a una alteracin respiratoria restrictiva.
Hay un aumento de la frecuencia cardaca basal y una disminucin de la
reserva cardaca. En el sistema digestivo se observa una disminucin de
motilidad y secrecin, constipacin y desnutricin. Con frecuencia se observa
retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber depresin, confusin,
alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta inmunitaria est
alterada por el estrs y la desnutricin. Estas consecuencias fsicas y
psicolgicas,
frecuentemente
devastadoras,
pueden
observarse
en
prcticamente todos los pacientes con dolor crnico. Es obvio entonces que no
se puede hablar de dolor crnico benigno, en contra posicin al dolor asociado
a cncer, sino que es preferible referirse a dolor crnico no oncolgico y dolor
crnico oncolgico. El dolor puede ser primariamente somtico, neuroptico y/o
psicognico:
- Dolor somtico es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente
daino para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos.
Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo
que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente
se habla de dolor somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la
piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores
activados por el estmulo estn en una vscera. El dolor somtico es
habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en
describirlo. El dolor visceral, encambio, es frecuentemente menos localizado y

puede ser referido aun rea cutnea que tiene la misma inervacin. Por
ejemplo, el estmulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales
que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torcicos; esta
informacin converge sobre la misma neurona que recibe los estmulos
cutneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo
izquierdos. La activacin crnica de estos elementos puede evocar dolor
referido, efectos simpticos locales, contracciones musculares segmentarias y
cambios
posturales.
- Dolor neuroptico es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en
vas nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en
ausencia de un estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa
trminos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los
sntomas pueden ser focales o ms generalizados. Caractersticamente, el
sntoma se presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante
(disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un
estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se agrupan en el
de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada.
- Dolor psicognico ocurre cuando el paciente describe problemas
psicolgicos como ansiedad o depresin en trminos de dao tisular,
verbalmente o a travs de su comportamiento. Si bien el dao puede o pudo
existir, el problema central es la amplificacin y distorsin de esos impulsos
perifricos por el estado psicolgico.

No es infrecuente la consulta al mdico por dolores generalizados, en general

referidos a estructuras musculoesquelticas.
Las causas ms comunes son las siguientes:
Agudas:
- Infecciones virales (gripe, etc.)
- Rabdomilisis (infrecuente)
Subagudas o crnicas:
Frecuentes:
- Fibromialgia
- Artrosis
- Poliartritis (ej, A. Reumatoide, LES, etc)
- Polimialgia reumtica

- Tumores seos: mieloma mltiple, metstasis

Infrecuentes:
- Osteomalacia
- Miopatas dolorosas: infecciosas (triquinosis), metablicas (hipotioidismo,
McArdle, mitocondriales), txicas (frmacos) o inflamatorias (polimiositis).

Aspectos clave de la anamnesis

a. Curso temporal. Los cuadros agudos de artromialgias generalizadas suelen
deberse a infecciones virales que se autolimitan en unos das y resultan
banales. Raramente se deben a procesos graves (rabdomiolisis, etc.) Los
cuadros crnicos suelen estar en relacin con fibromialgia y tener un
componente psicosomtico. Pero en ocasiones pueden deberse a procesos
orgnicos graves (ver tabla).
b. Edad. Los cuadros de dolor generalizado en personas jvenes y de edad
media suelen ser benignos, estando entre ellos la fibromialgia en primer lugar
(menos frecuentemente, comienzo de una a reumatoide). Sin embargo, cuando
aparecen por primera vez en personas de edad avanzada (ms de 60 aos)
suelen deberse a causas orgnicas. No es raro que alrededor de la menopausia
aparezcan cuadros de artralgias generalizadas sin otras alteraciones evidentes;
se ha sugerido que estn en relacin con la deprivacin de estrgenos.
c. Localizacin. Dentro de la tendencia al dolor generalizado (me duele
todo), la anamnesis cuidadosa puede revelar algunos patrones. En los
pacientes con fibromialgia el dolor afecta tanto las masas musculares como las
regiones articulares; en la artrosis y las poliartritis, las articulaciones; en las
metstasis seas, ciertas regiones del esqueleto; en la polimialgia el dolor es
difuso en las cinturas pelviana y escapular.
d. Curso

circadiano

agravantes.

En

la

fibromialgia

el

dolor

es

independiente del movimiento y a menudo est ya presente al levantarse de la

cama por la maana. En los procesos tumorales e inflamatorios se incrementa
con la movilizacin. En la artrosis suele ser ms intenso al incitar el movimiento
tras el reposo, mejora despus y ms adelante reaparece con el ejercicio
prolongado.

e. Factores que lo alivian. El calor local puede mejorar el dolor de la

fibromialgia y la artrosis. La falta de mejora con AINEs sugiere causa tumoral
(o miopata). El reposo alivia el dolor de causa mecnica (artrosis) y puede
mejorar a veces el dolor de causa inflamatoria (ms o menos completamente).
El de causa tumoral, no.
f. Sntomas acompaantes.
a. Ansiedad, depresin e insomnio suelen asociarse a la fibromialgia (pero de
ninguna manera son excluyentes; es evidente que el dolor crnico de cualquier
etiologa puede alterar el nimo del paciente).
b. Las manifestaciones generales (anorexia, prdida de peso) sugieren una
enfermedad subyacente importante (tumor, malabsorcin, polimialgia).
c. La fiebre sugiere infeccin en los casos de algias generalizadas agudas. En
los casos de curso prolongado apunta a causa inflamatoria o tumoral.

Aspectos claves de la exploracin

General. La exploracin general puede ofrecer claves para identificar la
etiologa. Por ejemplo, presencia de adenopatas o visceromegalias que
sugieran un tumor; palidez que apunta a la existencia de anemia acompaando
tumor u osteomalacia (que a menudo se debe a malabsorcin), etc. La
exploracin de las arterias temporales es importante cuando se sospeche
polimialgia
Locomotor: Hay que valorar especialmente los siguientes aspectos
a. Dolor a la presin: en la fibromialgia suele existir dolor en unos puntos
tendino-musculares caractersticos (ver bibliografa); en caso de tumor u
osteomalacia puede haber dolor a la presin sobre partes seas. La artrosis no
suele presentar dolor a la presin, o es leve. En las artritis s puede existir ste.
b. Dolor a la movilizacin: el dolor intenso a la movilizacin activa o pasiva
de las articulaciones es tpico de las artritis; en la artrosis suele ser levemoderado. Tambin hay dolor intenso cuando la movilizacin afecta a partes
del esqueleto con lesiones tumorales. En la polimialgia hay dolor a la

movilizacin activa de las cinturas, pero sin embargo la movilizacin pasiva es

mucho menos molesta.
c. Signos inflamatorios: hay que evaluar la presencia de signos inflamatorios
y derrame sinovial en las articulaciones perifricas, caractersticos de las
artritis