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26-062-A-10
Introduccin
De modo paralelo a los mtodos gimnsticos clsicos de reeducacin vertebral y al trabajo analtico o global de musculacin abdominal y espinal, se han ido desarrollando nuevos mtodos de fortalecimiento muscular gracias al perfeccionamiento de mquinas isotnicas, de aparatos isocinticos y a la aparicin de una tcnica electrnica de electroestimulacin neuromuscular (EENM). El desarrollo de la
musculacin abdominal o espinal podra deberse a motivos
variados: estticos (como respuesta a una moda), deportivos (en bsqueda de un rendimiento) y mdicos (con la
intencin de corregir un dficit).
Numerosos trabajos recientes describen la valoracin de la
fuerza de los msculos espinales y abdominales en individuos
sanos y en pacientes con afectacin de la espalda para discriminar mejor los factores de riesgo de la dorsolumbalgia.
El papel y la influencia exacta de la disminucin de fuerza
de los msculos extensores y flexores del tronco en la gnesis de ciertas lumbalgias no se han precisado todava.
Actualmente, se ha facilitado la medicin de la fuerza de la
espalda por la experiencia adquirida en dichas mediciones
en regiones perifricas con aparatos isocinticos.
Elsevier, Pars
Flexin
Msculos motores
Origen
Insercin
Inervacin
nervios intercostales
(VII a XII)
nervios raqudeos
dorsal largo
epiespinosos
transverso espinoso
cuadrado lumbar
nervios D 12, L 1
y L 2.
oblicuo mayor
msculos accesorios:
dorsal largo
epiespinosos
transverso espinoso
recto anterior del abdomen
nervios intercostales
(7 a 12)
nervios abdominogenitales mayor y
menor
oblicuo menor
nervios intercostales
(9 a 12)
Rama del abdominogenital mayor
Extensin
Rotaciones
Tipo IIa
Tipo IIb
Multfido superficial
50,7 %
25,5 %
23,9 %
Multfido profundo
57,4 %
18,5 %
24,2 %
65,2 %
18,0 %
16,3 %
73,4 %
16,1 %
10,5 %
Iliocostal superficial
52,4 %
19,7 %
27,7 %
Iliocostal profundo
57,7 %
19,0 %
22,8 %
bares estn bien adaptados al trabajo de resistencia. El multfido slo trabaja en posicin vertical y en ejercicios activos;
el dorsal largo es ms activo que el iliocostal, ya que su actividad electromiogrfica (EMG) es dominante [20, 34]. El iliopgina 2
costal es un msculo auxiliar, que no aumenta la capacidad de resistencia del conjunto formado por los msculos
erectores de la espina dorsal, ya que su porcentaje de fibras
IIb y IIa le proporciona sobre todo una gran variedad de
funciones relacionadas con las correcciones rpidas de la
esttica vertebral, mientras que el dorsal largo (con un gran
porcentaje de fibras tipo I) est adaptado para aguantar
contracciones de menor esfuerzo y larga duracin [20].
La resistencia muscular, una de las cualidades ms importantes de los msculos del tronco, es un factor esencial que
se ha de considerar en la reeducacin de la columna vertebral [22, 29, 31]. Bonde-Petersen [7] demuestra que los msculos extensores del tronco estn mejor perfundidos que cualquier otro msculo del cuerpo para un mismo grado de
contraccin. Styf [41] seala una presin intramuscular relativamente baja durante la contraccin esttica de los extensores y para Karlsson [23] existe un aumento de la concentracin de lactato si se compara con otros msculos del
Kinesiterapia
cuerpo humano, lo que pone en evidencia un alto metabolismo anaerobio en los msculos del tronco causado por las
variaciones de la actividad postural a lo largo del da.
En las afecciones crnicas y degenerativas de la columna
vertebral se han demostrado anomalas de las fibras musculares del multfido con una atrofia selectiva de las fibras musculares tipo II, por una parte, y, por otra, con una anomala de
la estructura interna de las fibras de tipo I (aspecto en core-targetod o moth-eaten), similar a la hallada en la desnervacin asociada al envejecimiento, la inactividad o la isquemia crnica por
contractura muscular [3].
Rantanen et al [36] compararon las biopsias musculares
peroperatorias del multfido de 18 pacientes, operados de
hernia discal lumbar, con las realizadas en las mismas condiciones 5 aos despus de la operacin. Los resultados
muestran que la recuperacin funcional tras la ciruga discal se relaciona con las anomalas estructurales del multfido. Estas modificaciones estructurales patolgicas se correlacionan bien con los efectos a largo plazo de la ciruga y
parecen ser reversibles con una intervencin quirrgica
adecuada y un tratamiento especfico de reeducacin.
Xiong-Zend y Nordin [47] demuestran, mediante el anlisis
histoqumico de los msculos espinales de los pacientes con
hernia discal lumbar no operada, la presencia de una atrofia selectiva de las fibras tipo II; dicha atrofia se agrava con
la edad y la duracin de los sntomas.
Mayer [27] demuestra tambin que hay una disminucin de
la fuerza de los extensores del tronco y una atrofia tpica
especfica de estos tras la ciruga discal. Laasonen [24]
encontr una atrofia del 30 % de los msculos erectores
espinales en pacientes con lumbalgia crnica operados.
Una de las consecuencias de la ciruga es una disminucin
de los ejercicios y el xito de la reeducacin depende de la
conservacin, en mayor o menor medida, de los msculos
paravertebrales durante el acto operatorio.
En las imgenes obtenidas por resonancia magntica nuclear (RMN), Flicker [12] halla una modificacin de la composicin de los msculos espinales tras la ciruga y la desadaptacin, mientras que Parkkola [33] seala un aumento
del tejido adiposo en los pacientes con lumbalgia crnica
no operados; dichos hallazgos se confirman en imgenes
escanogrficas [27, 43]. Alaranta [1] destaca el aspecto anormal de la EMG un ao despus de la ciruga. Sihvonen y
cols. [39] hallan una atrofia local paraespinal en lesiones del
ramo posterior en 13 pacientes de un grupo de 15 que presentaban en el perodo postoperatorio un sndrome raqudeo importante y, como Naka [30] y Wilste [45], insisten en
la eleccin de una va de acceso que preserve al mximo la
inervacin motriz de la musculatura dorsal.
Exploracin clnica
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(cuadro III)
Antes de comenzar el trabajo de musculacin se deben buscar desequilibrios entre la musculatura abdominal, la
espinal y la infrapelviana.
El examinador intenta apreciar un desequilibrio en el
plano frontal o en el sagital y se esfuerza en buscar una
eventual inestabilidad. La valoracin incluye un estudio de
movimientos y un examen de la fuerza.
Cuadro III. Tcnicas de evaluacin de la movilidad, de la fuerza y/o la resistencia en funcin de los diferentes movimientos y de los factores limitantes.
Flexin
Extensin
Rotacin derecha
Plano sagital
Valoracin
de la
movilidad
Evaluacin
de la
resistencia
y/o
de la fuerza
Factores
limitantes
Rotacin izquierda
Plano transversal
DDS
Schober (L5 +
10 cm) o Mac
Wright (S1 +
10 cm)
raquimetra
Schober
invertido
raquimetra
(estabilizar la pelvis)
goniometra
raquimetra
prueba de
Shirado
dinammetro,
isocintico o
no isocintico
prueba de
Sorensen
dinammetro,
isocintico o
no isocintico
dolores
elementos capsuloligamentosos
hipoextensibilidad y/o contracturas
musculares
adherencias entre planos cutneos
problemas articulares posteriores
compliancia del paciente
Inclinacin a la dcha.
Inclinacin a la izda.
Plano frontal
(no separar el taln opuesto)
DDS
raquimetra
dolores
elementos capsuloligamentosos
hipoextensibilidad y/o contracturas
musculares
problemas articulares posteriores
compliancia del paciente
2 Prueba de Shirado: esta prueba valora la resistencia de los flexores del tronco en posicin de decbito supino, con los miembros
inferiores en flexin.
Kinesiterapia
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3 Aparatos isocinticos para la valoracin y el fortalecimiento muscular de los flexores y extensores sagitales del tronco. El paciente se instala en posicin sentado de pie, con la pelvis ceida
por una correa; existe la posibilidad de realizar los ejercicios en
posicin sentada. El sector angular y la velocidad de ejecucin de
los movimientos dependen del objetivo fijado (A: posicin en
extensin, B: posicin en flexin).
Se pide al paciente en decbito supino con los brazos cruzados sobre el pecho que intente levantar las escpulas del
suelo (fig. 4).
Partiendo de la misma posicin, con las rodillas en flexin y los
pies separados del suelo se pide al paciente que, coincidiendo
con la espiracin, empuje sobre la cara anterior de los muslos,
manteniendo la fuerza durante 6 a 8 segundos (fig. 5).
Desde la misma posicin de partida de la figura 5 el terapeuta aplica una oposicin en la cara anterior de los antebrazos y de los muslos (fig. 6).
Extensores del tronco
Mquinas isotnicas
6
4, 5, 6 Fortalecimiento de los flexores del tronco.
Globales
Se pide al paciente en decbito prono y apoyado en el
antebrazo que levante la pelvis. Progresivamente, se le pide
que levante alternativamente (2 a 3 cm) la punta de los pies
(figs. 18A, B).
El paciente, en decbito lateral y apoyado en un antebrazo, eleva la pelvis y mantiene esta posicin (fig. 19).
Se pide al paciente en decbito supino y con las piernas
en flexin, que eleve la pelvis. Progresivamente, se le pide
que extienda alternativamente las piernas, con los muslos
paralelos y juntos (figs. 20A, B).
El paciente se apoya en una pared valindose de los
codos. Es posible variar la abduccin de los brazos para
hacer trabajar a diferentes grupos musculares (fig. 21).
Instrumentales
Adems de las tcnicas de gimnasia analtica y/o global, el
paciente puede utilizar accesorios como el baln de reeducacin o los sistemas elsticos.
Adems del aspecto ldico del baln, este mtodo de trabajo
permite realizar un programa de movilizacin, fortalecimiento y programacin de la coordinacin neuromuscular.
Reclutamiento de los extensores del tronco (fig. 22).
Reclutamiento global de los msculos del tronco y, progresivamente, posibilidad de levantar alternativamente los
pies (fig. 23).
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Las mquinas isotnicas emplean un sistema de carga constante, mediante pesas, predeterminada por el terapeuta en
funcin del objetivo buscado. Los aparatos estn dotados de
levas que permiten distribuir la carga de modo constante a lo
largo de todo el movimiento o en un sector angular escogido.
Tras determinar la carga de trabajo valorando la carga
mxima, el programa de fortalecimiento (reconditionning) muscular asocia contracciones de tipo dinmico
(concntrico-excntrico) e isomtrico, de modo lento o
rpido en funcin del paciente y su estado clnico. La eleccin del sector angular de trabajo favorece un fortalecimiento de todo o de parte del trayecto muscular (internomedio-externo).
El cuadro IV muestra la carga til que se puede proponer a
los pacientes segn el objetivo pretendido. La carga mxima se puede determinar con el mtodo de ensayo y error o
con tablas de clculo (que se suelen suministrar cuando se
compra el material). Semanalmente se evaluar la carga
mxima.
Cada vez son ms numerosas y sofisticadas las mquinas que
inundan el mercado, y algunas pueden resultar tiles en un
programa de fortalecimiento muscular, segn las indicaciones mdicas.
Lower Back (fig. 29)
Este tipo de mquina sirve para fortalecer los msculos
paravertebrales, en posicin sentada, y de un modo concntrico-isomtrico y excntrico. Un dispositivo permite
comenzar el movimiento en un sector angular indoloro. La
pelvis se estabiliza gracias a la inclinacin del asiento (18)
y a un rodillo lumbar que se apoya en las espinas ilacas posterosuperiores (EIPS). El reglaje del rodillo dorsal (estribo
de empuje) se realiza a la altura de las espinas escapulares.
En los movimientos de flexin/extensin del tronco los
rodillos deben permanecer inmviles. Los pies reposan en
un apoyo reglable.
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B
7
10
B
7 A B, 8, 9 A B, 10, 11 A B Fortalecimiento de los extensores
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del tronco.
asiento permite una estabilizacin ptima de la pelvis. El estribo de empuje es mantenido contra los hombros gracias a los
miembros superiores. Este apoyo se regula en altura y distancia anteroposterior. La amplitud del movimiento se puede
seleccionar a 40, 80 110; el reglaje es independiente a la
derecha o a la izquierda mediante la rotacin del asiento.
Advertencia: este tipo de mquina debe utilizarse con
mucho control y no puede dejarse en manos inexpertas o
aplicarse a cualquier tipo de paciente, ya que los movimientos realizados pueden ser problemticos y conllevar
importantes fuerzas de cizalla.
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Oposicin
(resistencia
a corto plazo)
Fuerza mxima
% de carga
mxima
30 a 50
50 a 70
70 a 90
Repeticiones
20 a 30
10 a 20
3a5
Series
5a8
3a5
1a2
Velocidad del
movimiento
lenta
rpida
rpida/explosiva
< 1 min
2 a 3 min
3 a 4 min
Dominante
Pausa
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Mquinas isocinticas
Las mquinas isocinticas actuales, adaptadas slo al fortalecimiento muscular del tronco permiten una valoracin de la
fuerza y un fortalecimiento del trabajo muscular en los tres planos del espacio (flexin-extensin, rotaciones e inclinaciones).
Otras mquinas isocinticas empleadas en la reeducacin
de las articulaciones perifricas slo permiten un trabajo de
la espalda en el plano sagital (flexin-extensin).
Antes de proponer un programa especfico de reeducacin
muscular isocintica adaptado a cada persona y a la evolucin
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B
18
B
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clnica del dficit motor, es necesario realizar pruebas de evaluacin precisas segn diferentes velocidades angulares. Los
valores obtenidos se expresan en Newton por metro (Nm).
Eleccin de las velocidades
En sentido concntrico
La fuerza y la tensin muscular ejercidas son inversamente
proporcionales a la velocidad de realizacin del movimiento. Se produce una disminucin lineal de la fuerza al aumentar la velocidad. El individuo empuja o tira al mximo
en el estribo del brazo de palanca del dinammetro, y la
resistencia se autoadapta a la fuerza ejercida. Es posible imaginarlo mediante la comparacin con un segmento de
miembro que se desplaza en el agua: cuanto ms aumente la
velocidad, ms aumentar la oposicin al movimiento.
Wilhite y Cohen [44] demuestran que es preferible comenzar
las pruebas a velocidades bajas (30 a 60/s), especialmente
en los pacientes con poca experiencia en isocintica.
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En sentido excntrico
Las tensiones musculares desarrolladas son mayores que
con las contracciones concntricas e isomtricas. Las excntricas comprometen menos fibras musculares para una
misma potencia de ejercicio o un mismo esfuerzo, lo que
explica que haya mayores obstculos mecnicos. En la reeducacin, tras una prueba isocintica, hay que adaptar un
programa especfico dependiente de los objetivos buscados.
Para favorecer la resistencia muscular (fibras tipo I), las
series han de ser de larga duracin: de 30 segundos a
1 minuto (e incluso ms), con el 30 al 50 % de la fuerza
mxima muscular isocintica (FMMI). Por el contrario,
para desarrollar la potencia y/o la fuerza explosiva (fibras
tipo IIb), habr que utilizar altas velocidades (150 a 180/s)
en series cortas, pero con el 80 al 90 % de la FMMI.
Algunos aparatos proporcionan una retroalimentacin
visual y/o sonora que permite reeducar segn porcentajes
preseleccionados. Para obtener una gama completa de trabajo de todas las fibras musculares, es necesario realizar
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22, 23, 24 Utilizacin de un baln de reeducacin.
series en intervalos de 30 a 30/s (de 60 a 180/s) y aumentar el nmero de series y de repeticiones, teniendo en cuenta los tiempos de pausa que, como mnimo, han de ser iguales a los tiempos de contraccin.
Actualmente, aunque sea indiscutible que la isocintica
aumente la fuerza muscular, la potencia, la resistencia y la
coordinacin neuromuscular, se observan contradicciones
en la literatura en lo referente al efecto del entrenamiento
segn cada mtodo escogido. La reeducacin a baja velocidad aumenta poco o nada los resultados a alta velocidad y
viceversa. Parece ser que el trabajo en sentido concntrico
slo tiene un efecto beneficioso en las cualidades concntricas del msculo y que el trabajo en sentido excntrico
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Hainaut [17] insiste en la asociacin de la EENM con las contracciones musculares voluntarias, ya que induce una actividad de las unidades motrices largas, difciles de obtener con
los esfuerzos voluntarios; adems, retarda el dficit muscular durante la desnervacin o la inmovilizacin, y mejora la
restauracin de la fuerza muscular durante la reeducacin.
En la contraccin voluntaria, las unidades motrices se
hallan en orden creciente comenzando por las fibras tipo I,
seguidas de las de tipo II, mientras que en la EENM las
un elstico de reeducacin.
Cuadro V. Principales caractersticas y propiedades de los tres tipos bsicos de fibras musculares.
Caractersticas
Fibras I, o
ST (slow twitch), o
SO (slow oxydative)
intermedias
tonicofsicas
lentas
tnicas
rojas
resistencia (aerobia)
Dimetro
Velocidad de conduccin
Fibras IIb, o
FTb (fast twitch), o
FF (fast fatigable), o
FG (fast twitch glycolytic)
rpidas
fsicas
blancas
fuerza (anaerobia)
26 mm
28 mm
46 mm
60 a 80 m/s
80 a 100 m/s
80 a 130 m/s
5g
20 g
50 g
10 Hz
20 Hz
50 Hz
33 Hz
(30 a 35 Hz)
50 Hz
(45 a 55 Hz)
65 Hz
(60 a 70 Hz)
Fuerza
Frecuencia de estimulacin crnica
Frecuencia de tetanizacin
Fibras IIa, o
FTa (fast twitch), o
FR (fast resistant), o
FOG (fast twitch oxydative
glycolytic)
Cuadro VI. Caractersticas de los diferentes parmetros tiles para el establecimiento de un programa de electroestimulacin neuromuscular (en funcin de los objetivos).
Atrofia
Fortalecimiento
Prevencin
Tratamiento
Resistencia
(a largo plazo)
Oposicin (resistencia)
a corto plazo)
Fuerza mxima
8 a 10 Hz
30 a 50 Hz
35 a 50 Hz
50 a 70 Hz
70 a 100 Hz
>2h
1a2h
30 min a 1 h
15 a 30 min
15 a 30 min
crnica
tetnica
tetnica
tetnica
tetnica
Tiempo de
contraccin
10 a 15 s
8 a 10 s
6a8s
4a6s
Tiempo de reposo
80 a 100 s
40 a 50 s
24 a 32 s
4 a 12 s
no dolorosa
no dolorosa
dolorosa
dolorosa
mximo dolor
Frecuencia
de estimulacin
Tiempo de
estimulacin
Tipo de estimulacin
Intensidad
soportable
(en mA)
Asociacin
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Indicaciones generales
Cuando se halla un dficit de fuerza en la exploracin clnica, se debe realizar una valoracin isocintica (de fuerza
y de resistencia), a baja velocidad angular (60, 90 y 120/s)
de los flexores (abdominales, psoasilaco) y de los extensores del tronco (grupo erector espinal). La alteracin de su
equilibrio (dysbalance) y una evaluacin comparativa en
el momento en que se obtienen los resultados ayudan a
adaptar mejor los programas de fortalecimiento progresivo.
El trabajo muscular con mquinas completa los tratamientos de reeducacin y su objetivo puede ser profilctico,
como mejorar la resistencia paravertebral para reducir el
riesgo de recidivas dolorosas en la lumbalgia, o teraputico,
para restablecer el equilibrio de fuerzas entre los flexores y
los extensores del tronco en la lumbalgia crnica o para fortalecer selectivamente los oblicuos del abdomen en las
pubalgias.
La eleccin de las mquinas que se prescriben depende de
la valoracin clnica, que permite definir los msculos o
grupos musculares que se quiere fortalecer.
Las indicaciones de fortalecimiento de los msculos abdominales o espinales con mquinas isocinticas son superponibles a las de los aparatos isotnicos.
El isocinetismo permite, por definicin, realizar un trabajo
contra una resistencia que se adapta constantemente a la
fuerza ejercida, pudindose escoger el tipo de velocidad y
sector angular ms apropiados.
Dorsolumbalgias
El componente muscular slo es uno de los elementos, primario o secundario, del problema doloroso. Se debe establecer un diagnstico. El trabajo se realiza en fase no dolorosa y
se lleva a cabo evitando que aparezca el dolor, intentando
mejorar la resistencia muscular y variando el condicionamiento cardiorrespiratorio del paciente.
El trabajo muscular con mquinas debe proscribirse en
todas las fases dolorosas agudas o subagudas y est contraindicado en las patologas inflamatorias, infecciosas o
tumorales. Siempre que sea posible, estar precedido de
una evaluacin isocintica en los tres planos del espacio:
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Indicaciones de la electromioestimulacin
Escoliosis infantil
Se puede asociar la estimulacin elctrica (nocturna)
mediante electrodos superficiales de los msculos vertebrales a los tratamientos ortopdicos en la escoliosis infantil.
Resulta una tcnica til en las intolerancias psicolgicas
nocturnas debidas al cors.
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La insuficiencia muscular debe ser cuantificada, cuando sea posible, mediante mediciones isocinticas de fuerza y de resistencia a
diferentes velocidades angulares en los tres planos del espacio. El
equilibrio entre flexores y extensores debe establecerse siempre
para poder adaptar un programa progresivo de fortalecimiento destinado a restablecer la relacin fisiolgica (cociente menor de 1).
El fortalecimiento muscular con mquinas isotnicas o isocinticas y la electromioestimulacin slo son complementos de las
tcnicas analticas y/o globales de fortalecimiento de los msculos abdominales y espinales.
Un terapeuta debe controlar el trabajo en la sala de musculacin y
el ritmo de progresin establecido se adaptar en su intensidad y
funcin especfica al objetivo buscado (mejora de la resistencia o
de la fuerza mxima). Los movimientos contra resistencia se realizarn en un trayecto angular preestablecido segn criterios morfolgicos y clnicos que respeten siempre la evitacin del dolor.
Bibliografa
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