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MINISTRIO DA SADE
HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO
COMISSO DE CONTROLE DE INFECO
HOSPITALAR
18/02/2010 - ROTINA H 2

INFECO EM NEUROCIRURGIA - PROFILAXIA


INTRODUO:
Infeco hospitalar em neurocirurgia, em geral, relativamente pouco freqente,
quando comparado com outras causas de infeco hospitalar. Porm, uma categoria
importante pela sua gravidade clnica, freqentemente associada a pior prognstico, alta
letalidade e grande nmero de sequelas entre os sobreviventes. Variam de infeco
superficial da ferida cirrgica infeco de shunt e abscesso intra-parenquimatoso.
Existe muita controvrsia quanto profilaxia efetiva e manejo dessas infeces.
Em neurocirurgia, a maioria das cirurgias considerada limpa, exceto pela
cirurgia por via transfenoidal, considerada potencialmente contaminada e craniotomia
por trauma crnio enceflico aberto, considerada cirurgia contaminada.
Uma variedade de dispositivos protticos pode ser internalizada para uso crnico
ou externalizados para uso em situaes agudas. Dispositivos internalizados: shunts
ventriculo-peritoneal, ventriculo-atrial, lombo-peritoneal e reservatrios (lombar,
ventricular). Dispositivos externalizados para facilitar a drenagem (ventriculostomia,
shunt externo) ou para medir a presso intracraniana (medidor intraventricular,
epidural ou subdural, parenquimatoso, conectado a um transdutor). Outras cirurgias com
colocao de implantes: cirurgias de coluna com fixadores e cranioplastia. Infeco dos
dispositivos temporrios so quase sempre nosocomiais.
Na definio do CDC, infeco de implantes nosocomial se acontece dentro do
primeiro ano do procedimento cirrgico.
INCIDNCIA E DISTRIBUIO DE INFECO NEUROCIRRGICA:
Entre craniotomias e laminectomias a infeco mais comum a infeco
superficial de ferida cirrgica (NIIS 2004). Meningite a segunda infeco mais
freqente aps craniotomia e a mais comum aps shunt ventriculares.
Sistema NHSN /2008
craniotomia: 1,6% (varia de 0 a 4,2%)
fuso espinhal: 4 % (varia de 0 a 9,2%)
shunt ventricular: 4% (varia de 2 5,1%)
ventriculostomia (drenagem externa e monitorizao da presso
intracraneana): 0-11%

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FATORES DE RISCO:
1) Fatores de risco para infeco em neurocirurgia de um modo geral:
Fatores do hospedeiro: idade (mais comum em lactentes e idosos), classificao
ASA (risco cirrgico, > 3), diabetes mellitus (glicemia >200mg%), estado nutricional
(desnutrio retarda cicatrizao e imunodepresso secundria), presena de outra
infeco distncia no momento da cirurgia (aumenta em 6 vezes a chance de infeco)
e tempo de internao pr-operatria (colonizao pela microbiota hospitalar, fator de
gravidade da doena de base).
Fatores cirrgicos: se eletiva ou de emergncia, tcnica de tricotomia, uso de
antibitico profiltico, cirurgio, durao da cirurgia (acima de 4 horas de cirurgia), tipo
de cirurgia, local da cirurgia, e se a luva foi rompida durante o ato cirrgico.
A presena de fstula liqurica no ps-operatrio aumenta em mais de 13 vezes
a chance de infeco.
O uso de antibitico peri-operatrio diminui a taxa de infeco em
aproximadamente 20%.
Trs outros fatores foram associados ao aumento do risco de infeco: o acesso
pelo seio paranasal, a colocao de dreno e o implante de corpo estranho.
2) Fatores de risco para infeco em cirurgia de colocao de shunt ventricular:
Treinamento do neurocirurgio (mais importante). Os residentes apresentam as
taxas mais altas de infeco.
No so fatores de risco: tempo de shunt, idade do paciente, tempo de cirurgia e
colocao de dreno distal. Existe controvrsia quanto colocao do shunt
anteriormente ou posteriomente, em relao taxa de infeco, alguns estudos tm
demonstrado que no h diferena.
3) Fatores de risco em monitorizao da presso intra-craneana:
a) tipo de monitor usado:
parafuso subaracnideo (7,5%)
cup cateter subdural (14,9%)
cateter de ventriculostomia (21,9%)
cateter intra-parenquimatoso de fibra tica (Sistema Camino- 2,5%)
b) trauma aberto
c) hemorragia intracerebral
d) irrigao do cateter (bacitracina)
e) durao da monitorizao maior que 4 dias
No Estudo de Mayhall et al. (apud Lew, 1999), em ventriculostomia, os fatores de
risco foram: hemorragia intracerebral com hemorragia intraventricular, presso
intracraniana maior ou igual a 20 mm Hg, cateterizao ventricular por mais que 5 dias
e irrigao do sistema. O uso de oxacilina profiltico no reduziu significativamente o
risco de infeo. Fatores de risco para ventriculite foram: sepse, pneumonia, fratura de
cranio com depresso requerendo cirurgia, craniotomia, hemorragia intraventricular.
Para reduo do risco de infeco relacionada PIC recomendado que a insero seja
com tcnica assptica, a remoo seja logo que possvel, preferencialmente at o 5 dia
e que seja mantido em sistema fechado.

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FONTE DE INFECO:
1) Infeco no relacionada cirurgia:
a) oriundo da flora normal do indivduo: Streptococcus pneumoniae
b) oriundo de via exgena: soluo ou dispositivo contaminado (utilizao crnica):
bacilos gram -negativos
Vias de infeco: Disseminao hematognica
Foco contgo (ex: sinusite)
Inoculao direta: puno lombar, acesso ao
reservatrio de Ommaya (mos do profissonal, p da
luva)
2) Infeco relacionada cirurgia:
a) Inoculao direta: da flora residual da pele do paciente ou de disseminao de foco
contguo infectado, das mos do profissional por quebra da luva, raramente soluo,
dispositivo, instrumentao cirrgica contaminada ou roupa cirrgica contaminada
b) Contaminao pelo ar, durante cirurgia, oriunda do paciente ou dos profissionais de
sade, na sala cirrgica.
c) Disseminao hematognica de infeco remota (raramente).
d) Epidemias de infeco neurocirrgica so raras, quando acontecem so em neonatos.
ETIOLOGIA DAS INFECES DO SNC NOSOCOMIAIS
Staphylococcus coagulase negativo (S. epidermidis e outros 31%), S. aureus (11%),
gram positivos outros (18%), (Streptococcus do grupo viridans, S. pyogenes,
corinebactrias, propionibactrias), Haemophylus influenzae, gram negativos entricos
(Escherichia coli, Klebsiella spp. e outros - 27%), fungos (4%).
S. coagulase negativo, S. aureus e bacilo aerbico gram-negativo so os germes mais
freqentes (70% das infeces coletadas pelo NNISS, de 1986 a 1992).
Abscesso espinhal raramente causado por gram-negativo.
Infeco por gram negativo ocorre mais em shunts ventriculo-ureteral ou lomboureteral.
As recomendaes em neurocirurgia so as mesmas para qualquer tipo de
interveno
Swab de ferida cirrgica no tem valor na determinao do agente etiolgico da
infeco.

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PREVENO:
a) Recomendaes em cirurgia de um modo geral:
 Identificar e tratar todas as infeces remotas em cirurgias eletivas
 Evitar tricotomia, quando necessria deve ser feita com barbeador eltrico e no
com lmina. A tricotomia deve ser feita imediatamente antes (1 hora) da
operao.
 O paciente deve tomar banho com um agente anti-sptico (Clorexidina sabo), ao
menos na noite anterior ao dia de cirurgia. Os cabelos devem ser lavados com
shampoo e clorhexedina nas 24 horas anteriores.
 Lave e limpe a pele no local cirrgico para remover a contaminao grosseira,
antes de realizar a anti-sepsia propriamente dita por aproximadamente 10
minutos.
 Use um agente anti-sptico na preparao da pele (PVP-I, clorexidina) em
crculos do centro para a periferia.
 A anti-sepsia da pele deve ser extensa o suficiente para permitir a colocao de
dreno ou estender a inciso.
 O tempo de internao pr-operatria deve ser o mnimo necessrio.
 Uso do prop deve ser restrito ao Centro Cirrgico.
 Lave as mos num mnimo de 2 a 5 minutos, usando um anti-sptico apropriado
(Povidine, clorexidina). Seque as mos com toalha estril.
 Limpe embaixo das unhas, antes da primeira lavagem das mos do dia.
 Mantenha a porta da sala cirrgica fechada, exceto para passagem de
equipamentos e pessoal.
 No leve objetos pessoais (pastas, bolsas) para dentro da sala cirrgica.
 Limite o nmero de pessoas na sala cirrgica ao mnimo necessrio.
 Use mscara cirrgica que cubra completamente a boca e o nariz ao entrar em
sala cirrgica e durante toda a cirurgia.
 Prepare os equipamentos e solues estreis imediatamente antes do uso.
 Se drenos so necessrios, use-os com sistema fechado.
 Retire os drenos to logo possa.
 Lave as mos antes e aps o contato com os curativos.
 Use tcnica estril para trocar os curativos.
b) Recomendaes para preveno de infeco em craniotomia:
 Em cirurgias limpas a opo a cefazolina 2g EV 1 hora antes (induo
anestsica) com repique a cada 4 horas durante o ato cirrgico e cada 8 horas por
3 doses. Em casos de alergia vancomicina 1 dose
 Para procedimentos de alto risco como re-explorao e cirurgia contaminada
(leso de seios da face ou nasofaringe), usar clindamicina 900 mg EV no ato
anestsico ou amoxacilina com clavulanato.
 No fazer irrigao com bacitracina
c) Recomendaes para preveno de infeco em colocao de shunt:
 Limitar o trfico de profissionais de sade na sala cirrgica e aderir as
recomendaes de paramentao do time cirrgico, cobrindo toda a pele.
 Ao colher material da vlvula do shunt ou reservatrio fazer a limpeza local com
PVP-I ou lcool 70% para evitar contaminao durante a puno.

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 Antibiticos podem reduzir o risco de infeco em 48%. Antibitico que atue


contra S. epidermidis e S. aureus deve ser utilizado.
Protocolo: Cuidadosa avaliao do paciente no pr-operatrio, quanto a condio
mdica e integridade da pele e extenso da tricotomia. No centro cirrgico as
colocaes de shunt devem ser feitas no incio do dia, antes de qualquer outra
neurocirurgia. Os neonatos devem ser operados primeiramente em relao os com mais
idade e no mais que 4 shunts devem ser colocados por dia. O tempo de cirurgia deve
ser de 20 a 40 minutos e poucas pessoas devem estar na sala cirrgica. O cirurgio deve
ser experiente em colocao de shunt. O material do shunt s deve ser aberto no ltimo
momento e a vlvula no deve ser testada. Manipule o shunt com instrumentos e no
com as mos, use pinas (Lew, 1999). Recomendam-se apenas duas incises e sutura de
qualidade.
Este protocolo em ltima anlise recomenda: reduzir o tempo de cirurgia, reduzir o
trfico e presena de staff na sala cirrgica e reduzir a manipulao do dispositivo, na
preveno de infeco.

Procedimento

Ps
operatrio

Durao

sem Cefazolina 1- 1 g 4/4 horas


de 2g EV

1g 8/8 horas

Intra-operatrio

Craniotomia
com Cefazolina 1- 1g 4/4 horas
colocao de corpo 2g EV
estranho

1g 8/8 horas

Manter 24 horas

Cirurgias com acesso Clindamicina


transesfenoidal
600 mg EV

No indicado

Dose nica

1g 8/8 horas

Manter 24 horas

Craniotomia
implantao
prtese

Antibitico

Intra
operatrio

No indicado

Laminectomia
e Cefazolina 1- 1g 4/4 horas
demais cirurgias de 2g
coluna
Fstula liqurica

Cefuroxima
1,5g EV

750 mg
horas

4/4 750 mg
horas

8/8

5 dias
Fstulas> 5 dias de
durao, no est
indicada
a
manuteno
de
antibitico
OBS: : Alrgicos a betalactmicos usar vancomicina 1g EV de 12/12 horas

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REFERNCIAS:
Edwards, JR et al. National Health Safety Network (NHSN) Report, data summary
for 2006 through 2007, issued November 2008. Am J Infect Control 2008;36:609-26
Gantz, N.M. & Tkatch, L.S. Nosocomial Central Nervous System Infections. In:
Mayhall, C.G. Hospital Epidemiology and Infection Control, 2 ed., Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p. 301-324
Kernodle, D.S. & Kaiser, A.B. Surgical and trauma related infections: Posoperative
infections and antimicrobial prophylaxis. In: Mandell, G.L.; Bennett, J.E. & Dolin, R.
Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 ed., Philadelphia: Churchill
Livingstone, , 2000, p. 3177-3191.
Lew, D.P.; Pittet, D. & Waldvogel, F.A. Infections that complicate the insertion of
prosthetic devices. In: Mayhall, C.G. Hospital Epidemiology and Infection Control,
2 ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p. 937-958.
Couto, R.C. et al. Infeco Hospitalar e Outras Complicaes No-Infecciosas da
Doena, 4.ed., 2009, p. 457-472.