&

Neutropenia febril
Profilaxis antibitica
en el paciente oncolgico

Dr. Cristian Pedreros

Medicina Interna
Hospital Barros Luco

Definiciones
RAN <500 L
>38.3C x una vez
>38C sostenida 1h
Deterioro clnico sin fiebre
Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002

factores predisponentes...

virulencia del patgeno

disrupcin de barreras
severidad de la neutropenia
rpida disminucin de RAN
duracin de la neutropenia (>7-10 d)
no remisin del Ca
comorbilidades
VVC
uso de anticuerpos monoclonales
Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005

patognesis...

quimioterapia

barreras

Mucositis inducida por quimioterapia

Brenchley JM, et al. Mucosal Immunology 2008

Suppressed neutrophil function as a risk

factor for severe infection after cytotoxic
chemotherapy in patients with acute
nonlymphocytic leukemia

disminucin del n
de neutrfilos
defectos de

quimiotaxis
Hubel K, et al. Ann Hematol 1999

infecciones especficas
&
neoplasia subyacente

produccin anormal de anticuerpos...

mieloma mltiple

esplenectoma

LLC

...grmenes capsulados
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis

defecto de clulas T...

Linfoma de Hodgkin

grmenes
intracelulares
Listeria monocytogenes, Salmonella,
Cryptococcus neoformans,
Mycobacterium tuberculosis

defecto de clulas T...

LLA

Tu SNC

corticoides

Pneumocystis Jiroveci

patgenos asociados...

30% 25%
origen de la infeccin

bacteremia

Pizzo PA, et al. N Engl J Med 1993

80%
flora endgena

Schimpff SC, et al. Ann Intern Med 1972

bacterias...

Bacillus

Pseudomonas Aeruginosa

Staphylococcus epidermidis

Staphylococus aureus

Propionibacterium acnes

Leuconostoc

streptococci

Corynebacterium jeikeium
Rhodococcus species
Lactobacillus

Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis 2003

Echerichia Coli
Klebsiella Pneumonia
Staphylococcus aureus
SCN
Pseudomonas aeruginosa
Neumococo
S. Pyogenes
Salmonella
Shigella
Pay E, et al. Rev Med Chile 2001

GRAM-NEGATIVE

GRAM-POSITIVE

ms virulencia

CVC (reservorios)

neumonia

ATB anti-PAE

ITU

quinolonas

piel

quimioterpicos

Anaerobios
no cubrir empricamente
infecciones polimicrobianas
mucositis necrotizante
sinusitis, periodontitis
abscesos, celulitis
infecciones intrabdominales / plvicas
tifilitis
Mathur P, et al. Med Oncol 2002

hongos...

duracin y severidad de neutropenia

uso prolongado de antibiticos
n ciclos de quimioterapia
infecciones precoces o previas a QMT
Sugar AM, et al. Arch Intern Med 1990

Cndida albicans
CVC y candidiasis sistmica

compromiso hepato-esplnico

asintomticos

Aspergillus fumigatus
patgeno comn

manifestaciones variadas
piel, sinusitis, neumonia, FOM

virus...

Herpes simplex
piel
encefalitis
mielitis
esofagitis
neumonia
hepatitis
eritema multiforme
queratitis

Herpes zoster
mltiples dermatomas

diseminacin cutnea

neumonia por VZV

Citomegalovirus
Epstein Barr
VSR
Influenza

evaluacin...

eritema
rash
celulitis
ulceras
erupciones herpticas
paroniquia
mucositis
abscesos peritonsilares

eritema gangrenoso

Necrotic skin lesion due to

Pseudomonas aeruginosa at the site
of a Hickman catheter in a
neutropenic patient with acute
leukemia.

Courtesy of Charles V zanders, MD.

eritema multiforme

Characteristic target lesions of the

palm in erythema multiforme begin
with a central vesicle.
Courtesy of Lee T Nesbitt, Jr.

Evitar el tacto rectal...

pero examinar el perin...

edema
dolor
exudacin
funcionamiento
utilidad

laboratorio...


parmetros spticos
funcin
heptica

funcin renal
cultivos

PL
hemograma

microbiologa...

imagenologa...

RAN

ganar tiempo

sin cambios en mortalidad

SNC
senos paranasales
torax
abdomen
pelvis

principios generales del

TRATAMIENTO

Cobertura apropiada
Seguimiento
Bactericida
Vas alternas a la VVC

Giamarellou H, et al. Med Clin North Am 1995

das despus...

mmm... esto no esta funcionando

Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005

Continuar... si esta estable

Cambiar / Agregar... si empeora

Antifngicos... neutropenia >7d

Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005

bactericida...
aminoglicsidos...
concentracin

betalactmicos...
tiempo

+
Terapia combinada
Bliziotis IA, et al. Mayo Clin Proc 2005

Monoterapia

Resistencia

hipotensin
mucositis
CVC
colonizacin x SAMR
profilaxis c/ quinolonas
retiro a las 72 h si HC (-)
Freifeld A, et al. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2004

Duracin
de la terapia...

...

14d

. . . depende
mnimo 7 d

Adicin de
antifngicos...

Incidencia de infeccin fngica en

neutropnicos con fiebre persistente

da 1

da 2

da 3

da 4

da 5

da 6

da 7

da 8

da 9

da 10

Kibbler CC, et al. Curr Top Med Mycol 1997

> 5d... iniciar antifngicos

< 5d... en inestables

Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002

Anfotericina B ...

Candidiasis IDSA 2009:

.
.
.
o
c
i
d

p
i
l
o
j
e
Compl

.
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s
Ca

.
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n
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c
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r
o
V

Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009

Liposomal amphotericin B for

empirical therapy in patients with
persistent fever and neutropenia

menos toxicidad
menos infecciones de novo
Walsh TJ et al. N Engl J Med 1999

Empirical antifungal
therapy--new options,
new tradeoffs

menos efectos 2
relacionados con la infusin

Marr KA, et al. N Engl J Med 2002

Mejor sobrevida

Menos nefrotoxicidad

Menos efectos 2 relacionados c/infusin

Walsh TJ et al. N Engl J Med 2004

aspergilosis invasiva...

caspofungina . . .

Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007

aspergilosis invasiva...

anfotericina B . . .

Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007

menos efectivo
ms efectos adversos

Boogaerts M et al. Ann Intern Med 2001

Poca
eficacia

infecciones

superficiales

Retiro del CVC...

ATB orales...

Factor
estimulante de
colonias

Paciente grave

neumonia, hipotensin, FOM

Neutropenia prolongada
recuperacin de mdula sea

Clark O, et al. J Clin Oncol 2005

the. . .