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ETIOLOGA
Es un proceso bilateral que se da en muchas situaciones clnicas. Hay 3
categoras atendiendo a la causa:
1. IRA prerrenal (60/70% de los casos): en esta disminuye la perfusin
del rin sin comprometer su parnquima. La causa ms frecuente es
la deplecin de volumen (diuresis excesiva, hemorragias), si bien
puede generarse por enfermedades cardacas o vasculares,
vasodilatacin perifrica o aumento de la resistencia vascular. Es
reversible.
2. IRA renal intrnseca o intrarrenal (25-40% de los casos): se
clasifica de acuerdo con la alteracin histolgica primaria en tbulos,
intersticio, vaso o glomrulo renal. Aunque puede estar provocada
por txicos (antibiticos, contrastes, anticongelantes), las ms
importantes son las isquemias(que generan la denominada necrosis
tubular aguda, a nivel celular):
Se produce un deterioro progresivo y simultneo de la funcin
glomerular y tubular sin ninguna enfermedad subyacente
aparente, y por causas como la sepsis, pancretitis, traumas o
hemorragias. Es decir, las causas de IRA prerrenal puede
provocar una isquemia, segn su duracin, generando una IRA
intrnseca.
3. IRA postrenal: obstruccin del flujo de la orina en cualquiera de sus
vas (desde el tbulo colector a la uretra). Es reversible si
identificamos la causa. As, puede existir una obstruccin uretral
(sonda, estenosis de los conductos), obstruccin del cuello de la
FISIOPATOLOGA
En un breve periodo de tiempo (horas o semanas) hay una reduccin del
filtrado glomerular al disminuir el filtrado de cada nefrona. La tasa de
filtracin glomerular viene dada por la ecuacin de Starling:
donde Kf: coeficiente de filtracin, PG: presin
hidrosttica glomerular, PB: presin hidrosttica en la cpsula de Bowman,
Bowman.
Cualquier situacin que altere alguno
modificar la filtracin glomerular.
FISIOPATOLOGA
PRERRENAL
DE
LA
de
los
INSUFICIENCIA
elementos
anteriores
RENAL
AGUDA
consecuencia aparecen:
Oliguria (disminucin en la produccin de orina).
Osmolaridad urinaria superior a 500mOsm/kg H2O.
Concentracin de Na urinario inferior a 20mEq/l.
Aumento de urea en sangre superior al de cratinina: cociente urea
plasmtica/cratinina plasmtica superior a 10.
Excreccin fraccional de Na inferior a 1
Sedimento urinario normal.
FISIOPATOLOGA
PRERRENAL
DE
LA
INSUFICIENCIA
RENAL
AGUDA
2. FASE DE EXTENSIN
Se produce vasoconstriccin renal que mantiene la hipoxia e
inflamacin, sobre todo a nivel de la unin corticomedular, donde se
produce disfuncin endotelial con adhesin leucocitaria.
3. FASE DE MANTENIMIENTO
Persiste la vasoconstriccin intrarrenal y la isquemia medular, con la
consiguiente reduccin del filtrado glomerular. La isquemia y la
accin de las nefrotoxinas producen una disminucin de la
permeabilidad y la superficie de la membrana glomerular,
produciendo as un descenso del coeficiente de ultrafiltracin y la
tasa de filtracin glomerular.
La necrosis y exfoliacin del epitelio tubular junto con la protena de
Tamm-Horsfall (secretada en la porcin ascendente del asa de Henle),
dan lugar a la formacin de cilindros celulares que obstruyen la luz
tubular. Esta situacin aumenta la presin hidrosttica intratubular y
del espacio de Bowman, lo que disminuye la filtracin glomerular.
Como consecuencia del dao del epitelio tubular, se produce el paso
de parte del ultrafiltrado hacia el espacio intersticial, generando un
edema intersticial que es drenado por los vasos linfticos y capilares.
Urea plasmtica
Creatinina plasmtica
< 10
4. FASE DE RECUPERACIN
Se produce la resolucin de las alteraciones previas con recuperacin
paulatina de la funcin renal y regeneracin de las clulas del epitelio
tubular daado. Se cree que en este proceso intervienen varios
factores de crecimiento.
Cuando se recupera el asa de Henle, se logra eliminar el Na + al
intersticio; la disminucin de la secrecin de renina y de la produccin
de angiotensina permite la dilatacin de las arteriolas aferente y
eferente de los glomrulos. No obstante, durante algn tiempo. Los
tbulos distales y colectores permanecen insensibles a la ADH y la
orina es abundante y poco densa (hipostenrica).
ESTUDIOS RADIOLGICOS
MANIFESTACIONES CLNICAS
DOLOR
POLAQUIURIA
Es el aumento de la frecuencia de las micciones, que en general son de
escaso volumen. Se debe a:
-
NICTURIA
Consiste en la interrupcin del sueo por el deseo de orinar. Tiene las
mismas causas que la polaquiuria pero adems se aaden el aumento del
volumen de la diuresis (poliuria) y la redistribucin de edemas.
URGENCIA MICCIONAL
Es el deseo imperioso de orinar. Est producido por inflamacin del tracto
urinario inferior como cistitis y en las enfermedades prostticas.
SNTOMAS OBSTRUCTIVOS
Los principales son: dificultad o la fuerza en el inicio de la miccin,
disminucin del calibre o la fuerza del chorro urinario, miccin intermitente,
interrupcin del chorro y goteo postmiccional.
INCONTINENCIA URINARIA
Consiste en la prdida involuntaria de orina. Se produce por alteraciones en
las fases de llenado y/o de vaciado vesical.
Disfuncin en la fase de llenado
-
VEJIGA NEURGENA
Trmino clnico que designa las alteraciones de las funciones que
intervienen en el control de la miccin.
ENURESIS
Es la incontinencia que aparece despus de los 3-4 aos de edad. Suele
tener un origen psicgeno, sobre todo cuando es nocturna.
RETENCIN URINARIA
Es la incapacidad para vaciar completamente la vejiga urinaria. Cuando es
total aparece anuria y cuando es parcial se acumula orina progresivamente
en la vejiga dando lugar al llamado globo vesical. Cuando la retencin
crnica hace que la vejiga alcance una determinada presin, puede
aparecer incontinencia de rebosamiento.
REFLUJO VESICOURETERAL
Consiste en la fuga de orina de forma retrgrada desde la vejiga hacia los
urteres y la pelvis renal durante la miccin. Puede estar provocado por la
alteracin congnita de la unin ureterovesical o por la desestructuracin
vesical (microvejiga, obstrucciones).
Es causa de infecciones urinarias repetidas y de pielonefritis crnica.
UROPATA OBSTRUCTIVA
Se define como la detencin del flujo urinario en las vas por obstruccin.
Las causas pueden ser orgnicas (clculos, tumores, malformaciones
congnitas, hipertrofia prosttica) y funcionales, por trastornos en el
vaciamiento vesical.
Las consecuencias clnicas de la uropata son: disminucin de la capacidad
de concentracin urinaria, disminucin de la capacidad de acidificacin
urinaria, fibrosis intersticial crnica progresiva (con desarrollo de
insuficiencia renal crnica) y atrofia renal.
LITIASIS RENAL
La precipitacin de sustancias que normalmente son eliminadas por la orina
nos origina cuerpos cristalizados que son transportados por el sistema
colector de la va urinaria y nos pueden producir patologa de naturaleza
obstructiva. Algunos clculos pueden formarse en la vejiga.
El 80% de los clculos estn compuestos de oxalacetato clcico (o menos
frecuentemente de fosfato clcico), mientras que el 20% restante lo
componen los de cido rico, cistina y estruvita. Los hay mixtos.
PATOGENIA
Por un aumento de la concentracin de las sales, stas precipitan formando
el ncleo de lo que ser el clculo. Otros factores seran el descenso de
sustancias inhibidoras (citrato) o el aumento de sustancias promotoras
(sustancia A y prots. cidas). Sobre ese ncleo se van aadiendo cristales
cuya naturaleza depende del pH: El cido favorece precipitacin de cido
rico y cistina, y el alcalino de fosfato.
[Escanear bien tabla de factores predisponentes]
SNTOMAS
El cuadro caracterstico de los clculos renales es el clico nefrtico o
renoureteral. Se produce cuando el clculo se mueve de la zona de
formacin y sigue el flujo urinario hasta una zona del tracto urinario donde
queda anclado impidiendo el flujo de orina. Se manifiesta como dolor
lumbar en la regin del rin afecto, de intensidad creciente en horas,
irradiado por el trayecto ureteral y hacia la zona genital. Suele acompaarse
de sudoracin, palidez, ansiedad, vmitos e ilio paraltico, y tambin de
sntomas urinarios, como disuria, poliaquiuria y tenesmo. Los sntomas
ceden con la expulsin del clculo.
En algunos casos la litiasis es asintomtica o solo aparece hematuria. En
otras ocasiones, menos frecuentes, se manifiesta como dolor lumbar leve, o
se descubre en el estudio de una infeccin urinaria o de un modo incidental.
Las complicaciones ms comunes son la obstruccin urinaria y la infeccin
que puede dar lugar a una sepsis o evolucionar a pionefrosis, perinefritis o
abceso perirrenal, o pielonefritis xantogranulomatosa en pacientes con
litiasis coraliforme.
Los cuadro de nefrolitiasis de repeticin o persistentes pueden dar lugar a
pielonefritis crnica y nefritis tubulointersticial crnica, con deterioro de la
funcin renal a lo largo de aos y que puede evolucionar a IRC terminal.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Antecedentes familiares, historia previa de clicos renales o presencia de
factores favorecedores de litiasis urinaria (dieta, ingesta de lquidos,
anomalas anatmicas renales o ureterales).
Exploracin fsica
Pruebas de laboratorio