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SECRETARIA / SECRETARIES
Secretaria Geral:
Gabriela Rangel de Moura
Pesquisador:
Jos Maurcio Octaviano
de Oliveira Junior
Assistente de Projeto:
Ana Amlia Penido Oliveira
EXPEDIENTE
Organizao:
C837d
Giovanella, Lgia;
Ateno Primria Sade: seletiva ou coordenadorados cuidados? / Lgia
Giovanella, Maria Helena Magalhes de Mendona. Rio de Janeiro: CEBES, 2012.
71p.; 14 X 21cm.
ISBN
1.Sade Pblica. 2. Poltica de Sade SUS. I. Ttulo.
CDD - 362.10981
Lgia Giovanella
Maria Helena Magalhes de Mendona
projeto
FORMAO EM CIDADANIA PARA SUDE:
TEMAS FUNDAMENTAIS DA REFORMA SANITRIA
Rio de Janeiro
2012
Sumrio
Ateno Primria Sade: seletiva ou coordenadora dos
cuidados? | 7
Ateno Primria Sade: conceitos e abordagens | 8
A Conferncia de Alma-Ata e as bases para uma APS abrangente | 10
Ateno primria seletiva | 16
APS e o direito universal sade | 19
Renovao do debate sobre Ateno Primria Sade nas
Amricas | 21
Atributos caractersticos da APS | 23
Ateno Primria Sade: experincia europeia | 29
Porta de entrada obrigatria | 33
Polticas de Ateno Primria Sade no Brasil | 36
Antecedentes histricos | 36
Sistema nico de Sade e redefinio do modelo de ateno sade | 44
Um programa de ateno primria seletiva: Programa de
Agentes Comunitrios de Sade | 45
O programa e posterior Estratgia Sade da Famlia 48
Poltica Nacional de Ateno Bsica | 56
Estrutura da oferta e produo de servios de Ateno Primria | 61
Servios de primeiro contato | 64
A ateno bsica como parte da rede de servios e o sistema
de referncia | 66
teno primria refere-se a um conjunto de prticas integrais em sade, direcionadas a responder necessidades
individuais e coletivas, que no Brasil, durante o processo de
implementao do Sistema nico de Sade (SUS), passou a
ser denominado de ateno bsica sade. Nos dias atuais,
Uma verso deste texto foi preliminarmente publicado em: GIOVANELLA L., MENDONA M.H. Ateno primria sade. In: GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; LOBATO, L. V. C.; NORONHA, J. C.; CARVALHO, A. I. (org). Polticas e Sistema de
Sade no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008. p. 575-625.
* Ps-Doutora pela Institut fr Medizinische Soziologie Johann Wolfgang Goethe Universitt Frankfurt, Alemanha. Pesquisadora titular da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. giovanel@ensp.fiocruz.br
** Doutora em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Pesquisadora titular da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. mhelenam@ensp.fiocruz.br
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densidade tecnolgica e sem possibilidade de acesso aos nveis secundrio e tercirio, correspondendo a uma traduo restrita dos objetivos preconizados na Conferncia de
Alma-Ata, em 1978, para a Estratgia de Sade para Todos
no ano 2000.
Na Conferncia de Alma-Ata, a ateno primria
sade foi entendida como ateno sade essencial, fundada em tecnologias apropriadas e custo-efetivas, primeiro
componente de um processo permanente de assistncia sanitria orientado por princpios de solidariedade e equidade, cujo acesso deveria ser garantido a todas as pessoas e
famlias da comunidade mediante sua plena participao e
com foco na proteo e promoo da sade. Em sua corrente mais filosfica, enfatizam-se as implicaes polticas
e sociais da Declarao de Alma Ata com destaque para
a compreenso da sade como direito humano e para a
necessidade de abordar os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. Defende-se que as polticas de
desenvolvimento devem ser inclusivas e apoiadas por compromissos financeiros e de legislao para poder alcanar
equidade em sade.
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razo de disputas polticas com a URSS, acerca dos modelos de ateno sade no interior do bloco socialista. A
URSS implantara sistemas pblicos universais, centralizados e organizados por nveis hierrquicos, nos quais predominavam o modelo biomdico e a centralidade na assistncia hospitalar. A Unio Sovitica se ops inicialmente
temtica da conferncia, mas acabou por se oferecer para
sediar o evento, contribuindo com apoio financeiro substancial, em virtude do avano do movimento em defesa da
APS em todo o mundo (CUETO, 2004).
A conferncia realizada em Alma-Ata em 1978 foi
um importante evento que contou com representaes de
134 governos (o Brasil esteve ausente) e recebeu mais de
trs mil delegados. Na ocasio, o documento Declarao de
Alma-Ata foi aprovado, tendo sido ratificado em 1979 pela
Assembleia Geral da OMS, que lanou em mbito mundial a Estratgia de Sade para Todos no Ano 2000.
A Declarao de Alma-Ata afirma a responsabilidade dos governos sobre a sade de seus povos por meio de
medidas sanitrias e sociais, reiterando a sade como direito humano fundamental e uma das mais importantes metas sociais mundiais. Destaca que a realizao dessa meta
demanda a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do setor sade. O texto denuncia a chocante
desigualdade existente no estado de sade dos povos e conclama as agncias internacionais e os governos ao esforo
para a reduo da lacuna existente entre o estado de sade
nos pases desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento,
assim como para a meta Sade para Todos no Ano 2000:
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possvel de onde as pessoas residem e trabalham. Contudo, no se restringe ao primeiro nvel, integrando um
processo permanente de assistncia sanitria, que inclui a
preveno, a promoo, a cura e a reabilitao.
A Declarao de Alma-Ata enfatiza a necessidade de
aes de outros setores. Todavia, as aes de cuidados de
sade mencionadas abarcam um conjunto mais restrito
(aes educativas, tratamento das doenas mais comuns,
medicamentos essenciais, nutrio e saneamento bsico).
A Declarao de Alma-Ata foi criticada por agncias internacionais com o argumento de ser muito abrangente
e pouco propositiva.
Assim, em contexto internacional adverso de baixo crescimento econmico e maior presena de governos
conservadores, deu-se sequncia, nos anos posteriores, a
um embate entre a concepo de ateno primria sade integral/abrangente e a concepo seletiva de APS,
prevalecendo a ltima.
Um ano aps Alma-Ata, em 1979, a Fundao Rockefeller promoveu uma reunio na Itlia com a colaborao de diversas agncias internacionais, dentre elas o
Banco Mundial, a Fundao Ford, a agncia canadense
Centro Internacional para Pesquisa e Desenvolvimento
e a estadunidense Agncia Internacional para o Desenvolvimento. Nessa conferncia foi discutida uma nova
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perspectiva: ateno primria sade seletiva, como estratgia para o controle de doenas em pases em desenvolvimento (CUETO, 2004).
Ateno primria seletiva designa um pacote de
intervenes de baixo custo para combater as principais
doenas em pases pobres. Inicialmente proposta como
estratgia interina e afirmada como complementar s
proposies de Alma-Ata, a APS seletiva difundiu-se, a
partir de ento, destinada a controlar apenas algumas
doenas em pases em desenvolvimento.
Nos anos seguintes, quatro intervenes conhecidas como GOBI por suas iniciais em ingls passaram a ser difundidas entre os pases pobres, com especial
suporte da UNICEF: acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento (growth monitoring), reidratao oral
(oral rehydration), aleitamento materno (breast feeding)
e imunizao (immunization). Agncias internacionais,
como a Unicef, passaram a financiar essas intervenes,
que eram consideradas como tendo objetivos claros,
ser fceis para avaliar e para medir o alcance de metas
(CUETO, 2004).
A esse pacote restrito foram incorporadas, em alguns programas, as chamadas FFF: suplementao alimentar (food supplementation), alfabetizao feminina
(female literacy) e planejamento familiar (family planning). A alfabetizao feminina e a elevao do nvel de
escolaridade das mulheres so tidas como a base de diversas aes em sade e esto fortemente associadas
reduo da mortalidade infantil.
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Ainda que se reconhecesse a efetividade dessas intervenes, a concepo de APS difundida ento pela UNICEF foi criticada pelo tecnocratismo orientando-se por
critrios estritamente tcnicos de custo-efetividade sem
considerar questes polticas determinantes e, principalmente, por desconsiderar a exigncia de melhorias socioeconmicas e a importncia da garantia das necessidades bsicas para a melhoria da situao de sade das populaes.
Por exemplo: o uso da terapia de reidratao oral tecnologia efetiva para tratamento de diarreias no poderia
substituir medidas de saneamento, como o acesso rede
geral de abastecimento de gua e de esgoto, efetivas na promoo da sade e na preveno de doenas de veiculao
hdrica.
O enfoque seletivo desconsidera os determinantes
sociais do processo sade-enfermidade e busca intervir sobre problemas especficos de forma isolada e paralela. Um
dos principais problemas deste enfoque que as aes seletivas, ainda que custo-efetivas, somente so realmente
implementadas na presena de estrutura assistencial que
suporte o acompanhamento dos grupos de risco regularmente e para tal devem estar integradas a um sistema de
sade universal, o que no a realidade na maior parte dos
pases onde foi implementada.
Durante a dcada de 1980, a concepo de ateno
primria como cesta restrita de servios bsicos selecionados, voltados populao em situao de maior pobreza,
passou a ser hegemnica para diversas agncias internacionais, como o Banco Mundial. Na Amrica Latina, teve am-
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ateno primria integral de qualidade requer mais investimentos, e que deve ser priorizada pois representa o modo
mais eficiente de aplicao de recursos em sade. O Informe prope uma ateno primria centrada na pessoa que
responda s necessidades de sade individuais e coletivas,
estabelea uma relao duradoura, garanta ateno integral
e contnua, responsabilizando-se pela sade de todos os integrantes da comunidade mulheres e homens, jovens ou
velhos , ao longo de todo o ciclo vital, do nascimento at
a morte; promova a autonomia e participao das pessoas,
e enfrente os determinantes da m sade.
A APS tem sido tambm reiterada como estratgia
para a universalidade, que alcanou proeminncia no debate internacional desde 2005 quando a 58 Assembleia
Geral da OMS aprovou uma resoluo instando os pases a promoverem cobertura universal (WHO, 2005). H
dubiedade, contudo, quanto ao significado da cobertura
universal almejada e do escopo da APS enquanto estratgia. Universalidade pode ser entendida como: i) ateno
universal sade (universal health care), termo mais comumente utilizado para descrever polticas de sade em pases de renda alta, principalmente europeus com sistemas
pblicos universais; ii) como cobertura universal (universal
health coverage), isto , acesso a seguros de sade (pblicos
ou privados); iii) ou cobertura apenas por servios bsicos,
termo mais utilizado para pases de renda mdia e baixa
(STUCKLER et al., 2010). Neste contexto, a APS pode ser
estratgia, de carter seletivo, para alcance de um univer-
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salismo bsico em pases em desenvolvimento, ou coordenadora da ateno integral em pases centrais com sistemas
pblicos universais.
A renovao proposta pela OPAS e OMS subentende uma atualizao da concepo abrangente de APS como
estratgia para reorganizar os sistemas de sade e garantir
o direito sade. Sua implementao, contudo, depender
da adeso dos governos nacionais e da traduo dos princpios abrangentes enunciados em prticas concretas.
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Sistemas integrados de sade em que o mdico generalista atua como porta de entrada obrigatria (gatekeeper)
so reconhecidos como menos onerosos e mais aptos para
conter a progresso dos gastos ambulatoriais.
A funo de filtro da equipe de APS no deve ser
barreira, mas sim garantia de acesso aos outros nveis de
ateno. A definio de porta de entrada obrigatria ao
sistema tambm usada por planos de seguros de sade
privados nos EUA, porm como barreira de acesso, com o
objetivo de reduzir os gastos dos seguros e no como modo
de garantir o acesso a servios especializados de forma estruturada, que o objetivo de sistemas baseados em uma
ateno primria abrangente. Na APS, esse mecanismo no
isolado, e a garantia de acesso aos outros nveis fundamental para contemplar os demais atributos.
Outro atributo da APS a longitudinalidade: a
assuno de responsabilidade longitudinal pelo paciente
com continuidade da relao profissional/equipe/unidade
de sade-usurio ao longo da vida, independentemente da
ausncia ou da presena de doena. Este atributo relacionado ao anterior, pois, para que se estabelea um vnculo
no curso da vida, necessrio que exista fonte regular de
ateno e seu uso ao longo do tempo. Um bom acolhimento fundamental para o fortalecimento do vnculo.
Para se estabelecer uma relao pessoal de longa durao entre os profissionais de sade e os pacientes (STARFIELD, 2002), a unidade de sade deve ser capaz de identificar sua populao eletiva, definindo uma populao de
referncia seja por meio da adscrio territorial, seja por
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unidades de sade, pois tais pacientes utilizam simultaneamente servios de diversas complexidades, o que demanda
a coordenao entre servios, funo que deve ser exercida
pela equipe de ateno primria sade.
A coordenao da ateno ao paciente pelo generalista proporciona melhor acompanhamento de pacientes,
em especial daqueles portadores de doenas crnicas ou de
morbidade mltipla, para os quais os sistemas de ateno
sade esto, em geral, ainda pouco preparados, na maioria
dos pases.
Outra caracterstica da APS que a diferencia de outros modelos de ateno a centralidade na famlia, isto
, o reconhecimento do contexto e dinmica familiar para
bem avaliar como responder s necessidades de sade de
seus membros. Para que sua ao possa se realizar, a equipe
deve tambm ter competncia cultural para se comunicar,
reconhecer as diferentes necessidades dos diversos grupos
populacionais. A competncia cultural e a orientao para
a comunidade so facilitadas pela integrao na equipe de
ateno primria de membros da comunidade, os trabalhadores comunitrios de sade, que no Brasil so denominados de agentes comunitrios de sade.
Uma importante caracterstica de uma ateno primria sade integral, que a diferencia das outras concepes,
a compreenso da sade como inseparvel do desenvolvimento econmico e social, como discutido em Alma-Ata;
o que implica atuao dirigida para a comunidade orientao para a comunidade para enfrentar os determinantes sociais dos processos sade-enfermidade e incentivar a
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europeus, a ateno primria continuou seu desenvolvimento como um dos nveis de ateno do sistema de sade.
Nesses pases, os cuidados primrios correspondem aos servios ambulatoriais no especializados de primeiro contato,
porta de entrada no sistema de sade, incluindo diferentes
profissionais e um leque abrangente de aes preventivas e
de servios clnicos direcionados a toda a populao.
Em geral, o termo empregado primary care ou
primary medical care. Boerma e Dubois (2006) destacam
a diferena de termos, indicando que primary health care
refere-se a uma estratgia societal mais ampla como defendido em Alma-Ata, e que nos pases europeus, em geral,
o enfoque de primary care um subconjunto de aes
ofertado especificamente dentro do sistema de servios de
sade. Lembra que uma ateno de primeiro nvel bem desenhada contribui para os objetivos mais amplos da APS,
porm no suficiente (BOERMA ; DUBOIS 2006).
Contudo a ateno primria europeia no pode ser
caracterizada como seletiva pois cobre o conjunto de necessidades da populao, no se restringe ao primeiro nvel
pois integra um sistema universal solidrio, e cumpre em
parte com os atributos de uma APS robusta. Constitui-se
no servio de primeiro contato e porta de entrada preferencial que garante ateno oportuna e resolutiva atributos
imprescindveis da APS integral; alm de atender a outros
requisitos para a longitudinalidade, integralidade, coordenao e foco na famlia.
Os pases europeus destacam-se pela garantia do
acesso universal aos servios de sade e pelo amplo espec-
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davia, a posio dos profissionais de ateno primria e a organizao do sistema de sade diferem entre pases, observando-se
variao quanto ao tipo de servio responsvel pelo primeiro
contato e ao papel que o profissional exerce como porta de entrada e filtro para a ateno especializada.
Nos pases em que vigoram servios nacionais de sade,
mais frequente que a ateno ambulatorial esteja organizada
em nveis de ateno a partir da oferta de um generalista para a
maioria dos problemas de sade. O generalista exerce a funo
de servio de primeiro contato e responsvel pelos encaminhamentos necessrios a um segundo nvel de ateno especializado
(gatekeeper). A responsabilidade pelo primeiro contato compartilhada, em alguns pases, por outros profissionais de ateno
primria, como ginecologistas e pediatras, no atendimento dos
correspondentes grupos populacionais.
De modo diferente, na maior parte dos pases com esquemas de seguro social (cinco em sete pases) no h separao
da ateno ambulatorial em nveis entre a ateno prestada
por clnicos gerais e aquela prestada por especialistas , permitindo-se aos segurados a livre escolha entre a procura direta ao
generalista ou ao especialista, o que dificulta a coordenao dos
cuidados, no se constituindo um primeiro nvel de ateno
(GIOVANELLA, 2006; BOERMA; DUBOIS, 2006).
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ANTECEDENTES HISTRICOS
A sade pblica no Brasil tornou-se uma funo estatal
no incio do sculo XX, tendo por base prticas normativas de preveno de doenas a partir de campanhas
sanitrias de sade pblica e da organizao de servios rurais de profilaxia. A organizao das aes e dos
servios de sade para a ateno de carter curativo e
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poderia se limitar ao ato isolado de um agente o mdico , mas deveria buscar a cooperao entre as diversas
agncias e prticas ligadas vida da comunidade, de modo
a minorar sua precria condio social: escola, postos de
sade, centros de treinamento profissional, servio social,
creches etc.
No caso da ateno sade, as experincias tenderam
a estimular a participao de membros da populao nas atividades do programa a partir do treinamento em atividades
de sade, os quais assim se constituram em agentes, para
atender a comunidade e oferecer solues para as suas dificuldades. Essas prticas, ao intervir sobre a populao no
integrada ao processo produtivo, promoveram nova diferenciao no campo mdico-social, que se caracterizou pela
extenso dos servios mdicos por meio de tcnicas simplificadas e massificadas, as quais ampliavam o consumo e se
compatibilizavam com a necessidade de reduzir custos.
As formas como tais prticas se efetivaram no Brasil responderam a distintas demandas ainda marginais na
dcada de 1970 do ponto de vista da cobertura populacional e da reorientao dos gastos pblicos interiorizao
dos servios de sade, hierarquizao e regionalizao de
ateno mdica. Ademais, abriram o debate nacional para
a ateno primria sade, quando esta recebia suporte
da deciso poltica traada na Conferncia Internacional
sobre Ateno Primria em Sade em Alma-Ata, referida
anteriormente.
Desse modo, a adeso a proposies de ateno primria sade entrou na pauta da agenda brasileira na d-
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Difundem-se tambm experincias de sade comunitria em diversos municpios do pas com governos eleitos
de oposio ao regime militar. Muitas dessas experincias
alternativas foram influenciadas por egressos do Programa
de Residncia Mdica em Medicina Geral Comunitria do
Centro de Sade Murialdo (Porto Alegre RS) criado em
1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.
A reorganizao dos servios bsicos se inscreveu no projeto de Reforma Sanitria brasileira desde a dcada de 1970,
quando, no processo de democratizao do pas, um movimento sanitrio envolvendo estudantes, profissionais de
sade, residentes, professores de departamentos de medicina preventiva e social, alm de tcnicos engajados dos
ministrios setoriais, defendeu a unificao do sistema de
sade e valorizou o primeiro nvel de ateno (ESCOREL,
1999).
A Reforma Sanitria foi contempornea reestruturao da poltica social brasileira, que apontou para um
modelo de proteo social abrangente, justo, equnime e
democrtico. A definio constitucional da sade como
um direito social e um dever do Estado garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e
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pelo acesso universal rede de servios mais complexos conforme as necessidades. Todavia, na dcada de 1990, a tenso
entre o avano do projeto neoliberal ou contrareforma,
por propugnar a reduo dos gastos pblicos e a cobertura
de assistncia sade via mercado e a preservao do SUS
e suas diretrizes fez o Ministrio da Sade ao qual foram
incorporados estruturas, servios e profissionais da assistncia mdica previdenciria em 1990 adotar mecanismos
indutores do processo de descentralizao da gesto. Tais
mecanismos transferiam a responsabilidade da ateno para
o governo municipal, o que exigiu rever a lgica da ateno
bsica, organizando-a e expandindo-a como primeiro nvel
de ateno, segundo as necessidades da populao.
Em 1991, o Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS), implantado pela Fundao Nacional de Sade (FNS), inicialmente nas regies Norte e Nordeste, em
reas rurais e periurbanas, atendeu s demandas de combate
e controle da epidemia do clera e das demais formas de
diarreia com foco na reidratao oral e na orientao vacinao. A implementao do PACS teve carter emergencial
e visou dar suporte assistncia bsica onde no houvesse
condies de interiorizao da assistncia mdica. Os ACS
eram supervisionados por enfermeiros e se subordinavam s
unidades bsicas administradas pela FNS.
A experincia exitosa da Secretaria de Estado de Sade
do Cear iniciada em 1987 como parte de um programa
emergencial de gerao de empregos para socorrer a populao numa das secas peridicas que assolam a regio, tornado
permanente em 1989, serviu de exemplo para o programa
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A formulao do Programa Sade da Famlia foi estimulada por esses antecedentes e se materializou com a Portaria
MS n. 692, de dezembro de 1993. Na primeira fase, o programa foi implementado principalmente em pequenos municpios e guardou o carter restrito de APS, com condies de
absorver a demanda reprimida de ateno primria, mas com
baixa capacidade para garantir a continuidade da ateno.
Como estratgia, a Sade da Famlia foi explicitada em
documento do Ministrio da Sade de 1997 intitulado Sade
da Famlia: Uma Estratgia para a Reorientao do Modelo Assistencial, passando a ser entendida no como uma interveno
vertical e paralela s atividades dos servios de sade, mas
pelo contrrio, caracteriza-se como
uma estratgia que possibilita a integrao e promove a organizao das
atividades em um territrio definido,
com o propsito de propiciar o enfrentamento e resoluo dos problemas
identificados (...) Prope-se a trabalhar
com o princpio da vigilncia sade,
apresentando uma caracterstica de
atuao inter e multidisciplinar e responsabilidade integral sobre a populao que reside na rea de abrangncia
de suas unidades de sade. (BRASIL,
2007, p. 9).
A Sade da Famlia foi incentivada pela Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 (NOB SUS 01/96),
apoiada em deliberao do Conselho Nacional de Sade,
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A NOB 96 estabeleceu um novo modelo de transferncia de recursos financeiros federais para estados e municpios: o Piso de Ateno Bsica (PAB), com duas variantes
fixo e varivel.
O PAB fixo constitui-se em uma transferncia em
base per capita para cobertura de ateno bsica pelos municpios, isto : nesta modalidade de repasse, define-se um
valor fixo por habitante ao ano. Cada municpio recebe recursos financeiros correspondentes ao nmero de seus habitantes por meio de transferncia do Fundo Nacional de
Sade para o Fundo Municipal de Sade (fundo a fundo),
para alocar na ateno bsica de seus muncipes.
O PAB varivel foi composto por incentivos financeiros para a adoo dos programas estratgicos, que em
1998 eram o PSF/PACS, sade bucal, assistncia farmacutica bsica, combate s carncias nutricionais, combate a endemias e vigilncia sanitria. Os recursos recebidos
pelos municpios por meio do PAB varivel, portanto,
variam conforme a adoo ou no desses programas pelo
municpio.
Essas medidas estimularam debates no espao municipal em torno da necessidade de esse nvel do governo organizar e gerenciar seus prprios servios, intensificando o
processo de municipalizao da ateno sade no s no
nvel primrio de ateno. A produo descentralizada de
servios bsicos de sade pressionou e ampliou a demanda por servios de outros nveis de ateno, cuja regulao
estava fora do domnio municipal, apesar do interesse dos
secretrios municipais em discuti-la.
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O estmulo ao PSF e sua adequada implementao passou a ser elemento estratgico permanente para a
consolidao do SUS. A articulao entre comunidade
e servios de sade desenvolvida no PSF respaldava a
participao popular e cooperava para a expresso das
necessidades de sade da populao, construindo um
marco de referncia para o exerccio do controle social
como direito de cidadania.
Segundo Viana e Dal Poz (1998), um dos propsitos do PSF foi colaborar na organizao do SUS em
seu processo de municipalizao, promovendo a integralidade do atendimento e estimulando a participao
da comunidade por meio da reorganizao das prticas
de trabalho. Sua implementao justificava-se pela necessidade de se formarem equipes mnimas de sade nos
municpios em consonncia com a prioridade de interiorizao do SUS.
Muitos aspectos de sua estruturao foram facilitados pela existncia prvia do Pacs: diagnstico da
sade da comunidade; planejamento e programao local; complementaridade entre aes de sade pblica e
ateno mdica individual; estmulo ao intersetorial;
acompanhamento e avaliao. A organizao em unidades de Sade da Famlia, como modelo de assistncia,
deveria ir alm da prestao de assistncia mdica individual e variar segundo os problemas identificados na
rea de implantao, agindo na proteo e na promoo
da sade dos indivduos, dos membros de uma famlia,
sadios ou doentes, de forma integral e contnua.
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das no modelo assistencial. Estudos recentes indicam resultados de desempenhos mais positivos dos servios de Sade
da Famlia em comparao com aqueles de ateno bsica
tradicional (ELIAS et al., 2006; FACCHINI et al., 2006).
Outros estudos mostram associao positiva entre reduo
de hospitalizaes por condies sensveis ateno primria e implementao da Estratgia Sade da Famlia
(MENDONA et al., 2011; MACINKO et al., 2011).
O PSF expandiu-se ao longo da dcada de 2000
por todo o pas sob induo do Ministrio da Sade por
meio dos incentivos financeiros do PAB varivel, que prev
pagamentos adicionais por equipe em funcionamento ,
atingindo, em 2011, mais de 90% dos municpios brasileiros, com 32 mil equipes, e cobertura populacional de 52%
(cerca de 100 milhes de habitantes). Todavia, um olhar
sobre as experincias em curso demonstra grande diversidade vis--vis s imensas disparidades inter e intrarregionais
e s enormes desigualdades sociais que marcam a realidade
brasileira.
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Essa proposio da Poltica Nacional de Ateno Bsica incorporou os princpios e atributos de uma concepo
de ateno primria sade abrangente, alinhando-secom
o processo da renovao de APS nas Amricas, tal como
preconizado pela OPAS (OMS, 2008).
Entretanto, observa-se tambm que as aes estratgicas definidas visando operacionalizao da Ateno
Bsica (BRASIL, 2006, p. 13) esto voltadas para um conjunto limitado de aes como o controle e eliminao de
determinadas doenas (tuberculose, hansenase, hipertenso arterial e diabetes mellitus) e para a sade da criana,
da mulher, do idoso, sade bucal e promoo da sade, a
serem especificadas na pactuao de indicadores em geral
epidemiolgicos. Assim, evidencia-se uma contradio entre os fundamentos da Ateno Bsica que apontam para
a responsabilizao com a sade de toda a populao de
determinado territrio, o estabelecimento de vnculo, a
participao popular, coordenao do cuidado, entre outros, e, ao o que indicado para operacionalizao da Ateno Bsica que se restringe, em sua maioria, reduo da
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morbimortalidade de agravos especficos e de grupos prioritrios. Ademais, seus resultados devem ser expressos por
indicadores quantitativo em geral incapazes de traduzir os
fundamentos acima referidos (VALE E SILVA, 2011).
Para ampliar a resolutividade das equipes de sade
da famlia (EqSF), desde 2008, o Ministrio da Sade incentiva financeiramente a criao de Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF). O NASF deve ser constitudo
por equipes compostas por profissionais de diferentes reas
de conhecimento, para atuarem em parceria com os profissionais das EqSF compartilhando as prticas em sade nos
territrios sob sua responsabilidade.
O NASF compe-se de oito reas estratgicas: atividade fsica/prticas corporais, prticas integrativas e complementares, reabilitao, alimentao e nutrio, sade
mental, servio social, sade da criana/adolescente/jovem,
sade da mulher e assistncia farmacutica.
Foram estabelecidas duas modalidades de NASF:
NASF 1 vinculado a oito a 20 Equipes Sade da
Famlia composto por no mnimo por cinco profissionais
das seguintes profisses de nvel superior: psiclogo, assistente social, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo,
profissional da educao fsica, nutricionista, terapeuta ocupacional, mdico ginecologista, mdico homeopata, mdico
acupunturista, mdico pediatra e mdico psiquiatra.
NASF 2 vinculado a no mnimo trs EqSF composto por no mnimo trs profissionais de nvel superior de
ocupaes no coincidentes entre as seguintes: assistente
social, profissional de educao fsica, farmacutico, fisio-
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privadas estabelece contratos com planos de sade sem definio de porta de entrada.
Ainda que no haja definio oficial, denomina-se
posto de sade a unidade de menor complexidade com
atendimento por apenas um mdico ou, na sua origem,
como definido no PIASS, na dcada de 1970, apenas com
atuao de pessoal auxiliar.
Centros de sade so tradicionalmente unidades
que prestam atendimento nas especialidades bsicas e nos
programas de sade pblica, oferecendo servios de acompanhamento infantil, imunizao, ateno pr-natal, controle e tratamento de doenas sexualmente transmissveis,
tuberculose, hansenase, acompanhamento de hipertenso
e diabetes. Realizam ainda atividades de vigilncia epidemiolgica, com notificao e investigao de casos. A partir
da implantao de equipes de sade da famlia, parte dos
postos e centros de sade foi transformada em Unidades de
Sade da Famlia (USF), com a reorganizao interna dos
servios.
Em 2011, o SUS conta com 42.081 unidades bsicas
de sade (Postos, Centros de Sade e Unidades de Sade
da Famlia), destas 27% correspondem a postos de sade,
segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (www.datasus.gov.br).
O acesso ateno nas unidades bsicas de sade,
assim como em todos os servios do SUS, universal e
gratuito, no existindo copagamento.
O IBGE realiza, de modo no rotineiro, um censo
geral de estabelecimentos de sade que proporciona um
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de espera. O agendamento da consulta especializada feito online pela unidade bsica de sade que encaminhou o
paciente, reduzindo as barreiras de acesso dos usurios
ateno secundria. A garantia do agendamento nem sempre incorre em maior agilidade no atendimento, que est
condicionada pela oferta de servios especializados, observando-se elevados tempos mdios de espera para consultas
especializadas em diversas cidades.
Em 2011, 621 centrais de regulao de servios de
sade esto registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), enquanto em 2005 eram apenas
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do acesso aos servios especializados de uma regio geogrfica maior, concentrando populao e proporcionando economia de escala para servios de uso menos frequente. Em
geral, esto situadas nos municpios polo que concentram
maior nmero de servios e alm dos habitantes do municpio atendem pacientes referenciados da regio, responsabilidade assumida no processo de programao regional denominado Programao Pactuada e Integrada (PPI).
Todavia, em grande parte dos municpios, o sistema de referncia ainda no est formalizado, o que implica
madrugar e enfrentar filas para acessar atendimento especializado devido inexistncia de agendamento prvio e
oferta insuficiente.
A fragmentao ocorre tambm na relao com os
servios de pronto atendimento, as chamadas UPA. Ainda
que sejam definidas pelo Ministrio da Sade como estru-
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turas de complexidade intermediria entre as unidades bsicas de sade e as portas de urgncia hospitalares, devendo
proceder ao acolhimento e classificao de riscos para priorizar os atendimentos de maior urgncia (Portaria GM/MS
1020 de 13.05.2009), sua articulao com a rede de ateno bsica no est estabelecida. Assim tornam-se modelo
competitivo Sade da Famlia como servio de procura
regular. O modelo assistencial do pronto atendimento das
UPA corresponde ao modelo tradicional da nossa antiga
assistncia mdica previdenciria de queixa consulta ou
melhor sintoma receita de medicamento sintomtico.
Ainda que possa cumprir com o requisito de garantir um
atendimento mais oportuno caracterstica da ateno
muito prezada pela populao , o modelo UPA responde apenas a casos agudos ou episdios de agudizao de
agravos crnicos sem possibilitar seguimento. No atende
a qualquer outro atributo da ateno primria em sade,
como a criao de vnculos e acompanhamento longitudinal, a coordenao da ateno, a integralidade, a territorialidade ou orientao comunitria. So estes os atributos da
APS componentes da Estratgia de Sade da Famlia, mas
no presentes nas UPA, que permitem impactos positivos
em sade e a efetividade da ateno primria no enfrentamento dos agravos crnicos.
A integrao dos servios de ateno bsica rede assistencial e garantia do acesso ateno especializada com
estabelecimento de sistema de referncia e contrarreferncia um fator decisivo para o exerccio pelas equipes de
ateno primria da coordenao dos cuidados. A recente
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Ainda que nos ltimos anos a oferta de estabelecimentos pblicos de diagnose e terapia tenha aumentado em 60% entre
2005 e 2009, um nmero significativo de estabelecimentos
existentes de acesso restrito a filiados de planos e seguros de
sade ou a grupos populacionais de estratos de renda superior, que podem pagar diretamente. Desse modo, o setor de
servios de diagnose onde se encontram as maiores dificuldades de acesso aos usurios do SUS.
RECURSOS HUMANOS
A Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria informa igualmente os tipos de profissionais de sade que trabalham nas
unidades ambulatoriais Entre os profissionais de nvel superior, a referncia maior o mdico, mais precisamente
o clnico geral, seguido pelo dentista e pelo enfermeiro. O
quantitativo mdio desses profissionais por unidade, entretanto, baixo, sendo prximo a um. Trabalham tambm nessas unidades: pediatras (0,55/unidade de sade)
e gineco-obstetras (0,41/unidade de sade). Somando os
profissionais mdicos das clnicas bsicas, a mdia de 2,67
vnculos desses profissionais por unidade de sade sem internao com atendimento ambulatorial do SUS (IBGE,
2002).
Nas unidades de sade, a atuao de profissionais de
nvel superior de outras reas sociais pouco frequente.
Apenas pequena parte das unidades bsicas de sade emprega outros profissionais, como os assistentes sociais, com
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a mdia de 0,16 assistente social/unidade de sade, registrando-se maior presena na regio Sudeste e quase ausncia na Nordeste (IBGE, 2002)
No Brasil, a disponibilidade de profissionais de sade
atuantes em qualquer servio de sade vinculados ao SUS
ou sade suplementar apresenta muitas desigualdades
regionais, variando de 2,4 mdicos por mil habitantes, na
regio Sudeste, a 0,9 mdico/habitante, na regio Norte,
a mais desfavorecida. Observa-se, todavia, leve tendncia
reduo dessas desigualdades regionais com incremento
nas regies desfavorecidas. Em 2002, a relao de mdicos
por mil habitantes na regio Norte era de 0,6, e na regio
Sudeste, de 2,1.
No h dados especficos disponveis sobre o pessoal
empregado em servios de ateno primria. O profissional
de sade de maior oferta no pas o mdico, seguido por
odontlogo. A oferta de enfermeiros bem inferior de
mdicos, na proporo de dois mdicos para cada enfermeiro em atividade no pas. Em 2005 encontravam-se em
atividade no pas apenas 0,64 enfermeiro/mil habitantes,
relao ampliada para 0,94 em 2008. Nos ltimos anos,
um importante programa de profissionalizao de trabalhadores na rea de enfermagem (PROFAE) permitiu
importante ampliao da disponibilidade de tcnicos de
enfermagem no pas que hoje superam a relao mdico/
habitante.
A participao do SUS na prestao ambulatorial
importante. Realiza mais de 500 milhes de consultas mdicas por ano e estima-se que financia entre 73 e 61% das
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partir do SUS no Brasil permite identificar a presena simultnea das diversas concepes de APS, em disputa com
perodos de predomnio de uma ou outra concepo e o
uso de diferentes termos para qualific-la.
No perodo anterior criao do SUS, a ateno primria sade abrangente com nfase nos determinantes
sociais da sade e nas suas inter-relaes com o desenvolvimento econmico e social do pas representou a alternativa de mudana do modelo assistencial e foi referncia para
experincias desenvolvidas em universidades e naqueles
municpios com governos de tendncia social-democrata,
de oposio ditadura militar, engajados no movimento da
Reforma Sanitria brasileira.
A abordagem de Alma-Ata inspirou as primeiras experincias de implantao dos servios municipais de sade, voltados a atender s necessidades da populao local
no final da dcada de 1970 e no incio da de 1980. Posteriormente, no processo de implementao do SUS e do
desenvolvimento de mecanismos financeiros e operacionais
para que os municpios se responsabilizassem pela ateno
sade, de modo a concretizar os princpios constitucionais de universalidade do direito sade, o termo ateno
bsica passou a ser empregado como referncia aos servios
municipais ambulatoriais de primeiro nvel (GIL, 2006).
A preferncia pelo termo ateno bsica no Brasil
durante a implementao do SUS, como mencionado,
pode ser atribuda ao contexto histrico internacional de
difuso das propostas de ajuste fiscal do FMI e do Banco Mundial nos pases latino-americanos, com forte nfase
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comunitrios de sade; a fixao dos profissionais de sade, proporcionando-lhes satisfao no trabalho; polticas
de formao profissional e de educao permanente adequadas ao desenvolvimento de suas atribuies em ateno
primria sade; iniciativas locais competentes e criativas
para enfrentar a diversidade existente no pas.
Nos pases europeus de modo distinto h certa tradio na qualificao de profissionais mdicos como generalistas e para o exerccio da funo de porta de entrada preferencial. Nos ltimos anos, os pases europeus tm buscado
fortalecer a sua ateno primria e impulsionaram, partir
da dcada de 1990, reformas organizacionais da ateno
ambulatorial que objetivaram melhor coordenao dos cuidados em pases da Unio Europeia, principalmente por
meio de mecanismos organizacionais que proporcionaram
maior poder e controle da ateno primria sobre prestadores de outros nveis, como porta de entrada obrigatria (gatekeeper) e/ou comprador de servios especializados
(RICO; SALTMAN; BOERMA, 2003).
Outras medidas expandiram o leque de servios
ofertados no primeiro nvel, alargando o seu papel como
prestador, incluindo novas aes curativas, servios comunitrios de sade mental, cuidados domiciliares (home
care) ou cuidados paliativos nos servios de primeiro contato. Nesse sentido, ocorreu ampliao das funes clnicas, assim como das funes gerenciais de coordenao da
ateno e financeiras dos profissionais mdicos de ateno
primria, com a diversificao da organizao da ateno
nesse nvel. O exerccio do papel de condutor da assistncia
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empregamos poucos recursos pblicos em sade, considerado o nosso nvel de riqueza. No se trata de uma situao de escassez de recursos, mas de prioridade poltica na
alocao. Quase a metade (44,9%) das receitas da Unio
em 2010 foi alocada para pagamentos de juros e amortizao da dvida. Ou seja, se queremos prosseguir na construo de um sistema pblico universal de sade e fortalecer
a ateno primria como ordenadora da rede assistencial
temos que pelo menos dobrar os gastos pblicos em sade
no Brasil.
Nossa riqueza nacional e nossa carga fiscal nos permitem, no mnimo, dobrar os gastos pblicos com sade
no pas. Recursos adicionais so cruciais para melhorar o
acesso com qualidade. E a forma melhor e mais eficiente
para aplicar estes recursos e receitas federais dar prioridade construo de redes integrais ordenadas pela APS.
A reorganizao do sistema de sade brasileiro
orientada por uma ateno primria sade abrangente,
condutora do processo de ateno com boa integrao da
rede de servios, e com orientao comunitria no enfrentamento de determinantes sociais, uma perspectiva para
a reduo das desigualdades sociais e regionais no acesso
e na utilizao de servios de sade que contribui para
efetivar o direito sade em nosso pas.
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LEITURAS RECOMENDADAS
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em: <www.observatory.dk>. Acesso em: 10 out. 2011.
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Ministrio da Sade, 2002.
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Mundial de Sade 2008: Ateno primria sade - agora mais do
que nunca. Genebra: WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.
who.int/whr/2008/en/index.html>. Acesso em: 10 out. 2011
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SITES DE INTERESSE
Datasus: <www.datasus.gov.br>. Traz informaes sobre servios
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informaes sobre o PSF, siga o caminho: informaes em sade
/ assistncia sade / ateno bsica sade da famlia.
Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno
Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/dab>.
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br>.
Movimiento para la Salud de los Pueblos: <http://www.phmovement.org/es/ >.
Observatrio Europeu de Sistemas de Sade: <www.observatory.dk>.
Organizao Europeia de Mdicos de Famlia: <www.woncaeurope.org>.
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