DX en Endodoncia

1DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA
INTRODUCCION
El diagnstico en endodoncia conduce a la determinacin del estado pulpar

de
un
diente.
Clnicamente
no
es
posible
establecer
el
estado
histopatolgico de la pulpa. Podemos y debemos en cambio establecer la

existencia o no de enfermedad pulpar en el momento en que llevamos a
cabo el diagnstico; y si la hay, determinar en qu etapa se encuentra. La
pauta teraputica depender de dicha etapa. Por todo ello, creemos
necesario establecer dos premisas esenciales a la hora de establecer el
diagnstico pulpar:
Es necesario un claro conocimiento de la etiologa, patogenia y

sintomatologa de la patologa pulpo-periapical, as como de otras
enfermedades de los dientes y tejidos duros y blandos adyacentes,
para poder realizar el diagnstico diferencial.
La sintomatologa juega en ocasiones slo un mnimo papel en la

realizacin del diagnstico clnico. Es frecuente la existencia de
patologa pulpo-periapical sin sintomatologa clnica.
El primer paso para el tratamiento del paciente es planificar totalmente el

caso. Esto involucra inicialmente una revisin mdica integral con el objeto
de predecir cualquier condicin que pueda requerir de una modificacin del
rgimen de tratamiento habitual. La identificacin de las condiciones
mdicas que puedan complicar el tratamiento endodntico ayudar al
odontlogo a evitar las emergencias mdicas potenciales durante el
tratamiento.
EXPLORACIN Y PRUEBAS
Examen extraoral
La exploracin visual extraoral debe comenzar cuando el paciente entra en
la consulta. Mientras realiza la entrevista verbal para aclarar la historia de la
enfermedad presente, el clnico debe observar las caractersticas faciales
del paciente y ponerlas por escrito con meticulosidad.
El odontlogo debe buscar primero una asimetra facial o una distensin que
pudiera indicar tumefaccin de origen odontognico o producida por una
causa sistmica. Observara los ojos en busca de miosis o midriasis.
La piel del paciente debe examinare en busca de cualquier lesin, como
laceraciones, contusiones, cicatrices y cambios de coloracin. En ocasiones,
un diente constituye la fuente de lesiones faciales (por ejemplo, drenaje de
un trayecto fistuloso a travs de la piel).
El examen de la cabeza y el cuello contina con la
palpacin bimanual de los msculos masticatorios y las
articulaciones temporomandibulares. El clnico debe
adoptar una secuencia consistente y organizada, para
asegurar un examen completo. Los msculos a palpar
son el masetero, el temporal, el pteriogoideo interno,
el digstrico y el milohiodeo. Se buscarn dolor a la palpacin y presencia
de posibles puntos desencadenantes. Con la boca del paciente cerrado, el
clnico coloca un dedo ndice en cada meato auditivo externo y tira

suavemente hacia delante, mientras observa la posible respuesta dolorosa.
Despus,
el
clnico
coloca
una
mano
sobre
cada
articulacin
temporomandibular del paciente y la palpa, buscando otra vez reas

hipersensibles. Se le pide que abra la boca. Se toma nota de cualquier signo
de hipersensibilidad, conforme la boca se abre y los cndilos se desplazan
hacia delante, debajo de los dedos del clnico. Con la boca del sujeto en
posicin abierta, el clnico palpa la depresin detrs del cndilo para
detectar la posible hipersensibilidad en la porcin posterolateral del cndilo
y el tejido retrodiscal
Se anotar la apertura mxima de la boca. Se tomar nota de la desviacin
o deflexin durante la apertura y el cierre.
A continuacin se examina la musculatura cervical, en busca de hipertrofia,
atrofia e hipersensibilidad. Se debe palpar el cuello completo en busca de
ganglios. Los ganglios palpables se evaluarn en cuanto a tamao,
movilidad e hipersensibilidad.
Examen intraoral
Los instrumentos necesarios comprenden un explorador, dos espejos orales,
gasas de 5 x 5 cm, rollos de algodn, un eyector de saliva, una lmpara
frontal y buena ampliacin. Cualquier tejido bajo examen se debe secar
primero con una jeringa de aire o gasa. El clnico
debe buscar signos de caries, abrasiones por el
cepillo dental, dientes oscuros,
tumefacciones
visibles,
restauraciones
dientes
fracturados
defectuosas. Adems, el clnico debe permanecer

alerta
cervical
posibles
o
signos
defectos
de
atricin,
congnitos.
Se
erosin
anotar
cualquier discrepancia de la oclusin.

Como el examen visual extraoral, un ndice alto de sospecha conducir al
clnico durante la exploracin intraoral concienzuda e individualizada. Se
debe tomar nota de cualquier alteracin inusual del color, la textura, la
consistencia o el contorno de los tejidos blandos. Todos los trayectos
fistulosos se deben sondar con un cono de gutapercha (generalmente se
recomienda usar uno del nmero 35) para localizar el origen del tracto, que
quiz no est localizado directamente debajo de los orificios superficiales.
Palpacin
En la palpacin se usa presin digital para comprobar la hipersensibilidad de
los tejidos orales adyacentes al diente sospechoso. La palpacin bimanual
es ms eficaz, y permite al clnico comparar el lado izquierdo y derecho del
paciente para identificar semejanzas y diferencias.
Percusin
La hipersensibilidad apreciada al percutir un diente indica algn grado de
inflamacin en el ligamento periodontal. La percusin no es una prueba de
la vitalidad de la pulpa.
Antes de la prueba, el clnico debe informar al paciente de su objetivo, y
explicarle que deber comunicar cualquier hipersensibilidad. La prueba
debe comenzar con un golpeteo suave, utilizando el dedo enguantado. Se
debe golpear de forma aleatoria los dientes del cuadrante sospechoso,
comenzando con uno de los no sospechosos, para que el paciente perciba
primero la sensacin normal. Si no nota la diferencia de sensibilidad con la
percusin digital, a continuacin se debe usar el mango romo de un espejo
oral. Cada diente debe percutirse en los lados facial, oclusal y lingual. La
intensidad de la percusin se aumenta poco a poco.
Las respuestas del paciente a la percusin no slo indican la existencia de

afectacin del ligamento periodontal, sino tambin la extensin de la
inflamacin. El grado de respuesta ser directamente proporcional al grado
de inflamacin. A la inversa, cuando existe inflamacin periapical crnica, la
prueba de percusin suele ser negativa.
Movilidad
La movilidad del diente proporciona una indicacin de la integridad del
aparato de insercin ( es decir, si existe inflamacin del ligamento
periodontal )
El clnico debe usar los mangos de dos espejos orales para aplicar fuerzas
laterales alternantes en direccin facial-lingual, y observar el grado de
movilidad del diente. Tambin se debe probar el grado de depresin del
diente dentro de su alveolo. Se presiona el diente en su alveolo, y se toma
nota de cualquier movimiento vertical.
El primer grado de movilidad se caracteriza por un movimiento horizontal
apenas perceptible; la movilidad de segundo grado consiste en un
movimiento horizontal no superior a 1 mm; la movilidad de tercer grado se
caracteriza por un movimiento horizontal superior a 1 mm y/o depresin
vertical. Sin embargo, se debe apreciar diferencia de movilidad en
comparacin con otro diente del paciente para considerar significativo el
movimiento.
Exploracin periodontal
Se deben sondar todas las superficies de las races, junto con cualquier
furcacin. Los hallazgos se anotarn en el historial clnico del paciente.
El sondaje se debe realizar en toda la boca, al igual que las tcnicas de

exploracin selectiva y registro periodontal, para apreciar el estado
periodontal global del paciente.
A fin de diferenciar entre etiologa periodontal y endodoncica, el sondaje
periodontal se debe acompaar de pruebas trmicas y elctricas de la
pulpa.
Pruebas trmicas de la pulpa
Uno de los sntomas ms comunes asociados con la inflamacin de la pulpa
es el dolor provocado por la estimulacin trmica.
Prueba con fro
Se
han usado varios mtodos para aplicar fro
los
dientes.
Los
empleados
con
ms
frecuencia son la varilla de hielo, diversos

gases comprimidos y la nieve carbnica.
Aunque
menos
conveniente
que
los
pulverizadores, el aislamiento de los dientes

individuales con un dique de goma, y el
bao de cada diente con agua fra, inyectada mediante una jeringuilla,
durante 5 segundos, provoca la respuesta ms exacta del paciente, puesto
que enfra simultneamente todas las superficies del diente.
Prueba con calor

Los mtodos ms usados son las varillas de material de obturacin temporal
calentadas y el bao con agua caliente proporciona la respuesta ms exacta
del paciente.
El material para obturacin temporal consiste en varillas de gutapercha de

7, 5 cm de longitud. Para usar esta tcnica, los dientes a probar se protegen
primero con una capa ligera de vaselina para evitar que se adhiera la
gutapercha. La aplicacin en el tercio medio de la superficie vestibular de la
corona suele provocar una respuesta en menos de 2 segundos.
Respuesta a las pruebas trmicas
Las fibras sensoriales pulpares slo transmiten dolor cuando la pulpa ha sido
enfriada o calentada. Existen cuatro respuestas posibles a la estimulacin
trmica:
1. Ausencia de respuesta
2. Percepcin de dolor ligero o moderado, que cede en 1-2 segundos
despus de eliminar el estmulo.
3. Respuesta dolorosa momentnea fuerte, que cede en 1-2 segundos
despus de eliminar el estmulo.
4. Respuesta dolorosa moderada o fuerte que persiste varios segundos
o ms, despus de eliminar el estmulo.
Si no existe respuesta a la prueba trmica, la causa suele radicar en
falta de vitalidad de la pulpa. En general, se considera que una
respuesta momentnea leve o moderada frente al cambio trmico
est dentro de la normalidad. La respuesta algo exagerada que cede
rpidamente es caracterstica de la pulpitis reversible. La respuesta
dolorosa que persiste varios minutos despus de eliminar el estmulo
es tpica de la pulpitis irreversible.
Pruebas elctricas de la pulpa

El probador de pulpa elctrico usa la excitacin elctrica para estimular las
fibras sensoriales A dentro de la pulpa. Slo proporciona un resultado de
respuesta o no respuesta, que en muchos casos guarda relacin con la
vitalidad o falta de vitalidad de la pulpa.
Tcnica de la prueba elctrica de la pulpa

Los dientes a probar se deben aislar y secar con gasas de 5x 5 cm, y el rea
se mantendr seca con un eyector de saliva para evitar resultados positivos
falsos, causados por una conduccin elctrica a los dientes vecinos.
Examen radiogrfico
Las radiografas son slo un complemento para el diagnstico: una de las
piezas del rompecabezas que ayudan a identificar el cuadro completo. Por
esta razn la radiografa slo se debe utilizar despus de realizar la historia
y el examen clnico. Para superar las limitaciones de la radiografa, el clnico
puede obtener varias proyecciones de la estructura bajo estudio desde
mltiples ngulos; desde el mismo ngulo vertical, pero variando 10- 15
grados la angulacin horizontal del tubo. De esta forma se puede apreciar la
localizacin bucolingual de un objeto en relacin con el cabezal del tubo. Es
posible separarlos conductos superpuestos y, en algunos casos, se pueden
ver
las
fracturas
verticales.
Fenmenos radiogrficos susceptibles a mltiples interpretaciones:
Radiotransparencia en el pice
A primera vista puede parecer una lesin periapical, pero la ausencia de
sntomas y la localizacin de la masa indican que se trata del agujero
mentoniano.
Radiotransparencia bien circunscrita en, o cerca del pice
Inicialmente tambin puede parecer una lesin periapical, pero la ausencia
de sntomas y la lmina dura intacta, aclaran el diagnstico correcto de
cicatriz apical.
Otra limitacin de las radiografas radica en que no se pueden usar para
determinar el estado de salud y la integridad de la pulpa.
Interpretacin radiogrfica
Comienza con unas radiografas correctamente expuestas y procesadas.
Tambin es importante montar las placas en marcos opacos, eliminar la luz
extraa procedente del negatoscopio y amortiguar las luces de la
habitacin, para conseguir la mxima eficacia diagnstica.
Las radiografas se deben estudiar de un modo ordenado y consistente.
Estudiaremos la corona, el aparato de sostn, las races, el sistema de
conductos radiculares y el rea periapical.
Adems de inspeccionar la lmina dura y el espacio del ligamento
periodontal, el clnico debe decidir si la arquitectura sea esta dentro de
lmites normales o si existe evidencia de desmineralizacin. Tambin se
debe observar si el sistema de conductos radiculares est dentro de lmites
normales o parece presentar reabsorcin o calcificacin.
Adems de las radiografas periapicales de la regin posterior, es til
obtener placas de aleta de mordida. En estas radiografas se pueden
identificar las caries precoces, la profundidad de las restauraciones
existentes, los recubrimientos de la pulpa y las invaginaciones del diente.
Los clculos de la pulpa y las calcificaciones canaliculares no tienen
necesariamente un origen patolgico; pueden constituir el resultado del
envejecimiento normal de la pulpa.
La reabsorcin interna
constituye una indicacin para el tratamiento
endodontico. La pulpa inflamada recluta clulas osteoclsticas desde el

sistema vascular sanguneo, y esas clulas reabsorben la dentina radicular
sin producir sntomas. En estos casos la pulpa debe eliminarse lo antes
posible, para eliminar las clulas osteoclsticas y evitar una perforacin
patolgica de la raz.
Las radiografas periapicales tambin permiten al clnico identificar los
dientes con pices inmaduros. En caso de una posible fractura horizontal, se
deben obtener dos radiografas adicionales desde ngulos +/- 30 grados.
Pruebas especiales
Eliminacin de la corona
En caso de que el paciente describa sntomas de una pulpitis irreversible,
pero el diente sospechoso est completamente oculto a la visin clnica y
radiogrfica por una corona protsica, se debe eliminar cuidadosamente la
corona para inspeccionar el diente subyacente.
Prueba de anestesia selectiva
La prueba de anestesia intraligamentosa debe usarse cuando el clnico ha
determinado, a travs de pruebas previas, que el diente es la fuente del
dolor, pero el paciente comunica el dolor residual persistente e intenso
despus de la prueba trmica. Tambin se usa esta tcnica para descartar el
dolor referido entre las arcadas.
Cavidad de prueba
La tcnica mas segura para aclarar si la pulpa conserva la vitalidad consiste
en hacer una preparacin en un rea no visible del diente sin anestesiar al
paciente, que habr sido informado de lo que suceder, y del modo de
responder si nota molestias.
Cuando se pasa la unin dentina- esmalte, o al aproximarse a la pulpa, el

paciente debe notar dolor si la pulpa conserva vitalidad. Una vez provocada
la respuesta de vitalidad, la preparacin de la cavidad debe cesar y se debe
restaurar el diente, si no se produce la respuesta de vitalidad, puede
continuar la preparacin del acceso y se puede completar el tratamiento
endodntico.
Cua
La fuerza de cua ejercida durante la masticacin puede producir dolor
cuando se come. Se le pide al paciente que muerda un mango de mordida,
colocado selectivamente en caninos sucesivos, hasta localizar el canino
daado. Esta tcnica ayuda a identificar las fracturas verticales de la raz y
la corona, y las fracturas cuspdeas que pueden no afectar a la pulpa.
Sndrome del diente hendido y fracturas verticales

Cuando el paciente se queja de dolor agudo espordico al masticar, junto
con dolor ocasional al ingerir slidos o lquidos fros y es incapaz de localizar
la fuente del dolor, y no presente ningn otro sntoma. Este caso se le
conoce como sndrome del diente hendido, puesto que los sntomas se
deben a una fractura incompleta fina. Cuando algunas partes de la corona
se separan por las fuerzas de oclusin, la dentina subyacente queda
expuesta
de
forma
momentnea.
Como
resultado
del
movimiento
hidrosttico del lquido dentro de los tbulos de la dentina, el paciente

experimenta dolor.
El proceso puede seguir varios cursos diferentes. En caso de una fisura con
orientacin vertical, el uso continuado puede ensanchar el defecto. En este
caso, el diente puede tener sntomas de pulpitis irreversible, o la pulpa
puede experimentar necrosis asintomtica. La lnea de fractura puede

aumentar de anchura, y la fractura puede progresar
en direccin apical
para provocar una fractura vertical-radicular.
CLASIFICACIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD DE LA

PULPA Y PERIAPICAL
A lo largo de la dcada de 1960, varios investigadores revelaron una falta de

correlacin entre los sntomas y signos clnicos, y el estado histolgico real
de la pulpa. Puesto que es imposible determinar el diagnstico histolgico
de la pulpa, sin extraerla y enviarla para examen, se ha desarrollado un
sistema de clasificacin clnica. Se basa en los sntomas del paciente y los
resultados de las pruebas clnicas. Pretende ofrecer trminos y frases
bsicos, que puedan utilizar los clnicos para describir la extensin de la
enfermedad de la pulpa y periapical, antes de seleccionar un tratamiento.
Una clasificacin clnica de este tipo no pretende enumerar todas las
posibles
combinaciones
de
inflamacin,
ulceracin,
proliferacin,
calcificacin y degeneracin de la pulpa o el aparato de sostn. Por el

contrario, su objetivo es sugerir, del modo mas amplio posible, si la pulpa
esta sana o enferma, y ayudar a que el clnico decida si debe eliminarse,
basndose en su experiencia clnica.
Los trminos enumerados en el texto siguiente describen los principales
sntomas y signos clnicos de los grados de inflamacin o degeneracin de la
pulpa y los tejidos periapicales. Los trminos clnicos aplicados a la
enfermedad periapical sugieren la naturaleza, la duracin y el tipo de
exudacin hallada en los procesos patolgicos.
Enfermedad de la pulpa
Dentro de los lmites normales, la pulpa normal es asintomtica y produce
una respuesta transitoria, entre leve y moderada, a los estmulos trmicos y
elctricos.
Cuando
se
elimina
el
estimulo,
la
respuesta
cede
casi
inmediatamente. El diente y su aparato de sostn no tienen una respuesta

dolorosa a la percusin o la palpacin. Las radiografas revelan un conducto
claramente delineado, que se adelgaza con suavidad hacia el pice. No

existe evidencia de reabsorcin radicular y la lmina dura est intacta.
En ausencia de otros sntomas y signos indicadores de enfermedad, los
dientes con calcificaciones canaliculares se consideran dentro de los lmites
normales. El envejecimiento, las caractersticas idiopticas del paciente, el
estrs fsico de los procedimientos restauradores, la enfermedad o la terapia
periodontales, la atricin, la abrasin y el traumatismo, pueden causar
aposicin, en la pulpa por lo dems sana, de cantidades excesivas de
dentina a travs del sistema canalicular. Muchas veces se detectan
calcificacin canalicular y reabsorcin interna en el examen radiogrfico
habitual. A veces, un diente anterior evidenciara un cambio de coloracin de
la corona, indicativo de calcificacin de la cmara. Sin embargo, puesto que
la metamorfosis clcica rara vez conduce a necrosis, en general solo es
necesario vigilar esos dientes para detectar posibles cambios indicativos de
enfermedad.
Pulpitis reversible. La pulpa esta inflamada hasta el punto de que los
estmulos trmicos habitualmente, el frio- causan una respuesta de
hipersensibilidad rpida, aguda, que cede tan pronto como desaparece el
estmulo. Por lo dems, la pulpa permanece asintomtica. Cualquier irritante
capaz de afectar a la pulpa puede causar pulpitis reversible, incluyendo
caries precoz, raspado periodontal, alisado radicular, microfiltraciones y
restauraciones inestables.
La pulpitis reversible no es una enfermedad. Si se elimina el irritante y se
evitan nuevas agresiones mediante el sellado de los tbulos de la dentina
que comunican con la pulpa inflamada, esta recuperar un estado
asintomtico, sin inflamacin. Por lo contrario, si el irritante persiste, los
sntomas se pueden prolongar por tiempo indefinido, o hacerse ms
extensos y conducir a una pulpitis irreversible. La pulpitis reversible se
puede diferenciar de la irreversible sintomtica de dos formas:
1. La pulpitis reversible causa una repuesta dolorosa momentnea al
cambio trmico que cede tan pronto como se elimina el estimulo. Sin
embargo, la pulpitis irreversible sintomtica origina una respuesta
dolorosa al cambio de temperatura, que persiste despus de
desaparecer en estimulo.
2. La pulpitis reversible
no cursa con dolor espontaneo (no
provocado). La pulpitis irreversible sintomtica suele causar dolor

espontaneo. Por tanto, la diferencia clave radica en que la pulpitis
reversible es reactiva; solo produce una respuesta, aunque
exagerada, cuando es estimulada.
Pulpitis irreversible. La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda o
crnica; puede tener carcter parcial o total, y acompaarse de infeccin o
ser estril. Desde el punto de vista clnico, la pulpa con inflamacin aguda
es sintomtica, mientras que la pulpa con inflacin crnica es asintomtica
en la mayora de los casos. La extensin apical de la pulpitis irreversible no
se puede determinar clnicamente, hasta que el ligamento periodontal se
afecta por la cascada de mediadores inflamatorios, y el diente se convierte
en sensible a la percusin.
Los
cambios
dinmicos
son
continuos
en
la
pulpa
inflamada
irreversiblemente; la pulpa puede pasar de la cronicidad quiescente al dolor

agudo en cuestin de horas.
Pulpitis irreversible asintomtica. Aunque infrecuentemente, la pulpitis
irreversible asintomtica puede representar la conversin de la pulpitis
irreversible sintomtica en un estado latente. Las caries y el traumatismo
son las causas mas frecuentes de esta situacin, que se puede identificar
por la informacin recogida de la historia dental del paciente y con
radiografas correctamente expuestas.
Pulpitis hiperplsica. El crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido

de la pulpa a travs y alrededor de una exposicin cariosa, representa una
variedad de pulpitis irreversible asintomtica. La naturaleza proliferativa de
esta reaccin de la pulpa, conocida a veces como plipo pulpar, se
atribuye a una irritacin crnica de grado bajo y a la abundante
vascularizacin hallada tpicamente en personas jvenes. En ocasiones,
puede causar dolor transitorio leve durante la masticacin.
Reabsorcin interna. La reabsorcin interna es una situacin indolora

originada por la concentracin de clulas osteoclsticas sanguneas, que
producen la destruccin de la dentina. En muchas ocasiones, el proceso
destructor se inicia con un traumatismo. La reabsorcin interna se suele
identificar con motivo de un examen radiogrfico por otros motivos. Si no se
identifica, la reabsorcin interna se suele identificar con motivo de un
examen radiogrfico por otros motivos. Si no se identifica, la reabsorcin
interna acabara por perforar la raz. Antes de perforar la corona, la
reabsorcin se puede detectar como una mancha rosada en la zona. Solo el
tratamiento endodncico precoz para eliminar las clulas osteoclsticas
prevendr la destruccin del diente.
Pulpitis irreversible sintomtica. La pulpitis irreversible sintomtica se
caracteriza por paroxismos espontneos (no provocados), intermitentes o
continuos, de dolor. Los cambios bruscos de temperatura (habitualmente, el
frio) causan episodios prolongados de dolor (es decir, el dolor persiste
despus de eliminar el estimulo). En dolor puede aliviarse en algunos
pacientes mediante la aplicacin de calor o frio. En ocasiones, estos
comunican que los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia delante)

provocan dolor, lo que causa interrupciones del sueo. A pesar del empleo
de varias almohadas para estabilizarse a un nivel postural confortable,
pueden seguir experimentando dolor.
En general, el dolor de la pulpitis irreversible sintomtica es entre moderado
e intenso; puede ser agudo o romo, localizado o referido. En la mayora de
los casos, las radiogrficas no son tiles para establecer el diagnostico,
puesto que la inflamacin permanece poco confinada en la pulpa. Sin
embargo, quiz permitan identificar los dientes causantes (por lo presencia
de
caries
profundas,
restauraciones
extensas,
pins,
evidencia
de
recubrimiento pulpar previo, metamorfosis clcica). En la fase avanzada de

la pulpitis irreversible sintomtica, el engrosamiento de la porcin apical del
ligamento periodontal puede hacerse evidente en las radiografas.
La pulpitis irreversible sintomtica se puede diagnosticar mediante la
sntesis de la informacin obtenida con una historia dental concienzuda, un
examen visual completo, radiografas bien expuestas y pruebas trmicas
realizadas con cuidado. Si existe dolor irradiado o referido, la aplicacin de
0.2 ml de anestesia intraligamentosa en el surco distal del diente
correspondiente identificado detendr el dolor de modo inmediato. El PPE
tiene poco valor para el diagnostico de la pulpitis irreversible sintomtica,
puesto
que
la
pulpa,
aunque
inflamada,
sigue
respondiendo
la
estimulacin elctrica.
El proceso inflamatorio de la pulpitis irreversible sintomtica puede hacerse
tan intenso que provoque necrosis de la pulpa. Durante la transicin
degenerativa desde la pulpitis hasta la necrosis, los sntomas usuales de la
pulpitis irreversible sintomtica pueden ceder conforme se produce la
necrosis.
Necrosis
El termino necrosis, que significa muerte de la pulpa, se refiere a una
condicin histolgica originada por una pulpitis irreversible no tratada, una
lesin traumtica
o cualquier circunstancia
que origine interrupcin
prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar puede

ser parcial o total, y los restos de la pulpa se pueden licuar o coagular. La
necrosis total es asintomtica antes de afectar al ligamento periodontal,
puesto que los nervios de la pulpa carecen de funcin. Por esta razn, no
existe respuesta a la prueba trmica o elctrica. Cierto cambio de color de
la corona puede acompaar a la necrosis pulpar en los dientes anteriores,
pero este signo diagnostico no es fiable. La necrosis parcial quiz sea difcil
de diagnosticar, dado que puede provocar algunos de los sntomas
asociados con la pulpitis irreversible. Por ejemplo, un diente con dos
conductos radiculares, puede tener inflamacin de la pulpa en un conducto,
y una pulpa necrtica en el otro.
Las toxinas bacterianas (y, a veces, las bacterias) que producen necrosis
pulpar, siguen al tejido de la pulpa a travs del agujero apical, hasta
alcanzar el ligamento periodontal y provocan una reaccin inflamatoria en el
periodonto. Esta inflamacin conducir a engrosamiento del ligamento
periodontal y se manifestara como hipersensibilidad a la percusin y la
masticacin. Cuando esta cascada de irritantes sale del conducto radicular,
muchas veces se produce enfermedad periapical.
La dificultad para aplicar el trmino necrosis radica en que las pruebas de
vitalidad de la pulpa se han limitado hasta ahora a la estimulacin elctrica
y trmica de los nervios pulpares. En los dientes que han sufrido un
traumatismo, que tienen pices inmaduros o que se han calcificado con la
edad, la funcin nerviosa puede disminuir o cesar, mientras que la pulpa
probablemente conserve su irrigacin intacta. Asi pues, la confianza
excesiva en las pruebas trmicas y elctricas puede conducir a la
eliminacin innecesaria de una pulpa denervada, pero por lo dems sana. Es
posible que el empleo de pruebas mas sofisticadas, como la flujometra
Doppler lser o pulsioximetra, permita superar estas limitaciones y
proporcione una prueba clnica capaz de identificar de modo mas fiable la
necrosis pulpar.
ENFERMEDAD PERIAPICAL
Periodontitis apical aguda
La periodontitis apical aguda es un proceso inflamatorio agudo localizado
alrededor del pice (periodontitis) Esta situacin puede constituir el
resultado de la extensin de una inflamacin de la pulpa en el tejido
periapical, el traumatismo mecnico o qumico causado por instrumentos o
materiales endodoncicos, o el traumatismo de las superficies oclusales
provocado por hiperoclusin o bruxismo. Puesto que la periodontitis apical

aguda puede ocurrir alrededor de los dientes con o sin vitalidad, las pruebas
trmicas y elctricas de la pulpa proporcionan el nico medio para
confirmar la necesidad de tratamiento endodoncico. como siempre, la
necesidad de tratamiento endodoncico solo depende del estado de la pulpa.
Aunque exista periodontitis periodontal aguda, el ligamento periodontal
apical puede estar dentro de limites normales, o mostrar solo un
ensanchamiento ligero, en las radiografas previas al tratamiento. Sin
embargo, las pruebas de percusin y masticacin pueden provocar dolor
entre ligero y extremo. Si el diente conserva la vitalidad, el simple ajuste de
la oclusin suele aliviar el dolor. Si la pulpa ha experimentado necrosis y no
se trata la periodontitis apical aguda secundaria, pueden aparecer sntomas
adicionales conforme la enfermedad avanza hacia la siguiente fase, el
absceso periradicular aguro.
Absceso perirradicular agudo
Esta formado por un exudado purulento (absceso) causante de dolor,
alrededor del pice. Este absceso constituye el resultado de la exacerbacin
de la periodontitis apical aguda en una pulpa infectada necrtica. Aunque la
enfermedad puede ser muy grave, el ligamento periodontal quiz tenga un
aspecto dentro de limites normales o solo evidencie un engrosamiento
ligero. Tal hecho se debe al progreso rpido (agudo, en el sentido
cronolgico) de la infeccin, que se ha extendido mas all de los confines de
la lamina cortical, antes de que la radiografa permita detectar la
desmineralizacin. As pues, la radiografa periapical puede revelar solo una
lamina dura relativamente normal o algo engrosada.
Los sntomas y signos del absceso perirradicular agudo incluyen comienzo
rpido de tumefaccin ligera o intensa, dolor moderado o fuerte, dolor a la
percusin y la palpacin y, quiz, un ligero aumento de la movilidad del
diente. En los casos mas avanzados, el paciente tiene fiebre. La extensin y
la distribucin de la tumefaccin dependen de la localizacin del pice y las
inserciones musculares, y del grosor de la lamina cortical. El absceso
perirradicular agudo se puede diferenciar del absceso periodontal lateral y
del absceso fnix, del siguiente modo:
En caso de absceso peridontal lateral, las pruebas elctricas y

trmicas de la pulpa confirman su vitalidad, aunque los sntomas de
este tipo de absceso pueden imitar a los del absceso perirradicular
agudo. Adems, con solo rara excepciones, se encuentra una bolsa
periodontal profunda asociada con el absceso periodotal late3ral.
Los sntomas del absceso fnix y los del absceso perirradicular agudo
son idnticos. (cuando se aprecia una radiotransparencia periapical,
la lesin se denomina absceso fnix.)
Periodontitis apical crnica

En general, es una lesin periapical asintomtica que solo se manifiesta en
la radiografa. Las bacterias y sus endotoxinas que alcanzan la regin
periapical desde la pulpa necrtica, causan una reaccin inflamatoria y
producen desmineralizacin extensa del hueso trabecular y cortical. Las
lesiones apreciadas en las radiografas pueden ser
grandes o pequeas,
difusas o circunscritas. En ocasiones puede existir hipersensibilidad ligera a

la percusin o la palpacin, o a ambas. Muchas veces, el paciente dir que
aunque el diente no le duela, lo siente diferente o hueco a la percusin.
Un trayecto fistuloso, denominado incorrectamente fistula o furnculo
gingival, indica la presencia de supuracin franca, y la lesin se conoce
tambin como periodontitis apical supurada crnica o absceso apical
crnico. Cuando la presin del pus es aliviada por el drenaje a travs de un
trayecto fistuloso, es posible que el trayecto se cierre temporalmente.
Cuando aumenta otra vez la presin (lo que induce hipersensibilidad ligera a
la palpacin), el trayecto fistuloso reaparece.
La ausencia general de sntomas, la presencia de una radiotransparencia
periapical y la comprobacin de la necrosis de la pulpa confirman el
diagnostico de periodontitis apical crnica. Una pulpa totalmente necrtica
proporciona un refugio seguro para los microorganismos anaerobios y sus
aliados nocivos: si no existe vascularizacin, no existen clulas defensivas.
Por esta razn, solo la limpieza completa, el remodelado y la obturacion del
conducto radicular eliminaran la fuente de la enfermedaed periapical y
crearan un microambiente que permita la remineralizacin de las lesiones
periapicales.
Absceso fnix
Siempre esta predecido por una periodontitis apical crnica. Los sntomas y
signos del absceso fnix son idnticos a los absceso perirradicular agudo,
pero la radiografa revelar una radiotransparencia periapical, que indica la
existencia de enfermedad crnica. Esta lesin se puede producir si una
periodontitis apical supurada crnica empeora, sin que exista un trayecto
fistuloso para aliviar la presin; aparecern sntomas idnticos a los
encontrados en los casos de absceso perirradicular agudo.
Osteoscledrosis periapical
Se caracteriza por mineralizacin sea excesiva alrededor de un diente
asintomtico que conserva la vitalidad. La radiolucencia puede estar
causada por una irritacin pulpar de bajo grado. Puesto que la condicin es
asintomtica y benigna, no requiere tratamiento endodncico.
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnostico y determinado el pronostico, se

establece un plan de tratamiento. Si el tratamiento requerido esta dentro de
la capacidad y experiencia del odontlogo, el paciente puede ser tratado
directamente. Si persisten dudas sobre el diagnostico, o si el tratamiento

requerido es demasiado complicado, el paciente debe ser remitido a un
endodoncista u otro especialista en dolor, para su evaluacin y tratamiento.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA URGENCIA DENTAL

Ante una urgencia de dolor agudo, se deben considerar el problema fsico y
el estado emocional del paciente. Las reacciones del odontlogo ante el
enfermo son importantes para controlar tanto el dolor como el paciente. Se
deben comprender las necesidades del individuo, los miedos relacionados
con el problema inmediato y su capacidad para afrontar la situacin. Esta
evaluacin y la pericia del clnico para conseguir una buena comunicacin
con el paciente son los factores clave de una interaccin apropiada entre el
odontlogo y el paciente. Este intercambio psicodinmico comprende cinco
aspectos clave:
1. El clnico debe sentirse responsable del paciente. Todos los sntomas y
quejas sern considerados reales. El paciente debe percibir que el
odontlogo considera seriamente todos sus sntomas y quejas. El
clnico debe mostrar inters y empata hacia el individuo.
2. El inters por las quejas del paciente se expresa a travs de la
escucha
activa,
la
empata,
la
ausencia
de
prejuicios
el
mantenimiento del contacto ocular con el paciente. Sin embargo, esta

actitud de soporte no implica un acuerdo absoluto; los sntomas y las
quejas del paciente deben evaluarse antes de establecer un
diagnostico.
3. El clnico debe tener una actitud profesional, tranquila y confiada. Esa
actitud se puede expresar por medios verbales y no verbales. El
contacto ocular, tocar el hombro del paciente o el contacto corporal
mientras se mueve al paciente en el silln de tratamiento, tienen un
efecto tranquilizador. El establecimiento del una buena comunicacin
con el enfermo requiere sensibilidad (el suministro de atencin
sanitaria no acompaada de exposiciones o gestos positivos,
representa un obstculo para el xito del tratamiento).
4. La actitud positiva del clnico hacia el paciente puede ayudarle a
comprender que el tratamiento o la remisin a un especialista le
beneficiaran. El paciente no debe pensar que ser abandonado.
5. Una vez establecido el diagnostico y decidido el tratamiento, se debe

informar al paciente de las acciones planeadas. Es til informarle de
los procedimientos y las sensaciones fsicas que experimentara; la
ansiedad del paciente debe aceptarse como algo frecuente y normal.
La aceptacin de ansiedad por parte del medico puede contribuir a
modular las respuestas emocionales del paciente en una situacin de
urgencia.
El odontlogo
perceptivo,
adaptable
capaza
de
participar
activamente en la interrelacin dinmica, evitara muchos problemas

y fracasos en el tratamiento de sus pacientes.
Los siguientes procedimientos teraputicos se aplican a dientes
permanentes con pices maduros.
Anestesia
La obtencin de anestesia profunda es fundamental para el tratamiento de
urgencia. El objetivo puede ser difcil de conseguir, incluso para el clnico
experto. La supresin del potencial de accin nociceptivo se ve dificultada
por las numerosas vas inflamatorias que actan en el rea. Conforme
avanza el proceso inflamatorio, el pH de los tejidos locales desciende
precipitadamente. El entorno acido evita que la molcula anestsica se
disocie en forma inica, y el catin no puede emigrar a travs de la vaina
neural.
Adems,
las
fibras
nerviosas
inflamadas
experimentan
una
alteracin morfolgica y bioqumica en toda su longitud, inducidas por CGRP

y otros mediadores neuroqumicos. Por tanto, en un estado de hiperalgesia,
los bloqueos neurales en lugares distantes del diente inflamado pierden
efectividad.
Con el fin de evitar esta dificultad, el clnico debe seleccionar lugares
alternativos y suplementarios para inyectar la solucin anestsica. Se
prestara atencin al tipo y la cantidad de solucin anestsica requerida para
la condicin. Pueden existir limitaciones anatmicas, como placas seas
densas, distribucin aberrante de los fascculos nerviosos o inervacin
accesoria, especialmente en la mandbula. El clnico debe ser experto en
todas las tcnicas anestsicas que puedan ser necesarias.
El bloqueo nervioso (de un tronco nervioso proximal al rea o diente que se
desea anestesiar) es el mtodo intraoral estndar para conseguir la
anestesia regional inicial. Sin embargo, las tcnicas anestsicas locales
convencionales son a veces ineficaces para obtener la anestesia profunda
requerida por los procedimientos endodnticos. En los casos difciles, el
depsito de un volumen mayor de anestsico en la regin aumenta la
probabilidad de conseguir el control del dolor. La inyeccin en el ligamento

periodontal (inyeccin intraligamentosa) y la inyeccin intrasea son
complementos efectivos. Si la cmara de la pulpa esta expuesta y la pulpa
conserva su sensibilidad, la inyeccin dentro de la pulpa anestesiar el resto
de tejido pulpar. La anestesia local profunda es esencial. Solo una falta
completa de sensibilidad permitir la aplicacin de un tratamiento eficaz.
El Diente Rebelde
La mayora de los odontlogos han visto un diente difcil de anestesiar: el
diente rebelde. Los cientficos han demostrado la existencia de una clase
especial de conductos de sodio en las fibras C, conocidos como resistentes a
la tetrodotoxina (TTXr). La expresin de los conductos de sodio se desva
desde los sensibles a la TTX hacia los TTXr durante las reacciones
neuroinflamatorias, y los conductos de sodio TTXr desempean un papel en
la sensibilizacin de las fibras C y en la provocacin de la hiperalgesia
inflamatoria.
Una de las caractersticas de estos conductos es su resistencia relativa a la
lidocana. Se hallo que estos conductos eran cinco veces ms resistentes a
los anestsicos que los conductos sensibles al TTX. Despus de un bloqueo
mandibular, el paciente puede presentar anestesia profunda de la mitad
ipsilateral del labio y la lengua. Sin embargo, la entrada en la cmara de la
pulpa con vitalidad puede provocar dolor. Esto se puede explicar por el
hecho de que los conductos de sodio TTXr no han sido bloqueados
adecuadamente por el anestsico. Se necesita un anestsico adicional o
inyecciones suplementarias para conseguir la anestesia profunda. Un dato
importante: se encontr que la bupivacana era mas potente que la
lidocana para bloquear los canales TTXr y este frmaco quiz sea el
anestsico
de
eleccin
para
el
diente
rebelde.
Las
inyecciones
suplementarias, intraligamentarias o intraseas son muy tiles para

asegurar la anestesia local profunda.
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Hipersensibilidad de la Dentina
Es importante comprender que los sntomas coincidentes con pulpitis
reversible se pueden deber en realidad a una hipersensibilidad de la dentina
sin que exista inflamacin de la pulpa. En tales casos la oclusin teraputica
de los tbulos dentinarios pretende disminuir o eliminar el movimiento de
flujo dentinario.
La reduccin del dimetro de los tbulos dentinarios reduce la conductancia
hidrulica de la dentina y, en consecuencia, su hipersensibilidad.
La hipersensibilidad de la dentina se puede reducir mediante la aplicacin
de fluoruro sdico, fluoruros y una capa fina de barniz, oxalato potsico y
oxalato
frrico,
as
como
con
hidrxido
de
calcio,
cianoacrilato
impregnacin con resina de la dentina expuesta. Los fosfatos clcicos

obstruyen los tbulos dentinarios y disminuyen la permeabilidad de la
dentina en un 85%. Sin embargo, el cepillado diario de los dientes y el
consumo de bebidas cidas pueden eliminar los precipitados y restaurar la
hipersensibilidad.
Pulpitis reversible
Las medidas para conservar la pulpa deben tener prioridad en el
tratamiento de la pulpitis reversible. Eliminacin de la causa de la irritacin
debe hacer que ceda la inflamacin de la pulpa y los sntomas.
Si se descubren caries, el diente debe ser adecuadamente restaurado,

despus de eliminar la caries de forma concienzuda y atraumtica. Si el
clnico determina que la pulpitis reversible se ha producido despus de
procedimientos operatorios, se debe permitir que el diente se recupere
varias semanas, antes de considerar la necesidad de una intervencin
endodncica. Si los sntomas no ceden o progresan hasta la pulpitis
irreversible, se debe iniciar el tratamiento del conducto radicular.
Cuando el examen de una restauracin colocada recientemente revela
defectos marginales y probable microfiltracin, la restauracin debe
eliminarse y sustituirse temporalmente por un preparado sedante, por
ejemplo con oxido de zinc y eugenol. Para evaluar la efectividad relativa de
este tratamiento, se debe permitir que el diente se recupere antes de
establecer un juicio. Si los sntomas ceden, se coloca una restauracin
permanente. Sin embargo, el paciente debe ser informado de la posibilidad
de degeneracin futura de la pulpa.
En el control de la pulpitis reversible, ciertos factores pueden alterar las
decisiones
evidencia
teraputicas
de
previo
subsiguientes.
estrs
pulpar,
Estos
factores
incluyendo
lneas
comprenden:
de
fractura
significativas, caries grandes o profundas, caries recurrentes extensas o

estado cronopatolgico (edad y salud actual) del diente en cuestin. Las
capacidades defensivas de la pulpa disminuyen con los tratamientos
sucesivos del diente envejecido, que tiene efectos adversos sobre la
vitalidad de la pulpa. Los factores cronopatolgico incluyen la historia de
exposicin previa de la pulpa y procedimientos de recubrimiento pulpar,
historia de traumatismo, enfermedad periodontal y antecedentes de
restauraciones extensas (pins, refuerzos, coronas).
El clnico debe evaluar cada factor, teniendo en cuenta el efecto adverso
que puede haber tenido sobre la pulpa en el pasado, as como los que
pueda tener en el futuro. Despus se debe decidir el tratamiento mas
apropiado para conseguir la integridad del tejido pulpar. Este objetivo puede
no ser practico en ocasiones y el tratamiento puede derivar desde las
medidas para conservacin de la pulpa, hasta la eliminacin facultativa de
la pulpa y el sellado del sistema de conductos radiculares, anticipndose a
su restauracin a largo plazo (especialmente, si el tratamiento restaurador
planeado para el diente es extenso).
Pulpitis Irreversible
El tratamiento urgente de la pulpitis irreversible dolorosa requiere iniciar la

terapia del tratamiento del conducto radicular para aliviar el dolor. La
pulpitis irreversible se puede controlar de forma predecible mediante la
eliminacin completa de la pulpa, y la limpieza y remodelado total del
sistema de conductos radiculares.
Para los dientes con mltiples races se ha propuesto la pulpotoma
(eliminacin de pulpa coronal) como tratamiento urgente de la pulpitis
irreversible. Sin embargo, puesto que es imposible determinar por la clnica
la extensin apical de la pulpa inflamada y, por tanto, suministra el alivio
predecible del dolor, tiene importancia realizar una pulpectoma en la visita
de urgencia.
No se debe introducir una lima en el conducto, a menos que se anticipe una
pulpectoma. Muchas veces, el desgarro por limas endodncicas del tejido
pulpar inflamado aumentara las molestias, debido a que la pulpa es cortada
y traumatizada. Los sntomas dolorosos pueden persistir o empeorar si la
pulpa inflamada permanece en los conductos radiculares debido a que el
proceso inflamatorio se extender a los tejidos perirradiculares.
La
eliminacin completa de la pulpa es el mejor tratamiento.

No parece existir contraindicacin para el tratamiento endodncico en una
sola visita de los dientes diagnosticados
de pulpitis irreversible, siempre
que no se encuentren indicios de periodontitis apical previa al tratamiento.

El dolor postoperatorio y el pronostico a largo plazo despus de la
endodoncia en una sola visita son similares a los del tratamiento del
conducto radicular completado en mltiples visitas. Puesto que las
restauraciones temporales acaban produciendo
filtraciones, la obturacin
en una sola visita elimina la posibilidad de contaminacin bacteriana del

sistema de conductos radiculares entre las sesiones de terapia. Sin
embargo, las limitaciones de tiempo en la visita de urgencia hacen que
resulte difcil el tratamiento en una sola sesin. Si la obturacin se va a
completar en una fecha posterior, esta indicada la medicacin del conducto
con hidrxido clcico para reducir las posibilidades de proliferacin
bacteriana dentro del conducto entre las visitas. La eliminacin completa de
las caries y el sellado temporal efectivo de la corona son imprescindibles
para prevenir la contaminacin del sistema de conductos radiculares
durante el intervalo entre las sesiones. Aunque no suele ser necesario si se
ha eliminado la pulpa, se debe ajustar la oclusin.
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
Pulpitis Irreversible con Periodontitis Apical Aguda

La eliminacin completa de la pulpa es muy importante durante el
tratamiento urgente de la pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda.
En este caso, la inflamacin de la pulpa se ha extendido a los tejidos
perirradiculares para producir una combinacin de sntomas pulpares y
perirradiculares. Entre las visitas, los conductos se deben medicar con
hidrxido de calcio para prevenir la reaparicin del crecimiento bacteriano.
Los dientes con pulpitis irreversible no deben quedar abiertos entre las
visitas, puesto que se producir una contaminacin bacteriana del conducto
limpio.
Despus del tratamiento del conducto radicular, se puede producir una
periodontitis apical, como resultado del traumatismo de los tejidos
perirradiculares, o de la respuesta inflamatoria frente a los detritos
extruidos fuera de los confines del sistema de los conductos radiculares. Si
se ha eliminado todo el tejido del sistema de conductos radiculares es
preferible administrar analgsicos orales.
La periodontitis apical, causada por oclusin traumtica, origina con
frecuencia dolor al morder, comer o cuando los dientes se juntan. Muchas
veces se habr colocado una restauracin reciente con contacto alto. El
tratamiento incluye el ajuste de la oclusin para eliminar el contacto
prematuro.
NECROSIS DE LA PULPA CON ABSCESO PERIRRADICULAR AGUDO
Ausencia de hinchazn. El tratamiento de la necrosis de la pulpa con

sntomas periapicales debe incluir la eliminacin concienzuda del tejido
pulpar necrtico en el sistema de conductos radiculares. La limpieza y el
remodelado completo de los conductos radiculares y la colocacin de una
cura de hidrxido clcico, constituyen el objetivo del tratamiento de
urgencia.
Algunos clnicos creen que si los tejidos necrticos no se empujan ms all
del pice, el paciente sufrir menos molestias postoperatorias. Para
intentarlo, la instrumentacin del conducto radicular se mantiene a menos
de 2-3 mm de los pices radiculares. Sin embargo, opinamos que es
apropiada la instrumentacin completa del conducto o los conductos (en la
visita de urgencia) para eliminar la mayor cantidad posible de contenido
canalicular. Esto incluye la introduccin de una lima pequea (tamao 1015) ligeramente ms all del pice para asegurar la permeabilidad del
conducto. De este modo se pretende establecer el drenaje de los tejidos
periapicales. El mtodo tiene utilidad especial cuando el clnico ha
diagnosticado una necrosis de la pulpa con absceso perirradicular agudo,
pero no se ha obtenido el drenaje mediante el acceso a los conductos
radiculares.
La posibilidad de dao iatrognico (es decir, transporte apical), se debe
tener cuidado para prevenir la extensin agresiva con limas grandes, mas
all del agujero apical.
El tratamiento urgente de dientes con races tratadas previamente, que
presentan sntomas y tienen restauraciones extensas (incluyendo postes y
reconstrucciones, coronas y puentes), puede ser difcil y consumir mucho
tiempo. Sin embargo, los objetivos siguen siendo los mismos: eliminar los
contaminantes del sistema de conductos radiculares y establecer la
permeabilidad para conseguir el drenaje. La obtencin de acceso a los
tejidos periapicales a travs de los conductos radiculares puede requerir la
eliminacin de los postes y la extraccin de los rellenos de esos conductos,
as como solucionar los conductos bloqueados o con rebordes. Si no se
completa el desbridamiento de los conductos ni se consigue el drenaje
periapical, es probable que continen los sntomas dolorosos. En estos casos
puede ser til la trepanacin quirrgica.
La trepanacin consiste en la perforacin quirrgica de la lmina cortical
alveolar (sobre el extremo radicular de un diente) para drenar el exudado
tisular
acumulado
causante
de
dolor.
Este
procedimiento
puede
proporcionar alivio a los pacientes con dolor perirradicular intenso y
recalcitrante. La tcnica conlleva la prctica de una pequea incisin

vertical, adyacente al diente en cuestin. La mucosa se retira con un
retractor tisular, y se utiliza una fresa redonda del nmero 6 para penetrar
en la lmina cortical. Se ha sugerido el empleo de una lima endodncica
para abrir un camino a travs del hueso trabecular, hacia los tejidos
perirradiculares o la lesin, evitando el contacto con la estructura radicular o
las races vitales adyacentes. Este mtodo proporciona una va para drenaje
de los tejidos perirradiculares. Cuando se realiza profilcticamente junto con
la terapia del conducto radicular, la trepanacin disminuye el dolor
postoperatorio en pacientes con periodontitis apical crnica. Sin embargo,
es un hecho que el traumatismo adicional del procedimiento quirrgico
puede intensificar el proceso causante del dolor.
Investigaciones recientes han indicado que existe poca diferencia del dolor
postoperatorio entre los casos de necrosis pulpar obturada en el momento
de la urgencia y aquellos en los que la obturacin se hace en una fecha
posterior. Sin embargo, estudios recientes ha puesto en duda el pronstico a
largo plazo de tal tratamiento. Algunos investigadores han indicado que, en
casos de necrosis, el tratamiento en una sola visita proporciona una tasa de
xito inferior a la obtenida con el tratamiento nico cuando esta conservada
la vitalidad. Estos autores sugirieron que la razn para la discrepancia era
la presencia de bacterias que sobreviven a la instrumentacin del conducto
radicular. Si existen bacterias dentro del conducto radicular en el momento
de la obturacin, el resultado a largo plazo del tratamiento endodncico es
menos predecible. Para los casos infectados se recomienda colocar un
compuesto de hidrxido clcico en el sistema de conductos radiculares
entre las visitas, con el fin de contribuir a la eliminacin de las bacterias
restantes antes de la obturacin.
Con
tumefaccin.
La
tumefaccin
tisular
asociada
con
un
absceso
perirradicular agudo se puede ver en la visita de urgencia inicial como una

reagudizacin entre citas o como una complicacin postendodncica. La
tumefaccin puede ser localizada o difusa, fluctuante o firme. Las
tumefacciones localizadas estn confinadas dentro de la cavidad oral. Una
tumefaccin difusa o celulitis se caracteriza por la diseminacin a travs de
los tejidos blandos adyacentes, con diseccin de los espacios tisulares a lo
largo de los planos faciales.
Existen tres modos de resolver la tumefaccin y la infeccin:
1. Drenaje a travs del conducto radicular
2. Drenaje mediante incisin de una tumefaccin fluctuante

3. Tratamiento antibitico
La regla cardinal para controlar todas estas infecciones es conseguir el
drenaje. En presencia de una tumefaccin localizada, existe acuerdo entre
los endodoncistas sobre la necesidad de limpiar y remodelar el sistema de
conductos radiculares mediante una irrigacin copiosa, utilizando NaOCl al
2,5% o ms. Se debe esperar que el drenaje cese; despus, los conductos
radiculares se deben secar, medicar con hidrxido clcico y cerrar. El
drenaje se facilitara mediante una presin digital suave en la mucosa
adyacente a la tumefaccin y aspiracin positiva de la cmara de la pulpa.
En muy raras ocasiones, si sigue saliendo pus a travs del conducto, y no se
puede secar dentro de un periodo de tiempo razonable, el diente se puede
dejar abierto. Si se consigue un buen drenaje mediante acceso e
instrumentacin del sistema de conductos radiculares, no es necesario el
procedimiento de incisin y drenaje.
El uso de antibiticos sistmicos para tratar las tumefacciones causadas por
necrosis de la pulpa se debe considerar una ayuda para el drenaje. El
objetivo es contribuir a la eliminacin del pus desde los espacios tisulares.
Sin embargo, la administracin de antibiticos solos (sin intento simultaneo
de establecer el drenaje y limpiar el espacio pulpar) no se considera el
tratamiento apropiado.
En caso de una tumefaccin localizada, el clnico se esta enfrentando con un
absceso confinado dentro de la cavidad oral. La tumefaccin localizada no
tiene el mismo potencial de diseminacin que la tumefaccin difusa. Por
tanto, el tratamiento es menos agresivo. El tratamiento ms agresivo es
necesario para minimizar el riesgo de diseminacin de la infeccin. Se
considera
apropiado
usar
un
antibitico
sistmico
para
cualquier
tumefaccin difusa, con independencia de que se obtenga o no el drenaje

del conducto radicular y los tejidos blandos.
Incisin y Drenaje. El tratamiento de una tumefaccin de tejidos blandos
localizada se puede facilitar a travs de la incisin y el drenaje del rea. La
anestesia profunda puede resultar mas difcil en el sitio de la infeccin. La
infiltracin de un anestsico en los tejidos blandos alrededor del punto
inflamado puede conseguir un grado razonable de anestesia y permitir la
manipulacin de los tejidos con molestias mnimas. La infiltracin de la
mucosa superficial subyacente a la tumefaccin proporciona anestesia
directamente sobre los tejidos infectados.
Se debe observar los principios siguientes cuando se emplea el tratamiento

de incisin y drenaje:
1. La incisin se debe hacer en el punto de mayor fluctuacin
2. Se proceder a la diseccin suave a travs de los tejidos ms
profundos, con exploracin concienzuda de todas las partes de la
cavidad del absceso. Esto permitir la abertura y evacuacin de
los compartimientos con pus. La diseccin se debe extender hasta
las races de los dientes causantes de la enfermedad.
3. Para favorecer el drenaje, la herida de debe mantener limpia con
irrigacin oral de agua salada (la aplicacin de calor intraoral a los
tejidos infectados dilata los vasos pequeos y potencia las
defensas del husped a travs del aumento del flujo sanguneo).
Algunos clnicos recomiendan la sutura de un drenaje permanente en la
incisin para mantener el drenaje activo; otros no colocan ningn drenaje en
la incisin. Se discute si una tumefaccin indurada se debe incidir, o esperar
que aparezca fluctuacin. La incisin precoz de una tumefaccin dura puede
reducir el dolor causado por una distensin tisular, aunque solo se obtenga
fluido hemorrgico. El tratamiento medico del absceso dentoalveolar
consiste sobre todo en cuidado de soporte, hidratacin, dieta blanda,
analgsicos e higiene oral.
Una tumefaccin difusa se puede convertir en una emergencia mdica con
complicaciones en potencia fatales. Por esa razn, la mayora de los
endodoncistas aconsejan una estrategia teraputica ms agresiva. Se abre
el diente, y el conducto radicular es concienzudamente instrumentado e
irrigado. Si es posible, se debe obtener la permeabilidad apical para
favorecer el drenaje desde los tejidos periapicales. En ausencia de drenaje a
travs del diente, se debe establecer el drenaje de los tejidos blandos
mediante la incisin de los tejidos con tumefaccin difusa. Se puede suturar
un drenaje permanente en la herida de incisin para favorecer el drenaje
tisular. Los pacientes con signos de toxicidad, cambios del SNC o afectacin
de la va area, deben remitirse a un cirujano oral para su hospitalizacin
inmediata, con intervencin mdica y quirrgica intensiva.
Tratamiento antibitico. Si se consigue el drenaje, el tratamiento

antibitico suele ser necesario en pacientes con tumefacciones localizadas.
A la inversa, las infecciones menores en pacientes inmunodeprimidos se
debe tratar con frmacos bactericidas lo antes posible. Los antibiticos
estn contraindicados para la tumefaccin difusa con drenaje insuficiente, o
en casos de necrosis pulpar, cuando es imposible obtener acceso al extremo
del conducto radicular. Los pacientes con infeccin progresiva o signos
sistmicos de enfermedad (temperatura elevada o malestar general)
tambin requieren antibiticos.
Desde un punto de vista ideal, la eleccin de los antibiticos depende de los
resultados definitivos de los cultivos y las pruebas de sensibilidad a los
antibiticos. Puesto que la mayora de las infecciones y tumefacciones
dentoalveolares ocurren el pacientes por
lo dems sanos, no se hacen
cultivos sistemticamente. La penicilina VK es efectiva contra la mayora de

las bacterias orales aerobias y anaerobias, y sigue siendo el frmaco de
eleccin para muchas infecciones orales. La amoxicilina tiene un espectro
ms amplio, sin embargo, conlleva mayor riesgo de inducir resistencia a los
antibiticos que la penicilina. El metronidazol es un antimicrobiano sinttico
bactericida, eficaz contra los anaerobios. Sin embargo, es ineficaz contra las
bacterias anaerobias facultativas. Si la penicilina se muestra ineficaz
despus de 48 a 72 horas, esta indicada la combinacin de penicilina y
metronidazol.
La clindamicina es un antibitico apropiado para los pacientes alrgicos a la
penicilina. La eritromicina empleada con frecuencia para los pacientes
alrgicos a la penicilina, se ha mostrado ineficaz frente a la mayora de los

anaerobios
participantes
en
infecciones
endodncicas.
Ya
no
se
recomiendan.
La dosificacin y la seleccin de un antibitico con un espectro que cubra
las bacterias causales probables son aspectos importantes del tratamiento.
Para obtener una concentracin teraputica del frmaco y disminuir el
riesgo del desarrollo de bacterias resistentes, el tratamiento antibitico
debe ser breve e intensivo. Una dosis de ataque de 1.000 mg de penicilina
VK debe ir seguida de 500 mg cada 6 horas durante 7 das. Para el
metronidazol se recomienda una dosis de ataque de 500 mg, y despus de
250 mg cada 6 horas durante 7 das. La administracin de clindamicina
comienza en los adultos con una dosis de ataque de 300 mg, seguida por
150 mg cada 6 horas durante 7 das.
Pruebas de Laboratorio Complementarias
Cuando la infeccin es grave o la situacin medica del paciente esta
comprometida, se deben tomar inmediatamente muestras del exudado
purulento para cultivo y aislamiento. En estas situaciones, la identidad de
los patgenos infecciosos se debe confirmar en el laboratorio.
Se deben recoger especmenes representativos del sitio de infeccin en
cantidad suficiente para permitir el examen directo y el cultivo. Las
muestras se pueden aspirar con una jeringa desechable, que se cierra y
enva al laboratorio. Esto proporciona un mtodo fiable para la coleccin de
bacterias aerobias y anaerobias, y permite procedimientos de tincin con la
tcnica de Gram.
Tratamiento Farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de las urgencias endodncicas se encamina a
controlar el dolor y la infeccin. Como ya se ha dicho, los pacientes a los
que se les receta antibiticos deben ser cuidadosamente instruidos para
que cumplan la pauta de dosificacin y completen el ciclo de medicacin.
Los antiinflamatorios no esteroideos son los frmacos de eleccin contra el
dolor, debido a que inhiben ciertos aspectos de la cascada inflamatoria, una
accin no proporcionada por el paracetamol. En caso de dolor moderado o
intenso son eficaces los analgsicos opiceos, combinados con frmacos
antiinflamatorios no esteroideos.
DOLOR ODONTOGNICO
El dolor odontognico se origina en la pulpa y/o los tejidos perirradiculares.
Esas estructuras son funcional y embriolgicamente distintas, y el dolor
originado en cada una de ellas se percibe de forma diferente.
Dolor Pulpar
Existen dos tipos de diagnsticos relacionados con la pulpa:
1. Los basados en los hallazgos clnicos
2. Los basados en los hallazgos histolgicos.
El objetivo del diagnstico clnico consiste en usar los datos relevantes para
identificar el diente que causa los sntomas, y tomar una decisin informada
sobre la condicin histlogica probable de la pulpa dental correspondiente.
En muchos casos, los signos clnicos, los sntomas y las pruebas
diagnsticas no guardan relacin con el estado histolgico de la pulpa. Una
razn para esta discrepancia radica en que la inflamacin de la pulpa y los
tejidos periapicales es frecuentemente asintomtica. Cuando existen
sntomas el clnico solo puede especular sobre la condicin histolgica de la
pulpa. Desde el punto de vista clnico, la pulpa puede ser diagnosticada
como sana, daada pero capaz de repararse ella misma si desaparece el
irritante (pulpitis reversible) o daada sin posibilidad de reparacin (pulpitis
irreversible o necrosis). Desde el punto de vista cronolgico, la pulpitis se
describe como aguda, crnica o hiperplsica.
Pulpa Sana
La pulpa sana conserva su vitalidad y no est inflamada. Se estimula con el
calor y el fro, y responde con dolor leve que no persiste ms de 1 o 2
segundos tras eliminar el estmulo. La sensibilidad de la pulpa est
controlada principalmente por nervios aferentes mielinizados (fibras A-delta)
y no mielinizados (fibras C). Bajo condiciones fisiopatolgicas diferentes,
ambos tipos de fibras nerviosas sensoriales permiten al paciente discriminar
y caracterizar la calidad, la intensidad y la duracin de la respuesta
dolorosa.
Normalmente, la dentina es sensible a los irritantes. Los sntomas clnicos de

dolor de las fibras A-delta indican que el complejo pulpodentinario est
intacto y es capaz de responder a una agresin externa. sta es una
respuesta normal de la pulpa con vitalidad. Muchos odontlogos cometen el
error de considerar este sntoma de dolor dentinario como un indicio de
pulpitis reversible. Sin embargo, el dolor y la pulpitis reversible no se
excluyen mutuamente. As pues, la sensibilidad o el dolor de la dentina se
deben a distinguir de la inflamacin de la pulpa.
Hipersensibilidad de la Dentina
El termino hipersensibilidad de la dentina se usa para describir una
condicin especfica, definida como dolor originado en la dentina expuesta.
En los casos tpicos, este dolor aparece en respuesta a estmulos trmicos,
qumicos, tctiles u osmticos, y no est causado por ningn otro defecto o
enfermedad del diente. El dolor es consistente con una respuesta exagerada
del complejo pulpodentinario, con carcter intenso y agudo cuando el
estmulo se aplica en la dentina expuesta. Sin embargo, no existe molestia
persistente cuando se elimina el estmulo.
La hipersensibilidad de la dentina es un stoma complejo, y no una
enfermedad verdadera; se debe a la transmisin del estmulo a travs de la
dentina expuesta. Aunque no se conocen los mecanimos exactos de la
sensibilidad de la dentina, el mecanismo hidrodinmico, postulado por
Brnnstrm, es la teora citada con ms frecuencia. De acuerdo con esta
teora, el movimiento sbito de fluido en los tbulos dentinarios deforma
fibras nerviosas mecanosensibles en la interfase pulpa-dentina. Como
consecuencia, las terminaciones nerviosas se activan y causan dolor agudo,

breve y localizado.
Los estudios con el microscopio electrnico de barrido demuestran que la

dentina hipersensible tiene un nmero de tbulos superficiales ms de siete
veces superior al existente en la dentina insensible. Mientras que los tbulos
dentinarios de los dientes insensibles estn ocluidos, los orificios de los
tbulos
dentinarios
de
la
dentina
hipersensible
estn
abiertos
ensanchados. Los estudios sobre penetracin de colorantes indican que los

tbulos abiertos son permeables a la pulpa y, en consecuencia, las bacterias
o productos txicos pueden penetrar en la dentina y causar inflamacin.
Cuando los sntomas aparecen con la exposicin dentinaria, el diagnstico

es de hipersensibilidad de la dentina. Sin embargo, cuando existe un factor
etiolgico especfico que causa la sensibilidad, como caries, fracturas,
restauraciones con filtraciones o tratamiento restaurador reciente, los

dientes
con
pulpas
vitales
pueden
tener
sntomas
idnticos
la
hipersensibilidad de la dentina. Es necesaria una historia clnica detallada,

junto con el examen clnico y radiogrfico, para establecer un diagnstico
definitivo de hipersensibilidad de la dentina.
Pulpitis reversible
Un irritante externo de magnitud o duracin significativas puede lesionar la
pulpa. Aunque una lesin localizada inicia la inflamacin tisular, la
naturaleza y la extensin de la lesin pulpar, y la dinmica de la respuesta
inflamatoria, determinarn que el proceso pueda ser confinado y los tejidos
reparados, para restaurar la homeostasis de la pulpa. La pulpitis reversible
implica que, a juzgar por los signos clnicos, los sntomas y las pruebas
diagnsticas, la pulpa conserva su vitalidad y est inflamada, pero posee
capacidad reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el
irritante.
Puede ser difcil distinguir entre una pulpa normal y otra con una
inflamacin reversible. Por ejemplo, la caries dental, la microfiltracin de
restauraciones, la recesin del aparato de insercin y la erosin de la
estructura dental cervical, as como las enfermedades y los procedimientos
periodontales, pueden causar hipersensibilidad de la dentina. Sin embargo,
la intensidad del dolor percibido por el paciente en el momento de la

estimulacin, la historia odontolgica y un examen dental concienzudo,
permiten al clnico diferenciar entre pulpa normal, hipersensibilidad de la
dentina e inflamacin reversible de la pulpa.
El dolor pulpar es comn despus del tratamiento restaurador. Los
procedimientos odontolgicos, como las preparaciones de cavidades y
coronas, pueden hacer que el paciente sienta los dientes especialmente
sensibles. El dao de la pulpa est causado por la generacin de calor,
presin, desecacin de la dentina, componentes txicos de los materiales
restauradores y, sobre todo, filtracin marginal con colonizacin bacteriana
de la interfase dentina-restauracin. Muchas veces, la respuesta histolgica
a la caries o a una restauracin es la inflamacin crnica. Cuando se realiza
un nuevo procedimiento operatorio en tales dientes, el dolor guarda
relacin, en la mayora de los casos, con la exacerbacin aguda de una
pulpitis crnica asintomtica, que ya exista previamente.
Pulpitis Irreversible
La pulpa se encuentra encerrada en un entorno rgido, mineralizado, y tiene
pocas posibilidades de aumentar su volumen durante los episodios de
inflamacin. Con tan poca distensibilidad, una respuesta inflamatoria
intensa puede conducir a un aumento perjudicial de la presin tisular, que
sobrepasa la capacidad de los mecanismos compensadores de la pulpa. El
proceso inflamatorio se extiende de forma circunferencial y progresiva a

travs de la pulpa, perpetuando el ciclo destructor.
Durante las pruebas de provocacin, la pulpa lesionada con inflamacin
local establecida puede producir sntomas de dolor de las fibras A-delta. En
presencia de inflamacin, la respuesta es exagerada y desproporcionada
para el estmulo, con frecuencia de tipo trmico. Este tipo de hiperalgesia
est inducido por mediadores inflamatorios y uno de los sntomas clsicos
de pulpitis reversibles es el dolor persistente despus de estmulos
trmicos. Cuando cede el dolor exagerado de las fibras A-delta, puede
persistir una molestia sorda de carcter pulstil. Este segundo dolor indica
la afeccin inflamatoria de las fibras nerviosas C nociceptivas.
Al aumentar la inflamacin de los tejido pulpares, el dolor de las fibras C se
convierte en la nica manifestacin dolorosa. El dolor, que quizs comience
con una molestia poco persistente, puede aumentar hasta convertirse en un
episodio prolongado o en un dolor constante, difuso y pulsatil. El dolor
espontneo (no provocado) es otro dato caracterstico de la pulpitis
irreversible. Si el dolor de la pulpa es prolongado e intenso, los efectos
excitadores centrales pueden producir dolor referido en un sitio distante o
en otros dientes. Cuando el dolor de las fibras C predomina sobre el de las
fibras A-delta, el dolor es ms difuso y disminuye la posibilidad de identificar
el diente causal mediante pruebas de provocacin.
En
ocasiones,
la
pulpa
inflamada
responde
al
fro,
que
induce
vasoconstriccin de los vasos dilatados y reduce la presin tisular, y

proporciona alivio del dolor intenso. Esto explica que pacientes lleguen a la
sala de urgencias con un envase con agua helada. El alivio del dolor
proporcionado por el fro representa un signo diagnstico, e indica que la
pulpa con inflamacin irreversible, pero todava vital, incrementa su grado
de necrosis. En ausencia de intervencin endodncica, es probable que el
deterioro rpido de la situacin progrese hacia la formacin de un absceso
perirradicular agudo.
El dolor de las fibras C constituye un sntoma ominoso, que indica la
presencia de dao irreversible de los tejido locales. Pulpitis irreversible es
un trmino clnico que implica la falta de capacidad reparadora de la pulpa
inflamada, todava con vitalidad, para recuperar la salud. En estos casos
est indicado el tratamiento del conducto radicular o la extraccin del

diente.
Necrosis Pulpar
No existen verdaderos sntomas de necrosis pulpa, puesto que, al llegar a
esta fase, las fibras sensoriales de la pulpa estarn destruidas (la pulpa ha
perdido vitalidad). Sin embargo, se puede originar dolor en los tejidos
perirradiculares, inflamados a causa de la degeneracin pulpar. La necrosis
puede ser completa o parcial, y en el segundo caso pueden existir varios
sntomas. La situacin se puede confundir por la persistencia de restos de
tejido con vitalidad, en una porcin del conducto radicular. Esta condicin es
ms comn en dientes con mltiples races. La mayora de las veces no
existe respuesta a las pruebas trmicas o elctricas de sensibilidad de la
pulpa; sin embargo, a veces se encuentra una respuesta vital. Las
radiografas pueden evidenciar la ausencia de anomalas, ensanchamiento
del ligamento periodontal o una radiotransparencia radicular. Dada la
posibilidad de respuestas de vitalidad errneas, el diagnstico definitivo
requiere la corroboracin de las pruebas trmicas y las radiografas.
Dolor Referido
El dolor se puede irradiar desde los dientes hacia otras estructuras
orofaciales, o desde lugares anatmicos distantes hasta los dientes. El dolor
odontognico agudo tiene muchas veces un componente que el paciente
nota en uno o ms de los dientes adyacentes de la misma arcada y/o de la
arcada opuesta. Desde el punto de vista clnico, es raro que el dolor de los
dientes con pulpa afectada se irradie ms all de la lnea media, excepto
cuando el lugar del dolor primario se localiza cerca de esa lnea. Es
frecuente que el dolor odontognico referido guarde relacin con una
pulpitis irreversible, y muchas veces se percibe como una cefalea. La
calidad variable, espontnea, mal localizada y pulstil del dolor causado por
pulpitis irreversible, junto con sus patrones de irradiacin, pueden imitar
casi cualquier trastorno doloroso de la cara y la cabeza.
DIAGNSTICO DEL DOLOR OROFACIAL

Para atender cualquier urgencia orofacial, el odontlogo debe establecer un
diagnstico prudente y cuidadoso sobre la causa y el estado actual de la
enfermedad del paciente. El clnico debe recoger informacin relevante
sobre los signos, los sntomas y la historia de la queja actual, junto con los
resultados del examen clnico y las pruebas complementarias. Una
metodologa
sistemtica
disciplinada
contribuir
establecer
un
diagnstico exacto.
La urgencia endodncica est causada por algn evento patolgico de la
pulpa y/o tejidos perirradiculares; se manifiesta con dolor, hinchazn o
ambos sntomas. La urgencia endodncica interrumpe con frecuencia la
rutina normal de consulta y el flujo de pacientes. Adems, puede requerir

citas fuera del horario de visitas para atender al paciente.
Antes de embarcarse en cualquier tratamiento definitivo para la odontalgia,
se deben responder dos preguntas:
1. Procede el dolor de un diente?
2. Si la respuesta es afirmativa, Qu diente causa el dolor?
El clnico debe recordar que, incluso en una urgencia endodncica, es
probable que slo un diente sea la causa de la situacin aguda. Sera muy
raro que, a un nivel biolgico, el conjunto de circunstancias capaces de
producir la urgencia odontognica, ocurriese en dos dientes al mismo
tiempo y con la misma intensidad.
El clnico que revisa y ordena por importancia los datos del paciente, de una
forma deliberada y cuidadosa en todas las urgencias, podr evitar los
errores de un diagnstico inexacto y un tratamiento inapropiado.
Registros
Si el odontlogo quiere obtener una evaluacin precisa y estructurada de la
queja principal del paciente, debe anotar y archivar los detalles del examen
clnico y dental completo. Los formularios permiten llevar registros eficientes
y cuantificar los datos diagnsticos.
Cohen S. Hargreaves K Vas de la pulpa 8 Edicin. Elservier

Mosby.
www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content...id...

DX en Endodoncia

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1DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

El diagnstico en endodoncia conduce a la determinacin del estado pulpar

histopatolgico de la pulpa. Podemos y debemos en cambio establecer la

Es necesario un claro conocimiento de la etiologa, patogenia y

La sintomatologa juega en ocasiones slo un mnimo papel en la

El primer paso para el tratamiento del paciente es planificar totalmente el

2DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

3DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

clnico coloca un dedo ndice en cada meato auditivo externo y tira

temporomandibular del paciente y la palpa, buscando otra vez reas

defectuosas. Adems, el clnico debe permanecer

cualquier discrepancia de la oclusin.

4DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

5DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

Las respuestas del paciente a la percusin no slo indican la existencia de

6DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

El sondaje se debe realizar en toda la boca, al igual que las tcnicas de

han usado varios mtodos para aplicar fro

frecuencia son la varilla de hielo, diversos

pulverizadores, el aislamiento de los dientes

7DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

Prueba con calor

8DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

El material para obturacin temporal consiste en varillas de gutapercha de

Pruebas elctricas de la pulpa

9DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

Tcnica de la prueba elctrica de la pulpa

Fenmenos radiogrficos susceptibles a mltiples interpretaciones:

10DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

11DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

constituye una indicacin para el tratamiento

endodontico. La pulpa inflamada recluta clulas osteoclsticas desde el

12DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

Cuando se pasa la unin dentina- esmalte, o al aproximarse a la pulpa, el

Sndrome del diente hendido y fracturas verticales

hidrosttico del lquido dentro de los tbulos de la dentina, el paciente

13DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

puede experimentar necrosis asintomtica. La lnea de fractura puede

para provocar una fractura vertical-radicular.

CLASIFICACIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD DE LA

A lo largo de la dcada de 1960, varios investigadores revelaron una falta de

calcificacin y degeneracin de la pulpa o el aparato de sostn. Por el

inmediatamente. El diente y su aparato de sostn no tienen una respuesta

14DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

claramente delineado, que se adelgaza con suavidad hacia el pice. No

15DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

no cursa con dolor espontaneo (no

provocado). La pulpitis irreversible sintomtica suele causar dolor

irreversiblemente; la pulpa puede pasar de la cronicidad quiescente al dolor

16DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

Pulpitis hiperplsica. El crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido

Reabsorcin interna. La reabsorcin interna es una situacin indolora

17DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

comunican que los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia delante)

recubrimiento pulpar previo, metamorfosis clcica). En la fase avanzada de

que origine interrupcin

prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar puede

18DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

19DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

provocado por hiperoclusin o bruxismo. Puesto que la periodontitis apical

20DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

En caso de absceso peridontal lateral, las pruebas elctricas y

Periodontitis apical crnica