Trastorno afectivo Bipolar

Ctedra: enfermera en salud mental

Integrante: Parraguez Carrasco, Andrea
Profesor: Ibaceta, Andrea
Cerda, Patricia

Prctica Salud Mental

Hospital Mauricio Heyerman, servicio psiquiatra

Angol 03 noviembre, 2014

Introduccin

El Trastorno Bipolar del nimo constituye una entidad clnicamente compleja ya que
presenta manifestaciones semiolgicamente diversas a lo largo de su evolucin cursando
adems con perodos crtico, donde la sintomatologa se presenta, y otros de reposos donde
la recuperacin suele ser casi absoluta. Etiolgicamente se han postulado diversas hiptesis
que implican la presencia de una desregulacin de los sistemas monoaminrgicos en sujetos
genticamente vulnerables y en respuesta a factores orgnicos ambientales en el caso del
Trastorno monopolar. En el siguiente informe se expondr el caso duna paciente del
servicio d psiquiatra con diagnstico de trastorno afectivo bipolar.

Trastorno afectivo bipolar

Enfermedad mental crnica, grave que se caracteriza por un estado de nimo que flucta
entre una fase de exaltacin, euforia y grandiosidad llamado mana/hipomana y una fase
opuesta de tristeza, inhibicin e ideas de muerte llamada depresin. Presenta un curso
fsico y recurrente y limita de forma drstica la funcionalidad del usuario, y est asociada a
una alta y mortalidad si no es tratada. Dentro de esta patologa podemos encontrar cuatro
categoras diferentes:
Trastorno Bipolar tipo I: requiere la presencia de al menos un episodio
maniaco, con o sin historia previa de un episodio depresivo mayor.
Trastorno Bipolar tipo II: requiere al menos la presencia de un episodio
hipomaniaco, con una historia de al menos un episodio depresivo mayor
previo. No debe haber historia de episodios maniacos o mixtos, ya que la
presencia de estos es determinante en un diagnstico de trastorno bipolar
tipo I.
Ciclotimia: trastorno del nimo similar al trastorno bipolar pero la
diferenciase encuentra en que ambos sntomas hipomaniaco y depresivo, no
son suficientes en intensidad, persistencia o duracin, este trastorno es
crnico, hasta un 50% de los usuarios subsecuentemente desarrollaran un
trastorno bipolar tipo I y II. Resulta importante mencionar que el desarrollo
de un episodio maniaco o depresivo despus de dos aos de manifestaciones
ciclotmicas, no descarta un diagnstico de ciclotimia, sino que el usuario
debiese ser diagnosticado con ciclotimia ms el otro trastorno que
corresponda.
Trastorno bipolar no especificado (NOS): categora que corresponde a
trastornos que no cumplen los criterios para trastorno bipolar I, II o
ciclotimia. Por ejemplo si un usuario presenta sntomas depresivos o
hipomanacos que son muy infrecuentes para clasificarlo como ciclotimia.
Tambin se puede utilizar temporalmente mientras se aclara si el episodio es
secundario a otra condicin (consumo de sustancias o uso de
antidepresivos).
A lo largo de la vida en usuarios sintomticos los sntomas depresivos sern 3 veces ms
frecuentes que los maniacos en usuarios con trastorno bipolar I y 40 veces ms frecuentes
en trastorno bipolar II.

Epidemiologa

Podemos mencionar que a nivel mundial este trastorno presenta una prevalencia de 2,4 %
para el espectro bipolar, 0,6% para el trastorno bipolar tipo I y 0,4% para el tipo II. Si nos
enfocamos en el mbito nacional podemos decir que hay una prevalencia de vida de 2,2 %
de lo cual un 2,5 % se presenta en mujeres y 1,8% en hombres. La organizacin mundial de
la salud (OMS) considera este trastorno como la sexta causa de aos de vida ajustados por
discapacidad (AVISA) entre las personas de 15 a 44 aos.

Etiologa
La causa precisa de los trastornos del nimo no es conocida, pero existe abundante
informacin que muestra que en su gnesis participan factores biolgicos y psicosociales.
Se presenta una predisposicin gentica, un modelo terico de vulnerabilidad gentica,
adems existe evidencia de que la aparicin de esta enfermedad se encuentra influenciada
por acontecimientos ambientales adversos , por lo cual ante estresores ambientales intensos
se producen alteracin qumicas cerebrales que desencadenan episodios maniacos,
depresivos , o mixtos.
Los familiares de primer grado de usuarios con trastorno bipolar I presentan tasas
aumentadas de trastorno bipolar I, trastorno depresivo mayor (hasta un 24 % para ambas
patologas) y trastorno bipolar II (hasta un 5%). Una situacin similar se observa con los
familiares de primer grado de los sujetos con trastorno bipolar II.
Anlisis de hermanos afectados por trastorno bipolar y estudios que incluyen numerosas
familias con alta prevalencia de trastornos del nimo, encontraron evidencias de la
existencia de un gen de susceptibilidad ubicado en el cromosoma 18. Adems de lo
anteriormente mencionado podemos encontrar otros factores involucrados como lo es el
factor neuroqumico que seala que en la dcada de los 60 surgieron teoras sobre los
mecanismos neuroqumicos subyacentes a los trastornos del nimo, en relacin a los
efectos antidepresivos de los agentes tricclicos y de los inhibidores de la
monoaminooxidasa, ambos descubiertos fortuitamente. Estos hallazgos condujeron a la
hiptesis de dficit o exceso de aminas biognicas para explicar depresin o mana,
respectivamente.
Existen otros factores que pudiesen gatillas este tipo de trastornos ente los cuales tenemos
los factores cronobiolgicos, y aspectos psicosociales (teoras) que han sido estudiados
pero sin embargo, no es claro si estas alteraciones tienen un papel etiopatognico gatillador.

Fisiopatologa

El conocimiento de su fisiopatologa an es escaso.

Los estudios con neuroimgenes demuestran que muchos pacientes con trastornos del
nimo tienen disminucin del volumen de algunas reas del sistema nervioso central,
particularmente reduccin de neuronas y de gla
Por otra parte la proteinkinasa C tiene una distribucin heterognea en el

cerebro y juegan un papel importante en la excitabilidad neuronal, en la

liberacin de neurotransmisores y en las alteraciones de largo plazo de la
expresin gnica y de la plasticidad neuronal. En el trasttorno bipolar hay un
aumento de esta protena por lo que la administracin de litio en dosis
teraputicas produce disminucin de proteinkinasa C alfa y epsilon en la
corteza frontal y en el hipocampo y reduce sus concentraciones el hipocampo.

Clnica
Signos y sntomas de mana
Aumento de la energa, inquietud y actividad, nimo excesivo o eufrico.
Irritabilidad extrema
Verborrea, pensamiento acelerado, baja capacidad de concentracin.
Menor necesidad de dormir
Creencias irreales en habilidades o poderes especiales
Juicio pobre, aumento del impulso sexual, conductas agresivas o provocativas.
Abuso de drogas (alcohol y cocana especialmente).
Signos y sntomas de depresin
Tristeza, ansiedad o sentimiento vaco, sentimientos de desesperanza o pesimismo.
Prdida de inters por las actividades placenteras (anhedonia)
Disminucin de la energa o fatiga
Dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones
Inquietud o irritabilidad, insomnio o hipersomnia
Ideas de muerte o intentos suicidas

Diagnstico
Para un adecuado diagnostico se u
tilizan un instrumentos de tamizaje, el Gold Standard es la evaluacin clnica que
corresponde a una entrevista semiestructurada. El diagnstico de un trastorno bipolar
requiere una evaluacin clnica acorde a los criterios del Manual diagnstico y estadstico
de trastornos mentales, 4ta edicin (DSM-IV) de la asociacin americana de psiquiatra o
Clasificacin internacional de enfermedades, 10 versin. (CIE-10) de la organizacin
mundial de la salud. Destaca la evaluacin clnica cuidadosa don los episodios de mana e
hipomana que son cruciales junto a cuestionarios screening, adems se utiliza el ..
(MDQ), cuestionario autoaplicado que explora la presencia de sntomas de mana e
hipomana a lo largo de la vida, este cuestionario no debiese aplicarse masivamente porque
puede producir falsos positivos.
El diagnstico se basa en la presencia de sntomas y/o historia del usuario, por lo que una
evaluacin clnica completa es de crucial importancia.
Estudios revelan que 40 % de usuarios con trastorno bipolar inicialmente son mal
diagnosticados, ya que se confunde con trastorno depresivo de ah la importancia del
correcto diagnstico.

Tratamiento
El tratamiento farmacolgico es la base.

Pronostico
Los trastornos bipolares son muy recidivantes. Luego de un primer episodio manaco, ms
del 90% de los sujetos presenta otros episodios. Alrededor de 2/3 de los episodios manacos
e hipomanacos ocurren inmediatamente antes o despus de un episodio depresivo mayor.
Sugieren una mejor respuesta al litio la presencia de antecedentes familiares de mana,
como la secuencia "mana-depresin-eutimia", la naturaleza ms puramente eufrica de los
episodios manacos y un curso estacional.
El trastorno bipolar I evoluciona naturalmente con una frecuencia promedio de 4 episodios
por cada 10 aos, con disminucin progresiva de los intervalos interepisodios. Hasta un
30% de los trastornos bipolares I y un 15% de los II evolucionan con sntomas crnicos, sin
remisin interepisodios y un curso de funcionamiento psicosocial declinante. Alrededor de
un 15% de los trastornos bipolares II se convierten en I y un porcentaje similar de todos los
bipolares cursan con ciclos rpidos (4 o ms episodios por ao). El patrn de ciclos rpidos
se asocia a un peor pronstico.
Los trastornos distmico y ciclotmico comienzan habitualmente en la adolescencia y
tienden a tener un curso crnico. Entre un 15 y un 50% de los ciclotmicos evoluciona hacia
un trastorno bipolar I II.
En cuanto a la mortalidad se estima que el 25 a 50 % de usuarios con trastorno bipolar
tienen un intento suicida en la vida. Y que el 7 a 15% mueren por suicidio.

Factores de riesgo
herencia
Estresores psicosociales
Poco o nulo apoyo social
Bajo estatus socioeconmico
Edad
Estresor ambiental
Bajo nivel educacional

Factores protectores
Ausencia de herencia
Ausencia de estresores
Apoyo social
Alto estatus socioeconmico
Nivel educacional alto
Apoyo familiar
Actividades recreativas

Patologa GES
Acceso
Todo Beneficiario:
Con Confirmacin diagnstica por especialista, tendr acceso a tratamiento.
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo
Oportunidad
Tratamiento:
Inicio dentro de 24 Horas, desde la confirmacin Diagnstica.
Hospitalizacin: Dentro de 24 horas desde la indicacin mdica.

CASO CLNICO
Identificacin del paciente
Nombre: H.LL.F
Sexo: Femenino
Edad: 51 aos
Fecha de nacimiento: 04/01/1963
Sala: 509. Cama B
Situacin sentimental: Soltera
Previsin: FONASA B
Domicilio: michigan N 32, Collipulli
Ocupacin: no presenta
Nivel educacional: Enseanza media completa, curso de secretaria.
Fecha de ingreso: 14/10/14
Antecedentes de alergia: (-)
Diagnstico mdico: Trastorno afectivo bipolar, hipotiroidismo, DM tipo II.
Das de estada 15

Anamnesis remota
Paciente con antecedentes de cesrea y DM tipo II. Presenta enfermedad de larga data.
2002 se hospitaliza en collipulli
2003 se le diagnostica esquizofrenia despus de un tiempo abandono de tratamiento este
mismo ao.
24/09/2003 ingresa al hospital de da
2006 se hospitaliza en Collipulli
2007 se realiza rescate por inasistencia a controles
21/01/2008 reingreso a hospital de da
2008 se le diagnostica Hipotiroismo
2008 se le diagnostica Trastorno afectivo bipolar
2008 se hospitaliza en servicio psiquiatra hospital de Angol
Desde junio de 2002 a febrero de 2009 sufre recurrentes descompensaciones
14/11/12 ingresa a hogar protegido.
08/01/2013 se hospitaliza en Angol por descompensacin.
Paciente presenta baja adherencia al tratamiento por lo cual tiene recadas constantes
Antecedentes familiares
Padre: fue tratado por depresin e HTA
Madre: presenta soplo cardiaco
Anamnesis prxima
Paciente H.LL.F ingresa al servicio de psiquiatra hospital de Angol el 14/10/14 derivada de
hospital de da, acompaada de TENS por fluctuacin en el estado de nimo , paciente sin
conciencia de enfermedad, ingresa con discurso disgregado con delirios religiosos y de
grandiosidad. Es usuaria regular de clozapina y cido valproico.
Valoracin de enfermera 29/10/2014
Signos vitales y antropometra del da de la valoracin:
PA: 110/68 mmHg
F.C: 94 x
T: 36
HGT: 329 mg/dl
Peso: 65 Kg
Talla: 1.56 M
IMC: 26 kg/m2

Tratamiento farmacolgico a la valoracin

Medicamento
CSV
Clozapina
Quetiapina
Olanzapina
cido valproico
eutirox
zeldox
omeprazol
zopiclona
propanolol
metformina
clonazepam

Dosis
-----------100mg
100mg
10mg
250mg
100mg
40mg
20mg
7,5 mg
40mg
850 mg
0,5 mg

Horario
15-21
21
15-21
15-21
9-21
7
9-21
9
SOS
9
11
9-21

Riesgo de UPP: S/R

Riesgo de cadas: R/M

VALORACIN DE ENFERMERA GENERALISTA EN SALUD MENTAL Y

PSIQUIATRA
Fecha: 29/10/14
Usuario: H.LL.F
Exploracin fsica: en buenas condiciones generales, deambula sin ayuda.
Con buen apetito, se alimenta sola. Refiere dormir bien casi todos los das.
Habito intestinal cada 2 das aproximadamente, diuresis (+), Deposiciones (-).
IMC: sobrepeso.
Apariencia: Se observa paciente con ropa acorde, higiene muy deficiente, presenta
pediculosis.
Conducta: conducta generalmente tranquila, a momentos presenta delirios religiosos, de
grandiosidad, y estados depresivos (llanto, manifiesta estar triste)
Actitud ante el entrevistador y el examen: Se encuentra tranquila.
Psicomotricidad: normal
Lenguaje: claro , pero incoherente en ocasiones (delirios)
Afectividad: Refiere que quiere que su esposo la venga a ver (ex pareja). Se presenta lbil.

Sensopercepciones: Sin alteraciones.

Juicio de la realidad: Reconoce espacio ambiental y ciudad. Se sita en ao no as en mes y
da. Presenta delirios religiosos y de grandiosidad.
Conciencia de la enfermedad: no presenta conciencia de enfermedad
Atencin: no se encuentra alterada
Concentracin: no se encuentra alterada

Factores de riesgo de la paciente en relacin a su patologa

Antecedentes de baja adherencia al tratamiento
Sin apoyo familiar
Sin conciencia de enfermedad

Factores protectores de la paciente en relacin a su patologa

Inscrita en hogar protegido

Escolaridad media completa

Lnea de la vida

1963
Nacimiento
2003
diagnstico de
esquizofrenia

2006
hospitalizacin
el Collipulli

2003 ingresa a
hospital de da

2008 diagnostico
trastorno afectivo
bipolar

2008 diagnstico
de
hipotiroidismo

2014
hospitalizacin
hospital de
Angol

Genograma estructural y funcional

Nodra 75
aos

Juan

Hada

51a

Abelino
76 aos

Marianela

48a

Marco
s

Cristia
n

Ester

45
a

33a

30

Fernanda

25a
Realizado el 28/10/2014. Por Andrea Parraguez

Bori
s

Anlisis de genograma:
La familia del caso ndice, est compuesta por juan (expareja) y Fernanda (hija).
Hada no tiene relaciones con su familia, no la visitan.
*No se puede recolectar mayor informacin, sobre el resto de familiares y sus antecedentes.

Ecomapa

Hospital
Angol

Hogar
protegido

Hada

Hospital de
da

Realizado el 28/10/2014. Por Andrea Parraguez

Anlisis del Ecomapa

Caso ndice mantiene relacin con hospital de Angol donde se encuentra actualmente,
adems con hogar protegido del cual forma parte, sin embargo no es visita recurrentemente
por monitora de este mismo , adems presenta relacin con hospital de da , al cual no est
asistiendo en estos momentos , pero si asista anteriormente y pudiese volver a hacerlo.

Crculo familiar

Interpretacin:
Para H.LL.F su ex pareja y su hija son los integrantes del grupo familiar ms importantes,
ya que recuerda momentos junto a ellos.

MODELO DE ENFERMERA DE NANCY ROPER

Desarrollo un modelo de enfermera basado en el modelo de vida, Roper refiere que hay
factores que influyen en el conocimiento, actitudes y conducta del individuo como los
factores biolgicos, psicolgicos, socioculturales, ambientes y poltico- econmicos. Dentro
del mismo orden de ideas se puede decir que Roper aplico razonamiento inductivo para la
realizacin de este modelo, el cual consiste en obtener conclusiones generales a partir de
una premisa: partiendo de la observacin de situaciones asistenciales y de su anlisis para
desarrollar enunciados tericos.
Tambin, es oportuno mencionar que dicha autora, logra describir la vida como una mezcla
de actividades vitales, resaltando lo propio del individuo el cual marcado por como realiza
dichas actividades. Es por ello que Roper basa su trabajo en 12 actividades vitales, las
cuales son:
1.- Mantenimiento del entorno seguro (MES)
2.- Comunicacin
3.- Respiracin
4.- Alimentacin y bebida
5.- Eliminacin
6.- Higiene y vestuario
7.- Control de la temperatura corporal o termorregulacin
8.- Movilidad
9.- Trabajo y juego
10.- Expresin de la sexualidad
11.- Sueo
12.- Muerte

APLICACIN DEL MODELO DE NANCY ROPER

1.- Etapa de la Vida: Adultez.
Grado de dependencia: Semiindependiente
Individualidad al vivir: Vive en hogar protegido
Principal molestia y/o preocupacin: paciente refiere quiero que mi esposo venga
verme , adems en ocasiones presenta delirios religiosos y de grandiosidad y refiere
Dios est aqu conmigo , me habla, yo tengo muchos terrenos en otras partes que me
dejaron a mi

2.- Tres actividades vitales alteradas y justificacin:

Comunicacin: el tema de conversacin est repleto de grandiosidad de cosas
irreales y absurdas. Presencia de delirios seguidos de estados depresivos como
llanto.
Higiene y vestido: se halla alterada de manera importante, principalmente debido al
deterioro del autoconcepto, autoestima y el desinters principalmente
MES: paciente presenta delirios y estado de nimo fluctuante, pensamientos
irreales que pueden afectar la seguridad de su entorno.
3.- Factores Asociados
Biolgico: Presencia de Trastorno afectivo bipolar en tratamiento farmacolgico.
Presencia de delirios religiosos, adems de estados depresivos como llanto recurrente.
Psicolgico: paciente coopera en todas las actividades designadas, muy activa
participacin, sin embargo a momentos comienza con delirios religiosos y de grandeza,
alternados con episodios depresivos, se muestra triste.
Sociocultural: educacin media completa, no existe red de apoyo familiar. Religin
pentecostal.
-

Ambiental: Ambiente servicio de psiquiatra acogedor.

Poltico- econmico: Patologa GES, guas clnicas MINSAL, normas del servicio,
derechos y deberes de los pacientes, FONASA B.
.
4.- Diagnsticos y objetivos
Comunicacin
Diagnstico: alteracin en la comunicacin verbal r/c alteracin de los procesos del
pensamiento m/p delirios religiosos y de grandiosidad y episodios depresivos
Objetivo: Paciente disminuir la alteracin de la comunicacin verbal e/p ausencia de
delirios e ideas absurdas durante estada hospitalaria con ayuda del equipo de salud.
Higiene y vestido
Diagnstico: dficit del autocuidado bao-higiene r/c estilo de vida desamparado, falta de
inters secundario a patologa de base m/p pediculosis, mala higiene personal.
Objetivo: la paciente no presentara dficit del autocuidado durante su estada hospitalaria
e/p ausencia de pediculosis, higiene conservada con ayuda del equipo de salud.

MES
Diagnstico: riesgo de alteracin del mantenimiento de la salud r/c alteracin del
pensamiento secundario a patologa de base.
Objetivo: paciente no presentara alteracin de mantenimiento de la salud durante estada
hospitalaria con ayuda de equipo de salud.
5.- Intervenciones:
Asistenciales:
Control de signos vitales.
Control de antropometra.
Observacin y manejo de la conducta y estado anmico de los pacientes.
Crear y mantener un ambiente teraputico, ayudar al paciente a sentirse ms seguro
en el ambiente.
Establecer relacin interpersonal de confianza y ayuda hacia el paciente.
Crear y mantener un ambiente teraputico.
Administracin de terapias farmacolgicas y control de sus efectos teraputicos,
colaterales y txicos.
Observacin del sueo.
Vigilancia de las funciones de eliminacin.
Vigilancia de la alimentacin.
Estimular hbitos higinicos (Ducha, cepillado dental, etc.)
Animar al paciente a que comparta sentimientos, conocimientos y percepciones.
Apoyo emocional segn sea necesario.
Fomentar la participacin de la usuaria en actividades que a ella le parezcan
interesantes.
Fomentar la actividad fsica (Caminar, elongacin, etc)
Fomentar las relaciones con las dems personas
Utilizar el juego de roles para practicar las habilidades y tcnicas de comunicacin
mejoradas.
Animar al paciente a confiar en los miembros del equipo teraputico y en otras
personas en magnitud suficiente para que relate los detalles de su pensamiento
delirante.
Administrativas:
Realizar ingreso y egreso de los pacientes
Gestionar evaluacin por equipo de psiquiatra multidisciplinario
Explicar las normas, horarios y reglas del servicio al usuario.
Confeccionar el tarjetero
Realizar programa de cuidados para el paciente.
Identificar los cuidados de Enfermera necesarios para la paciente.

Solicitar insumos y medicamentos.

Registrar los procedimientos realizados.
Supervisar al personal a cargo
Realizar rotativa de turno

Educativas:
Psicoeducacin
Educar al personal en cuanto a: Manejo de pacientes psiquitricos, medidas de
contencin, reacciones adversas a medicamentos.
Educar a la paciente: Conciencia de la enfermedad, tratamiento, cuidados de
higiene, alimentacin saludable.
Autoeducacin.
Investigativas:
Realizar estudio cuantitativo de trastorno bipolar en el ciudad de Angol.
Realizar estudio cualitativo sobre la percepcin de la poblacin de Angol acerca de
los pacientes psiquitricos.
Realizar estudio cuantitativo acerca de prevalencia de trastorno bipolar en hospital
de Angol
6.- Evoluciones:
Comunicacin
Paciente disminuyo la alteracin de la comunicacin verbal e/p disminucin de delirios e
ideas absurdas durante estada hospitalaria con ayuda del equipo de salud.
Higiene y vestido
Paciente disminuyo el dficit del autocuidado durante su estada hospitalaria e/p
disminucin pediculosis, higiene medianamente conservada con ayuda del equipo de salud.
MES
Paciente no presento alteracin de mantenimiento de la salud durante estada hospitalaria
con ayuda de equipo de salud.

Conclusin

El trastorno afectivo bipolar puede causar graves problemas, como causar discapacidad y
afectar negativamente la calidad de vida de las personas que la padecen, se han reportado
mayores dificultades para rendir en el trabajo y en las interacciones sociales y familiares,
implicando una gran carga sanitaria y socioeconmica, sin embargo encontramos evidencia
que respalda que estas dificultades pueden mejorar con un diagnstico oportuno y un
tratamiento adecuado mejorando la calidad de vida del usuario, as tambin es de suma
importancia el apoyo tanto social como familiar que puedan tener estos paciente siendo un
apoyo fundamental para lograr una reinsercin social para estos pacientes que son
estigmatizados por la poblacin general que tiende a rechazarlos.

Bibliografa

Minsal (2013) gua clnica trastorno afectivo bipolar en personas de 15 aos y ms.
http://web.minsal.cl/portal/url/item/db835d0231c5115fe0400101640126b7.pdf
Bitrn, Colodro, Dr. Jos Profesor Auxiliar de Psiquiatra Departamento de
Psiquiatra (1994). Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile
Trastornos
del
nimo
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Boletin/html/psiquiatria/5_5.html
Silva, Hernn. (2001). Mecanismos de accin de los estabilizadores del nimo.
Revista chilena de neuro-psiquiatra, 39(3), 219-230. Recuperado en 02 de
noviembre
de
2014,
de
http://www.scielo.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0717-92272001000300006&lng=es&tlng=es.
10.4067/S0717-92272001000300006.
Rigol, Cuadra, Assumpta; Ugalde, Apalategui, Mercedes (2001) enfermera en salud
mental y psiquiatra 2.edicin