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Sepsis Campaña 2012
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Ani GonzalezCopyright
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Sepsis Campaña 2012
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Artculos especiales
Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis
grave y choque septicmico, 2012
Dr. R. Phillip Dellinger1; Dr. Mitchell M.Levy2; Dr. Andrew Rhodes3; Dr. Djillali Annane4;
Dr. Herwig Gerlach5; Dr. Steven M. Opal6; Dr. Jonathan E. Sevransky7; Dr. Charles L. Sprung8;
Dr. Ivor S. Douglas9; Dr. Roman Jaeschke10; Dra. Tiffany M. Osborn11; Dr. Mark E. Nunnally12;
Dr. Sean R. Townsend13; Dr. Konrad Reinhart14; Dra. Ruth M. Kleinpell15;
Dr. Derek C. Angus16; Dr. Clifford S. Deutschman17; Dra. Flavia R. Machado18;
Dr. Gordon D. Rubenfeld19; Dr. Steven A. Webb20; Dr. Richard J. Beale21;
Dr. Jean-Louis Vincent22; Dr. Rui Moreno23; y el Comit de recomendaciones
de la campaa para sobrevivir a la sepsis, que incluye el subgrupo de pediatra*
Objetivo: OFRECER UNA ACTUALIZACIN DE LAS h2ECOMENDACIONES DE LA CAMPAA PARA SOBREVIVIR A LA SEPSIS PARA EL TRATAMIENTO DE SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEPTICMICOv CUYA LTIMA
PUBLICACIN DATA DE
Diseo: SE CONVOC UN COMIT DE CONSENSO DE EXPERTOS INTERNACIONALES EN REPRESENTACIN DE ORGANIZACIONES
INTERNACIONALES ,OS GRUPOS NOMINALES SE CONGREGARON EN
REUNIONES INTERNACIONALES CLAVE PARA AQUELLOS MIEMBROS DEL
COMIT QUE ASISTIERON A LA CONFERENCIA 3E DESARROLL UNA
POLTICA DE CONmICTOS DE INTERS EN EL INICIO DEL PROCESO Y SE
IMPUSIERON A LO LARGO DE TODO EL PROCESO 4ODO EL PROCESO
DE REFERENCIAS SE REALIZ CON INDEPENDENCIA DE CUALQUIER
lNANCIACIN DE LA INDUSTRIA 3E CELEBR UNA REUNIN INDEPENDIENTE PARA TODOS LOS DIRECTORES COPRESIDENTES Y VICEPRESIDENTES DEL SUBGRUPO Y PARA OTROS PARTICULARES PREVIAMENTE
SELECCIONADOS ,AS TELECONFERENCIAS Y LOS DEBATES ELECTRNICOS ENTRE LOS SUBGRUPOS Y TODO EL COMIT RESULTARON SER UNA
PARTE FUNDAMENTAL DEL DESARROLLO
#OOPER 5NIVERSITY (OSPITAL #AMDEN .UEVA *ERSEY
Mtodos: SE ACONSEJ A LOS AUTORES ATENERSE A LOS PRINCIPIOS
DEL SISTEMA DE CLASIlCACIN DE LA VALORACIN EL DESARROLLO Y LA
EVALUACIN DE LAS RECOMENDACIONES 'RADING OF 2ECOMMENDATIONS !SSESSMENT $EVELOPMENT AND %VALUATION '2!$%
PARA GUIAR LA EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA DESDE
ALTA ! A MUY BAJA $ Y PARA DETERMINAR LA INTENSIDAD DE LAS
RECOMENDACIONES COMO SLIDAS O DBILES 3E ENFATIZARON LAS POSIBLES DESVENTAJAS DE REALIZAR RECOMENDACIONES
SLIDAS ANTE EVIDENCIAS DE BAJA CALIDAD !LGUNAS RECOMENDACIONES NO OBTUVIERON NINGUNA CLASIlCACIN 5' .O OBSTANTE LAS RECOMENDACIONES SE CLASIlCARON EN TRES GRUPOS
AQUELLAS QUE APUNTABAN DIRECTAMENTE A LA SEPSIS GRAVE
AQUELLAS QUE APUNTABAN A LA ATENCIN GENERAL DEL PACIENTE
ENFERMO EN ESTADO CRTICO Y CONSIDERADO DE ALTA PRIORIDAD EN
SEPSIS GRAVE Y CONSIDERACIONES PEDITRICAS
Resultados: LAS RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS CLAVE ENUMERADAS POR CATEGORA INCLUYEN REANIMACIN CUANTITATIVA
PRECOZ DEL PACIENTE SEPTICMICO DURANTE LAS PRIMERAS
HORAS DESPUS DEL RECONOCIMIENTO # HEMOCULTIVO PREVIO
%RASME 5NIVERSITY (OSPITAL "RUSELAS "LGICA
5#).# (OSPITAL DE 3O *OS #ENTRO (OSPITALAR DE ,ISBOA #ENTRAL %0%
,ISBOA 0ORTUGAL
22
7ARREN !LPERT -EDICAL 3CHOOL OF "ROWN 5NIVERSITY 0ROVIDENCE 2HODE )SLAND
3
3T 'EORGES (OSPITAL ,ONDRES 2EINO 5NIDO
(PITAL 2AYMOND 0OINCAR 'ARCHES &RANCIA
5
6IVANTES +LINIKUM .EUKLLN "ERLN !LEMANIA
-EMORIAL (OSPITAL OF 2HODE )SLAND 0AWTUCKET 2HODE )SLAND
7
%MORY 5NIVERSITY (OSPITAL !TLANTA 'EORGIA
(ADASSAH (EBREW 5NIVERSITY -EDICAL #ENTER *ERUSALN )SRAEL
9
$ENVER (EALTH -EDICAL #ENTER $ENVER #OLORADO
10
-C-ASTER 5NIVERSITY (AMILTON /NTARIO #ANAD
11
"ARNES *EWISH (OSPITAL 3T ,OUIS -ISSOURI
12
5NIVERSITY OF #HICAGO -EDICAL #ENTER #HICAGO )LLINOIS
13
#ALIFORNIA 0ACIlC -EDICAL #ENTER 3AN &RANCISCO #ALIFORNIA
&RIEDRICH 3CHILLER 5NIVERSITY *ENA *ENA !LEMANIA
15
2USH 5NIVERSITY -EDICAL #ENTER #HICAGO )LLINOIS
5NIVERSITY OF 0ITTSBURGH 0ITTSBURG 0ENSILVANIA
17
0ERELMAN 3CHOOL OF -EDICINE AT THE 5NIVERSITY OF 0ENNSYLVANIA &ILADELlA
0ENSILVANIA
&EDERAL 5NIVERSITY OF 3O 0AULO 3O 0AULO "RASIL
19
3UNNYBROOK (EALTH 3CIENCES #ENTER 4ORONTO /NTARIO #ANAD
20
2OYAL 0ERTH (OSPITAL 0ERTH !USTRALIA /CCIDENTAL
21
'UYS AND 3T 4HOMAS (OSPITAL 4RUST ,ONDRES 2EINO 5NIDO
23
www.ccmjournal.org
,OS MIEMBROS DEL #OMIT DE RECOMENDACIONES DE LA CAMPAA PARA
SOBREVIVIR A LA SEPSIS Y DEL SUBGRUPO PEDITRICO SE ENUMERAN EN EL Apndice A DE ESTE ARTCULO
3E ENCUENTRA DISPONIBLE CONTENIDO DIGITAL COMPLEMENTARIO PARA ESTE ARTCULO %N EL TEXTO IMPRESO APARECEN CITAS DIRECTAS DE 52, QUE SE ENCUENTRAN DISPONIBLES EN FORMATO (4-, Y 0$& EN EL SITIO WEB DE LA REVISTA HTTP
JOURNALSLWWCOMCCMJOURNAL
,AS DIVULGACIONES COMPLETAS DEL AUTOR Y EL COMIT SE ENUMERAN EN Supplemental Digital Content 1 (Contenido digital complementario 1) EN
HTTPLINKSLWWCOM##-!
%STE ARTCULO SE HA PUBLICADO SIMULTNEAMENTE EN Critical Care Medicine e
Intensive Care Medicine
0ARA OBTENER INFORMACIN ADICIONAL SOBRE ESTE ARTCULO PNGASE EN CONTACTO CON 20 $ELLINGER $ELLINGER
0HIL #OOPER(EALTHEDU
#OPYRIGHT BY THE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE AND THE %UROPEAN 3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE -EDICINE
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
AL TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS # ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
POR IMGENES REALIZADOS CON PRONTITUD PARA CONlRMAR UNA
POSIBLE FUENTE DE INFECCIN 5' ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO ANTIBITICO DE AMPLIO ESPECTRO DENTRO DE LA PRIMERA
HORA A PARTIR DEL RECONOCIMIENTO DEL CHOQUE SEPTICMICO
" Y SEPSIS GRAVE SIN CHOQUE SEPTICMICO # COMO
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO REVALORACIN DIARIA DEL TRATAMIENTO
ANTIBITICO PARA REDUCCIN DE LA DOSIS CUANDO SE CONSIDERE
APROPIADA " CONTROL DE LA FUENTE DE INFECCIN CON ATENCIN AL EQUILIBRIO DE RIESGOS Y BENElCIOS DEL MTODO ELEGIDO
DENTRO DE LAS HORAS A PARTIR DEL DIAGNSTICO # REANIMACIN INICIAL CON mUIDOS CON CRISTALOIDE " Y EVALUACIN
DE LA ADICIN DE ALBMINA EN PACIENTES QUE CONTINAN REQUIRIENDO CANTIDADES SUSTANCIALES DE CRISTALOIDE PARA MANTENER UNA ADECUADA PRESIN ARTERIAL MEDIA # Y ANULACIN
DE FORMULACIONES DE HETALMIDN # SOBRECARGA LQUIDA
INICIAL EN PACIENTES CON HIPOPERFUSIN TISULAR INDUCIDA POR
SEPSIS Y SOSPECHA DE HIPOVOLEMIA PARA ALCANZAR UN MNIMO
DE MLKG DE CRISTALOIDES EN ALGUNOS PACIENTES SE NECESITAR UNA ADMINISTRACIN MS RPIDA Y MAYORES CANTIDADES
DE mUIDOS # CONTINUACIN DE LA TCNICA DE SOBRECARGA
LQUIDA HASTA LOGRAR MEJORA HEMODINMICA CON BASE EN LAS
VARIABLES YA SEAN DINMICAS O ESTTICAS 5' NOREPINEFRINA
COMO EL VASOPRESOR DE PRIMERA ELECCIN PARA MANTENER LA
PRESIN ARTERIAL MEDIA MM (G " EPINEFRINA CUANDO
SE NECESITA UN AGENTE ADICIONAL PARA MANTENER UNA PRESIN
ARTERIAL ADECUADA " LA VASOPRESINA 5M PUEDE
AADIRSE A LA NOREPINEFRINA PARA AUMENTAR LA PRESIN ARTERIAL
AL OBJETIVO O PARA DISMINUIR LA DOSIS DE NOREPINEFRINA PERO NO
SE DEBE UTILIZAR COMO VASOPRESOR INICIAL 5' NO SE RECOMIENDA DOPAMINA EXCEPTO EN CIRCUNSTANCIAS MUY PARTICULARES # PERFUSIN DE DOBUTAMINA ADMINISTRADA O AADIDA AL
VASOPRESOR EN PRESENCIA DE A DISFUNCIN MIOCRDICA SEGN
LO INDICADO POR PRESIONES CARDACAS DE LLENADO Y BAJO GASTO
CARDACO O B SIGNOS CONTINUOS DE HIPOPERFUSIN A PESAR DE
LOGRAR UN VOLUMEN INTRAVASCULAR ADECUADO Y PRESIN ARTERIAL
MEDIA ADECUADA # ANULACIN DE USO DE HIDROCORTISONA
INTRAVENOSA EN PACIENTES ADULTOS CON CHOQUE SEPTICMICO SI
LA REANIMACIN CON mUIDOS Y EL TRATAMIENTO CON VASOPRESORES
SON CAPACES DE RESTAURAR LA ESTABILIDAD HEMODINMICA #
OBJETIVO DE HEMOGLOBINA DE n GD, EN AUSENCIA DE HIPOPERFUSIN TISULAR ARTERIOPATA CORONARIA ISQUMICA O HEMORRAGIA AGUDA " BAJO VOLUMEN CORRIENTE ! Y LIMITACIN
DE LA PRESIN INSPIRATORIA ESTABLE " PARA EL SNDROME DE
DIlCULTAD RESPIRATORIA AGUDA 3$2! APLICACIN DE AL MENOS
UNA CANTIDAD MNIMA DE PRESIN ESPIRATORIA lNAL POSITIVA
0%&0 EN 3$2! " NIVEL DE 0%&0 MEJOR ALTO ANTES QUE
BAJO EN PACIENTES CON 3$2! INDUCIDO POR SEPSIS MODERADO
O GRAVE # MANIOBRAS DE INCLUSIN EN PACIENTES CON SEPSIS E HIPOXEMIA RESISTENTE GRAVE DEBIDO A 3$2! # DECBITO PRONO EN 3$2! INDUCIDO POR SEPSIS EN PACIENTES CON
0A/2&)/2 COCIENTE DE MM (G IEN CENTROS QUE TIENEN
EXPERIENCIA CON ESTAS PRCTICAS # ELEVACIN DE LA CABECERA DE LA CAMA EN PACIENTES VENTILADOS MECNICAMENTE A
MENOS QUE EST CONTRAINDICADA " ESTRATEGIA CONSERVADORA DE mUIDOS PARA PACIENTES CON 3$2! ESTABLECIDO QUE
NO CUENTAN CON EVIDENCIA DE HIPOPERFUSIN TISULAR #
PROTOCOLOS DE DESCONEXIN Y SEDACIN ! REDUCCIN AL
MNIMO DEL USO DE SEDACIN INTERMITENTE EN BOLO O PERFUSIN
CONTINUA DE SEDACIN QUE APUNTA A LOS CRITERIOS DE VALORACIN ESPEClCOS " ANULACIN DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES DE SER POSIBLE EN EL PACIENTE SEPTICMICO without
3$2! # CICLO CORTO DE BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR NO
MS DE HORAS PARA LOS PACIENTES with3$2! TEMPRANA Y
0A/2&)/2 MM (G # UN ENFOQUE PROTOCOLARIZADO AL
MANEJO DE GLUCEMIA QUE COMIENZA CON LA ADMINISTRACIN DE
INSULINA CUANDO DOS NIVELES CONSECUTIVOS DE GLUCEMIA SON
MGD, APUNTANDO A UNA GLUCEMIA DE MGD,
! EQUIVALENCIA DE HEMOlLTRACIN VENOVENOSA CONTINUA
O HEMODILISIS INTERMITENTE " PREVENCIN DE mEBOTROMBOSIS PROFUNDA " USO DE PREVENCIN DE LCERA GASTRODUODENAL AGUDA PARA PREVENIR HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
SUPERIOR EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA " ALIMENTOS ORALES O ENTERALES SI SON NECESARIOS
SEGN SE TOLEREN EN LUGAR DE AYUNO COMPLETO O PROVISIN
DE GLUCOSA INTRAVENOSA NICAMENTE DENTRO DE LAS PRIMERAS
HORAS DESPUS DEL DIAGNSTICO DE SEPSISCHOQUE SEPTICMICO GRAVE # Y ABORDAR LOS OBJETIVOS DEL CUIDADO
INCLUIDOS LOS PLANES DE TRATAMIENTO Y LA PLANIlCACIN DE TERMINACIN DE VIDA SEGN PROCEDA " TAN PRONTO COMO SEA
POSIBLE PERO DENTRO DE LAS HORAS A PARTIR DEL INGRESO EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS # ,AS RECOMENDACIONES
ESPEClCAS PARA LA SEPSIS PEDITRICA GRAVE INCLUYEN TRATAMIENTO CON MSCARA DE OXGENO ELEVADO mUJO DE OXGENO A
TRAVS DE UNA CNULA NASAL O 0%&0 CONTINUO NASOFARNGEO
EN PRESENCIA DE DISNEA E HIPOXEMIA # USO DE CRITERIOS
DE VALORACIN TERAPUTICOS DE EXAMEN FSICO COMO EL LLENADO
CAPILAR # PARA EL CHOQUE SEPTICMICO ASOCIADO A HIPOVOLEMIA EL USO DE CRISTALOIDES O ALBMINA PARA SUMINISTRAR UN
BOLO DE MLKG DE CRISTALOIDES O EQUIVALENTES A ALBMINA
DURANTE A MINUTOS # USO MS COMN DE INTROPOS
O VASODILATADORES PARA CHOQUE SEPTICMICO CON BAJO GASTO
CARDACO ASOCIADO A RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA ELEVADA
# Y USO DE HIDROCORTISONA SOLO EN NIOS CON INSUlCIENCIA
SUPRARRENAL hABSOLUTAv SUPUESTA O CONSTATADA #
Conclusiones: AMPLIO CONSENSO ENTRE UNA GRAN COHORTE DE
EXPERTOS INTERNACIONALES QUE CONSIDERAN LAS RECOMENDACIONES DEL NIVEL COMO LA MEJOR ATENCIN PARA PACIENTES CON
SEPSIS GRAVE !UNQUE FUERON MUCHOS LOS ASPECTOS RELATIVOS
A LA ATENCIN LOS QUE CONTARON CON POCO APOYO LAS RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA QUE TRATAN EL MANEJO
AGUDO DE LA SEPSIS Y EL CHOQUE SEPTICMICO CONSTITUYEN LA
BASE PARA OBTENER RESULTADOS MEJORADOS CON ESTE GRUPO
IMPORTANTE DE PACIENTES EN ESTADO CRTICO Crit Care Med
n
Palabras clave: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS #LASIlCACIN DE EVALUACIN DE RECOMENDACIONES #RITERIOS DE DESARROLLO Y EVALUACIN GUAS INFECCIN SEPSIS CONJUNTO DE RECOMENDACIONES PARA SEPSIS CONJUNTO DE RECOMENDACIONES
PARA SEPSIS CHOQUE SEPTICMICO SEPSIS GRAVE #AMPAA
PARA SOBREVIVIR A LA SEPSIS
/RGANIZACIONES PATROCINADORAS !MERICAN !SSOCIATION OF #RITICAL
#ARE
.URSES !MERICAN #OLLEGE OF #HEST 0HYSICIANS !MERICAN #OLLEGE
OF %MERGENCY 0HYSICIANS !MERICAN 4HORACIC 3OCIETY !SIA 0ACIlC
!SSOCIATION OF #RITICAL #ARE -EDICINE !USTRALIAN AND .EW :EALAND
)NTENSIVE #ARE 3OCIETY "RAZILIAN 3OCIETY OF #RITICAL #ARE #ANADIAN
#RITICAL #ARE 3OCIETY #HINESE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE
#HINESE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE#HINA -EDICAL !SSOCIATION
%MIRATES )NTENSIVE #ARE 3OCIETY %UROPEAN 2ESPIRATORY 3OCIETY
%UROPEAN 3OCIETY OF #LINICAL -ICROBIOLOGY AND )NFECTIOUS $ISEASES
%UROPEAN 3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE -EDICINE %UROPEAN 3OCIETY OF
0EDIATRIC AND .EONATAL )NTENSIVE #ARE )NFECTIOUS $ISEASES 3OCIETY OF
!MERICA )NDIAN 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE )NTERNATIONAL 0AN
!RABIAN #RITICAL #ARE -EDICINE 3OCIETY *APANESE !SSOCIATION FOR !CUTE
-EDICINE *APANESE 3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE -EDICINE 0EDIATRIC !CUTE
,UNG )NJURY AND 3EPSIS )NVESTIGATORS 3OCIETY FOR !CADEMIC %MERGENCY
-EDICINE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE 3OCIETY OF (OSPITAL
-EDICINE 3URGICAL )NFECTION 3OCIETY 7ORLD &EDERATION OF #RITICAL
#ARE .URSES 7ORLD &EDERATION OF 0EDIATRIC )NTENSIVE AND #RITICAL
#ARE 3OCIETIES 7ORLD &EDERATION OF 3OCIETIES OF )NTENSIVE AND #RITICAL
#ARE -EDICINE 0ARTICIPACIN Y APOYO 'ERMAN 3EPSIS 3OCIETY Y ,ATIN
!MERICAN 3EPSIS )NSTITUTE
#RITICAL #ARE -EDICINE
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
%L $R $ELLINGER FUE MDICO ADJUNTO PARA "IOTEST CONCENTRADO DE INMUNOGLOBULINA DISPONIBLE EN %UROPA PARA USO POTENCIAL EN SEPSIS Y !STRA:ENECA
COMPUESTO ANTI
4.& SIN XITO EN ENSAYO CLNICO SOBRE SEPSIS RECIENTEMENTE
COMPLETADO SU INSTITUCIN RECIBI INGRESOS POR INTERCONSULTAS POR PARTE DE
)+!2)! PARA EL DESARROLLO DEL NUEVO PRODUCTO )+!2)! POSEE XIDO DE NITRGENO INHALABLE DISPONIBLE PARA USO EXTRAOlCIAL EN 3$2! Y AYUDA lNANCIERA
POR PARTE DE 3PECTRAL $IAGNOSTICS )NC ESTUDIO CLNICO ACTUAL SOBRE ELIMINACIN DE ENDOTOXINAS &ERRING ESTUDIO CLNICO EN CURSO SOBRE EL ANLOGO DE
LA VASOPRESINA Y PARTICIP EN EL DEPARTAMENTO DE CONFERENCIANTES PARA %ISAI
COMPUESTO DE ANTIENDOTOXINA QUE NO DEMOSTR BENElCIOS EN ENSAYO CLNICO
%L $R ,EVY RECIBI AYUDA lNANCIERA POR PARTE DE %ISAI /CEAN 3TATE #LINICAL
#OORDINATING #ENTER PARA lNANCIAR EL ENSAYO CLNICO ; = RECIBI
HONORARIOS DE %LI ,ILLY DISERTACIONES EN )NDIA POR VALOR DE Y HA PARTICIPADO EN LA GUA 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN BASADA EN UNA CAMPAA PARA
SOBREVIVIR A LA SEPSIS DESDE SUS COMICIOS
%L $R 2HODES FUE MDICO ADJUNTO PARA %LI ,ILLY CON COMPENSACIONES ECONMICAS TANTO PARA L COMO PARA SU INSTITUCIN #OMIT DIRECTIVO PARA EL ESTUDIO
02/7%33 3HOCK Y ,I$#/ RECIBI EL REEMBOLSO DE GASTOS DE VIAJEALOJAMIENTO DE %LI ,ILLY Y ,I$#/ RECIBI INGRESOS POR LA PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES DE REVISIN COMO JUNTAS DE SUPERVISIN DE DATOS ANLISIS ESTADSTICOS DE
/RION Y PARA %LI ,ILLY ES UN AUTOR DE ARTCULOS EN QUE SE DESCRIBEN TERAPIAS
TEMPRANAS BASADAS EN OBJETIVOS Y APOYA EL CONCEPTO DE CONTROL HEMODINMICO MNIMAMENTE INVASIVO
%L $R !NNANE PARTICIP EN LA JUNTA CONSULTIVA INTERNACIONAL &RESENIUS +ABI
)NTERNATIONAL !DVISORY "OARD HONORARIOS POR VALOR DE %N SUS DIVULGACIONES NO lNANCIERAS DESTACA COMO INVESTIGADOR PRINCIPAL DE UN ESTUDIO
CONTROLADO ALEATORIZADO MULTICNTRICO Y DIRIGIDO POR INVESTIGADORES QUE FUE
COMPLETADO CUYO OBJETIVO CONSISTA EN EVALUAR EL BENElCIO GUIADO TEMPRANO
PARA EL RIESGO DE SATURACIN DE OXGENO EN TEJIDO .)23 FUE EL INVESTIGADOR
PRINCIPAL DE UN ESTUDIO CONTROLADO ALEATORIZADO Y DIRIGIDO POR INVESTIGADORES
SOBRE LA EPINEFRINA CON RESPECTO A LA NOREPINEFRINA ESTUDIO #!43 nLancet
TAMBIN ES EL INVESTIGADOR PRINCIPAL DE UN ESTUDIO EN CURSO CONTROLADO
ALEATORIZADO MULTINACIONAL Y DIRIGIDO POR INVESTIGADORES SOBRE CRISTALOIDES EN
COMPARACIN CON COLOIDES #RYSTAL 3TUDY
%L $R 'ERLACH HA REVELADO QUE NO POSEE POSIBLES CONmICTOS DE INTERS ES EL
AUTOR DE UNA RESEA SOBRE EL USO DE PROTENA # ACTIVADA EN PACIENTES QUIRRGICOS PUBLICADA EN New England Journal of Medicine
%L $R /PAL FUE MDICO ADJUNTO PARA 'ENZYME 4RANSGENICS MDICO ADJUNTO
EN ANTITROMBINA TRANSGNICA 0lZER MDICO ADJUNTO EN PROYECTO
SOBRE INHIBIDORES DE 4,2 "RITISH 4HERAPEUTICS MDICO ADJUNTO EN
PROYECTO SOBRE ANTICUERPOS POLICLONALES Y "IOTEST ! MDICO ADJUNTO
EN PROYECTO SOBRE INMUNOGLOBULINA 3U INSTITUCIN RECIBI AYUDA
lNANCIERA DE .OVARTIS #LINICAL #OORDINATING #ENTER PARA ASISTIR EN INSCRIPCIN
DE PACIENTES EN ESTUDIO DE FASE ))) CON EL USO DEL )NHIBIDOR DE LA 6A DEL &ACTOR
4ISULAR ;4ISSUE &ACTOR 0ATHWAY )NHIBITOR 4&0)= EN NEUMONA GRAVE ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD ;SEVERE COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA 3#!0= CON
DURANTE AOS %ISAI DURANTE AOS !STRA :ENECA
DURANTE AO !GGENIX DURANTE AO )NIMEX %ISAI
!TOXBIO 7YETH 3IRTRIS INVESTIGACIN PRECLNICA POR Y #ELLULAR "IOENGINEERING )NC 2ECIBI HONORARIOS
DE .OVARTIS COMIT DE EVALUACIN CLNICA ESTUDIO DE 4&0) PARA 3#!0 POR
Y %ISAI 2ECIBI EL REEMBOLSO DE GASTOS DE VIAJEALOJAMIENTO DE 3ANGART SUPERVISIN DE DATOS Y SEGURIDAD 3PECTRAL $IAGNOSTICS SUPERVISIN DE DATOS Y SEGURIDAD 4AKEDA SUPERVISIN DE
DATOS Y SEGURIDAD Y GRUPO DE ESTUDIOS CANADIENSES 2/3 )) ESTUDIO
DE OSELTAMIVIR JUNTA DE SUPERVISIN DE DATOS Y SEGURIDAD SIN PRESTACIN ECONMICA 4AMBIN ES MIEMBRO DE LA *UNTA DE 3UPERVISIN DE $ATOS DE 3EGURIDAD $ATA 3AFETY -ONITORING "OARD DE 4ETRAPHRASE RECIBI EN
%L $R 3EVRANSKY RECIBI APOYO lNANCIERO PARA SU INSTITUCIN POR PARTE DE
3IRIUS 'ENOMICS )NC FUE MDICO AJUNTO PARA )DAHO 4ECHNOLOGY ES
EL INVESTIGADOR COPRINCIPAL DE UN ESTUDIO MULTICNTRICO QUE EVALA LA ASOCIACIN ENTRE LOS FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRUCTURALES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS INCLUIDOS LOS PROTOCOLOS Y LA MORTALIDAD DE PACIENTES 3OSTIENE QUE
LOS PROTOCOLOS SIRVEN COMO RECORDATORIOS TILES PARA QUE LOS CLNICOS ATAREADOS
TENGAN EN CUENTA CIERTOS TRATAMIENTOS EN PACIENTES CON SEPSIS U OTRAS ENFERMEDADES POTENCIALMENTE MORTALES
%L $R 3PRUNG RECIBI SUBSIDIOS QUE SE PAGARON A SU INSTITUCIN POR PARTE DE
!RTISAN 0HARMA
%ISAI #ORP
!##%33
&ERRING 0HARMACEUTICALS !3
(UTCHINSON 4ECHNOLOGY
)NCORPORATED
Y .OVARTIS #ORP MENOS DE 3U INSTITUCIN RECIBE APOYO lNANCIERO PARA PACIENTES INSCRITOS EN ESTUDIOS CLNICOS
POR PARTE DE %ISAI #ORPORATION INVESTIGADOR PRINCIPAL PARA PACIENTES INSCRITOS
EN EL ESTUDIO !##%33 POR VALOR DE
4AKEDA INVESTIGADOR PRINCIPAL EN UN ESTUDIO QUE lNALIZ ANTES DE QUE LOS PACIENTES SE
INSCRIBIERAN 2ECIBI SUBSIDIOS QUE SE PAGARON A SU INSTITUCIN E INGRESOS
POR INTERCONSULTA POR PARTE DE !RTISAN 0HARMA!SAHI 0HARMA !MERICA #ORP
&UE MDICO ADJUNTO PARA %LI ,ILLY CUANTA DE 3ABBATICAL
www.ccmjournal.org
#ONSULTING POR Y RECIBI HONORARIOS DE %LI ,ILLY DISERTACIN POR %S UN MIEMBRO DE !USTRALIA AND .EW :EALAND
)NTENSIVE #ARE 3OCIETY #LINICAL 4RIALS 'ROUP PARA EL ESTUDIO .)#% 35'!2
PARA EL QUE NO SE RECIBI PRESTACIN ALGUNA ES UN MIEMBRO DEL CONSEJO DEL
)NTERNATIONAL 3EPSIS &ORUM DESDE OCT HA MANTENIDO UN INTERS POR LA
INVESTIGACIN DE ESTEROIDES EN SEPSIS INVESTIGADOR PRINCIPAL 0) DEL ESTUDIO
#ORTICUS ADOPCIN DE DECISIONES ACERCA DE LA TERMINACIN DE LA VIDA E INVESTIGADOR PRINCIPAL DE LOS ESTUDIOS %THICUS %THICATT Y 7ELPICUS
%L $R $OUGLAS RECIBI SUBSIDIOS QUE SE PAGARON A SU INSTITUCIN POR PARTE DE
%LI ,ILLY 02/7%33 3HOCK %ISAI CENTRO DEL ESTUDIO .ATIONAL )NSTITUTES OF
(EALTH 2ED 3$2! !CCELR DIAGNSTICOS 6!0 ###4' %STUDIO /SCILLATE
Y (OSPIRA $EXMEDETOMIDINE IN !LCOHOL 7ITHDRAWAL 2#4 3U INSTITUCIN RECIBI UN HONORARIO DE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE 0ARAGON )#5 )MPROVEMENT FUE MDICO ADJUNTO PARA %LI ,ILLY 02/7%33 3HOCK 3# Y 3EPSIS
'ENOMICS 3TUDY DE ACUERDO CON LA POLTICA INSTITUCIONAL RECIBI PAGOS POR
FACILITAR TESTIMONIOS PROFESIONALES 3MITH -OORE ,EATHERWOOD ,,0 REEMBOLSOS DE GASTOS DE VIAJEALOJAMIENTO POR PARTE DE %LI ,ILLY AND #OMPANY #OMIT
DIRECTIVO DE 02/7%33 3HOCK Y LA 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE (OSPITAL 1UALITY !LLIANCE 7ASHINGTON $# CUATRO VECES POR AO
RECIBI HONORARIOS DE #OVIDIEN DISERTACIN NO #-% Y DEL PROGRAMA DE 5NIVERSITY OF -INESSOTA #ENTER FOR %XCELLENCE IN #RITICAL #ARE #-%
TIENE UNA PATENTE PENDIENTE PARA UN MONITOR DE ELEVACIN DE
RESPALDO DE CAMA
%L $R *AESCHKE HA REVELADO QUE NO POSEE POSIBLES CONmICTOS DE INTERS
,A $RA /SBORN FUE MDICA ADJUNTA DE 3UI 'ENERIS (EALTH 3U INSTITUCIN RECIBE APOYO lNANCIERO POR PARTE DE .ATIONAL )NSTITUTES OF (EALTH
2ESEARCH (EALTH 4ECHNOLOGY !SSESSMENT 0ROGRAMME 5NITED +INGDOM
MDICA EN ESTUDIO PARA 2#4 RELACIONADO CON SEPSIS 3ALARIO OBTENIDO A
TRAVS DEL SUBSIDIO .)(2 lNANCIADO POR EL GOBIERNO NO INDUSTRIAL 3UBSIDIO
CONCEDIDO AL INVESTIGADOR PRINCIPAL DE )#.!2# %S UNA MDICA QUE PARTICIPA
EN ESTUDIOS DE 0RO-)3E
%L $R .UNNALLY RECIBI UNA BECA PARA UN CAPTULO SOBRE DIABETES MELLITUS ES
AUTOR DE EDITORIALES QUE REFUTA EL CONTROL CLSICO Y ESTRICTO DE LA GLUCOSA
%L $R 4OWNSEND ES UN DEFENSOR DE LA MEJORA EN LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA
SANITARIA
%L $R 2EINHART FUE MDICO ADJUNTO PARA %)3!) MIEMBRO DEL #OMIT DIRECTIVO MENOS DE "2!(-3 $IAGNOSTICS MENOS DE Y
3)23 ,AB *ENA MIEMBRO FUNDADOR MENOS DE 2ECIBI HONORARIOS
POR DISERTACIONES QUE INCLUYERON SERVICIOS EN EL DEPARTAMENTOCONFERENCIANTES
PARA "IOSYN 'ERMANY MENOS DE Y "RAUN -ELSUNGEN MENOS DE
10 000 2ECIBI REGALAS POR PARTE DE %DWARDS ,IFE 3CIENCES POR
VENTAS DE CATTERES VENOSOS CENTRALES DE OXGENO ^
,A $RA +LEINPELL RECIBI COMPENSACIN MONETARIA POR PROPORCIONAR TESTIMONIOS PROFESIONALES CUATRO DEPOSICIONES Y UN ENSAYO DURANTE EL AO PASADO
3U INSTITUCIN RECIBE SUBSIDIOS DE !GENCY FOR (EALTHCARE 2ESEACH AND 1UALITY
Y 0RINCE &OUNDATION SUBSIDIO 2 DE AOS 0) Y BECA DE LA FUNDACIN DE
AOS #O ) 2ECIBI HONORARIOS DE #LEVELAND #LINIC Y DE LA ASOCIACIN !MERICAN !SSOCIATION OF #RITICAL #ARE .URSES POR DISCURSOS CLAVE EN CONFERENCIAS
RECIBI REGALAS POR PARTE DE -C'RAW (ILL COEDITORA DE LIBRO DE RESEAS SOBRE
CUIDADOS INTENSIVOS REEMBOLSO DE LOS GASTOS DE VIAJEALOJAMIENTO POR PARTE
DE !MERICAN !CADEMY OF .URSE 0RACTITIONERS 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE Y !MERICAN !SSOCIATION OF #RITICAL #ARE .URSES UNA NOCHE EN UN HOTEL
PARA UNA CONFERENCIA NACIONAL
%L $R $EUTSCHMAN POSEE UNA PARTICIPACIN NO lNANCIERA COMO COAUTOR DE LAS
GUAS DE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINES 'LYCEMIC #ONTROL
,A $RA -ACHADO RECIBI APOYO lNANCIERO ILIMITADO QUE SE PAG A SU INSTITUCIN POR APLICAR LA CAMPAA PARA SOBREVIVIR A LA SEPSIS EN "RASIL %LI ,ILLY DO
"RASIL ES LA INVESTIGADORA PRINCIPAL DE UN ESTUDIO EN CURSO QUE TRATA SOBRE
LA VASOPRESINA
%L $R 2UBENFELD RECIBI APOYO lNANCIERO DE AGENCIAS O FUNDACIONES SIN NIMO
DE LUCRO COMO EL GRUPO .ATIONAL )NSTITUTES OF (EALTH MILLONES DE DLARES LA FUNDACIN 2OBERT 7OOD *OHNSON &OUNDATION Y #)(2
3U INSTITUCIN RECIBI SUBSIDIOS DE COMPAAS CON lNES DE LUCRO
COMO !DVANCED ,IFELINE 3YSTEM 3IEMENS "AYER
"YK 'ULDEN !STRA:ENECA &ARON 0HARMACEUTICALS Y #ERUS #ORPORATION 2ECIBI HONORARIOS
TARIFAS DE INTERCONSULTAS DIRECCIONES EDITORIALES REGALAS CUOTAS DE AlLIACIN
DE $ATA AND 3AFETY -ONITORING "OARD PAGADAS POR "AYER $($
%LI ,ILLY /XFORD 5NIVERSITY 0RESS (OSPIRA
#ERNER 0lZER +#) !MERICAN !SSOCIATION FOR 2ESPIRATORY #ARE !MERICAN 4HORACIC 3OCIETY
"IO-ED #ENTRAL .ATIONAL )NSTITUTES OF (EALTH Y !LBERTA
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!RTCULO ESPECIAL
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INFECCIOSOS POR
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INFECCIOSOS POR
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MICROBIOLGICOS DE OBSERVACIN EN ENFERMEDADES CRTICAS BECA POR VALOR
INDETERMINADO DE (OSPIRA $!(LIA 2#4 DE DEXMEDETOMIDINA PARA DELIRIO AGITADO 2EEMBOLSO DE GASTOS DE VIAJEALOJAMIENTO POR PARTE DE *ANSEN
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Y ES UN INVESTIGADOR EN ESTUDIOS DE %'$4 0#2 PARA DETERMINAR LA CARGA
BACTERIANA Y ESTEROIDES EN EL ESTUDIO DE CHOQUE SEPTICMICO
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Y .OVARTIS LOS HONORARIOS POR INTERCONSULTAS SE PAGARON A SU INSTITUCIN POR
PARTE DE 0RICE3PECTIVE ,TD %ASTON !SSOCIATES ACTIVADOR DE LA GUANILANATO
CICLASA SOLUBLE EN TERAPIAS ADYUVANTES PARA EL SNDROME DE DIlCULTAD RESPIRATORIA AGUDALESIN PULMONAR AGUDA PARA CUIDADOS DE APOYO Y ESTRATEGIAS
DE VENTILACIN %ISAI ERITORN Y 0HILLIPS 2ESPIRONICS PROPORCION TESTIMONIO
PROFESIONAL PARA %LI ,ILLY AND #OMPANY SE PAG A SU INSTITUCIN HONORARIOS
RECIBIDOS SE PAGARON A SU INSTITUCIN DE !PPLIED 0HYSIOLOGY !PPLIED 0HYSIOLOGY 0, 3!" !PPLIED 0HYSIOLOGY 3!" "RUSELAS 3ATELLITE 3YMPOSIUM EN
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ASESORES SOBRE SUPERVISIN DE ADULTOS &RNCFORT #OVIDIEN 'LOBAL !DVISORY
"OARD #.)"0 "OULDER %STADOS 5NIDOS %LI ,ILLY AND #OMPANY DESARROLLO DE
PRESENTACIONES EDUCATIVAS QUE INCLUYE TRABAJOS EN EL DEPARTAMENTO DE CONFERENCIANTES ESCUELA DE CUIDADOS INTENSIVOS PRESENTADA EN EL DEPARTAMENTO
REEMBOLSO DE GASTOS DE VIAJEALOJAMIENTO POR PARTE DE BIO-ERIEUX 'ENE8PERT
&OCUS 'ROUP &RANCIA Y ,I$#/ 7INTER !NAESTHETIC AND #RITICAL #ARE 2EVIEW
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%NGINEERING (OSPITAL OF THE &UTURE 'RAND #HALLENGE +ICK /FF -EETING (OSPITAL OF THE &UTURE 'RAND #HALLENGE )NTERVIEWS %032# (EADQUARTERS 3WINDON
0HILIPS +ICK /FF -EETING "OEBLINGEN !LEMANIA -%4 #ONFERENCE #OPENHAGUE #OVIDIEN !DULT -ONITORING !DVISORY "OARD -EETING &RNCFORT %ISAI
!##%33 )NVESTIGATORS -EETING "ARCELONA 3US DIVULGACIONES NO lNANCIERAS INCLUYEN AUTORA DE LA DECLARACIN DE SU POSTURA SOBRE LA REANIMACIN CON
mUIDOS DEL GRUPO DE TAREAS %3)#- SOBRE LOS COLOIDES AN POR lNALIZAR
%L $R 6INCENT RECIBI INGRESOS POR INTERCONSULTA PAGADOS A SU INSTITUCIN
POR PARTE DE !STRA:ENECA #URACYTE %LI ,ILLY %ISAI &ERRING 'LAXO3MITH+LINE
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0lZER 3U INSTITUCIN RECIBI PAGOS POR PARTE DE !STELLAS !STRA:ENECA #URACYTE %LI ,ILLY %ISAI &ERRING -ERCK Y 0lZER POR LA REALIZACIN DE PRESENTACIONES
EDUCATIVAS
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COAUTOR DE UNA PUBLICACIN SOBRE CORTICOSTEROIDES EN PACIENTES CON CHOQUE
SEPTICMICO %S EL AUTOR DE MLTIPLES ARTCULOS QUE DElNEN LA SEPSIS Y LA ESTRATIlCACIN DEL PACIENTE CON SEPSIS %S TAMBIN EL AUTOR DE MLTIPLES ARTCULOS QUE
REFUTAN LA UTILIDAD DEL CONJUNTO DE RECOMENDACIONES DE SEPSIS
METODOLOGA
a sepsis es una respuesta sistmica y perjudicial del husped
a la infeccin que provoca la sepsis grave (disfuncin orgnica aguda secundaria a infeccin documentada o supuesta)
y choque septicmico (sepsis grave sumada a hipotensin no
revertida con reanimacin mediante fluidos). La sepsis grave y el
choque septicmico son grandes problemas de asistencia sanitaria, que afectan a millones de personas en todo el mundo cada
ao; una de cada cuatro personas muere a causa de ellos (a veces
ms), y la incidencia de ambos es cada vez ms acuciante (15).
Similar al politraumatismo, el infarto de miocardio agudo o al
accidente cerebrovascular, la velocidad y la precisin del tratamiento administrado en las horas iniciales despus del desarrollo
de sepsis grave tienen grandes posibilidades de influir en el
resultado.
Las recomendaciones de este documento pretenden proporcionar recomendaciones para el cuidado clnico de un paciente
con sepsis grave o choque septicmico. Las recomendaciones de
estas guas no pueden reemplazar la capacidad del mdico de
tomar decisiones cuando un paciente rene un grupo nico de
variables clnicas. La mayor parte de estas recomendaciones son
apropiadas para el paciente con sepsis grave tanto si se encuentra
hospitalizado en la UCI como si no. De hecho, el comit cree que
la mejora ms notable en el resultado puede lograrse a travs de
la educacin y el cambio en el proceso de aquellos que cuidan
a los pacientes con sepsis grave no hospitalizados en la UCI y a
lo largo del espectro de cuidado intensivo. Las limitaciones de
recursos en algunas instituciones y pases puede impedir que los
mdicos logren recomendaciones particulares. Por consiguiente,
estas recomendaciones estn previstas para mejorar la prctica
(el comit considera esto un objetivo en prctica clnica) y no
fueron creadas para representar normas asistenciales. El Comit
de recomendaciones de la campaa sobrevivir a la sepsis (SSC)
espera que, a lo largo del tiempo, particularmente a travs de
programas educativos, auditoras formales e iniciativas de
mejora del desempeo de la retroalimentacin, las recomendaciones influirn en el comportamiento del profesional sanitario
junto al lecho del enfermo para reducir los efectos de la sepsis en
todo el mundo.
#RITICAL #ARE -EDICINE
Definiciones
La sepsis se define como la presencia (posible o documentada)
de una infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infeccin. La sepsis grave se define como sepsis sumada a disfuncin
orgnica inducida por sepsis o hipoperfusin tisular (Tablas 1
y 2) (6). A lo largo de este artculo y del conjunto de mejoras
de desempeo que se incluyen, se realiza una distincin entre
definiciones y objetivos o umbrales teraputicos. La hipotensin inducida por sepsis se define como presin arterial sistlica
(PAS) < 90 mm Hg o presin arterial media (PAM) < 70 mm Hg
o una disminucin de la PAS > 40 mm Hg o menor a dos desviaciones estndar por debajo de lo normal para la edad en ausencia
de otras causas de hipotensin. Un ejemplo del objetivo teraputico o del umbral tpico para la reversin de la hipotensin
puede observarse en el conjunto de recomendaciones de sepsis
para el uso de vasopresores. En el conjunto de recomendaciones,
el umbral de la PAM es 65 mm Hg El uso de definicin en
comparacin con. umbral ser evidente a lo largo de este artculo.
El choque septicmico se define como hipotensin inducida por
sepsis que persiste a pesar de la reanimacin adecuada con fluidos. La hipoperfusin tisular inducida por sepsis se define como
hipotensin inducida por infeccin, lactato elevado u oliguria.
Historial de las recomendaciones
Estas recomendaciones prcticas de carcter clnico son una
revisin de las guas SSC de 2008 para el manejo de sepsis grave
y el choque septicmico (7). Las recomendaciones SSC iniciales
se publicaron en 2004 (8) e incorporaron la evidencia disponible
a finales de 2003. La publicacin de 2008 analiz la evidencia
disponible a finales de 2007. La iteracin ms actual se basa en la
bsqueda de bibliografa actualizada incorporada en el artculo
elaborado durante el otoo de 2012.
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
Seleccin y organizacin de los miembros del
comit
La seleccin de los miembros del comit se bas en el inters y
la experiencia en aspectos especficos de la sepsis. Los copresidentes y los miembros del comit ejecutivo fueron designados
por la Sociedad de Medicina Intensiva y los organismos directivos de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos. Cada organizacin patrocinadora design un representante
que tuviera experiencia en sepsis. Los miembros adicionales del
comit fueron designados por los copresidentes y el comit ejecutivo para crear continuidad con la afiliacin previa del comit
as como para abordar tambin las necesidades de contenido
para el proceso de desarrollo. Cuatro mdicos clnicos con experiencia en la aplicacin del proceso GRADE (denominado en
este documento como grupo GRADE o Medicina basada en
evidencia [Evidence-Based Medicine, EBM]) participaron en el
desarrollo de las recomendaciones.
El proceso de desarrollo de las recomendaciones comenz
con la designacin de encargados de grupo y la asignacin de
miembros del comit a grupos de acuerdo con su experiencia
especfica. Cada grupo era responsable de redactar el borrador
de la actualizacin inicial a la edicin 2008 en su rea asignada
(con principales elementos de informacin adicional incorporados en el artculo en desarrollo a finales de 2011 y principios
de 2012).
Con contribuciones del grupo EBM, se llev a cabo una reunin de grupo inicial para establecer procedimientos para la revisin de la bibliografa y el desarrollo de tablas para anlisis de la
evidencia. Los comits y sus subgrupos continuaron trabajando
va telefnica e Internet. Se celebraron varias reuniones posteriores de subgrupos y personas clave en las principales reuniones
internacionales (grupos nominales), mientras se continuaba con
el trabajo a travs de teleconferencias y debates basados en procedimientos electrnicos entre subgrupos y miembros de todo el
comit. Por ltimo, se celebr una reunin de todos los encargados de grupo, miembros del comit ejecutivo y otros miembros
clave del comit para finalizar el borrador del documento a fin
de presentarlo a los revisores.
Tcnicas de bsqueda
Se realiz una bsqueda de bibliografa independiente para
cada pregunta claramente definida. Los presidentes del comit
trabajaron con los encargados de subgrupos para identificar
trminos de bsqueda pertinentes para incluir, al menos, sepsis,
sepsis grave, choque septicmico, y sndrome septicmico cotejados con el rea temtica general del subgrupo, as como con las
palabras clave apropiadas de la pregunta especfica formulada.
Se buscaron todas las preguntas utilizadas en las publicaciones
de recomendaciones previas, as como tambin las nuevas preguntas pertinentes generadas mediante bsquedas generales
relacionadas con la temtica o ensayos recientes. Se les pidi
especficamente a los autores que buscaran meta-anlisis existentes relacionados con su pregunta y, como mnimo, una base
de datos general (por ej., MEDLINE o EMBASE) y la Biblioteca Cochrane (tanto la Base de datos Cochrane de revisiones
sistemticas [The Cochrane Database of Systematic Reviews,
CDSR] como la Base de datos de resmenes de revisiones de
efectividad [Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,
DARE]). Otras bases de datos fueron opcionales (ACP Journal
Club, Evidence- Based Medicine Journal, Registro Cochrane de
ensayos clnicos controlados [Cochrane Registry of Controlled
www.ccmjournal.org
Clinical Trials]; Registro estndar internacional de ensayos clnicos controlados y aleatorizados [International Standard Randomized Controlled Trial Registry], disponible en http://www.
controlled-trials.com/isrctn/] o el metaRegistro de ensayos clnicos, disponible en [http://www.controlled-trials.com/mrct/].
Donde proceda, se resumi la evidencia disponible en forma de
tablas de evidencia.
Clasificacin de recomendaciones
Aconsejamos a los autores que sigan los principios del sistema
Clasificacin de la valoracin, el desarrollo y la evaluacin de las
recomendaciones (GRADE) para guiar la evaluacin de la calidad de la evidencia desde alta (A) a muy baja (D) y para determinar la intensidad de las recomendaciones (Tablas 3 y 4). (911).
El Comit directivo de SSC y los autores individuales colaboraron con los representantes de GRADE para aplicar el sistema
durante el proceso de revisin de las recomendaciones SSC. Los
miembros del grupo GRADE participaron directamente, ya sea
personalmente o por correo electrnico, en todos los debates y
las deliberaciones entre los miembros del comit de recomendaciones en cuanto a las decisiones de clasificacin.
El sistema GRADE se basa en una evaluacin secuencial de
la calidad de la evidencia, seguida de la evaluacin del equilibrio
entre los beneficios y los riesgos, la carga, el coste, lo que lleva
al desarrollo y la clasificacin de la recomendacin relativa a la
gestin. Mantener la valoracin de la calidad de evidencia y la
solidez de las recomendaciones separadas de manera explcita
constituye una caracterstica fundamental y definitoria del
enfoque GRADE. Este sistema clasifica la calidad de la evidencia
como alta (grado A), moderada (grado B), baja (grado C) o muy
baja (grado D). Los ensayos clnicos aleatorizados comienzan
como evidencia de alta calidad pero pueden bajar de categora
debido a las limitaciones en implementacin, inconsistencia o
imprecisin de los resultados, el carcter indirecto de la evidencia
y los posibles sesgos de informacin (Tabla 3). Los ejemplos
de carcter indirecto de la evidencia incluyen poblaciones
estudiadas, intervenciones utilizadas, resultados medidos y
cmo estos se relacionan con la pregunta de inters. Los estudios
de observacin (no aleatorizados) bien realizados comienzan
como evidencia de baja calidad, pero el nivel de calidad puede
aumentar segn una gran magnitud de efecto. Un ejemplo de
esto es la calidad de la evidencia de la administracin temprana
de antibiticos. Las referencias a apndices de contenido
complementario digital de resumen de tablas de evidencia
(GRADEpro Summary of Evidence Tables) aparecen a lo largo
de este documento.
El sistema GRADE clasifica recomendaciones como slidas
(grado 1) o dbiles (grado 2). Los factores que influyen en esta
determinacin se presentan en la Tabla 4. La designacin de solidez o debilidad se considera de mayor importancia clnica que
una diferencia en el nivel de letras de la calidad de evidencia. El
comit evalu si los efectos deseables de la adherencia pueden
sopesar los efectos no deseables, y la solidez de una recomendacin refleja el grado de confianza del grupo en esa evaluacin.
Por consiguiente, una recomendacin slida a favor de una
intervencin refleja la opinin del panel de expertos en relacin
con que los efectos deseables de la adherencia a una recomendacin (resultados de salud beneficiosos; menor carga sobre el personal y los pacientes; ahorros en el coste) seguramente sopesarn
los efectos no deseables (perjuicios para la salud; mayor carga
sobre el personal y los pacientes; y mayores costes). Se tuvieron
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
TABLA 1 CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO O SEPSIS
Infeccin, documentada o sospechosa, y los siguientes factores:
Variables generales
Fiebre (> 38,3C)
Hipotermia (temperatura base < 36C)
Frecuencia cardaca > 90/min1 o ms de dos sd por encima del valor normal segn la edad
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema importante o equlibrio positivo de fluidos (> 20 mL/kg ml/kg durante ms de 24 h)
Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL o 7,7 mmol/l) en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis (recuento de glbulos blancos [WBC] > 12 000 L1)
Leucopenia (recuento de glbulos blancos [WBC] < 4 000 L1)
Recuento de WBC normal con ms del 10% de formas inmaduras
Protena C reactiva en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
Procalcitonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal
Variables hemodinmicas
Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg o una disminucin de la PAS > 40 mm Hg en adultos o inferior a
dos sd por debajo de lo normal segn la edad)
Variables de disfuncin orgnica
Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de una adecuada reanimacin con fluidos)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL or 44,2 mol/L
Anomalas en la coagulacin (RIN > 1,5 o aPTT > 60 s)
leo (ausencia de borborigmos)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 L1)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL o 70 mol/L)
Variables de perfusin tisular
Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
Reduccin en llenado capilar o moteado
7"# GLBULO BLANCO 0!3 PRESIN ARTERIAL SISTLICA 0!- PRESIN ARTERIAL MEDIA 2). RAZN INTERNACIONAL NORMALIZADA A044 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADO
,OS CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE SEPSIS EN LA POBLACIN PEDITRICA SON SIGNOS Y SNTOMAS DE INmAMACIN E INFECCIN CON HIPERTERMINA O HIPOTERMIA TEMPERATURA
RECTAL o < 35# TAQUICARDIA PUEDE NO OBSERVARSE EN PACIONES HIPOTRMICOS Y AL MENOS ALGUNA DE LAS SIGUIENTES INDICACIONES DE FUNCIN ORGNICA
ALTERADA ESTADO MENTAL ALTERADO HIPOXEMIA AUMENTO DEL NIVEL DE LACTATO EN SUERO O PULSO SALTN
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n
en cuenta las posibles desventajas de realizar recomendaciones
slidas en presencia de evidencia de baja calidad. Una recomendacin dbil a favor de una intervencin indica la opinin de
que los efectos deseables de adherencia a una recomendacin
probablemente sopesarn los efectos no deseables, pero el panel
no est seguro de estas compensacionesya sea porque un poco
de la evidencia es de baja calidad (y por ende, permanece una
incertidumbre acerca de los beneficios y riesgos) o los beneficios y las desventajas estn estrechamente equilibrados. Una
#RITICAL #ARE -EDICINE
recomendacin slida se formula como nosotros recomendamos y una recomendacin dbil como nosotros sugerimos.
A lo largo del documento, se presenta una cantidad de declaraciones que o siguen recomendaciones clasificadas o aparecen
como declaraciones enumeradas aisladas seguidas de sin clasificar entre parntesis (UG). Segn la opinin del comit, estas
recomendaciones no son conducentes para el proceso GRADE.
Las implicaciones de denominar una recomendacin como
slida son que los pacientes bien informados aceptaran tal
intervencin y que la mayora de los mdicos clnicos deberan
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Dellinger et al
TABLA 2 SEPSIS GRAVE
Definicin de sepsis grave = hipoperfusin tisular o disfuncin orgnica inducida por sepsis (cualquiera
de los siguientes casos debido a la infeccin)
Hipotensin inducida por sepsis
Lactato por encima de los lmites mximos normales de laboratorio
Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante ms de 2 h a pesar de una reanimacin adecuada con fluidos
Lesin pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumona como foco de infeccin
Lesin pulmonar aguada con PaO2/FIO2< 200 por neumona como foco de infeccin
Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 mol/L)
Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 mol/L)
Recuento de plaquetas < 100 000 L
Coagulopata (razn internacional normalizada > 1.5)
!DAPTACIN DE ,EVY -- &INK -0 -ARSHALL *# ET AL 3##-%3)#-!##0!433)3 )NTERNATIONAL 3EPSIS $ElNITIONS #ONFERENCE Crit Care Med
n
utilizarla en la mayora de las situaciones. Pueden existir circunstancias en las que una recomendacin slida no puede o no debe
seguirse para un individuo porque las preferencias o caractersticas clnicas de ese paciente hacen que la recomendacin sea
poco aplicable. Una recomendacin slida no implica automticamente normas asistenciales. Por ejemplo, la recomendacin
slida de administracin de antibiticos dentro de la primera
hora despus del diagnstico de sepsis grave, as como la recomendacin de lograr una presin venosa central (PVC) de 8 mm
Hg y una saturacin de oxgeno venosa central (ScvO2) del 70%
en las primeras 6 horas de la reanimacin de hipoperfusin
tisular inducida por sepsis, aunque considerados deseables, an
no son normas asistenciales segn lo verifican los datos en la
prctica.
La educacin significativa de los miembros del comit
sobre el enfoque GRADE ampli el proceso llevado a cabo
durante los esfuerzos de 2008. Varios miembros del comit se
capacitaron en el uso del software GRADEpro, lo que llev a
un uso ms formal del sistema GRADE (12). Se distribuyeron
las reglas acerca de la evaluacin del conjunto de pruebas, y
los representantes de GRADE se encontraban disponibles para
proporcionar sugerencias durante el proceso. Los subgrupos se
pusieron de acuerdo por va electrnica acerca de las propuestas
de proyecto que luego se presentaron a un debate general entre
los encargados de los subgrupos, el Comit directivo de SSC (dos
copresidentes, dos covicepresidentes y un miembro del comit
general), y varios miembros clave del comit seleccionados
que se reunieron en julio de 2011 en Chicago. Los resultados
TABLA 3 DETERMINACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Metodologa subyacente
A (elevada) RCT
B (moderada) RCT bajados de categora o estudios observacionales actualizados
C (baja) Estudios observacionales bien realizados con RCT de control
D (muy baja) Estudios controlados bajados de calidad y opiniones de expertos basadas en su evidencia
Factores que pueden disminuir la solidez de la evidencia
1. Baja calidad del planeamiento y la implementacin de RCT disponibles, lo que sugiere una probabilidad alta de sesgo
2. Inconsistencias en los resultados, incluidos problemas con los anlisis de subgrupo
3. Carcter indirecto de la evidencia (diferencias en la poblacin, intervencin, control, resultados, comparacin)
4. Imprecisin en los resultados
5. Probabilidad elevada de sesgo de notificacin
Principales factores que pueden aumentar la solidez de la evidencia
1. Extensa magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo relativo > 2 sin factores de confusin crebles)
2. Magnitud muy extensa del efecto con riesgo relativo > 5 sin amenazas contra la validez (por dos niveles)
3. Gradiente dosis-respuesta
2#4 ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO CONTROLADO RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
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!RTCULO ESPECIAL
TABLA 4 FACTORES QUE DETERMINAN RECOMENDACIONES SLIDAS EN COMPARACIN CON
DBILES
Lo que debe considerarse
Proceso recomendado
Evidencia elevada o moderada (Existe
evidencia de calidad elevada o
moderada?)
Mientras ms elevada sea la calidad de evidencia, ms slida ser la recomendacin.
Certeza acerca del equilibrio de beneficios
Mientras ms extensa sea la diferencia entre las consecuencias deseables e
en comparacin con los daos y las cargas indeseables y la certeza sobre esa diferencia, ms slida ser la recomendacin.
(Hay certeza?)
Mientras ms pequeo sea el beneficio neto y mientras ms baja sea la certeza
sobre ese beneficio, ms dbil ser la recomendacin.
Certeza en o valores similares
(Existe certeza o similitud?)
Mientras ms certeza o similitud haya en los valores y preferencias, ms slida ser la
recomendacin.
Consecuencias sobre los recursos
Mientras ms bajo sea el coste de una intervencin en comparacin con su alternativa
(Vale la pena utilizar los recursos segn
y otros costes relacionados con la decisin es decir, menor cantidad de recursos
los beneficios esperados?)
consumidos ms slida ser la recomendacin.
de ese debate se incorporaron en la versin siguiente de las
recomendaciones y se volvieron a debatir con el grupo completo
a travs de correo electrnico. Las recomendaciones borrador
se distribuyeron al comit en su totalidad y se finalizaron
durante una reunin adicional del grupo nominal en Berln en
octubre de 2011. A continuacin, las deliberaciones y decisiones
volvieron a circular en el comit para su aprobacin. A criterio
de los presidentes y tras la celebracin del debate, se resolvieron
las propuestas conflictivas en cuanto a la denominacin de las
recomendaciones o las designaciones de solidez de evidencia
a travs de una votacin formal entre los subgrupos y en
reuniones del grupo nominal. El comit de redaccin edit el
artculo en cuanto a estilo y forma. Se logr la aprobacin final
de los encargados de los subgrupos y, posteriormente, de todo
el comit. Para satisfacer la revisin por homlogos durante las
etapas finales de aprobacin para la publicacin del artculo, se
editaron varias recomendaciones con la aprobacin del grupo
de comit ejecutivo de SSC encargado de tales recomendaciones
y de la direccin de EBM.
revelaciones no financieras. Las divulgaciones de COI declaradas
por 19 miembros fueron determinadas por el subcomit de COI
como no relevantes para el proceso de contenido de las recomendaciones. Nueve, a quienes se determin un COI (financiero y
no financiero), se adjudicaron a la reasignacin de grupo y se les
pidi que se adhirieran a la poltica COI de SSC sobre el debate
o la votacin en cualquier reunin del comit donde se discutiera contenido pertinente a su COI. Nueve tenan conflictos de
inters que no podan resolverse tan solo con la reasignacin.
Se le pidi a una de esas personas que abandonara el comit.
A los otros ocho se les asign a grupos en los que tendran el
menor COI. Se les pidi que trabajaran dentro de su grupo con
sinceridad total cuando un tema por el que haban tenido COI
se discutiera y no se les permiti trabajar como encargados del
grupo. Al momento de la aprobacin final del documento, se
requiri una declaracin de COI actualizada. No se informaron
cuestiones de COI adicionales que requieran adjudicaciones
complementarias.
Poltica de conflictos de inters
Desde los comicios de SSC en 2004, ningn miembro del comit
representaba a la industria; no existan ingresos industriales
hacia el desarrollo de las recomendaciones; y ningn representante de la industria se present en ninguna de las reuniones.
No se permiti el conocimiento o el comentario de la industria
sobre las recomendaciones. Ningn miembro del comit de
recomendaciones recibi honorarios por ningn rol en el proceso de las recomendaciones de 2004, 2008 o 2012.
Una descripcin detallada del proceso de divulgacin y
todas las divulgaciones de los autores aparecen en Supplemental
Digital Content 1 (Contenido digital complementario 1), en
http://links.lww.com/CCM/A615, en los materiales complementarios a este documento. En el Apndice B se muestra un
organigrama del proceso de divulgacin de COI. Los miembros
del comit con conflictos de inters financiero o no financiero/
acadmico fueron anulados durante la sesin de debate cerrada
y la votacin sobre ese tema. Se buscaron la divulgacin completa y la transparencia de todos los posibles conflictos de los
miembros del comit.
En la revisin inicial, miembros del comit presentaron revelaciones sobre 68 conflictos de inters financieros (COI) y 54
MANEJO DE SEPSIS GRAVE
#RITICAL #ARE -EDICINE
Problemas relacionados con la reanimacin inicial e
infeccin (Tabla 5)
A. Reanimacin inicial
1. Recomendamos la reanimacin protocolizada y cuantitativa
de pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis
(definida en este documento como hipotensin que persiste
despus de sobrecarga lquida inicial o concentracin de lactato en sangre 4 mmol/L). Este protocolo debe iniciarse tan
pronto como se identifique la hipoperfusin y no debe retrasarse el ingreso pendiente a la UCI. Durante las primeras 6
horas de reanimacin, los objetivos de la reanimacin inicial
de hipoperfusin inducida por sepsis deben incluir todos los
puntos siguientes como parte del protocolo de tratamiento
(grado 1C):
a) PVC 812 mm Hg
b) PAM 65 mm Hg
c) Diuresis 0,5 mL/kg/hr
d) Saturacin de oxgeno de la vena cava superior (Scvo2)
o saturacin de oxgeno venosa mixta (SvO2) 70 % o 65
%, respectivamente.
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Dellinger et al
2. Sugerimos dirigir la reanimacin para normalizar el lactato
en pacientes con niveles de lactato elevados como marcador
de hipoperfusin tisular (grado 2C).
Fundamentos. En un estudio aleatorizado, controlado, de
centro nico, la reanimacin cuantitativa temprana aument la
supervivencia de los pacientes del departamento de urgencias
que presentan choque septicmico (13). La reanimacin que est
dirigida a los objetivos fisiolgicos expresados en la recomendacin 1 (arriba) para el perodo inicial de 6 horas estuvo asociada
con una reduccin absoluta de 15,9% en la tasa de mortalidad
de 28 das. Esta estrategia, denominada tratamiento temprano
dirigido al objetivo, se evalu en un ensayo clnico multicntrico
de 314 pacientes con sepsis grave en ocho centros chinos (14).
Este ensayo revel una reduccin absoluta de 17,7% en la mortalidad de 28 das (tasas de supervivencia, 75,2% vs. 57,5%, p =
0,001). Una gran cantidad de otros estudios observacionales que
utilizan formas similares de reanimacin cuantitativa temprana
en poblaciones de pacientes comparables han demostrado una
reduccin significativa en la mortalidad en comparacin con
los testigos histricos de las instituciones; vase (Supplemental
Digital Content 2 (Contenido digital complementario 2) en
http://links.lww.com/CCM/A615). La fase III de las actividades
de SSC y el programa de mejora del desempeo internacional
demostraron que la mortalidad de los pacientes septicmicos
que presentan tanto la hipotensin como el lactato 4 mmol/l
fue de 46,1%, similar a la mortalidad de 46,6% hallada en el primer ensayo clnico citado anteriormente (15). Como parte de
los programas de mejora del desempeo, algunos hospitales han
reducido el umbral de lactato para desencadenar la reanimacin
cuantitativa en los pacientes con sepsis grave, pero estos umbrales no fueron sometidos a ensayos aleatorizados.
El grupo de consenso evalu el uso de PVC y los objetivos
de SvO2 para que sean recomendados como objetivos fisiolgicos
de reanimacin. Aunque existen limitaciones a la PVC como
marcador de estado de volumen intravascular y respuesta a
los fluidos, una PVC baja generalmente puede considerarse
TABLA 5 RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA REANIMACIN INICIAL E
INFECCIN
A. Reanimacin inicial
1. La reanimacin protocolizada y cuantitativa de pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis (definida en este documento
como hipotensin que persiste despus de sobrecarga lquida inicial o concentracin de lactato en sangre 4 mmol/L). Objetivos
durante las primeras 6 h de reanimacin:
a) Presin venosa central (PVC) 812 mm Hg
b) Presin arterial media (PAM) 65 mm Hg
c) Diuresis 0,5 mL/kg/h
d) Saturacin de oxgeno venosa central (vena cava superior) o saturacin de oxgeno venosa mixta de 70% o 65%,
respectivamente (grado 1C).
2. En pacientes con niveles elevados de lactato con reanimacin destinada a normalizar el lactato (grado 2C).
B. Deteccin sistmica de sepsis y mejora del rendimiento
1. Deteccin rutinaria de pacientes gravemente enfermos y posiblemente infectados en busca de sepsis grave para permitr la
aplicacin precoz del tratamiento de sepsis (grado 1C).
2. Esfuerzos para mejorar el desempeo en sepsis grave (UG) en contextos hospitalarios.
C. Diagnstico
1. Cultivos clnicamente apropiados antes del tratamiento antibitico si no se causan retrasos (> 45 min) en el comienzo de la
administracin antibitica (grado 1C). Al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del
tratamiento antibitico, con al menos uno recogido por va percutnea y otro recogido a travs de cada dispositivo de acceso
vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (<48 horas) (grado 1C).
2. Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), ensayos de anticuerpos manano y antimanano (2C), si se encuentran disponibles, y
la candidiasis invasiva en el diagnstico diferencial como causa de la infeccin.
3. Estudios de imgenes realizados con urgencia para constatar el posible foco de la infeccin (UG).
D. Tratamiento antibitico
1. La administracin de antibiticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora despus del reconocimiento de choque
septicmico (grado 1B) y sepsis severa sin choque septicmico (grado 1C) debera ser el objetivo del tratamiento.
2a. El tratamiento antiinfeccin emprico inicial incluya uno o ms frmacos que han demostrado actividad contra todos los patgenos
probables (bacteriano y/o fngico o vrico) y que penetran, en concentraciones adecuadas, en los tejidos que se supone son la
fuente de sepsis (grado 1B).
2b. El rgimen antimicrobiana debe volver a evaluarse diariamente con miras a una posible reduccin (grado 1B).
(Continuacin)
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TABLA 5 (CONTINUACIN) RECOMENDACIONES: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA REANIMACIN
INICIAL E INFECCIN
3. El uso de niveles bajos de procalcitonina o biomarcadores similares para asistir al mdico en la interrupcin de antibiticos empricos
en pacientes que parecen ser septicmicos, pero que no tienen evidencia posterior de infeccin (grado 2C).
4a. Tratamiento emprico combinado para pacientes neutropnicos con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con patgenos
bacterianos difciles de tratar y resistentes a varios frmacos, como Acinetobacter y Pseudomonas SPP (grado 2B). Para los
pacientes seleccionados con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y choque septicmico, la politerapia con un
espectro extendido de betalactmicos y un aminoglucsido o fluoroquinolona se sugiere para bacteriemia de P. aeruginosa (grado
2B). De modo similar, una combinacin ms compleja de betalactmicos y un macrlido se sugiere para pacientes con choque
septicmico de infecciones septicmicas de Streptococcus pneumoniae (grado 2B).
4b. El tratamiento de combinacin emprica no debe administrarse durante un perodo superior a 35 das. La reduccin de la dosis al
tratamiento ms apropiado de agente individual debe realizarse tan pronto como se conozca el perfil de sensibilidad (grado 2B).
5. La duracin del tratamiento normalmente es de 7 a 10 das si est clnicamente indicado; las tandas ms largas pueden ser
apropiadas en pacientes que tienen una respuesta clnica lenta, focos de infeccin no drenados, bacteriemia con S. aureus; algunas
infecciones fngicas y vricas, o deficiencias inmunitarias; incluida la neutropenia (grado 2C).
6. El tratamiento antivrico se inicie tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o choque septicmico de origen vrico
(grado 2C).
7. Los agentes antimicrobianos no se deben utilizar en pacientes con estados inflamatorios graves en los que se determin causa no
infecciosa (UG).
E. Control de fuente
1. El diagnstico anatmico especfico de infeccin que requiera consideracin sobre el control de una fuenteemergente, se busque
y diagnostique o se excluya tan pronto como sea posible, y que se realice una intervencin para el control de fuente dentro de las
primeras 12 horas desde el diagnstico, de ser posible (grado 1C).
2. Cuando se identifique necrosis peripancretica infectada como una posible fuente de infeccin, la intervencin definitiva debera
posponerse hasta que los tejidos viables y no viables estn bien demarcados (grado 2B).
3. Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicmico severo, se debe utilizar la intervencin efectiva asociada con el
menor traumatismo fisiolgico (por ej., drenaje percutneo en lugar de quirrgico para un absceso) (UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de sepsis severa o choque septicmico, deberan extraerse de
inmedianto despus de que se hayan establecido otros accesos vasculares (UG).
F. Prevencin de infeccin
1a. La descontaminacin oral selectiva y la descontaminacin digestiva selectiva deben presentarse e investigarse como mtodos para
reducir la incidencia de neumona asociada al respirador; esta medida de control de infeccin puede establecerse en entornos de
asistencia sanitaria y en regiones donde esta metodologa resulte ser efectiva (grado 2B).
1b. El gluconato de clorhexidina oral (chlorhexidine gluconate, CHG) sea utilizado como forma de descontaminacin orofarngea para
reducir el riesgo de VAP en pacientes de UCI con sepsis severa (grado 2B).
como respaldo a una respuesta positiva de sobrecarga lquida.
Las mediciones de saturacin de oxgeno, tanto intermitentes
como continuas, se determinaron como aceptables. Durante las
primeras 6 horas de reanimacin, si la ScvO2 era menos de 70%
o si persiste la SvO2 equivalente a menos de 65% con lo que se
considera una reposicin del volumen intravascular adecuado
en presencia de hipoperfusin tisular persistente, entonces las
opciones son la perfusin de dobutamina (a un mximo de 20
g/kg/min) o transfusin de hematocritos concentrados para
lograr un hematocrito mayor o igual a 30% en un intento de
lograr los objetivos de ScvO2 or SvO2. La recomendacin slida
para lograr una PVC de 8 mm Hg y una ScvO2 de 70% en las
primeras 6 horas de la reanimacin de hipoperfusin tisular
inducida por sepsis, aunque considerada deseable, an no
se define como tratamiento de referencia segn lo verifican
los datos prcticos. La publicacin de los resultados iniciales
del programa SSC de mejora del desempeo internacional
demostr que la adherencia a los objetivos de PVC y ScvO2 para
la reanimacin inicial fue baja (15).
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En pacientes ventilados mecnicamente o aquellos con distensibilidad ventricular reducida preexistente y conocida, se
debe lograr un objetivo ms alto de PVC de 12 a15 mm Hg para
explicar el impedimento en el llenado (16). Se puede garantizar una consideracin similar en circunstancias de un aumento
en la presin abdominal (17). La PVC elevada tambin puede
observarse con hipertensin de la arteria pulmonar preexistente
y clnicamente significativa, se puede hacer uso de esta variable
insostenible para explicar el estado de volumen intravascular.
Aunque la causa de taquicardia en pacientes septicmicos puede
ser multifactorial, una reduccin de una elevada frecuencia del
pulso mediante reanimacin con fluidos es generalmente un
marcador til para mejorar el llenado intravascular. Estudios de
observacin publicados han demostrado una relacin entre el
buen resultado clnico en choque septicmico y PAM 65 mm
Hg as como tambin ScvO2 70% (medido en la vena cava superior, ya sea de manera intermitente o continua [18]). Varios
estudios respaldan el valor de reanimacin protocolarizada temprana en sepsis grave y en hipoperfusin tisular inducida por
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sepsis (1924). Estudios de pacientes con choque indican que
la SvO2 opera entre el 5% y el 7% por debajo de la ScvO2 (25).
Mientras que el comit reconoci la polmica relativa a los objetivos de reanimacin, un protocolo de reanimacin cuantitativa
temprana que utiliza PVC y gasometra venosa puede instituirse
tanto en el servicio de urgencias como en el marco de la UCI
(26). Las limitaciones reconocidas a la presin de llenado ventricular esttica existen como sustitutos de la reanimacin con fluidos (27, 28), pero la medicin de PVC es actualmente el objetivo
fcilmente obtenible para la reanimacin con fluidos. Dirigir las
medidas dinmicas de reactividad a los fluidos durante la reanimacin, incluidos el flujo, los ndices posiblemente volumtricos y los cambios microcirculatorios puede tener sus ventajas
(2932). Las tecnologas disponibles permiten la medicin del
flujo clnico (33, 34); sin embargo, la eficacia de estas tcnicas de
supervisin para influenciar los resultados clnicos de reanimacin de sepsis temprana es incompleta y requiere estudios adicionales antes de su aprobacin.
La prevalencia global de pacientes con sepsis grave que presentan inicialmente hipotensin con lactato 4 mmol//l, solamente hipotensin o solamente lactato 4 mmol//l, solamente
hipotensin o solamente lactato 4 mmol/L, se registran con el
16,6%, el 49,5% y el 5,4%, respectivamente (15). La tasa de mortalidad es alta en pacientes septicmicos con hipotensin y lactato 4 mmol/L (46,1%) (15), y tambin aumenta en pacientes
septicmicos graves con solo hipotensin (36,7%) y solo lactato
4 mmol/l (30%) (15). Si la ScvO2 no est disponible, la normalizacin de lactato puede ser una opcin posible en el paciente
con hipoperfusin tisular inducida por sepsis grave. La normalizacin de ScvO2 y la normalizacin de lactato tambin pueden
utilizarse como criterio de valoracin combinado cuando ambas
estn disponibles. Dos ensayos multicntricos y aleatorizados
evaluaron una estrategia de reanimacin que incluy reduccin
de lactato como un objetivo nico o un objetivo combinado con
normalizacin de ScvO2 (35, 36). El primer ensayo inform que
la reanimacin cuantitativa temprana basada en depuracin de
lactato (disminucin de al menos el 10%) no fue inferior a la
reanimacin cuantitativa temprana basada en lograr una ScvO2
del 70% o ms (35). El grupo con intencin de tratamiento contena 300, pero la cantidad de pacientes que realmente necesitaban normalizacin de ScvO2 o depuracin de lactato fue pequea
(n = 30). El segundo ensayo incluy 348 pacientes con niveles de
lactato 3 mmol/L (36). La estrategia en este ensayo se bas en
una disminucin mayor o igual al 20% en los niveles de lactato
cada 2 horas durante las primeras 8 horas adems de un logro
del objetivo ScvO2 y se asoci con un 9,6% de reduccin absoluta en mortalidad (p = 0,067; razn de riesgos ajustada, 0,61;
CI del 95%, 0,430,87; p = 0,006).
B. Deteccin sistmica de sepsis y mejora del
rendimiento
1. Recomendamos realizar una deteccin sistmica de rutina de
pacientes gravemente enfermos y posiblemente infectados en
busca de sepsis grave para aumentar la identificacin precoz
de sepsis y permitir la implementacin del tratamiento temprano de sepsis (grado 1C).
Fundamentos. La identificacin temprana de sepsis y la
implementacin de tratamientos precoces basados en evidencia se han documentado para mejorar los resultados y disminuir la mortalidad relacionada con la sepsis (15). Se cree que
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la reduccin en el tiempo de diagnstico de sepsis grave es un
componente fundamental en la reduccin de la mortalidad por
disfuncin orgnica mltiple relacionada con sepsis (35). La falta
de reconocimiento temprano es un obstculo importante para la
iniciacin del conjunto de recomendaciones. Las herramientas
de deteccin de sepsis se han desarrollado para controlar a los
pacientes ingresados en la UCI (3741), y su implementacin ha
estado asociada con una disminucin en la mortalidad relacionada con sepsis (15).
2. Los esfuerzos para mejorar el desempeo en sepsis grave
deben centrarse en mejorar los resultados del paciente (UG).
Fundamentos. Los esfuerzos para mejorar el desempeo
en sepsis estn relacionados con mejoras en los resultados del
paciente (19, 4246). La mejora en el cuidado a travs de un
aumento en el cumplimiento con los indicadores de calidad
de sepsis es el objetivo de un programa destinado a introducir
mejoras en el tratamiento de sepsis grave (47). El tratamiento
de sepsis requiere un equipo multidisciplinario (mdicos, personal de enfermera, farmacuticos, neumlogos, nutricionistas
y personal de administracin) y colaboraciones de mltiples
especialidades (medicina, ciruga y medicina de urgencias) para
maximizar las posibilidades de xito. La evaluacin del cambio
en el proceso requiere educacin constante, desarrollo e implementacin del protocolo, obtencin de datos, mediciones de
indicadores y autorregulacin para facilitar la mejora continua
del desarrollo. Las sesiones educativas en curso proporcionan
una autorregulacin sobre el cumplimiento de los indicadores
y puede ayudar a identificar reas para esfuerzos de mejora adicionales. Adems de los esfuerzos de educacin mdica continua de introducir recomendaciones para la prctica clnica, los
esfuerzos de traduccin de conocimientos han sido introducidos recientemente como un modo de promover el uso de evidencia de alta calidad en el comportamiento cambiante (48). La
implementacin del protocolo relacionada con la educacin y
la autorregulacin sobre el desempeo ha demostrado cambiar
el comportamiento de los mdicos clnicos y se asocia con las
mejoras en los resultados y la rentabilidad en la sepsis grave (19,
23, 24, 49). En asociacin con el Instituto de mejora de asistencia
sanitaria (Institute for Healthcare Improvement), la fase III de la
Campaa para sobrevivir a la sepsis dirigi la implementacin
de un conjunto central (conjunto de recomendaciones) de
recomendaciones en entornos hospitalarios donde se midieron
el cambio en el comportamiento y el impacto clnico (50). Las
directrices de SSC y los conjuntos de recomendaciones pueden
utilizarse como base de un programa de mejora de desempeo
de la sepsis.
La aplicacin de los conjuntos de recomendaciones de sepsis
de la SSC resultaron en una mejora continua y prolongada de
la calidad en el cuidado de sepsis y se asoci con la reduccin
de la mortalidad (15). El anlisis de los datos de cerca de 32 000
historiales clnicos de pacientes recopilados de 239 hospitales en
17 pases entre septiembre de 2011 como parte de la fase III de la
campaa revel la revisin de los conjuntos de recomendaciones
junto con las directrices de 2012. Como resultado, para la
versin de 2012, el conjunto de recomendaciones de manejo
y de reanimacin se dividi en dos partes y se modific tal
como se muestra en la Figura 1. Para los indicadores de
calidad de la mejora en el desempeo, no se consideraron los
umbrales objetivo de reanimacin. Sin embargo, los objetivos
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de hemocultivos perifricamente y
a travs de un dispositivo de acceso
vascular es una estrategia imporPASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 3 HORAS:
tante. Si se recupera la misma bac1) Medir el nivel de lactato
2) Extraer hemocultivos antes de administrar antibiticos
teria de ambos cultivos, aumenta la
3) Administrar antibiticos de amplio espectro
probabilidad de que la bacteria est
4) Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensin o 4 mmol/l de lactato
causando la sepsis grave.
Adems, si volmenes equiPASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 6 HORAS:
5) Aplicar vasopresores (para hipotensin que no responde a la reanimacin inicial con fluidos)
valentes de sangre extrada para
para mantener una presin arterial media (PAM) 65 mm Hg
cultivo y el dispositivo de acceso
6) En caso de hipotensin arterial persistente a pesar de la reanimacin de volumen (choque
vascular es positivo mucho antes
septicmico) o 4 mmol/l (36 mg/dl) de lactato inicial:
que el hemocultivo perifrico (es
- Medir la presin venosa central (PVC)*
decir, ms de 2 horas antes), los
- Medir la saturacin de oxgeno venosa central (ScvO2)*
7) Volver a medir el lactato si inicialmente era elevado*
datos respaldan el concepto de que
el dispositivo de acceso vascular es
*Los objetivos de la reanimacin cuantitativa incluidos en las recomendaciones se corresponden
el foco de la infeccin (36, 51, 52).
con una PVC 8 mm Hg, ScvO2 70% y normalizacin del lactato.
Los cultivos cuantitativos del catter y la sangre perifrica tambin
Figura 1. Conjuntos de recomendaciones de la Campaa para sobrevivir a la sepsis.
pueden ser tiles para determinar si el catter es la fuente de infeccin. El volumen de cantirecomendados de las guas se incluyen con los conjuntos de
dad extrada con el tubo de cultivo debe ser 10 mL (53). Los
recomendaciones a modo de referencia.
cultivos cuantitativos (o semicuantitativos) de las secreciones
C. Diagnstico
traqueobranquiales se recomiendan generalmente para el diagnstico de neumona asociada al respirador (54), pero su valor
1. Recomendamos obtener cultivos apropiados antes de que
se inicie el tratamiento antibitico si tales cultivos no cau- diagnstico permanece poco claro (55).
La tincin de Gram puede ser til, en particular para las
san un retraso importante (> 45 minutos) en el comienzo de
muestras
de las vas respiratorias, para determinar si las clulas
la administracin antibitica (grado 1C). Para optimizar la
inflamatorias
estn presentes (ms de cinco leucocitos polimoridentificacin de bacterias causales, recomendamos la obtencin de al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos fonucleares/campo de alta resolucin y menos de diez clulas
escamosas/campo de baja resolucin) y si los resultados del culaerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibitico, con
al menos uno recogido por va percutnea y otro recogido tivo darn a conocer patgenos de las vas respiratorias bajas.
Se recomienda realizar pruebas rpidas del antgeno de la gripe
a travs de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que
el dispositivo se haya insertado recientemente (< 48 horas). durante perodos de un aumento en la actividad gripal. Una historia especfica puede proporcionar informacin vital acerca de
Estos hemocultivos pueden obtenerse al mismo tiempo si se
los factores de posibles riesgos de infeccin y los posibles patgeextraen de diferentes lugares. Los cultivos de otros lugares
nos en zonas tisulares especficas. El posible rol de los biomarca(preferiblemente cuantitativos donde corresponda), como
dores para el diagnstico de infeccin en pacientes que presentan
orina, lquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respirasepsis grave permanece indefinido. An no se ha demostrado la
torias y otros fluidos corporales que podran ser la fuente de
utilidad de los niveles de procalcitonina u otros biomarcadores
infeccin, deben obtenerse tambin antes del tratamiento
(como la protena C reactiva) para distinguir las caractersticas
antibitico si el hacerlo no causa un retraso importante en la inflamatorias agudas de la sepsis de otras causas de inflamacin
administracin antibitica (grado 1C).
generalizada (por ej., posoperatoria u otras formas de choque).
CONJUNTOS DE RECOMENDACIONES DE LA CAMPAA PARA
SOBREVIVIR A LA SEPSIS
Fundamentos. Aunque el muestreo no debe retrasar la administracin puntual de los agentes antimicrobianos en pacientes
con sepsis grave (por ej., puncin lumbar en meningitis presunta), es esencial la obtencin de cultivos apropiados antes de
la administracin de antibiticos para confirmar la infeccin y
los patgenos responsables y para permitir la reduccin de la
dosis del tratamiento antibitico despus de la recepcin del
perfil de sensibilidad. Las muestras pueden refrigerarse o congelarse si el procesamiento no se puede realizar de forma inmediata. Debido a que la esterilizacin rpida de los hemocultivos
puede ocurrir dentro de las primeras horas despus de la primera dosis de antibiticos, la obtencin de esos cultivos antes del
tratamiento es esencial si se quiere identificar la bacteria causal.
Se recomiendan dos o ms hemocultivos (51). En pacientes con
catteres permanentes (durante ms de 48 horas), al menos se
debe extraer un hemocultivo a travs del lumen de cada dispositivo de acceso vascular (de ser factible, particularmente con los
dispositivos vasculares con signos de inflamacin, disfuncin en
el catter o indicios de formaciones de trombos). La obtencin
#RITICAL #ARE -EDICINE
No se puede dar ninguna recomendacin acerca del uso de estos
marcadores para distinguir entre infeccin grave y otros estados
inflamatorios agudos (5658).
En el futuro cercano, los mtodos de diagnstico rpidos no
basados en cultivos (reaccin en cadena de la polimerasa, espectroscopa de masas o micromatrices) pueden resultar tiles para
una identificacin ms rpida de los patgenos y los principales
determinantes de resistencia a los antibiticos (59). Estas metodologas podran resultar tiles para los patgenos de cultivo
difcil o en situaciones clnicas donde los agentes antimicrobianos empricos se han administrado antes de que se obtengan las
muestras de cultivo. La experiencia clnica contina siendo limitada, y se requieren ms estudios clnicos antes de recomendar
estos mtodos moleculares sin cultivo como un reemplazo de los
mtodos de hemocultivo habituales (60, 61).
2. Sugerimos el uso de anlisis del 1,3 -d-glucano (grado 2B),
anlisis de anticuerpos manano y antimanano (grado 2C)
cuando la candidiasis invasiva se encuentra presente en el
diagnstico diferencial de infeccin.
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Fundamentos. El diagnstico de micosis sistmica (generalmente candidiasis) en el paciente en estado crtico puede ser
desafiante, y las metodologas de diagnstico rpido, como los
anlisis de deteccin de anticuerpos y antgenos, pueden ayudar a detectar la candidiasis en el paciente de UCI. Estas pruebas sugeridas han demostrado tener resultados positivos mucho
antes que los mtodos de cultivo estndar (6267), pero las reacciones de falso positivo pueden ocurrir con la colonizacin por
s sola, y se requieren estudios adicionales sobre su utilidad diagnstica en el manejo de micosis en la UCI (65).
3. Recomendamos que los estudios de diagnstico por imgenes se lleven a cabo de inmediato para tratar de constatar una
posible fuente de infeccin. Se deben obtener muestras de las
posibles fuentes de infeccin segn se vayan identificando
y en consideracin del riesgo del paciente de traslado y de
tcnicas invasivas (por ej., coordinacin cuidadosa y supervisin agresiva en caso de que se decida trasladarlo para una
aspiracin con aguja guiada por tomografa computarizada).
Estudios clnicos, como ecografas, podran evitar el traslado
del paciente (UG).
Fundamentos. Los estudios de diagnstico pueden identificar una fuente de infeccin que requiera la extraccin de un
cuerpo extrao o el drenaje para maximizar la probabilidad de
obtener una respuesta satisfactoria al tratamiento. Aun en los
centros sanitarios ms organizados y bien dotados de personal,
el traslado de pacientes puede resultar peligroso, como tambin
lo puede ser el ubicar a pacientes en dispositivos de diagnstico
por imgenes externos a la unidad a los que es difcil acceder y
cuya supervisin resulta complicada. Por consiguiente, es obligatorio equilibrar el riesgo y el beneficio en estos contextos.
D. Tratamiento antibitico
1. La administracin de antibiticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora despus del reconocimiento de choque
septicmico (grado 1B) y sepsis grave sin choque septicmico
(grado 1C) debera ser el objetivo del tratamiento. Nota:
Aunque el peso de la evidencia respalda la administracin
inmediata de antibiticos despus del reconocimiento de
sepsis grave y choque septicmico, la probabilidad con la que
los mdicos clnicos pueden lograr este estado ideal no se ha
evaluado cientficamente.
Fundamentos. Cuando se tratan pacientes con sepsis grave o
choque septicmico, las prioridades principales son establecer el
acceso vascular y comenzar una reanimacin intensiva con fluidos. La perfusin inmediata de agentes antimicrobianos tambin debe ser una prioridad y puede requerir puertos adicionales
de acceso vascular (68, 69). En presencia de choque septicmico,
cada hora de demora en lograr la administracin de antibiticos
efectivos se asocia con un aumento medible de la mortalidad en
varios estudios (15, 68, 7072). En general, la preponderancia
de los datos que respaldan la administracin de antibiticos tan
pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave con o sin
choque septicmico (15, 68, 7077). La administracin de agentes antimicrobianos con un espectro de actividad que posiblemente trate los patgenos responsables de manera eficaz dentro
de la primera hora a partir del diagnstico de sepsis grave y choque septicmico. Las consideraciones prcticas, por ejemplo los
desafos con la identificacin temprana de los mdicos clnicos
de pacientes o complejidades operativas en la cadena de administracin del frmaco, representan variables no estudiadas que
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pueden repercutir en la consecucin de este objetivo. Los ensayos futuros deberan tratar de proporcionar una base de evidencia en este sentido. Este debera ser el objetivo cuando se tratan
pacientes con choque septicmico, independientemente de que
estos se encuentren en planta, en urgencias o en la UCI. La recomendacin slida de administracin de antibiticos dentro de
la primera hora desde el diagnstico de sepsis grave y choque
septicmico, aunque se evalu como deseable, todava no es el
tratamiento de referencia segn lo verifican los datos prcticos
publicados (15).
Si los agentes antimicrobianos no pueden combinarse y
administrarse de inmediato desde la farmacia, establecer un
suministro de antibiticos premezclados para tales situaciones
urgentes es una estrategia apropiada para asegurar la correcta
administracin. Muchos antibiticos no permanecern estables
si se premezclan en una solucin. Este riesgo cabe tenerlo en
cuenta en instituciones que dependen de soluciones premezcladas para la disponibilidad rpida de antibiticos. Al elegir la
terapia antibitica, los mdicos tienen que estar al tanto de que
algunos agentes antimicrobianos tienen la ventaja de administracin en bolo, mientras que otros requieren una perfusin ms
prolongada. Por consiguiente, si el acceso vascular es limitado y
se tienen que prefundir varios agentes diferentes, los frmacos en
bolo pueden ser una ventaja.
2a. Recomendamos que el tratamiento emprico inicial contra la
infeccin incluya uno o ms frmacos que han demostrado
actividad contra todos los patgenos probables (bacteriano,
o fngico o vrico) y que penetran, en concentraciones adecuadas, en los tejidos que presumiblemente son el origen de
la sepsis (grado 1B).
Fundamentos. La eleccin del tratamiento antibitico emprico depende de cuestiones complejas relacionadas con los antecedentes del paciente, entre otras, intolerancias a los frmacos,
recepcin reciente de antibiticos (3 meses previos), enfermedad subyacente, sndrome clnico y patrones de sensibilidad de
patgenos en la comunidad y el hospital, en relacin a las cuales se ha documentado la colonizacin o infeccin del paciente.
Los patgenos ms comunes que causan choque septicmico en
pacientes hospitalizados son bacterias grampositivas, seguidas
de gramnegativas y microorganismos bacterianos mixtos. En
pacientes seleccionados, se deben tener en cuenta la candidiasis, el sndrome de choque txico y una variedad de patgenos
poco comunes. Existe una gama particularmente alta de posibles
patgenos para los pacientes neutropnicos. En general, se deben
evitar los agentes utilizados recientemente contra la infeccin.
Al elegir un tratamiento emprico, los mdicos deben estar al
tanto de la virulencia y la creciente prevalencia de Staphylococcus
aureus, resistente a la oxacilina (meticilina)-, y de la resistencia
a betalactamasa de amplio espectro y frmacos carbapenmicos entre los bacilos gramnegativos en algunas comunidades y
entornos de asistencia sanitaria. Entre las regiones en las que la
prevalencia de las bacterias resistentes a los frmacos es importante, se garantiza el tratamiento emprico adecuado para tratar
estos patgenos.
Los clnicos tambin deben tener en cuenta si la candidemia
es un patgeno probable al elegir el tratamiento inicial. Cuando
se estime oportuno, la seleccin de un tratamiento antifngico
emprico (por ej., equinocandina, triazoles como el fluconazol o
formulacin de anfotericina B) debe confeccionarse de acuerdo
con la estructura local de las especies de Candida ms prevalentes
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y cualquier exposicin reciente a frmacos antifngicos (78).
Guas recientes de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades
Infecciosas (Infectous Diseases Society of America, IDSA) recomiendan fluconazol o una equinocandina. El uso emprico de
una equinocandina se prefiere en la mayora de los pacientes con
enfermedades graves, particularmente en aquellos pacientes que
han sido tratados recientemente con agentes antifngicos, o si
se sospecha una infeccin Cndida glabrata a partir de datos de
cultivos anteriores. El conocimiento de las estructuras de resistencia local a los agentes antifngicos debe guiar la seleccin de
frmacos hasta que se obtengan los resultados de las pruebas de
sensibilidad fngica, si estn disponibles. Los factores de riesgo
de candidemia, tales como un estado de inmunodepresin o
neutropenia, tratamiento antibitico intenso previo o colonizacin en mltiples lugares, tambin deben contemplarse al elegir
un tratamiento inicial.
Debido a que los pacientes con sepsis grave o choque septicmico tienen poco margen de error en la eleccin de tratamiento, la seleccin inicial de tratamiento antibitico tiene que
ser lo suficientemente amplia para cubrir todos los patgenos
probables. Las elecciones de antibiticos tendran que guiarse
por las estructuras locales de prevalencia de patgenos bacterianos y datos de sensibilidad. Existe abundante evidencia acerca
de cmo el fracaso en la iniciacin de un tratamiento apropiado
(por ej., tratamiento con actividad contra el patgeno que posteriormente se identifica como el agente causal) se correlaciona
con el aumento en la morbilidad y mortalidad en pacientes con
sepsis grave o choque septicmico (68, 71, 79, 80). La exposicin reciente a antibiticos (dentro de los ltimos 3 meses) debe
considerarse dentro de las posibilidades de un tratamiento antibitico emprico. Los pacientes con sepsis grave o choque septicmico requieren tratamientos de amplio espectro hasta que la
bacteria causal y sus sensibilidades antibiticas estn definidas.
Aunque una restriccin global de antibiticos es una estrategia
importante para reducir el desarrollo de resistencia antibitica y
para reducir los costes, no es una estrategia apropiada en el tratamiento inicial para esta poblacin de pacientes. Sin embargo, tan
pronto como se identifique el patgeno causal, se debe realizar
una reduccin de la dosis seleccionando el agente antimicrobiano
ms apropiado que cubra el patgeno y que, adems, resulte
seguro y rentable. Se estimula la colaboracin con programas de
administracin de antibiticos, donde existan, para asegurar las
opciones apropiadas y la rpida disponibilidad de antibiticos
efectivos para tratar a pacientes septicmicos. Todos los pacientes deben recibir una dosis de carga completa para cada agente.
Los pacientes con sepsis generalmente tienen funcin heptica o
renal irregular y vacilante, o pueden presentar anomalas en los
volmenes altos de distribucin debido a la reanimacin intensa
con fluidos, lo que requiere un ajuste de dosis. La supervisin de
la concentracin srica de frmacos puede ser til en el marco
de hospitalizacin en la UCI para aquellos frmacos que pueden
medirse con rapidez. Se requieren conocimientos especializados significativos para asegurar que las concentraciones sricas
maximicen la eficacia y minimicen la toxicidad (81, 82).
2b. El tratamiento antibitico debe volver a evaluarse diariamente en busca de una posible reduccin de la dosis para
prevenir el desarrollo de la resistencia, reducir la toxicidad y
minimizar los costes (grado 1B).
Fundamentos. Tras identificar el patgeno causal, cabe
seleccionar el agente antimicrobiano ms apropiado que cubra
#RITICAL #ARE -EDICINE
el patgeno y que, adems, resulte seguro y rentable. En algunos
casos, puede estar indicado el uso continuo de combinaciones
especficas de antibiticos incluso despus de que se disponga
de la prueba de sensibilidad (por ej., Pseudomonas spp. con
sensibilidad nicamente a aminoglucsidos; endocarditis
enteroccica; infecciones; Acinetobacter spp. sensibles solo a
polimixina). Las decisiones sobre las elecciones antibiticas
definitivas deben basarse en el tipo de patgeno, las caractersticas
de los pacientes y los regmenes de tratamiento preferidos por el
hospital.
Reducir el espectro de cobertura antibitica y reducir la
duracin del tratamiento antibitico reducir la probabilidad
de que el paciente desarrolle sobreinfeccin con otras bacterias
patgenas y resistentes, tales como la especie Cndida species,
Clostridium difficile o Enterococcus faecium resistente a la vancomicina. Sin embargo, el deseo de minimizar las sobreinfecciones
y otras complicaciones no debe tener prioridad sobre la aplicacin de un tratamiento para curar la infeccin que caus la sepsis grave o el choque septicmico.
3. Sugerimos el uso de niveles bajos de procalcitonina o biomarcadores similares para ayudar al mdico en la interrupcin de
antibiticos empricos en pacientes que parecen ser septicmicos, pero que no tienen evidencia posterior de infeccin
(grado 2C).
Fundamentos. Esta sugerencia se afirma gracias al predominio de literatura publicada que se relaciona con el uso de procalcitonina como herramienta para interrumpir los antibiticos
innecesarios (58, 58, 83). Sin embargo, la experiencia clnica con
esta estrategia es limitada y la posibilidad de que sea perjudicial todava suscita preocupacin (83). No existe evidencia que
demuestre que esta prctica reduce la prevalencia de resistencia
antibitica o el riesgo de diarrea relacionada con antibiticos
a raz de C. difficile. Un estudio reciente fracas en demostrar
algn beneficio de la medicin de procalcitonina diaria en el tratamiento antibitico temprano o de la supervivencia (84).
4a. El tratamiento emprico debe tratar de proporcionar actividad antibitica contra los patgenos ms probables en funcin de la enfermedad que presenta cada paciente y de sus
patrones de infeccin. Sugerimos la combinacin de tratamiento emprico para los pacientes neutropnicos con sepsis
grave (grado 2B) y para los pacientes con patgenos bacterianos difciles de tratar y resistentes a mltiples frmacos, tales
como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (grado 2B). Para los
pacientes seleccionados con infecciones graves asociadas con
insuficiencia respiratoria y choque septicmico, la politerapia con un espectro extendido de betalactmicos y un aminoglucsido o fluoroquinolona se sugiere para bacteriemia
de P. aeruginosa (grado 2B). De modo similar, se sugiere una
combinacin ms compleja de betalactmicos y un macrlido para pacientes con choque septicmico de infecciones
septicmicas de Streptococcus pneumoniae (grado 2B).
Fundamentos. Las combinaciones complejas podran ser
necesarias en situaciones en que los patgenos sumamente resistentes a los antibiticos prevalecen, con tratamientos que incorporan frmacos carbapenmicos, colistina, rifampina u otros
agentes agentes. Sin embargo, un ensayo controlado reciente
sugiri que la adicin de fluoroquinolona a un frmaco carbapenmico como tratamiento emprico no mejor el resultado en
una poblacin con bajo riesgo de infeccin con microorganismos resistentes (85).
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4b. Sugerimos que la politerapia, cuando se utiliza de manera
emprica en pacientes con sepsis grave, no debe administrarse durante ms de 3 a 5 das. La reduccin de la dosis al
tratamiento ms apropiado de agente individual debe realizarse tan pronto como se conozca el perfil de sensibilidad
(grado 2B). Las excepciones incluyen monoterapia de aminoglucsidos, que debe evitarse en general, particularmente
para la sepsis P. aeruginosa y para las formas seleccionadas
de endocarditis, cuando las combinaciones prolongadas de
combinaciones de antibiticos se garanticen.
Fundamentos. Un anlisis de combinacin de tendencia,
meta-anlisis y anlisis de metarregresin, junto con estudios
de observacin complementarios, han demostrado que el tratamiento de combinacin produce un resultado clnico superior en pacientes septicmicos gravemente enfermos con un
alto riesgo de muerte (8690). A la luz del aumento en la frecuencia de resistencia a agentes antimicrobianos en varias partes del mundo, la cobertura de amplio espectro generalmente
requiere el uso inicial de combinaciones de agentes antimicrobianos. La terapia de combinacin utilizada en este contexto
connota al menos dos clases diferentes de antibiticos (generalmente un agente betalactmico con un macrlido, fluoroquinolona o aminoglucsido para pacientes seleccionados). Sin
embargo, un ensayo controlado sugiri que cuando se utiliza
el frmaco carbapenmico como tratamiento emprico en una
poblacin con bajo riesgo de infeccin con microorganismos
resistentes, la adicin de fluoroquinolona no mejora el resultado de los pacientes (85). Una variedad de otros estudios de
observacin recientes y algunos ensayos pequeos y prospectivos que respaldan la politerapia inicial para pacientes seleccionados con patgenos especficos (por ej., sepsis neumoccica,
patgenos gramnegativos resistentes a mltiples frmacos)
(9193), pero no se dispone de evidencia proveniente de ensayos
clnicos aleatorizados, accionados de manera adecuada, para respaldar la combinacin sobre la monoterapia excepto en pacientes septicmicos con alto riesgo de muerte. En algunos supuestos
clnicos, los tratamientos de combinacin son biolgicamente
plausibles y es posible que sean clnicamente tiles si la evidencia
no ha demostrado un mejor resultado clnico (89, 90, 94, 95). La
politerapia para Pseudomonas aeruginosa supuesta o conocida u
otros patgenos gramnegativos resistentes a mltiples frmacos,
a la espera de los resultados de sensibilidad, aumenta la probabilidad de que al menos un frmaco sea efectivo contra esa cepa y
afecta a los resultados de manera positiva (88, 96).
5. Sugerimos que la duracin del tratamiento sea de 7 a 10 das
si est clnicamente indicado; las tandas ms largas pueden
ser apropiadas en pacientes que tienen una respuesta clnica
lenta, focos de infeccin no drenados, bacteriemia con S.
aureus; algunas infecciones fngicas y vricas o deficiencias
inmunitarias; incluida la neutropenia (grado 2C).
Fundamentos. Aunque los factores del paciente pueden
influir en la duracin del tratamiento antibitico, en general, una duracin de 7 a 10 das (en ausencia de problemas de
control de fuente) es adecuada. Por consiguiente, las decisiones
de continuar, reducir o interrumpir el tratamiento antibitico
deben realizarse segn el juicio del mdico clnico y la informacin clnica. Los mdicos deben estar al tanto de los hemocultivos que sean negativos en un porcentaje significativo de
casos de sepsis grave o choque septicmico, a pesar del hecho de
que muchos de estos casos estn probablemente causados por
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bacterias u hongos. Los mdicos deben estar al tanto de que los
hemocultivos sern negativos en un porcentaje significativo de
casos de sepsis grave o choque septicmico, a pesar del hecho de
que muchos de estos casos estn probablemente causados por
bacterias u hongos.
6. Sugerimos que el tratamiento antivrico se inicie tan pronto
como sea posible en pacientes con sepsis grave o choque septicmico de origen vrico (grado 2C).
Fundamentos. Las recomendaciones para el tratamiento
antibitico incluyen el uso de: a) tratamiento antivrico
temprano de gripe supuesta o confirmada entre personas con
gripe grave (por ej., aquellos que tengan una enfermedad grave,
complicada o progresiva o que requieran hospitalizacin); b)
tratamiento antivrico temprano de gripe supuesta o confirmada
entre personas con alto riesgo de complicaciones gripales; y c)
tratamiento con un inhibidor de neuraminidasa (oseltamivir o
zanamivir) para personas con gripe causada por el virus H1N1
de 2009, el virus de gripe A (H3N2) o el virus de gripe B, o cuando
se desconoce el tipo de virus de gripe o el subtipo de virus de
gripe A (97, 98). La sensibilidad a los antivricos es sumamente
variable en un virus que evoluciona con rapidez, como la gripe.
Las decisiones teraputicas deben estar guiadas por informacin
actualizada acerca de los agentes antivricos ms activos, de cepa
especfica, durante las epidemias de gripe (99, 100).
El rol del citomegalovirus (CMV) y otros herpesvirus como
patgenos significativos en pacientes septicmicos, especialmente en aquellos que no se conoce que estn inmunodeprimidos
gravemente, contina siendo poco claro. La citomegaloviremia
activa es comn (15%35%) en pacientes en estado crtico; se
descubri que la presencia de CMV en el torrente sanguneo es
un indicador de pronstico precario (101, 102). Lo que se desconoce es si la CMV es tan solo un marcador de gravedad de la
enfermedad o si el virus realmente contribuye a una lesin en
el rgano en pacientes septicmicos (103). No pueden proporcionarse recomendaciones de tratamiento en funcin del nivel
actual de evidencia. En aquellos pacientes con infecciones graves
primarias o generalizadas del virus varicela zster, y en escasos
pacientes con infecciones simples de herpes diseminado, agentes antivricos como aciclovir pueden ser sumamente eficaces
cuando se inician en una fase temprana de la evolucin de la
infeccin (104).
7. Recomendamos que los agentes antimicrobianos no se utilicen en pacientes con estados inflamatorios graves en los que
se determin causa no infecciosa (UG).
Fundamentos. Cuando se determina que no hay infeccin, la
terapia antibitica debe interrumpirse de inmediato para minimizar la probabilidad de que el paciente se infecte con un patgeno resistente a los antibiticos o de que desarrolle un efecto
adverso relacionado con el frmaco. Aunque es importante
interrumpir los antibiticos innecesarios lo ms pronto que sea
posible, los mdicos deben estar al tanto de que los hemocultivos sern negativos en ms de 50 % de los casos de sepsis grave
o choque septicmico si los pacientes reciben tratamiento antibitico emprico; sin embargo, es probable que muchos de estos
casos estn causados por bacterias u hongos. Por consiguiente,
las decisiones de continuar, reducir o interrumpir el tratamiento
antibitico deben realizarse segn el juicio del mdico clnico y
la informacin clnica.
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!RTCULO ESPECIAL
E. Control de fuente
1. Recomendamos que el diagnstico anatmico especfico de
infeccin que requiera consideracin sobre el control de una
fuente emergente (por ej., infeccin necrosante de partes
blandas, peritonitis, colangitis, infarto intestinal) se busque y
diagnostique o se excluya tan pronto como sea posible, y que
se realice una intervencin para el control de fuente dentro
de las primeras 12 horas desde el diagnstico, de ser posible
(grado 1C).
2. Sugerimos que cuando se identifique necrosis peripancretica infectada como una posible fuente de infeccin, la intervencin definitiva debera posponerse hasta que los tejidos
viables y no viables estn bien demarcados (grado 2B).
3. Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicmico grave, se debe utilizar la intervencin efectiva asociada
con el menor traumatismo fisiolgico (por ej., drenaje percutneo en lugar de quirrgico para un absceso) (UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de sepsis severa o choque septicmico, deberan
extraerse de inmedianto despus de que se hayan establecido
otros accesos vasculares (UG).
Fundamentos. Los principios de control de fuente en el
manejo de sepsis incluyen un diagnstico rpido del lugar especfico de infeccin y la identificacin de un foco de infeccin
susceptible a medidas de control de fuente (particularmente el
drenaje de un absceso, desbridamiento de un tejido necrtico
infectado, extraccin de un dispositivo posiblemente infectado
y control definitivo de una fuente de contaminacin microbiana
en curso (105). Los focos de infeccin que ya son susceptibles
a las medidas de control de fuente incluyen un absceso intrabdominal o lcera gastrointestinal, colangitis o pielonefritis,
isquemia intestinal o infeccin necrosante de partes blandas, y
otras infecciones de tejido profundo, como empiema o artritis
sptica. Esos focos de infecciones deben controlarse tan pronto
como sea posible despus de la reanimacin inicial satisfactoria
(106108), y los dispositivos de acceso intravascular que son las
posibles fuentes de sepsis grave o choque septicmico deben retirarse de inmediato antes de establecer otras zonas para el acceso
vascular (109, 110).
Un ensayo clnico aleatorizado y controlado (RCT) que
compara la intervencin quirrgica temprana y retrasada para
la necrosis peripancretica mostr mejores resultados con un
enfoque retrasado (111). Adems, un estudio quirrgico aleatorizado demostr que un enfoque mnimamente invasivo
progresivo fue mejor tolerado por los pacientes y present una
mortalidad ms baja que una necrosectoma abierta en pancreatitis necrosante (112), aunque todava existen mbitos de incertidumbre, tales como la documentacin definitiva de infeccin
y la duracin apropiada del retraso. La seleccin de mtodos
ptimos de control de fuente deben sopesar los beneficios y riesgos de la intervencin especfica as como tambin los riesgos de
traslado (113). Las intervenciones de control de fuente pueden
causar complicaciones adicionales, tales como hemorragia, fstulas o lesin involuntaria de rganos. La intervencin quirrgica
debe tenerse en cuenta cuando otros enfoques de intervencin
sean inadecuados o cuando la incertidumbre en el diagnstico
persista incluso despus de la evaluacin radiolgica. Las situaciones clnicas especficas requieren que se tengan en cuenta las
opciones disponibles, las preferencias del paciente y los conocimientos especializados del mdico clnico.
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F. Prevencin de infeccin
1a. Sugerimos que la descontaminacin oral selectiva (SOD,
por sus siglas en ingls) y la descontaminacin digestiva
selectiva (SDD, por sus siglas en ingls) deben presentarse
e investigarse como mtodos para reducir la incidencia de
neumona asociada al respirador (VAP, por sus siglas en
ingls); esta medida de control de infeccin puede establecerse en entornos de asistencia sanitaria y en regiones donde
esta metodologa resulte ser efectiva (grado 2B).
1b. Sugerimos la utilizacin de gluconato de clorhexidina oral
(CHG, por sus siglas en ingls) como forma de descontaminacin orofarngea para reducir el riesgo de VAP en pacientes de UCI con sepsis grave (grado 2B).
Fundamentos. Las prcticas minuciosas de control de infeccin (por ej. lavado de manos, asistencia mdica experta, asistencia de catter, precauciones de barrera, manejo de las vas
respiratorias, elevacin del respaldo de la cama y aspiracin
subgltica) deben establecerse durante el cuidado de pacientes
septicmicos segn se comprob en las consideraciones sobre
enfermera de la Campaa para sobrevivir a la sepsis (114). El rol
de la SDD con la prevencin antibitica sistmica y sus variantes
(por ej., SOD y CHG) ha sido una cuestin polmica desde que
se desarroll el concepto por primera vez hace ms de 30 aos.
La nocin de limitacin de la adquisicin de microorganismos
oportunistas, generalmente resistentes a mltiples frmacos,
asociados con asistencia sanitaria tienen su atractivo al promover resistencia a la colonizacin del microbioma residente que
existe a lo largo de las superficies de la mucosa del tubo digestivo.
No obstante, la eficacia de SDD, su seguridad y predisposicin
a prevenir o promover resistencia antibitica y la rentabilidad
siguen siendo cuestionables a pesar de una gran cantidad de
meta-anlisis favorables y ensayos clnicos controlados (115).
Los datos indican una reduccin general de VAP pero ninguna
mejora consistente en la mortalidad, excepto en poblaciones
seleccionadas en algunos estudios. La mayora de los estudios
no abordan especficamente la eficacia de SDD en pacientes que
presentan sepsis, pero algunos s lo hacen (116118).
El GHC oral es relativamente fcil de administrar, reduce el
riesgo de infeccin intrahospitalaria y reduce la posible preocupacin sobre la promocin de resistencia antibitica por tratamientos de SDD. Esto sigue siendo un tema de discusin
importante, a pesar de la evidencia reciente sobre el hecho de
que la incidencia de resistencia antibitica no cambia considerablemente con los tratamientos actuales de SDD (119121). Se
design el grado 2B para SOD y CHG, ya que se consider que
el riesgo era ms bajo con CHG y la medicin ms aceptable,
a pesar de que hay menos literatura publicada en comparacin
con SOD.
En Supplemental Digital Content 3 (Contenido digital complementario 3), disponible en http://links.lww.com/CCM/A615,
se muestra un Resumen de tablas de evidencia GRADEpro para
el uso de antibiticos tpicos del tubo digestivo y CHG para prevenir contra la PAV.
Asistencia hemodinmica y tratamiento auxiliar
(Tabla 6)
G. Tratamiento con fluidos para sepsis grave
1. Recomendamos la utilizacin de cristaloides como la eleccin principal para la reanimacin de pacientes con sepsis
grave y choque septicmico (grado 1B).
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TABLA 6 RECOMENDACIONES: ASISTENCIA HEMODINMICA Y TRATAMIENTO AUXILIAR
G. Tratamiento con fluidos para sepsis grave
1. Cristaloides como la opcin inicial de fluidos en la reanimacin de sepsis severa y choque septicmico (grado 1B).
2. Evitar el uso de hidroxietilalmidn para la reanimacin con fluidos de sepsis severa y choque septicmico (grado 1B).
3. Albmina en la reanimacin con fluidos de sepsis severa y choque septicmico cuando los pacientes requieren cantidades importantes
de cristaloides (grado 2C).
4. Sobrecarga lquida inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia para alcanzar un
mnimo de 30 ml/kg de cristaloides (una porcin de esto puede ser un equivalente de albmina). En algunos pacientes, pueden
ser necesarias una administracin ms rpida y cantidades mayores de fluidos (grado 1C).
5. La tcnica de sobrecarga lquida debe aplicarse donde se contine con la administracin de fluidos, siempre que exista una
mejora hemodinmica basada en variables dinmicas (por ej., cambio en la tensin diferencial o variacin en el volumen sistlico) o
estticas (por ej., presin arterial o frecuencia cardaca) (UG).
H. Vasopresores
1. Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de presin arterial media (PAM) de 65 mm Hg (grado 1C).
2. Norepinefrina como vasopresor de primera eleccin (grado 1B).
3. Epinefrina (aadida a la norepinefrina o como posible sustituto de esta) cuando se necesita otro agente para mantener una
presin arterial adecuada (grado 2B).
4. Se pueden aadir 0,03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el intento de aumentar la PAM o disminuir la dosis de NE (UG).
5. La vasopresina de baja dosis no se recomienda como vasopresor inicial nico para el tratamiento de hipotensin inducida por
sepsis y las dosis de vasopresina ms altas que 0,03-0,04 U/min deben reservarse para tratamientos de rescate (fracaso al tratar
de lograr una PAM adecuada con otros agentes vasopresores) (UG).
6. Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina solo en pacientes sumamente seleccionados (por ej., pacientes con
riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C).
7. No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de choque septicmico excepto en las siguientes circunstancias: (a) norepinefrina
asociada con arritmias graves, (b) gasto cardaco alto y presin arterial continuamente baja, o (c) como tratamiento de rescate
cuando la combinacin de frmacos inotrpicos/vasopresores y vasopresina de baja dosis no logra el objetivo PAM (grado 1C).
8. No utilizar dopamina de baja dosis para proteccin renal (grado 1A).
9. Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener un catter arterial colocado tan pronto como sea posible si se
dispone de recursos (UG).
I. Tratamiento con inotrpicos
1. Se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba con perfusin de dobutamina de hasta 20 g/kg/min al vasopresor (si se
usa) en presencia de: (a) disfuncin miocrdica, como lo indican las presiones cardacas de llenado elevadas y bajo gasto cardaco, o
(b) signos continuos de hipoperfusin, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada (grado 1C).
2. Evitar el uso de una estrategia para aumentar el ndice cardaco a los niveles supernormales predeterminados (grado 1B).
J. Corticosteroides
1. No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de pacientes adultos con choque septicmico si la reanimacin con fluidos
adecuada y el tratamiento con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinmica (vanse los objetivos para
Reanimacin inicial). De no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por da
(grado 2C).
2. No utilizar la prueba de estimulacin ACTH para identificar el subconjunto de adultos con choque septicmico que deberan recibir
hidrocortisona (grado 2B).
3. En los pacientes tratados, se ajusta la dosis de hidrocortisona cuando ya no se necesitan los vasopresores (grado 2D).
4. No administrar los corticosteroides para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque (grado 1D).
5. Cuando se administre hidrocortisona, utilizar flujo continuo (grado 2D).
2. No recomendamos el uso de hidroxietilalmidn (hydroxyethyl starches, HES) para la reanimacin con fluidos de
sepsis grave y choque septicmico (grado 1B). (Esta recomendacin se basa en los resultados de los ensayos VISEP [128],
CRYSTMAS [122], 6S [123] y CHEST [124]. No se tuvieron
en cuenta los resultados del ensayo CRYSTAL recientemente
completado).
3. Sugerimos el uso de albmina en la reanimacin con fluidos
de sepsis grave y choque septicmico cuando los pacientes
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necesitan cantidades importantes de cristaloides (grado 2C).
Fundamentos. La ausencia de un claro beneficio despus
de la administracin de soluciones de coloide en comparacin
con soluciones de cristaloide, junto con los gastos asociados con
soluciones de coloide, respalda la recomendacin de uso de soluciones de cristaloide en la reanimacin inicial de pacientes con
sepsis grave y choque septicmico.
Se publicaron tres RCT multicntricos recientes que evaluaron el 6% de soluciones HES 130/0,4 (tetralmidones). El estudio
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!RTCULO ESPECIAL
CRYSTMAS demostr que no hay diferencia en mortalidad con
HES en comparacin con el 0,9% de solucin salina fisiolgica
(31% vs. 25,3%, p = 0,37) en la reanimacin de pacientes con
choque septicmico; sin embargo, el estudio no tuvo el potencial suficiente para detectar la diferencia de 6% en la mortalidad absoluta observada (122). En una cohorte de pacientes ms
enfermos, un estudio multicntrico escandinavo en pacientes
septicmicos (Grupo de ensayo 6S) revel un aumento en las
tasas de mortalidad mediante reanimacin con fluidos del 6%
HES 130/0,42 en comparacin con el Ringeracetato (51% vs.
43% p = 0,03) (123). El estudio CHEST, llevado a cabo en una
poblacin heterognea de pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos (HES en comparacin con salina isotnica,
n = 7 000 pacientes en estado crtico), no revel ninguna diferencia en la mortalidad de 90 das entre la reanimacin con 6%
HES con un peso molecular de kD/0,40 y salina isotnica (18%
vs. 17%, p = 0,26); la necesidad de una terapia de reemplazo
renal fue ms alta en el grupo HES (7,0% vs. 5,8%; riesgo relativo [RR], 1,21; intervalo de confianza [CI] del 95%, 1,001,45;
p = 0,04) (124). Un meta-anlisis de 56 ensayos clnicos aleatorizados no encontr una diferencia general en mortalidad entre
los cristaloides y los coloides artificiales (gelatinas modificadas,
HES, dextrano) cuando se utilizan para la reanimacin inicial
con fluidos (125). La informacin extrada de 3 ensayos aleatorizados (n = 704 pacientes con sepsis grave/choque septicmico)
no demostr un beneficio en la supervivencia con el uso de
hetalmidones, hexalmidones o pentalmidones en comparacin
con otros fluidos (RR, 1,15; 95% de CI, 0,951,39; efecto aleatorio; I2 = 0%) (126128). Sin embargo, estas soluciones aumentaron el riesgo de lesiones renales agudas (RR, 1,60; 95% de CI,
1,262,04; I2 = 0%) (126128). La evidencia de dao observado en los estudios 6S y CHEST y el metanlisis respalda una
recomendacin de alto nivel que disuade el uso de soluciones
HES en pacientes con sepsis severa y choque septicmico, particularmente debido a que existen otras opciones de reanimacin con fluidos. El ensayo CRYSTAL, otro gran ensayo clnico
prospectivo que comparaba cristaloides y coloides, se complet
recientemente y proporcionar informacin adicional sobre la
reanimacin con fluidos HES.
El estudio SAFE revel que la administracin de albmina
fue segura y tan efectiva como la solucin salina de 0,9% (129).
Un meta-anlisis recab datos de 17 ensayos aleatorizados (n
= 1 977) de albmina en comparacin con otras soluciones de
fluidos en pacientes con sepsis grave/choque septicmico (130);
se registraron 279 muertes entre 961 pacientes tratados con
albmina vs. 343 muertes entre los 1 016 pacientes tratados con
otros fluidos, un resultado favorable a la albmina (cociente de
posibilidades [odds ratio, OR], 0,82; 95% de CI, 0,671,00; I2 =
0%). Cuando los pacientes tratados con albmina se comparan
con aquellos que reciben cristaloides (siete ensayos, n = 1 441),
el OR de muerte tuvo una reduccin significativa en los pacientes tratados con albmina (OR, 0,78; 95% de CI; 0,620,99; I2
= 0%). Un ensayo aleatorizado y multicntrico (n = 794) en
pacientes con choque septicmico en comparacin con albmina intravenosa (20 g, 20%) cada 8 horas durante 3 das a solucin salina intravenosa (130); el tratamiento con albmina se
asoci con un 2,2% de reduccin absoluta en la mortalidad de
28 das (de 26,3% a 24,1%), pero no logr una importancia estadstica Estos datos respaldan una recomendacin de bajo nivel
respecto al uso de albmina en pacientes con sepsis y choque
septicmico (comunicacin personal de J.P. Mira, y se presenta
#RITICAL #ARE -EDICINE
en el 32 Congreso Internacional ISICEM de 2012, Bruselas y el
25 Congreso Anual ESICM de 2012, Lisboa).
4. Recomendamos una sobrecarga lquida inicial en pacientes
con hipoperfusin tisular inducida por sepsis con sospecha
de hipovolemia para alcanzar un mnimo de 30 ml/kg de
cristaloides (una porcin de esto puede ser un equivalente de
albmina). En algunos pacientes, pueden ser necesarias una
administracin ms rpida y cantidades mayores de fluidos
(vase Recomendaciones de reanimacin inicial) (grado 1C).
5. Recomendamos aplicar la tcnica de sobrecarga lquida
donde se contine con la administracin de fluidos, siempre
que exista una mejora hemodinmica basada en variables
dinmicas (por ej., cambio en la tensin diferencial o variacin en el volumen sistlico) o estticas (por ej., presin arterial o frecuencia cardaca) (UG).
Fundamentos. Las pruebas dinmicas para para evaluar el
grado de respuesta de los pacientes al reemplazo de fluidos han
adquirido una popularidad notable en los ltimos aos en la
UCI (131). Estas pruebas se basan en la supervisin de cambios
en el volumen sistlico durante la ventilacin mecnica o despus de la elevacin pasiva de la pierna en pacientes que respiran de manera espontnea. Una revisin sistemtica (29 ensayos,
n = 685 pacientes en estado crtico) prest atencin a la asociacin entre la variacin en el volumen sistlico, la variacin en
la tensin diferencial o la variacin en el volumen sistlico y el
cambio en el volumen sistlico/ndice cardaco despus de una
sobrecarga lquida o de presin espiratoria final positiva (132).
El diagnstico de OR o de reactividad a los fluidos fue 59,86 (14
ensayos clnicos, 95 % CI, 23,88150,05) y 27,34 (cinco ensayos
clnicos, 95 % CI, 3,4655,53) para la variacin en la tensin
diferencial y la variacin en el volumen sistlico, respectivamente. La utilidad de la variacin en la tensin diferencial y la
variacin en el volumen sistlico es limitada en presencia de
fibrilacin auricular, respiracin espontnea y asistencia respiratoria de baja presin. Estas tcnicas generalmente requieren
sedacin.
H. Vasopresores
1. Recomendamos que el tratamiento con vasopresores busque
como objetivo inicial una PAM de 65 mm Hg (grado 1C).
Fundamentos. Se requiere tratamiento con vasopresores
para prolongar la vida y mantener la perfusin frente a hipotensin potencialmente mortal, aun cuando no se haya resuelto
la hipovolemia. Por debajo de un umbral PAM, se puede perder la autorregulacin en lechos vasculares crticos y la perfusin puede tornarse linealmente dependiente de la presin. Por
consiguiente, algunos pacientes pueden necesitar tratamiento
con vasopresores para lograr una presin de perfusin mnima
y mantener un flujo adecuado (133, 134). El ajuste de dosis de
norepinefrina a una PAM tan baja como 65 mm Hg ha demostrado preservar la perfusin tisular (134). Cabe tener en cuenta
que la definicin unnime de hipotensin inducida por sepsis
para el uso de PAM en el diagnstico de sepsis grave es diferente (PAM < 70 mm Hg) del objetivo basado en evidencia de
65mm Hg utilizado en esta recomendacin. En cualquier caso,
la PAM ptima debe individualizarse ya que puede ser ms alta
en pacientes con aterosclerosis o hipertensin previa que en
pacientes jvenes sin comorbilidad cardiovascular. Por ejemplo,
una PAM de 65 mm Hg puede ser muy baja en un paciente con
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hipertensin grave no controlada; en cambio, en un joven, un
paciente previamente normotenso, una PAM ms baja puede ser
adecuada. Es importante aplicar otros criterios de valoracin,
tales como presin arterial, con evaluacin de perfusin regional
y global, como concentraciones de lactato en sangre, perfusin
cutnea, estado mental y gasto urinario. Una reanimacin adecuada con fluidos es un aspecto fundamental en el tratamiento
hemodinmico de pacientes con choque septicmico y lo ideal
es conseguirla antes de utilizar los vasopresores e intropos; sin
embargo, la utilizacin temprana de vasopresores como medida
de urgencia en pacientes con choque septicmico es generalmente necesaria, as como tambin cuando la presin arterial
diastlica es muy baja. Cuando eso ocurre, se debe realizar un
gran esfuerzo para interrumpir los vasopresores con reanimacin de fluidos continua.
2. Recomendamos norepinefrina como vasopresor de primera
eleccin (grado 1B).
3. Sugerimos epinefrina (aadida a la norepinefrina o como
posible sustituto de esta) cuando se necesita otro agente para
mantener una presin arterial adecuada (grado 2B).
4. Puede agregarse vasopresina (hasta 0,03U/min) a la norepinefrina cuando se intenta aumentar la PAM al objetivo o reducir la dosis de norepinefrina (UG).
5. La vasopresina de baja dosis no se recomienda como vasopresor inicial nico para el tratamiento de hipotensin
inducida por sepsis, y las dosis de vasopresina ms altas que
0,030,04 U/min deben reservarse para tratamientos de rescate (fracaso al tratar de lograr una PAM adecuada con otros
agentes vasopresores) (UG).
6. Sugerimos dopamina como agente vasopresor alternativo a
norepinefrina solo en pacientes sumamente seleccionados
(por ej., pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado 2C).
7. No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de choque
septicmico excepto en las siguientes circunstancias: (a)
norepinefrina asociada con arritmias graves, (b) gasto cardaco alto y presin arterial continuamente baja, o (c) como
tratamiento de rescate cuando la combinacin de frmacos
inotrpicos/vasopresores y vasopresina de baja dosis no logra
el objetivo PAM (grado 1C).
Fundamentos. Los efectos fisiolgicos de vasopresores y la
seleccin combinada de inotrpicos/vasopresores en choque septicmico se explican en un amplio espectro de referencias bibliogrficas (135147). En la Tabla 7 se representa un Resumen de
tablas de evidencia GRADEpro donde se compara la dopamina
y la norepinefrina en el tratamiento de choque septicmico. La
dopamina aumenta la PAM y el gasto cardaco, principalmente
debido a un aumento en el volumen sistlico y la frecuencia cardaca. La norepinefrina aumenta la PAM debido a sus efectos
vasoconstrictores, con poco cambio en la frecuencia cardaca y
menos aumentos en el volumen sistlico en comparacin con la
dopamina. La norepinefrina es ms potente que la dopamina y
puede ser ms efectiva para revertir la hipotensin en pacientes
con choque septicmico. La dopamina puede ser til particularmente en pacientes con funcin sistlica deteriorada pero causa
ms taquicardia y puede ser ms arritmognica que la norepinefrina (148). Tambin puede influenciar la respuesta endocrina a
travs del eje hipotlamo hipofiso y tener efectos inmunodepresores. Sin embargo, la informacin proveniente de cinco ensayos
aleatorizados (n = 1993 pacientes con choque septicmico) que
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compararon norepinefrina con dopamina no apoya el uso rutinario de dopamina en el manejo de choque septicmico (136,
149152). De hecho, el riesgo relativo de mortalidad a corto
plazo fue 0,91 (95% de CI, 0,841, 00; efecto fijo; I2 = 0%) en
favor de la norepinefrina. Un meta-anlisis reciente demostr
que la dopamina est asociada con un aumento en el riesgo (RR,
1,10 [1,011,20]; p= 0,035); en dos ensayos que informaron
arritmias, estas fueron ms frecuentes con la dopamina que con
la norepinefrina (RR, 2,34 [1,463,77]; p = 0,001) (153).
Aunque algunos estudios con humanos y animales sugirieron
que la epinefrina tiene efectos perjudiciales sobre la circulacin
visceral y produce hiperlactatemia, ninguna evidencia clnica
demuestra que la epinefrina tenga peores resultados, y debe ser la
primera alternativa a la norepinefrina. De hecho, la informacin
proveniente de 4 ensayos aleatorizados (n= 540) que comparan
norepinefrina con epinefrina no revel evidencia de diferencias
en el riesgo de muerte (RR, 0,96; CI, 0,771,21; efecto fijo;
I2 = 0%) (142, 147, 154, 155). La epinefrina puede aumentar
la produccin de lactato aerobio a travs de la estimulacin de
receptores 2-adrenrgicos de msculos esquelticos y, de este
modo, puede prevenir el uso de depuracin de lactato para guiar
la reanimacin. Con sus efectos -adrenrgicos casi puros, la
fenilefrina es el agente adrenrgico con menos probabilidades
de producir taquicardia, pero puede reducir el volumen
sistlico y, por ende, no se recomienda su uso en el tratamiento
de choque septicmico excepto en circunstancias donde la
norepinefrina es: a) asociada con arritmias graves, o b) gasto
cardaco alto, o c) como tratamiento de rescate cuando otros
agentes vasopresores han fracasado al intentar lograr el objetivo
PAM (156). Los niveles de vasopresina en choque septicmico se
han registrado como ms bajos de lo esperado para el estado de
choque (157). Las bajas dosis de vasopresina pueden ser efectivas
para el aumento de la presin arterial en pacientes resistentes
a otros vasopresores y pueden tener otros posibles beneficios
fisiolgicos (158163). La terlipresina tiene efectos similares
pero es de accin prolongada (164). Los estudios demuestran
que las concentraciones de vasopresina son elevadas en el choque
septicmico temprano, pero disminuyen al rango normal en la
mayora de los pacientes entre 24 y 48 horas mientras contina
el choque (165). Esto ha sido denominado deficiencia relativa de
vasopresina porque, en presencia de hipotensin, se esperara que
la vasopresina sea elevada. Se desconoce la importancia de este
hallazgo. El ensayo VAAST, un RCT que realiza una comparacin
entre norepinefrina sola y norepinefrina con vasopresina a
0,03 U/min, no mostr diferencias en el resultado en la poblacin
que se pretenda tratar (166). Un anlisis de subgrupo definido
a priori demostr que la supervivencia entre los pacientes
que reciben < 15 g/min de norepinefrina al momento de
la aleatorizacin fue mejor con la adicin de vasopresina;
sin embargo, los fundamentos previos al ensayo para esta
estratificacin se basaron en la exploracin del posible beneficio
en la poblacin que requera 15 g/min de norepinefrina. Las
dosis ms altas de vasopresina han sido asociadas con isquemia
cardaca, digital y visceral y deben reservarse para situaciones
donde no han funcionado los vasopresores alternativos (167).
La informacin extrada de siete ensayos (n = 963 pacientes
con choque septicmico) que comparan norepinefrina con
vasopresina (o terlipresina) no respald el uso rutinario de
vasopresina o su anlogo terlipresina (93, 95, 97, 99, 159, 161,
164, 166, 168170). De hecho, el riesgo relativo de mortalidad
fue 1,12 (CI del 95%, 0,961,30; efectos fijos; I2 = 0%). Sin
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!RTCULO ESPECIAL
TABLA 7 NOREPINEFRINA COMPARADA CON DOPAMINA EN EL RESUMEN DE EVIDENCIAS DE SEPSIS
GRAVE
Norepinefrina comparada con dopamina en sepsis grave
Paciente o poblacin: Pacientes con sepsis grave
Situacin: Unidad de cuidados intensivos
Intervencin: Norepinefrina
Comparacin: Dopamina
Fuentes: Anlisis realizado por Djillali Annane en la Campaa para sobrevivir a la sepsis, para lo que se han utilizado las siguientes
publicaciones: De Backer D. N Engl J Med 2010; 362:779789; Marik PE. JAMA 1994; 272:13541357; Mathur RDAC. Indian
J Crit Care Med 2007; 11:186191; Martin C. Chest 1993; 103:18261831; Patel GP. Shock 2010; 33:375380; Ruokonen E.
Crit Care Med 1993; 21:12961303
Riesgos comparativos e
ilustrativosa (95% CI)
Resultados
Mortalidad a corto
plazo
Efectos adversos
graves arritmias
supraventriculares
Efectos adversos
graves arritmias
ventriculares
Riesgo
asumido
Riesgo
correspondiente
Dopamina
Norepinefrina
Efecto
relativo
(95% CI)
Poblacin en estudio
530 por 1.000 482 por 1.000 (440 a 524)
Poblacin en estudio
229 por 1.000
82 por 1.000 (34 a 195)
Poblacin en estudio
39 por 1.000
15 por 1.000 (8 a 27)
Calidad
N. de
de la
participantes evidencia Comenta(estudios) (GRADE) rios
RR 0,91
(0,3 a 0,99)
2.043
(6 estudios)
moderadab,c
RR 0,47
(0,38 a 0,58)
1.931
(2 estudios)
moderadab,c
RR 0,35
(0,19 a 0,66)
1.931
(2 estudios)
moderadab,c
%L RIESGO ASUMIDO SE CORRESPONDE CON EL RIESGO DEL GRUPO DE CONTROL DE LOS ESTUDIOS %L RIESGO CORRESPONDIENTE Y SU #) DEL SE BASA EN EL RIESGO ASUMIDO
DEL GRUPO OBJETO DE COMPARACIN Y EN EL EFECTO RELATIVO DE LA INTERVENCIN Y SU #) DEL #) INTERVALO DE CONlANZA 22 RIESGO RELATIVO
b
3LIDA HETEROGENEIDAD EN LOS RESULTADOS )2 NO OBSTANTE ESTO REmEJA EL NIVEL DEL EFECTO Y NO LA DIRECCIN DEL MISMO (EMOS DECIDIDO NO REDUCIR LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
c
,OS EFECTOS SE OBSERVAN EN PARTE EN PACIENTES CON CHOQUE CARDIOGNICO E HIPOVOLMICO EN $E "ACKER N Engl J Med (EMOS REDUCIDO LA CALIDAD DE LA
EVIDENCIA EN UN NIVEL POR EL CARCTER INDIRECTO
A
embargo, el riesgo de arritmias supraventriculares aument con
norepinefrina (RR, 7,25; CI del 95%, 2,3022,90; efecto fijo;
I2 = 0%). La medicin del gasto cardaco que tena como
objetivo mantener un flujo normal o elevado es deseable cuando
se establecen estos vasopresores puros.
8. Recomendamos que la dopamina de baja dosis no se utilice
para proteccin renal (grado 1A).
Fundamentos. Un gran ensayo clnico aleatorizado y un
meta-anlisis que comparaba dopamina de baja dosis con
placebo no mostr diferencias ni en los resultados primarios
(pico de creatinina srica, necesidad de dilisis, gasto urinario y
tiempo para recuperacin de la funcin renal normal) o resultados secundarios (supervivencia al alta de la UCI o el hospital, hospitalizacin y arritmias) (171, 172). Por consiguiente, los
datos disponibles no respaldan la administracin de dosis bajas
de dopamina solo para mantener la funcin renal.
9. Recomendamos que todos los pacientes que requieren vasopresores tengan un catter arterial colocado tan pronto como
sea posible si se dispone de recursos (UG).
Fundamentos. En estados de choque, la estimacin de presin sangunea utilizando un manguito es generalmente imprecisa; el uso de una cnula arterial proporciona una medicin
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ms apropiada y reproducible de presin arterial. Estos catteres
tambin permiten un anlisis continuo para que las decisiones
en cuanto al tratamiento puedan basarse en informacin inmediata y reproducible sobre presin arterial.
I. Tratamiento con inotrpicos
1. Se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba
con perfusin de dobutamina de hasta 20 g/kg/min al vasopresor (si se usa) en presencia de: (a) disfuncin miocrdica,
como lo indican las presiones cardacas de llenado elevadas y
bajo gasto cardaco, o (b) signos continuos de hipoperfusin,
a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM
adecuada (grado 1C).
2. No recomendamos el uso de una estrategia para aumentar el
ndice cardaco a los niveles mucho ms altos que los predeterminados (grado 1B).
Fundamentos. La dobutamina es el inotrpico de primera
eleccin para pacientes con gasto cardaco bajo medido o presunto en presencia de presin de llenado ventricular izquierdo
(o evaluacin clnica de reanimacin con fluidos adecuada) y
PAM adecuada. Los pacientes septicmicos que continan hipotensivos despus de la reanimacin con fluidos pueden tener
gastos cardacos bajos, normales o elevados. Por consiguiente,
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el tratamiento con una combinacin de inotrpico/vasopresor,
como norepinefrina o epinefrina, se recomienda si no se midi
el gasto cardaco. Cuando existe la posibilidad de monitorear
el gasto cardaco adems de la presin arterial, un vasopresor,
como norepinefrina, puede utilizarse por separado para lograr
el objetivo de niveles especficos de PAM y gasto cardaco. Los
grandes ensayos clnicos prospectivos, que incluyeron pacientes
de UCI en estado crtico que padecieron sepsis grave, fracasaron en demostrar beneficios en el aumento de la administracin
de oxgeno a los objetivos supranormales mediante el uso de
dobutamina (173, 174). Estos estudios no se enfocaron especficamente en pacientes con sepsis graves ni se centraron en las
primeras 6 horas de reanimacin. Si la evidencia de hipoperfusin tisular persiste a pesar del volumen intravascular adecuado
y PAM adecuada, una alternativa viable (diferente a la reversin
del traumatismo subyacente) sera incorporar un tratamiento
con inotrpicos.
J. Corticosteroides
1. Sugerimos no utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de pacientes adultos con choque septicmico si
la reanimacin con fluidos adecuada y el tratamiento con
vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinmica (vanse los objetivos para Reanimacin inicial). De
no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona
intravenosa en una dosis de 200 mg por da (grado 2C).
Fundamentos. La respuesta de los pacientes con choque septicmico a los fluidos y al tratamiento con vasopresores parece
ser un factor importante en la seleccin de pacientes para un
tratamiento opcional con hidrocortisona. Un RCT multicntrico francs de pacientes con choque septicmico resistente a
vasopresores (hipotensin a pesar de la reanimacin con fluidos
y vasopresores durante ms de 60 minutos) revel una reversin
significativa del choque y la reduccin de la tasa de mortalidad
en pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa (definida
como aumento en post corticotrofina para la sustancia farmacutica [ACTH] de 9 g/dL) (175). Dos RCT ms pequeos
tambin demostraron efectos significativos en la reversin del
choque con tratamiento de esteroides (176, 177). Por el contrario, un gran ensayo multicntrico europeo (CORTICUS) que
inscribi a pacientes sin choque continuo con un riesgo menor
de muerte que el ensayo francs no logr demostrar un beneficio en la mortalidad con el tratamiento de esteroides (178). A
diferencia del ensayo francs que solo se centr en pacientes con
choque y presin arterial resistente al tratamiento con vasopresores, el estudio CORTICUS se centr en pacientes con choque
septicmico independientemente de cmo la presin sangunea
respondi a los vasopresores; el valor de referencia del estudio
(placebo) de tasa de mortalidad de 28 das fue de 61% y 31%,
respectivamente. El uso de la prueba ACTH (resistentes y no
resistentes) no predijo la resolucin ms rpida del choque. En
los ltimos aos, varias revisiones sistemticas han examinado
el uso de hidrocortisona de baja dosis en choque septicmico
con resultados contradictorios: Annane et l. (179) analiz los
resultados de 12 estudios y calcul una reduccin significativa
en la mortalidad de 28 das con tratamiento de esteroides prolongado con baja dosis en pacientes con choque septicmico
(RR, 0,84; CI del 95%, 0,720,97; p = 0,02) (180). Asimismo,
Sligl y su equipo (180) utilizaron una tcnica similar, pero solo
identificaron ocho estudios para su meta-anlisis, seis de los
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cuales tuvieron un diseo de RCT de alto nivel con riesgo bajo
de sesgo (181). A diferencia de la revisin mencionada anteriormente, este anlisis no revel diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad (RR, 1,00; 95% de CI, 0,841,18).
Ambas revisiones, sin embargo, confirmaron una mejora en la
reversin de choque mediante el uso de hidrocortisona de baja
dosis (180, 181). Una resea reciente sobre el uso de esteroides
en choque septicmico de adultos remarc la importancia de la
seleccin de estudios para un anlisis sistemtico (181) e identific slo 6 RCT de alto nivel como adecuados para la revisin
sistemtica (175178, 182, 183). Cuando se analizaron solo estos
seis estudios, descubrimos que en pacientes con riesgo bajo
de estos tres estudios (es decir, aquellos con tasa de mortalidad
con placebo menor al 50%, lo que representa la mayora de los
pacientes), la hidrocortisona no logr en demostrar algn beneficio sobre el resultado (RR, 1,06). La minora de los pacientes
de los tres estudios restantes, que experimentaron una tasa de
mortalidad con placebo mayor al 60%, demostr una tendencia poco significativa de disminuir la mortalidad mediante el
uso de hidrocortisona; vase Supplemental Digital Content 4
(Contenido digital complementario 4), en http://links.lww.com/
CCM/A615, Summary of Evidence Table).
2. Sugerimos no utilizar la prueba de estimulacin ACTH para
identificar el subconjunto de adultos con choque septicmico
que deberan recibir hidrocortisona (grado 2B).
Fundamentos. En un estudio, la observacin de una posible interaccin entre el uso de esteroides y la prueba ACTH no
fue estadsticamente significativa (175). Adems, no se observ
evidencia sobre esta distincin entre los resistentes y los no resistentes en un ensayo multicntrico reciente (178). Los niveles de
cortisol pueden ser tiles para la insuficiencia suprarrenal absoluta; sin embargo, para los pacientes con choque septicmico que
sufren de insuficiencia suprarrenal relativa (no hay respuesta
adecuada al estrs), los niveles de cortisol aleatorios no han
demostrado ser tiles. Los inmunoanlisis de cortisol pueden
sobrestimar o subestimar el nivel de cortisol real, lo que afecta
a la designacin de pacientes como resistentes o no resistentes
(184). Aunque la importancia clnica resulta poco evidente, se
identific que etomidato, cuando se utiliza en la induccin para
intubacin, suprimir el eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal (185, 186). Adems, un subanlisis del ensayo CORTICUS
(178) revel que el uso de etomidato antes de la aplicacin de
esteroides de dosis baja se asoci con una tasa de mortalidad
de 28 das (187). Un nivel de cortisol aleatorio inapropiado y
bajo (< 18 g/dl) en un paciente con choque se considerara una
indicacin para el tratamiento con esteroides en las guas tradicionales de insuficiencia suprarrenal.
3. Sugerimos que los mdicos clnicos ajusten la dosis del tratamiento con esteroides de los pacientes tratados cuando los
vasopresores ya no se requieran (grado 2D).
Fundamentos. No se ha llevado a cabo un estudio comparativo entre una duracin fija o una tanda de tratamiento guiada
o entre el ajuste de dosis y la interrupcin abrupta de esteroides.
Tres RCT utilizaron un protocolo de duracin fija para el tratamiento (175, 177, 178), y el tratamiento se disminuy despus de
la resolucin de choque en dos RCT (176, 182). En cuatro estudios, se ajust la dosis de los esteroides durante varios das (176
178, 182), y los esteroides se interrumpieron abruptamente en
dos RCT (175, 183). Un estudio con grupos cruzados demostr
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efectos de rebote hemodinmicos e inmunitarios despus de
la interrupcin abrupta de corticosteroides (188). Adems, un
estudio revel que no hay diferencias en el resultado de pacientes con choque septicmico si la hidrocortisona de baja dosis se
utiliza durante 3 o 7 das; por lo tanto, no se puede proporcionar
una recomendacin en cuanto a la duracin ptima del tratamiento con hidrocortisona (189).
4. Recomendamos que no se administren los corticosteroides
para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque (grado
1D).
Fundamentos. Pueden indicarse esteroides en presencia de
una historia clnica de tratamiento con esteroides o disfuncin
suprarrenal, pero no se puede responder si los esteroides de
baja dosis tienen una potencia preventiva en la reduccin de
sepsis grave y choque septicmico en pacientes en estado crtico.
Un estudio preliminar del nivel de esteroides con nfasis en la
dosis en neumona extrahospitalaria mostr una mejora en las
medidas de resultado en una poblacin pequea (190), y un
RCT de confirmacin reciente revel una disminucin en la
duracin de la hospitalizacin sin afectar a la mortalidad (191).
5. Cuando se proporciona hidrocortisona de baja dosis, sugerimos la utilizacin de perfusin continua en lugar de inyecciones en bolo repetitivas (grado 2D).
Fundamentos. Varios ensayos aleatorizados sobre el uso de
hidrocortisona de baja dosis en pacientes con choque septicmico revelaron un aumento significativo de hiperglucemia e
hipernatremia (175) como efectos secundarios. Un pequeo
estudio prospectivo demostr que la aplicacin en bolo repetitiva de hidrocortisona lleva a un aumento significativo en la
glucemia; este efecto de pico no se detect durante la perfusin
continua. Adems, se observ una variabilidad interindividual
considerable en este pico de glucemia despus de la hidrocortisona en bolo (192). Aunque no se pudo demostrar una asociacin de hiperglucemia e hipernatremia con las medidas de
resultado de los pacientes, una buena prctica incluye estrategias
para anulacin o deteccin de estos efectos secundarios.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE SEPSIS
GRAVE (TABLA 8)
K. Administracin de hemoderivados
1. Una vez que se resolvi la hipoperfusin tisular y en ausencia
de circunstancias atenuantes, tales como isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopata coronaria isqumica, recomendamos que la transfusin de eritrocitos se lleve a cabo cuando la concentracin de hemoglobina
disminuya a < 7,0 g/dl para lograr un objetivo de concentracin de hemoglobina de 7,0 a 9,0 g/dl en adultos (grado 1B).
Fundamentos. Aunque no se ha investigado especficamente
la concentracin de hemoglobina ptima para pacientes con
sepsis grave, el ensayo Requerimientos de transfusin en medicina intensiva sugiri que un nivel de hemoglobina de 7 a 9 g/dl,
en comparacin con 10 a 12 g/dl, no estuvo relacionada con el
aumento de la mortalidad en adultos en estado crtico (193). No
se observaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad de 30 das entre los grupos de tratamiento en el subgrupo de
pacientes con infecciones graves y choque septicmico (22,8% y
29,7%, respectivamente; p = 0,36).
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Aunque resulta menos aplicable a los pacientes septicmicos, los resultados de un ensayo aleatorizado en pacientes que se
sometieron a una ciruga cardaca con circulacin extracorporal
respaldan una estrategia de transfusin restrictiva que utiliza un
umbral de hematocritos del < 24% (hemoglobina 8 g/dl) como
equivalente de un umbral de transfusin de hematocritos del
< 30% (hemoglobina 10 g/dl) (194). La transfusin de hematocritos en pacientes septicmicos aumenta la administracin de
oxgeno pero generalmente no aumenta el consumo de oxgeno
(195197). El umbral de transfusin de 7 g/dl contrasta con los
protocolos tempranos de reanimacin dirigida al objetivo que
utilizan un objetivo de hematocrito de 30% en pacientes con
ScvO2 baja durante las primeras 6 horas de reanimacin de choque septicmico (13).
2. Recomendamos no utilizar eritropoyetina como tratamiento
especfico de anemia asociada con sepsis grave (grado 1B).
Fundamentos. No se encuentra disponible informacin especfica sobre el uso de eritropoyetina en pacientes septicmicos,
pero los ensayos clnicos de administracin de eritropoyetina
en pacientes en estado crtico ahora muestran una disminucin
en el requisito de transfusin de eritrocitos con ningn efecto
sobre el resultado clnico (198, 199). No se esperara que el efecto
de eritropoyetina en sepsis grave y choque septicmico sea ms
beneficioso que en otras enfermedades crticas. Los pacientes
con sepsis grave y choque septicmico pueden tener condiciones coexistentes que cumplen con las indicaciones para el uso
de eritropoyetina.
3. Sugerimos que el plasma fresco congelado no se utilice para
corregir las anomalas de coagulacin en las pruebas de laboratorio en ausencia de hemorragia o procedimientos invasivos planificados (grado 2D).
Fundamentos. Aunque los estudios clnicos no hayan evaluado el impacto de la transfusin de plasma fresco congelado
sobre los resultados en pacientes en estado crtico, las organizaciones profesionales la han recomendado para la coagulopata cuando existe una deficiencia documentada de factores de
coagulacin (aumento en el tiempo de protrombina, coeficiente
normalizado internacional o tiempo parcial de tromboplastina)
y la presencia de hemorragia activa o antes de procedimientos
quirrgicos o invasivos (200203). Adems, la transfusin de
plasma fresco congelado generalmente fracasa en corregir el
tiempo de protrombina en pacientes sin hemorragia con anomalas leves (204, 205). Ningn estudio sugiri que la correccin
de anomalas de coagulacin ms graves beneficie a los pacientes
que no presentan hemorragia.
4. No recomendamos la administracin de antitrombina para el
tratamiento de sepsis grave y choque septicmico (grado 1B).
Fundamentos. Un ensayo clnico de fase III sobre antitrombina de dosis alta no demostr ningn efecto beneficioso sobre
la mortalidad de 28 das por todas las causas en adultos con
sepsis grave y choque septicmico. Se asoci la antitrombina de
dosis alta con un aumento en el riesgo de hemorragia cuando se
administr con heparina (206). Aunque un anlisis de subgrupo
post hoc de pacientes con sepsis grave y riesgo alto de muerte
demostr una mejor supervivencia en pacientes que reciben
antitrombina, este agente no puede ser recomendado hasta que
se realicen ms ensayos clnicos (207).
5. En pacientes con sepsis grave, sugerimos que las plaquetas
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TABLA 8.
Recomendaciones: Otros Tratamientos Complementarios De Sepsis Grave
K. Administracin de hemoderivados
1. Una vez que se resolvi la hipoperfusin tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes, tales como isquemia miocrdica,
hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopata coronaria isqumica, recomendamos que la transfusin de eritrocitos se lleve a
cabo cuando la concentracin de hemoglobina disminuya a < 7,0 g/dl para lograr un objetivo de concentracin de hemoglobina de
7,0 a 9,0 g/dl en adultos (grado 1B).
2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento especfico de anemia asociada con sepsis grave (grado 1B).
3. No utilizar el plasma fresco congelado para corregir las anomalas de coagulacin en las pruebas de laboratorio en ausencia de
hemorragia o procedimientos invasivos planificados (grado 2D).
4. No utilizar antitrombina para el tratamiento de sepsis grave y choque septicmico (grado 1B).
5. En pacientes con sepsis grave, administrar de manera preventiva plaquetas cuando los recuentos sean <10 000/mm3 (10 x 109/l)
en ausencia de hemorragia aparente. Sugerimos la transfusin de plaquetas a modo de prevencin cuando los recuentos sean
< 20 000/mm3 (20 x 109/L) si el paciente presenta un riesgo significativo de hemorragia. Se recomiendan recuentos plaquetarios
ms elevados (50 000/mm3 [50 x 109/L]) para la hemorragia activa, la ciruga o los procedimientos invasivos (grado 2D).
L. Inmunoglobulinas
1. No utilizar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o choque septicmico (grado 2B).
M. Selenio
1. No utilizar selenio intravenoso para el tratamiento de sepsis grave (grado 2C).
N. Antecedentes de recomendaciones en cuanto al uso de protena C activada recombinante (rhAPC)
Se proporciona el historial de la evolucin de las recomendaciones SSC en cuanto a rhAPC (ya no est disponible).
O. Ventilacin mecnica de sndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por sepsis (ARDS)
1. Objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg en el peso corporal predicho en pacientes con ARDS inducido por sepsis (grado 1A vs.
12 ml/kg).
2. Presiones estables medidas en pacientes con ARDS y objetivo inicial de lmite superior para las presiones estables en un pulmn
inflado de manera pasiva de 30 cm H2O (grado 1B).
3. La presin espiratoria final positiva (PEEP) debe aplicarse para evitar colapso alveolar en espiracin final (atelectrauma) (grado 1B).
4. Estrategias basadas en niveles ms altos antes que ms bajos de PEEP para pacientes con ARDS de moderado a grave inducido
por sepsis (grado 2C).
5. Utilizar maniobras de inclusin en pacientes con sepsis e hipoxemia resistente grave (grado 2C).
6. Utilizar decbito prono en ARDS inducido por sepsis en pacientes con Pao2/FIO2 cociente 100 mm Hg en centros que tienen
experiencia con estas prcticas (grado 2B).
7. Los pacientes con sepsis mecnicamente ventilados deben mantenerse con el respaldo de la cama elevado 30-45 grados para
limitar el riesgo de aspiracin y para prevenir el desarrollo de neumona asociada al respirador (grado 1B).
8. La ventilacin no invasiva con mascarilla (NIV) se utiliza en la minora de pacientes con ARDS inducido por sepsis en los que los
beneficios de NIV se han estudiado detenidamente y cuando se considera que estos sopesan los riesgos (grado 2B).
9. Un protocolo de desconexin debe estar disponible y los pacientes mecnicamente ventilados con sepsis grave deben someterse
a ensayos de respiracin espontnea para evaluar la capacidad de interrumpir la ventilacin mecnica cuando se cumplan
los siguientes criterios: a) si se puede aumentar; b) hemodinmicamente estable (sin agentes vasopresores); c) si no existen
condiciones nuevas posiblemente graves; d) requisitos de presin espiratoria final y de ventilacin baja; y e) requisitos bajos de FIO2
que pueden proporcionarse de manera segura con una mascarilla o cnula nasal. Si el ensayo de respiracin espontnea tiene
xito, se debe considerar la extubacin (grado 1A).
10. Evitar el uso rutinario del catter en la arteria pulmonar para los pacientes con ARDS inducido por sepsis (grado 1A).
11. Una estrategia de fluidos ms conservadora que liberal para los pacientes con ARDS inducido por sepsis establecido que no
tengan evidencia de hipoperfusin tisular (grado 1C).
12. En ausencia de indicaciones especficas como broncoespasmo, no utilizar -agonistas-2 para el tratamiento de ARDS inducido por sepsis
(grado 1B).
P. Sedacin, analgsicos y bloqueo neuromuscular en sepsis
1. Minimizar la sedacin ya sea continua o intermitente en pacientes septicmicos mecnicamente ventilados, con el objetivo de lograr criterios
de valoracin de ajuste de dosis especficos (grado 1B).
2. Si es posible, los agentes de bloqueo neuromuscular (NMBA) deben evitarse en el paciente septicmico sin ARDS debido al
riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado despus de la interrupcin. Si se deben mantener los NMBA, deben utilizarse bolos
intermitentes tal como se requiera o perfusin continua con la supervisin tren de cuatro de la profundidad del bloqueo (grado 1C).
(Continuacin)
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(Continuacin) Recomendaciones: Otros Tratamientos Complementarios De
Sepsis Grave
TABLA 8.
3. Un tratamiento corto de NMBA de no ms de 48 horas para pacientes con ARDS temprano inducido por sepsis y Pao2/FIO2
< 150 mm Hg (grado 2C).
Q. Control de glucosa
1. Un enfoque protocolarizado sobre el manejo de glucemia en pacientes de UCI con sepsis grave, que comienzan con la dosis de
insulina cuando 2 niveles consecutivos de glucemia son >180 mg/dl. Este enfoque protocolarizado debe tener un objetivo de
glucemia superior 180 mg/dl en lugar de un objetivo superior de glucemia 110 mg/dl (grado 1A).
2. Los valores de glucemia deben controlarse cada 1 o 2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de perfusin de insulina
sean estables y, a partir de ah, cada 4 horas (grado 1C).
3. Los niveles de glucosa obtenidos con pruebas de puntos de atencin de sangre capilar han de interpretarse con atencin, ya que
tales mediciones pueden no estimar con precisin la sangre arterial y los valores de glucosa plasmtica (UG).
R. Tratamiento de reemplazo renal
1. Los tratamientos de reemplazo renal continuo y la hemodilisis intermitente han de ser equivalentes en pacientes con sepsis grave
e insuficiencia renal aguda (grado 2B).
2. Usar tratamientos continuos para facilitar el manejo de equilibrio con fluidos en pacientes septicmicos hemodinmicamente
inestables (grado 2D).
S. Tratamiento con bicarbonato
1. Evitar el uso del tratamiento con bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinmica o de reducir los requisitos de
vasopresores en pacientes con lacticemia inducida por hipoperfusin con pH 7,15 (grado 2B).
T. Prevencin de trombosis venosa profunda
1. Los pacientes con sepsis grave deben recibir tratamientos diarios de prevencin con frmacos para la tromboembolia venosa (VTE)
(grado 1B). Esto debe lograrse con la administracin diaria de heparina subcutnea de bajo peso molecular (LMWH) (grado 1B en
comparacin con heparina no fraccionada [UFH] dos veces al da y grado 2C en comparacin con UFH administrada tres veces al
da). Si la depuracin de creatinina es < 30 ml/min, recomendamos el uso de dalteparina (grado 1A) o alguna otra forma de LMWH
que posea un grado bajo de metabolismo renal (grado 2C) o UFH (grado 1A).
2. Los pacientes con sepsis grave deben recibir tratamiento con una combinacin de tratamiento farmacolgico y con dispositivos de
compresin neumtica intermitente cuando sea posible (grado 2C).
3. Los pacientes septicmicos que tengan una contraindicacin sobre el uso de heparina (por ej., trombocitopenia, coagulopata grave,
hemorragia activa o hemorragia intracerebral reciente) no deben recibir el tratamiento de prevencin con frmacos (grado 1B),
pero s el tratamiento mecnico preventivo, como las medias de compresin graduada o los dispositivos de compresin intermitente
(grado 2C), a menos que estn contraindicados. Cuando el riesgo disminuya, sugerimos comenzar el tratamiento de prevencin con
frmacos (grado 2C).
U. Prevencin de lcera gastroduodenal aguda
1. La prevencin de lcera gastroduodenal aguda que utiliza bloqueante H2 o inhibidor de la bomba de protones debe aplicarse a los
pacientes con sepsis grave/choque septicmico que tienen factores de riesgo de hemorragia (grado 1B).
2. Cuando se utilice la prevencin de lcera gastroduodenal aguda, usar inhibidores de la bomba de protones en lugar de H2RA
(grado 2D).
3. Los pacientes sin factores de riesgo no reciben prevencin (grado 2B).
V. Nutricin
1. Administrar alimentos orales o enterales (si es necesario), segn se tolere, en lugar de ayunas completas o la administracin solo
de glucosa intravenosa dentro de las primeras 48 horas despus del diagnstico de sepsis grave/choque septicmico (grado 2C).
2. Evitar la alimentacin calrica completa obligatoria en la primera semana; en su lugar, sugerimos la alimentacin de dosis baja (por
ej., hasta 500 Kcal por da), avanzando segn se tolere (grado 2B).
3. Utilizar glucosa intravenosa y nutricin enteral en lugar de la nutricin parenteral total (TPN) sola o la nutricin parenteral en
combinacin con alimentacin enteral durante los primeros 7 das despus del diagnstico de sepsis grave/choque septicmico
(grado 2B).
4. Utilizar nutricin sin suplementos inmunomoduladores especficos en lugar de nutricin que proporcione suplementos
inmunomoduladores especficos en pacientes con sepsis grave (grado 2C).
W. Definicin de los objetivos de atencin
1. Analizar los objetivos de atencin y pronstico con los pacientes y familiares (grado 1B).
2. Incorporar objetivos de atencin en el tratamiento y en el programa de atencin para fase terminal, utilizando los principios de
cuidados paliativos cuando sea apropiado (grado 1B).
3. Abordar los objetivos de atencin del paciente tan pronto como sea posible, a ms tardar dentro de las 72 horas a partir del ingreso
en la UCI (grado 2C).
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se administren de manera preventiva cuando los recuentos
son 10 000/mm3 (10 109/l) en ausencia de hemorragia
aparente, as como cuando los recuentos son 20 000/mm3
(20 109/l) si el paciente presenta un riesgo significativo de
hemorragia. Se recomiendan recuentos plaquetarios ms elevados ( 50 000/mm3 [50 109/l]) para hemorragia activa,
ciruga o procedimientos invasivos (grado 2D).
Fundamentos. Las recomendaciones para transfusin de
plaquetas se derivan de una opinin unnime y experiencia en
pacientes con trombocitopenia inducida por quimioterapia.
Los pacientes con sepsis grave son propensos a tener una
limitacin en la produccin de plaquetas similar a aquella
presente en pacientes tratados con quimioterapia, pero tambin
son propensos a experimentar un aumento en el consumo de
plaquetas. Las recomendaciones tienen en cuenta la etiologa de
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, riesgo de hemorragia
y presencia de trastornos concomitantes (200, 202, 203, 208,
209). Los factores que pueden aumentar el riesgo de hemorragia
y que indican la necesidad de un recuento plaquetario ms alto
estn presentes con frecuencia en pacientes con sepsis grave. La
sepsis propiamente dicha se considera un factor de riesgo de
hemorragia en pacientes con trombocitopenia inducida por
quimioterapia. Entre otros factores considerados como causa
del aumento del riesgo de hemorragia en pacientes con sepsis
grave, destacan una temperatura ms alta que 38C, hemorragia
menor reciente, disminucin rpida en el recuento plaquetario,
otras anomalas de coagulacin (203, 208, 209).
0,841,24). De modo similar, Laupland et l. (218) observ una
reduccin significativa en la mortalidad con el uso del tratamiento con IVIG (OR, 0,66; CI del 95%; 0,530,83; p < 0,005).
Cuando se agruparon solo los estudios de alta calidad, el OR de
mortalidad fue de 0,96 (CI del 95%; 0,711,3; p = 0,78). Dos
meta-anlisis, que utilizaron criterios menos estrictos para identificar fuentes de sesgos o que no enunciaron sus criterios para
la evaluacin de la calidad del estudio, descubrieron una mejora significativa en la mortalidad de los pacientes con el tratamiento con IVIG (219, 220). A diferencia de la resea Cochrane
ms reciente, Kreymann et l. (219) clasific cinco estudios que
investigaron la preparacin enriquecida con IgM como estudios
de alta calidad, combinaron estudios en adultos y recin nacidos,
y hall un OR de la mortalidad de 0,5 (95% CI; 0,340,73).
La mayora de los estudios IVIG son pequeos, algunos tienen
fallas metodolgicas, el nico gran estudio (n = 624) no mostr
ningn efecto (210). Los efectos de subgrupo entre las formulaciones enriquecidas con IgM y las no enriquecidas revelaron una
heterogeneidad considerable. Adems, el carcter indirecto y el
sesgo de publicacin fueron considerados al clasificar esta recomendacin. La evidencia de baja calidad dio lugar a que la recomendacin se clasificara como dbil. La informacin estadstica
que proviene de ensayos de alta calidad no respalda un efecto
beneficioso de IVIG policlonal. Estimulamos la realizacin de
estudios multicntricos grandes para evaluar an ms la eficacia
de otras preparaciones de inmunoglobulinas policlonales administradas por va intravenosa en pacientes con sepsis grave.
L. Inmunoglobulinas
M. Selenio
1. Sugerimos no utilizar inmunoglobulinas intravenosas en
pacientes adultos con sepsis grave o choque septicmico
(grado 2B).
1. Sugerimos no utilizar selenio intravenoso para tratar la sepsis
grave (grado 2C).
Fundamentos. Un gran RCT multicntrico (n = 624) (210)
en pacientes adultos y un gran RCT multinacional en lactantes
con sepsis neonatal (n = 3493) (211) no encontr ningn beneficio para la inmunoglobulina intravenosa (intravenous immunoglobulin, IVIG). (Para obtener ms detalles sobre este ensayo,
vase la seccin Consideraciones peditricas). Un meta-anlisis
por la colaboracin de Cochrane, que no incluy este RCT ms
reciente, identific diez ensayos IVIG policlonales (n = 1 430) y
siete ensayos sobre IVIG policlonal enriquecida con inmunoglobulina M (IgM) (n = 528) (212). En comparacin con el placebo, IVIG dio como resultado una reduccin significativa de la
mortalidad (RR; 0,81 y CI del 95%; 0,700,93; y RR, 0,66 y CI
del 95%; 0,510,85, respectivamente). Adems, el subgrupo de
IVIG enriquecida con IgM (n = ensayos) demostr una reduccin significativa en las tasas de mortalidad en comparacin con
el placebo (RR, 0,66; CI del 95%; 0,510,85). Los ensayos con
riesgo bajo de sesgo no demostraron reduccin en la mortalidad con IVIG policlonal (RR, 0,97; CI del 95%; 0,811,15; cinco
ensayos, n = 945). Tres de estos ensayos (210, 213, 214) utilizaron
IVIG policlonal estndar y dos, IVIG enriquecida con IgM (215,
216).
Estos descubrimientos son coherentes con aquellos de dos
meta-anlisis previos (217, 218) de otros autores de Cochrane.
Una revisin sistemtica (217) incluy un total de 21 ensayos y
demostr un riesgo relativo de muerte de 0,77 con el tratamiento
con inmunoglobulina (CI del 95%; 0,680,88); sin embargo,
solo los resultados de ensayos de alta calidad (un total de 763
pacientes) mostraron un riesgo relativo de 1,02 (CI del 95%;
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Fundamentos. Se administr el selenio con la esperanza de
que podra corregir la reduccin conocida en la concentracin
de selenio en pacientes con sepsis y proporcionar un efecto
farmacolgico a travs de una defensa antioxidante. Aunque
algunos RCT estn disponibles, la evidencia sobre el uso de selenio intravenoso todava es insuficiente. Solo un ensayo clnico
extenso examin el efecto sobre las tasas de mortalidad, y no se
registr ningn impacto significativo sobre la poblacin prevista
para recibir tratamiento con sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica, sepsis o choque septicmico (OR, 0,66; CI del 95%;
0,391,10; p = 0,109) (221). En general, se produjo una tendencia hacia una reduccin dependiente de la concentracin en la
mortalidad; no se detectaron diferencias en resultados secundarios o efectos adversos. Por ltimo, no se incluy ningn comentario o normalizacin del tratamiento de sepsis en este estudio,
que inscribi a 249 pacientes a lo largo de un perodo de 6 aos
(19992004) (221).
Un RCT francs en una poblacin pequea no revel ningn
efecto sobre los criterios de valoracin primarios (reversin del
choque) o secundarios (das en ventilacin mecnica, mortalidad en UCI) (222). Otro RCT pequeo demostr una VAP no
tan temprana en el grupo de selenio (p = 0,04), pero ninguna
diferencia en la VAP tarda o en resultados secundarios como
mortalidad en la UCI o en el hospital (223). Esto es coherente
con los dos RCT que resultaron en una reduccin en la cantidad
de episodios infecciosos (224) o un aumento en las concentraciones de glutatin peroxidasa (225); ninguno de los estudios
demostr un efecto beneficioso sobre las medidas de resultados
secundarios (reemplazo renal o mortalidad en UCI) (224, 225).
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Un RCT extenso ms reciente intent determinar si la adicin
de dosis relativamente bajas de selenio complementario (tambin se evalu la glutamina en un diseo bifactorial) a la nutricin parenteral en pacientes en estado crtico reduce infecciones
y mejora el resultado (226). El suplemento de selenio no afect
de manera significativa al desarrollo de una nueva infeccin
(OR, 0,81; CI del 95%; 0,571,15), y la tasa de mortalidad de
6 meses no result afectada (OR, 0,89; CI del 95%; 0,621,29).
Adems, el selenio no influy de manera significativa en la duracin de la hospitalizacin, los das de administracin de antibiticos ni en la clasificacin de la disfuncin orgnica secuencial
modificada (227).
Adems de la falta de evidencia, las preguntas sobre la
administracin de dosis y el modo de aplicacin continan sin
respuesta. Los tratamientos de dosis alta registrados suponen
una dosis de carga seguida por una perfusin, mientras que
los ensayos con animales sugieren que la administracin de
dosis en bolo podra ser ms eficaz (227); sin embargo, esto
no se ha probado en seres humanos. Estos problemas sin
resolver requieren ensayos clnicos complementarios y nosotros
estimulamos la realizacin de estudios multicntricos extensos
para evaluar an ms la efectividad del selenio intravenoso en
pacientes con sepsis grave. Esta recomendacin no excluye el uso
de selenio de dosis baja como parte de los minerales estndares
y los oligoelementos utilizados durante la nutricin parenteral
total.
N. Antecedentes de recomendaciones en cuanto al
uso de protena C activada recombinante
La protena C activada recombinante humana (rhAPC) se
aprob para administrarla a pacientes adultos en varios pases
en 2001 despus del ensayo PROWESS (Evaluacin mundial
de protena C activada recombinante humana en sepsis grave),
que inscribi 1 690 pacientes con sepsis grave y demostr una
reduccin significativa de la mortalidad (24,7%) con rhAPC en
comparacin con el placebo (30,8%, p = 0,005) (228). Las guas
SSC de 2004 recomendaron el uso de rhAPC segn las instrucciones de la etiqueta del producto requeridas por las autoridades
reguladoras de los Estados Unidos y de Europa con calidad de
evidencia de grado B (7, 8).
Cuando se publicaron las guas SSC de 2008, estudios adicionales de rhAPC en sepsis grave (segn estipulan las agencias
reguladoras) haban demostrado que resultaba ineficaz en los
pacientes enfermos de sepsis de menor gravedad y tambin en
los nios (229, 230). Las recomendaciones SSC de 2008 reflejaron estos descubrimientos y la solidez de la recomendacin
de rhAPC baj de categora debido a una sugerencia de uso en
pacientes adultos con una evaluacin clnica de alto riesgo de
muerte, la mayora de los cuales obtendrn calificaciones en la
evaluacin de fisiologa aguda y salud crnica (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation, APACHE) II 25 o insuficiencias multiorgnicas (grado 2C; la calidad de evidencia tambin
baj de categora desde 2004, de B a C) (7). Las guas de 2008
tambin recomendaron evitar el uso de rhAPC en pacientes
adultos con riesgo bajo, la mayora de los cuales obtendrn calificaciones APACHE II 20 o insuficiencias orgnicas individuales
(grado 1A), as como evitar el uso en todos los pacientes peditricos (grado 1B).
Los resultados del ensayo PROWESS SHOCK (1 696 pacientes) se dieron a conocer a finales de 2011, sin revelar ningn
beneficio de rhAPC en pacientes con choque septicmico
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(mortalidad de 26,4% para rhACP, 24,2% para placebo) con un
riesgo relativo de 1,09 y un valor de p 0,31 (231). El frmaco se
retir del mercado y ya no se encuentra disponible, por lo que
no existe necesidad de hacer ninguna recomendacin SSC sobre
este uso.
O. Ventilacin mecnica de sndrome de dificultad
respiratoria aguda inducido por sepsis
1. Recomendamos que los mdicos clnicos busquen un objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg en el peso corporal predicho en pacientes con sndrome de dificultad respiratoria
aguda inducido por sepsis (ARDS) (grado 1A vs. 12 ml/kg).
2. Recomendamos que las presiones estables se midan en
pacientes con ARDS y que el objetivo inicial de lmite superior para las presiones estables en un pulmn inflado de
manera pasiva sea 30 cm H2O (grado 1B).
Fundamentos. Cabe destacar que los estudios utilizados
para determinar recomendaciones en esta seccin inscribieron
pacientes utilizando los criterios de la definicin consensuada
de criterios americana y europea para la lesin pulmonar aguda
(Acute Lung Injury, ALI) y ARDS (232). Para este documento,
hemos utilizado la definicin de Berln actualizada y utilizamos
los trminos ARDS leve, moderado y grave (Pao2/FIO2 300, 200,
y 100 mm Hg, respectivamente) para los sndromes previamente conocidos como ALI y ARDS (233). Varios ensayos aleatorizados multicntricos han sido realizados en pacientes con
ARDS establecido para evaluar los efectos de la limitacin de
la presin inspiratoria a travs de la moderacin del volumen
corriente (234238). Estos estudios demostraron diferencias en
los resultados posiblemente a causa de diferencias en las presiones de las vas respiratorias en los grupos de tratamiento y
control (233, 234, 239). Varios meta-anlisis sugieren una disminucin en la mortalidad en pacientes con una estrategia limitada en cuanto a presin y volumen para ARDS establecido (240,
241).
El ensayo ms extenso de una estrategia limitada en cuanto a
presin y volumen demostr una disminucin absoluta de 9%
en la mortalidad por todas las causas en pacientes con ARDS
ventilados con volmenes corrientes de 6 ml/kg en comparacin
con 12 ml/kg de peso corporal predicho (PBW), y que buscaba
un objetivo de presin estable 30 cm H2O (233). El uso de
estrategias de proteccin pulmonar para pacientes con ARDS
est respaldado por ensayos clnicos y ha sido ampliamente
aceptado, pero la eleccin precisa del volumen corriente para
un paciente individual con ARDS puede requerir un ajuste para
factores como la presin estable lograda, el nivel de presin espiratoria final positiva elegido, la distensibilidad de espacio toracoabdominal y el vigor del esfuerzo respiratorio del paciente. Los
pacientes con acidosis metablica profunda, ventilaciones obligadas por minuto altas o baja estatura pueden requerir manipulacin adicional de los volmenes corrientes. Algunos mdicos
clnicos creen que es seguro ventilar con volmenes corrientes >
6 ml/kg PBW mientras la presin estable pueda mantenerse en
30 cm H2O (242, 243). La validez de este valor mximo depender de los esfuerzos del paciente, ya que aquellos que respiran
de manera activa generan presiones transalveolares ms altas
para una presin estable dada que para los pacientes que son
inflados de manera pasiva. En cambio, los pacientes con espacios intercostales rgidos pueden requerir presiones estables >
30 cm H2O para cumplir los objetivos clnicos vitales. Un estudio
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retrospectivo sugiri que los volmenes corrientes deben disminuirse aun con presiones estables 30 cm H2O (244) ya que las
presiones estables ms bajas se asociaron con una disminucin
de la mortalidad en situaciones de hospitalizacin (245).
Los volmenes corrientes altos que se combinan con presiones estables altas deben evitarse en ARDS. Los mdicos clnicos
deben utilizar como punto de partida el objetivo de reducir el
volumen corriente durante un perodo comprendido entre 1 y
2 horas desde su valor inicial hacia el objetivo de un volumen
corriente bajo (6 ml/kg PBW) logrado en combinacin con
una presin inspiratoria final estable 30 cm H2O. Si la presin
estable permanece > 30 cm H2O despus de la reduccin del
volumen corriente a 6 ml/kg PBW, el volumen corriente puede
reducirse an ms hasta llegar a 4 ml/kg PBW por protocolo. (En
el Apndice C se detallan el manejo del respirador ARDSNet y
frmulas para calcular el PBW). La utilizacin de ventilacin
limitada en cuanto a volumen y presin puede derivar en hipercapnia con coeficientes respiratorios con un mximo tolerado
establecido. En dichos casos, debe permitirse la hipercapnia que
de otro modo no est contraindicada (por ej., presin intracraneal alta) y parece ser tolerada. La perfusin de bicarbonato de
sodio o trometamol (THAM) puede considerarse en pacientes
seleccionados para facilitar el uso de condiciones de ventilacin
limitada que resulten en hipercapnia permisiva (246, 247).
Una serie de ensayos de observacin en pacientes ventilados
mecnicamente han demostrado una disminucin en el riesgo
de desarrollo de ARDS cuando se utilizan volmenes de ensayo
ms pequeos (248251). Por consiguiente, los volmenes
corrientes altos y las presiones estables deben evitarse en pacientes ventilados mecnicamente con riesgo de desarrollar ARDS,
incluidos aquellos con sepsis.
Ningn modo particular de ventilacin (control de presin o
control de volumen) ha demostrado de manera consistente ser
ventajoso al ser comparado con cualquier otro que respete los
mismos principios de proteccin pulmonar.
3. Recomendamos que la presin espiratoria final positiva
(PEEP) se aplique para evitar colapso alveolar en espiracin
final (atelectrauma) (grado 1B).
4. Sugerimos estrategias basadas en niveles ms altos antes que
ms bajos de PEEP para pacientes con ARDS de moderado a
grave inducido por sepsis (grado 2C).
Fundamentos. Aumentar la PEEP en ARDS mantiene las
unidades pulmonares abiertas a participar en el intercambio
gaseoso. Esto aumentar PaO2 cuando la PEEP se aplique a travs
de un tubo endotraqueal o una mascarilla (252254). En experimentos con animales, evitar el colapso alveolar espiratorio
final ayuda a minimizar la lesin pulmonar inducida por ventilacin cuando se usan presiones estables relativamente altas.
Tres ensayos multicntricos extensos que utilizaron niveles PEEP
altos en comparacin con bajos en combinacin con volmenes corrientes bajos no revelaron beneficios ni perjuicios (255
257). Un metanlisis que utiliza datos de pacientes individuales
no demostr ningn beneficio en los pacientes con ARDS; sin
embargo, los pacientes con ARDS moderado o severo (Pao2/FIO2
cociente 200 mm Hg) haban disminuido la mortalidad con el
uso de PEEP ms alta, pero esto no se produjo en aquellos con
ARDS leve (258). Se recomiendan dos opciones para el ajuste
de dosis de PEEP. Una opcin es ajustar la dosis de PEEP (y el
volumen corriente) de acuerdo con las mediciones clnicas de
la distensibilidad toracopulmonar con el objetivo de obtener el
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mejor cumplimiento, lo que refleja un equilibrio favorable del
reclutamiento pulmonar y la sobredistensin (259). La segunda
opcin es ajustar la dosis de PEEP en funcin de la gravedad de
la hipoxia y a FIO2, que se requiere para mantener la oxigenacin
adecuada (234, 255, 256). Una PEEP > 5 cm H2O se requiere
generalmente para evitar la atelectasia pulmonar (260). La estrategia estndar PEEP de ARDSNet se muestra en el Apndice
C. La estrategia de PEEP ms alta recomendada para ARDS se
muestra en el Apndice D y proviene del ensayo ALVEOLI (257).
5. Sugerimos maniobras de inclusin en pacientes con sepsis e
hipoxemia resistente grave debido a ARDS (grado 2C).
6. Sugerimos decbito prono en pacientes con ARDS inducido
por sepsis con PaO2/FIO2 cociente 100 mm Hg en centros que
tienen experiencia con tales prcticas (grado 2B).
Fundamentos. Muchas estrategias existen para tratar la
hipoxemia resistente en pacientes con ARDS severo (261).
Aumentar de manera temporal la presin transpulmonar puede
facilitar la apertura alveolar atelectsica para permitir el intercambio de gases (260), pero tambin podra sobredistender las
unidades pulmonares ventiladas, lo que llevara a una lesin
pulmonar inducida por el respirador e hipotensin temporal. La
aplicacin del uso transitorio sostenido de presin de las vas
respiratorias positiva y continua parece mejorar la oxigenacin
en pacientes en un principio, pero estos efectos pueden ser transitorios (262). Aunque los pacientes seleccionados con hipoxemia grave pueden beneficiarse de las maniobras de inclusin en
conjunto con niveles ms altos de PEEP, existe poca evidencia
que respalde el uso rutinario en todos los pacientes con ARDS
(262). La presin sangunea y la oxigenacin deben supervisarse
y las maniobras de inclusin discontinuarse si se observa deterioro en estas variables.
Varios estudios pequeos y un estudio extenso en pacientes
con insuficiencia respiratoria hipoxmica o ARDS han demostrado que la mayora de los pacientes responden al decbito
prono con oxigenacin mejorada (263266). Ninguno de los
ensayos individuales de decbito prono en pacientes con ARDS
o insuficiencia respiratoria hipoxmica demostr un beneficio
en la mortalidad (267270). Un meta-anlisis sugiri posibles
beneficios para el decbito prono en pacientes con hipoxemia
profunda y PaO2/FIO2 cociente 100 mm Hg, pero no en aquellos con hipoxemia menos grave (270). El decbito prono puede
asociarse a complicaciones potencialmente mortales, que incluyen desplazamiento accidental de los tubos endotraqueales o las
sondas pleurales; estas complicaciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes en el prono en comparacin con el decbito supino (270).
Otros mtodos para tratar la hipoxemia resistente, que
incluyen la ventilacin oscilante, ventilacin de liberacin de la
presin de las vas respiratorias y oxigenacin de la membrana
extracorporal (271), pueden considerarse como tratamientos de
rescate en centros con experiencia en su uso (261, 271274). El
xido de nitrgeno inhalable no mejora las tasas de mortalidad
en pacientes con ARDS y no debe utilizarse de manera rutinaria
(275).
7. Recomendamos que los pacientes con sepsis mecnicamente
ventilados se mantengan con el respaldo de la cama elevado
entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiracin y para
prevenir el desarrollo de VAP (grado 1B).
Fundamentos. El decbito reclinado ha demostrado disminuir la incidencia de VAP (276). La alimentacin enteral
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aument el riesgo de desarrollar VAP; el 50% de los pacientes
a los que se aliment de manera enteral en el decbito supino
desarrollaron VAP en comparacin con el 9% de aquellos a los
que se aliment en decbito reclinado (276). Sin embargo, la
posicin de la cama se supervis una vez al da y los pacientes
que no lograron la elevacin deseada de la cama no se incluyeron en el anlisis (276). Un estudio no demostr diferencias
en la incidencia de VAP entre pacientes que se mantuvieron en
decbitos supinos y reclinados (277); los pacientes asignados al
grupo reclinado no lograron de manera consistente la elevacin
deseada del respaldo de la cama, y la elevacin del respaldo de
la cama en el grupo supino se acerc a aquella del grupo reclinado en el sptimo da (277). Cuando sea necesario, los pacientes pueden recostarse para los procedimientos, las mediciones
hemodinmicas y los episodios duraderos de hipotensin. No se
debe alimentar a los pacientes de manera enteral cuando estn
en supino.
8. Sugerimos que la ventilacin con mscara no invasiva (NIV)
se utilice en la minora de pacientes con ARDS inducido por
sepsis en los que los beneficios de NIV se han estudiado detenidamente y cuando se considera que estos sopesan los riesgos (grado 2B).
Fundamentos. Obviar la necesidad de intubacin de las vas
respiratorias ofrece mltiples ventajas: mejor comunicacin,
incidencia menor de infeccin y una reduccin de la necesidad de sedacin. Dos RCT en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda demostraron una mejora en el resultado con
el uso de NIV cuando puede utilizarse con xito (278, 279).
Lamentablemente, solo un pequeo porcentaje de pacientes con
sepsis e hipoxemia potencialmente mortal pueden tratarse de
este modo (280, 281).
Se debe considerar la NIV en pacientes con ARDS inducido
por sepsis si responden a niveles relativamente bajos de asistencia de presin y PEEP con hemodinmica estable, pueden
resultar cmodos y son fciles de aumentar; si son capaces de
proteger las vas respiratorias y despejar de manera espontnea
las secreciones de las vas respiratorias; y si se anticipan para
recuperarse rpidamente del traumatismo desencadenante (280,
281). Se debe mantener un umbral bajo para la intubacin de las
vas respiratorias.
9. Recomendamos la aplicacin de un protocolo de desconexin y que se someta regularmente a los pacientes mecnicamente ventilados con sepsis grave a ensayos de respiracin
espontnea para evaluar la capacidad de discontinuar la ventilacin mecnica cuando cumplan los siguientes criterios: a)
si se puede aumentar; b) hemodinmicamente estable (sin
agentes vasopresores); c) si no existen condiciones nuevas
posiblemente graves; d) requisitos de presin espiratoria
final y de ventilacin baja; y e) requisitos bajos de FIO2 que
pueden proporcionarse de manera segura con una mascarilla
o cnula nasal. Si el ensayo de respiracin espontnea tiene
xito, se debe considerar la extubacin (grado 1A).
Fundamentos. Las opciones de ensayo de respiracin espontnea incluyen asistencia de presin de bajo nivel, presin de las
vas respiratorias positiva y continua (5 cm H2O), o el uso de
una pieza en T. Los estudios demostraron que los ensayos diarios
de respiracin espontnea en pacientes apropiadamente seleccionados reducen la duracin de la ventilacin mecnica (282,
283). Estos ensayos de respiracin deben realizarse en conjunto
con un ensayo de despertar espontneo (284). La finalizacin
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satisfactoria de los ensayos de respiracin espontnea lleva a una
probabilidad muy alta de lograr la suspensin temprana y con
xito de la ventilacin mecnica.
10. Recomendamos evitar el uso rutinario del catter en la arteria pulmonar para los pacientes con ARDS inducido por
sepsis (grado 1A).
Fundamentos. Aunque la insercin de un catter en la arteria
pulmonar (PA) puede proporcionar informacin til sobre el
estado del volumen y la funcin cardaca de un paciente, estos
beneficios pueden confundirse por las diferencias en la interpretacin de los resultados (285287), falta de correlacin de las
presiones de oclusin de PA con respuesta clnica (288) y una
ausencia de una estrategia comprobada para utilizar los resultados del catter para mejorar los resultados de los pacientes (173).
Dos ensayos aleatorizados multicntricos, uno en pacientes con
choque o ARDS (289) y el otro en aquellos solo con ARDS (290),
fracasaron en demostrar beneficios con el uso rutinario de catteres PA en ARDS. Adems, otros estudios en diferentes tipos de
pacientes en estado crtico no han logrado demostrar beneficios
definitivos con el uso rutinario del catter PA (291293). Los
pacientes bien seleccionados continan siendo candidatos para
la insercin de catter PA solo cuando las respuestas a decisiones de manejo importantes dependan de la informacin que se
obtiene de mediciones directas realizadas dentro de la PA (292,
294).
11. Recomendamos una estrategia de fluidos conservadora para
los pacientes con ARDS inducido por sepsis establecido que
no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (grado 1C).
Fundamentos. Los mecanismos para el desarrollo de edema
pulmonar en pacientes con ARDS incluyen un aumento en la
permeabilidad capilar, en la presin hidrosttica y una disminucin en la presin onctica (295). Los estudios prospectivos
pequeos en pacientes con enfermedades crticas y ARDS han
sugerido que el bajo aumento de peso se asocia con una mejora
en la oxigenacin (296) y menor cantidad de das de ventilacin
mecnica (297, 298). Una estrategia conservadora de fluidos
para minimizar la perfusin de fluidos y el aumento de peso
en pacientes con ARDS, en base al catter venoso central (CVP
< 4 mm Hg) o un catter PA (presin de enclavamiento de la
arteria pulmonar < 8 mm Hg), junto con variables clnicas para
guiar el tratamiento, llev a una menor cantidad de das de ventilacin mecnica y una reduccin en la duracin de la hospitalizacin en la UCI sin alterar la incidencia de insuficiencia renal
o de tasas de mortalidad (299). Esta estrategia solo se utiliz en
pacientes con ARDS establecido, algunos de los cuales presentaron choque durante la hospitalizacin en la UCI y los intentos
activos de reducir el volumen de fluidos se llevaron a cabo solo
fuera de los perodos de choque.
12. En ausencia de indicaciones especficas como broncoespasmo, recomendamos evitar el uso de -agonistas2 para
el tratamiento de pacientes con ARDS inducido por sepsis
(grado 1B).
Fundamentos. Los pacientes con ARDS inducido por sepsis
generalmente desarrollan un aumento en la permeabilidad vascular. Los datos preclnicos y clnicos tempranos sugieren que
los -agonistas-adrenrgicos pueden acelerar la absorcin del
edema alveolar (300). Dos ensayos clnicos aleatorizados estudiaron el efecto de -agonistas en pacientes con ARDS (301, 302).
En uno, una comparacin de albuterol en aerosol y placebo en
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282 pacientes con ARDS, el ensayo se interrumpi por futilidad
(301). Los pacientes que recibieron albuterol tuvieron frecuencias cardacas ms altas el segundo da y se detect una tendencia
hacia una disminucin en los das sin respirador (das con vida
y sin uso del respirador). Las tasas de muerte antes del alta eran
del 23,0% en el grupo de albuterol vs. al 17,7% en pacientes tratados con placebo. Ms de la mitad de los pacientes inscritos en
este ensayo presentaban sepsis pulmonar o no pulmonar como
la causa del ARDS (301).
El uso de salbutamol intravenoso se prob en el ensayo
BALTI-2 (302). Trescientos veintisis pacientes con ARDS, de
los que 251 presentaban sepsis pulmonar o no pulmonar como
causa, se aleatorizaron a salbutamol intravenoso, 15 g/kg de
peso corporal ideal, o placebo hasta un mximo de 7 das. Los
pacientes tratados con salbutamol experimentaron un aumento
en las tasas de mortalidad de 28 das (34% vs. 23%; RR, 1,4; CI
del 95%; 1,032,08) lo que llev a la finalizacin anticipada del
ensayo (302).
Los agonistas Beta-2 pueden tener indicaciones especficas,
tales como el tratamiento de broncoespasmo e hiperpotasemia.
En ausencia de estas condiciones, recomendamos evitar el uso
rutinario de -agonistas, ya sea en forma intravenosa o en aerosol, para el tratamiento de pacientes con ARDS inducido por
sepsis.
P. Sedacin, analgsicos y bloqueo neuromuscular
en sepsis
1. Recomendamos que se minimice la sedacin ya sea continua
o intermitente en pacientes septicmicos mecnicamente
ventilados, con el objetivo de lograr criterios de valoracin de
ajuste de dosis especficos (grado 1B).
Fundamentos. Un conjunto de pruebas cada vez mayor indica
que la limitacin del uso de sedacin en pacientes ventilados
en estado crtico pueden reducir la duracin de la ventilacin
mecnica y las duraciones de los ingresos en la UCI y el hospital
(303305). Mientras que los estudios que limitan la sedacin se
han realizado en un amplio rango de pacientes en estado crtico,
hay pocos motivos para asumir que los pacientes septicmicos no
obtendrn beneficios de este enfoque (305). El uso de protocolos
de sedacin es un mtodo para limitar el uso de sedacin, y un
ensayo clnico aleatorizado y controlado revel que la sedacin
protocolarizada en comparacin con el cuidado general reduce
la duracin de la ventilacin mecnica, las duraciones de las
hospitalizaciones y las tasas de traqueotomas (305). Otra
estrategia es evitar la sedacin. Un estudio de observacin
reciente de 250 pacientes en estado crtico sugiere que la sedacin
profunda es comn en los pacientes mecnicamente ventilados
(306). Un ensayo clnico aleatorizado y controlado revel que los
pacientes tratados con bolos de morfina intravenosa de manera
preferencial tuvieron una mayor cantidad de das sin ventilacin,
un ingreso ms corto en la UCI y el hospital, con respecto a
los pacientes que recibieron sedacin (propofol y midazolam)
adems de morfina (307). Sin embargo, el delirio agitado
se detect con ms frecuencia en el grupo de intervencin.
Aunque no se estudi especficamente en pacientes con sepsis,
la administracin de sedacin intermitente, la interrupcin de
sedacin diaria y el ajuste de dosis sistemtico hasta un criterio de
valoracin predefinido han demostrado disminuir la duracin
de ventilacin mecnica (284, 305, 308, 309). Los pacientes
que reciben agentes de bloqueo neuromuscular (NMBA)
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deben evaluarse individualmente en relacin a la suspensin
de frmacos sedantes porque se debe revertir en primer lugar
el bloqueo neuromuscular. El uso de mtodos intermitentes en
comparacin con mtodos continuos para la administracin de
sedacin en pacientes en estado crtico se ha examinado en un
estudio de observacin en pacientes mecnicamente ventilados
que ha demostrado que los pacientes que reciban sedacin
continua estuvieron expuestos a una ventilacin mecnica
ms larga y a perodos ms prolongados de ingreso en UCI y
hospitalizacin (310).
Los ensayos clnicos han evaluado la interrupcin diaria
de perfusiones continuas de sedantes. Un ensayo prospectivo,
aleatorizado y controlado en 128 adultos mecnicamente ventilados que reciban sedacin intravenosa continua demostr
que la interrupcin diaria en la perfusin continua de sedantes
hasta que el paciente estuviera despierto disminuy la duracin
de la ventilacin mecnica y la duracin del ingreso en la UCI
(283). Aunque los pacientes s recibieron perfusiones continuas
de sedantes en este estudio, la interrupcin diaria y el despertar
permitieron el ajuste de dosis de los sedantes, lo que llev a que
la dosis se volviese intermitente. Adems, un ensayo de datos
emparejados sobre el despertar espontneo en combinacin con
un ensayo de respiracin espontnea, disminuy la ventilacin
mecnica, la duracin del ingreso en la UCI y el hospital y la
mortalidad de 1 ao (284). Recientemente, un ensayo multicntrico aleatorizado compar la sedacin protocolarizada con
la sedacin protocolarizada sumada a la interrupcin diaria de
sedacin en 423 pacientes quirrgicos en estado crtico mecnicamente ventilados (311). No se produjeron diferencias en la
duracin de ventilacin mecnica o en las duraciones de las hospitalizaciones entre los grupos; y la interrupcin diaria se asoci
con dosis diarias de opioides y benzodiazepinas, as como con
un aumento de la carga de trabajo de enfermera. Adems, un
estudio de observacin, aleatorizado, prospectivo y ciego revel
que aunque la isquemia miocrdica es comn en pacientes ventilados en estado crtico, la interrupcin diaria de sedantes no
est asociada con una mayor incidencia de isquemia miocrdica
(312). A pesar del enfoque de sedacin, la rehabilitacin fsica
temprana debe ser un objetivo (313).
2. Recomendamos que se eviten los NMBA, de ser posible, en el
paciente septicmico sin ARDS debido al riesgo de bloqueo
neuromuscular prolongado despus de la interrupcin. Si se
deben mantener los NMBA, deben utilizarse bolos intermitentes tal como se requiera o perfusin continua con la supervisin tren de cuatro de la profundidad del bloqueo (grado
1C).
3. Sugerimos un tratamiento corto con un NMBA ( 48 horas)
para pacientes con ARDS temprano inducido por sepsis y
Pao2/FIO2 < 150 mm Hg (grado 2C).
Fundamentos. Aunque los NMBA se administran generalmente a los pacientes en estado crtico, su rol en la UCI no est
bien definido. No existe evidencia que pruebe que el bloqueo
neuromuscular en esta poblacin de pacientes reduce la mortalidad o la morbilidad grave. Adems, no se han publicado estudios que aborden especficamente el uso de NMBA en pacientes
septicmicos.
La indicacin ms comn para el uso de NMBA en la UCI
es para facilitar la ventilacin mecnica (314). Cuando se usan
de manera apropiada, estos agentes pueden mejorar la distensibilidad de los espacios intercostales, prevenir disincrona
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respiratoria y reducir las presiones pico de las vas respiratorias
(315). La parlisis muscular tambin puede reducir el consumo
de oxgeno al disminuir el trabajo de respiracin y del flujo sanguneo del msculo respiratorio (316). Sin embargo, un ensayo
clnico, aleatorizado y controlado con placebo en pacientes con
sepsis grave revel que la administracin de oxgeno, el consumo
de oxgeno y el pH intramucoso gstrico no mejoraron durante
el bloqueo neuromuscular profundo (317).
Un ensayo clnico aleatorizado reciente de perfusiones continuas de cisatracurio en pacientes con ARDS temprano y Pao2/FIO2
< 150 mm Hg demostr una mejora en las tasas ajustadas de
supervivencia y ms das sin insuficiencia sin un riesgo incrementado de debilidad adquirida en la UCI en comparacin con
los pacientes tratados con placebo (318). Los investigadores utilizaron una dosis alta fija de cisatracurio sin la supervisin de tren
de cuatro y la mitad de los pacientes en el grupo de placebo recibieron al menos una dosis nica de NMBA. Se desconoce si otro
NMBA hubiese tenido efectos similares. Aunque muchos de los
pacientes que se inscribieron en este ensayo parecen cumplir los
criterios de sepsis, no est claro si se obtendran resultados similares en pacientes con sepsis. En Supplemental Digital Content
5 (Contenido digital complementario 5), disponible en http://
links.lww.com/CCM/A615, se ofrece un resumen de tablas de
evidencia GRADEpro acerca del uso de NMBA en ARDS.
Una asociacin entre el uso de NMBA y miopatas y neuropatas se ha sugerido por estudios de casos y estudios de observacin prospectivos en la poblacin con cuidados intensivos (315,
319322), pero se desconocen los mecanismos por los que los
NMBA producen o contribuyen con las miopatas y neuropatas en estos pacientes. Aunque ningn estudio fue especfico
de la poblacin de pacientes septicmicos, parece clnicamente
prudente, en base al conocimiento existente, que los NMBA
no deben administrarse a menos que exista una indicacin
clara para el bloqueo neuromuscular que no puede lograrse de
manera segura con sedacin apropiada y analgesia (315).
Solo un RCT prospectivo ha comparado la estimulacin de
nervios y una evaluacin clnica estndar en pacientes de UCI.
Rudis et l (323) aleatorizaron a 77 pacientes de UCI en estado
crtico que requeran bloqueo neuromuscular para recibir dosis
de vecuronio en base a la estimulacin o bajo evaluacin clnica
(grupo de control). El grupo con estimulacin nerviosa recibi
menos frmacos y recuper la funcin neuromuscular y la ventilacin espontnea ms rpido que el grupo de control. Estudios
de observacin no aleatorizados han sugerido que la supervisin
de nervios reduce la recuperacin clnica de NMBA en la UCI, o
bien no tiene ningn efecto en este sentido (324, 325).
Parecen existir beneficios en la supervisin neuromuscular,
que incluyen la recuperacin ms rpida de funcin neuromuscular y tiempos de intubacin ms cortos. Tambin existe la
posibilidad de reducir los costes (reduccin de la dosis total de
NMBA y tiempos de intubacin ms cortos), aunque esto no ha
sido estudiado formalmente.
Q. Control de glucosa
1. Recomendamos un enfoque protocolarizado sobre el manejo
de glucemia en pacientes de UCI con sepsis grave, que
comienzan con la dosis de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucemia son > 180 mg/dl. Este enfoque debera
tener como objetivo un nivel de glucemia superior 180 mg/
dl en lugar de un objetivo superior de glucemia 110 mg/dl
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(grado 1A).
2. Recomendamos que los valores de glucemia se controlen
cada 1 o 2 horas hasta que los valores de glucosa y la perfusin de insulina sean estables, luego, a partir de ah, cada 4
horas (grado 1C).
3. Recomendamos que los niveles de glucosa obtenidos con
pruebas de puntos de atencin de sangre capilar se interpreten con atencin, ya que tales mediciones pueden no estimar
con precisin la sangre arterial y los valores de glucosa plasmtica (UG).
Fundamentos. Un ensayo RCT extenso de centro nico en
una UCI principalmente de ciruga cardaca demostr una
reduccin en la mortalidad de UCI con insulina intravenosa
intensiva (protocolo Leuven) que tena como objetivo una glucemia de 80 a 110 mg/dl (326). Un segundo ensayo aleatorizado
de tratamiento con insulina intensivo que utilizaba el protocolo
Leuven inscribi a pacientes de la UCI mdica con una duracin
anticipada de la hospitalizacin en la UCI de ms de 3 das en
tres UCI mdicas y no se redujo la mortalidad general (327).
Desde que aparecieron estos estudios (326, 327) y las recomendaciones para sobrevivir a la sepsis (7) se realizaron varios
RCT (128, 328332) y un meta-anlisis (333337) de tratamiento con insulina intensivo. Los RCT estudiaron las poblaciones combinadas de pacientes de UCI quirrgica y mdica (128,
328332) y descubrieron que el tratamiento con insulina intensivo no redujo significativamente la mortalidad (128, 328332),
mientras que el ensayo NICE-SUGAR demostr un aumento
en la mortalidad (331). Todos los estudios (128, 326332) registraron una incidencia mucho ms alta de hipoglucemia grave
(glucosa 40 mg/dl) (6%29%) con tratamiento con insulina
intensivo. Varios meta-anlisis confirmaron que el tratamiento
con insulina intensivo no se asoci con un beneficio en la mortalidad en pacientes de UCI quirrgica, mdica o combinada
(333, 335, 337). El meta-anlisis de Griesdale y su equipo (334),
en el que se usaron comparaciones entre ensayos determinadas
principalmente por el estudio de 2001 realizado por van den
Berghe et l (326), revel que el tratamiento con insulina intensivo fue beneficioso en pacientes de UCI quirrgica (cociente de
riesgos, 0,63 [0,440,9]), mientras que el meta-anlisis realizado
por Friedrich et l (336), que utiliz comparaciones durante los
ensayos, no demostr un beneficio para los pacientes quirrgicos en las UCI combinadas mdicas y quirrgicas (cociente de
riesgo 0,99 [0,821,11]) ni ningn subgrupo de pacientes quirrgicos que se haya beneficiado con el tratamiento con insulina
intensivo. Es interesante destacar que los RCT que incluyeron
(326, 327) la comparacin del tratamiento con insulina intensivo con controles altos (180200 mg/dl) (O; 0,89 [0,731,09]),
mientras que aquellos que no demostraron beneficios (330332)
compararon tratamientos intensivos con controles moderados
(108180 mg/dl) [O; 1,14 (1,02 a 1,26)]. Vase Supplemental
Digital Content 6 (Contenido digital complementario 6), en
http://links.lww.com/CCM/A615 para obtener ms detalles.
La causa para comenzar un protocolo de insulina para los niveles de glucemia > 180 mg/dl con un objetivo de nivel de glucemia
< 180 mg/dl deriva del estudio NICE-SUGAR (331), que utiliz
estos valores para iniciar e interrumpir el tratamiento. El ensayo
NICE-SUGAR es el ms extenso, el estudio ms convincente
hasta la fecha sobre el control de glucosa en pacientes de UCI
dada su inclusin de mltiples UCI y hospitales y una poblacin
general de pacientes. Varias organizaciones mdicas, entre otras,
American Association of Clinical Endocrinologists, American
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Diabetes Association, American Heart Association, American
College of Physicians y Society of Critical Care Medicine, han
publicado declaraciones de consenso para el control glucmico
de pacientes hospitalizados (338341). Estas declaraciones
generalmente tienen el objetivo de niveles de glucosa entre 140
y 180 mg/dl. Debido a que no existe evidencia de que los objetivos entre 140 y 180 mg/dl son diferentes a los objetivos de 110
a 140 mg/dl, las recomendaciones utilizan una glucemia superior 180 mg/dl sin un objetivo inferior que no sea hipoglucemia. El tratamiento debe evitar la hiperglucemia (> 180 mg/dl),
hipoglucemia y oscilaciones amplias en los niveles de glucosa.
La continuacin de perfusiones de insulina, especialmente con
cese de nutricin, se ha identificado como un factor de riesgo
para la hipoglucemia (332). La alimentacin equilibrada puede
estar asociada con un riesgo reducido de hipoglucemia (342).
Varios estudios han sugerido que la variabilidad en los niveles
de glucosa con el tiempo es un determinante importante de
mortalidad (343345). La hipoglucemia y la variabilidad de glucosa parecen no estar asociados con un aumento en las tasas de
mortalidad en los pacientes diabticos en comparacin con los
pacientes no diabticos (346, 347).
Varios factores pueden afectar a la precisin y la reproducibilidad de la prueba de puntos de atencin de glucemia de sangre
capilar, entre otros, el tipo y el modelo de dispositivo utilizado,
la experiencia del usuario y los factores del paciente, que incluyen hematocrito (falsa elevacin con anemia), PaO2 y frmacos
(348). Se ha observado que los valores de glucosa plasmtica por
la prueba de puntos de atencin capilar son imprecisos con frecuentes elevaciones falsas (349, 350) sobre el rango de niveles de
glucosa (350), pero especialmente en los rangos hipoglucmicos (349, 351) e hiperglucmicos (351) y en pacientes hipotensos (352) o en pacientes que reciben catecolaminas (353). Una
revisin de 12 protocolos publicados sobre perfusin de insulina
en pacientes en estado crtico demostr una amplia variabilidad
en las recomendaciones de dosis y el control de glucosa variable
(354). Esta falta de consenso sobre la administracin de dosis
ptima de insulina intravenosa puede reflejar variabilidad en
los factores de los pacientes (gravedad de la enfermedad, marco
quirrgico en comparacin con marco mdico) o estructuras de
prcticas (por ej., los enfoques de alimentacin o glucosa intravenosa) en los ambientes en que estos protocolos se desarrollaron y se probaron. De manera alternativa, algunos protocolos
pueden ser ms eficaces que otros, conclusin que fue respaldada por la amplia variabilidad en las tasas de hipoglucemia
registradas con los protocolos (128, 326333). Por consiguiente,
el uso de protocolos de insulina establecidos es importante no
solo para la asistencia clnica sino tambin para la realizacin
de ensayos clnicos para evitar hipoglucemia, efectos adversos y
finalizacin anticipada de los ensayos antes de que se determine
la seal de eficacia, si es que existe. Varios estudios han sugerido
que los algoritmos informticos resultaron en un control glucmico ms ceido con una reduccin del riesgo de hipoglucemia
(355, 356). Se requieren estudios complementarios de protocolos validados, seguros y eficaces para el control de las concentraciones de glucemia y variabilidad en la poblacin con sepsis
grave.
R. Tratamiento de reemplazo renal
1. Sugerimos que los tratamientos de reemplazo renal continuo
y la hemodilisis intermitente sean equivalentes en pacientes
con sepsis grave e insuficiencia renal aguda porque pueden
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lograr tasas similares de supervivencia a corto plazo (grado
2B).
2. Sugerimos el uso de tratamientos continuos para facilitar el
manejo de equilibrio con fluidos en pacientes septicmicos
hemodinmicamente inestables (grado 2D).
Fundamentos. Aunque varios estudios no aleatorizados han
registrado una tendencia poco significativa hacia una mejora
en la supervivencia con la utilizacin de mtodos continuos
(357364), dos metanlisis (365, 366) registraron la ausencia
de diferencias significativas en la mortalidad de hospital entre
pacientes que reciben tratamientos de reemplazo renal continuos e intermitentes. Esta ausencia de beneficios aparentes de
una modalidad sobre la otra persiste aun cuando el anlisis est
restringido solo a estudios de RCT (366). Hasta la fecha, se han
publicado cinco RCT prospectivos (367371); cuatro no encontraron diferencias significativas en la mortalidad (368371),
mientras que uno descubri una mortalidad significativamente
ms alta en el grupo de tratamiento continuo (367), pero la aleatorizacin desequilibrada ha llevado a una gravedad inicial ms
alta de enfermedad en este grupo. Cuando un modelo multivariable se utiliz para el ajuste de la gravedad de las enfermedades,
aparentemente no se produjo una diferencia en la mortalidad
entre los grupos (367). La mayora de los estudios que comparan modos de reemplazo renal en los enfermos en estado crtico
han incluido un pequeo nmero de pacientes y algunas insuficiencias importantes (por ej., la insuficiencia de aleatorizacin,
las modificaciones del protocolo teraputico durante el perodo
del estudio, la combinacin de diferentes tipos de tratamientos
de reemplazo renal continuos y un pequeo nmero de grupos
heterogneos de pacientes inscritos). El RCT ms reciente y el
ms extenso (371) inscribi a 360 pacientes y no encontr una
diferencia significativa en la supervivencia entre los grupos continuos e intermitentes. Adems, no existe evidencia que respalde
el uso de tratamientos continuos en sepsis independientemente
de las necesidades de reemplazo renal.
No existe evidencia que respalde una mejor tolerancia con
tratamientos continuos en cuanto a la tolerancia hemodinmica de cada mtodo. Dos estudios prospectivos (369, 372) han
registrado una mejor tolerancia hemodinmica con el tratamiento continuo, sin mejoras en la perfusin regional (372) y
sin beneficios en la supervivencia (369). Otros cuatro estudios
prospectivos no observaron diferencias significativas en la presin arterial media ni un descenso en la presin sistlica entre
los dos mtodos (368, 370, 371, 373). Dos estudios revelaron una
mejora significativa en la consecucin del objetivo con mtodos continuos (367, 369) en cuanto al manejo de equilibrio de
fluidos. En resumen, la evidencia no es suficiente como para
extraer conclusiones importantes en relacin con el modo del
tratamiento de reemplazo para la insuficiencia renal aguda en
pacientes septicmicos.
El efecto de la dosis del tratamiento renal continuo sobre los
resultados en pacientes con insuficiencia renal aguda ha demostrado resultados mixtos (374, 375). Ninguno de estos ensayos
se llev a cabo especficamente en pacientes con sepsis. Aunque
la evidencia sugiere que las dosis ms altas de reemplazo renal
pueden asociarse con una mejora en los resultados, es posible
que estos resultados no puedan generalizarse. Dos ensayos multicntricos aleatorizados extensos que compararon la dosis del
reemplazo renal (Acute Renal Failure Trial Network en EE. UU. y
RENAL Renal Replacement Therapy Study en Australia y Nueva
Zelanda) no lograron demostrar beneficios de las dosis ms
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agresivas de reemplazo renal. (376, 377). Una dosis tpica para
el tratamiento de reemplazo renal sera de 20 a 25 ml/kg/h de
generacin de efluentes.
S. Tratamiento con bicarbonato
1. Recomendamos evitar el uso del tratamiento con bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinmica o de
reducir los requisitos de vasopresores en pacientes con lacticemia inducida por hipoperfusin con pH 7,15 (grado 2B).
Fundamentos. Aunque el tratamiento con bicarbonato
puede ser til para limitar el volumen corriente en ARDS en
algunas situaciones de hipercapnia permisiva (vase la seccin
Ventilacin mecnica de ARDS), no existe evidencia que respalde
el uso de tratamiento con bicarbonato en el tratamiento de lacticemia inducida por hipoperfusin asociada con sepsis. Dos RCT
ciegos, con grupos cruzados, que compararon soluciones equimolares y bicarbonato en pacientes con lacticemia no lograron
demostrar alguna diferencia en las variables hemodinmicas o los
requisitos de vasopresores (378, 379). La cantidad de pacientes
con < 7,15 pH en estos estudios fue pequea. La administracin
de bicarbonato se ha asociado con el sodio y la hipervolemia,
un aumento en el lactato y PCO2 y una disminucin en el calcio
ionizado y srico, pero la importancia de estas variables en los
resultados an se desconoce. Tambin se desconoce el efecto de
la administracin de bicarbonato sobre la hemodinmica y los
requisitos de vasopresores con un pH ms bajo, as como el efecto
sobre los resultados clnicos con cualquier pH. Ningn estudio ha
examinado el efecto de la administracin de bicarbonato sobre
los resultados.
T. Prevencin de trombosis venosa profunda
1. Recomendamos que los pacientes con sepsis grave reciban
tratamientos de prevencin con frmacos para la tromboembolia venosa (VTE) (grado 1B). Recomendamos que esto
se logre con la administracin diaria de heparina subcutnea
de bajo peso molecular (LMWH) (grado 1B en comparacin
con heparina no fraccionada [UFH] dos veces al da y grado
2C en comparacin con UFH administrada tres veces al da).
Si la depuracin de creatinina es < 30ml/min, recomendamos el uso de dalteparina (grado 1A) o alguna otra forma
de LMWH que posea un grado bajo de metabolismo renal
(grado 2C) o UFH (grado 1A).
2. Sugerimos que los pacientes con sepsis grave sean tratados con
una combinacin de tratamiento farmacolgico y con dispositivos de compresin neumtica intermitente (grado 2C).
3. Recomendamos que los pacientes septicmicos con una contraindicacin al uso de heparina (por ej., trombocitopenia,
coagulopata grave, hemorragia activa o hemorragia intracerebral reciente) no reciban tratamientos de prevencin con
frmacos (grado 1B). En cambio, sugerimos que reciban
tratamiento de prevencin mecnico, como medias de compresin graduada o dispositivos de compresin intermitente
(grado 2C), a menos que estn contraindicados. Cuando el
riesgo disminuya, sugerimos comenzar el tratamiento de prevencin con frmacos (grado 2C).
Fundamentos. Los pacientes de UCI tienen riesgos de trombosis venosa profunda (DVT) (380). Es lgico que los pacientes con sepsis grave tuvieran un riesgo similar o ms alto que
la poblacin de UCI general. Las consecuencias de VTE en el
#RITICAL #ARE -EDICINE
marco de sepsis (aumento en el riesgo de embolia pulmonar
potencialmente mortal en un paciente con deterioro hemodinmico) son graves. Por consiguiente, la prevencin de VTE es
sumamente conveniente, en particular si puede realizarse de
manera segura y eficaz.
La prevencin resulta eficaz en trminos generales. En
particular, nueve RCT controlados con placebo de prevencin de
VTE han sido realizados en poblaciones generales de pacientes
enfermos graves (381389). Estos ensayos demostraron una
reduccin en DVT o embolia pulmonar, un beneficio que
tambin est respaldado por los meta-anlisis (390, 391). Por
ende, la evidencia respalda con firmeza el valor de la prevencin
de VTE (grado 1A). La prevalencia de infeccin/sepsis fue del
17% en aquellos estudios en los que esto pudo verificarse.
Un estudio investig solo a los pacientes de UCI y el 52% de
estos inscritos presentaban infeccin/sepsis. La necesidad de
extrapolar de los pacientes generales enfermos graves a los
pacientes en estado crtico en el caso de pacientes septicmicos
baja de categora de la evidencia. Que el efecto sea pronunciado
y que los datos sean slidos son factores que, en cierta medida,
mitigan la extrapolacin, lo que lleva a una determinacin de
grado B. Debido a que el riesgo del paciente de administracin es
leve, la gravedad de la no administracin puede ser importante
y el coste es bajo, la solidez de la recomendacin es slida (1).
Decidir cmo aplicar la prevencin es sin duda ms difcil.
Canadian Critical Care Trials Group compar UFH (5 000 UI
dos veces al da) con LMWH (dalteparina, 5 000 UI una vez al
da y una segunda inyeccin de placebo para asegurar la equivalencia de grupos paralelos) (392). No se encontr una diferencia estadsticamente significativa en las DVT asintomticas
entre los dos grupos (razn de riesgos 0,92; CI del 95%; 0,68
1,23; p = 0,57), pero la proporcin de pacientes diagnosticados con embolia pulmonar por tomografa computarizada,
gammagrafa de perfusin con ventilacin de alta probabilidad
o autopsia, fue significativamente ms pequea en el grupo
de LMWH (razn de riesgos, 0,51; CI del 95%; 0,300,88;
p = 0,01). El estudio no tuvo en cuenta el uso de otras formas de
LMWH. Estos datos sugieren que LMWH (dalteparina) es el tratamiento de eleccin con respecto a UFH administrada dos veces
al da en pacientes en estado crtico. Adems, ya que el estudio
incluy pacientes septicmicos, la evidencia que respalda el uso
de dalteparina sobre UFH dos veces al da en pacientes en estado
crtico, posiblemente septicmicos, es slida. Del mismo modo,
un meta-anlisis de pacientes mdicos generales en estado crtico, en comparacin con UFH dos veces al da y tres veces al da,
demostr que el ltimo tratamiento fue ms efectivo en la prevencin de VTE, pero la administracin de dosis dos veces al da
produjo menos hemorragias (393). Tanto los pacientes en estado
crtico como los septicmicos fueron incluidos en estos anlisis,
pero la cantidad es incierta. Sin embargo, la calidad de la evidencia respalda el uso tres veces al da, a diferencia de dos veces al
da; la administracin de dosis de UFH en la prevencin de VTE
en pacientes mdicos enfermos graves es alta (A). No obstante,
la comparacin en sepsis de LMWH con UFH dos veces al da, o
UFH dos veces al da con UFH tres veces al da, requiere extrapolacin, lo que degrada la categora de los datos. No existen datos
sobre la comparacin directa de LMWH con UFH administrada
tres veces al da, ni existen estudios que comparen directamente la
administracin de dosis de UFH dos o tres veces al da en pacientes septicmicos o en estado crtico. Por consiguiente, no es posible determinar si LMWH es superior a UFH tres veces al da o
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Dellinger et al
si la administracin de dosis de tres veces al da es superior a la
administracin dos veces al da en sepsis. Esto degrada la categora de la calidad de la evidencia y, por ende, de la recomendacin.
Douketis et al (394) llev a cabo un estudio de 120 pacientes
en estado crtico con lesin renal aguda (depuracin de creatinina < 30ml/min) que recibieron prevencin de VTE con dalteparina 5 000 UI diaria durante un perodo comprendido entre
4 y 14 das y que tenan al menos una concentracin mnima
de anti-factor Xa medida. Ninguno de los pacientes presentaba bioacumulacin (concentracin mnima de anti-factor Xa
menor a 0,06 UI/ml). La incidencia de hemorragia mayor fue
un poco ms alta que en los ensayos de otros agentes, pero la
mayora de los otros estudios no incluyeron pacientes en estado
crtico, para los que el riesgo de hemorragia es ms alto. Adems,
la hemorragia no corresponda con concentraciones mnimas
detectables (394). Por consiguiente, recomendamos que la dalteparina sea administrada a los pacientes en estado crtico con
insuficiencia renal aguda (A). Los datos sobre otros LMWH son
escasos. En consecuencia, estas formas deben evitarse o, si se
utilizan, los niveles de anti-factor Xa deben supervisarse (grado
2C). UFH no se depura renalmente y es segura (grado 1A).
Los mtodos mecnicos (dispositivos de compresin intermitente y medias de compresin graduada) se recomiendan
cuando la anticoagulacin est contraindicada (395397). Un
meta-anlisis de 11 estudios, incluidos seis RCT, publicado en la
Cochrane Library concluy que la combinacin de prevencin
farmacolgica y mecnica fue superior en cualquier modalidad
solo en la prevencin de DVT y fue mejor que la compresin
sola en la prevencin de la embolia pulmonar (398). Este anlisis no se centr en la sepsis ni en pacientes en estado crtico, pero
incluy estudios de prevencin despus de cirugas ortopdicas,
plvicas y cardacas. Adems, el tipo de prevencin farmacolgica vari, lo que incluy UFH, LMWH, aspirina y warfarina.
Sin embargo, el riesgo mnimo asociado con los dispositivos de
compresin nos llevan a recomendar el tratamiento de combinacin en la mayora de los casos. En pacientes de muy alto
riesgo, se prefiere LMWH antes que UFH (392, 399401). Los
pacientes que reciben heparina deben estar sujetos al control
del desarrollo de trombocitopenia inducida por heparina. Estas
recomendaciones se corresponden con aquellas desarrolladas
por American College of Chest Physicians (402).
U. Prevencin de lcera gastroduodenal aguda
1. Recomendamos que la prevencin de lcera gastroduodenal
aguda que utiliza bloqueante H2 o inhibidor de la bomba de
protones se administre a los pacientes con sepsis grave/choque septicmico que tienen factores de riesgo de hemorragia
(grado 1B).
2. Cuando se utiliza la prevencin de lcera gastroduodenal
aguda, sugerimos el uso de inhibidores de la bomba de protones en lugar de antagonistas del receptor H2 (H2RA) (grado
2C).
3. Sugerimos que los pacientes sin factores de riesgo no reciban
tratamientos de prevencin (grado 2B).
Fundamentos. Aunque ningn estudio ha sido realizado
especficamente en pacientes con sepsis grave, los ensayos que
confirman los beneficios de prevencin de lcera gastroduodenal aguda en la reduccin de hemorragia gastrointestinal
(GI) superior en poblaciones de UCI generales incluyeron del
20% al 25% de pacientes con sepsis (403406). Este beneficio
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debera poder aplicarse a los pacientes con sepsis grave y choque septicmico. Adems, los factores de riesgo de hemorragia
GI (por ej, coagulopata, ventilacin mecnica durante al menos
48 h y posible hipotensin) estn presentes con frecuencia en
los pacientes con sepsis grave y choque septicmico (407, 408).
Es poco probable que los pacientes sin estos factores de riesgo
(0,2%; CI del 95%; 0,020,5) tengan hemorragias clnicamente
importantes (407).
Tanto los meta-anlisis anteriores como los actuales
demuestran una reduccin inducida por la prevencin en la
hemorragia GI clnicamente significativa, la que consideramos
significativa aun en la ausencia del beneficio de mortalidad
comprobado (409411). El beneficio de prevencin de
hemorragia GI superior debe sopesarse con el efecto posible
(no comprobado) de aumento de pH en el estmago sobre una
incidencia mayor de VAP y una infeccin C. difficile (409, 412,
413). Vanse Supplemental Digital Content 7 y 8 (Contenido
digital complementario 7 y 8), en [http://links.lww.com/CCM/
A615 En una hiptesis exploratoria, consideramos (tal como lo
hicieron los autores del meta-anlisis) (411) la posibilidad de
un beneficio menor y un dao mayor en la prevencin entre
los pacientes que reciben nutricin enteral, pero decidimos
proporcionar una recomendacin a pesar de degradar la
calidad de la evidencia. El equilibrio de beneficios y riesgos
puede entonces depender de las caractersticas individuales del
paciente as como tambin de la epidemiologa local de VAP y
las infecciones C. difficile. Los fundamentos para considerar solo
la supresin de produccin de cido (y no sucralfato) se basan
en el estudio de 1 200 pacientes realizado por Cook et al, donde
se comparan los bloqueantes H2 y el sucralfato (414). Metaanlisis ms recientes proporcionan evidencia de baja calidad
que sugiere una proteccin de hemorragia GI ms eficaz con
el uso de inhibidores de la bomba de protones que con H2RA
(415417). Los pacientes deben ser peridicamente evaluados
en cuanto a la necesidad continua de prevencin.
V. Nutricin
1. Sugerimos la administracin de alimentos orales o enterales
(si es necesaria), segn se tolere, en lugar de ayunas completas
o la administracin solo de glucosa intravenosa dentro de las
primeras 48 horas despus del diagnstico de sepsis grave/
choque septicmico (grado 2C).
2. Sugerimos evitar la alimentacin calrica completa obligatoria en la primera semana; en su lugar, sugerimos la alimentacin de dosis baja (por ej., hasta 500 Kcal por da), avanzando
segn se tolere (grado 2B).
3. Sugerimos la utilizacin de glucosa intravenosa y de nutricin enteral en lugar de la nutricin parenteral total (TPN)
sola o la nutricin parenteral en combinacin con alimentacin enteral durante los primeros 7 das despus del diagnstico de sepsis grave/choque septicmico (grado 2B).
4. Sugerimos utilizar la nutricin sin suplementos inmunomoduladores en pacientes con sepsis grave (grado 2C).
Fundamentos. La nutricin enteral temprana posee ventajas
tericas en la integridad de la mucosa intestinal y la prevencin
de translocacin bacteriana y disfuncin orgnica, pero algo
tambin importante es el riesgo de isquemia, principalmente en
pacientes hemodinmicamente inestables.
Lamentablemente, ningn ensayo clnico ha abordado especficamente la alimentacin temprana en pacientes septicmicos.
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!RTCULO ESPECIAL
Los estudios sobre diferentes subpoblaciones de pacientes en
estado crtico, principalmente pacientes quirrgicos, no son
consistentes, con una gran variabilidad en los grupos de intervencin y de control; todos tienen calidad metodolgica baja
(418427) y ninguno fue evaluado de manera individual en relacin con la mortalidad, con tasas de mortalidad bajas (418420,
423, 426). Los autores de meta-anlisis previamente publicados sobre estrategias de nutricin ptimas para el paciente en
estado crtico registraron que los estudios que incluan tenan
una heterogeneidad alta y una calidad baja (418430). Aunque
no se observ un efecto consistente sobre la mortalidad, existe
evidencia de beneficios a raz de algunas alimentaciones enterales tempranas sobre los resultados secundarios, tales como una
reduccin en la incidencia de complicaciones infecciosas (418,
422, 426, 427430), una reduccin en la duracin de la ventilacin mecnica (421, 427), adems ingresos de corta duracin
en la UCI (421, 427) y en el hospital (428). No se demostr evidencia de dao en ninguno de estos estudios. Por consiguiente,
no existe suficiente evidencia para publicar una recomendacin
slida, pero la sugerencia del beneficio y la ausencia de daos
respaldan la sugerencia de que se justifican algunos tipos de alimentacin enteral.
Los estudios que comparan la alimentacin enteral temprana calrica completa para establecer objetivos inferiores en el
enfermo en estado crtico han producido resultados inconclusos.
En cuatro estudios, no se observ ningn efecto sobre la mortalidad (431434); uno registr una menor cantidad de complicaciones infecciosas (431) y los dems revelaron un aumento
en diarrea y residuos gstricos (433, 434) y un aumento en la
incidencia de complicaciones infecciosas con la alimentacin
calrica completa (432). En otro estudio, la mortalidad fue ms
importante con una alimentacin mayor, pero las diferencias en
las estrategias de alimentacin fueron modestas y el tamao de
la muestra fue pequeo (435). Por consiguiente, la evidencia no
es suficiente para respaldar el objetivo temprano de ingesta calrica completa y, sin duda, existe alguna posibilidad de daos. La
subalimentacin (60%70% del objetivo) o la alimentacin trfica (lmite superior de 500 Kcal) es probablemente una mejor
estrategia nutricional en la primera semana de sepsis grave/choque septicmico. Este lmite superior de alimentacin trfica es,
en cierto modo, un nmero arbitrario, pero est basado en parte
en la utilizacin de dos estudios de un rango de 240480 Kcal
(433, 434). Las estrategias de subalimentacin/alimentacin trfica no excluyeron una dieta avanzada segn tolerancia en aquellos que mejoraron con rapidez.
Se ha comparado alguna forma de nutricin parenteral con
las estrategias de alimentacin alternativas (por ej., ayunas o
nutricin enteral) en ms de 50 estudios, aunque solo uno
estudi exclusivamente la sepsis (436), y se han publicado ocho
meta-anlisis (429, 437443). Dos de los metanlisis resumen
las comparaciones entre nutricin parenteral y ayunas o glucosa
intravenosa (437, 438), y seis observan la nutricin parenteral
en comparacin con la enteral (429, 439443), dos de los que
intentaron explorar el efecto de la nutricin enteral temprana
(441, 442). Recientemente, un estudio mucho ms extenso que
cualquier otro ensayo nutricional previo compar pacientes de
UCI aleatorizados para el uso temprano de nutricin parenteral para aumentar la alimentacin enteral en comparacin con
alimentacin enteral con solo la iniciacin tarda de nutricin
parenteral, de ser necesaria (444).
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No existe evidencia directa que respalde los beneficios o
daos de la nutricin parenteral en las primeras 48 horas de sepsis. En cambio, la evidencia se genera principalmente de pacientes quirrgicos, con traumatismos y quemaduras. Ninguno
de los metanlisis reporta un beneficio en la mortalidad con
nutricin parenteral, excepto uno que sugiere que la nutricin
parenteral puede ser mejor que la introduccin tarda de nutricin enteral (442). Varios sugirieron que la nutricin parenteral
tena mayores complicaciones infecciosas en comparacin con
el ayuno y la glucosa intravenosa y con la nutricin enteral (429,
431, 438, 439, 442). La alimentacin enteral se asoci con una
tasa ms alta de complicaciones enterales (por ej., diarrea) que la
nutricin parenteral (438). El uso de nutricin parenteral para
complementar la alimentacin enteral tambin fue analizado
por Dhaliwal et al (440), que tampoco hall beneficio alguno. El
ensayo realizado por Casaer et al (444) revel que la iniciacin
temprana de nutricin parenteral llev a ingresos ms prolongados en el hospital y la UCI, duraciones ms largas de soporte
artificial e incidencia ms alta de infeccin adquirida en la UCI.
Una quinta parte de los pacientes tuvo sepsis y no existe evidencia de heterogeneidad en los efectos del tratamiento a lo largo de
los subgrupos, incluidos los sujetos con sepsis. Por consiguiente,
ningn estudio sugiere la superioridad de TPN sobre la nutricin enteral sola en las primeras 24 horas. De hecho, existe una
sugerencia de que la nutricin enteral puede ser superior a la
TPN en comparacin con las complicaciones infecciosas y el
posible requisito de cuidados intensivos y soporte artificial.
La funcin del sistema inmunitario puede modificarse a travs de alteraciones en el suministro de ciertos nutrientes, tales
como arginina, glutamina o cidos grasos omega-3. Varios estudios han evaluado si el uso de estos agentes como suplementos
nutricionales puede afectar al desarrollo de una enfermedad
crtica, pero muy pocos abordaron especficamente su uso temprano en la sepsis. Cuatro meta-anlisis evaluaron la nutricin
que aumenta la inmunidad y no hallaron diferencias en la mortalidad, ni en pacientes quirrgicos ni en pacientes mdicos
(445448). Sin embargo, analizaron todos los estudios juntos,
sin importar el inmunocomponente utilizado, que podra haber
comprometido las conclusiones. Otros estudios individuales
analizaron dietas con una combinacin de arginina, glutamina,
antioxidantes u omega-3 con resultados negativos (449, 450),
incluido un pequeo estudio en pacientes septicmicos que
registraron un aumento poco significativo de la mortalidad en
UCI (451, 452).
Arginina.
La disponibilidad de arginina es reducida en la sepsis, lo que
puede llevar a reducir la sntesis de xido de nitrgeno, prdida
de regulacin de la microcirculacin y aumento en la produccin
de superxido y peroxinitrito. Sin embargo, la administracin
de arginina puede llevar a una vasodilatacin e hipotensin
indeseadas (452, 453). Los ensayos con seres humanos sobre la
administracin de L-arginina han sido en general pequeos y
registraron efectos variables sobre la mortalidad (454457). El
nico estudio en pacientes septicmicos demostr una mejora
en la supervivencia, pero tuvo limitaciones en cuanto al diseo
del estudio (455). Otros estudios no sugirieron beneficio alguno
(449, 454, 455) ni posibles daos (455) en el subgrupo de
pacientes septicmicos. Algunos autores observaron mejoras en
los resultados secundarios en los pacientes septicmicos, tales
como reducciones en las complicaciones infecciosas (454, 455) y
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Dellinger et al
en la duracin del ingreso en el hospital (454), pero la relevancia
de estos hallazgos ante los posibles daos es poco clara.
Glutamina.
Los niveles de glutamina tambin se reducen durante las
enfermedades crticas. La administracin exgena puede mejorar la atrofia y la permeabilidad de la mucosa intestinal, posiblemente dando lugar a una reduccin en la translocacin
bacteriana. Otros posibles beneficios mejoran la funcin de los
inmunocitos, una disminucin en la produccin de citocinas
proinflamatorias, y niveles ms altos de glutatin y capacidad
antioxidante (452, 453). Sin embargo, la importancia clnica de
estas observaciones no se ha establecido con claridad.
Aunque un meta-anlisis previo demostr una reduccin
en la mortalidad (428), otros cuatro meta-anlisis no lo hicieron (458462). Otros estudios pequeos que no se incluyeron
en esos meta-anlisis ofrecieron resultados similares (463, 464).
Tres estudios recientes bien diseados tampoco lograron demostrar un beneficio en la mortalidad en los anlisis primarios (227,
465, 466), pero esta vez tampoco se centraron de manera especfica en los pacientes septicmicos. Dos pequeos estudios sobre
pacientes septicmicos no demostraron beneficio alguno en las
tasas de mortalidad (467, 468), pero s una reduccin significativa en las complicaciones infecciosas (467) y una recuperacin
ms rpida de la disfuncin orgnica (468). Algunos estudios
individuales y meta-anlisis previos revelaron resultados secundarios positivos, tales como reduccin en la morbilidad infecciosa (461, 462, 465) y disfuncin orgnica (462). Los efectos
beneficiosos se encontraron principalmente en los ensayos que
utilizaban glutamina parenteral en lugar de enteral. No obstante,
estudios recientes y de buena extensin no pudieron demostrar una reduccin en las complicaciones infecciosas (227) or
organ dysfunction (465, 466), aun con glutamina parenteral. Un
ensayo en curso (REDOXS) de 1 200 pacientes evaluar tanto la
glutamina enteral como la parenteral y la administracin antioxidante en pacientes en estado crtico mecnicamente ventilados
(469). Aunque no se pudo demostrar un claro beneficio en los
ensayos clnicos con suplementos de glutamina, tampoco hay
indicios de perjuicios.
Los cidos grasos omega-3, el cido eicosapentaenoico (EPA)
y el cido gamma-linolnico (GLA) son precursores eicosanoides. Las prostaglandinas, los leucotrienos y los tromboxanos
producidos por EPA/GLA son menos potentes que sus equivalentes derivados de cido araqudico, lo que reduce el impacto
proinflamatorio sobre la respuesta inmunitaria (452, 453). Tres
estudios previos se resumieron en un meta-anlisis que registr
una reduccin significativa en la mortalidad, un aumento en la
cantidad de das sin respirador y una reduccin en el riesgo de
nuevas disfunciones orgnicas (470). Sin embargo, solo un estudio se realiz en pacientes septicmicos (471), ninguno fue evaluado de manera individual en relacin con la mortalidad (472,
473) y los tres utilizaron una dieta con alto contenido lipdico
omega-6 en el grupo de control, que no se corresponde con las
normas de atencin de los enfermos en estado crtico. Los autores que primero observaron una reduccin en la mortalidad en
sepsis (471) llevaron a cabo un estudio multicntrico de seguimiento y nuevamente encontraron una mejora en los resultados
no relacionados con la mortalidad, aunque cabe destacar que
con ningn efecto demostrable sobre la mortalidad (474). Otros
estudios que utilizaron aceite de pescado enteral (475477) o
parenteral (478480) no lograron confirmar estos descubrimientos en enfermedades crticas generales o lesin pulmonar
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aguda. Por ende, ninguno de los hallazgos extensos o reproducibles sugieren un claro beneficio en el uso de suplementos nutricionales inmunomodeladores en sepsis, aunque los ensayos ms
extensos estn en curso.
W. Definicin de los objetivos de atencin
1. Recomendamos que los objetivos de atencin y pronstico se
analicen con los pacientes y familiares (grado 1B).
2. Recomendamos que los objetivos de atencin se incorporen en el tratamiento y en el programa de atencin para fase
terminal, utilizando los principios de cuidados paliativos
cuando sea apropiado (grado 1B).
3. Sugerimos que los objetivos de atencin del paciente se aborden tan pronto como sea posible, a ms tardar dentro de las
72 horas a partir del ingreso en la UCI (grado 2C).
Fundamentos. La mayora de los pacientes de UCI reciben
apoyo completo con tratamientos agresivos y de soporte vital.
Muchos pacientes con insuficiencias multiorgnicas o lesiones
neurolgicas graves no sobrevivirn o tendrn una calidad de
vida deficiente. Las decisiones de proporcionar tratamientos
de soporte vital menos agresivos o de suspender tratamientos de soporte vital en estos pacientes puede ser para lograr el
mayor beneficio del paciente y en funcin de lo que decidan los
pacientes y sus familiares (481). Los mdicos realizan diferentes
prcticas de terminacin de vida segn su regin de prctica,
cultura y religin (482). Aunque los resultados del tratamiento
de cuidados intensivos en pacientes en estado crtico pueden ser
difciles de pronosticar con precisin, la determinacin de objetivos realistas de tratamiento es importante para la promocin
del cuidado enfocado en el paciente en la UCI (483). Los modelos para estructurar las iniciativas que mejoren el cuidado en la
UCI enfatizan la importancia de la incorporacin de objetivos
de cuidado junto con el pronstico en los planes de tratamiento
(484). Adems, la discusin del pronstico sobre el logro de
los objetivos de cuidado y el nivel de certeza del pronstico se
ha identificado como un componente importante de la toma
de decisiones sustitutas en la UCI (485, 486). Sin embargo, las
variaciones existen en el uso de planes de cuidado avanzado e
integracin de cuidado paliativo y de terminacin de vida en
la UCI, lo que puede llevar a conflictos que pueden poner en
riesgo la calidad general de vida (487, 488). Las reuniones sobre
el uso de cuidado familiar proactivo para identificar las directivas avanzadas y los objetivos de tratamiento dentro de las 72
horas desde el ingreso en la UCI promueven la comunicacin
y la comprensin entre la familia del paciente y el equipo de
cuidados; mejora la satisfaccin familiar; disminuye el estrs, la
ansiedad y la depresin en los familiares que sobreviven; facilita
la toma de decisin de terminacin de vida; y acorta la duracin de la hospitalizacin para los pacientes que mueren en la
UCI (489494). Las guas de prctica clnica para el apoyo del
paciente de UCI y la familia promueven:reuniones de cuidado
tempranas y repetidas para reducir el estrs de la familia y mejorar la constancia en la comunicacin; visitas abiertas y flexibles;
presencia de la familia durante las visitas clnicas y la reanimacin; y la atencin al apoyo cultural y espiritual (495). Adems,
la integracin de una planificacin de cuidado avanzado y cuidado paliativo enfocada en el manejo del dolor, el control de los
sntomas y el apoyo familiar ha demostrado mejorar el manejo
de los sntomas y la comodidad del paciente, as como tambin
la comunicacin familiar (484, 490, 496).
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!RTCULO ESPECIAL
CONSIDERACIONES PEDITRICAS EN
SEPSIS GRAVE (TABLA 9)
Mientas que la sepsis en nios es una causa mayor de muerte
en los pases industrializados con UCI sumamente modernas,
la mortalidad general por sepsis grave es mucho ms baja que
en adultos, con una estimacin que oscila entre el 2% y el 10%
(497499). La tasa de mortalidad en hospital para la sepsis grave
es del 2% en nios previamente sanos y del 8% en nios enfermos crnicos en los Estados Unidos (497). Las definiciones de
sepsis, sepsis grave, choque septicmico y sndromes de disfuncin/insuficiencia multiorgnica son similares a las definiciones
de adultos pero dependen de la frecuencia cardaca, la frecuencia
respiratoria y los valores umbrales de la cifra de leucocitos especficos segn la edad (500, 501). Este documento proporciona
recomendaciones solo para recin nacidos a trmino y nios en
un marco industrializado rico en recursos con acceso completo
a las UCI de ventilacin mecnica.
A. Reanimacin inicial
1. Sugerimos comenzar con oxgeno administrado a travs de una mascarilla o, de ser necesario y estar disponible, una cnula nasal de flujo elevado de oxgeno o
presin de las vas respiratorias positiva continua nasofarngea (CPAP) para la dificultad respiratoria y la hipoxemia.
TABLA 9 RECOMENDACIONES: CONSIDERACIONES PEDITRICAS ESPECIALES
A. Reanimacin inicial
1. En caso de dificultad respiratoria e hipoxemia, comience con una mascarilla o, de ser necesario y estar disponible, una cnula
nasal de flujo elevado de oxgeno o presin de las vas respiratorias positiva continua nasofarngea (NP CPAP). Para mejoras en la
circulacin, el acceso intravenoso perifrico o el acceso intraseo pueden utilizarse para la reanimacin con fluidos y la perfusin
de inotrpicos cuando una va central no se encuentra disponible. Si se requiere la ventilacin mecnica, entonces la inestabilidad
cardiovascular durante la intubacin es menos probable despus de la reanimacin cardiovascular apropiada (grado 2C).
2. Los criterios de valoracin teraputicos iniciales de reanimacin de choque septicmico sean el llenado capilar de 2 s, presin
arterial normal para la edad, frecuencias normales sin diferencial entre frecuencias perifricas y centrales, extremidades tibias, gasto
urinario 1 mL kg -1 hr -1, y estado mental normal. A partir de ah, se deben buscar como objetivos la saturacin Scvo2 mayor o igual al
70% y un ndice cardaco entre 3,3 y 6,0 L/min/m2 (grado 2C).
3. Siga las guas del American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support para el manejo de choque
septicmico (grado 1C).
4. La evaluacin y la reversin de neumotrax, taponamiento cardaco o urgencias endocrinas en pacientes con choque resistente al
tratamiento (grado 1C).
B. Antibiticos y control de fuente
1. Los antibiticos endocrinos se administren dentro de la primera hora de la identificacin de sepsis grave. Los hemocultivos
deben obtenerse antes de la administracin de antibiticos cuando sea posible, pero esto no debe retrasar la administracin de
antibiticos. La eleccin del frmaco emprico debe cambiarse segn lo dicten las ecologas epidmicas y endmicas (por ej.,
H1N1, MRSA, malaria resistente a cloroquina, neumococos resistentes a penicilina, ingreso reciente en la UCI o neutropenia)
(grado 1D).
2. El uso de clindamicina y tratamientos con antitoxinas para los sndromes de choque txico con hipotensin resistente (grado 2D).
3. Un control temprano y agresivo de la fuente de infeccin (grado 1D).
4. La colitis Clostridium difficile debe tratarse con antibiticos enterales si son tolerados. Se prefiere vancomicina oral para la
enfermedad grave (grado 1A).
C. Reanimacin con fluidos
1. En el mundo industrializado con acceso a intropos y ventilacin mecnica, la reanimacin inicial del choque hipovolmico
comienza con la perfusin de cristaloides isotnicos o albmina, con bolos de hasta 20 ml/kg para los cristaloides (o el
equivalente de albmina) durante 5 a 10 minutos, con dosis ajustadas para revertir la hipotensin, aumento del gasto urinario
y alcance del llenado capilar normal, las frecuencias perifricas y el nivel de conciencia sin inducir hepatomegalia o estertores.
Si existen hepatomegalia o los estertores, se debe implementar el tratamiento complementario de intropos, en lugar de la
reanimacin con fluidos. En nios con anemia hemoltica grave (malaria grave o drepanocitosis) que no son hipotensos, la
transfusin de sangre se considera superior al bolo de cristaloide o albmina (grado 2C).
D. Inotrpicos/vasopresores/vasodilatadores
1. Comenzar el tratamiento complementario de inotrpicos perifricos hasta que el acceso venoso central pueda lograrse en nios
que no responden a la reanimacin con fluidos (grado 2C).
2. A los pacientes con gasto cardaco bajo y estados elevados de resistencia vascular sistmica con presin arterial normal se les
debe administrar tratamientos con vasodilatadores adems de los inotrpicos (grado 2C).
E. Oxigenacin de la membrana extracorprea
1. Sugerimos considerar ECMO para choque septicmico peditrico resistente e insuficiencia respiratoria (grado 2C).
F. Corticosteroides
1. Sugerimos tratamiento oportuno con hidrocortisona en nios con resistencia a los fluidos, choque resistente a catecolamina e
insuficiencia suprarrenal absoluta (clsica) presunta o comprobada (grado 1A).
(Continuacin)
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TABLA 9 (CONTINUACIN) RECOMENDACIONES: CONSIDERACIONES PEDITRICAS ESPECIALES
G. Protena C y concentrado de protena activada
Las recomendaciones ya no estn disponibles.
H. Hemoderivados y tratamientos con plasma
1. Objetivos de hemoglobina en nios similares a los de los adultos. Durante la reanimacin de choque mnimo por saturacin
de oxgeno de la vena cava superior (<70 %), se buscan como objetivo niveles de hemoglobina de 10g/dl. Despus de la
estabilizacin y la recuperacin del choque y la hipoxemia, un objetivo inferior > 7,0 g/dl puede considerarse razonable (grado 1B).
2. Sugerimos objetivos de transfusin de plaquetas en nios similares a los de los adultos (grado 2C).
3. Sugerimos el uso de tratamientos con plasma en nios para corregir los sndromes de prpura trombtica, incluidos la coagulacin
intravascular diseminada progresiva, microangiopata trombtica secundaria y prpura trombocitopnica trombtica (grado 2C).
I. Ventilacin mecnica
1 Sugerimos proporcionar estrategias de proteccin pulmonar durante la ventilacin mecnica (grado 2C).
J. Sedacin/analgesia/toxicidad farmacolgica
1. Recomendamos el uso de sedacin con un objetivo de sedacin en pacientes en estado crtico mecnicamente ventilados con
sepsis (grado 1D).
2. Recomendamos la supervisin de los anlisis de toxicidad farmacolgica porque el metabolismo de frmacos se reduce durante la
sepsis grave, lo que expone a los nios a un riesgo mayor de efectos adversos relacionados con el frmaco (grado 1C).
K. Control glucmico
1. Recomendamos controlar la hiperglucemia como un objetivo similar al de los adultos 180 mg/dL. La perfusin de glucosa debe
acompaar el tratamiento con insulina en recin nacidos y nios, porque algunos nios hiperglucmicos no generan insulina,
mientras que otros son resistentes a ella (grado 2C).
L. Diurticos y tratamiento de reemplazo renal
1. Sugerimos el uso de diurticos para revertir la hipervolemia cuando el choque se ha resuelto y, de ser insatisfactorio,
hemofiltracin venovenosa continua (CVVH) o dilisis intermitente para prevenir una hipervolemia de peso corporal total mayor a
10 % (grado 2C).
M. Prevencin de trombosis venosa profunda (DVT)
No proporcionamos recomendaciones clasificadas sobre el uso de prevencin de DVT en nios prepberes con sepsis grave.
N. Prevencin de lcera gastroduodenal aguda (SU)
No proporcionamos recomendaciones clasificadas sobre el uso de prevencin de lcera gastroduodenal en nios prepberes con
sepsis grave.
O. Nutricin
1. Recomendamos utilizar la nutricin enteral en nios que puedan tolerarla y la alimentacin parenteral en aquellos que no puedan
(grado 2C).
El acceso intravenoso perifrico o el acceso intraseo pueden utilizarse para la reanimacin con fluidos y la infusin de inotrpicos cuando una va central no se encuentra
disponible. Si se requiere la ventilacin mecnica, entonces la
inestabilidad cardiovascular durante la intubacin es menos
probable despus de la reanimacin cardiovascular apropiada (grado 2C).
efectos secundarios en estos pacientes. Por ejemplo, el etomidato
est asociado con un aumento en la mortalidad en nios con
sepsis meningoccica debido al efecto de supresin suprarrenal
(504, 505). Debido a que lograr el acceso central es ms difcil en
nios que en adultos, la dependencia sobre el acceso perifrico
o intraseo puede sustituirse hasta que o a menos que el acceso
central est disponible.
Fundamentos. Debido a la capacidad residual funcional
baja, los infantes jvenes y los neonatos con sepsis grave pueden
requerir intubacin temprana; sin embargo, durante la intubacin y la ventilacin mecnica, un aumento en la presin intratorcica puede reducir el retorno venoso y llevar a un choque
ms grave si el paciente no ha tenido sobrecarga de volumen.
En aquellos que no logran la saturacin de oxgeno a pesar de
la administracin con mascarilla de oxgeno, se puede utilizar
una cnula nasal de flujo elevado de oxgeno o una CPAP nasofarngea para aumentar la capacidad residual funcional y para
reducir el trabajo de respiracin, permitiendo el establecimiento
de acceso intravenoso o intraseo para la reanimacin con fluidos y para la administracin perifrica de inotrpicos (502,
503). Los frmacos utilizados para sedacin tienen importantes
2. Sugerimos que los criterios de valoracin teraputicos iniciales de reanimacin de choque septicmico sean el llenado
capilar de 2 s, presin arterial normal para la edad, frecuencias normales sin diferencial entre frecuencias perifricas y
centrales, extremidades tibias, gasto urinario > 1 mL/kg/hr, y
estado mental normal. A partir de ah, se deben buscar como
objetivos la saturacin ScvO2 mayor o igual al 70% y un ndice
cardaco entre 3,3 y 6,0 L/min/m2 (grado 2C).
Fundamentos. Las guas de adultos tambin recomiendan
depuracin de lactato, pero los nios generalmente tienen niveles de lactato normales con choque septicmico. Debido a las
varias modalidades utilizadas para medir ScvO2 y el ndice cardaco, la opcin especfica debe dejarse a criterio del mdico
(506512).
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3. Recomendamos seguir las guas del American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support para el
manejo de choque septicmico (grado 1C).
Fundamentos. Las guas recomendadas se resumen en la
Figura 2 (510512).
4. Recomendamos la evaluacin y la reversin de neumotrax,
taponamiento cardaco o urgencias endocrinas en pacientes
con choque resistente al tratamiento (grado 1C).
Fundamentos. Las urgencias endocrinas incluyen hipoadrenalismo e hipotiroidismo. En pacientes seleccionados, es posible
Figura 2. Algoritmo para la gestin paso a paso, centrada en objetivos y urgente de la asistencia hemodinmica en bebs y nios. Reproducido de
Brierley J, Carcillo J, Choong K, et al: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007, actualizacin de
American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:666688.
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que tambin resulte necesario considerar la hipertensin intraabdominal (513515).
B. Antibiticos y control de fuente
1. Recomendamos que los antibiticos endocrinos se administren dentro de la primera hora de la identificacin de sepsis
grave. Los hemocultivos deben obtenerse antes de la administracin de antibiticos cuando sea posible, pero esto no
debe retrasar la iniciacin de antibiticos. La eleccin del frmaco emprico debe cambiarse segn lo dicten las ecologas
epidmicas y endmicas (por ej., H1N1, S. aureus resistente
a meticilina, malaria resistente a cloroquina, neumococos
resistentes a penicilina, ingreso reciente en la UCI o neutropenia) (grado 1D).
Fundamentos. El acceso vascular y la extraccin de sangre
resultan ms difciles en los recin nacidos y en los nios. Los
antibiticos pueden administrarse por va intramuscular u oral
(de ser tolerado) hasta que est disponible el acceso a la va intravenosa (516519).
2. Sugerimos el uso de clindamicina y tratamientos con antitoxinas para los sndromes de choque txico con hipotensin
resistente (grado 2D).
Fundamentos. Los nios son ms propensos al choque
txico que los adultos debido a la falta de anticuerpos circulantes contra las toxinas. Los nios con sepsis grave y eritrodermia
y choque txico presunto deben tratarse con clindamicina para
reducir la produccin de toxinas. El rol de IVIG en el sndrome
de choque txico es poco claro, pero puede considerarse en el
sndrome de choque txico resistente (520527).
3. Recomendamos un control temprano y agresivo de la fuente
de infeccin (grado 1D).
Fundamentos. El desbridamiento y el control de fuente es
vital en la sepsis grave y el choque septicmico. Las condiciones
que requieren desbridamiento y drenaje incluyen neumona
necrosante,fascitis necrosante,mionecrosis gangrenosa,empiema
y abscesos. Las vsceras perforadas requieren reparacin y lavado
peritoneal. El retraso en el uso de un antibitico apropiado, el
control de fuente inadecuado y el fracaso al intentar retirar los
dispositivos infectados estn asociados con un aumento en la
mortalidad de manera sinrgica (528538).
4. La colitis C. difficile debe tratarse con antibiticos enterales
si son tolerados. Se prefiere vancomicina oral para la
enfermedad grave (grado 1A).
Fundamentos. En adultos, metronidazol es de primera eleccin; no obstante, la respuesta al tratamiento con C. difficile
puede ser mejor con vancomicina enteral. En casos muy graves
donde se realiza una ileostoma o colectoma de desvo, el tratamiento parenteral debe considerarse hasta que se compruebe la
mejora clnica (539541).
C. Reanimacin con fluidos
1. En el mundo industrializado con acceso a intropos y ventilacin mecnica, sugerimos que la reanimacin inicial del
choque hipovolmico comience con la perfusin de cristaloides isotnicos o albmina, con bolos de hasta 20 ml/kg
para los cristaloides (o el equivalente de albmina) durante
5 a 10 minutos. Se debe ajustar la dosis de estos para revertir
la hipotensin, aumentar el gasto urinario y alcanzar el llewww.ccmjournal.org
nado capilar normal, las frecuencias perifricas y el nivel de
conciencia sin inducir hepatomegalia o estertores. Si la hepatomegalia o los estertores se desarrollan, se debe implementar
el tratamiento complementario de intropos, en lugar de la
reanimacin con fluidos. En nios con anemia hemoltica
grave (malaria grave o drepanocitosis) que no son hipotensos, la transfusin de sangre se considera superior al bolo de
cristaloide o albmina (grado 2C).
Fundamentos. Tres RCT compararon el uso de reanimacin
de coloides con cristaloides en nios con choque hipovolmico
por dengue con casi 100% de supervivencia en todos los grupos de tratamiento (542544. En el mundo industrializado, dos
estudios "del antes y el despus" observaron una reduccin 10
veces mayor en la mortalidad cuando los nios con choque septicmico prpura/meningoccico se trataron con bolos de fluidos, intropos y ventilacin mecnica en el servicio de urgencias
comunitario (545, 546) En un ensayo aleatorizado, la mortalidad de choque septicmico se redujo (del 40% al 12%) cuando
se administraron bolos de fluidos, sangre e inotrpicos para
mejorar el objetivo de supervisin de Scvo2 a ms del 70% (511).
Un estudio sobre la mejora de la calidad logr una reduccin
en la mortalidad de sepsis grave (de 4,0% a 2,4%) con la administracin de bolos de fluidos y antibiticos en la primera hora
en un servicio de urgencias peditrico para revertir los sntomas
clnicos de choque (547).
Los nios generalmente tienen una presin arterial ms baja
que los adultos y se puede prevenir el descenso en la presin
arterial a travs de vasoconstriccin y aumento en la frecuencia cardaca. Por lo tanto, la presin arterial sola no es un criterio de valoracin confiable para la evaluacin de idoneidad de
reanimacin. No obstante, una vez que se da la hipotensin, es
probable que el colapso cardiovascular ocurra pronto. Por ende,
la reanimacin con fluidos se recomienda tanto para los nios
normotensos como hipotensos en el choque hipovolmico
(542554). Debido a que la hepatomegalia o los estertores se
dan en nios con hipervolemia, estos descubrimientos pueden
constituir indicios tiles de hipervolemia. En ausencia de estos
signos, la deficiencia extensa de fluidos puede presentarse y la
reanimacin de volumen inicial puede requerir de 40 a 60 ml/
kg o ms; sin embargo, si estos signos s estn presentes, debe
interrumpirse la administracin de fluidos y deben suministrarse diurticos. Las perfusiones de inotrpicos y ventilacin
mecnica generalmente se requieren para los nios con choque
resistente a los fluidos.
D. Inotrpicos/vasopresores/vasodilatadores
1. Sugerimos comenzar el tratamiento complementario de inotrpicos perifricos hasta que el acceso venoso central pueda
lograrse en nios que no responden a la reanimacin con
fluidos (grado 2C).
Fundamentos. Los estudios de cohorte demuestran que la
demora en el uso de tratamientos con inotrpicos est asociada
con aumentos importantes en el riesgo de mortalidad (553, 554).
Esta demora est generalmente relacionada con la dificultad en
el logro del acceso central. En la fase de reanimacin inicial, el
tratamiento con inotrpicos/vasopresores puede requerirse para
mantener la presin de perfusin, aun cuando la hipovolemia no
se ha resuelto. Los nios con sepsis grave pueden presentar un
gasto cardaco bajo y una resistencia vascular sistmica elevada,
un gasto cardaco elevado y una resistencia vascular sistmica
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baja o un gasto cardaco bajo y un choque de resistencia vascular
sistmica bajo (555). Un nio puede pasar de un estado hemodinmico a otro. El tratamiento con vasopresores o inotrpicos
debe utilizarse de acuerdo con el estado hemodinmico (555). El
choque resistente a dopamina puede revertirse con perfusiones
de epinefrina o norepinefrina. En el caso de resistencia vascular
sistmica extremadamente baja aun con el uso de norepinefrina,
el uso de vasopresina y terlipresina se ha descrito en una variedad de informes de caso; no obstante, la evidencia que respalda
esto en sepsis peditrica y los datos de seguridad son escasos. De
hecho, dos RCT no revelaron beneficios en el resultado con el
uso de vasopresina o terlipresina en nios (556559). Es interesante observar que mientras que los niveles de vasopresina se
reducen en adultos con choque septicmico, esos niveles parece
variar ampliamente en nios. Cuando se utilizan los vasopresores para la hipotensin resistente, la adicin de inotrpicos generalmente se necesita para mantener un gasto cardaco adecuado
(510, 511, 555).
2. Sugerimos que a los pacientes con gasto cardaco bajo y estados elevados de resistencia vascular sistmica con presin
arterial normal se les administren tratamientos con vasodilatadores adems de los inotrpicos (grado 2C).
Fundamentos. La eleccin de agente vasoactivo se determina
al inicio por la exploracin fsica; sin embargo, en el caso de
nios con monitoreo invasivo y demostracin de un estado
de gasto cardaco continuamente bajo con resistencia vascular
sistmica elevada y presin arterial normal a pesar de la
reanimacin con fluidos y el tratamiento complementario con
inotrpicos, el tratamiento con vasodilatadores puede revertir
el choque. Los inhibidores de fosfodiesterasas (amrinona,
milrinona y enoximona) y levosimendn sensibilizador de calcio
pueden ser tiles ya que pueden superar la desensibilizacin
de receptores. Otros vasodilatadores importantes incluyen
nitrovasodilatadores, prostaciclina y fenoldopam. En dos RCT,
pentoxifilina redujo la mortalidad causada por sepsis grave en
recin nacidos (510, 560569).
E. Oxigenacin de la membrana extracorprea
1. Sugerimos oxigenacin de la membrana extracorprea
(ECMO) en nios con choque septicmico resistente o
con insuficiencia respiratoria resistente asociada con sepsis
(grado 2C).
Fundamentos. ECMO puede utilizarse para ayudar a los
nios y neonatos con choque septicmico o insuficiencia respiratoria asociada con sepsis (570, 571). La supervivencia de
pacientes septicmicos asistidos con ECMO es del 73% para los
recin nacidos y del 39% para nios mayores, y es la ms alta en
aquellos que reciben ECMO venovenosa (572). El 41% de los
nios con un diagnstico de sepsis que requiere ECMO para
insuficiencia respiratoria sobreviven hasta el alta hospitalaria
(573). La ECMO es til en nios con choque septicmico resistente (574), con un centro que registr el 74% de supervivencia
hasta el alta hospitalaria utilizando una cnula central va esternotoma (575). Se ha utilizado ECMO de manera satisfactoria
en pacientes peditricos con H1N1 en estado crtico con insuficiencia respiratoria resistente (576, 577).
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F. Corticosteroides
1. Sugerimos tratamiento oportuno con hidrocortisona en
nios con resistencia a los fluidos, choque resistente a catecolamina e insuficiencia suprarrenal absoluta (clsica) presunta
o comprobada (grado 1A).
Fundamentos. Aproximadamente el 25% de nios con choque septicmico presentan insuficiencia suprarrenal absoluta.
Los pacientes con riesgo de insuficiencia suprarrenal absoluta
incluyen nios con choque septicmico grave y prpura, aquellos que han recibido previamente tratamientos con esteroides
para enfermedades crnicas y nios con anomalas suprarrenales o de la hipfisis. El tratamiento inicial es perfusin de hidrocortisona administrada en dosis mximas (50 mg/m2/24 hr); sin
embargo, las perfusiones de hasta 50 mg/kg/d pueden requerirse
para revertir el choque a corto plazo. La muerte por insuficiencia suprarrenal absoluta y choque septicmico ocurre dentro de
las 8 horas de presentacin. La obtencin de un nivel de cortisol srico en el momento en que se administra hidrocortisona
emprica puede ser til (578583).
G. Protena C y concentrado de protena activada
Vase la seccin Antecedentes de recomendaciones en cuanto al
uso de protena C activada recombinante.
H. Hemoderivados y tratamientos con plasma
1. Sugerimos objetivos de hemoglobina en nios similares a los
de los adultos. Durante la reanimacin de choque mnimo
por saturacin de oxgeno de la vena cava superior (<70 %),
se buscan como objetivo niveles de hemoglobina de 10g/dl.
Despus de la estabilizacin y la recuperacin del choque y la
hipoxemia, un objetivo inferior > 7,0 g/dl puede considerarse
razonable (grado 1B).
Fundamentos. La hemoglobina ptima para un nio en
estado crtico con sepsis grave se desconoce. Un ensayo multicntrico reciente no revel diferencias en la mortalidad en nios
en estado crtico hemodinmicamente estables a los que se
manej con un umbral de transfusin de 7g/dl en comparacin
con aquellos a los que se manej con un umbral de transfusin
de 9,5g/dl; no obstante, el subgrupo de sepsis grave present un
aumento en la sepsis intrahospitalaria y no present evidencia
clara de equivalencia en los resultados con la estrategia restrictiva (584, 585). La Organizacin Mundial de la Salud recomienda transfusiones de sangre para la anemia grave, un valor
de hemoglobina < 5g/dl y acidosis. Un RCT de tratamiento temprano dirigido al objetivo para choque septicmico peditrico
con la utilizacin de un umbral de hemoglobina de 10g/dl para
pacientes con saturacin SvcO2 menor al 70% durante las primeras 74 horas desde el ingreso en la UCI peditrica demostr un
aumento en la supervivencia en el grupo de intervencin multimodal (511).
2. Sugerimos objetivos de transfusin de plaquetas en nios
similares a los de los adultos (grado 2C).
3. Sugerimos el uso de tratamientos con plasma en nios para
corregir los sndromes de prpura trombtica, incluidos la
coagulacin intravascular diseminada progresiva, microangiopata trombtica secundaria y prpura trombocitopnica
trombtica (grado 2C).
Fundamentos. Administramos plasma para revertir microangiopatas trombticas en nios con insuficiencia multiorgnica
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asociada con trombocitopenia y prpura progresiva porque el
plasma fresco congelado contiene protena C, antitrombina III y
otras protenas anticoagulantes. La reanimacin rpida de choque revierte la mayor parte de coagulacin intravascular diseminada; sin embargo, la prpura progresa en algunos nios, en
parte debido al consumo crtico de protenas antitrombticas
(por ej., protena C, antitrombina III y ADAMTS 13). Se perfunde el plasma con el objetivo de corregir los tiempos parciales
de tromboplastina/prolongados de protrombina para detener la
prpura. Los volmenes elevados de plasma requieren uso concomitante de diurticos, tratamiento de reemplazo renal continuo o plasmafresis para prevenir una hipervolemia mayor a
10% (586611).
I. Ventilacin mecnica
1. Sugerimos proporcionar estrategias de proteccin pulmonar
durante la ventilacin mecnica (grado 2C).
Fundamentos. Algunos pacientes con ARDS requerirn un
aumento en la PEEP para lograr una capacidad residual funcional y mantener la oxigenacin y las presiones pico por encima de
30 a 35 cm H2O para lograr volmenes corrientes de 6 a 8 ml/kg
con reduccin adecuada de CO2. En estos pacientes, los mdicos
generalmente cambian de una ventilacin de control de presin
convencional a una ventilacin de liberacin de presin (ventilacin de liberacin de presin de las vas respiratorias) o a
ventilacin oscilatoria de alta frecuencia. Estos modos mantienen la oxigenacin con presiones medias de las vas respiratorias
ms elevadas con la utilizacin de una estrategia de ventilacin
pulmonar abierta Para que aporten eficacia, estos modos pueden requerir una presin media de las vas respiratorias 5 cm
H2O ms elevada que la utilizada con ventilacin convencional.
Esto puede reducir el retorno venoso que lleva a una necesidad
mayor de reanimacin con fluidos y requisitos de vasopresores
612616).
J. Sedacin/analgesia/toxicidad farmacolgica
1. Recomendamos el uso de sedacin con un objetivo de sedacin en pacientes en estado crtico mecnicamente ventilados
con sepsis (grado 1D).
Fundamentos. Aunque no existen datos que respalden algn
frmaco o un tratamiento en particular, no se debe utilizar propofol para sedacin a largo plazo en nios menores de 3 aos
debido a la asociacin registrada con acidosis metablica mortal.
El uso de etomidato o dexmedetomidina durante el choque septicmico debe desalentarse, o al menos considerarse con detenimiento, ya que estos frmacos inhiben el eje suprarrenal y el
sistema nervioso simptico, respectivamente, ambos necesarios
para la estabilidad hemodinmica (617620).
2. Recomendamos la supervisin de los anlisis de toxicidad
farmacolgica porque el metabolismo de frmacos se reduce
durante la sepsis grave, lo que expone a los nios a un riesgo
mayor de efectos adversos relacionados con el frmaco (grado
1C).
Fundamentos. Los nios con sepsis grave tienen una reduccin en el metabolismo de frmacos (621).
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K. Control glucmico
1. Sugerimos que se controle la hiperglucemia utilizando un
objetivo similar al de los adultos ( 180 mg/dL). La perfusin de glucosa debe acompaar el tratamiento con insulina en recin nacidos y nios (grado 2C).
Fundamentos. En general, los bebs corren el riesgo de desarrollar hipoglucemia cuando dependen de fluidos intravenosos.
Esto significa que se aconseja una ingesta de glucosa de 4 a 6
mg/kg/min o el mantenimiento de ingesta de fluidos con una
solucin salina normal que contiene 10% de dextrosa (68 mg/
kg/min en recin nacidos). Se han reportado asociaciones entre
la hiperglucemia y un aumento en el riesgo de muerte y en la
duracin de la hospitalizacin. Un estudio retrospectivo de UCI
peditrica registr asociaciones de hiperglucemia, hipoglucemia
y variabilidad en la glucosa con un aumento en la duracin de
la hospitalizacin y en las tasas de mortalidad. Un RCT de control glucmico estricto comparado con el control moderado que
utiliza insulina en una poblacin de UCI peditrica revel una
reduccin en la mortalidad con un aumento en la hipoglucemia.
La terapia con insulina debe realizarse con un control de glucosa
frecuente ante los riesgos de hipoglucemia que pueden aumentar en los recin nacidos y en los nios debido a a) falta relativa
de reservas de glucgeno y de masa muscular para gluconeognesis, y b) la heterogeneidad de la poblacin que excreta insulina
no endgena y otros que demostraron niveles de insulina elevados y resistencia a la insulina (622628).
L. Diurticos y tratamiento de reemplazo renal
1. Sugerimos el uso de diurticos para revertir la hipervolemia cuando el choque se ha resuelto y, de ser insatisfactorio,
hemofiltracin venovenosa continua o dilisis intermitente
para prevenir una hipervolemia de peso corporal total mayor
a 10 % (grado 2C).
Fundamentos. Un estudio retrospectivo de nios con meningococemia demostr un riesgo de mortalidad asociado cuando
los nios reciben muy poca o demasiada reanimacin con fluidos (549, 553). Un estudio retrospectivo de 113 nios en estado
crtico con sndrome de insuficiencia multiorgnica revel que
los pacientes con menor hipervolemia antes de la hemofiltracin venovenosa continua tuvieron una mejor supervivencia
(629631).
M. Prevencin de DVT
1. No proporcionamos recomendaciones clasificadas sobre el
uso de prevencin de DVT en nios prepberes con sepsis
grave.
Fundamentos. La mayora de las DVT en nios jvenes
estn asociadas con catteres venosos centrales. Los catteres
con heparina pueden disminuir el riesgo de DVT asociada con
catter. No existen datos sobre la eficacia de prevencin UFH o
LMWH para prevenir DVT relacionada con catter en nios en
la UCI (632, 633).
N. Prevencin de lcera gastroduodenal aguda
1. No proporcionamos recomendaciones clasificadas sobre el
uso de prevencin de lcera gastroduodenal aguda.
Fundamentos. Los estudios han demostrado que la hemorragia GI clnicamente importante en nios ocurre en tasas
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similares a las de los adultos. La prevencin de lcera gastroduodenal aguda se aplica generalmente en nios mecnicamente
ventilados, con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de
protones, aunque se desconoce su efecto (634, 635).
O. Nutricin
1. La nutricin enteral debe utilizarse en nios que pueden tolerarla y la alimentacin parenteral, en aquellos que no puedan
(grado 2C).
Fundamentos. Dextrosa al 10% (siempre con solucin que
contiene sodio en nios) en la tasa de mantenimiento proporciona los requisitos de administracin de glucosa para recin
nacidos y nios (636). Con este tratamiento se puede satisfacer
el aumento de las necesidades de glucosa en pacientes con sepsis.
Se considera que la mejor forma de medir de manera especfica
las necesidades calricas consiste en la administracin metablica, ya que estas necesidades suelen ser menores en los nios en
estado crtico que en los sanos.
RESUMEN Y ORIENTACIN FUTURA
Aunque este documento es esttico, el tratamiento ptimo de
sepsis grave y choque septicmico es dinmico y est en proceso
de evolucin. La evidencia adicional que se ha presentado desde
la publicacin de las guas de 2008 permite trabajar con ms certeza en la elaboracin de las recomendaciones que presentamos
acerca de la sepsis grave; no obstante, es esencial realizar investigaciones clnicas programticas complementarias sobre sepsis
para optimizar estas recomendaciones mdicas basadas en la
evidencia.
Se validarn las nuevas intervenciones y las intervenciones
establecidas pueden requerir modificaciones. Esta publicacin
representa un proceso en curso. La Campaa para sobrevivir a la
sepsis y los miembros del comit de consenso se comprometen a
actualizar las guas con regularidad segn se evalen las nuevas
intervenciones y se publiquen los resultados.
RECONOCIMIENTOS
El proceso de revisin se financi con ayuda econmica
concedida por la fundacin Gordon and Betty Irene Moore
Foundation. Tambin nos gustara reconocer la dedicacin y las
incontables horas que los miembros del comit nos han prestado
durante los ltimos 2 aos; las organizaciones patrocinadoras
que trabajaron con nosotros para conseguir un documento de
consenso en varias disciplinas, especialidades y continentes.
Asimismo, nos gustara extender nuestro agradecimiento
a quienes contribuyeron en diferentes modos para crear la
nueva ciencia que nos acerca a la posibilidad de tratar esta
enfermedad posiblemente devastadora: los proveedores de
fondos, los investigadores, los sujetos y aquellos asociados con
los organismos encargados de publicar la evidencia. Finalmente,
quisiramos mostrar nuestro agradecimiento a Deborah
McBride por el increble y constante respaldo editorial que nos
proporcion durante dos meses para elaborar y completar el
artculo.
#RITICAL #ARE -EDICINE
REFERENCIAS
!NGUS $# ,INDE
:WIRBLE 74 ,IDICKER * ET AL %PIDEMIOLOGY OF SEVERE
SEPSIS IN THE 5NITED 3TATES !NALYSIS OF INCIDENCE OUTCOME AND ASSOCIATED COSTS OF CARE Crit Care Med n
$ELLINGER 20 #ARDIOVASCULAR MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK Crit Care
Med n
-ARTIN '3 -ANNINO $- %ATON 3 ET AL 4HE EPIDEMIOLOGY OF SEPSIS
IN THE 5NITED 3TATES FROM THROUGH N Engl J Med
n
,INDE
:WIRBLE 74 !NGUS $# 3EVERE SEPSIS EPIDEMIOLOGY 3AMPLING
SELECTION AND SOCIETY Crit Care n
$OMBROVSKIY 69 -ARTIN !! 3UNDERRAM * ET AL 2APID INCREASE IN
HOSPITALIZATION AND MORTALITY RATES FOR SEVERE SEPSIS IN THE 5NITED
3TATES ! TREND ANALYSIS FROM TO Crit Care Med
n
,EVY -- &INK -0 -ARSHALL *# ET AL 3##-%3)#-!##0!433)3
3##-%3)#-!##0!433)3 )NTERNATIONAL 3EPSIS $ElNITIONS
#ONFERENCE Crit Care Med n
$ELLINGER 20 ,EVY -- #ARLET *- ET AL 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN
)NTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC
SHOCK Crit Care Med ;PUB CORRECTIONS APPEARS IN
n= n
$ELLINGER 20 #ARLET *- -ASUR ( ET AL 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Crit Care
Med n
'UYATT '( /XMAN !$ 6IST '% ET AL '2!$% 7ORKING 'ROUP
'2!$% !N EMERGING CONSENSUS ON RATING QUALITY OF EVIDENCE AND
STRENGTH OF RECOMMENDATIONS BMJ n
'UYATT '( /XMAN !$ +UNZ 2 ET AL '2!$% 7ORKING 'ROUP 7HAT IS
hQUALITY OF EVIDENCEv AND WHY IS IT IMPORTANT TO CLINICIANS BMJ
n
'UYATT '( /XMAN !$ +UNZ 2 ET AL '2!$% 7ORKING 'ROUP 'OING
FROM EVIDENCE TO RECOMMENDATIONS BMJ n
"ROZEK * /XMAN !$ 3CHNEMANN (* '2!$%PRO #OMPUTER 0ROGRAM 6ERSION FOR 7INDOWS !VAILABLE AT HTTPWWWCC
IMSNET
REVMANGRADEPRO
2IVERS % .GUYEN " (AVSTAD 3 ET AL %ARLY 'OAL
$IRECTED 4HERAPY #OLLABORATIVE 'ROUP %ARLY GOAL
DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE
SEPSIS AND SEPTIC SHOCK N Engl J Med n
%ARLY 'OAL
$IRECTED 4HERAPY #OLLABORATIVE 'ROUP OF :HEJIANG 0ROVINCE
4HE EFFECT OF EARLY GOAL
DIRECTED THERAPY ON TREATMENT OF CRITICAL PATIENTS
WITH SEVERE SEPSISSEPTIC SHOCK ! MULTI
CENTER PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED STUDY ;IN #HINESE= Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu
Yi Xue n
,EVY -- $ELLINGER 20 4OWNSEND 32 ET AL 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN 4HE 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN 2ESULTS OF AN INTERNATIONAL
GUIDELINE
BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING SEVERE
SEPSIS Crit Care Med n
"ENDJELID + 2OMAND *! &LUID RESPONSIVENESS IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS ! REVIEW OF INDICES USED IN INTENSIVE CARE Intensive Care
Med n
-ALBRAIN -, $EEREN $ $E 0OTTER 4* )NTRA
ABDOMINAL HYPERTENSION IN
THE CRITICALLY ILL )T IS TIME TO PAY ATTENTION Curr Opin Crit Care
n
6ARPULA - 4ALLGREN - 3AUKKONEN + ET AL (EMODYNAMIC VARIABLES
RELATED TO OUTCOME IN SEPTIC SHOCK Intensive Care Med
n
+ORTGEN ! .IEDERPRM 0 "AUER - )MPLEMENTATION OF AN EVIDENCE
BASED hSTANDARD OPERATING PROCEDUREv AND OUTCOME IN SEPTIC SHOCK
Crit Care Med n
3EBAT & *OHNSON $ -USTHAFA !! ET AL ! MULTIDISCIPLINARY COMMUNITY
HOSPITAL PROGRAM FOR EARLY AND RAPID RESUSCITATION OF SHOCK IN NONTRAUMA
PATIENTS Chest n
3HAPIRO .) (OWELL -$ 4ALMOR $ ET AL )MPLEMENTATION AND OUTCOMES
OF THE -ULTIPLE 5RGENT 3EPSIS 4HERAPIES -534 PROTOCOL Crit Care
Med n
-ICEK 34 2OUBINIAN . (EURING 4 ET AL "EFORE
AFTER STUDY OF A STANDARDIZED HOSPITAL ORDER SET FOR THE MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK Crit Care
Med n
.GUYEN (" #ORBETT 37 3TEELE 2 ET AL )MPLEMENTATION OF A BUNDLE OF
QUALITY INDICATORS FOR THE EARLY MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC
SHOCK IS ASSOCIATED WITH DECREASED MORTALITY Crit Care Med
n
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
3HORR !& -ICEK 34 *ACKSON 7, *R ET AL %CONOMIC IMPLICATIONS OF AN
EVIDENCE
BASED SEPSIS PROTOCOL #AN WE IMPROVE OUTCOMES AND LOWER
COSTS Crit Care Med n
2EINHART + +UHN (* (ARTOG # ET AL #ONTINUOUS CENTRAL VENOUS AND
PULMONARY ARTERY OXYGEN SATURATION MONITORING IN THE CRITICALLY ILL Intensive Care Med n
4RZECIAK 3 $ELLINGER 20 !BATE ., ET AL 4RANSLATING RESEARCH TO CLINICAL PRACTICE !
YEAR EXPERIENCE WITH IMPLEMENTING EARLY GOAL
DIRECTED
THERAPY FOR SEPTIC SHOCK IN THE EMERGENCY DEPARTMENT Chest
n
-AGDER 3 #ENTRAL VENOUS PRESSURE ! USEFUL BUT NOT SO SIMPLE MEASUREMENT Crit Care Med n
"ENDJELID + 2IGHT ATRIAL PRESSURE $ETERMINANT OR RESULT OF CHANGE IN
VENOUS RETURN Chest n
6INCENT *, 7EIL -( &LUID CHALLENGE REVISITED Crit Care Med
n
4RZECIAK 3 $ELLINGER 20 0ARRILLO *% ET AL %ARLY MICROCIRCULATORY PERFUSION DERANGEMENTS IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
2ELATIONSHIP TO HEMODYNAMICS OXYGEN TRANSPORT AND SURVIVAL Ann
Emerg Med n
$E "ACKER $ #RETEUR * $UBOIS -* ET AL 4HE EFFECTS OF DOBUTAMINE
ON MICROCIRCULATORY ALTERATIONS IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK ARE INDEPENDENT OF ITS SYSTEMIC EFFECTS Crit Care Med n
"UWALDA - )NCE # /PENING THE MICROCIRCULATION #AN VASODILATORS BE
USEFUL IN SEPSIS Intensive Care Med n
"OLDT * #LINICAL REVIEW (EMODYNAMIC MONITORING IN THE INTENSIVE CARE
UNIT Crit Care n
0INSKY -2 0AYEN $ &UNCTIONAL HEMODYNAMIC MONITORING Crit Care
n
*ONES !% 3HAPIRO .) 4RZECIAK 3 ET AL %MERGENCY -EDICINE 3HOCK
2ESEARCH .ETWORK %-3HOCK.ET )NVESTIGATORS ,ACTATE CLEARANCE VS
CENTRAL VENOUS OXYGEN SATURATION AS GOALS OF EARLY SEPSIS THERAPY !
RANDOMIZED CLINICAL TRIAL JAMA n
*ANSEN 4# VAN "OMMEL * 3CHOONDERBEEK &* ET AL ,!#4!4% STUDY
GROUP %ARLY LACTATE
GUIDED THERAPY IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS !
MULTICENTER OPEN
LABEL RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Am J Respir Crit
Care Med n
#INEL ) $ELLINGER 20 #URRENT TREATMENT OF SEVERE SEPSIS Curr Infect
Dis Rep n
-OORE ,* *ONES 3, +REINER ,! ET AL 6ALIDATION OF A SCREENING TOOL FOR
THE EARLY IDENTIlCATION OF SEPSIS J Trauma n DISCUSSION
3UBBE #0 +RUGER - 2UTHERFORD 0 ET AL 6ALIDATION OF A MODIlED %ARLY
7ARNING 3CORE IN MEDICAL ADMISSIONS QJM n
%VALUATION FOR 3EVERE 3EPSIS 3CREENING 4OOL )NSTITUTE FOR (EALTHCARE
)MPROVEMENT )() HTTPWWWIHIORG)()4OPICS#RITICAL#ARE3EPSIS
4OOLS%VALUATIONFOR3EVERE3EPSIS3CREENING4OOLHTM
%VALUATION FOR SEVERE SEPSIS SCREENING TOOL HTTPWWWSURVIVINGSEPSISORGlLES4OOLSEVALUATIONFORSEVERESEPSISSCREENINGTOOLPDF
2IVERS %0 !HRENS 4 )MPROVING OUTCOMES FOR SEVERE SEPSIS AND SEPTIC
SHOCK 4OOLS FOR EARLY IDENTIlCATION OF AT
RISK PATIENTS AND TREATMENT PROTOCOL IMPLEMENTATION Crit Care Clin 3UPPL 3n
'AO & -ELODY 4 $ANIELS $& ET AL 4HE IMPACT OF COMPLIANCE WITH
HOUR AND
HOUR SEPSIS BUNDLES ON HOSPITAL MORTALITY IN PATIENTS
WITH SEVERE SEPSIS ! PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY Crit Care
2n2
3CHORR # 0ERFORMANCE IMPROVEMENT IN THE MANAGEMENT OF SEPSIS Crit
Care Clin n
'IRARDIS - 2INALDI , $ONNO , ET AL 3OPRAVVIVERE ALLA 3EPSI 'ROUP OF
THE -ODENA
5NIVERSITY (OSPITAL %FFECTS ON MANAGEMENT AND OUTCOME
OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PATIENTS ADMITTED TO THE INTENSIVE
CARE UNIT AFTER IMPLEMENTATION OF A SEPSIS PROGRAM ! PILOT STUDY Crit
Care 2
0ESTAA $ %SPINOSA % 3ANGESA
-OLINA *2 ET AL 2%!3%0 3EPSIS 3TUDY 'ROUP #OMPLIANCE WITH A SEPSIS BUNDLE AND ITS EFFECT ON
INTENSIVE CARE UNIT MORTALITY IN SURGICAL SEPTIC SHOCK PATIENTS J Trauma
n
"ERENHOLTZ 3- 0RONOVOST 0* .GO + ET AL #ORE 3EPSIS -EASUREMENT 4EAM $EVELOPING QUALITY MEASURES FOR SEPSIS CARE IN THE )#5 Jt
Comm J Qual Patient Saf n
"LACK -$ 3CHORR # ,EVY -- +NOWLEDGE TRANSLATION AND THE MULTIFACETED INTERVENTION IN THE INTENSIVE CARE UNIT Crit Care Med
n
3UAREZ $ &ERRER 2 !RTIGAS ! ET AL %DUSEPSIS 3TUDY 'ROUP #OST
EFFECTIVENESS OF THE 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN PROTOCOL FOR SEVERE
www.ccmjournal.org
SEPSIS ! PROSPECTIVE NATION WIDE STUDY IN 3PAIN Intensive Care Med
n
,EVY -- 0RONOVOST 0* $ELLINGER 20 ET AL 3EPSIS CHANGE BUNDLES
#ONVERTING GUIDELINES INTO MEANINGFUL CHANGE IN BEHAVIOR AND CLINICAL
OUTCOME Crit Care Med 3UPPL 3n3
7EINSTEIN -0 2ELLER ," -URPHY *2 ET AL 4HE CLINICAL SIGNIlCANCE OF
POSITIVE BLOOD CULTURES ! COMPREHENSIVE ANALYSIS OF EPISODES OF
BACTEREMIA AND FUNGEMIA IN ADULTS ) ,ABORATORY AND EPIDEMIOLOGIC
OBSERVATIONS Rev Infect Dis n
"LOT & 3CHMIDT % .ITENBERG ' ET AL %ARLIER POSITIVITY OF CENTRAL VENOUS
VERSUS PERIPHERAL BLOOD CULTURES IS HIGHLY PREDICTIVE OF CATHETER RELATED
SEPSIS J Clin Microbiol n
-ERMEL ,! -AKI $' $ETECTION OF BACTEREMIA IN ADULTS #ONSEQUENCES OF CULTURING AN INADEQUATE VOLUME OF BLOOD Ann Intern Med
n
'UIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULTS WITH HOSPITAL ACQUIRED VENTILATOR ASSOCIATED AND HEALTHCARE ASSOCIATED PNEUMONIA Am J Respir
Crit Care Med n
-USCEDERE * $ODEK 0 +EENAN 3 ET AL 6!0 'UIDELINES #OMMITTEE
AND THE #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP #OMPREHENSIVE EVIDENCE
BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA
$IAGNOSIS AND TREATMENT J Crit Care n
'IAMARELLOS "OURBOULIS %* 'IANNOPOULOU 0 'RECKA 0 ET AL 3HOULD
PROCALCITONIN BE INTRODUCED IN THE DIAGNOSTIC CRITERIA FOR THE SYSTEMIC INmAMMATORY RESPONSE SYNDROME AND SEPSIS J Crit Care
n
5ZZAN " #OHEN 2 .ICOLAS 0 ET AL 0ROCALCITONIN AS A DIAGNOSTIC TEST
FOR SEPSIS IN CRITICALLY ILL ADULTS AND AFTER SURGERY OR TRAUMA ! SYSTEMATIC
REVIEW AND META ANALYSIS Crit Care Med n
4ANG "- %SLICK '$ #RAIG *# ET AL !CCURACY OF PROCALCITONIN FOR SEPSIS DIAGNOSIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS 3YSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS Lancet Infect Dis n
4ENOVER &# 2APID DETECTION AND IDENTIlCATION OF BACTERIAL PATHOGENS
USING NOVEL MOLECULAR TECHNOLOGIES )NFECTION CONTROL AND BEYOND Clin
Infect Dis n
+LOUCHE - 3CHRDER 5 2APID METHODS FOR DIAGNOSIS OF BLOODSTREAM
INFECTIONS Clin Chem Lab Med n
4ISSARI 0 :UMLA ! 4ARKKA % ET AL !CCURATE AND RAPID IDENTIlCATION OF BACTERIAL SPECIES FROM POSITIVE BLOOD CULTURES WITH A $.!
BASED MICROARRAY PLATFORM !N OBSERVATIONAL STUDY Lancet
n
!LAM && -USTAFA !3 +HAN :5 #OMPARATIVE EVALUATION OF BETA
$ GLUCAN MANNAN AND ANTI MANNAN ANTIBODIES AND #ANDIDA SPECIES
SPECIlC SN0#2 IN PATIENTS WITH CANDIDEMIA BMC Infect Dis
/LIVERI 3 4ROVATO , "ETTA 0 ET AL %XPERIENCE WITH THE 0LATELIA #ANDIDA
%,)3! FOR THE DIAGNOSIS OF INVASIVE CANDIDOSIS IN NEONATAL PATIENTS
Clin Microbiol Infect n
3ENDID " 0OIROT *, 4ABOURET - ET AL #OMBINED DETECTION OF MANNANAEMIA AND ANTIMANNAN ANTIBODIES AS A STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS
OF SYSTEMIC INFECTION CAUSED BY PATHOGENIC #ANDIDA SPECIES J Med
Microbiol n
3ENDID " *OUAULT 4 #OUDRIAU 2 ET AL )NCREASED SENSITIVITY OF MANNANEMIA DETECTION TESTS BY JOINT DETECTION OF ALPHA AND BETA LINKED
OLIGOMANNOSIDES DURING EXPERIMENTAL AND HUMAN SYSTEMIC CANDIDIASIS
J Clin Microbiol n
3ENDID " $OTAN . .SEIR 3 ET AL !NTIBODIES AGAINST GLUCAN CHITIN
AND 3ACCHAROMYCES CEREVISIAE MANNAN AS NEW BIOMARKERS OF #ANDIDA
ALBICANS INFECTION THAT COMPLEMENT TESTS BASED ON # ALBICANS MANNAN
Clin Vaccine Immunol n
9ERA ( 3ENDID " &RANCOIS . ET AL #ONTRIBUTION OF SEROLOGICAL TESTS
AND BLOOD CULTURE TO THE EARLY DIAGNOSIS OF SYSTEMIC CANDIDIASIS Eur J
Clin Microbiol Infect Dis n
+UMAR ! 2OBERTS $ 7OOD +% ET AL $URATION OF HYPOTENSION BEFORE
INITIATION OF EFFECTIVE ANTIMICROBIAL THERAPY IS THE CRITICAL DETERMINANT
OF SURVIVAL IN HUMAN SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
-ORRELL - &RASER 6* +OLLEF -( $ELAYING THE EMPIRIC TREATMENT OF CANDIDA BLOODSTREAM INFECTION UNTIL POSITIVE BLOOD CULTURE RESULTS ARE OBTAINED ! POTENTIAL RISK FACTOR FOR HOSPITAL MORTALITY Antimicrob Agents
Chemother n
&ERRER 2 !RTIGAS ! 3UAREZ $ ET AL %DUSEPSIS 3TUDY 'ROUP %FFECTIVENESS OF TREATMENTS FOR SEVERE SEPSIS ! PROSPECTIVE MULTICENTER
OBSERVATIONAL STUDY Am J Respir Crit Care Med n
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
"ARIE 03 (YDO ,* 3HOU * ET AL )NmUENCE OF ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY OF CRITICAL SURGICAL ILLNESS CAUSED OR COMPLICATED BY INFECTION Surg
Infect (Larchmt) n
#ASTELLANOS
/RTEGA ! 3UBERVIOLA " 'ARCA
!STUDILLO ,! ET AL )MPACT
OF THE 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN PROTOCOLS ON HOSPITAL LENGTH OF STAY
AND MORTALITY IN SEPTIC SHOCK PATIENTS 2ESULTS OF A THREE
YEAR FOLLOW
UP
QUASI
EXPERIMENTAL STUDY Crit Care Med n
0USKARICH -! 4RZECIAK 3 3HAPIRO .) ET AL %MERGENCY -EDICINE
3HOCK 2ESEARCH .ETWORK %-3(/#+.%4 !SSOCIATION BETWEEN
TIMING OF ANTIBIOTIC ADMINISTRATION AND MORTALITY FROM SEPTIC SHOCK IN
PATIENTS TREATED WITH A QUANTITATIVE RESUSCITATION PROTOCOL Crit Care
Med n
%L 3OLH !! !KINNUSI -% !LSAWALHA ,. ET AL /UTCOME OF SEPTIC SHOCK
IN OLDER ADULTS AFTER IMPLEMENTATION OF THE SEPSIS hBUNDLEv J Am Geriatr
Soc n
'URNANI 0+ 0ATEL '0 #RANK #7 ET AL )MPACT OF THE IMPLEMENTATION OF
A SEPSIS PROTOCOL FOR THE MANAGEMENT OF mUID
REFRACTORY SEPTIC SHOCK !
SINGLE
CENTER BEFORE
AND
AFTER STUDY Clin Ther n
,ARSEN '9 -ECHAM . 'REENBERG 2 !N EMERGENCY DEPARTMENT SEPTIC SHOCK PROTOCOL AND CARE GUIDELINE FOR CHILDREN INITIATED AT TRIAGE
Pediatrics EnE
"AROCHIA !6 #UI 8 6ITBERG $ ET AL "UNDLED CARE FOR SEPTIC SHOCK !N
ANALYSIS OF CLINICAL TRIALS Crit Care Med n
0APPAS 0' +AUFFMAN #! !NDES $ ET AL )NFECTIOUS $ISEASES 3OCIETY
OF !MERICA #LINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CANDIDIASIS UPDATE BY THE )NFECTIOUS $ISEASES 3OCIETY OF !MERICA
Clin Infect Dis n
,EIBOVICI , 3HRAGA ) $RUCKER - ET AL 4HE BENElT OF APPROPRIATE EMPIRICAL ANTIBIOTIC TREATMENT IN PATIENTS WITH BLOODSTREAM INFECTION J Intern
Med n
)BRAHIM %( 3HERMAN ' 7ARD 3 ET AL 4HE INmUENCE OF INADEQUATE
ANTIMICROBIAL TREATMENT OF BLOODSTREAM INFECTIONS ON PATIENT OUTCOMES
IN THE )#5 SETTING Chest n
!LI -: 'OETZ -" ! META
ANALYSIS OF THE RELATIVE EFlCACY AND TOXICITY
OF SINGLE DAILY DOSING VERSUS MULTIPLE DAILY DOSING OF AMINOGLYCOSIDES
Clin Infect Dis n
!MSDEN '7 "ALLOW #( "ERTINO *3 0HARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS OF ANTI
INFECTIVE AGENTS In: Principles and Practice of
Infectious Diseases. 3EVENTH EDITION -ANDELL ', "ENNETT *% $OLIN 2
%DS 0HILADELPHIA #HURCHILL ,IVINGSTONE PP n
(EYLAND $+ *OHNSON !0 2EYNOLDS 3# ET AL 0ROCALCITONIN FOR REDUCED
ANTIBIOTIC EXPOSURE IN THE CRITICAL CARE SETTING ! SYSTEMATIC REVIEW AND
AN ECONOMIC EVALUATION Crit Care Med n
*ENSEN *5 (EIN , ,UNDGREN " ET AL 0ROCALCITONIN !ND 3URVIVAL 3TUDY
0!33 'ROUP 0ROCALCITONIN
GUIDED INTERVENTIONS AGAINST INFECTIONS TO
INCREASE EARLY APPROPRIATE ANTIBIOTICS AND IMPROVE SURVIVAL IN THE INTENSIVE CARE UNIT ! RANDOMIZED TRIAL Crit Care Med n
"RUNKHORST &- /PPERT - -ARX ' ET AL 'ERMAN 3TUDY 'ROUP #OMPETENCE .ETWORK 3EPSIS 3EP.ET %FFECT OF EMPIRICAL TREATMENT WITH
MOXImOXACIN AND MEROPENEM VS MEROPENEM ON SEPSIS
RELATED ORGAN
DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ! RANDOMIZED TRIAL JAMA
n
+UMAR ! 3AFDAR . +ETHIREDDY 3 ET AL ! SURVIVAL BENElT OF COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY FOR SERIOUS INFECTIONS ASSOCIATED WITH SEPSIS AND
SEPTIC SHOCK IS CONTINGENT ONLY ON THE RISK OF DEATH ! META
ANALYTIC
META
REGRESSION STUDY Crit Care Med n
+UMAR ! :ARYCHANSKI 2 ,IGHT " ET AL #OOPERATIVE !NTIMICROBIAL
4HERAPY OF 3EPTIC 3HOCK #!433 $ATABASE 2ESEARCH 'ROUP %ARLY
COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY YIELDS IMPROVED SURVIVAL COMPARED WITH
MONOTHERAPY IN SEPTIC SHOCK ! PROPENSITY
MATCHED ANALYSIS Crit Care
Med n
-ICEK 34 7ELCH %# +HAN * ET AL %MPIRIC COMBINATION ANTIBIOTIC
THERAPY IS ASSOCIATED WITH IMPROVED OUTCOME AGAINST SEPSIS DUE TO
'RAM
NEGATIVE BACTERIA ! RETROSPECTIVE ANALYSIS Antimicrob Agents
Chemother n
!L
(ASAN -. 7ILSON *7 ,AHR "$ ET AL "ETA
LACTAM AND mUOROQUINOLONE COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY FOR BACTEREMIA CAUSED BY GRAM
NEGATIVE BACILLI Antimicrob Agents Chemother n
+LASTERSKY * -ANAGEMENT OF FEVER IN NEUTROPENIC PATIENTS WITH DIFFERENT
RISKS OF COMPLICATIONS Clin Infect Dis 3UPPL 3n3
-ARTIN
,OECHES ) ,ISBOA 4 2ODRIGUEZ ! ET AL #OMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY WITH MACROLIDES IMPROVES SURVIVAL IN INTUBATED PATIENTS
WITH COMMUNITY
ACQUIRED PNEUMONIA Intensive Care Med
n
2ODRGUEZ ! -ENDIA ! 3IRVENT *- ET AL #!05#) 3TUDY 'ROUP
#OMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY IMPROVES SURVIVAL IN PATIENTS WITH
#RITICAL #ARE -EDICINE
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA AND SHOCK Crit Care Med
n
"ADDOUR ,- 9U 6, +LUGMAN +0 ET AL )NTERNATIONAL 0NEUMOCOCCAL
3TUDY 'ROUP #OMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY LOWERS MORTALITY AMONG
SEVERELY ILL PATIENTS WITH PNEUMOCOCCAL BACTEREMIA Am J Respir Crit
Care Med n
3AFDAR . (ANDELSMAN * -AKI $' $OES COMBINATION ANTIMICROBIAL
THERAPY REDUCE MORTALITY IN 'RAM NEGATIVE BACTERAEMIA ! META ANALYSIS Lancet Infect Dis n
0AUL - 3ILBIGER ) 'ROZINSKY 3 ET AL "ETA LACTAM ANTIBIOTIC MONOTHERAPY VERSUS BETA LACTAM AMINOGLYCOSIDE ANTIBIOTIC COMBINATION THERAPY FOR SEPSIS Cochrane Database Syst Rev #$
'ARNACHO -ONTERO * 3A "ORGES - 3OLE 6IOLAN * ET AL /PTIMAL
MANAGEMENT THERAPY FOR Pseudomonas aeruginosa VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA !N OBSERVATIONAL MULTICENTER STUDY COMPARING
MONOTHERAPY WITH COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY Crit Care Med
n
*AIN 3 +AMIMOTO , "RAMLEY !- ET AL 0ANDEMIC )NmUENZA
! (. 6IRUS (OSPITALIZATIONS )NVESTIGATION 4EAM (OSPITALIZED
PATIENTS WITH (. INmUENZA IN THE 5NITED 3TATES !PRIL *UNE
N Engl J Med n
7RITING #OMMITTEE OF THE 7(/ #ONSULTATION ON #LINICAL !SPECTS OF
0ANDEMIC (. )NmUENZA "AUTISTA % #HOTPITAYASUNONDH 4
'AO : ET AL #LINICAL ASPECTS OF PANDEMIC INmUENZA ! (.
VIRUS INFECTION N Engl J Med n
3MITH *2 !RIANO 2% 4OOVEY 3 4HE USE OF ANTIVIRAL AGENTS FOR THE
MANAGEMENT OF SEVERE INmUENZA Crit Care Med
3UPPL EnE
&IORE !% &RY ! 3HAY $ ET AL #ENTERS FOR $ISEASE #ONTROL AND 0REVENTION #$# !NTIVIRAL AGENTS FOR THE TREATMENT AND CHEMOPROPHYLAXIS
OF INmUENZARECOMMENDATIONS OF THE !DVISORY #OMMITTEE ON )MMUNIZATION 0RACTICES !#)0 MMWR Recomm Rep n
+ALIL ! ! SILENT KILLER #YTOMEGALOVIRUS INFECTION IN THE NON IMMUNOCOMPROMISED CRITICALLY ILL PATIENT Crit Care Med n
:IEMANN - 3EDEMUND !DIB " 2EILAND 0 ET AL )NCREASED MORTALITY
IN LONG TERM INTENSIVE CARE PATIENTS WITH ACTIVE CYTOMEGALOVIRUS INFECTION Crit Care Med n
(OTCHKISS 23 /PAL 3 )MMUNOTHERAPY FOR SEPSISnA NEW APPROACH
AGAINST AN ANCIENT FOE N Engl J Med n
-ILLER '' $UMMER *3 (ERPES SIMPLEX AND VARICELLA ZOSTER VIRUSES
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*IMENEZ -& -ARSHALL *# )NTERNATIONAL 3EPSIS &ORUM 3OURCE CONTROL
IN THE MANAGEMENT OF SEPSIS Intensive Care Med 3UPPL
3n3
-OSS 2, -USEMECHE #! +OSLOSKE !- .ECROTIZING FASCIITIS IN
CHILDREN 0ROMPT RECOGNITION AND AGGRESSIVE THERAPY IMPROVE SURVIVAL
J Pediatr Surg n
"OYER ! 6ARGAS & #OSTE & ET AL )NmUENCE OF SURGICAL TREATMENT TIMING
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/'RADY .0 !LEXANDER - $ELLINGER %0 ET AL 'UIDELINES FOR THE
PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER RELATED INFECTIONS #ENTERS FOR
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22 n
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VAN 3ANTVOORT (# "ESSELINK -' "AKKER /* ET AL $UTCH 0ANCREATITIS
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DE 3MET !- +LUYTMANS *! "LOK (% ET AL 3ELECTIVE DIGESTIVE TRACT
DECONTAMINATION AND SELECTIVE OROPHARYNGEAL DECONTAMINATION AND
ANTIBIOTIC RESISTANCE IN PATIENTS IN INTENSIVE
CARE UNITS !N OPEN
LABEL
CLUSTERED GROUP
RANDOMISED CROSSOVER STUDY Lancet Infect Dis
n
/OSTDIJK %! DE 3MET !- "LOK (% ET AL %COLOGICAL EFFECTS OF SELECTIVE DECONTAMINATION ON RESISTANT GRAM
NEGATIVE BACTERIAL COLONIZATION Am J Respir Crit Care Med n
/CHOA
!RDILA -% 'ARCA
#AAS ! 'MEZ
-EDIAVILLA + ET AL ,ONG
TERM USE OF SELECTIVE DECONTAMINATION OF THE DIGESTIVE TRACT DOES NOT
INCREASE ANTIBIOTIC RESISTANCE !
YEAR PROSPECTIVE COHORT STUDY
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'UIDET " -ARTINET / "OULAIN 4 ET AL !SSESSMENT OF HEMODYNAMIC
EFlCACY AND SAFETY OF HYDROXYETHYLSTARCH VS .A#L
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0ERNER ! (AASE . 'UTTORMSEN !" ET AL 3 4RIAL 'ROUP 3CANDINAVIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP (YDROXYETHYL STARCH VERSUS
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-YBURGH *! &INFER 3 "ELLOMO 2 ET AL #(%34 )NVESTIGATORS !USTRALIAN AND .EW :EALAND )NTENSIVE #ARE 3OCIETY #LINICAL 4RIALS 'ROUP
(YDROXYETHYL STARCH OR SALINE FOR mUID RESUSCITATION IN INTENSIVE CARE N
Engl J Med n
0EREL 0 2OBERTS ) #OLLOIDS VERSUS CRYSTALLOIDS FOR mUID RESUSCITATION IN CRITICALLY ILL PATIENTS Cochrane Database Syst Rev
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Anaesth n
"RUNKHORST &- %NGEL # "LOOS & ET AL 'ERMAN #OMPETENCE .ETWORK
3EPSIS 3EP.ET )NTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS N Engl J Med n
&INFER 3 "ELLOMO 2 "OYCE . ET AL 3!&% 3TUDY )NVESTIGATORS ! COMPARISON OF ALBUMIN AND SALINE FOR mUID RESUSCITATION IN THE INTENSIVE
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$ELANEY !0 $AN ! -C#AFFREY * ET AL 4HE ROLE OF ALBUMIN AS A RESUSCITATION mUID FOR PATIENTS WITH SEPSIS ! SYSTEMATIC REVIEW AND META
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-ARIK 0% -ONNET 8 4EBOUL *, (EMODYNAMIC PARAMETERS TO GUIDE
mUID THERAPY Ann Intensive Care
-ARIK 0% #AVALLAZZI 2 6ASU 4 ET AL $YNAMIC CHANGES IN ARTERIAL WAVEFORM DERIVED VARIABLES AND mUID RESPONSIVENESS IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Crit Care Med
n
(OLLENBERG 3- !HRENS 43 !NNANE $ ET AL 0RACTICE PARAMETERS FOR
HEMODYNAMIC SUPPORT OF SEPSIS IN ADULT PATIENTS UPDATE Crit
Care Med n
,E$OUX $ !STIZ -% #ARPATI #- ET AL %FFECTS OF PERFUSION PRESSURE ON
TISSUE PERFUSION IN SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
-ARTIN # 0APAZIAN , 0ERRIN ' ET AL .OREPINEPHRINE OR DOPAMINE
FOR THE TREATMENT OF HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK Chest
n
-ARTIN # 6IVIAND 8 ,EONE - ET AL %FFECT OF NOREPINEPHRINE ON THE
OUTCOME OF SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
$E "ACKER $ #RETEUR * 3ILVA % ET AL %FFECTS OF DOPAMINE NOREPINEPHRINE AND EPINEPHRINE ON THE SPLANCHNIC CIRCULATION IN SEPTIC SHOCK
7HICH IS BEST Crit Care Med n
$AY .0 0HU .( "ETHELL $0 ET AL 4HE EFFECTS OF DOPAMINE AND ADRENALINE INFUSIONS ON ACID
BASE BALANCE AND SYSTEMIC HAEMODYNAMICS
IN SEVERE INFECTION Lancet n
www.ccmjournal.org
,E 4ULZO 9 3EGUIN 0 'ACOUIN ! ET AL %FFECTS OF EPINEPHRINE ON RIGHT
VENTRICULAR FUNCTION IN PATIENTS WITH SEVERE SEPTIC SHOCK AND RIGHT VENTRICULAR FAILURE ! PRELIMINARY DESCRIPTIVE STUDY Intensive Care Med
n
"OLLAERT 0% "AUER 0 !UDIBERT ' ET AL %FFECTS OF EPINEPHRINE ON
HEMODYNAMICS AND OXYGEN METABOLISM IN DOPAMINE RESISTANT SEPTIC
SHOCK Chest n
:HOU 38 1IU (" (UANG 9: ET AL %FFECTS OF NOREPINEPHRINE EPINEPHRINE AND NOREPINEPHRINE DOBUTAMINE ON SYSTEMIC AND GASTRIC
MUCOSAL OXYGENATION IN SEPTIC SHOCK Acta Pharmacol Sin
n
,EVY " "OLLAERT 0% #HARPENTIER # ET AL #OMPARISON OF NOREPINEPHRINE AND DOBUTAMINE TO EPINEPHRINE FOR HEMODYNAMICS LACTATE METABOLISM AND GASTRIC TONOMETRIC VARIABLES IN SEPTIC SHOCK
! PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY Intensive Care Med
n
-ACKENZIE 3* +APADIA & .IMMO '2 ET AL !DRENALINE IN TREATMENT OF
SEPTIC SHOCK %FFECTS ON HAEMODYNAMICS AND OXYGEN TRANSPORT Intensive Care Med n
-ORAN *, /&ATHARTAIGH -3 0EISACH !2 ET AL %PINEPHRINE AS AN
INOTROPIC AGENT IN SEPTIC SHOCK ! DOSE PROlLE ANALYSIS Crit Care Med
n
9AMAZAKI 4 3HIMADA 9 4AENAKA . ET AL #IRCULATORY RESPONSES TO
AFTERLOADING WITH PHENYLEPHRINE IN HYPERDYNAMIC SEPSIS Crit Care
Med n
'REGORY *3 "ONlGLIO -& $ASTA *& ET AL %XPERIENCE WITH PHENYLEPHRINE AS A COMPONENT OF THE PHARMACOLOGIC SUPPORT OF SEPTIC SHOCK
Crit Care Med n
!NNANE $ 6IGNON 0 2ENAULT ! ET AL #!43 3TUDY 'ROUP .OREPINEPHRINE PLUS DOBUTAMINE VERSUS EPINEPHRINE ALONE FOR MANAGEMENT OF
SEPTIC SHOCK ! RANDOMISED TRIAL Lancet n
2EGNIER " 2APIN - 'ORY ' ET AL (AEMODYNAMIC EFFECTS OF DOPAMINE IN SEPTIC SHOCK Intensive Care Med n
2UOKONEN % 4AKALA * +ARI ! ET AL 2EGIONAL BLOOD mOW AND OXYGEN
TRANSPORT IN SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
-ARIK 0% -OHEDIN - 4HE CONTRASTING EFFECTS OF DOPAMINE AND NOREPINEPHRINE ON SYSTEMIC AND SPLANCHNIC OXYGEN UTILIZATION IN HYPERDYNAMIC SEPSIS JAMA n
0ATEL '0 'RAHE *3 3PERRY - ET AL %FlCACY AND SAFETY OF DOPAMINE
VERSUS NOREPINEPHRINE IN THE MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK Shock
n
$E "ACKER $ "ISTON 0 $EVRIENDT * ET AL 3/!0 )) )NVESTIGATORS #OMPARISON OF DOPAMINE AND NOREPINEPHRINE IN THE TREATMENT OF SHOCK N
Engl J Med n
$E "ACKER $ !LDECOA # .JIMI ( ET AL $OPAMINE VERSUS NOREPINEPHRINE IN THE TREATMENT OF SEPTIC SHOCK ! META ANALYSIS
Crit Care
Med n
3EGUIN 0 "ELLISSANT % ,E 4ULZO 9 ET AL %FFECTS OF EPINEPHRINE COMPARED WITH THE COMBINATION OF DOBUTAMINE AND NOREPINEPHRINE ON GASTRIC
PERFUSION IN SEPTIC SHOCK Clin Pharmacol Ther n
-YBURGH *! (IGGINS ! *OVANOVSKA ! ET AL #!4 3TUDY INVESTIGATORS ! COMPARISON OF EPINEPHRINE AND NOREPINEPHRINE IN CRITICALLY ILL
PATIENTS Intensive Care Med n
-ORELLI ! %RTMER # 2EHBERG 3 ET AL 0HENYLEPHRINE VERSUS NOREPINEPHRINE FOR INITIAL HEMODYNAMIC SUPPORT OF PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK !
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Crit Care 2
,ANDRY $7 ,EVIN (2 'ALLANT %- ET AL 6ASOPRESSIN DElCIENCY
CONTRIBUTES TO THE VASODILATION OF SEPTIC SHOCK Circulation
n
0ATEL "- #HITTOCK $2 2USSELL *! ET AL "ENElCIAL EFFECTS OF SHORT
TERM VASOPRESSIN INFUSION DURING SEVERE SEPTIC SHOCK Anesthesiology
n
$NSER -7 -AYR !* 5LMER ( ET AL !RGININE VASOPRESSIN IN ADVANCED
VASODILATORY SHOCK ! PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED STUDY Circulation n
(OLMES #, 0ATEL "- 2USSELL *! ET AL 0HYSIOLOGY OF VASOPRESSIN RELEVANT TO MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK Chest n
-ALAY -" !SHTON 2# *R ,ANDRY $7 ET AL ,OW DOSE VASOPRESSIN IN
THE TREATMENT OF VASODILATORY SEPTIC SHOCK J Trauma n
DISCUSSION
(OLMES #, 7ALLEY +2 #HITTOCK $2 ET AL 4HE EFFECTS OF VASOPRESSIN
ON HEMODYNAMICS AND RENAL FUNCTION IN SEVERE SEPTIC SHOCK ! CASE
SERIES Intensive Care Med n
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
,AUZIER & ,VY " ,AMARRE 0 ET AL 6ASOPRESSIN OR NOREPINEPHRINE IN
EARLY HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK ! RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Intensive
Care Med n
/"RIEN ! #LAPP , 3INGER - 4ERLIPRESSIN FOR NOREPINEPHRINE
RESISTANT
SEPTIC SHOCK Lancet n
3HARSHAR 4 "LANCHARD ! 0AILLARD - ET AL #IRCULATING VASOPRESSIN
LEVELS IN SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
2USSELL *! 7ALLEY +2 3INGER * ET AL 6!334 )NVESTIGATORS 6ASOPRESSIN VERSUS NOREPINEPHRINE INFUSION IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK N
Engl J Med n
$NSER -7 -AYR !* 4R ! ET AL )SCHEMIC SKIN LESIONS AS A COMPLICATION OF CONTINUOUS VASOPRESSIN INFUSION IN CATECHOLAMINE
RESISTANT
VASODILATORY SHOCK )NCIDENCE AND RISK FACTORS Crit Care Med
n
!LBANSE * ,EONE - $ELMAS ! ET AL 4ERLIPRESSIN OR NOREPINEPHRINE
IN HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY Crit
Care Med n
-ORELLI ! %RTMER # ,ANGE - ET AL %FFECTS OF SHORT
TERM SIMULTANEOUS
INFUSION OF DOBUTAMINE AND TERLIPRESSIN IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK
4HE $/"502%33 STUDY Br J Anaesth n
-ORELLI ! %RTMER # 2EHBERG 3 ET AL #ONTINUOUS TERLIPRESSIN VERSUS
VASOPRESSIN INFUSION IN SEPTIC SHOCK 4%2,)6!0 ! RANDOMIZED
CONTROLLED PILOT STUDY Crit Care 2
"ELLOMO 2 #HAPMAN - &INFER 3 ET AL ,OW
DOSE DOPAMINE IN PATIENTS
WITH EARLY RENAL DYSFUNCTION ! PLACEBO
CONTROLLED RANDOMISED TRIAL
!USTRALIAN AND .EW :EALAND )NTENSIVE #ARE 3OCIETY !.:)#3 #LINICAL 4RIALS 'ROUP Lancet n
+ELLUM *! - $ECKER * 5SE OF DOPAMINE IN ACUTE RENAL FAILURE ! META
ANALYSIS Crit Care Med n
'ATTINONI , "RAZZI , 0ELOSI 0 ET AL ! TRIAL OF GOAL
ORIENTED HEMODYNAMIC THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS 3Vo #OLLABORATIVE 'ROUP N Engl
J Med n
(AYES -! 4IMMINS !# 9AU %( ET AL %LEVATION OF SYSTEMIC OXYGEN
DELIVERY IN THE TREATMENT OF CRITICALLY ILL PATIENTS N Engl J Med
n
!NNANE $ 3BILLE 6 #HARPENTIER # ET AL %FFECT OF TREATMENT WITH LOW
DOSES OF HYDROCORTISONE AND mUDROCORTISONE ON MORTALITY IN PATIENTS
WITH SEPTIC SHOCK JAMA n
"RIEGEL * &ORST ( (ALLER - ET AL 3TRESS DOSES OF HYDROCORTISONE
REVERSE HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE RANDOMIZED
DOUBLE
BLIND SINGLE
CENTER STUDY Crit Care Med n
"OLLAERT 0% #HARPENTIER # ,EVY " ET AL 2EVERSAL OF LATE SEPTIC SHOCK
WITH SUPRAPHYSIOLOGIC DOSES OF HYDROCORTISONE Crit Care Med
n
3PRUNG #, !NNANE $ +EH $ ET AL #/24)#53 3TUDY 'ROUP (YDROCORTISONE THERAPY FOR PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK N Engl J Med
n
!NNANE $ "ELLISSANT % "OLLAERT 0% ET AL #ORTICOSTEROIDS IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK IN ADULTS ! SYSTEMATIC REVIEW
JAMA n
3LIGL 7) -ILNER $! *R 3UNDAR 3 ET AL 3AFETY AND EFlCACY OF CORTICOSTEROIDS FOR THE TREATMENT OF SEPTIC SHOCK ! SYSTEMATIC REVIEW AND
META
ANALYSIS Clin Infect Dis n
0ATEL '0 "ALK 2! 3YSTEMIC STEROIDS IN SEVERE SEPSIS AND SEPTIC
SHOCK Am J Respir Crit Care Med n
/PPERT - 3CHINDLER 2 (USUNG # ET AL ,OW
DOSE HYDROCORTISONE
IMPROVES SHOCK REVERSAL AND REDUCES CYTOKINE LEVELS IN EARLY HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
9ILDIZ / $OGANAY - !YGEN " ET AL 0HYSIOLOGICAL
DOSE STEROID THERAPY IN SEPSIS ;)32#4.= Crit Care n
"RIEGEL * 3PRUNG #, !NNANE $ ET AL #/24)#53 3TUDY 'ROUP
-ULTICENTER COMPARISON OF CORTISOL AS MEASURED BY DIFFERENT METHODS
IN SAMPLES OF PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK Intensive Care Med
n
!LLOLIO " $RR ( 3TUTTMANN 2 ET AL %FFECT OF A SINGLE BOLUS OF ETOMIDATE UPON EIGHT MAJOR CORTICOSTEROID HORMONES AND PLASMA !#4(
Clin Endocrinol (Oxf) n
*ABRE 0 #OMBES 8 ,APOSTOLLE & ET AL +%4!3%$ #OLLABORATIVE 3TUDY
'ROUP %TOMIDATE VERSUS KETAMINE FOR RAPID SEQUENCE INTUBATION IN
ACUTELY ILL PATIENTS ! MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet
n
#UTHBERTSON "( 3PRUNG #, !NNANE $ ET AL 4HE EFFECTS OF ETOMIDATE ON ADRENAL RESPONSIVENESS AND MORTALITY IN PATIENTS WITH SEPTIC
SHOCK Intensive Care Med n
#RITICAL #ARE -EDICINE
+EH $ "OEHNKE 4 7EBER #ARTENS 3 ET AL )MMUNOLOGIC AND HEMODYNAMIC EFFECTS OF hLOW DOSEv HYDROCORTISONE IN SEPTIC SHOCK ! DOUBLE
BLIND RANDOMIZED PLACEBO CONTROLLED CROSSOVER STUDY Am J Respir
Crit Care Med n
(UH *7 #HOI (3 ,IM #- ET AL ,OW DOSE HYDROCORTISONE TREATMENT
FOR PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK ! PILOT STUDY COMPARING DAYS WITH
DAYS Respirology n
#ONFALONIERI - 5RBINO 2 0OTENA ! ET AL (YDROCORTISONE INFUSION FOR
SEVERE COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA ! PRELIMINARY RANDOMIZED
STUDY Am J Respir Crit Care Med n
-EIJVIS 3# (ARDEMAN ( 2EMMELTS (( ET AL $EXAMETHASONE AND
LENGTH OF HOSPITAL STAY IN PATIENTS WITH COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA ! RANDOMISED DOUBLE BLIND PLACEBO CONTROLLED TRIAL Lancet
n
7EBER #ARSTENS 3 $EJA - "ERCKER 3 ET AL )MPACT OF BOLUS APPLICATION OF LOW DOSE HYDROCORTISONE ON GLYCEMIC CONTROL IN SEPTIC SHOCK
PATIENTS Intensive Care Med n
(BERT 0# 7ELLS ' "LAJCHMAN -! ET AL ! MULTICENTER RANDOMIZED
CONTROLLED CLINICAL TRIAL OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE
4RANSFUSION 2EQUIREMENTS IN #RITICAL #ARE )NVESTIGATORS #ANADIAN
#RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP N Engl J Med n
(AJJAR ,! 6INCENT *, 'ALAS &2 ET AL 4RANSFUSION REQUIREMENTS AFTER
CARDIAC SURGERY 4HE 42!#3 RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA
n
-ARIK 0% 3IBBALD 7* %FFECT OF STORED BLOOD TRANSFUSION ON OXYGEN
DELIVERY IN PATIENTS WITH SEPSIS JAMA n
,ORENTE *! ,ANDN , $E 0ABLO 2 ET AL %FFECTS OF BLOOD TRANSFUSION
ON OXYGEN TRANSPORT VARIABLES IN SEVERE SEPSIS Crit Care Med
n
&ERNANDES #* *R !KAMINE . $E -ARCO &6 ET AL 2ED BLOOD CELL TRANSFUSION DOES NOT INCREASE OXYGEN CONSUMPTION IN CRITICALLY ILL SEPTIC
PATIENTS Crit Care n
#ORWIN (, 'ETTINGER ! 2ODRIGUEZ 2- ET AL %FlCACY OF RECOMBINANT
HUMAN ERYTHROPOIETIN IN THE CRITICALLY ILL PATIENT ! RANDOMIZED DOUBLE
BLIND PLACEBO CONTROLLED TRIAL Crit Care Med n
#ORWIN (, 'ETTINGER ! 0EARL 2' ET AL %0/ #RITICAL #ARE 4RIALS
'ROUP %FlCACY OF RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN IN CRITICALLY ILL
PATIENTS ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
#OLLEGE OF !MERICAN 0ATHOLOGISTS 0RACTICE PARAMETER FOR THE USE
OF FRESH FROZEN PLASMA CRYOPRECIPITATE AND PLATELETS JAMA
n
#ANADIAN -EDICAL !SSOCIATION %XPERT 7ORKING 'ROUP 'UIDELINES FOR
RED BLOOD CELL AND PLASMA TRANSFUSION FOR ADULTS AND CHILDREN Can
Med Assoc J 3n3
!MERICAN 3OCIETY OF !NAESTHESIOLOGISTS 4ASK &ORCE ON "LOOD #OMPONENT 4HERAPY 0RACTICE GUIDELINES FOR BLOOD COMPONENT THERAPY
Anesthesiology n
,IUMBRUNO ' "ENNARDELLO & ,ATTANZIO ! ET AL )TALIAN 3OCIETY OF
4RANSFUSION -EDICINE AND )MMUNOHAEMATOLOGY 3)-4) 7ORK 'ROUP
2ECOMMENDATIONS FOR THE TRANSFUSION OF PLASMA AND PLATELETS Blood
Transfus n
!BDEL 7AHAB /) (EALY " $ZIK 7( %FFECT OF FRESH FROZEN PLASMA
TRANSFUSION ON PROTHROMBIN TIME AND BLEEDING IN PATIENTS WITH MILD
COAGULATION ABNORMALITIES Transfusion n
3TANWORTH 3* 7ALSH 43 0RESCOTT 2* ET AL )NTENSIVE #ARE 3TUDY OF
#OAGULOPATHY )3/# INVESTIGATORS ! NATIONAL STUDY OF PLASMA USE IN
CRITICAL CARE #LINICAL INDICATIONS DOSE AND EFFECT ON PROTHROMBIN TIME
Crit Care 2
7ARREN ", %ID ! 3INGER 0 ET AL +YBER3EPT 4RIAL 3TUDY 'ROUP #ARING
FOR THE CRITICALLY ILL PATIENT (IGH DOSE ANTITHROMBIN ))) IN SEVERE SEPSIS
! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
7IEDERMANN #* (OFFMANN *. *UERS - ET AL +YBER3EPT )NVESTIGATORS (IGH DOSE ANTITHROMBIN ))) IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS IN
PATIENTS WITH A HIGH RISK OF DEATH %FlCACY AND SAFETY Crit Care Med
n
3CHIFFER #! !NDERSON +# "ENNETT #, ET AL !MERICAN 3OCIETY OF #LINICAL /NCOLOGY 0LATELET TRANSFUSION FOR PATIENTS WITH CANCER #LINICAL
PRACTICE GUIDELINES OF THE !MERICAN 3OCIETY OF #LINICAL /NCOLOGY J
Clin Oncol n
'UIDELINES FOR THE USE OF PLATELET TRANSFUSIONS Br J Haematol
n
7ERDAN + 0ILZ ' "UJDOSO / ET AL 3CORE "ASED )MMUNOGLOBULIN
4HERAPY OF 3EPSIS 3")43 3TUDY 'ROUP 3CORE BASED IMMUNOGLOBULIN ' THERAPY OF PATIENTS WITH SEPSIS 4HE 3")43 STUDY Crit Care Med
n
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
"ROCKLEHURST 0 &ARRELL " +ING ! ET AL ).)3 #OLLABORATIVE 'ROUP
4REATMENT OF NEONATAL SEPSIS WITH INTRAVENOUS IMMUNE GLOBULIN N
Engl J Med n
!LEJANDRIA -- ,ANSANG -! $ANS ,& ET AL )NTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR TREATING SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Cochrane Database Syst
Rev #$
"URNS %2 ,EE 6 2UBINSTEIN ! 4REATMENT OF SEPTIC THROMBOCYTOPENIA
WITH IMMUNE GLOBULIN J Clin Immunol n
$ARENBERG * )HENDYANE . 3JLIN * ET AL 3TREPT)G 3TUDY 'ROUP
)NTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN ' THERAPY IN STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK
SYNDROME ! %UROPEAN RANDOMIZED DOUBLE
BLIND PLACEBO
CONTROLLED
TRIAL Clin Infect Dis n
(ENTRICH - &EHNLE + /STERMANN ( ET AL )G-!
ENRICHED IMMUNOGLOBULIN IN NEUTROPENIC PATIENTS WITH SEPSIS SYNDROME AND SEPTIC SHOCK
! RANDOMIZED CONTROLLED MULTIPLE
CENTER TRIAL Crit Care Med
n
2ODRGUEZ ! 2ELLO * .EIRA * ET AL %FFECTS OF HIGH
DOSE OF INTRAVENOUS
IMMUNOGLOBULIN AND ANTIBIOTICS ON SURVIVAL FOR SEVERE SEPSIS UNDERGOING SURGERY Shock n
0ILDAL * 'TZSCHE 0# 0OLYCLONAL IMMUNOGLOBULIN FOR TREATMENT OF
BACTERIAL SEPSIS ! SYSTEMATIC REVIEW Clin Infect Dis n
,AUPLAND +" +IRKPATRICK !7 $ELANEY ! 0OLYCLONAL INTRAVENOUS
IMMUNOGLOBULIN FOR THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
IN CRITICALLY ILL ADULTS ! SYSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS Crit Care
Med n
+REYMANN +' DE (EER ' .IERHAUS ! ET AL 5SE OF POLYCLONAL IMMUNOGLOBULINS AS ADJUNCTIVE THERAPY FOR SEPSIS OR SEPTIC SHOCK Crit Care
Med n
4URGEON !& (UTTON " &ERGUSSON $! ET AL -ETA
ANALYSIS )NTRAVENOUS
IMMUNOGLOBULIN IN CRITICALLY ILL ADULT PATIENTS WITH SEPSIS Ann Intern
Med n
!NGSTWURM -7 %NGELMANN , :IMMERMANN 4 ET AL 3ELENIUM IN
)NTENSIVE #ARE 3)# 2ESULTS OF A PROSPECTIVE RANDOMIZED PLACEBO
CONTROLLED MULTIPLE
CENTER STUDY IN PATIENTS WITH SEVERE SYSTEMIC
INmAMMATORY RESPONSE SYNDROME SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Crit Care
Med n
&ORCEVILLE 8 ,AVIOLLE " !NNANE $ ET AL %FFECTS OF HIGH DOSES OF SELENIUM AS SODIUM SELENITE IN SEPTIC SHOCK ! PLACEBO
CONTROLLED RANDOMIZED DOUBLE
BLIND PHASE )) STUDY Crit Care 2
-ANZANARES 7 "IESTRO ! 4ORRE -( ET AL (IGH
DOSE SELENIUM
REDUCES VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIA AND ILLNESS SEVERITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH SYSTEMIC INmAMMATION Intensive Care Med
n
"ERGER -- %GGIMANN 0 (EYLAND $+ ET AL 2EDUCTION OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA AFTER MAJOR BURNS BY TRACE ELEMENT SUPPLEMENTATION
!GGREGATION OF TWO RANDOMISED TRIALS Crit Care 2
-ISHRA 6 "AINES - 0ERRY 3% ET AL %FFECT OF SELENIUM SUPPLEMENTATION ON BIOCHEMICAL MARKERS AND OUTCOME IN CRITICALLY ILL PATIENTS Clin
Nutr n
!NDREWS 0* !VENELL ! .OBLE $7 ET AL 3COTTISH )NTENSIVE CARE 'LUTAMINE OR SELE.IUM %VALUATIVE 4RIAL 4RIALS 'ROUP 2ANDOMISED TRIAL OF
GLUTAMINE SELENIUM OR BOTH TO SUPPLEMENT PARENTERAL NUTRITION FOR
CRITICALLY ILL PATIENTS BMJ D
7ANG : &ORCEVILLE 8 6AN !NTWERPEN 0 ET AL ! LARGE
BOLUS INJECTION
BUT NOT CONTINUOUS INFUSION OF SODIUM SELENITE IMPROVES OUTCOME IN
PERITONITIS Shock n
"ERNARD '2 6INCENT *, ,ATERRE 0& ET AL 2ECOMBINANT HUMAN PROTEIN # 7ORLDWIDE %VALUATION IN 3EVERE 3EPSIS 02/7%33 STUDY
GROUP %FlCACY AND SAFETY OF RECOMBINANT HUMAN ACTIVATED PROTEIN #
FOR SEVERE SEPSIS N Engl J Med n
!BRAHAM % ,ATERRE 0& 'ARG 2 ET AL !DMINISTRATION OF $ROTRECOGIN
!LFA !CTIVATED IN %ARLY 3TAGE 3EVERE 3EPSIS !$$2%33 3TUDY
'ROUP $ROTRECOGIN ALFA ACTIVATED FOR ADULTS WITH SEVERE SEPSIS AND
A LOW RISK OF DEATH N Engl J Med n
.ADEL 3 'OLDSTEIN " 7ILLIAMS -$ ET AL 2%SEARCHING SEVERE 3EPSIS
AND /RGAN DYSFUNCTION IN CHILDREN A G,OBAL PERSPECTIVE 2%3/,6%
STUDY GROUP $ROTRECOGIN ALFA ACTIVATED IN CHILDREN WITH SEVERE SEPSIS ! MULTICENTRE PHASE ))) RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet
n
HTTPWWWFDAGOV$RUGS$RUG3AFETY$RUG3AFETY0ODCASTS
UCMHTM !CCESSED $ECEMBER
"ERNARD '2 !RTIGAS ! "RIGHAM +, ET AL 4HE !MERICAN
%UROPEAN
#ONSENSUS #ONFERENCE ON !2$3 $ElNITIONS MECHANISMS RELEVANT
OUTCOMES AND CLINICAL TRIAL COORDINATION Am J Respir Crit Care Med
0T n
www.ccmjournal.org
2ANIERI 6- 2UBENFELD '$ 4HOMPSON "4 ET AL !CUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 4HE "ERLIN DElNITION JAMA
n
!CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS 3YNDROME .ETWORK 6ENTILATION WITH LOWER
TIDAL VOLUMES AS COMPARED WITH TRADITIONAL TIDAL VOLUMES FOR ACUTE
LUNG INJURY AND THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME N Engl J Med
n
!MATO -" "ARBAS #3 -EDEIROS $- ET AL %FFECT OF A PROTECTIVE
VENTILATION STRATEGY ON MORTALITY IN THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
N Engl J Med n
"ROCHARD , 2OUDOT
4HORAVAL & 2OUPIE % ET AL 4IDAL VOLUME REDUCTION
FOR PREVENTION OF VENTILATOR
INDUCED LUNG INJURY IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 4HE -ULTICENTER 4RAIL 'ROUP ON 4IDAL 6OLUME REDUCTION IN !2$3 Am J Respir Crit Care Med n
"ROWER 2' 3HANHOLTZ #" &ESSLER (% ET AL 0ROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIAL COMPARING TRADITIONAL VERSUS REDUCED
TIDAL VOLUME VENTILATION IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME PATIENTS
Crit Care Med n
3TEWART 4% -EADE -/ #OOK $* ET AL %VALUATION OF A VENTILATION STRATEGY TO PREVENT BAROTRAUMA IN PATIENTS AT HIGH RISK FOR ACUTE RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME 0RESSURE
AND 6OLUME
,IMITED 6ENTILATION 3TRATEGY
'ROUP N Engl J Med n
%ICHACKER 01 'ERSTENBERGER %0 "ANKS 3- ET AL -ETA
ANALYSIS OF
ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME TRIALS TESTING
LOW TIDAL VOLUMES Am J Respir Crit Care Med n
0UTENSEN # 4HEUERKAUF . :INSERLING * ET AL -ETA
ANALYSIS 6ENTILATION STRATEGIES AND OUTCOMES OF THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AND ACUTE LUNG INJURY Ann Intern Med n
"URNS +% !DHIKARI .+ 3LUTSKY !3 ET AL 0RESSURE AND VOLUME LIMITED
VENTILATION FOR THE VENTILATORY MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE LUNG
INJURY ! SYSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS PLoS ONE
E
4OBIN -* #ULMINATION OF AN ERA IN RESEARCH ON THE ACUTE RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME N Engl J Med n
-ARINI ** 'ATTINONI , 6ENTILATORY MANAGEMENT OF ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! CONSENSUS OF TWO Crit Care Med
n
(AGER $. +RISHNAN *! (AYDEN $, ET AL !2$3 #LINICAL 4RIALS
.ETWORK 4IDAL VOLUME REDUCTION IN PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY
WHEN PLATEAU PRESSURES ARE NOT HIGH Am J Respir Crit Care Med
n
#HECKLEY 7 "ROWER 2 +ORPAK ! ET AL !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS
3YNDROME .ETWORK )NVESTIGATORS %FFECTS OF A CLINICAL TRIAL ON MECHANICAL VENTILATION PRACTICES IN PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Am J Respir
Crit Care Med n
+ALLET 2( *ASMER 2- ,UCE *- ET AL 4HE TREATMENT OF ACIDOSIS IN
ACUTE LUNG INJURY WITH TRIS
HYDROXYMETHYL AMINOMETHANE 4(!- Am J
Respir Crit Care Med 0T n
7EBER 4 4SCHERNICH ( 3ITZWOHL # ET AL 4ROMETHAMINE BUFFER MODIlES THE DEPRESSANT EFFECT OF PERMISSIVE HYPERCAPNIA ON MYOCARDIAL
CONTRACTILITY IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Am J
Respir Crit Care Med 0T n
$ETERMANN 2- 2OYAKKERS ! 7OLTHUIS %+ ET AL 6ENTILATION WITH
LOWER TIDAL VOLUMES AS COMPARED WITH CONVENTIONAL TIDAL VOLUMES FOR
PATIENTS WITHOUT ACUTE LUNG INJURY ! PREVENTIVE RANDOMIZED CONTROLLED
TRIAL Crit Care 2
9ILMAZ - +EEGAN -4 )SCIMEN 2 ET AL 4OWARD THE PREVENTION OF ACUTE
LUNG INJURY 0ROTOCOL
GUIDED LIMITATION OF LARGE TIDAL VOLUME VENTILATION
AND INAPPROPRIATE TRANSFUSION Crit Care Med n QUIZ
'AJIC / $ARA 3) -ENDEZ *, ET AL 6ENTILATOR
ASSOCIATED LUNG INJURY IN
PATIENTS WITHOUT ACUTE LUNG INJURY AT THE ONSET OF MECHANICAL VENTILATION Crit Care Med n
3CHULTZ -* ,UNG
PROTECTIVE MECHANICAL VENTILATION WITH LOWER TIDAL
VOLUMES IN PATIENTS NOT SUFFERING FROM ACUTE LUNG INJURY ! REVIEW OF
CLINICAL STUDIES Med Sci Monit 2!n2!
-ARINI ** 2AVENSCRAFT 3! -EAN AIRWAY PRESSURE 0HYSIOLOGIC DETERMINANTS AND CLINICAL IMPORTANCEn0ART 0HYSIOLOGIC DETERMINANTS AND
MEASUREMENTS Crit Care Med n
'ATTINONI , -ARCOLIN 2 #ASPANI -, ET AL #ONSTANT MEAN AIRWAY
PRESSURE WITH DIFFERENT PATTERNS OF POSITIVE PRESSURE BREATHING DURING
THE ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Bull Eur Physiopathol Respir
n
0ESENTI ! -ARCOLIN 2 0RATO 0 ET AL -EAN AIRWAY PRESSURE VS POSITIVE
END
EXPIRATORY PRESSURE DURING MECHANICAL VENTILATION Crit Care Med
n
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
-ERCAT ! 2ICHARD *# 6IELLE " ET AL %XPIRATORY 0RESSURE %XPRESS
3TUDY 'ROUP 0OSITIVE END
EXPIRATORY PRESSURE SETTING IN ADULTS WITH
ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
-EADE -/ #OOK $* 'UYATT '( ET AL ,UNG /PEN 6ENTILATION 3TUDY
)NVESTIGATORS 6ENTILATION STRATEGY USING LOW TIDAL VOLUMES RECRUITMENT
MANEUVERS AND HIGH POSITIVE END
EXPIRATORY PRESSURE FOR ACUTE LUNG
INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
"ROWER 2' ,ANKEN 0. -AC)NTYRE . ET AL .ATIONAL (EART ,UNG AND
"LOOD )NSTITUTE !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK (IGHER VERSUS LOWER
POSITIVE END
EXPIRATORY PRESSURES IN PATIENTS WITH THE ACUTE RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME N Engl J Med n
"RIEL - -EADE - -ERCAT ! ET AL (IGHER VS LOWER POSITIVE END
EXPIRATORY PRESSURE IN PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 3YSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS JAMA
n
!MATO -" "ARBAS #3 -EDEIROS $- ET AL "ENElCIAL EFFECTS OF
THE hOPEN LUNG APPROACHv WITH LOW DISTENDING PRESSURES IN ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY ON
MECHANICAL VENTILATION Am J Respir Crit Care Med 0T
n
'ATTINONI , #AIRONI 0 #RESSONI - ET AL ,UNG RECRUITMENT IN PATIENTS
WITH THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME N Engl J Med
n
0IPELING -2 &AN % 4HERAPIES FOR REFRACTORY HYPOXEMIA IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME JAMA n
&AN % 7ILCOX -% "ROWER 2' ET AL 2ECRUITMENT MANEUVERS FOR ACUTE
LUNG INJURY ! SYSTEMATIC REVIEW Am J Respir Crit Care Med
n
3TOCKER 2 .EFF 4 3TEIN 3 ET AL 0RONE POSTIONING AND LOW
VOLUME
PRESSURE
LIMITED VENTILATION IMPROVE SURVIVAL IN PATIENTS WITH SEVERE
!2$3 Chest n
,AMM 7* 'RAHAM -- !LBERT 2+ -ECHANISM BY WHICH THE PRONE
POSITION IMPROVES OXYGENATION IN ACUTE LUNG INJURY Am J Respir Crit
Care Med n
*OLLIET 0 "ULPA 0 #HEVROLET *# %FFECTS OF THE PRONE POSITION ON GAS
EXCHANGE AND HEMODYNAMICS IN SEVERE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Crit Care Med n
'UERIN # 'AILLARD 3 ,EMASSON 3 ET AL %FFECTS OF SYSTEMATIC PRONE
POSITIONING IN HYPOXEMIC ACUTE RESPIRATORY FAILURE ! RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL JAMA n
4ACCONE 0 0ESENTI ! ,ATINI 2 ET AL 0RONE
3UPINE )) 3TUDY 'ROUP
0RONE POSITIONING IN PATIENTS WITH MODERATE AND SEVERE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA
n
-ANCEBO * &ERNNDEZ 2 "LANCH , ET AL ! MULTICENTER TRIAL OF PROLONGED PRONE VENTILATION IN SEVERE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Am J Respir Crit Care Med n
'ATTINONI , 4OGNONI ' 0ESENTI ! ET AL 0RONE
3UPINE 3TUDY 'ROUP
%FFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE N Engl J Med n
3UD 3 &RIEDRICH */ 4ACCONE 0 ET AL 0RONE VENTILATION REDUCES MORTALITY IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE AND SEVERE HYPOXEMIA
3YSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS Intensive Care Med
n
3UD 3 3UD - &RIEDRICH */ ET AL (IGH FREQUENCY OSCILLATION IN
PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME !2$3 3YSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS BMJ
C
.OAH -! 0EEK '* &INNEY 3* ET AL 2EFERRAL TO AN EXTRACORPOREAL
MEMBRANE OXYGENATION CENTER AND MORTALITY AMONG PATIENTS WITH
SEVERE INmUENZA !(. JAMA n
#HECKLEY 7 %XTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION AS A lRST
LINE
TREATMENT STRATEGY FOR !2$3 )S THE EVIDENCE SUFlCIENTLY STRONG
JAMA n
0EEK '* -UGFORD - 4IRUVOIPATI 2 ET AL #%3!2 4RIAL #OLLABORATION
%FlCACY AND ECONOMIC ASSESSMENT OF CONVENTIONAL VENTILATORY SUPPORT VERSUS EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION FOR SEVERE ADULT
RESPIRATORY FAILURE #%3!2 ! MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
Lancet n
!DHIKARI .+ "URNS +% &RIEDRICH */ ET AL %FFECT OF NITRIC OXIDE ON
OXYGENATION AND MORTALITY IN ACUTE LUNG INJURY 3YSTEMATIC REVIEW AND
META
ANALYSIS BMJ
#RITICAL #ARE -EDICINE
$RAKULOVIC -" 4ORRES ! "AUER 44 ET AL 3UPINE BODY POSITION AS
A RISK FACTOR FOR NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN MECHANICALLY VENTILATED
PATIENTS ! RANDOMISED TRIAL Lancet n
VAN .IEUWENHOVEN #! 6ANDENBROUCKE
'RAULS # VAN 4IEL &( ET
AL &EASIBILITY AND EFFECTS OF THE SEMIRECUMBENT POSITION TO PREVENT
VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIA ! RANDOMIZED STUDY Crit Care Med
n
!NTONELLI - #ONTI ' 2OCCO - ET AL ! COMPARISON OF NONINVASIVE
POSITIVE
PRESSURE VENTILATION AND CONVENTIONAL MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE N Engl J Med
n
&ERRER - %SQUINAS ! ,EON - ET AL .ONINVASIVE VENTILATION IN SEVERE
HYPOXEMIC RESPIRATORY FAILURE ! RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Am J Respir
Crit Care Med n
2ANA 3 *ENAD ( 'AY 0# ET AL &AILURE OF NON
INVASIVE VENTILATION IN
PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY /BSERVATIONAL COHORT STUDY Crit Care
2
$OMENIGHETTI ' -OCCIA ! 'AYER 2 /BSERVATIONAL CASE
CONTROL
STUDY OF NON
INVASIVE VENTILATION IN PATIENTS WITH !2$3 Monaldi Arch
Chest Dis n
%LY 7 "AKER !" $UNAGEN $0 %FFECT ON THE DURATION OF MECHANICAL
VENTILATION OF IDENTIFYING PATIENTS CAPABLE OF BREATHING SPONTANEOUSLY
New Engl J Med n
+RESS *0 0OHLMAN !3 /#ONNOR -& ET AL $AILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION
N Engl J Med n
'IRARD 4$ +RESS *0 &UCHS "$ ET AL %FlCACY AND SAFETY OF A PAIRED
SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY VENTILATED
PATIENTS IN INTENSIVE CARE !WAKENING AND "REATHING #ONTROLLED TRIAL
! RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet n
)BERTI 4* &ISCHER %0 ,EIBOWITZ !" ET AL ! MULTICENTER STUDY OF PHYSICIANS KNOWLEDGE OF THE PULMONARY ARTERY CATHETER 0ULMONARY !RTERY
#ATHETER 3TUDY 'ROUP JAMA n
!L
+HARRAT 4 :ARICH 3 !MOATENG
!DJEPONG 9 ET AL !NALYSIS OF OBSERVER VARIABILITY IN MEASUREMENT OF PULMONARY ARTERY OCCLUSION PRESSURES Am J Respir Crit Care Med n
#ONNORS !& *R -C#AFFREE $2 'RAY "! %VALUATION OF RIGHT
HEART
CATHETERIZATION IN THE CRITICALLY ILL PATIENT WITHOUT ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION N Engl J Med n
/SMAN $ 2IDEL # 2AY 0 ET AL #ARDIAC lLLING PRESSURES ARE NOT
APPROPRIATE TO PREDICT HEMODYNAMIC RESPONSE TO VOLUME CHALLENGE
Crit Care Med n
2ICHARD # 7ARSZAWSKI * !NGUEL . ET AL &RENCH 0ULMONARY !RTERY
#ATHETER 3TUDY 'ROUP %ARLY USE OF THE PULMONARY ARTERY CATHETER AND
OUTCOMES IN PATIENTS WITH SHOCK AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
.ATIONAL (EART ,UNG AND "LOOD )NSTITUTE !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS
3YNDROME !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK 7HEELER !0 "ERNARD
'2 4HOMPSON "4 ET AL 0ULMONARY
ARTERY VERSUS CENTRAL VENOUS
CATHETER TO GUIDE TREATMENT OF ACUTE LUNG INJURY N Engl J Med
n
3ANDHAM *$ (ULL 2$ "RANT 2& ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE #LINICAL
4RIALS 'ROUP ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL OF THE USE OF PULMONARY
ARTERY CATHETERS IN HIGH
RISK SURGICAL PATIENTS N Engl J Med
n
3HAH -2 (ASSELBLAD 6 3TEVENSON ,7 ET AL )MPACT OF THE PULMONARY
ARTERY CATHETER IN CRITICALLY ILL PATIENTS -ETA
ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS JAMA n
(ARVEY 3 (ARRISON $! 3INGER - ET AL 0!#
-AN STUDY COLLABORATION
!SSESSMENT OF THE CLINICAL EFFECTIVENESS OF PULMONARY ARTERY CATHETERS
IN MANAGEMENT OF PATIENTS IN INTENSIVE CARE 0!#
-AN ! RANDOMISED
CONTROLLED TRIAL Lancet n
(ARVEY 3 9OUNG $ "RAMPTON 7 ET AL 0ULMONARY ARTERY CATHETERS FOR
ADULT PATIENTS IN INTENSIVE CARE Cochrane Database Syst Rev
#$
3IBBALD 7* 3HORT !+ 7ARSHAWSKI &* ET AL 4HERMAL DYE MEASUREMENTS OF EXTRAVASCULAR LUNG WATER IN CRITICALLY ILL PATIENTS )NTRAVASCULAR
3TARLING FORCES AND EXTRAVASCULAR LUNG WATER IN THE ADULT RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME Chest n
-ARTIN '3 -ANGIALARDI 2* 7HEELER !0 ET AL !LBUMIN AND FUROSEMIDE
THERAPY IN HYPOPROTEINEMIC PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Crit Care
Med n
-ITCHELL *0 3CHULLER $ #ALANDRINO &3 ET AL )MPROVED OUTCOME BASED
ON mUID MANAGEMENT IN CRITICALLY ILL PATIENTS REQUIRING PULMONARY ARTERY
CATHETERIZATION Am Rev Respir Dis n
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
3CHULLER $ -ITCHELL *0 #ALANDRINO &3 ET AL &LUID BALANCE DURING PULMONARY EDEMA )S mUID GAIN A MARKER OR A CAUSE OF POOR OUTCOME
Chest n
.ATIONAL (EART ,UNG AND "LOOD )NSTITUTE !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS
3YNDROME !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK 7IEDEMANN (0 7HEELER
!0 "ERNARD '2 ET AL #OMPARISON OF TWO mUID
MANAGEMENT STRATEGIES IN ACUTE LUNG INJURY N Engl J Med n
0ERKINS '$ -C!ULEY $& 4HICKETT $2 ET AL 4HE BETA
AGONIST LUNG
INJURY TRIAL "!,4) ! RANDOMIZED PLACEBO
CONTROLLED CLINICAL TRIAL Am J
Respir Crit Care Med n
-ATTHAY -! "ROWER 2' #ARSON 3 ET AL 2ANDOMIZED PLACEBO
CONTROLLED CLINICAL TRIAL OF AN AEROLOSOLIZED
AGONIST FOR TREATMENT OF
ACUTE LUNG INJURY Am J Resp Crit Care Med n
'AO 3MITH & 0ERKINS '$ 'ATES 3 ET AL "!,4)
STUDY INVESTIGATORS
%FFECT OF INTRAVENOUS
AGONIST TREATMENT ON CLINICAL OUTCOMES IN
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME "!,4)
! MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet n
-ARX 7( $E-AINTENON ., -OONEY +& ET AL #OST REDUCTION AND
OUTCOME IMPROVEMENT IN THE INTENSIVE CARE UNIT J Trauma
n DISCUSSION
-AC,AREN 2 0LAMONDON *- 2AMSAY +" ET AL ! PROSPECTIVE EVALUATION OF EMPIRIC VERSUS PROTOCOL
BASED SEDATION AND ANALGESIA Pharmacotherapy n
"ROOK !$ !HRENS 43 3CHAIFF 2 ET AL %FFECT OF A NURSING
IMPLEMENTED
SEDATION PROTOCOL ON THE DURATION OF MECHANICAL VENTILATION Crit Care
Med n
3HEHABI 9 "ELLOMO 2 2EADE -# %ARLY INTENSIVE CARE SEDATION PREDICTS LONG
TERM MORTALITY IN VENTILATED CRITICALLY ILL PATIENTS Am J Respir
Crit Care Med n
3TRM 4 -ARTINUSSEN 4 4OFT 0 ! PROTOCOL OF NO SEDATION FOR CRITICALLY
ILL PATIENTS RECEIVING MECHANICAL VENTILATION ! RANDOMISED TRIAL Lancet
n
$EVLIN *7 "OLESKI ' -LYNAREK - ET AL -OTOR !CTIVITY !SSESSMENT
3CALE ! VALID AND RELIABLE SEDATION SCALE FOR USE WITH MECHANICALLY
VENTILATED PATIENTS IN AN ADULT SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT Crit Care
Med n
$E *ONGHE " #OOK $ 3HARSHAR 4 ET AL !CQUIRED NEUROMUSCULAR
DISORDERS IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW 'ROUPE DE
2EmEXION ET D%TUDE SUR LES .EUROMYOPATHIES %N 2EANIMATION Intensive Care Med n
+OLLEF -( ,EVY .4 !HRENS 43 ET AL 4HE USE OF CONTINUOUS IV SEDATION IS ASSOCIATED WITH PROLONGATION OF MECHANICAL VENTILATION Chest
n
-EHTA 3 "URRY , #OOK $ ET AL 3,%!0 )NVESTIGATORS #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP $AILY SEDATION INTERRUPTION IN MECHANICALLY
VENTILATED CRITICALLY ILL PATIENTS CARED FOR WITH A SEDATION PROTOCOL A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
+RESS *0 6INAYAK !' ,EVITT * ET AL $AILY SEDATIVE INTERRUPTION IN
MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS AT RISK FOR CORONARY ARTERY DISEASE Crit
Care Med n
3CHWEICKERT 7$ 0OHLMAN -# 0OHLMAN !3 ET AL %ARLY PHYSICAL AND
OCCUPATIONAL THERAPY IN MECHANICALLY VENTILATED CRITICALLY ILL PATIENTS !
RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet n
+LESSIG (4 'EIGER (* -URRAY -* ET AL ! NATIONAL SURVEY ON THE
PRACTICE PATTERNS OF ANESTHESIOLOGIST INTENSIVISTS IN THE USE OF MUSCLE
RELAXANTS Crit Care Med n
-URRAY -* #OWEN * $E"LOCK ( ET AL 4ASK &ORCE OF THE !MERICAN
#OLLEGE OF #RITICAL #ARE -EDICINE !##- OF THE 3OCIETY OF #RITICAL
#ARE -EDICINE 3##- !MERICAN 3OCIETY OF (EALTH
3YSTEM 0HARMACISTS !MERICAN #OLLEGE OF #HEST 0HYSICIANS #LINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR SUSTAINED NEUROMUSCULAR BLOCKADE IN THE ADULT CRITICALLY ILL
PATIENT Crit Care Med n
(ANSEN
&LASCHEN *( "RAZINSKY 3 "ASILE # ET AL 5SE OF SEDATING
DRUGS AND NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS IN PATIENTS REQUIRING
MECHANICAL VENTILATION FOR RESPIRATORY FAILURE ! NATIONAL SURVEY JAMA
n
&REEBAIRN 2# $ERRICK * 'OMERSALL #$ ET AL /XYGEN DELIVERY OXYGEN
CONSUMPTION AND GASTRIC INTRAMUCOSAL P( ARE NOT IMPROVED BY A COMPUTER
CONTROLLED CLOSED
LOOP VECURONIUM INFUSION IN SEVERE SEPSIS
AND SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
0APAZIAN , &OREL *- 'ACOUIN ! ET AL !#52!393 3TUDY )NVESTIGATORS .EUROMUSCULAR BLOCKERS IN EARLY ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME N Engl J Med n
&OREL *- 2OCH ! -ARIN 6 ET AL .EUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS
DECREASE INmAMMATORY RESPONSE IN PATIENTS PRESENTING WITH ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Crit Care Med n
www.ccmjournal.org
3HAPIRO "! 7ARREN * %GOL !" ET AL 0RACTICE PARAMETERS FOR SUSTAINED NEUROMUSCULAR BLOCKADE IN THE ADULT CRITICALLY ILL PATIENT !N EXECUTIVE SUMMARY 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE Crit Care Med
n
-EYER +# 0RIELIPP 2# 'ROSSMAN *% ET AL 0ROLONGED WEAKNESS AFTER
INFUSION OF ATRACURIUM IN TWO INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS Anesth Analg
n
,ACOMIS $ 0ETRELLA *4 'IULIANI -* #AUSES OF NEUROMUSCULAR
WEAKNESS IN THE INTENSIVE CARE UNIT ! STUDY OF NINETY TWO PATIENTS
Muscle Nerve n
2UDIS -) 3IKORA #! !NGUS % ET AL ! PROSPECTIVE RANDOMIZED
CONTROLLED EVALUATION OF PERIPHERAL NERVE STIMULATION VERSUS STANDARD CLINICAL DOSING OF NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS IN CRITICALLY ILL
PATIENTS Crit Care Med n
&RANKEL ( *ENG * 4ILLY % ET AL 4HE IMPACT OF IMPLEMENTATION OF NEUROMUSCULAR BLOCKADE MONITORING STANDARDS IN A SURGICAL INTENSIVE CARE
UNIT Am Surg n
3TRANGE # 6AUGHAN , &RANKLIN # ET AL #OMPARISON OF TRAIN OF FOUR
AND BEST CLINICAL ASSESSMENT DURING CONTINUOUS PARALYSIS Am J Respir
Crit Care Med n
VAN DEN "ERGHE ' 7OUTERS 0 7EEKERS & ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS N Engl J Med n
6AN DEN "ERGHE ' 7ILMER ! (ERMANS ' ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN THE MEDICAL )#5 N Engl J Med n
!RABI 9- $ABBAGH /# 4AMIM (- ET AL )NTENSIVE VERSUS CONVENTIONAL INSULIN THERAPY ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL IN MEDICAL AND SURGICAL CRITICALLY ILL PATIENTS Crit Care Med n
$E ,A 2OSA '$# (ERNANDO $ONADO * 2ESTREPO !( 3TRICT GLYCAEMIC CONTROL IN PATIENTS HOSPITALISED IN A MIXED MEDICAL AND SURGICAL
INTENSIVE CARE UNIT ! RANDOMISED CLINICAL TRIAL Critical Care
2
!NNANE $ #ARIOU ! -AXIME 6 ET AL #/))433 3TUDY )NVESTIGATORS
#ORTICOSTEROID TREATMENT AND INTENSIVE INSULIN THERAPY FOR SEPTIC SHOCK
IN ADULTS ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
4HE .)#% 35'!2 3TUDY )NVESTIGATORS )NTENSIVE VERSUS CONVENTIONAL GLUCOSE CONTROL IN CRITICALLY ILL PATIENTS N Engl J Med
n
0REISER *# $EVOS 0 2UIZ 3ANTANA 3 ET AL ! PROSPECTIVE RANDOMISED
MULTI CENTRE CONTROLLED TRIAL ON TIGHT GLUCOSE CONTROL BY INTENSIVE INSULIN
THERAPY IN ADULT INTENSIVE CARE UNITS 4HE 'LUCONTROL STUDY Intensive
Care Med n
7IENER 23 7IENER $# ,ARSON 2* "ENElTS AND RISKS OF TIGHT GLUCOSE CONTROL IN CRITICALLY ILL ADULTS ! META ANALYSIS JAMA
n
'RIESDALE $% DE 3OUZA 2* VAN $AM 2- ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY AND MORTALITY AMONG CRITICALLY ILL PATIENTS ! META ANALYSIS INCLUDING .)#% 35'!2 STUDY DATA CMAJ n
-ARIK 0% 0REISER *# 4OWARD UNDERSTANDING TIGHT GLYCEMIC CONTROL
IN THE )#5 ! SYSTEMATIC REVIEW AND METAANALYSIS Chest
n
&RIEDRICH */ #HANT # !DHIKARI .+ $OES INTENSIVE INSULIN THERAPY
REALLY REDUCE MORTALITY IN CRITICALLY ILL SURGICAL PATIENTS ! REANALYSIS OF
META ANALYTIC DATA Crit Care
+ANSAGARA $ &U 2 &REEMAN - ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN
HOSPITALIZED PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW Ann Intern Med
n
0EBERDY -! #ALLAWAY #7 .EUMAR 27 ET AL 0ART POST CARDIAC
ARREST CARE !MERICAN (EART !SSOCIATION 'UIDELINES FOR #ARDIOPULMONARY 2ESUSCITATION AND %MERGENCY #ARDIOVASCULAR #ARE Circulation 3UPPL 3n3
1ASEEM ! (UMPHREY ,, #HOU 2 ET AL #LINICAL 'UIDELINES #OMMITTEE OF THE !MERICAN #OLLEGE OF 0HYSICIANS 5SE OF INTENSIVE INSULIN THERAPY FOR THE MANAGEMENT OF GLYCEMIC CONTROL IN HOSPITALIZED PATIENTS
! CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FROM THE !MERICAN #OLLEGE OF 0HYSICIANS
Ann Intern Med n
-OGHISSI %3 +ORYTKOWSKI -4 $I.ARDO - ET AL !MERICAN !SSOCIATION
OF #LINICAL %NDOCRINOLOGISTS !MERICAN $IABETES !SSOCIATION !MERICAN !SSOCIATION OF #LINICAL %NDOCRINOLOGISTS AND !MERICAN $IABETES
!SSOCIATION CONSENSUS STATEMENT ON INPATIENT GLYCEMIC CONTROL Diabetes Care n
*ACOBI * "IRCHER . +RINSLEY * ET AL 'UIDELINES FOR THE USE OF AN INSULIN
INFUSION FOR THE MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Crit Care Med n
+AUFFMANN 2- (AYES 2- *ENKINS *- ET AL 0ROVISION OF BALANCED
NUTRITION PROTECTS AGAINST HYPOGLYCEMIA IN THE CRITICALLY ILL SURGICAL
PATIENT JPEN J Parenter Enteral Nutr n
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
%GI - "ELLOMO 2 3TACHOWSKI % ET AL 6ARIABILITY OF BLOOD GLUCOSE
CONCENTRATION AND SHORT
TERM MORTALITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS Anesthesiology n
+RINSLEY *3 'LYCEMIC VARIABILITY ! STRONG INDEPENDENT PREDICTOR OF
MORTALITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS Crit Care Med n
-ACKENZIE )- 7HITEHOUSE 4 .IGHTINGALE 0' 4HE METRICS OF GLYCAEMIC CONTROL IN CRITICAL CARE Intensive Care Med n
%GI - "ELLOMO 2 3TACHOWSKI % ET AL "LOOD GLUCOSE CONCENTRATION
AND OUTCOME OF CRITICAL ILLNESS 4HE IMPACT OF DIABETES Crit Care Med
n
+RINSLEY *3 'LYCEMIC VARIABILITY AND MORTALITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS
4HE IMPACT OF DIABETES J Diabetes Sci Technol n
.ICHOLS *( "EDSIDE TESTING GLUCOSE MONITORING AND DIABETES MANAGEMENT )N Principles of Point of Care Testing. +OST '* %D 0HILADELPHIA ,IPPINCOTT 7ILLIAMS 7ILKINS
+ANJI 3 "UFlE * (UTTON " ET AL 2ELIABILITY OF POINT
OF
CARE TESTING
FOR GLUCOSE MEASUREMENT IN CRITICALLY ILL ADULTS Crit Care Med
n
(OEDEMAEKERS #7 +LEIN 'UNNEWIEK *- 0RINSEN -! ET AL !CCURACY
OF BEDSIDE GLUCOSE MEASUREMENT FROM THREE GLUCOMETERS IN CRITICALLY
ILL PATIENTS Crit Care Med n
+HAN !) 6ASQUEZ 9 'RAY * ET AL 4HE VARIABILITY OF RESULTS BETWEEN
POINT
OF
CARE TESTING GLUCOSE METERS AND THE CENTRAL LABORATORY ANALYZER Arch Pathol Lab Med n
$ESACHY ! 6UAGNAT !# 'HAZALI !$ ET AL !CCURACY OF BEDSIDE GLUCOMETRY IN CRITICALLY ILL PATIENTS )NmUENCE OF CLINICAL CHARACTERISTICS AND
PERFUSION INDEX Mayo Clin Proc n
&EKIH (ASSEN - !YED 3 'HARBI 2 ET AL "EDSIDE CAPILLARY BLOOD GLUCOSE MEASUREMENTS IN CRITICALLY ILL PATIENTS )NmUENCE OF CATECHOLAMINE
THERAPY Diabetes Res Clin Pract n
7ILSON - 7EINREB * (OO '7 )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICAL
CARE ! REVIEW OF PROTOCOLS Diabetes Care n
.EWTON #! 3MILEY $ "ODE "7 ET AL ! COMPARISON STUDY OF CONTINUOUS INSULIN INFUSION PROTOCOLS IN THE MEDICAL INTENSIVE CARE UNIT
#OMPUTER
GUIDED VS STANDARD COLUMN
BASED ALGORITHMS J Hosp Med
n
$ORTCH -* -OWERY .4 /ZDAS ! ET AL ! COMPUTERIZED INSULIN INFUSION TITRATION PROTOCOL IMPROVES GLUCOSE CONTROL WITH LESS HYPOGLYCEMIA COMPARED TO A MANUAL TITRATION PROTOCOL IN A TRAUMA INTENSIVE CARE
UNIT JPEN J Parenter Enteral Nutr n
-AURITZ 7 3PORN 0 3CHINDLER ) ET AL ;!CUTE RENAL FAILURE IN ABDOMINAL
INFECTION #OMPARISON OF HEMODIALYSIS AND CONTINUOUS ARTERIOVENOUS
HEMOlLTRATION= Anasth Intensivther Notfallmed n
"ARTLETT 2( -AULT *2 $ECHERT 2% ET AL #ONTINUOUS ARTERIOVENOUS
HEMOlLTRATION )MPROVED SURVIVAL IN SURGICAL ACUTE RENAL FAILURE Surgery n
+IERDORF ( #ONTINUOUS VERSUS INTERMITTENT TREATMENT #LINICAL RESULTS
IN ACUTE RENAL FAILURE Contrib Nephrol n
"ELLOMO 2 -ANSlELD $ 2UMBLE 3 ET AL !CUTE RENAL FAILURE IN CRITICAL
ILLNESS #ONVENTIONAL DIALYSIS VERSUS ACUTE CONTINUOUS HEMODIAlLTRATION ASAIO J -n-
"ELLOMO 2 &ARMER - 0ARKIN ' ET AL 3EVERE ACUTE RENAL FAILURE !
COMPARISON OF ACUTE CONTINUOUS HEMODIAlLTRATION AND CONVENTIONAL
DIALYTIC THERAPY Nephron n
+RUCZYNSKI + )RVINE
"IRD + 4OFFELMIRE %" ET AL ! COMPARISON OF CONTINUOUS ARTERIOVENOUS HEMOlLTRATION AND INTERMITTENT HEMODIALYSIS IN
ACUTE RENAL FAILURE PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT ASAIO J
-n-
VAN "OMMEL % "OUVY .$ 3O +, ET AL !CUTE DIALYTIC SUPPORT FOR THE
CRITICALLY ILL )NTERMITTENT HEMODIALYSIS VERSUS CONTINUOUS ARTERIOVENOUS
HEMODIAlLTRATION Am J Nephrol n
'URIN # 'IRARD 2 3ELLI *- ET AL )NTERMITTENT VERSUS CONTINUOUS RENAL
REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE RENAL FAILURE IN INTENSIVE CARE UNITS
2ESULTS FROM A MULTICENTER PROSPECTIVE EPIDEMIOLOGICAL SURVEY Intensive Care Med n
+ELLUM *! !NGUS $# *OHNSON *0 ET AL #ONTINUOUS VERSUS INTERMITTENT RENAL REPLACEMENT THERAPY ! META
ANALYSIS Intensive Care Med
n
4ONELLI - -ANNS " &ELLER
+OPMAN $ !CUTE RENAL FAILURE IN THE INTENSIVE CARE UNIT ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE IMPACT OF DIALYTIC MODALITY ON
MORTALITY AND RENAL RECOVERY Am J Kidney Dis n
-EHTA 2, -C$ONALD " 'ABBAI &" ET AL #OLLABORATIVE 'ROUP FOR
4REATMENT OF !2& IN THE )#5 ! RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF CONTINUOUS
VERSUS INTERMITTENT DIALYSIS FOR ACUTE RENAL FAILURE Kidney Int
n
#RITICAL #ARE -EDICINE
'ASPAROVIC 6 &ILIPOVIC 'RCIC ) -ERKLER - ET AL #ONTINUOUS RENAL
REPLACEMENT THERAPY #224 OR INTERMITTENT HEMODIALYSIS )($ nWHAT
IS THE PROCEDURE OF CHOICE IN CRITICALLY ILL PATIENTS Ren Fail
n
!UGUSTINE ** 3ANDY $ 3EIFERT 4( ET AL ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
COMPARING INTERMITTENT WITH CONTINUOUS DIALYSIS IN PATIENTS WITH !2&
Am J Kidney Dis n
5EHLINGER $% *AKOB 3- &ERRARI 0 ET AL #OMPARISON OF CONTINUOUS
AND INTERMITTENT RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE RENAL FAILURE
Nephrol Dial Transplant n
6INSONNEAU # #AMUS # #OMBES ! ET AL (EMODIAFE 3TUDY 'ROUP
#ONTINUOUS VENOVENOUS HAEMODIAlLTRATION VERSUS INTERMITTENT HAEMODIALYSIS FOR ACUTE RENAL FAILURE IN PATIENTS WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME ! MULTICENTRE RANDOMISED TRIAL Lancet
n
*OHN 3 'RIESBACH $ "AUMGRTEL - ET AL %FFECTS OF CONTINUOUS
HAEMOlLTRATION VS INTERMITTENT HAEMODIALYSIS ON SYSTEMIC HAEMODYNAMICS AND SPLANCHNIC REGIONAL PERFUSION IN SEPTIC SHOCK PATIENTS !
PROSPECTIVE RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Nephrol Dial Transplant
n
-ISSET " 4IMSIT *& #HEVRET 3 ET AL ! RANDOMIZED CROSS OVER COMPARISON OF THE HEMODYNAMIC RESPONSE TO INTERMITTENT HEMODIALYSIS
AND CONTINUOUS HEMOlLTRATION IN )#5 PATIENTS WITH ACUTE RENAL FAILURE
Intensive Care Med n
2ONCO # "ELLOMO 2 (OMEL 0 ET AL %FFECTS OF DIFFERENT DOSES IN CONTINUOUS VENO VENOUS HAEMOlLTRATION ON OUTCOMES OF ACUTE RENAL FAILURE
! PROSPECTIVE RANDOMISED TRIAL Lancet n
"OUMAN #3 /UDEMANS 6AN 3TRAATEN (- 4IJSSEN *' ET AL %FFECTS
OF EARLY HIGH VOLUME CONTINUOUS VENOVENOUS HEMOlLTRATION ON SURVIVAL
AND RECOVERY OF RENAL FUNCTION IN INTENSIVE CARE PATIENTS WITH ACUTE
RENAL FAILURE ! PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL Crit Care Med
n
4HE 6!.)( !CUTE 2ENAL &AILURE 4RIAL .ETWORK )NTENSITY OF RENAL SUPPORT IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY N Engl J Med
n
4HE 2%.!, 2EPLACEMENT 4HERAPY 3TUDY )NVESTIGATORS )NTENSITY OF
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS N Engl J
Med n
#OOPER $* 7ALLEY +2 7IGGS "2 ET AL "ICARBONATE DOES NOT
IMPROVE HEMODYNAMICS IN CRITICALLY ILL PATIENTS WHO HAVE LACTIC ACIDOSIS ! PROSPECTIVE CONTROLLED CLINICAL STUDY Ann Intern Med
n
-ATHIEU $ .EVIERE 2 "ILLARD 6 ET AL %FFECTS OF BICARBONATE THERAPY
ON HEMODYNAMICS AND TISSUE OXYGENATION IN PATIENTS WITH LACTIC ACIDOSIS ! PROSPECTIVE CONTROLLED CLINICAL STUDY Crit Care Med
n
#ADE *& (IGH RISK OF THE CRITICALLY ILL FOR VENOUS THROMBOEMBOLISM Crit
Care Med n
(ALKIN ( 'OLDBERG * -ODAN - ET AL 2EDUCTION OF MORTALITY IN GENERAL
MEDICAL IN PATIENTS BY LOW DOSE HEPARIN PROPHYLAXIS Ann Intern Med
n
0INGLETON 3+ "ONE 2# 0INGLETON 77 ET AL 0REVENTION OF PULMONARY EMBOLI IN A RESPIRATORY INTENSIVE CARE UNIT %FlCACY OF LOW DOSE
HEPARIN Chest n
"ELCH ** ,OWE '$ 7ARD !' ET AL 0REVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN MEDICAL PATIENTS BY LOW DOSE HEPARIN Scott Med J
n
'RDLUND " 2ANDOMISED CONTROLLED TRIAL OF LOW DOSE HEPARIN FOR
PREVENTION OF FATAL PULMONARY EMBOLISM IN PATIENTS WITH INFECTIOUS
DISEASES 4HE (EPARIN 0ROPHYLAXIS 3TUDY 'ROUP Lancet
n
3AMAMA -- #OHEN !4 $ARMON *9 ET AL ! COMPARISON OF ENOXAPARIN WITH PLACEBO FOR THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM
IN ACUTELY ILL MEDICAL PATIENTS 0ROPHYLAXIS IN -EDICAL 0ATIENTS WITH
%NOXAPARIN 3TUDY 'ROUP N Engl J Med n
$AHAN 2 (OULBERT $ #AULIN # ET AL 0REVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN ELDERLY MEDICAL IN PATIENTS BY A LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN
! RANDOMIZED DOUBLE BLIND TRIAL Haemostasis n
(IRSCH $2 )NGENITO %0 'OLDHABER 3: 0REVALENCE OF DEEP VENOUS
THROMBOSIS AMONG PATIENTS IN MEDICAL INTENSIVE CARE JAMA
n
&RAISSE & (OLZAPFEL , #OULAND *- ET AL .ADROPARIN IN THE PREVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN ACUTE DECOMPENSATED #/0$ 4HE
!SSOCIATION OF .ON 5NIVERSITY !FlLIATED )NTENSIVE #ARE 3PECIALIST
0HYSICIANS OF &RANCE Am J Respir Crit Care Med 0T
n
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
+UPFER 9 !NWAR * 3ENEVIRATNE # ET AL 0ROPHYLAXIS WITH SUBCUTANEOUS HEPARIN SIGNIlCANTLY REDUCES THE INCIDENCE OF DEEP VENOUS
THROMBOPHLEBITIS IN THE CRITICALLY ILL !BSTR Am J Crit Care Med
3UPPL !
'EERTS 7 #OOK $ 3ELBY 2 ET AL 6ENOUS THROMBOEMBOLISM AND ITS
PREVENTION IN CRITICAL CARE J Crit Care n
!TTIA * 2AY *' #OOK $* ET AL $EEP VEIN THROMBOSIS AND ITS PREVENTION IN CRITICALLY ILL ADULTS Arch Intern Med n
02/4%#4 )NVESTIGATORS FOR THE #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP
AND THE !USTRALIAN AND .EW :EALAND )NTENSIVE #ARE 3OCIETY #LINICAL
4RIALS 'ROUP #OOK $ -EADE - 'UYATT ' ET AL $ALTEPARIN VERSUS
UNFRACTIONATED HEPARIN IN CRITICALLY ILL PATIENTS New Engl J Med
n
+ING #3 (OLLEY !" *ACKSON *, ET AL 4WICE VS THREE TIMES DAILY HEPARIN DOSING FOR THROMBOEMBOLISM PROPHYLAXIS IN THE GENERAL MEDICAL
POPULATION ! METAANALYSIS Chest n
$OUKETIS * #OOK $ -EADE - ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS
'ROUP 0ROPHYLAXIS AGAINST DEEP VEIN THROMBOSIS IN CRITICALLY ILL
PATIENTS WITH SEVERE RENAL INSUFlCIENCY WITH THE LOW
MOLECULAR
WEIGHT
HEPARIN DALTEPARIN !N ASSESSMENT OF SAFETY AND PHARMACODYNAMICS
4HE $)2%#4 STUDY Arch Intern Med n
6ANEK 67 -ETA
ANALYSIS OF EFFECTIVENESS OF INTERMITTENT PNEUMATIC
COMPRESSION DEVICES WITH A COMPARISON OF THIGH
HIGH TO KNEE
HIGH
SLEEVES Am Surg n
4URPIE !' (IRSH * 'ENT - ET AL 0REVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN POTENTIAL NEUROSURGICAL PATIENTS ! RANDOMIZED TRIAL COMPARING
GRADUATED COMPRESSION STOCKINGS ALONE OR GRADUATED COMPRESSION
STOCKINGS PLUS INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION WITH CONTROL Arch
Intern Med n
!GU / (AMILTON ' "AKER $ 'RADUATED COMPRESSION STOCKINGS
IN THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM Br J Surg
n
+AKKOS 3+ #APRINI *! 'EROULAKOS ' ET AL #OMBINED INTERMITTENT
PNEUMATIC LEG COMPRESSION AND PHARMACOLOGICAL PROPHYLAXIS FOR PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN HIGH
RISK PATIENTS Cochrane
Database Syst Rev #$
'ERMAN (IP !RTHROPLASTY 4RIAL 'ROUP '(!4 0REVENTION OF DEEP VEIN
THROMBOSIS WITH LOW MOLECULAR
WEIGHT HEPARIN IN PATIENTS UNDERGOING
TOTAL HIP REPLACEMENT ! RANDOMIZED TRIAL Arch Orthop Trauma Surg
n
#OLWELL #7 *R 3PIRO 4% 4ROWBRIDGE !! ET AL 5SE OF ENOXAPARIN A
LOW
MOLECULAR
WEIGHT HEPARIN AND UNFRACTIONATED HEPARIN FOR THE PREVENTION OF DEEP VENOUS THROMBOSIS AFTER ELECTIVE HIP REPLACEMENT !
CLINICAL TRIAL COMPARING EFlCACY AND SAFETY %NOXAPARIN #LINICAL 4RIAL
'ROUP J Bone Joint Surg Am n
'EERTS 7( *AY 2- #ODE +) ET AL ! COMPARISON OF LOW
DOSE
HEPARIN WITH LOW
MOLECULAR
WEIGHT HEPARIN AS PROPHYLAXIS AGAINST
VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER MAJOR TRAUMA N Engl J Med
n
'UYATT '( !KL %! #ROWTHER - ET AL %XECUTIVE SUMMARY !NTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS TH ED !MERICAN #OLLEGE
OF #HEST 0HYSICIANS %VIDENCE
"ASED #LINICAL 0RACTICE 'UIDELINES
Chest 3UPPL 3n3
"ASSO . "AGARANI - -ATERIA ! ET AL #IMETIDINE AND ANTACID PROPHYLAXIS OF ACUTE UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN HIGH RISK PATIENTS
#ONTROLLED RANDOMIZED TRIAL Am J Surg n
"RESALIER 23 'RENDELL *( #ELLO *0 ET AL 3UCRALFATE SUSPENSION
VERSUS TITRATED ANTACID FOR THE PREVENTION OF ACUTE STRESS
RELATED
GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE IN CRITICALLY ILL PATIENTS Am J Med
" n
0OLESKI -( 3PANIER !( #IMETIDINE VERSUS ANTACIDS IN THE PREVENTION
OF STRESS EROSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS Am J Gastroenterol
n
3TOTHERT *# *R 3IMONOWITZ $! $ELLINGER %0 ET AL 2ANDOMIZED PROSPECTIVE EVALUATION OF CIMETIDINE AND ANTACID CONTROL OF GASTRIC P( IN
THE CRITICALLY ILL Ann Surg n
#OOK $* &ULLER ($ 'UYATT '( ET AL 2ISK FACTORS FOR GASTROINTESTINAL
BLEEDING IN CRITICALLY ILL PATIENTS #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP
N Engl J Med n
3CHUSTER $0 2OWLEY ( &EINSTEIN 3 ET AL 0ROSPECTIVE EVALUATION OF
THE RISK OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING AFTER ADMISSION TO A MEDICAL
INTENSIVE CARE UNIT Am J Med n
+AHN *- $OCTOR *. 2UBENFELD '$ 3TRESS ULCER PROPHYLAXIS IN
MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS )NTEGRATING EVIDENCE AND JUDGMENT
USING A DECISION ANALYSIS Intensive Care Med n
www.ccmjournal.org
#OOK $* 2EEVE "+ 'UYATT '( ET AL 3TRESS ULCER PROPHYLAXIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS 2ESOLVING DISCORDANT META ANALYSES JAMA
n
-ARIK 0% 6ASU 4 (IRANI ! ET AL 3TRESS ULCER PROPHYLAXIS IN THE NEW
MILLENNIUM ! SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS Crit Care Med
n
(OWELL -$ .OVACK 6 'RGURICH 0 ET AL )ATROGENIC GASTRIC ACID SUPPRESSION AND THE RISK OF NOSOCOMIAL Clostridium difficile INFECTION
Arch Intern Med n
,EONARD * -ARSHALL *+ -OAYYEDI 0 3YSTEMATIC REVIEW OF THE RISK OF
ENTERIC INFECTION IN PATIENTS TAKING ACID SUPPRESSION Am J Gastroenterol n QUIZ
#OOK $ 'UYATT ' -ARSHALL * ET AL ! COMPARISON OF SUCRALFATE AND
RANITIDINE FOR THE PREVENTION OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN
PATIENTS REQUIRING MECHANICAL VENTILATION #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS
'ROUP N Engl J Med n
,IN 0 #HANG # (SU 0 ET AL 4HE EFlCACY AND SAFETY OF PROTON PUMP
INHIBITORS VS HISTAMINE RECEPTOR ANTAGONISTS FOR STRESS ULCER BLEEDING PROPHYLAXIS AMONG CRITICAL CARE PATIENTS ! META ANALYSIS Crit
Care Med n
0ONGPRASOBCHAI 3 +RIDKRATOKE 3 .OPMANEEJUMRUSLERS # 0ROTON
PUMP INHIBITORS FOR THE PREVENTION OF STRESS RELATED MUCOSAL DISEASE
IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! META ANALYSIS J Med Assoc Thai
n
!LHAZZANI 7 !LSHAHRANI - -OAYYEDI 0 ET AL 3TRESS ULCER PROPHYLAXIS
IN CRITICALLY ILL PATIENTS 2EVIEW OF THE EVIDENCE Pol Arch Med Wewn
n
-OORE %% *ONES 4. "ENElTS OF IMMEDIATE JEJUNOSTOMY FEEDING AFTER
MAJOR ABDOMINAL TRAUMAn! PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY J Trauma
n
#HIARELLI ! %NZI ' #ASADEI ! ET AL 6ERY EARLY NUTRITION SUPPLEMENTATION IN BURNED PATIENTS Am J Clin Nutr n
%YER 3$ -ICON ,4 +ONSTANTINIDES &. ET AL %ARLY ENTERAL FEEDING
DOES NOT ATTENUATE METABOLIC RESPONSE AFTER BLUNT TRAUMA J Trauma
n DISCUSSION
#HUNTRASAKUL # 3ILTHARM 3 #HINSWANGWATANAKUL 6 ET AL %ARLY NUTRITIONAL SUPPORT IN SEVERE TRAUMATIC PATIENTS J Med Assoc Thai
n
3INGH ' 2AM 20 +HANNA 3+ %ARLY POSTOPERATIVE ENTERAL FEEDING IN
PATIENTS WITH NONTRAUMATIC INTESTINAL PERFORATION AND PERITONITIS J Am
Coll Surg n
+OMPAN , +REMZAR " 'ADZIJEV % ET AL %FFECTS OF EARLY ENTERAL NUTRITION ON INTESTINAL PERMEABILITY AND THE DEVELOPMENT OF MULTIPLE ORGAN
FAILURE AFTER MULTIPLE INJURY Intensive Care Med n
-INARD ' +UDSK +! -ELTON 3 ET AL %ARLY VERSUS DELAYED FEEDING
WITH AN IMMUNE ENHANCING DIET IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURIES
JPEN J Parenter Enteral Nutr n
0UPELIS ' 3ELGA ' !USTRUMS % ET AL *EJUNAL FEEDING EVEN WHEN
INSTITUTED LATE IMPROVES OUTCOMES IN PATIENTS WITH SEVERE PANCREATITIS
AND PERITONITIS Nutrition n
+OMPAN , 6IDMAR ' 3PINDLER 6ESEL ! ET AL )S EARLY ENTERAL NUTRITION
A RISK FACTOR FOR GASTRIC INTOLERANCE AND PNEUMONIA Clin Nutr
n
.GUYEN .1 &RASER 2* "RYANT ,+ ET AL 4HE IMPACT OF DELAYING ENTERAL FEEDING ON GASTRIC EMPTYING PLASMA CHOLECYSTOKININ AND PEPTIDE 99 CONCENTRATIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS Crit Care Med
n
-ARIK 0% :ALOGA '0 %ARLY ENTERAL NUTRITION IN ACUTELY ILL PATIENTS !
SYSTEMATIC REVIEW Crit Care Med n
(EYLAND $+ $HALIWAL 2 $ROVER *7 ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE #LINICAL 0RACTICE 'UIDELINES #OMMITTEE #ANADIAN CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR NUTRITION SUPPORT IN MECHANICALLY VENTILATED CRITICALLY ILL ADULT
PATIENTS JPEN J Parenter Enteral Nutr n
$OIG '3 (EIGHES 04 3IMPSON & ET AL %ARLY ENTERAL NUTRITION PROVIDED WITHIN H OF INJURY OR INTENSIVE CARE UNIT ADMISSION SIGNIlCANTLY
REDUCES MORTALITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! META ANALYSIS OF RANDOMISED CONTROLLED TRIALS Intensive Care Med n
4AYLOR 3* &ETTES 3" *EWKES # ET AL 0ROSPECTIVE RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL TO DETERMINE THE EFFECT OF EARLY ENHANCED ENTERAL NUTRITION ON CLINICAL OUTCOME IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS SUFFERING
HEAD INJURY Crit Care Med n
)BRAHIM %( -EHRINGER , 0RENTICE $ ET AL %ARLY VERSUS LATE ENTERAL
FEEDING OF MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS 2ESULTS OF A CLINICAL TRIAL
JPEN J Parenter Enteral Nutr n
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
2ICE 47 -OGAN 3 (AYS -! ET AL 2ANDOMIZED TRIAL OF INITIAL TROPHIC
VERSUS FULL
ENERGY ENTERAL NUTRITION IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS
WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE Crit Care Med n
.ATIONAL (EART ,UNG AND "LOOD )NSTITUTE !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS
3YNDROME !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK 2ICE 47 7HEELER !0
4HOMPSON "4 ET AL 4ROPHIC VS FULL ENTERAL FEEDING IN PATIENTS WITH
ACUTE LUNG INJURY 4HE %$%. RANDOMIZED TRIAL JAMA
n
!RABI 9- 4AMIM (- $HAR '3 ET AL 0ERMISSIVE UNDERFEEDING AND
INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Am J Clin Nutr n
#ERRA &" -C0HERSON *0 +ONSTANTINIDES &. ET AL %NTERAL NUTRITION
DOES NOT PREVENT MULTIPLE ORGAN FAILURE SYNDROME -/&3 AFTER SEPSIS Surgery n
(EYLAND $+ -AC$ONALD 3 +EEFE , ET AL 4OTAL PARENTERAL NUTRITION IN
THE CRITICALLY ILL PATIENT ! META
ANALYSIS JAMA n
"RAUNSCHWEIG #, ,EVY 0 3HEEAN 0- ET AL %NTERAL COMPARED
WITH PARENTERAL NUTRITION ! META
ANALYSIS Am J Clin Nutr
n
'RAMLICH , +ICHIAN + 0INILLA * ET AL $OES ENTERAL NUTRITION COMPARED TO PARENTERAL NUTRITION RESULT IN BETTER OUTCOMES IN CRITICALLY ILL
ADULT PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Nutrition
n
$HALIWAL 2 *UREWITSCH " (ARRIETHA $ ET AL #OMBINATION ENTERAL
AND PARENTERAL NUTRITION IN CRITICALLY ILL PATIENTS (ARMFUL OR BENElCIAL
! SYSTEMATIC REVIEW OF THE EVIDENCE Intensive Care Med
n
0ETER *6 -ORAN *, 0HILLIPS
(UGHES * ! METAANALYSIS OF TREATMENT OUTCOMES OF EARLY ENTERAL VERSUS EARLY PARENTERAL NUTRITION IN HOSPITALIZED
PATIENTS Crit Care Med n DISCUSSION
3IMPSON & $OIG '3 0ARENTERAL VS ENTERAL NUTRITION IN THE CRITICALLY ILL
PATIENT ! META
ANALYSIS OF TRIALS USING THE INTENTION TO TREAT PRINCIPLE
Intensive Care Med n
+ORETZ 2, !VENELL ! ,IPMAN 4/ ET AL $OES ENTERAL NUTRITION AFFECT
CLINICAL OUTCOME ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE RANDOMIZED TRIALS Am J
Gastroenterol n QUIZ
#ASAER -0 -ESOTTEN $ (ERMANS ' ET AL %ARLY VERSUS LATE PARENTERAL
NUTRITION IN CRITICALLY ILL ADULTS N Engl J Med n
"EALE 2* "RYG $* "IHARI $* )MMUNONUTRITION IN THE CRITICALLY ILL
! SYSTEMATIC REVIEW OF CLINICAL OUTCOME Crit Care Med
n
(EYLAND $+ .OVAK & $ROVER *7 ET AL 3HOULD IMMUNONUTRITION
BECOME ROUTINE IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE
EVIDENCE JAMA n
-ONTEJO *# :ARAZAGA ! ,PEZ
-ARTNEZ * ET AL 3PANISH 3OCIETY OF
)NTENSIVE #ARE -EDICINE AND #ORONARY 5NITS )MMUNONUTRITION IN THE
INTENSIVE CARE UNIT ! SYSTEMATIC REVIEW AND CONSENSUS STATEMENT
Clin Nutr n
-ARIK 0% :ALOGA '0 )MMUNONUTRITION IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW AND ANALYSIS OF THE LITERATURE Intensive Care Med
n
+IEFT ( 2OOS !. VAN $RUNEN *$ ET AL #LINICAL OUTCOME OF IMMUNONUTRITION IN A HETEROGENEOUS INTENSIVE CARE POPULATION Intensive Care
Med n
4UGRUL 3 /ZCAN 0% !KINCI )/ ET AL ;4HE EFFECTS OF IMMUNONUTRITION ON
THE DEVELOPMENT OF NOSOCOMIAL INFECTIONS AND ON CLINICAL OUTCOME IN
CRITICALLY ILL PATIENTS= Ulus Travma Acil Cerrahi Derg n
2ADRIZZANI $ "ERTOLINI ' &ACCHINI 2 ET AL %ARLY ENTERAL IMMUNONUTRITION VS PARENTERAL NUTRITION IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITHOUT SEVERE SEPSIS
! RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Intensive Care Med n
"ERTOLINI ' )APICHINO ' 2ADRIZZANI $ ET AL %ARLY ENTERAL IMMUNONUTRITION IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS 2ESULTS OF AN INTERIM ANALYSIS
OF A RANDOMIZED MULTICENTRE CLINICAL TRIAL Intensive Care Med
n
3UCHNER 5 +UHN +3 &RST 0 4HE SCIENTIlC BASIS OF IMMUNONUTRITION
Proc Nutr Soc n
3ANTORA 2 +OZAR 2! -OLECULAR MECHANISMS OF PHARMACONUTRIENTS J
Surg Res n
"OWER 2( #ERRA &" "ERSHADSKY " ET AL %ARLY ENTERAL ADMINISTRATION
OF A FORMULA )MPACT SUPPLEMENTED WITH ARGININE NUCLEOTIDES AND
lSH OIL IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS 2ESULTS OF A MULTICENTER PROSPECTIVE RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Crit Care Med n
'ALBN # -ONTEJO *# -ESEJO ! ET AL !N IMMUNE
ENHANCING ENTERAL
DIET REDUCES MORTALITY RATE AND EPISODES OF BACTEREMIA IN SEPTIC INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS Crit Care Med n
#RITICAL #ARE -EDICINE
#APARRS 4 ,OPEZ * 'RAU 4 %ARLY ENTERAL NUTRITION IN CRITICALLY ILL
PATIENTS WITH A HIGH
PROTEIN DIET ENRICHED WITH ARGININE lBER AND
ANTIOXIDANTS COMPARED WITH A STANDARD HIGH
PROTEIN DIET 4HE EFFECT
ON NOSOCOMIAL INFECTIONS AND OUTCOME JPEN J Parenter Enteral Nutr
n DISCUSSION
0REISER *# "ERR 0* 6AN 'OSSUM ! ET AL -ETABOLIC EFFECTS OF ARGININE ADDITION TO THE ENTERAL FEEDING OF CRITICALLY ILL PATIENTS JPEN J
Parenter Enteral Nutr n
.OVAK & (EYLAND $+ !VENELL ! ET AL 'LUTAMINE SUPPLEMENTATION IN
SERIOUS ILLNESS ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE EVIDENCE Crit Care Med
n
!VENELL ! 'LUTAMINE IN CRITICAL CARE #URRENT EVIDENCE FROM SYSTEMATIC REVIEWS Proc Nutr Soc n
*IANG ( #HEN 7 (U 7 ET AL ;4HE IMPACT OF GLUTAMINE
ENHANCED
ENTERAL NUTRITION ON CLINICAL OUTCOME OF PATIENTS WITH CRITICAL ILLNESS !
SYSTEMATIC REVIEW OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS= Zhonghua Shao
Shang Za Zhi n
!VENELL ! (OT TOPICS IN PARENTERAL NUTRITION #URRENT EVIDENCE AND
ONGOING TRIALS ON THE USE OF GLUTAMINE IN CRITICALLY
ILL PATIENTS AND
PATIENTS UNDERGOING SURGERY Proc Nutr Soc n
4IAN ( 7ANG +& 7U 4* ;%FFECT OF TOTAL PARENTERAL NUTRITION WITH SUPPLEMENTATION OF GLUTAMINE ON THE PLASMA DIAMINE OXIDASE ACTIVITY AND
$
LACTATE CONTENT IN PATIENTS WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME= Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue n
#AI ', 9AN * 9U 9( ET AL ;)NmUENCE OF GLUTAMINE AND GROWTH HORMONE INTENSIlED NUTRITION SUPPORT ON IMMUNOMODULATION IN CRITICALLY
ILL ELDERLY PATIENTS= Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue
n
'RAU 4 "ONET ! -IAMBRES % ET AL -ETABOLISM .UTRITION 7ORKING
'ROUP 3%-)#95# 3PAIN 4HE EFFECT OF ,
ALANYL
,
GLUTAMINE DIPEPTIDE SUPPLEMENTED TOTAL PARENTERAL NUTRITION ON INFECTIOUS MORBIDITY
AND INSULIN SENSITIVITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS Crit Care Med
n
7ERNERMAN * +IRKETEIG 4 !NDERSSON " ET AL 3CANDINAVIAN #RITICAL
#ARE 4RIALS 'ROUP 3CANDINAVIAN GLUTAMINE TRIAL ! PRAGMATIC MULTI
CENTRE RANDOMISED CLINICAL TRIAL OF INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS Acta
Anaesthesiol Scand n
&UENTES
/ROZCO # !NAYA
0RADO 2 'ONZLEZ
/JEDA ! ET AL ,
ALANYL
,
GLUTAMINE
SUPPLEMENTED PARENTERAL NUTRITION IMPROVES INFECTIOUS
MORBIDITY IN SECONDARY PERITONITIS Clin Nutr n
"EALE 2* 3HERRY 4 ,EI + ET AL %ARLY ENTERAL SUPPLEMENTATION WITH KEY
PHARMACONUTRIENTS IMPROVES 3EQUENTIAL /RGAN &AILURE !SSESSMENT
SCORE IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH SEPSIS /UTCOME OF A RANDOMIZED
CONTROLLED DOUBLE
BLIND TRIAL Crit Care Med n
4RIAL OF GLUTAMINE AND ANTIOXIDANT SUPPLEMENTATION IN CRITICALLY ILL
PATIENTS 2%$/83 HTTPCLINICALTRIALSGOVCTSHOW.#4
TERM .#4RANK
0ONTES
!RRUDA ! $EMICHELE 3 3ETH ! ET AL 4HE USE OF AN INmAMMATION
MODULATING DIET IN PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY OR ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! META
ANALYSIS OF OUTCOME DATA JPEN J
Parenter Enteral Nutr n
0ONTES
!RRUDA ! !RAGO !- !LBUQUERQUE *$ %FFECTS OF ENTERAL FEEDING WITH EICOSAPENTAENOIC ACID GAMMA
LINOLENIC ACID AND ANTIOXIDANTS IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND
SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
'ADEK *% $E-ICHELE 3* +ARLSTAD -$ ET AL %FFECT OF ENTERAL FEEDING
WITH EICOSAPENTAENOIC ACID GAMMA
LINOLENIC ACID AND ANTIOXIDANTS IN
PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME %NTERAL .UTRITION IN
!2$3 3TUDY 'ROUP Crit Care Med n
3INGER 0 4HEILLA - &ISHER ( ET AL "ENElT OF AN ENTERAL DIET ENRICHED
WITH EICOSAPENTAENOIC ACID AND GAMMA
LINOLENIC ACID IN VENTILATED
PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Crit Care Med n
0ONTES
!RRUDA ! -ARTINS ,& DE ,IMA 3- ET AL )NVESTIGATING .UTRITIONAL 4HERAPY WITH %0! ',! AND !NTIOXIDANTS 2OLE IN 3EPSIS 4REATMENT
).4%23%04 3TUDY 'ROUP %NTERAL NUTRITION WITH EICOSAPENTAENOIC
ACID
LINOLENIC ACID AND ANTIOXIDANTS IN THE EARLY TREATMENT OF SEPSIS
2ESULTS FROM A MULTICENTER PROSPECTIVE RANDOMIZED DOUBLE
BLINDED
CONTROLLED STUDY 4HE ).4%23%04 STUDY Crit Care 2
2ICE 47 7HEELER !0 4HOMPSON "4 ET AL .)( .(,") !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS 3YNDROME .ETWORK OF )NVESTIGATORS .(,") !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK %NTERAL OMEGA
FATTY ACID GAMMA
LINOLENIC ACID
AND ANTIOXIDANT SUPPLEMENTATION IN ACUTE LUNG INJURY JAMA
n
3TAPLETON 2$ -ARTIN 42 7EISS .3 ET AL ! PHASE )) RANDOMIZED PLACEBO
CONTROLLED TRIAL OF OMEGA
FATTY ACIDS FOR THE TREATMENT OF ACUTE
LUNG INJURY Crit Care Med n
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
'RAU
#ARMONA 4 -ORN
'ARCA 6 'ARCA
DE
,ORENZO ! ET AL %FFECT
OF AN ENTERAL DIET ENRICHED WITH EICOSAPENTAENOIC ACID GAMMA
LINOLENIC ACID AND ANTI
OXIDANTS ON THE OUTCOME OF MECHANICALLY VENTILATED
CRITICALLY ILL SEPTIC PATIENTS Clin Nutr n
&RIESECKE 3 ,OTZE # +HLER * ET AL &ISH OIL SUPPLEMENTATION IN THE
PARENTERAL NUTRITION OF CRITICALLY ILL MEDICAL PATIENTS ! RANDOMISED
CONTROLLED TRIAL Intensive Care Med n
"ARBOSA 6- -ILES %! #ALHAU # ET AL %FFECTS OF A lSH OIL CONTAINING
LIPID EMULSION ON PLASMA PHOSPHOLIPID FATTY ACIDS INmAMMATORY MARKERS AND CLINICAL OUTCOMES IN SEPTIC PATIENTS ! RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIAL Crit Care 2
'UPTA ! 'OVIL $ "HATNAGAR 3 ET AL %FlCACY AND SAFETY OF PARENTERAL
OMEGA FATTY ACIDS IN VENTILATED PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Indian
J Crit Care Med n
4HOMPSON "4 #OX 0. !NTONELLI - ET AL !MERICAN 4HORACIC 3OCIETY
%UROPEAN 2ESPIRATORY 3OCIETY %UROPEAN 3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE
-EDICINE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE 3OCITDE 2ANIMATION
DE ,ANGUE &RANAISE Challenges in end-of-life care in the ICU: statement of the 5th International Consensus Conference in Critical
Care: "RUSSELS "ELGIUM !PRIL EXECUTIVE SUMMARY Crit Care
Med n
3PRUNG #, #OHEN 3, 3JOKVIST 0 ET AL %THICUS 3TUDY 'ROUP %ND
OF
LIFE PRACTICES IN %UROPEAN INTENSIVE CARE UNITS 4HE %THICUS 3TUDY
JAMA n
7HITE $" %NGELBERG 2! 7ENRICH -$ ET AL 4HE LANGUAGE OF
PROGNOSTICATION IN INTENSIVE CARE UNITS Med Decis Making
n
.ELSON *% "ASSETT 2 "OSS 2$ ET AL )MPROVE 0ALLIATIVE #ARE IN THE
)NTENSIVE #ARE 5NIT 0ROJECT -ODELS FOR STRUCTURING A CLINICAL INITIATIVE
TO ENHANCE PALLIATIVE CARE IN THE INTENSIVE CARE UNIT ! REPORT FROM THE
)0!,
)#5 0ROJECT )MPROVING 0ALLIATIVE #ARE IN THE )#5 Crit Care
Med n
%VANS ,2 "OYD %! -ALVAR ' ET AL 3URROGATE DECISION
MAKERS PERSPECTIVES ON DISCUSSING PROGNOSIS IN THE FACE OF UNCERTAINTY Am J Respir Crit Care Med n
,EE #HAR 3* %VANS ,2 -ALVAR ', ET AL ! RANDOMIZED TRIAL OF TWO
METHODS TO DISCLOSE PROGNOSIS TO SURROGATE DECISION MAKERS IN INTENSIVE CARE UNITS Am J Respir Crit Care Med n
!ZOULAY % -ETNITZ " 3PRUNG #, ET AL 3!03 INVESTIGATORS %ND
OF
LIFE PRACTICES IN INTENSIVE CARE UNITS $ATA FROM THE 3!03
DATABASE Intensive Care Med n
!ZOULAY % 4IMSIT *& 3PRUNG #, ET AL #ONmICUS 3TUDY )NVESTIGATORS
AND FOR THE %THICS 3ECTION OF THE %UROPEAN 3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE
-EDICINE 0REVALENCE AND FACTORS OF INTENSIVE CARE UNIT CONmICTS 4HE
CONmICUS STUDY Am J Respir Crit Care Med n
"ERTOLINI ' "OFFELLI 3 -ALACARNE 0 ET AL %ND
OF
LIFE DECISION
MAKING
AND QUALITY OF )#5 PERFORMANCE !N OBSERVATIONAL STUDY IN )TALIAN
UNITS Intensive Care Med n
$ETERING +- (ANCOCK !$ 2EADE -# ET AL 4HE IMPACT OF ADVANCE
CARE PLANNING ON END OF LIFE CARE IN ELDERLY PATIENTS 2ANDOMISED
CONTROLLED TRIAL BMJ C
-ACHARE $ELGADO % #ALLAHAN ! 0AGANELLI ' ET AL -ULTIDISCIPLINARY
FAMILY MEETINGS IN THE )#5 FACILITATE END
OF
LIFE DECISION MAKING Am J
Hosp Palliat Care n
,AUTRETTE ! $ARMON - -EGARBANE " ET AL ! COMMUNICATION STRATEGY
AND BROCHURE FOR RELATIVES OF PATIENTS DYING IN THE )#5 N Engl J Med
n
.ORTON 3! (OGAN ,! (OLLOWAY 2' ET AL 0ROACTIVE PALLIATIVE CARE IN
THE MEDICAL INTENSIVE CARE UNIT %FFECTS ON LENGTH OF STAY FOR SELECTED
HIGH
RISK PATIENTS Crit Care Med n
3CHEUNEMANN ,0 -C$EVITT - #ARSON 33 ET AL 2ANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF INTERVENTIONS TO IMPROVE COMMUNICATION IN INTENSIVE CARE
! SYSTEMATIC REVIEW Chest n
$AVIDSON *% 0OWERS + (EDAYAT +- ET AL !MERICAN #OLLEGE OF #RITICAL #ARE -EDICINE 4ASK &ORCE
3OCIETY OF #RITICAL #ARE
-EDICINE #LINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR SUPPORT OF THE FAMILY IN THE
PATIENT
CENTERED INTENSIVE CARE UNIT !MERICAN #OLLEGE OF #RITICAL #ARE
-EDICINE 4ASK &ORCE
Crit Care Med n
#URTIS *2 4REECE 0$ .IELSEN %, ET AL )NTEGRATING PALLIATIVE AND CRITICAL CARE %VALUATION OF A QUALITY
IMPROVEMENT INTERVENTION Am J Respir
Crit Care Med n
/DETOLA &/ 'EBREMARIAM ! &REED ', 0ATIENT AND HOSPITAL CORRELATES OF CLINICAL OUTCOMES AND RESOURCE UTILIZATION IN SEVERE PEDIATRIC
SEPSIS Pediatrics n
4YPPO +6 0ETERSEN .* (ALLMAN $- ET AL $AY MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME IS ASSOCIATED WITH POOR FUNCTIONAL OUTCOME AND
www.ccmjournal.org
MORTALITY IN THE PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT Pediatr Crit Care Med
n
+ISSOON . #ARCILLO *! %SPINOSA 6 ET AL 'LOBAL 3EPSIS )NITIATIVE 6ANGUARD #ENTER #ONTRIBUTORS 7ORLD &EDERATION OF 0EDIATRIC )NTENSIVE
#ARE AND #RITICAL #ARE 3OCIETIES 'LOBAL 3EPSIS )NITIATIVE Pediatr Crit
Care Med n
'OLDSTEIN " 'IROIR " 2ANDOLPH ! )NTERNATIONAL #ONSENSUS #ONFERENCE ON 0EDIATRIC 3EPSIS )NTERNATIONAL PEDIATRIC SEPSIS CONSENSUS
CONFERENCE $ElNITIONS FOR SEPSIS AND ORGAN DYSFUNCTION IN PEDIATRICS
Pediatr Crit Care Med n
+UCH "! #ARCILLO *! (AN 99 ET AL $ElNITIONS OF PEDIATRIC SEPTIC
SHOCK Pediatr Crit Care Med AUTHOR REPLY
#AM "6 4UAN $4 &ONSMARK , ET AL 2ANDOMIZED COMPARISON OF
OXYGEN MASK TREATMENT VS NASAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE IN DENGUE SHOCK SYNDROME WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE J Trop
Pediatr n
$UKE 4 -GONE * &RANK $ (YPOXAEMIA IN CHILDREN WITH SEVERE PNEUMONIA IN 0APUA .EW 'UINEA Int J Tuberc Lung Dis n
0OLLARD !* "RITTO * .ADEL 3 ET AL %MERGENCY MANAGEMENT OF MENINGOCOCCAL DISEASE Arch Dis Child n
DEN "RINKER - *OOSTEN +& ,IEM / ET AL !DRENAL INSUFlCIENCY IN
MENINGOCOCCAL SEPSIS "IOAVAILABLE CORTISOL LEVELS AND IMPACT OF
INTERLEUKIN
LEVELS AND INTUBATION WITH ETOMIDATE ON ADRENAL FUNCTION
AND MORTALITY J Clin Endocrinol Metab n
(AN 99 #ARCILLO *! $RAGOTTA -! ET AL %ARLY REVERSAL OF PEDIATRIC
NEONATAL SEPTIC SHOCK BY COMMUNITY PHYSICIANS IS ASSOCIATED WITH
IMPROVED OUTCOME Pediatrics n
#ARCILLO *! +UCH "! (AN 99 ET AL -ORTALITY AND FUNCTIONAL MORBIDITY
AFTER USE OF 0!,3!0,3 BY COMMUNITY PHYSICIANS Pediatrics
n
/LIVEIRA #& .OGUEIRA DE 3 &2 /LIVEIRA $3 ET AL 4IME
AND mUID
SENSITIVE RESUSCITATION FOR HEMODYNAMIC SUPPORT OF CHILDREN IN SEPTIC
SHOCK "ARRIERS TO THE IMPLEMENTATION OF THE !MERICAN #OLLEGE OF #RITICAL #ARE -EDICINE0EDIATRIC !DVANCED ,IFE 3UPPORT 'UIDELINES IN
A PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT IN A DEVELOPING WORLD Pediatr Emerg
Care n
2AIMER 0, (AN 99 7EBER -3 ET AL ! NORMAL CAPILLARY RElLL TIME OF
SECONDS IS ASSOCIATED WITH SUPERIOR VENA CAVA OXYGEN SATURATIONS
OF J Pediatr n
"RIERLEY * #ARCILLO *! #HOONG + ET AL #LINICAL PRACTICE PARAMETERS FOR
HEMODYNAMIC SUPPORT OF PEDIATRIC AND NEONATAL SEPTIC SHOCK
UPDATE FROM THE !MERICAN #OLLEGE OF #RITICAL #ARE -EDICINE Crit
Care Med n
DE /LIVEIRA #& DE /LIVEIRA $3 'OTTSCHALD !& ET AL !##-0!,3
HAEMODYNAMIC SUPPORT GUIDELINES FOR PAEDIATRIC SEPTIC SHOCK !N
OUTCOMES COMPARISON WITH AND WITHOUT MONITORING CENTRAL VENOUS
OXYGEN SATURATION Intensive Care Med n
)NWALD $0 4ASKER 2# 0ETERS -* ET AL 0AEDIATRIC )NTENSIVE #ARE
3OCIETY 3TUDY 'ROUP 0)#3
3' %MERGENCY MANAGEMENT OF CHILDREN WITH SEVERE SEPSIS IN THE 5NITED +INGDOM 4HE RESULTS OF THE
0AEDIATRIC )NTENSIVE #ARE 3OCIETY SEPSIS AUDIT Arch Dis Child
n
-ALBRAIN -, $E LAET ) #HEATHAM - #ONSENSUS CONFERENCE DElNITIONS AND RECOMMENDATIONS ON INTRA
ABDOMINAL HYPERTENSION )!(
AND THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME !#3 nTHE LONG ROAD TO
THE lNAL PUBLICATIONS HOW DID WE GET THERE Acta Clin Belg Suppl
3UPPLn
#HEATHAM -, -ALBRAIN -, +IRKPATRICK ! ET AL 2ESULTS FROM THE )NTERNATIONAL #ONFERENCE OF %XPERTS ON )NTRA
ABDOMINAL (YPERTENSION AND
!BDOMINAL #OMPARTMENT 3YNDROME )) 2ECOMMENDATIONS Intensive
Care Med n
0EARSON %' 2OLLINS -$ 6OGLER 3! ET AL $ECOMPRESSIVE LAPAROTOMY
FOR ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME IN CHILDREN "EFORE IT IS TOO LATE
J Pediatr Surg n
!MADO 6- 6ILELA '0 1UEIROZ ! *R ET AL %FFECT OF A QUALITY IMPROVEMENT INTERVENTION TO DECREASE DELAYS IN ANTIBIOTIC DELIVERY IN PEDIATRIC FEBRILE NEUTROPENIA ! PILOT STUDY J Crit Care
En
#ORDERY 2* 2OBERTS #( #OOPER 3* ET AL %VALUATION OF RISK FACTORS
FOR THE ACQUISITION OF BLOODSTREAM INFECTIONS WITH EXTENDED
SPECTRUM
BETA
LACTAMASE
PRODUCING %SCHERICHIA COLI AND +LEBSIELLA SPECIES IN
THE INTENSIVE CARE UNIT ANTIBIOTIC MANAGEMENT AND CLINICAL OUTCOME J
Hosp Infect n
!RDURA -) -EJAS ! +ATZ +3 ET AL $APTOMYCIN THERAPY FOR INVASIVE
'RAM
POSITIVE BACTERIAL INFECTIONS IN CHILDREN Pediatr Infect Dis J
n
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
#OREY !, 3NYDER 3 !NTIBIOTICS IN MINUTES OR LESS FOR FEBRILE
NEUTROPENIC PATIENTS ! QUALITY CONTROL MEASURE IN A NEW HOSPITAL J
Pediatr Oncol Nurs n
2USSELL .% 0ACHOREK 2% #LINDAMYCIN IN THE TREATMENT OF STREPTOCOCCAL AND STAPHYLOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROMES Ann Pharmacother
n
.ATHWANI $ -ORGAN - -ASTERTON 2' ET AL "RITISH 3OCIETY FOR !NTIMICROBIAL #HEMOTHERAPY 7ORKING 0ARTY ON #OMMUNITY
ONSET -23!
)NFECTIONS 'UIDELINES FOR 5+ PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF METHICILLIN
RESISTANT Staphylococcus aureus -23! INFECTIONS PRESENTING IN THE COMMUNITY J Antimicrob Chemother
n
'EMMELL #' %DWARDS $) &RAISE !0 ET AL *OINT 7ORKING 0ARTY OF
THE "RITISH 3OCIETY FOR *OINT 7ORKING 0ARTY OF THE "RITISH 3OCIETY FOR
!NTIMICROBIAL #HEMOTHERAPY (OSPITAL )NFECTION 3OCIETY AND )NFECTION
#ONTROL .URSES !SSOCIATION 'UIDELINES FOR THE PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF METHICILLIN
RESISTANT Staphylococcus aureus -23! INFECTIONS IN THE 5+ J Antimicrob Chemother n
#AWLEY -* "RIGGS - (AITH ,2 *R ET AL )NTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN
AS ADJUNCTIVE TREATMENT FOR STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME ASSOCIATED WITH NECROTIZING FASCIITIS #ASE REPORT AND REVIEW Pharmacotherapy n
2ODRGUEZ
.UEZ ! $OSIL
'ALLARDO 3 *ORDAN ) AD HOC 3TREPTOCOCCAL 4OXIC 3HOCK 3YNDROME COLLABORATIVE GROUP OF 3PANISH 3OCIETY OF
0EDIATRIC )NTENSIVE #ARE #LINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH GROUP
! STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME ADMITTED TO PEDIATRIC INTENSIVE
CARE UNITS Eur J Pediatr n
0AGANINI (2 $ELLA ,ATTA 0 3OTO ! ET AL ;#OMMUNITY
ACQUIRED Staphylococcus aureus BACTEREMIA YEARS OF EXPERIENCE IN !RGENTINE
CHILDREN= Arch Argent Pediatr n
4ILANUS !- DE 'EUS (2 2IJNDERS "* ET AL 3EVERE GROUP ! STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME PRESENTING AS PRIMARY PERITONITIS ! CASE
REPORT AND BRIEF REVIEW OF THE LITERATURE Int J Infect Dis 3UPPL
EnE
.EWLAND *' +EARNS ', 4REATMENT STRATEGIES FOR METHICILLIN
RESISTANT
Staphylococcus aureus INFECTIONS IN PEDIATRICS Paediatr Drugs
n
"ARIE 03 7ILLIAMS -$ -C#OLLAM *3 ET AL 02/7%33 3URGICAL %VALUATION #OMMITTEE "ENElTRISK PROlLE OF DROTRECOGIN ALFA ACTIVATED IN
SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS Am J Surg n
"ARIE 03 (YDO ,* 3HOU * ET AL %FlCACY AND SAFETY OF DROTRECOGIN ALFA
ACTIVATED FOR THE THERAPY OF SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS Surg
Infect (Larchmt) 3UPPL 3n3
-ARSHALL *# -AIER 26 *IMENEZ - ET AL 3OURCE CONTROL IN THE MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK !N EVIDENCE
BASED REVIEW
Crit Care Med 3UPPL 3n3
0ENINGTON !* #RAFT 2/ 4ILKORN $* 0LASTIC SURGERY MANAGEMENT OF
SOFT TISSUE LOSS IN MENINGOCOCCAL SEPTICEMIA %XPERIENCE OF THE -ELBOURNE 2OYAL #HILDRENS (OSPITAL Ann Plast Surg n
7HEELER *3 !NDERSON "* $E #HALAIN 4- 3URGICAL INTERVENTIONS IN
CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL PURPURA FULMINANSn! REVIEW OF PROCEDURES IN CHILDREN J Pediatr Surg n
*ACKSON -! #OLOMBO * "OLDREY ! 3TREPTOCOCCAL FASCIITIS WITH TOXIC
SHOCK SYNDROME IN THE PEDIATRIC PATIENT Orthop Nurs n
8IAO
7U 7 (ERNDON $. 3PIES - ET AL %FFECTS OF DELAYED WOUND
EXCISION AND GRAFTING IN SEVERELY BURNED CHILDREN Arch Surg
n
(AECKER &- "ERGER $ 3CHUMACHER 5 ET AL 0ERITONITIS IN CHILDHOOD !SPECTS OF PATHOGENESIS AND THERAPY Pediatr Surg Int
n
'WYNNE
*ONES $0 3TOTT .3 #OMMUNITY
ACQUIRED METHICILLIN
RESISTANT Staphylococcus aureus ! CAUSE OF MUSCULOSKELETAL SEPSIS IN
CHILDREN J Pediatr Orthop n
7U -( 4SENG 9, ,IN -9 ET AL 3URGICAL TREATMENT OF PEDIATRIC LUNG
ABSCESS Pediatr Surg Int n
-URPHY ** 'RANGER 2 "LAIR '+ ET AL .ECROTIZING FASCIITIS IN CHILDHOOD J Pediatr Surg n
*ABER -2 /LAFSSON 3 &UNG 7, ET AL #LINICAL REVIEW OF THE MANAGEMENT OF FULMINANT Clostridium difficile INFECTION Am J Gastroenterol
n QUIZ
!NANTHAKRISHNAN !. Clostridium difficile INFECTION %PIDEMIOLOGY
RISK FACTORS AND MANAGEMENT Nat Rev Gastroenterol Hepatol
n
/LIVAS !$ 5MANSKIY + :UCKERBRAUN " ET AL !VOIDING COLECTOMY
DURING SURGICAL MANAGEMENT OF FULMINANT Clostridium difficile COLITIS
Surg Infect (Larchmt) n
#RITICAL #ARE -EDICINE
.GO .4 #AO 84 +NEEN 2 ET AL !CUTE MANAGEMENT OF DENGUE SHOCK
SYNDROME ! RANDOMIZED DOUBLE BLIND COMPARISON OF INTRAVENOUS
mUID REGIMENS IN THE lRST HOUR Clin Infect Dis n
7ILLIS "! $UNG .- ,OAN (4 ET AL #OMPARISON OF THREE mUID SOLUTIONS FOR RESUSCITATION IN DENGUE SHOCK SYNDROME N Engl J Med
n
$UNG .- $AY .0 4AM $4 ET AL &LUID REPLACEMENT IN DENGUE SHOCK
SYNDROME ! RANDOMIZED DOUBLE BLIND COMPARISON OF FOUR INTRAVENOUS mUID REGIMENS Clin Infect Dis n
"OOY 2 (ABIBI 0 .ADEL 3 ET AL -ENINGOCOCCAL 2ESEARCH 'ROUP
2EDUCTION IN CASE FATALITY RATE FROM MENINGOCOCCAL DISEASE ASSOCIATED
WITH IMPROVED HEALTHCARE DELIVERY Arch Dis Child n
-AAT - "UYSSE #- %MONTS - ET AL )MPROVED SURVIVAL OF CHILDREN
WITH SEPSIS AND PURPURA %FFECTS OF AGE GENDER AND ERA Crit Care
2
#RUZ !4 0ERRY !- 7ILLIAMS %! ET AL )MPLEMENTATION OF GOAL DIRECTED
THERAPY FOR CHILDREN WITH SUSPECTED SEPSIS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT Pediatrics EnE
+ANTER 2+ :IMMERMAN ** 3TRAUSS 2( ET AL 0EDIATRIC EMERGENCY
INTRAVENOUS ACCESS %VALUATION OF A PROTOCOL Am J Dis Child
n
#ARCILLO *! $AVIS !, :ARITSKY ! 2OLE OF EARLY mUID RESUSCITATION IN
PEDIATRIC SEPTIC SHOCK JAMA n
2ANJIT 3 +ISSOON . *AYAKUMAR ) !GGRESSIVE MANAGEMENT OF DENGUE
SHOCK SYNDROME MAY DECREASE MORTALITY RATE A SUGGESTED PROTOCOL
Pediatr Crit Care Med n
!KECH 3 ,EDERMANN ( -AITLAND + #HOICE OF mUIDS FOR RESUSCITATION
IN CHILDREN WITH SEVERE INFECTION AND SHOCK SYSTEMATIC REVIEW BMJ
C
3ANTHANAM ) 3ANGAREDDI 3 6ENKATARAMAN 3 ET AL ! PROSPECTIVE
RANDOMIZED CONTROLLED STUDY OF TWO mUID REGIMENS IN THE INITIAL MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK IN THE EMERGENCY DEPARTMENT Pediatr Emerg
Care n
.INIS . 0HILLIPS # "AILEY , ET AL 4HE ROLE OF HEALTHCARE DELIVERY IN THE
OUTCOME OF MENINGOCOCCAL DISEASE IN CHILDREN CASE CONTROL STUDY OF
FATAL AND NON FATAL CASES BMJ
4HOMPSON -* .INIS . 0ERERA 2 ET AL #LINICAL RECOGNITION OF
MENINGOCOCCAL DISEASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Lancet
n
#ENEVIVA ' 0ASCHALL *! -AFFEI & ET AL (EMODYNAMIC SUPPORT IN mUID
REFRACTORY PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Pediatrics E
#HOONG + "OHN $ &RASER $$ ET AL 6ASOPRESSIN IN PEDIATRIC VASODILATORY SHOCK A MULTICENTER RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Am J Respir
Crit Care Med n
9ILDIZDAS $ 9APICIOGLU ( #ELIK 5 ET AL 4ERLIPRESSIN AS A RESCUE THERAPY FOR CATECHOLAMINE RESISTANT SEPTIC SHOCK IN CHILDREN Intensive
Care Med n
2ODRGUEZ .EZ ! ,PEZ (ERCE * 'IL !NTN * ET AL 2ESCUE TREATMENT WITH TERLIPRESSIN IN CHILDREN WITH REFRACTORY SEPTIC SHOCK A CLINICAL
STUDY Crit Care 2
2ODRGUEZ .EZ ! /ULEGO %RROZ ) 'IL !NTN * ET AL #ONTINUOUS TERLIPRESSIN INFUSION AS RESCUE TREATMENT IN A CASE SERIES OF CHILDREN WITH
REFRACTORY SEPTIC SHOCK Ann Pharmacother n
+EELEY 32 "OHN $* 4HE USE OF INOTROPIC AND AFTERLOAD REDUCING
AGENTS IN NEONATES Clin Perinatol n
"ARTON 0 'ARCIA * +OUATLI ! ET AL (EMODYNAMIC EFFECTS OF IV MILRINONE LACTATE IN PEDIATRIC PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE
DOUBLE BLINDED RANDOMIZED PLACEBO CONTROLLED INTERVENTIONAL STUDY
Chest n
,INDSAY #! "ARTON 0 ,AWLESS 3 ET AL 0HARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS OF MILRINONE LACTATE IN PEDIATRIC PATIENTS WITH SEPTIC
SHOCK J Pediatr n
)RAZUZTA *% 0RETZLAFF 2+ 2OWIN -% !MRINONE IN PEDIATRIC REFRACTORY
SEPTIC SHOCK !N OPEN LABEL PHARMACODYNAMIC STUDY Pediatr Crit
Care Med n
0OWELL +2 3UGARMAN ,) %SKENAZI !% ET AL .ORMALIZATION OF PLASMA
ARGININE VASOPRESSIN CONCENTRATIONS WHEN CHILDREN WITH MENINGITIS ARE
GIVEN MAINTENANCE PLUS REPLACEMENT mUID THERAPY J Pediatr
n
2INGE () 6ARNHOLT 6 'AEDICKE ' #ARDIAC RESCUE WITH ENOXIMONE IN
VOLUME AND CATECHOLAMINE REFRACTORY SEPTIC SHOCK Pediatr Crit Care
Med n
-ORELLI ! $ONATI ! %RTMER # ET AL ,EVOSIMENDAN FOR RESUSCITATING THE
MICROCIRCULATION IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK A RANDOMIZED CONTROLLED
STUDY Crit Care 2
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
.AMACHIVAYAM 0 #ROSSLAND $3 "UTT 77 ET AL %ARLY EXPERIENCE
WITH ,EVOSIMENDAN IN CHILDREN WITH VENTRICULAR DYSFUNCTION Pediatr
Crit Care Med n
-AGLIOLA 2 -ORENO ' 6ASSALLO *# ET AL ;,EVOSIMENDAN A NEW
INOTROPIC DRUG EXPERIENCE IN CHILDREN WITH ACUTE HEART FAILURE= Arch
Argent Pediatr n
(ARRIS % 3CHULZKE 3- 0ATOLE 3+ 0ENTOXIFYLLINE IN PRETERM NEONATES
A SYSTEMATIC REVIEW Paediatr Drugs n
-EYER $- *ESSEN -% 2ESULTS OF EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION IN CHILDREN WITH SEPSIS 4HE %XTRACORPOREAL ,IFE 3UPPORT /RGANIZATION Ann Thorac Surg n
'OLDMAN !0 +ERR 3* "UTT 7 ET AL %XTRACORPOREAL SUPPORT FOR
INTRACTABLE CARDIORESPIRATORY FAILURE DUE TO MENINGOCOCCAL DISEASE
Lancet n
3KINNER 3# )OCONO *! "ALLARD (/ ET AL )MPROVED SURVIVAL IN VENOVENOUS VS VENOARTERIAL EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION FOR PEDIATRIC NONCARDIAC SEPSIS PATIENTS A STUDY OF THE %XTRACORPOREAL ,IFE
3UPPORT /RGANIZATION REGISTRY J Pediatr Surg n
$OMICO -" 2IDOUT $! "RONICKI 2 ET AL 4HE IMPACT OF MECHANICAL
VENTILATION TIME BEFORE INITIATION OF EXTRACORPOREAL LIFE SUPPORT ON SURVIVAL IN PEDIATRIC RESPIRATORY FAILURE A REVIEW OF THE %XTRACORPOREAL ,IFE
3UPPORT 2EGISTRY Pediatr Crit Care Med n
"ARTLETT 2( %XTRACORPOREAL SUPPORT FOR SEPTIC SHOCK Pediatr Crit
Care Med n
-AC,AREN ' "UTT 7 "EST $ ET AL #ENTRAL EXTRACORPOREAL MEMBRANE
OXYGENATION FOR REFRACTORY PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Pediatr Crit Care
Med n
&LAGG ! $ANZIGER
)SAKOV , &OSTER # ET AL .OVEL (.
INmUENZA VIRUS INFECTION REQUIRING EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION IN A PEDIATRIC HEART TRANSPLANT RECIPIENT J Heart Lung Transplant
n
+UMAR ! :ARYCHANSKI 2 0INTO 2 ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE
4RIALS 'ROUP (. #OLLABORATIVE #RITICALLY ILL PATIENTS WITH
INmUENZA !(. INFECTION IN #ANADA JAMA
n
0IZARRO #& 4ROSTER %* $AMIANI $ ET AL !BSOLUTE AND RELATIVE ADRENAL INSUFlCIENCY IN CHILDREN WITH SEPTIC SHOCK Crit Care Med
n
2IORDAN &! 4HOMSON !0 2ATCLIFFE *- ET AL !DMISSION CORTISOL AND
ADRENOCORTICOTROPHIC HORMONE LEVELS IN CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL
DISEASE %VIDENCE OF ADRENAL INSUFlCIENCY Crit Care Med
n
$E +LEIJN %$ *OOSTEN +& 6AN 2IJN " ET AL ,OW SERUM CORTISOL IN COMBINATION WITH HIGH ADRENOCORTICOTROPHIC HORMONE CONCENTRATIONS ARE
ASSOCIATED WITH POOR OUTCOME IN CHILDREN WITH SEVERE MENINGOCOCCAL
DISEASE Pediatr Infect Dis J n
-ARKOVITZ "0 'OODMAN $- 7ATSON 23 ET AL ! RETROSPECTIVE COHORT
STUDY OF PROGNOSTIC FACTORS ASSOCIATED WITH OUTCOME IN PEDIATRIC
SEVERE SEPSIS 7HAT IS THE ROLE OF STEROIDS Pediatr Crit Care Med
n
0IZARRO #& 4ROSTER %* !DRENAL FUNCTION IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK J
Pediatr (Rio J) 3UPPL 3n3
:IMMERMAN ** 7ILLIAMS -$ !DJUNCTIVE CORTICOSTEROID THERAPY IN
PEDIATRIC SEVERE SEPSIS /BSERVATIONS FROM THE 2%3/,6% STUDY
Pediatr Crit Care Med n
,ACROIX * (BERT 0# (UTCHISON *3 ET AL 42)0)#5 )NVESTIGATORS #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP 0EDIATRIC !CUTE ,UNG
)NJURY AND 3EPSIS )NVESTIGATORS .ETWORK 4RANSFUSION STRATEGIES
FOR PATIENTS IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNITS N Engl J Med
n
+ARAM / 4UCCI - $UCRUET 4 ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP
0!,)3) .ETWORK 2ED BLOOD CELL TRANSFUSION THRESHOLDS IN PEDIATRIC
PATIENTS WITH SEPSIS Pediatr Crit Care Med n
#HURCH '$ -ATTHAY -! ,IU + ET AL "LOOD PRODUCT TRANSFUSIONS AND
CLINICAL OUTCOMES IN PEDIATRIC PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Pediatr
Crit Care Med n
,PEZ
(ERCE #ID * "USTINZA !RRIORTA ! !LCARAZ 2OMERO ! ET AL
;4REATMENT OF SEPTIC SHOCK WITH CONTINUOUS PLASMAlLTRATION AND HEMODIAlLTRATION= An Pediatr (Barc) n
3TEGMAYR "' "ANGA 2 "ERGGREN , ET AL 0LASMA EXCHANGE AS RESCUE THERAPY IN MULTIPLE ORGAN FAILURE INCLUDING ACUTE RENAL FAILURE Crit
Care Med n
%L
.AWAWY ! !BBASSY !! %L
"ORDINY - ET AL %VALUATION OF EARLY
DETECTION AND MANAGEMENT OF DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION
AMONG !LEXANDRIA 5NIVERSITY PEDIATRIC INTENSIVE CARE PATIENTS J Trop
Pediatr n
www.ccmjournal.org
#AMPANELLI ! +AYA ' /ZSAHIN !( ET AL 0URPURA FULMINANS IN A CHILD
AS A COMPLICATION OF CHICKENPOX INFECTION Dermatology (Basel)
n
-UNTEAN 7 &RESH FROZEN PLASMA IN THE PEDIATRIC AGE GROUP AND IN
CONGENITAL COAGULATION FACTOR DElCIENCY Thromb Res
3UPPL 3n3
3NCHEZ -IRALLES ! 2EIG 3ENZ 2 -ARCO 6ERA 0 ET AL ;!BNORMALITIES
IN COAGULATION AND lBRINOLYSIS IN SEPTIC SHOCK WITH PURPURA= An Esp
Pediatr n
(AZELZET *! 2ISSEEUW !PPEL )- +ORNELISSE 2& ET AL !GE RELATED DIFFERENCES IN OUTCOME AND SEVERITY OF $)# IN CHILDREN WITH SEPTIC SHOCK
AND PURPURA Thromb Haemost n
#HURCHWELL +" -C-ANUS -, +ENT 0 ET AL )NTENSIVE BLOOD AND
PLASMA EXCHANGE FOR TREATMENT OF COAGULOPATHY IN MENINGOCOCCEMIA
J Clin Apher n
!LA &! 'REAVES - *ONES * ET AL 'UIDELINES FOR THE USE OF FRESH FROZEN PLASMA "RITISH #OMMITTEE FOR 3TANDARDS IN (AEMATOLOGY 7ORKING 0ARTY OF THE "LOOD 4RANSFUSION 4ASK &ORCE Curr Vasc Pharmacol
n
-EYER " (ELLSTERN 0 2ECOMMENDATIONS FOR THE USE OF THERAPEUTIC
PLASMA Semin Nephrol n
&ORTENBERRY *$ 0EDIATRIC CRITICAL CARE MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK
PRIOR TO ACUTE KIDNEY INJURY AND RENAL REPLACEMENT THERAPY Semin
Nephrol n
/3HAUGHNESSY $& !TTERBURY # "OLTON -AGGS 0 ET AL "RITISH #OMMITTEE FOR 3TANDARDS IN (AEMATOLOGY "LOOD 4RANSFUSION 4ASK &ORCE
0RACTICAL GUIDELINES FOR THE CLINICAL USE OF PLASMA Thromb Res
3UPPL 3n3
-UNTEAN 7 3CHRAMM 7 3EIFRIED % 3OLHEIM "' 'UIDELINE FOR
THE USE OF FRESH FROZEN PLASMA -EDICAL $IRECTORS !DVISORY #OMMITTEE .ATIONAL "LOOD 4RANSFUSION #OUNCIL S Afr Med J
n
.GUYEN 4# (AN 99 0LASMA EXCHANGE THERAPY FOR THROMBOTIC
MICROANGIOPATHIES Organogenesis n
VAN $EUREN - "RANDTZAEG 0 VAN DER -EER *7 5PDATE ON MENINGOCOCCAL DISEASE WITH EMPHASIS ON PATHOGENESIS AND CLINICAL MANAGEMENT Clin Microbiol Rev n TABLE OF CONTENTS
3CHARFMAN 7" 4ILLOTSON *2 4AFT %' ET AL 0LASMAPHERESIS FOR MENINGOCOCCEMIA WITH DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION N Engl J
Med n
VAN $EUREN - 3ANTMAN &7 VAN $ALEN 2 ET AL 0LASMA AND WHOLE
BLOOD EXCHANGE IN MENINGOCOCCAL SEPSIS Clin Infect Dis
n
"JORVATN " "JERTNAES , &ADNES (/ ET AL -ENINGOCOCCAL SEPTICAEMIA TREATED WITH COMBINED PLASMAPHERESIS AND LEUCAPHERESIS OR WITH BLOOD EXCHANGE Br Med J (Clin Res Ed)
n
"RANDTZAEG 0 3IRNES + &OLSLAND " ET AL 0LASMAPHERESIS IN THE TREATMENT OF SEVERE MENINGOCOCCAL OR PNEUMOCOCCAL SEPTICAEMIA WITH
$)# AND lBRINOLYSIS 0RELIMINARY DATA ON EIGHT PATIENTS Scand J Clin
Lab Invest Suppl n
$RAPKIN -3 7ISCH *3 'ELFAND *! ET AL 0LASMAPHERESIS FOR FULMINANT
MENINGOCOCCEMIA Pediatr Infect Dis J n
3CHTT 5 "JRSELL /STLING % 3ONOCLOT COAGULATION ANALYSIS AND
PLASMA EXCHANGE IN A CASE OF MENINGOCOCCAL SEPTICAEMIA Can J
Anaesth n
-OK 1 "UTT 7 4HE OUTCOME OF CHILDREN ADMITTED TO INTENSIVE
CARE WITH MENINGOCOCCAL SEPTICAEMIA Intensive Care Med
n
+UMAR ! +ANAGASUNDARAM .3 #OLLYNS 4! ET AL 0LASMA EXCHANGE
AND HAEMODIAlLTRATION IN FULMINANT MENINGOCOCCAL SEPSIS Nephrol
Dial Transplant n
-UNTEANU # "LOODWORTH ,, +ORN 4( !NTITHROMBIN CONCENTRATE WITH
PLASMA EXCHANGE IN PURPURA FULMINANS Pediatr Crit Care Med
n
"USUND 2 +OUKLINE 6 5TROBIN 5 ET AL 0LASMAPHERESIS IN SEVERE
SEPSIS AND SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
Intensive Care Med n
2ANDOLPH !' -ANAGEMENT OF ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN CHILDREN Crit Care Med
n
+RISHNAN * -ORRISON 7 !IRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION ! PEDIATRIC CASE SERIES Pediatr Pulmonol n
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
4EN )3 !NDERSON -2 )S HIGH
FREQUENCY VENTILATION MORE BENElCIAL
THAN LOW
TIDAL VOLUME CONVENTIONAL VENTILATION Respir Care Clin N
Am n
2OTTA !4 3TEINHORN $- )S PERMISSIVE HYPERCAPNIA A BENElCIAL STRATEGY FOR PEDIATRIC ACUTE LUNG INJURY Respir Care Clin N Am
n
"EN *ABALLAH . +HALDI ! -NIF + ET AL (IGH
FREQUENCY OSCILLATORY
VENTILATION IN PEDIATRIC PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE Pediatr
Crit Care Med n
+AM 0# #ARDONE $ 0ROPOFOL INFUSION SYNDROME Anaesthesia
n
0ARKE 4* 3TEVENS *% 2ICE !3 ET AL -ETABOLIC ACIDOSIS AND FATAL
MYOCARDIAL FAILURE AFTER PROPOFOL INFUSION IN CHILDREN &IVE CASE REPORTS
BMJ n
DEN "RINKER - (OKKEN
+OELEGA !# (AZELZET *! ET AL /NE SINGLE
DOSE OF ETOMIDATE NEGATIVELY INmUENCES ADRENOCORTICAL PERFORMANCE
FOR AT LEAST H IN CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL SEPSIS Intensive Care
Med n
3U & (AMMER '" $EXMEDETOMIDINE 0EDIATRIC PHARMACOLOGY CLINICAL USES AND SAFETY Expert Opin Drug Saf n
#ARCILLO *! $OUGHTY , +OFOS $ ET AL #YTOCHROME 0 MEDIATED
DRUG METABOLISM IS REDUCED IN CHILDREN WITH SEPSIS
INDUCED MULTIPLE
ORGAN FAILURE Intensive Care Med n
"RANCO 2' 'ARCIA 0# 0IVA *0 ET AL 'LUCOSE LEVEL AND RISK OF MORTALITY IN PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Pediatr Crit Care Med n
&AUSTINO %6 !PKON - 0ERSISTENT HYPERGLYCEMIA IN CRITICALLY ILL CHILDREN
J Pediatr n
*ESCHKE -' +ULP '! +RAFT 2 ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN SEVERELY BURNED PEDIATRIC PATIENTS ! PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL Am J
Respir Crit Care Med n
$AY +- (AUB . "ETTS ( ET AL (YPERGLYCEMIA IS ASSOCIATED WITH
MORBIDITY IN CRITICALLY ILL CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL SEPSIS Pediatr
Crit Care Med n
'ARCIA "RANCO 2 4ASKER 2# 2AMOS 'ARCIA 0# ET AL 'LYCEMIC
CONTROL AND INSULIN THERAPY IN SEPSIS AND CRITICAL ILLNESS J Pediatr (Rio
J) 3UPPL 3n3
6ERHOEVEN ** DEN "RINKER - (OKKEN +OELEGA !# ET AL 0ATHOPHYSIOLOGICAL ASPECTS OF HYPERGLYCEMIA IN CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL
SEPSIS AND SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE OBSERVATIONAL COHORT STUDY
Crit Care 2
6LASSELAERS $ -ILANTS ) $ESMET , ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY
FOR PATIENTS IN PAEDIATRIC INTENSIVE CARE ! PROSPECTIVE RANDOMISED
CONTROLLED STUDY Lancet n
&OLAND *! &ORTENBERRY *$ 7ARSHAW ", ET AL &LUID OVERLOAD BEFORE CONTINUOUS HEMOlLTRATION AND SURVIVAL IN CRITICALLY
ILL CHILDREN ! RETROSPECTIVE ANALYSIS Crit Care Med
n
3ANTIAGO -* ,PEZ (ERCE * 5RBANO * ET AL #LINICAL COURSE AND
MORTALITY RISK FACTORS IN CRITICALLY ILL CHILDREN REQUIRING CONTINUOUS RENAL
REPLACEMENT THERAPY Intensive Care Med n
"ROPHY 0$ 2ENAL SUPPORTIVE THERAPY FOR PEDIATRIC ACUTE KIDNEY INJURY
IN THE SETTING OF MULTIORGAN DYSFUNCTION SYNDROMESEPSIS Semin
Nephrol n
+RAFTE *ACOBS " 3IVIT #* -EJIA 2 ET AL #ATHETER RELATED THROMBOSIS IN
CRITICALLY ILL CHILDREN #OMPARISON OF CATHETERS WITH AND WITHOUT HEPARIN
BONDING J Pediatr n
0IERCE #- 7ADE ! -OK 1 (EPARIN BONDED CENTRAL VENOUS LINES
REDUCE THROMBOTIC AND INFECTIVE COMPLICATIONS IN CRITICALLY ILL CHILDREN
Intensive Care Med n
#HABOU - 4UCCI - $UGAS -! ET AL #LINICALLY SIGNIlCANT UPPER
GASTROINTESTINAL BLEEDING ACQUIRED IN A PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT !
PROSPECTIVE STUDY Pediatrics 0T n
'AUVIN & $UGAS -! #HABOU - ET AL 4HE IMPACT OF CLINICALLY SIGNIlCANT UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING ACQUIRED IN A PEDIATRIC INTENSIVE
CARE UNIT Pediatr Crit Care Med n
3HERIDAN 2, 9U 9- 0RELACK + ET AL -AXIMAL PARENTERAL GLUCOSE
OXIDATION IN HYPERMETABOLIC YOUNG CHILDREN ! STABLE ISOTOPE STUDY
JPEN J Parenter Enteral Nutr n
APNDICE A
COMIT de recomendaciones de la campaa
para sobrevivir a la sepsis de 2012
World Federation of Critical Care Nurses; 2Emirates Intensive
Care Society; 3European Society of Pediatric and Neonatal Intensive
Care; 4Indian Society of Critical Care Medicine; 5Chinese Society of
Critical Care Medicine; 6Japanese Association for Acute Medicine;
7
American Association of Critical-Care Nurses, 8Japanese Society
of Intensive Care Medicine; 9Society of Hospital Medicine; 10World
Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine;
11
Society of Academic Emergency Medicine; 12European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 13Asia Pacific
Association of Critical Care Medicine; 14Society of Critical Care
Medicine; 15Latin American Sepsis Institute; 16Canadian Critical
Care Society; 17Surgical Infection Society; 18Infectious Diseases
Society of America; 19American College of Emergency Physicians;
20
Chinese Society of Critical Care-China Medical Association;
21
German Sepsis Society; 22Brazilian Society of Critical Care
(AMIB); 23European Society of Intensive Care Medicine;
24
American Thoracic Society; 25International Pan Arab Critical
Care Medicine Society; 26Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis
Investigators; 27American College of Chest Physicians; 28Australian
and New Zealand Intensive Care Society; 29European Respiratory
Society; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care
Societies.
R. Phillip Dellinger, (Co-Chair); Rui Moreno (Co-Chair);
Leanne Aitken,1 Hussain Al Rahma,2 Derek C. Angus, Dijillali
Annane, Richard J. Beale, Gordon R. Bernard, Paolo Biban,3
Julian F. Bion, Thierry Calandra, Joseph A. Carcillo, Terry P.
Clemmer, Clifford S. Deutschman, J.V. Divatia,4 Ivor S. Douglas, Bin Du,5 Seitaro Fujishima, Satoshi Gando,6 Herwig Gerlach, Caryl Goodyear-Bruch,7 Gordon Guyatt, Jan A. Hazelzet,
Hiroyuki Hirasawa,8 Steven M. Hollenberg, Judith Jacobi,
Roman Jaeschke, Ian Jenkins,9 Edgar Jimenez,10 Alan E. Jones,11
Robert M. Kacmarek, Winfried Kern,12 Ruth M. Kleinpell,1
Shin Ok Koh,13 Joji Kotani, Mitchell Levy,14 Flavia Machado,15
John Marini, John C. Marshall, Henry Masur, Sangeeta Mehta,
John Muscedere,16 Lena M. Napolitano,17 Mark E. Nunnally,
Steven M. Opal,18 Tiffany M. Osborn,19 Margaret M. Parker,
Joseph E. Parrrillo, Haibo Qiu,20 Adrienne G. Randolph, Konrad Reinhart,21 Jordi Rello, Ederlon Resende,22 Andrew Rhodes,23 Emanuel P. Rivers, Gordon D. Rubenfeld,24 Christa A.
Schorr, Jonathan E. Sevransky, Khalid Shukri,25 Eliezer Silva,
Mark D. Soth, Charles L. Sprung, Ann E. Thompson,26 Sean
R. Townsend, Jeffery S. Vender,27 Jean-Louis Vincent, Steve A.
Webb,28 Tobias Welte,29 Janice L. Zimmerman.
Subgrupo peditrico
Jan A. Hazelzet, Adrienne G. Randolph, Margaret M. Parker,
Ann E. Thompson, Paolo Biban, Alan Duncan, Cristina Mangia,
Niranjan Kissoon y Joseph A. Carcillo (Director).
#RITICAL #ARE -EDICINE
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
APNDICE B
Proceso de conflictos de inters
www.ccmjournal.org
&EBRERO DE s 6OLUMEN s .MERO
!RTCULO ESPECIAL
APNDICE C
Manejo del respirador ARDSnet
Modo de control asistidoventilacin por volumen
Reducir volumen corriente a 6 ml/kg de masa corporal
Mantener la presin estable en < 30 cm H2O
Reducir el volumen corriente por debajo de 4 ml/kg del peso corporal predicho para limitar la presin estable
Mantener SaO2/SpO2 entre el 88% y el 95%.
Ajuste de PEEP anticipado con varios requisitos de FIO2
FIO2
0,3
PEEP 5
0,4
0,4
0,5
0,5
0,6
0,7
0,7
0,7
0,8
0,9
0,9
0,9
1,0
10
10
10
12
14
14
14
16
18
20-24
Clculo de peso corporal predicho
Hombre 50 + 2,3 [altura (pulgadas) 60] o 50 + 0,91 [altura (cm) 152,4]
Mujer45,5 + 2,3 [altura (pulgadas) > 60] o 45,5 + 0,91 [altura (cm) 152,4]
3Ao2 SATURACIN DE OXGENO ARTERIAL 0%%0 PRESIN ESPIRATORIA lNAL POSITIVA 3Po2 SATURACIN DE OXGENO CON OXIMETRA DE PULSO !DAPTADO DE !CUTE
2ESPIRATORY $ISTRESS 3YNDROME .ETWORK 6ENTILATION WITH LOWER TIDAL VOLUMES AS COMPARED WITH TRADITIONAL TIDAL VOLUMES FOR ACUTE LUNG INJURY AND THE ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
N Engl J Med n
APNDICE D
Resumen de procedimientos del respirador en los grupos PEEP elevados del ensayo ALVEOLI
Procedimiento
Valor
Modo de respirador
Asistencia/control del volumen
Objetivo del volumen
corriente
6ml/kg de peso corporal predicho
Objetivo de la presin estable
30 cm H2O
Frecuencia del respirador y
objetivo de pH
635, ajustado para lograr pH arterial 7,30 de ser posible
Tiempo de inspiracin y
expiracin
1:11:3
Objetivo de oxigenacin
PaO2
5580 mm Hg
SpO2
88%95%
Desconexin
La desconexin que se intent por medio de asistencia respiratoria cuando el nivel de
oxigenacin arterial es aceptable con PEEP < 8 cm H2O y FIO2 < 0,40
Combinaciones permitidas de PEEP y FIO2a
Grupo de PEEP ms elevado (despus de que el protocolo cambiara a niveles ms elevados de PEEP)
FIO2
0,3
0,3
0,4
0,4
0,5
0,5
0,50,8
0,8
0,9
PEEP
12
14
14
16
16
18
20
22
22
22-24
.OTA ,OS PROCEDIMIENTOS DEL RESPIRADOR COMPLETOS Y LOS CRITERIOS DE IDONEIDAD PUEDEN CONSULTARSE EN WWWARDSNETORG
3P/2 SATURACIN DE OXIHEMOGLOBINA TAL COMO SE MIDI CON LA OXIMETRA DE PULSO &)/2 FRACCIN DEL OXGENO INHALADO 0%%0 PRESIN ESPIRATORIA
lNAL POSITIVA
a
%N AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO 0%%0 MS BAJA Y MS ELEVADA SE PERMITIERON AUMENTOS ADICIONALES EN 0%%0 A CM (2/ PERO NO SE REQUIRIERON
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EXPIRATORY PRESSURES IN PATIENTS WITH THE ACUTE RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME
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