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1. Historia
Es difcil encontrar en los libros de historia de la psiquiatra los inicios de la
esquizofrenia como una enfermedad diferente de las otras en las pocas remotas, ya
que la nomenclatura y descripcin empleadas, solo nos permiten encontrar sntomas
que en la actualidad podran corresponder a esta enfermedad. Sin embargo, ha sido
objeto de estudio por numerosos mdicos, psiclogos, filsofos, sacerdotes y artistas a
travs del tiempo.
Ya en el ao de 1400 A.C. en el Ayur-Veda de la antigua india se describe una condicin
que podra corresponder a la actual esquizofrenia y para la que recomendaba
"meditacin" y "tcnicas de encantamiento" para su tratamiento.
En el ao de 1856, Morel, introduce el trmino demencia precoz, para catalogar a un
adolescente que era brillante, activo y que luego se volvi aislado, aptico y callado.
Emil Kraepelin (1856-1926) es generalmente considerado como el definidor de la
esquizofrenia, y aunque su definicin se basa fundamentalmente en el curso y
desenlace de la misma, tambin hizo una descripcin de los sntomas, entre los que
inclua, como ms importantes, las alteraciones del pensamiento (incoherencia,
prdida asociativa, creencias delirantes), de la atencin (distraibilidad por estmulos
irrelevantes), alteraciones emocionales (deterioro de la expresin emocional,
embotamiento), negativismo (reduccin de la actividad voluntaria, descuido de la
responsabilidad), conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones.
Kraepelin le llevo a distinguir un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia
de delirios y vaco afectivo, que aparecan a una edad relativamente temprana y que
tenan, con mayor probabilidad, un curso crnico y deteriorante, a los que denomin
con el trmino de dementia praecox.
Kraepelin diferenci la dementia praecox de las psicosis orgnicas, como la
enfermedad de Alzheimer, y tambin de la psicosis maniaco-depresiva, de curso
intermitente y de la presencia de sntomas afectivos claros. As considerada, la
dementia praecox era un concepto unitario que reuna varios trastornos ya descritos
con antereoridad: catatona (Kahlbaum), demencia paranoide (Sander), y hebefrena
(Hecker), pero la posterior constatacin de la heterogeneidad de los pacientes llev a
Kraepelin a distinguir subtipos en funcin de la prominencia de determinados sntomas:
paranoide, catatnica y emocional o hebefrnica.
Las crticas a Kraepelin no se hicieron esperar puesto que no siempre se daba un
deterioro progresivo (demencia), ni su comienzo era siempre precoz. Adems, defina el
trastorno en funcin de su curso, del pronstico, y no de sus manifestaciones clnicas,
pero al mismo tiempo propona los sntomas como criterios con valor predictivo.
En 1911, Bleuler introduce el trmino esquizofrenia para sustituir al de demencia
precoz. Esquizofrenia significa mente dividida (mente escindida), poniendo un nfasis
mayor en la fragmentacin de la personalidad que en la evolucin. Para Bleuler la
esquizofrenia era la enfermedad de cuatro Aes: autismo, ambivalencia, asociaciones
laxas y afecto incongruente.
sudores,
mareos,
insociabilidad, etc., los cuales deben ser tratados en la misma medida que los sntomas
activos o positivos.
Todos estos sntomas afectan a todos los mbitos: social, laboral, familiar. En algunos
aspectos el enfermo esquizofrnico tiene menos capacidad de accin que una persona
sana. Estas deficiencias las llamamos sntomas negativos.
Hay que subrayar que no todas las personas que sufren de esquizofrenia tienen estos
impedimentos o sntomas. Alrededor de una tercera parte de los enfermos no lo tienen
en absoluto o de manera tan poco acentuada que apenas le molestan en la vida
cotidiana.
Pobreza afectiva: Se manifiesta como un empobrecimiento de la expresin de
emociones y sentimientos donde disminuye la capacidad emocional. Se manifiesta en
aspectos del comportamiento como: Expresin facial inmutable (la cara parece helada,
de madera, mecnica), movimientos espontneos disminuidos y escasez de ademanes
expresivos (no usa las manos para expresarse, permanece inmvil y sentado), escaso
contacto visual (puede rehuir mirar a los dems, permanece con la mirada extraviada),
incongruencia afectiva (el afecto expresado es inapropiado o llano), ausencia de
inflexiones vocales (el habla tiene una calidad montona y las palabras importantes no
estn enfatizadas por medio de cambios de tono de voz o volumen).
Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognicin. Se
manifiesta a travs de: Pobreza del lenguaje (restriccin de la cantidad del lenguaje
espontneo, las respuestas son breves y raramente hay informacin adicional),
pobreza del contenido del lenguaje (aunque las respuestas son largas, el contenido es
pobre; el lenguaje es vago repetitivo y estereotipado), bloqueo (interrupcin del
lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado; despus de un
periodo de silencio que puede durar unos segundos no puede recordar lo que estaba
diciendo o lo que quera decir), latencia de respuesta incrementada (el paciente tarda
ms tiempo de lo normal en responder a la pregunta).
Abulia Apata: La abulia se manifiesta como una falta de energa, de impulso. La
apata es la falta de inters. A diferencia de la falta de energa de la depresin, en la
esquizofrenia es relativamente crnica y normalmente no est acompaado de una
afectividad triste. Se manifiesta en: Problemas con el aseo y la higiene, falta de
persistencia en el trabajo, escuela o cualquier otra tarea, sentimiento de cansancio,
lentitud, propensin al agotamiento fsico y mental.
Anhedonia insociabilidad: La Anhedonia es la dificultad para experimentar inters
o placer por las cosas que antes le gustaba hacer o por las actividades normalmente
consideradas placenteras. El paciente: tiene pocos o ningn hobbies, tienden a mostrar
un decremento de la actividad e inters sexual en funcin de lo que tendra ser normal
segn la edad y estado del mismo, puede mostrar incapacidad para crear relaciones
prximas e intimas apropiadas para su edad, sexo y estado familiar, y tiene relaciones
con amigos y semejantes restringidas. Hace poco o ningn esfuerzo para desarrollar
dichas relaciones.
Problemas cognitivos de la atencin: Problemas en la concentracin y en la
atencin. Slo es capaz de concentrarse espordicamente, se distrae en medio de una
actividad o conversacin, su alteracin atencional se manifiesta en situaciones
a. Gentica y esquizofrenia
Es un hecho demostrado que la esquizofrenia es una enfermedad familiar. Los datos
epidemiolgicos confirman repetidamente que la esquizofrenia es ms comn entre los
miembros de las familias de personas esquizofrnicas que entre de parientes de
personas no esquizofrnicas; de tal manera que si aproximadamente el 1 por 100 de la
poblacin general desarrolla una esquizofrenia, este porcentaje se incrementa hasta un
10 por 100 entre los parientes de primer grado de personas afectadas por el trastorno.
Un nio con un padre esquizofrnico tiene un 12 % de probabilidades de padecerla, si
ambos son esquizofrnicos el nio tiene un 39%. Mientras que un nio con padres
sanos tiene un 1 % de probabilidades y un nio con un hermano que tiene este
desorden tiene un 8 % de probabilidades.
b. El factor viral
Como se indic con anterioridad, parece demostrado por investigaciones en diversos
pases que los pacientes esquizofrnicos nacen de una forma anormalmente alta
durante los meses de invierno, apoyando la hiptesis de que algn factor ambiental
acta en la poca fetal desnivelando los ndices. Se ha sugerido que el virus influenza
tiene un papel en la patogenia de la enfermedad, actuando al final del primer y al
principio del segundo trimestres del embarazo.
c. Complicaciones obsttricas. Bajo peso al nacer
Parecen existir evidencias que apuntan a algunas dificultades obsttricas como factor
de riesgo, al menos en algunos formas de esquizofrenia (Macneil, 1988, Dykes, 1991).
Pacientes con elevado riesgo gentico y con historia de importantes complicaciones en
el parto tienen ms probabilidades de presentar agrandamiento del tercer ventrculo,
junto a un perfil predominante de sntomas negativos. Se ha sugerido que en
individuos con un riesgo aumentado de esquizofrenia, la anoxia y/o hemorragias
secundarias a complicaciones en el parto pueden producir un incremento en el dao al
tejido periventricular. Sin embargo, no se puede olvidar que muchas de estas
complicaciones tienen su origen en la vida fetal, como seala el hecho de que un bajo
peso al nacer sea considerado por algunos estudios como factor de riesgo para la
esquizofrenia.
Se sabe que el peso al nacer esta determinado por influencias genticas y ambientales
en el feto. Una anormalidad que afecte al desarrollo cerebral intrauterino, podra
igualmente influir en el bajo peso al nacer, por medio de una alteracin en el
crecimiento intrauterino o llevando a un parto prematuro.
Anomalas fsicas menores que se creen originadas en el feto entre el cuarto y sexto
mes de gestacin, como por ejemplo una mayor distancia entre las cejas, una nica
cisura palmar transversa y una baja implantacin de las orejas, parece que son ms
frecuentes en pacientes esquizofrnicos, as como en otras entidades como la
epilepsia, el retraso mental, y los problemas de aprendizaje.
d. La familia como causa en la esquizofrenia
Aunque las influencias parentales no son consideradas como una causa de la
esquizofrenia, su efecto sobre el curso de la enfermedad sigue siendo estudiado.
Bateson et al (1956), introdujo la idea del doble vnculo. Este aparecera cuando una
instruccin es dada al paciente de una forma vaga o contradictoria, lo que lleva al hijo
a la situacin de ser siempre el perdedor. Este doble vnculo slo deja al nio ser capaz
de dar una respuesta sin significado o ambigua. Esta teora sobre la etiologa de la
esquizofrenia no ha sido apoyada por la evidencia.
Lidz et al. (1957) describieron dos tipos de familia que predispondran a la aparicin de
la esquizofrenia: el matrimonio sesgado, en el que la madre es dominante y excntrica
y el padre pasivo y dependiente, y el matrimonio escindido, caracterizado por la
hostilidad entre los padres que origina una divisin entre los sentimientos de lealtad
del hijo a cada uno de ellos.
Por ltimo, uno de los factores que s se ha descrito relacionado con las recadas en
pacientes esquizofrnicos es la alta expresividad emocional de la familia, caracterizada
por crticas, hostilidad y excesiva involucracin.
6. Prevalencia
Prevalencia: 0.85-1.5% (de 600 mil a 2 millones de casos anuales
nuevos en el mundo) (Regier, 1988). En Colombia el Estudio de Salud
Mental con una muestra de 15.045 entrevistados revela una prevalencia
a lo largo de la vida de 1.4% sin diferencias entre los sexos, con picos de
mayor prevalencia en individuos entre los 30 - 37 aos (2.3%) y en
mayores de 61 aos (2.9%), lo cual no se correlaciona adecuadamente
con estudios internacionales previos (Torres & Montoya, 1997). La
esquizofrenia est considerada entre una de las 10 enfermedades que
produce mayor grado de discapacidad [FIG. 22]. Los costos de la
esquizofrenia son cercanos a US$20.000/ao/paciente [FIG. 23], siendo
las hospitalizaciones el principal generador del gasto total [FIG. 24].
La enfermedad es ms frecuente en hombres jvenes, seguido por las
mujeres y luego por hombres mayores; los primeros desarrollan una
forma severa de la enfermedad con dficits premrbidos manifiestos ;
esto podra deberse al efecto de los estrgenos en la actividad
dopaminrgica (Maggi & Prez, 1985). Mayor presentacin en reas
urbanas e industrializadas; los individuos con esquizofrenia en pases en
vas de desarrollo tienen un curso ms agudo y una mejor recuperacin
que aquellos de naciones industrializadas, posiblemente por una menor
presentacin de "emociones expresadas" en sus familias y una mayor
tendencia a la somatizacin (Jenkins & Karno, 1992). Ms comn en
grupos socioeconmicos pobres, al parecer debido al compromiso de sus
habilidades con la subsecuente prdida del poder adquisitivo y de sus
nichos sociales; el 33 a 50% de los individuos sin hogar en EUA tienen
diagnstico de esquizofrenia y cerca del 25% de todas las camas
hospitalarias estn ocupadas por esquizofrnicos (World Health
Organization, 1973 ; Len, 1989; Torrey & Bowler, 1990; Castle et al.,
1993; Pickar, 1995).
7. Incidencia
Estudios realizados en Espaa, como el de Vzquez-Barquero en Cantabria, (1995)
sealan una incidencia (nmero de casos nuevos aparecidos en un ao) de 0.8 por diez
mil para la poblacin general y de 1.9 por diez mil entre la poblacin con edad de
riesgo, no encontrando diferencias entre los sexos.
A la hora de valorar las discrepancias en las tasas entre distintos pases habr que
tomar en cuenta diversos factores como el de las migraciones, el aislamiento o el nivel
de tolerabilidad que cada sociedad ofrece a los enfermos mentales.
8. Diagnstico diferencial
Se debe diferenciar a la esquizofrenia de otros diagnsticos que cursan con
sintomatologa psictica. El diagnstico de la esquizofrenia debera ser por exclusin.
a. Trastornos psicticos secundarios a patologa medica general e inducidos
por sustancias
Debe plantearse esta posibilidad cuando existan presentaciones atpicas como una
alteracin del nivel de conciencia, dficit de memoria o inicio tardo.
Los procesos que pueden estar incluidos en este grupo son los reseados en la tabla a
continuacin. Los test rutinarios de laboratorio pueden ayudar a descartar estos
trastornos y deben incluir un recuento sanguneo completo, estudio de funcin
heptica y renal, analtica de orina, pruebas tiroideas y determinaciones serolgicas. En
algunos pacientes puede estar indicado realizar otras pruebas, como la ceruloplasmina
en plasma para descartar una enfermedad de Wilson o EEG, TAC o RNM en casos
especficos.
Tabla 4. Trastornos psicticos secundarios a patologia medica general e inducidos por sustancias
1. Inducidos por sustancias (anfetaminas, alucingenos, cocana, alcohol, fenciclidina,
barbitricos).
2. Epilepsia (especialmente del lbulo temporal).
3. Tumores, traumas o AVC ( sobre todo a nivel frontal o lmbico).
4. Trastornos infecciosos, metablicos y endocrinos:
Corea de Huntington.
Dficit de vitamina B12.
Encefalitis herptica.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Enfermedad de Fabry.
Enfermedad de Fahr.
Enfermedad de Hallervorden-Spatz.
Enfermedad de Wilson.
Hidrocefalia normotensiva.
Homocistinuria.
Intoxicacin por CO.
Intoxicacin por metales pesados.
Lupus qritematoso sistmico.
Leucodistofia metacromtica.
Lipoidosis cerebral.
Neurosfilis.
Pelagra.
Porfiria intermiente aguda.
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Sndrome de Wernicke-korsakoff.
b. Trastorno esquizofreniforme
Los sntomas pueden ser idnticos a los de la esquizofrenia, pero la duracin del cuadro
debe ser mayor de un mes y menor de seis meses.
c. Psicosis reactiva breve
Se diagnostica si la sintomatologa tiene una duracin entre un da y un mes.
d. Trastorno esquizoafectivo
Precisa que junto con los sntomas tpicos de esquizofrenia aparezca simultneamente
un sndrome depresivo o manaco.
e. Trastorno delirante
Se caracteriza por la presencia de delirios con un contenido menos bizarro y por la
ausencia de otros sntomas esquizofrnicos.
f. Trastornos de personalidad
Los tipos esquizoide, esquizotpico y paranoide pueden caracterizarse por la
indiferencia ante las relaciones sociales, afecto restringido, lenguaje estrambtico,