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Fase I : Es una fase transitoria entre la vigilia y el sueo, que no suele durar
ms de 7 minutos y representa un 2-5% del tiempo total del sueo. Considera
la etapa de sueo ms ligero, se caracteriza por actividad regular de bajo
voltaje de 4 a 6 Hz. , disminuyendo la actividad Alfa propia de la vigilia y
aumentando las frecuencias Theta. Hay movimientos lentos de los ojos y
durante esta fase el sueo puede interrumpirse fcilmente.
Fase Delta: Comprende las fases III y IV, que en conjunto representan del 1525% del tiempo total del sueo. Esta fase se caracteriza por la presencia de
ondas lentas de gran amplitud. La divisin previamente establecidas entre las
fases III y Iv en funcin del aumento del nmero de ondas delta ha dado paso
a considerarlas conjuntamente en una sola fase, en la que se alcanza el
sueo profundo con electromiograma tnicamente activo, aunque a veces el
bajo nivel sea difcilmente diferenciable del propio de la fase REM. En la fase
III hacen su aparicin las ondas actividad de alto voltaje de 0,5 a 2,5 cps.
Eventualmente, en la cuarta fase, estas ondas ocupan la mayor parte del
registro.
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estimulantes. Se manifiesta como dificultad para empezar a dormir, dificultad
para mantenerse dormido, o despertares prematuros en la madrugada,
incluso puede haber dificultad para dormirse durante el da. La ansiedad es
una de las causas ms comunes; los patrones normales de sueo usualmente
se recobran en dos a tres semanas.
3.1.2.Insomnio de larga duracin
Si el insomnio ha durado al menos tres semanas, debe considerarse como
insomnio crnico o de larga duracin. La valoracin diagnstica en este caso
requiere: historia clnica mdica y exploracin fsica completa; estudio
descriptivo del sntoma, estudio evolutivo del sntoma y posibles sntomas
nocturnos concomitantes, valoracin psicopatolgica que incluya el
conocimiento sobre el estado psquico y mental de la persona, evaluacin de
los ritmos sueo-vigilia de 24 horas de una o dos semanas, y entrevista con la
pareja del paciente para comprobar o descartar la presencia de apneas,
movimientos peridicos durante el sueo o cualquier trastorno conductual del
que el paciente no sea consciente. Entre las etiologas o causas se
encuentran:
Trastornos psiquitricos: Abarca desde los trastornos de personalidad
hasta los cuadros psicticos funcionales o sintomticos. Los problemas
depresivos de tipo endgeno, se caracterizan por dificultad para mantener
el sueo con despertar prematuro. Estos pacientes generalmente se
encuentran fatigados, irritables, tensos y deprimidos.
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desconocida, se presenta en clnica de forma aislada o acompaado con
frecuencia las mioclonas nocturnas y se traduce en un insomnio de
conciliacin, ya que el paciente slo deja de percibir las disestesias cuando
mueva energticamente las piernas. La prevalencia de este sndrome
aumenta con la edad y es ms frecuente a partir de los 60 aos.
3.2.
3.2.1.Narcolepsia
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que provoca sensacin de miedo y ansiedad.
El miedo y la ansiedad
producidas por los episodios de parlisis de sueo pueden verse
intensificados
cuando
adems se
acompaan
de
alucinaciones
hipnaggicas
-Alucinaciones hipnaggicas. Estas se definen como experiencias
perceptivas vvidas que suelen ocurrir al inicio del sueo. En ellas puede
tenerse la sensacin real de la presencia de algo o alguien. Las
experiencias alucinatorias pueden ser de tipo visual, tctil, motora y
auditiva.
El inicio del sueo ya sea en el da o por la noche puede ser desagradable,
pues es cuando mayormente se presentan los episodios vvidos, lo que
puede interrumpir varias veces el sueo. Tanto las experiencias
alucinatorias y la parlisis del sueo como las cataplejas,
pueden
disminuir en frecuencia con el paso de los aos, pero la somnolencia
excesiva durante el da puede durar toda la vida mostrando leves mejoras
o empeoramientos con el tiempo.
3.2.2.Hipersomnia Crtica
Consiste en episodios de sueo incoercible de relativamente breve duracin y
que se presentan en circunstancias pasivas, como manejar coche,
movimientos rutinarios, etc. Sin embargo, si el cuadro progresa, pueden
comenzar a aparecer el situaciones activas, como las conversaciones o las
relaciones sexuales.
3.2.3.Catapleja
Consiste en una sbita prdida del tono muscular que impide al paciente
moverse normalmente o, si est de pie, provoca su cada al suelo. Los
episodios catapljicos aparecen reactivamente a estmulos emocionales
intensos (risa, clera) o ante movimientos bruscos, y suelen durar pocos
segundos, mantenindose un nivel de conciencia normal durante el episodio.
La catapleja es el segundo sntoma ms frecuente de la narcolepsia.
3.2.4.Parlisis del Sueo
Tpicamente consiste de un perodo de incapacidad para realizar movimientos
voluntarios, lo cual puede suceder al inicio o al final del sueo. Usualmente
puede detectarse una parlisis flcida de los msculos con prdida de los
reflejos, que se inicia de manera repentina, dura unos pocos minutos y
termina en forma gradual o abrupta; en muchos casos, los episodios pueden
terminar cuando la persona recibe un estmulo auditivo o es tocada en el
cuerpo. Los movimientos respiratorios y oculares estn conservados. Las
crisis pueden ocurrir como casos aislados en personas sanas, en forma
familiar, como un sntoma clsico de narcolepsia, y puede acompaarse de
alucinaciones hipnaggicas. El cuadro, es una experiencia que causa mucho
temor. Entre los factores predisponentes se encuentran: hbitos irregulares de
sueo, deprivacin de sueo, stress, fatiga excesiva y actividades que
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involucran cambios en el ritmo vigilia-sueo, como viajes en avin y en
personas que trabajan turnos en horarios nocturnos.
3.2.5.Hipersomnia sintomtica
La hipersomnia sintomtica es la que aparece como consecuencia de un
procesa patolgico conocido: neoplasia cerebral, enfermedades infecciosas,
traumatismos craneoenceflicos, encefalopatas metablicas, procesos
txicos, vasculopatas, trastornos respiratorios. La hipersomnia sintomtica
cursa con episodios de sueo diurno de intensidad, duracin y frecuencia
variables en funcin del cuadro clnico causal, sin las caractersticas de
incoercibilidad propias de la narcolepsia.
3.2.6.Hipersomnia ideoptica
La hipersomnia ideoptica tiene, probablemente, un componente hereditario
y se caracteriza clnicamente por una somnolencia diurna no imperativa, pero
difcilmente resistible. El sueo nocturno de estos pacientes puede durar de
12 a 20 horas, siendo el despertar habitualmente difcil y, en muchos casos,
en forma de cuadro confusional discreto. El estudio polisomnogrfico en estos
casos muestra una ausencia de alteraciones valorables, a excepcin de un
tiempo total de sueo muy alargado. En el registro diurno se demuestra sueo
No REM incluso en fase delta.
3.2.7.Hipersomnia asociada a trastornos psiquitricos
Puede presentarse hipersomnia diurna ms o menos acentuada en las
depresiones atpicas y en ciertas distimias reactivas. Algunas patologas
encubiertas se presentan en clnica como cuadros de somnolencia diurna
excesiva, por ejemplo, la bulimia nerviosa (hipersomnia postatracn) o
perodos de abstinencia en drogodependientes de sustancias estimulantes. En
algunos pacientes con trastornos de personalidad, una supuesta hipersomnia
diurna no es sino el resultado de una ingesta oculta de frmacos ansiolticos,
asociados o no a la ingesta enlica.
3.2.8.Sndrome de Kleine-Levin
Es un cuadro de hipersomnia intermitente, de incidencia caractersticamente
masculina, caracterizado por la aparicin de episodios de hipersomnia de
hasta 18 horas diarias, presentes durante varios das o incluso semanas,
alternando con perodos de sueo normal. La hipersomnia va acompaada
caractersticamente de hambre y sed excesivas, conducta sexual anmala y
alteraciones psicopatolgicas diversas, que incluyen desde trastornos
afectivos hasta despersonalizacin e ideacin delirante. De etiopatogenia
desconocida, aunque se lo atribuya a una disfuncin hipotalmica, el cuadro
tiende a la desaparicin espontnea a partir de la tercera dcada.
La hipersomnia ligada a la menstruacin ha sido considerada como una
variante femenina del sndrome de Kleine-Levin, con sintomatologa centrada
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en hipersomnia
psicopatolgicas.
3.3.
diurna,
hambre
sed
excesivas
alteraciones
3.4.
3.4.1.Sonambulismo
El sonambulismo es una secuencia de comportamientos complejos que se
presentan en etapas del sueo profundo y que se manifiestan usualmente por
caminar dormido. Los episodios ocurren principalmente durante las fases 3 y
4 de sueo No REM, esto es usualmente entre la primera y segunda hora de
sueo
de
la
noche.
En un 10 a 20% de los casos se ha encontrado un patrn de incidencia
familiar el problema es ms comn en los nios que en adultos y en la mayor
parte de los casos se resuelve entre los 7 y los 14 aos. Tiene una incidencia
discretamente superior en el sexo masculino. Los episodios pueden variar
desde sentarse en la cama, caminar por la casa, puede encender una luz
realizar cualquier otro acto familiar hasta simular intentos frenticos de
escape, los ojos estn abiertos siendo la persona guiada por la visin,
pudiendo en esta forma evitar objetos que le son familiares.
En ocasiones la persona puede nicamente sentarse en la cama y efectuar
movimientos repetitivos. En la mayor parte de casos, es difcil despertar a la
persona; al lograrlo, estar a menudo muy confusa. La actividad tambin
puede terminar espontneamente. En otros casos el paciente puede retornar
a la cama, acostarse y continuar durmiendo. Usualmente se presenta amnesia
con cada episodio. No hay evidencia de ningn trastorno psiquitrico en los
nios o adultos que caminan dormidos. En los adultos que presentan el
problema generalmente viene desde la niez.
Cuando hay algn trastorno psiquitrico asociado en los adultos, los episodios
son diferentes en naturaleza que los observados en los nios; pudiendo en
ocasiones acompaarse de comportamiento violento. Este tipo de
comportamientos violentos tambin pueden observarse algunas veces hacia
las personas que intentan despertar a un sonmbulo.
3.4.2.Terrores nocturnos
Se trata de un fenmeno que tambin aparece en el sueo profundo (fase III y
IV) y por tanto ms frecuente en la primera parte de la noche. Se produce
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ms a menudo en nios comprendidos entre 5 y 7 aos y se presenta
infrecuentemente despus de la pubertad.
Consiste en la aparicin sbita de una intensa agitacin corporal y vegetativa,
acompaada de pnico. Esto se acompaa de ansiedad prolongada, aumento
de la frecuencia cardiaca, sudoracin, dilatacin de las pupilas, aumento del
tono muscular y comportamiento automtico sin estar completamente alerta;
el individuo con una facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o
palabras y a veces se incorpora en la cama; padece un miedo intenso con
sensacin fsica de opresin parlisis o asfixia. Es difcil despertarle y aparece
entonces confuso y desorientado, aunque luego puede volverse a dormir. A
menudo hay una amnesia marcada del episodio, y cuando se le pregunta por
la maana, apenas recuerda vagamente sensaciones de miedo o de presin
torcica.
La presencia de la psicopatologa es ms probable si el trastorno se presenta
o perdura despus de la pubertad. Kales y Cols (1980), hallaron diagnsticos
psiquitricos en el 85% de estos pacientes adultos; los ms frecuentes fueron
trastornos de ansiedad, fbicos, depresin neurtica y trastornos de
personalidad con rasgos pasivo-dependientes, pasivo-agresivos y esquizoides.
Existe una elevada frecuencia de asociacin con el sonambulismo; el 96% de
las pacientes que padecen temores nocturnos tienen familiares que sufren
estos temores, sonambulismo o ambos. Parece pues, que estos dos trastornos
comparten una predisposicin gentica comn y el sonambulismo es la
manifestacin ms benigna y frecuente del mismo substrato que subyace en
los temores nocturnos. Se considera que la expresin de esta predisposicin
puede estar influida por factores ambientales estresantes. Entre los factores
que pueden predisponer al aparecimiento del problema son: fiebre,
deprivacin de sueo y adems el uso de algunos medicamentos depresores
del sistema nervioso.
3.4.3.Pesadillas
Estn definidas como sueos que causan miedo y espanto; un largo y
complicado sueo, que aumenta en el grado de espanto hasta el final. Las
pesadillas ocurren tpicamente ms bien al final de la noche, ya que son
autnticos ensueos que tienen lugar en los perodos REM. La ansiedad es
uno de los componentes principales de las pesadillas. La angustia es aqu
ms controlada (recordemos la atona muscular de la fase REM) y el individuo
si se despierta, lo hace al final de su ensueo, que puede haber durado unos
20 minutos. Son imgenes penosamente observadas (en los terrores
nocturnos apenas hay imgenes), con una intensidad menos frecuente que
las anteriores. No se registra la actividad vegetativa descrita y el mismo
paciente es capaz de distinguir sus pesadillas de un acceso de terror
nocturno. Esto generalmente ocurre entre las edades de 3 a 6 aos, pero
puede ocurrir a cualquier edad, su inicio es gradual y aumentan o disminuyen
en frecuencia por perodos de semanas o meses. En los adultos parece existir
cierta inclinacin por el sexo femenino. Algunos de estos pacientes pueden
necesitar a veces tratamiento psicolgico en alguna etapa de la vida. Algunos
trastornos de personalidad pueden encontrarse asociados a los problemas de
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pesadillas. Un alto porcentaje de alrededor del 40% de las personas que
sufren el problema, pueden llegar a tener diagnsticos de personalidades
esquizoides, incluso esquizofrenia. Cerca de la mitad, de los pacientes,
pueden no tener algn problema psiquitrico, pero pueden presentar con
alguna frecuencia, cuadros relacionados con los tipos de problemas
anteriormente descritos. Algunas personas admiten que pudieron tener una
niez difcil o complicada Stress de varias clases y episodios traumticos
aumentan la frecuencia y la severidad de las pesadillas. Dentro de los
factores predisponentes tambin se encuentran algunos medicamentos, como
los beta bloqueadores.
3.4.4.Enuresis
Es la miccin involuntaria durante el sueo en personas mayores a los 4 o 5
aos, aproximadamente. Hasta la edad de 4 o 5 aos, cabe considerarla
normal. Su presencia es lo que le confiere valor patolgico. Es un trastorno
doblemente ms frecuente en nios que en nias y tiende a desaparecer en la
pubertad. Aunque rara vez existe causa orgnica del proceso (1%), resulta
obvio sealar que debemos destacarla previamente y que, si no se halla, cabe
pensar por lo menos en que existe un dficit madurativo en las estructuras
que controlan la miccin. Se distinguen dos tipos de enuresis:
A) Primarias, cuando el sujeto no ha dejado de orinarse nunca en la cama; con
gran frecuencia el trastorno es familiar y aparentemente ms "orgnico", ya
que se la considera ligada a una inmadurez del Sistema Nervioso Central.
B) Secundarios, cuando el sujeto habra dejado de orinarse en la cama y ha
vuelto a hacerlo tras un intervalo seco (al menos de algunos meses). Aunque
no siempre se aprecian claramente, a veces existen motivos psicolgicos que
sustentan el trastorno en forma de conflictos emocionales, como por ejemplo:
nacimiento de hermanos menores, problemas escolares o familiares, etc., que
producen ansiedad y regresin afectiva. Estos conflictos pueden articularse
con la apetencia de control del nio hacia una madre sobreprotectora o bien
rechazo de las disciplinas impuestas, etc.
3.4.5.Bruxismo
El bruxismo es una parasomnia que aparece en la fase II del sueo y consiste
en apretar y rechinar los dientes, lo cual es producido por la contraccin
rtmica, repetitiva y violenta de los msculos de la masticacin durante el
sueo, aunque tambin puede ocurrir durante el periodo de vigilia.
Generalmente ocurre en grado leve en la mayora de la gente durante el
sueo; formas severas se observan en aproximadamente 0.2% de adultos y
en 0.5 a 2% de nios y personas de edad. Las formas severas producen
desgaste y deterioro de los dientes adems de enfermedades de las encas.
Entre los factores agravantes, se ha encontrado que el alcohol puede tener
efectos en el bruxismo, el efecto pudiera ser proporcional a la dosis de alcohol
ingerido. Adems hay reportes acerca de que la cocana y las anfetaminas
pueden aumentar la incidencia de bruxismo, pero esto ltimo no se encuentra
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4.
del todo claro. Hay una incidencia alta de bruxismo en pacientes con
encefalopata, con retardo mental y en personas con Apnea nocturna. En los
casos de stress o aspectos psicolgicos involucrados; el tratamiento va
encaminado a tcnicas de relajacin muscular y de retroalimentacin, hay
que considerar la posibilidad de psicoterapia en casos que pudieran ameritar.
Entre las medidas de tratamiento tambin pueden usarse protectores
dentales, que son accesorios de goma especiales, los cuales se usan en los
dientes; esto no cura el bruxismo, pero ayuda a prevenir el dao a los dientes.
Trastornos del Sueo por problemas Psiquitricos
Existe una variedad de trastornos psiquitricos que se encuentran asociados
con trastornos del sueo; entre los que se han encontrado ms comnmente
asociados, se mencionan:
Trastornos psicticos
Ansiedad
Pnico
Trastornos depresivos
El tipo de trastorno del sueo manifestado vara en cada uno de los
problemas mencionados, as en los trastornos psicticos, podremos encontrar
insomnio, somnolencia excesiva, alteracin de la fase REM del sueo,
deficiencia de la fase 4 (sueo profundo) del sueo y en algunos casos puede
darse inversin parcial completa del ciclo da-noche.
En los trastornos ansiosos, las manifestaciones ms comunes son: insomnio,
ya sea para iniciar o mantener el sueo, pueden presentarse despertares
frecuentes, mala calidad del sueo y preocupacin por la duda de poder
dormir.
Despertar sbito con miedo intenso o terror a la muerte, son las formas de
presentacin de los trastornos de pnico, asociado a esto puede encontrarse,
mareos, palpitaciones, sudoracin o dolor en el pecho. Usualmente el cuadro
es una condicin crnica que empieza en la edad adulta temprana, con una
mayor frecuencia en las mujeres. Muchos pacientes pueden mostrar
antecedentes de rechazo escolar. Los trastornos depresivos, tienen como
manifestaciones: dificultad para conciliar el sueo y despertar prematuro por
las maanas, muy raramente presentarn somnolencia excesiva. En las
etapas manacas, se presenta usualmente dificultad para empezar a dormir y
sueo de corta duracin. Muchos pacientes pueden atribuir sus problemas
psiquitricos al hecho de no poder dormir bien, consideran equivocadamente
que al mejorar su sueo, mejorarn de su problema; cuando en realidad lo
que sucede, es que al mejorar el problema causal psiquitrico mejora en
forma gradual el problema del sueo.
El denominador comn del sueo en los distintos desrdenes, se manifiesta
como puede verse por insomnio somnolencia excesiva, a excepcin de los
trastornos de pnico, que adems presentan despertar sbito. Sin importar el
tipo de trastorno del sueo que se presente, el aspecto ms importante
consiste en optimizar las medidas de tratamiento, para lograr un control ms
adecuado del problema de fondo, y as de esta manera reducir las
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manifestaciones secundarias del sueo, con el afn de brindar a estos
pacientes, una mejor calidad de vida.
5.
SNDROME DE PICKWICK
Los sntomas caractersticos de un paciente con sndrome de Pickwick son la
obesidad, la somnolencia, la hipoventilacin y la eritocitosis. La
hipoventilacin altera la sensibilidad de los quimiorreceptores provocando
astenia y somnolencia, y seguidamente hipertensin y alteraciones
vasculares. Todas estas alteraciones son reversibles, pues al reducir el peso
corporal, estos parmetros recuperan su normalidad.
SOMNILOQUIO
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El somniloquio es el habla o la emisin de sonidos con significado psicolgico
durante el sueo sin que exista una concepcin crtica subjetiva durante el
episodio. El habla puede ir desde sonidos ininteligibles hasta un pequeo
discurso. El contenido del discurso suele ser elaborado y afectivo durante el
sueo paradjico, y pobre en las fases de sueo de ondas lentas.
Normalmente se inician cuando el nio est en edad preescolar.
*
6.
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- Biofeedback: Diferentes tcnicas de feedback se han utilizado con xito para
ayudar a las personas a dormir. EMG, RPG, etc.
- Farmacoterapia: Puede ser interesante complementar el tratamiento
psicolgico de los casos difciles con el tratamiento farmacolgico. Para esto se
han utilizado tranquilizantes e hipnticos para el insomnio y estimulantes para
las hipersomnias.
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BIBLIOGRAFIA
4. Gonzalo, L.M. El sueo y sus trastornos. Ed. Eunsa, 1976.
5. Guillamn, A. y Segovia, S. Fundamentos Biolgicos de la Conducta II.Tomo 2. UNED.
Madrid, 1989.
6. Valds, M. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales (DSM III-R).
Ed. Masson. Barcelona 1988.
7. Krumboltz y Thoresen. "Mtodos de consejo Psicolgico". Ed. DDB.
8. Kaplan y Sadock. "Compendio de Psiquiatra". Ed. Masson-Salvat.
9. Vallejo Ruiloba. "Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra". Ed. Salvat.
10. -Fuentenebro, F. y Vazquez, C.: "Psicologa Mdica, Psicopatologa y Psiquiatra". Edt.
Interamericana- McGraw-Hill
11. Belloch, Amparo; Sandin, Bonifacio y Ramos, Francisco. Manual de Sicopatologa. Mc
Graw Hill. 1995