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Foi realizada busca de artigos nas bases de dados do Medline/Pubmed, Embase e Cochrane,
limitada aos ltimos 10 anos at 31 de janeiro de 2010. Foram selecionados ensaios clnicos randomizados,
metanlises e revises sistemticas envolvendo o tratamento farmacolgico da anemia na doena renal
crnica, tendo sido excludos estudos cujos desfechos no tivessem relevncia clnica ou cujo frmaco no
tivesse registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
No Medline/Pubmed, foi utilizada a estratgia de busca Kidney Failure, Chronic[Mesh] AND
Anemia[Mesh] AND (humans[Mesh Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled
Trial[ptyp]). A pesquisa encontrou 107 estudos, dos quais 24 foram julgados relevantes para o protocolo. Nova
busca com a mesma estratgia, porm sem limite de data, identificou outros 4 estudos que foram includos
tendo em vista sua importncia histrica.
No Embase, foi utilizada a estratgia de busca chronic kidney failure/exp AND drug therapy/exp
AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled
trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim. Os 86 estudos identificados foram
analisados. Foram includos 3 estudos adicionais em relao queles j encontrados na busca do Pubmed.
Na biblioteca Cochrane, utilizando-se a expresso chronic kidney failure anemia, foram localizadas
3 revises sistemticas, includas na elaborao do protocolo. Estas buscas foram realizadas no dia 09/02/10.
Foi consultado ainda o UpToDate, verso 17.3, atravs do site http://www.uptodateonline.com, e
livros-texto de Nefrologia.
2 Introduo
Consultores: Guilherme Geib, Pedro Renato Chocair, Carlos Alberto Prompt, Fernando Saldanha Thom,
Brbara Corra Krug e Karine Medeiros Amaral
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de conflito de interesses.
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4 Diagnstico
A presena de anemia deve ser sistematicamente avaliada em pacientes com IRC, sobretudo nos
com sinais/sintomas sugestivos, como fadiga, dispneia, descoramento de mucosas, taquicardia, dentre outros.
Avaliao clnica completa deve ser realizada a fim de excluir outras causas de anemia.
O diagnstico de anemia se estabelece pela presena de hemoglobina < 13 g/dl em homens e mulheres
na ps-menopausa e < 12 g/dl em mulheres na pr-menopausa. A avaliao laboratorial deve incluir hemograma
completo, dosagem de ferritina e saturao da transferrina. A necessidade de exames adicionais, para diagnstico
diferencial de outras doenas que cursam com anemia, depender da avaliao clnica individualizada.
Em pacientes com anemia decorrente de IRC, o hemograma costuma revelar anemia do tipo doena
crnica, ou seja, normoctica e normocrmica. As reservas de ferro devem ser avaliadas e corrigidas conforme
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Anemia na Insuficincia Renal Crnica Reposio de Ferro III.
5 Critrios de incluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com IRC que apresentarem todas as
condies abaixo:
doena renal crnica nos estgios 3-5, definida como taxa de filtrao glomerular calculada < 60 ml/min
por 1,73 m2;
presena de anemia com nvel de hemoglobina 10 g/dl;
reservas adequadas de ferro, definidas por ferritina srica >100 ng/dl e saturao da transferrina > 20%
em pacientes em tratamento conservador ou dilise peritoneal e ferritina srica > 200 ng/dl e saturao
da transferrina > 20% em pacientes em hemodilise.
6 Critrios de excluso
60
7 Casos especiais
8 Tratamento
61
8.1 Frmaco
Alfaepoetina: frasco-ampola com 1.000 UI, 2.000 UI, 3.000 UI, 4.000 UI e 10.000 UI
63
O tratamento com alfaepoetina tem como benefcios a correo da anemia, com consequente reduo
da necessidade de transfuses e do nmero de hospitalizaes, alm da melhora sintomtica da qualidade de
vida e da capacidade cognitiva e do desempenho fsico.
9 Monitorizao
A resposta ao tratamento deve ser acompanhada por dosagens de hemoglobina a serem realizadas a
cada 2 semanas at a estabilizao dos nveis e aps cada ajuste de dose. Quando houver nvel de hemoglobina
estvel aps 2 medidas consecutivas, a frequncia de aferio pode ser mensal. Deve-se atentar para a
necessidade de monitorizao concomitante das reservas de ferro, conforme o PCDT especfico.
Tendo em vista que o uso de alfaepoetina est associado com o desenvolvimento de hipertenso arterial
de difcil controle, os pacientes devem ter a presso arterial aferida pelo menos a cada 15 dias, independentemente
de histria prvia de hipertenso arterial sistmica. Deve ser considerada a suspenso de alfaepoetina na
presena de hipertenso arterial estgio 2 (presso sistlica 160 ou presso diastlica 100 mmHg) refratria
ao tratamento com 3 diferentes frmacos em dose-alvo, uma vez que esta situao pode estar relacionada com
aumento da mortalidade13.
A aplasia pura da srie eritroide um evento raro que pode decorrer do uso de agentes estimuladores da
eritropoese. A condio clnica caracteriza-se por anemia grave, baixa contagem de reticulcitos e ausncia de
precursores eritroides na medula ssea, na presena de normalidade das outras sries (leuccitos e plaquetas)
e resulta da produo de anticorpos neutralizantes da eritropoetina, seja endgena ou exgena. Sua ocorrncia
estimada em 1,6 por 10.000 pacientes/ano com o uso de alfaepoetina por via subcutnea, havendo raros
relatos de uso intravenoso. Recomenda-se que sejam avaliados para esta condio os pacientes em uso de
alfaepoetina h pelo menos 4 semanas e que desenvolvam:
queda da hemoglobina > 0,5 g/dl por semana na ausncia de transfuses ou necessidade de transfuso
de pelo menos uma unidade de hemcias por semana para manter os nveis de hemoglobina;
contagens normais de leuccitos e plaquetas;
contagem absoluta de reticulcitos < 10.000/ml.
Na ocorrncia de aplasia pura da srie eritroide, o uso de alfaepoetina deve ser suspenso, e tratamento
especfico, institudo, conforme PCDT da Aplasia Pura Adquirida da Srie Vermelha.
Considera-se resposta inadequada ao tratamento a persistncia de anemia (nveis de hemoglobina < 10-12 g/dl)
ou a necessidade de doses muito altas de alfaepoetina (300 UI/kg/semana por via subcutnea e 450 UI/kg/semana por via
intravenosa). Os pacientes devem ser inicialmente avaliados em relao adequada reserva de ferro, de acordo com o
PCDT Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica Reposio de Ferro III, pois esta a causa mais comum.
Nos pacientes com reservas de ferro adequadas, outras causas devem ser afastadas, como outras
anemias carenciais (deficincia de vitamina B12 ou cido flico), hiperparatireoidismo secundrio no controlado,
terapia dialtica inadequada, doenas inflamatrias/infecciosas crnicas, neoplasias (slidas e hematolgicas),
mielofibrose, sndromes mielodisplsicas, hemoglobinopatias, intoxicao por alumnio, aplasia pura da srie
eritroide. Nestes casos, tratamento especfico deve ser institudo3,36.
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
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12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Hsu CY, Bates DW, Kuperman GJ, Curhan GC. Relationship between hematocrit and renal function in men
and women. Kidney Int. 2001;59(2):725-31.
Kazmi WH, Kausz AT, Khan S, Abichandani R, Ruthazer R, Obrador GT, et al. Anemia: an early complication
of chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2001;38(4):803-12.
Berns JS. Erythropoietin for the anemia of chronic kidney disease in hemodialysis patients [Internet]. Waltham
(MA): UpToDate; 2009 [cited 2010 May 20]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do
?topicKey=~yYkpYJgCgMsBCSc&selectedTitle=1~150.
Fishbane S. Hematologic Aspects of Kidney Disease. In: Brenner BM, editor. Brenner and Rectors The
Kidney. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p. 1728-38.
Eschbach JW, Cook JD, Scribner BH, Finch CA. Iron balance in hemodialysis patients. Ann Intern Med.
1977;87(6):710-3.
Abramson JL, Jurkovitz CT, Vaccarino V, Weintraub WS, McClellan W. Chronic kidney disease, anemia, and
incident stroke in a middle-aged, community-based population: the ARIC Study. Kidney Int. 2003;64(2):610-5.
Jurkovitz CT, Abramson JL, Vaccarino LV, Weintraub WS, McClellan WM. Association of high serum
creatinine and anemia increases the risk of coronary events: results from the prospective community-based
atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. J Am Soc Nephrol. 2003;14(11):2919-25.
Sarnak MJ, Tighiouart H, Manjunath G, MacLeond B, Griffith J, Salem D, et al. Anemia as a risk factor
for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol.
2002;40(1):27-33.
McClellan WM, Flanders WD, Langston RD, Jurkovitz C, Presley R. Anemia and renal insufficiency are
independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community
hospitals: a population-based study. J Am Soc Nephrol. 2002;13(7):1928-36.
Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, et al. Anaemia in haemodialysis patients
of five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):121-32.
Levin A. The relationship of haemoglobin level and survival: direct or indirect effects? Nephrol Dial Transplant.
2002;17(Suppl 5):8-13.
Eschbach JW, Abdulhadi MH, Browne JK, Delano BG, Downing MR, Egrie JC, et al. Recombinant human
erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial.
Ann Intern Med. 1989;111(12):992-1000.
Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic
patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet. 2007;369(9559):381-8.
Jones M, Ibels L, Schenkel B, Zagari M. Impact of epoetin alfa on clinical end points in patients with chronic
renal failure: a meta-analysis. Kidney Int. 2004;65(3):757-67.
Vanrenterghem Y, Brny P, Mann JF, Kerr PG, Wilson J, Baker NF, et al. Randomized trial of darbepoetin alfa
for treatment of renal anemia at a reduced dose frequency compared with rHuEPO in dialysis patients. Kidney
Int. 2002;62(6):2167-75.
Revicki DA, Brown RE, Feeny DH, Henry D, Teehan BP, Rudnick MR, et al. Health-related quality of life
associated with recombinant human erythropoietin therapy for predialysis chronic renal disease patients. Am
J Kidney Dis. 1995;25(4):548-54.
Alexander M, Kewalramani R, Agodoa I, Globe D. Association of anemia correction with health related quality
of life in patients not on dialysis. Curr Med Res Opin. 2007;23(12):2997-3008.
Cody J, Daly C, Campbell M, et al. Recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anaemia in
pre-dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD003266.
Gouva C, Nikolopoulos P, Ioannidis JP, Siamopoulos KC. Treating anemia early in renal failure patients slows
the decline of renal function: a randomized controlled trial. Kidney Int. 2004;66(2):753-60.
Dreke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, Tsakiris D, et al. Normalization of hemoglobin
level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006;355(20):2071-84.
Macdougall IC, Temple RM, Kwan JT. Is early treatment of anaemia with epoetin-alpha beneficial to predialysis chronic kidney disease patients? Results of a multicentre, open-label, prospective, randomized,
comparative group trial. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(3):784-93. Epub 2006 Sep 12.
12 Referncias Bibliogrficas
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Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Fluxograma de Tratamento
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica
Fluxograma de Tratamento
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica
Alfaepoetina
Paciente com IRC e anemia
No
Possui critrios de
incluso para
tratamento com
alfaepoetina?
Excluso
do PCDT
Diagnstico: laboratorial
Sim
No
Excluso
do PCDT
Critrios de excluso:
hipersensibilidade ou intolerncia a
alfaepoetina ou a um de seus
componentes
hipertenso arterial sistmica no
controlada (nveis > 140/90 mmHg)
mesmo com uso de pelo menos 3
anti-hipertensivos)
anemia de outras etiologias
Objetivos do tratamento:
nvel de hemoglobina entre
10-12 g/dl
reduo da necessidade de
transfuses
melhora dos sintomas e da
qualidade de vida
Monitorizao:
dosagem de hemoglobina
a cada 2 semanas at
estabilizao e aps cada
ajuste de dose
quando hemoglobina
estvel aps duas medidas
consecutivas, passar
frequncia mensal
68
Critrios de incluso:
insuficincia renal crnica com
taxa de filtrao glomerular
calculada < 60 ml/min/1,73 m 2
hemoglobina 10 g/dl
reservas adequadas de ferro:
Pacientes em tratamento
conservador ou dilise
peritoneal
ferritina > 100 ng/dl e saturao
da transferrina > 20%
Pacientes em hemodilise
ferritina > 200 ng/dl e saturao
da transferrina > 20%
Encontra-se o
paciente em
hemodilise?
Sim
No
Alfaepoetina
Alfaepoetina
Hemoglobina
> 13 g/dl?
Sim
Suspenso temporria do
tratamento. Reiniciar
quando Hb < 11g/dl.
No
Hemoglobina
entre 12-13 g/dl?
Sim
No
Elevao de Hb entre
0,3-0,5 g/dl por semana:
manter a dose.
Paciente solicita o
medicamento.
No
Orientar o
paciente.
No
Sim
CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
Sim
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Sim
Orientar o
paciente.
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
No
Dispensar.
* Observao: se hipertenso arterial estgio 2 (presso sistlica 160 ou presso diastlica 100 mmHg)
refratria ou aplasia pura da srie eritroide ou Hb > 13g/dl: no dispensar.
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Ficha Farmacoteraputica
Anemia em Pacientes com Insuficincia Renal Crnica
Alfaepoetina e Sacarato de Hidrxido de Ferro III
1 Dados do Paciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.1 Possui anemia com nvel de hemoglobina 10 g/dl?
o no g No dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim g Indicar o valor da hemoglobina antes do incio do tratamento: _______________________________
2.2 portador de doena renal crnica?
o no g No dispensar (outras causas de anemia no so tratadas neste PCDT)
o sim g Qual o estgio? _________________________________________________________________
2.3 Apresenta estoques de ferro adequados? (ferritina srica > 100 ng/dl e saturao da transferrina > 20% em
pacientes em tratamento conservador ou dilise peritoneal e ferritina srica > 200 ng/dl e saturao da
transferrina > 20% em pacientes em hemodilise)
o no g Passar para a prxima pergunta
o sim g Passar para a pergunta 2.5
2.4 Possui prescrio de suplementao de ferro?
o no g Encaminhar o paciente ao mdico assistente
o sim
2.5 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(para pacientes hipertensos, esto recomendados monitorizao rigorosa da presso arterial e acompanhamento
cardiolgico)
2.6 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
70
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
3 Monitorizao do Tratamento
Exames Laboratoriais
7o ms
1o ms
8o ms
2o ms
3o ms
9o ms
4o ms
10o ms
5o ms
11o ms
6o ms
12o ms
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
Saturao de transferrina**
* Deve ser monitorizada a cada 2 semanas at a estabilizao dos nveis; aps, a cada ajuste de
dose de alfaepoetina. Quando houver nvel de hemoglobina estvel aps 2 medidas consecutivas,
o exame pode ser mensal.
** Deve ser monitorizada a cada ms at atingir o alvo teraputico; aps, a cada 3 meses.
3.1
3.2
Apresentou ferritina srica > 800 ng/dl (ou > 1.200 ng/dl em pacientes com doses
> 22.500 UI/ semana de alfaepoetina) ou saturao de transferrina > 50%?
no g Dispensar
sim g Suspender temporariamente o tratamento com sacarato de hidrxido de ferro III
Data prevista
Data
Hemoglobina*
Hematcrito
Reticulcitos
Leuccitos
Plaquetas
Ferritina srica**
Saturao de transferrina**
Inicial
71
Data da
entrevista
Evento adverso
*Intensidade
q Conduta
Principais reaes adversas j relatadas: reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura,
sonolncia, febre, cefaleia, artralgia, mialgia, fraqueza, gosto metlico, nuseas, vmitos, alterao na presso
arterial, viso dupla, formigamentos, distrbios gastrointestinais
* Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
72
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
1o ms
2o ms
3o ms
4o ms
5o ms
6o ms
7o ms
8o ms
9o ms
10o ms
11o ms
12o ms
73
este um guia sobre o medicamento que voc est recebendo gratuitamente pelo sus.
seguindo suas orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.
o medicamento utilizado no tratamento de anemia na insuficincia renal crnica.
1 Doena
A anemia ocorre quando h menos clulas vermelhas no sangue do que o normal. Em pacientes com
insuficincia renal crnica (IRC), uma importante complicao. A anemia leva a uma piora da qualidade
de vida, devendo ser acompanhada de forma cuidadosa.
A anemia pode ser causada pela deficincia de eritropoetina, substncia responsvel pelo estmulo da
produo das clulas vermelhas do sangue. Outras causas incluem dilise inadequada, infeces,
inflamaes, tumores.
2 Medicamento
Este medicamento melhora os sintomas da doena com a correo da anemia, reduz a necessidade
de transfuses, as complicaes e o nmero de hospitalizaes, alm de melhorar o desempenho fsico
e a qualidade de vida.
3 Guarda do medicamento
4 administrao do medicamento
O medicamento dever ser administrado por injeo subcutnea ou intravenosa, em ambiente hospitalar
ou em clnica de dilise.
Se for utilizar o medicamento em casa, procure saber com clareza todos os passos para sua aplicao
com o mdico ou profissional de enfermagem, bem como a forma de preparo. No prepare ou injete o
medicamento at que esteja bem treinado.
Procure orientaes com o farmacutico sobre como descartar de forma adequada as seringas e agulhas
aps o uso.
Procure aplicar sempre no mesmo horrio estabelecido no incio do tratamento.
Aplique exatamente a dose que o mdico indicou.
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como reaes no local da injeo (como queimao e dor), tontura, sonolncia, febre,
dor de cabea, dor nas juntas, dor nos msculos e fraqueza.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
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8 Em caso de dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
9 Outras informaes
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
levar caixa de isopor para transportar o medicamento da farmcia
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GRUPO TCNICO
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Guilherme Geib
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
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