N

Matricula Golden Cross:

Plano:

Cdigo da Empresa:
Matricula Func
Subplano:

Matricula f

Termo de Adeso ao Plano de Sade para Cobertura de Despesas Ambulatoriais e Hospitalares com Obstetrcia
Todos os servidores devero preencher o formulrio e devolv-lo para o RH at o dia
TITULAR
Nome do Servidor*
Continuao (nome do servidor)

CPF*

RF - Registro Funcional

N do Carto Nacional de Sade*

Campus*

SIAPE

Matrcula do pensionista

Cargo

*Campos obrigatrios conforme exigncia da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

Telefone para contato (fixo e celular)

Sexo

Estado civil

Endereo residencial
3
Nmero

Complemento

Email
Bairro
Cidade

Estado

CEP residencial

Data de nascimento*

Data de admisso

Nome completo da me*

Aposentado ou pensionista?

Sim

No
DEPENDENTES

Nome completo*
N carto nacional de sade*
1

Grau de parentesco

Sexo

N declarao de nascido vivo (exigvel apenas para menores de 2 anos)*

Data de nascimento*

CPF*

Nome da me*
Nome completo*
N carto nacional de sade*
2

Grau de parentesco

Sexo

N declarao de nascido vivo (exigvel apenas para menores de 2 anos)*

Data de nascimento*

CPF*

Nome da me*
Nome completo*
N carto nacional de sade*
3

Grau de parentesco

Sexo

N declarao de nascido vivo (exigvel apenas para menores de 2 anos)*

Data de nascimento*

CPF*

Nome da me*
Nome completo*
N carto nacional de sade*
4 Grau de parentesco

Sexo

N declarao de nascido vivo (exigvel apenas para menores de 2 anos)*

Data de nascimento*

CPF*

Nome da me*

Assinatura

Validao pela SUSEP

Rio de Janeiro, 01/09/2012

Local e data

Ateno: No possuimos cobradores domiciliares. Os pagamentos sero realizados atravs de rede bancria.

VALOR TOTAL MENSAL DO PLANO R$ (preenchimento Golden Cross)

R$

De acordo com a divulgao realizada pela SUSEP, em conjunto com a Golden Cross
Todos os planos possuem atendimento de emergncia/urgncia
Quem posso incluir no plano
de sade?

Todos os beneficirios listados na Clusula Terceira do Contrato que dispe sobre

"OS BENEFICIRIOS".

PLANO A

PLANO B

Atendimento ambulatorial, internao hospitalar e

atendimento obsttrico, com acomodao em enfermaria
Golden
Med: Sim
A

Atendimento ambulatorial, internao hospitalar com

atendimento obsttrico, com acomodao em quarto
individual com banheiro privativo.

No

DECLARAO DO PROPONENTE
Pelo presente, DECLARO expressamente que:
Ao preencher a presente ficha cadastral para adeso ao plano de assistncia sade coletivo empresarial
para cobertura de despesas ambulatoriais e/ou hospitalares com obstetrcia, celebrado entre Superintendncia
de Seguros Privados - SUSEP e Golden Cross Assistncia Internacional de Sade Ltda., RECEBI, LI e
CONCORDEI, sem restrio, quanto ao contedo do mencionado contrato, incluindo o Edital e seus anexos;
proposta mencionado contrato, incluindo o Edital e seus anexos; proposta comercial da Operadora; tabela de
preos com valor per capita e Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade MPS, editado
pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.
Mantenho vnculo estatutrio com a Superintendncia de Seguros Privados SUSEP e que CONCORDO que a
minha aceitao/ incluso e a de meu(s) dependente(s) e agregado(s) somente ser efetuada pela Golden
Cross, por solicitao da SUSEP e mediante a entrega de todos os documentos descritos no contrato acima
referido, juntamente com a presente FICHA CADASTRAL devidamente preenchida, datada e assinada.
Tenho cincia de que o vnculo estatutrio com a SUSEP indispensvel para manuteno da minha condio
como beneficirio do plano e que a perda deste acarretar na minha excluso, bem como de meu(s)
dependente(s) e agregado(s).
Tenho conhecimento e concordo que somente sero aceitos e mantidos como meu(s) dependente(s) e
agregado(s) aqueles que detenham o vnculo constante no contrato acima referido.
Sou o(a) responsvel pelos documentos e informaes prestadas neste documento, sobre mim e sobre meu(s)
dependentes e agregado(s), ciente de que eventual omisso ou dados errneos podero acarretar na perda de
todos os direitos.
Tenho conhecimento quanto termo inicial e final de vigncia do contrato coletivo empresarial celebrado entre a
Superintendncia de Seguros Privados SUSEP e a Golden Cross Assistncia Internacional de Sade Ltda. e
que estou ciente de que o mesmo poder ser prorrogado, aps negociao entre as partes, ou rescindido, caso
ocorra alguma das hipteses previstas no contrato.
Tenho conhecimento quanto ao sistema de cobrana referente as mensalidades do plano contratado, cujo
vencimento ocorrer todo dia 7 (sete) de cada ms ou no 1 dia til subsequente, sendo de minha inteira
responsabilidade o seu pagamento integral.
Tenho conhecimento e estou de acordo com a data de vencimento acima mencionada, sendo esta inaltervel
salvo se negociado entre a SUSEP e a Golden Cross.

Assinatura

Validao pela SUSEP

Rio de Janeiro, 01/09/2012

Local e data

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a

Tenho cincia de que o pagamento da mensalidade no ser reconhecido pela Golden Cross, caso no
possua o comprovante bancrio devidamente autenticado pelo banco recebedor.
Tenho cincia e concordo que o no pagamento da mensalidade na data do vencimento acarretar na
incidncia de juros moratrios de 1% ao ms ou frao e multa de 2% sobre o valor do dbito.
Tenho cincia que o inadimplemento por perodo superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos
ou no, nos ltimos 12 (doze) meses de vigncia do contrato, acarretar, desde que previamente notificado,
na minha excluso e de dependente(s) e agregado(s), vedado o reingresso no contrato.
Tenho cincia que garantido Golden Cross o direito de cobrar, pela via executiva ou outra que preferir, o
valor da mensalidade no paga a contar da data do seu inadimplemento.
Tenho cincia de que em caso de excluso deverei devolver imediatamente ESTIPULANTE a minha
carteira de identificao, bem como de meu(s) dependente(s) e agregado(s), assumindo todas as
responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilizao indevida do benefcio, incluindo
a utilizao por terceiros com ou sem o meu conhecimento.
Tenho cincia que independente da data da minha incluso e de meu(s) dependente(s) e agregado(s), o
valor da mensalidade poder sofrer os seguintes reajustes:i) por mudana de faixa etria, que ocorre quando
o beneficirio completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etria em que se encontrava; e
ii) anual (financeiro e/ou tcnico), que ocorre quando h alterao de custos, utilizao dos servios mdicos
e uso de novas tecnologias, nunca ocorrendo em periodicidade inferior a 12 meses, contado da data da
assinatura do contrato ou da ltima aplicao do reajuste anual.
Autorizo Golden Cross o envio de quaisquer documentos relacionados presente contratao, incluindo os
boletos de cobrana, para o endereo informado nesta FICHA CADASTRAL. Comprometo-me, ainda, a
manter meus dados devidamente atualizados junto SUSEP, sob pena da perda de direito de qualquer
reclamao que eventualmente venha ocorrer por parte do usurio.
Todas as informaes prestadas neste documento so verdadeiras e completas, assumindo, portanto, total
responsabilidade pelas declaraes realizadas,livre e espontaneamente, na qualidade de responsvel pelo(s)
pelo(s) dependente(s) e agregado(s) includos e a obrigao pelo pagamento das mensalidades, bem como o
cumprimento das demais obrigaes integrantes do contrato que agora subscrevo.

Assinatura

Validao pela SUSEP

Rio de Janeiro, 01/09/2012

Local e data

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