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01-06-2012

RADICOLOPATIE, NEUROPATIE E PLESSOPATIE.


Occorre effettuare unanalisi differenziale per individuare il deficit di un nervo, di
una sensibilit o motricit e capire quale territorio stato interessato dalla
lesione. Ad esempio se la lesione a livello della radice del nervo si parla di
radicolopatie o rizopatie [le rizotomie sono in chirurgia, le sezioni delle radici
posteriori, sensitive, dei nervi spinali o dei nervi cranici, che vengono praticate
interrompendo le sole radici nervose interessate; sono dette anche radicotomie]. Un
esempio di radicolopatia unernia discale in cui un nucleo polposo fuoriuscito
toccando la radice del nervo (sappiamo che le radici del nervo sono sensitive e
motorie. In pi, quando i nervi emergono dal midollo sono rivestiti da pia mater
mentre le radici sono bagnate dal liquido cefalo-rachidiano dellaracnoide. Abbiamo
inoltre lepinevrio, il perinevrio e lendonevrio il quale la continuazione della pia
madre e poi la dura madre che riveste il nervo prima che esca dal forame
intervertebrale e diventer poi epinevrio. Le guaine nervose sono vascolarizzate di
vasa nervorum [ i vasa vasorum invece sono dei vasi che vanno a vascolarizzare le
tonache dei vasi] ).
A livello dei nervi intercostali ( daT1 a T12, dove non ci sono plessi) il nervo
periferico quasi identico alla sua radice, cio ad esempio avendo una radicolopatia
in T3 oppure una neuropatia non si avr una grossa differenza, fermo restando che
noi sappiamo che anche a livello di dermatomeri toracici c una sovrapposizione tra
territori sensitivi in quanto il territorio di T3 non esclusivo di T3. Questo tuttavia
non ci meraviglia poich sappiamo che un nervo di un plesso formato da pi radici
(che sono sempre nervi!). Quando infatti si dice che lascellare formato da C5 e C6
ci si riferisce alle loro radici (senza confondere la denominazione di radice con le
radici di un singolo nervo spinale in quanto il metamero di un nervo spinale
sempre formato da una radice sensitiva e da una motrice). Ci che quindi si verifica
la sovrapposizione di dermatomeri; portiamo lesempio di C5 (riferendoci alla
radice C5) che formato da una serie di radicole sensitive alle quali arrivano anche
le radici di dermatomeri vicini. C5 per ha la sua innervazione autonoma, specifica di
C5, e occupa anche delle aree ben precise dove la sensibilit solo di C5; questo ci
permette di mappare le singole zone di sensibilit. Il bicipite formato da C5 e C6,
ma questo non vuol dire che queste innervazioni sono presenti nella stessa
percentuale ( 50% di C5 e 50% di C6) in quanto c sempre uninnervazione

prevalente (es. 70% e 30%). Lo stesso discorso si pu fare per il dermatomero che
presenta una zona in cui si trova ad esempio solo C5 e non c sovrapposizione di
altre radici; come un muscolo lo innervo con pi radici ma ce n sempre una
prevalente, cos un dermatomero lo innervo con pi radici ma c sempre quella
prevalente ovvero la zona autonoma di innervazione.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA RADICULOPAPIE, PLESSOPATIE E NEUROPATIE.
ES: Ernia discale in C5 radicolopatia. Bisogna saggiare la sensibilit e la motricit per arrivare alla
diagnosi. Come differenziare una radicolopatia di C5 dal danneggiamento del nervo ascellare (neuropatia)?
Una persona con una radicolopatia presenta unipoestesia mirata nella zona deltoidea, un non
funzionamento del plesso bicipitale e non ha la capacit di abdurre. Conoscere quali siano le radici che
vanno ad innervare i vari muscoli a questo punto risulta molto di aiuto poich sappiamo che un muscolo
innervato da pi radici e che una radice innerva pi muscoli. Dunque sappiamo che C5 innerva il deltoide e
il bicipite, ci significa che se si recidono le fibre che vanno a questi muscoli quando nascono (ossia alla loro
radice, alla loro origine), si prendono tutte,sia quelle del deltoide che del bicipite, senza fare differenza: si
avr cos una radicolopatia.
Una parestesia invece non implica una radicolopatia ma una mono-neuropatia del nervo ascellare.
Perch siamo capaci di distinguere una radicolopatia da un danno dellascellare e quindi da una
neuropatia? Perch lascellare ha delle fibre da C5 e anche da C6 ma le fibre di C5 non sono quelle di
quando si forma ma sono quelle che sono nate da C5 (come quelle del bicipite) e che poi si dividono perch
quelle di C5 vanno dal bicipite muscolocutaneo mentre le altre vanno allascellare. Quindi un taglio a C5
coinvolge sia le fibre del bicipite che quelle del muscolo cutaneo, mentre un taglio allascellare non le
riguarda. Infatti nella neuropatia dellascellare il riflesso del bicipite funziona invece nella radicolopatia non
solo il bicipite ma anche il sovraspinato e il sottospinato, dal momento che hanno una forte componente di
C5, risulterebbero compromessi. Ci non accade nella mono-neuropatia dellascellare perch se taglio
lascellare non intacco gli assoni che sono andati al sovraspinato, sottospinato e al bicipite ma se li taglio
alla radice di C5 li prendo tutti. Se consideriamo la radice di C5 con i vari assoni vediamo che delle radici
vanno al deltoide, al bicipite, al sovraspinoso, al sottospinoso perci se ho una radicolopatia di C5 la
patologia coinvolge pi nervi in quanto una radice innerva molti nervi. Un taglio al muscolo cutaneo o al
nervo ascellare invece non danneggerebbe gli altri muscoli che anche se composti da radici di C5 non sono
interessati perch, in base ai plessi, vanno in altri nervi.
ES. Radicolopatia in C7 (interessa soprattutto il nervo radiale, perci linnervazione prevalente di C7
quella che coinvolge i muscoli innervati dal radiale). Quasi tutte le fibre che formano il radiale originano da
C7 ma questo nervo ha anche fibre che originano da C6,C8 e T1. Il pi grande estensore dellavambraccio, il
tricipite, ricever una grande componente da C7. Un soggetto con una discopatia in C7 non pu estendere
lavambraccio sul braccio; come faccio a sapere se c un taglio completo del radiale (una mononeuropatia) o una radicolopatia a C7 che la maggiore contribuente allinnervazione motoria dei muscoli
estensori innervati dal radiale? Si sa che il brachioradiale non ha le stesse radici che innervano il tricipite
perci se metto fuori uso solo C7 e le altre radici sono sane, il soggetto pu muovere anche i muscoli
innervati dal radiale in quanto questi muscoli sono innervati da radici che la radicolopatia in C7 non ha
interessato. Un taglio a tutto il radiale invece le prenderebbe tutte, da qui si ritorna allimportanza del
concetto di prevalenza. Dunque in tema di radicolopatie bisogna pensare sempre allorigine e non al nervo.

Una mono-neuropatia dellascellare non compromette il muscolocutaneo, nervo del bicipite cos come una
mono-neuropatia del muscolocutaneo non compromette il funzionamento del deltoide il cui nervo
lascellare. Questo accade perch lascellare ha delle fibre del bicipite, ma esse sono poche dunque non
coinvolgono del tutto il deltoide. Il nervo del muscolocutaneo ha i suoi territori: brachioradiale,
coracobrachiale, brachiale, bicipite brachiale. I muscoli innervati dallascellare sono invece il deltoide e il
piccolo rotondo con una componente di C5. Il discorso della prevalenza si pu fare in base alle fibre che i
nervi mandano al muscolocutaneo rispetto alle fibre che essi mandano al nervo ascellare, ricordandoci che
se si distrugge una radice si mettono fuori uso tutti muscoli che sono innervati da nervi diversi i quali
originavano da quella data radice. Pertanto in una radicolopatia i nervi sono sani ma questa lesione ha un
interessamento territoriale pi vasto rispetto ai danni provocati da una neuropatia. Se ad esempio C7
innerva prevalentemente il tricipite ma non il brachioradiale che invece innervato da C8, C6 e T1, con
una discopatia in C7 il tricipite non si muove, ma il brachioradiale si mentre se si taglia il radiale non si
muovono entrambi. Si parla di dunque di ernia discale in C7 perch questultimo non d contributi
significatici al brachioradiale, muscolo del radiale che non riceve fibre da C7.

PLESSOPATIA
Le plessopatie coinvolgono i plessi nervosi. Le radici dei nervi periferici formano
unendosi fra di loro una rete nervosa che viene definita plesso. Una lesione a
livello di questa rete d origine ad una plessopatia. Le plessopatie sono di tre tipi:
alta (di Erb-Duchenne), mediana ( di Remak, del radiale 7) e bassa (DejerineKlumpke). Una plessopatia compromette moltissimi muscoli infatti dalle radici di C5
e C6 si va nel toraco dorsale cio nel gran dorsale e nei sottoscapolari (il
sottoscapolare innerva il sottoscapolare e il grande rotondo) per cui nel caso di
plessopatia non si riesce a supinare il bicipite, si sta in pronazione anteriore e si ha
un interessamento del deltoide. Unulteriore idea del livello di patologia lo posso
avere vedendo se sono o meno interessati il sovraspinato e il sottospinato. ES
riferendoci al nervo sovrascapolare se la plessopatia alta il taglio posto prima che
il nervo nasca, se invece questa persona ha il sovraspinoso e il sottospinoso sani vuol
dire che il taglio sotto, dopo che il nervo nato. Se taglio un nervo non avr mai la
stessa patologia rispetto a quella che si avrebbe a seguito del taglio di una sola
radice di quel nervo, dunque per saperlo clinicamente si saggiano le aree dei
dermatomeri e quindi la sensibilit e la motricit (questultima per, essendo pi
oggettiva della prima, pu darci informazioni pi attendibili).

Cos come esploriamo sensibilit e motricit possiamo esplorare clinicamente una


disautonomia (malfunzionamento del SNA)che si provoca per alterazione della
sensibilit e motricit (perch sappiamo che nei nervi spinali non c sempre una
componente autonoma o che sia parasimpatica o simpatica) . Questa possibile
evidenziarla perch se taglio un nervo con componente simpatica che responsabile
ad esempio della sudorazione allora si verificheranno determinati sintomi (quali
anidrosi, ipotensione, bradicardia, impossibilit di piloerezione e disfunzioni vescicali
e sessuali) che ci informano del non funzionamento di questo nervo. Lanamnesi
del sistema nervoso autonomo pu aiutare quando saggio un nervo per sapere se
c una neuropatia o una radicolopatia? Si, perch i rami comunicanti grigi entrano
nel nervo distalmente alle radici per cui nella radicolopatia non si ha un
interessamento del sistema nervoso autonomo del nervo in quanto il ramo
comunicante grigio rientra quando le radici si sono gi formate. Infatti si forma
prima la radice, poi il nervo, il ramo comunicante bianco e per finire il grigio.
Difronte a dei deficit autonomi siamo in presenza di una neuropatia. Come mai
nella radicolopatia si ha un interessamento rarissimo della componente autonoma
rispetto alle neuropatie? Le fibre del SNA fuoriescono dal corno anteriore del
midollo spinale per recarsi al ganglio (rami comunicanti bianchi) e poi rientrano nel
nervo con le fibre post gangliari (rami comunicanti grigi). Tagliando la radice
anteriore si perdono i rami comunicanti di quel livello che non possono pi sinaptare
nel ganglio del tronco simpatico corrispondente. Ci sono per le fibre che sono
poste ad un livello diverso che percorrono la catena del rosario, salendo o
scendendo. Queste possono raggiungere il ganglio a livello del quale la fibra recisa
non ha potuto contrarre sinapsi. Tagliando tutto il nervo dopo la sua formazione si
perdono tutti i rami comunicanti grigi si di quel livello che degli altri. La differenza
sostanziale quindi che la componente autonoma non compromessa totalmente
nelle radicolopatie perch il grigio entra dopo rispetto alle radici nel nervo, nella
neuropatia invece viene perduta.
I dermatomeri sono embricati a livello toracico e degli arti. Gli unici dermatomeri che sono ben delineati e
distinti sono quelli del trigemino.

PIANO DI FRANCOFORTE.

Nelle indagini cefalometriche si studiano le varie forme dei profili facciali e delle strutture ossee che
costituiscono il cranio, in base alla localizzazione di specifici punti di rpere, punti essenziali nella
comprensione delle tac e radiografie. Il piano di Francoforte un piano orizzontale che unisce il porion

(lapice del meato acustico esterno) allorbitale [nella figura indicato da FH]. possibile individuare
poi anche i vari punti di repere:

Ba (Basion): il punto pi basso e posteriore dell'osso occipitale

Gn (Gnathion): il punto d'incontro tra il piano facciale (piano Nasion-Pogonion) e il piano tangente
bordo mandibolare passante per Menton

Me (Menton): il punto osseo pi basso della "punta" della mandibola

Na (Nasion): il punto di incontro tra osso nasale e osso frontale.

Pg (Pogonion): il punto pi anteriore della "punta" della mandibola

Go (Gonion): il punto di incontro del margine postero-inferiore della mandibola con la bisettrice
dellangolo formato dal piano mandibolare con la tangente al bordo posteriore del ramo

Pr (Porion): il punto pi alto del foro acustico esterno

Pt (Pterigoidei): il punto d'incontro tra foro sfenopalatino e fossa pterigomascellare

Po (Punto Porion): Punto superiore del meato acustico esterno

Opistion

Bregma (intersezione tra struttura coronale con la sagittale)

Lambda

Glabella (tra le arcate sopraciliari)

NERVI SPLANCNICI-PELVICI
Sono delle branche nervose appartenenti al sistema nervoso autonomo che
connettono la catena gangliare simpatica ai visceri addominali (nervi simpatici
addominali) o i neuroni parasimpatici sacrali ai visceri pelvici. I nervi splancnici
vengono in genere definiti in base al livello di connessione con il sistema nervoso
centrale e contengono sia fibre efferenti che afferenti. I rami comunicanti bianchi
(ricordiamo che essi contangono anche fibre afferenti!) sono a doppio senso perch
il SNA soprattutto un sistema viscero-effettore cio parte dal centro ed esce dal
midollo spinale per far contrarre muscolatura liscia, ghiandole salivari ecctuttavia
questo sistema ha altre due caratteristiche: le sue afferenze (come la vescica,
nonch il sistema parasimpatico che la fa contrarre) che hanno il corpo sempre nel

ganglio; ci che varia il neurone che va in periferia perch esso, se parliamo di


unafferenza somatica, sempre nella radice posteriore del nervo spinale. Invece
lassone che va in periferia pu entrare nel ramo comunicante bianco che un ramo
effettore viscerale che va dal centro alla periferia. Dentro ci pu stare un assone il
cui corpo nel ganglio sensitivo, mentre il ganglio a T va in periferia e nel corno
posteriore dove vi rimane, ma poi invece di andare in periferia va con il ramo
comunicante bianco.
Detto questo, nel ramo comunicante bianco ci sono fibre pregangliari che devono
andare a giro nei gangli, perci si avranno dei gangli toracici, polmonari e cardiaci
dai quali si origineranno i post gangliari che andranno a al cuore, ai polmoni e agli
altri visceri. Nelladdome il bianco non si ferma e va nei gangli, tra questi quello pi
famoso il celiaco. Il bianco pu andare al plesso celiaco, al mesenterico dove
incontra i rispettivi gangli e al plesso pelvico con i gangli pelvici simpatici. Infatti il
simpatico interessa anche la vescica: il bianco scende, si ferma al ganglio e con il
post gangliare giunge alla vescica. Questi nervi simpatici si chiamano splancnici, i
parasimpatici sacrali. A livello addominale, nel ganglio celiaco o solare( un ganglio
pari, a semilune, con due protuberanze. Sullangolo laterale del ganglio celiaco di
destra si innesta il grande splancnico, sullangolo mediale il vago) riscontriamo la
copresenza del simpatico e parasimpatico. Un colpo subto in questa zona provoca
svenimento poich l vi si trova il riflesso vagale. Lafferenza vagale infatti va da l al
nucleo dorsale del vago che a sua volta va alleffettore viscerale, da qui la
bradicardia e larresto cardiaco.
I plessi del simpatico e del parasimpatico si intrecciano e vanno nei rispettivi gangli
senza fermarvisi. Questa modulazione presente sia a livello celiaco che a livello
pelvico ho i gangli simpatici pelvici, i plessi pelvici e l ho i simpatici splancnici pi
bassi mentre la parte sacrale la danno i nervi pelvici parasimpatici. Dunque nei
plessi pelvici simpatici vi giunge il parasimpatico perch, fino allintestino crasso,
tutti gli organi addominali sono attraversati dal vago che fornisce fibre
parasimpatiche a questi organi mentre le fibre simpatiche sono fornite dagli
splancnici. Dal crasso in gi invece la componente simpatica fornita sempre dagli
splancnici, la componente parasimpatica in questo caso fornita dai nervi del
parasimpatico sacrale, nonch dai nervi pelvici. Questi ultimi sono sempre
autonomi come gli splancnici e non entrano nel pudendo (nervo del perineo, sia
sensitivo che motore. Con esso non facciamo niente di autonomo perch ci sono i

pelvici a farlo). A livello pelvico abbiamo dei gangli simpatici ai quali arrivano i nervi
pelvici del parasimpatico che sono bianchi.

Un paziente con una paralisi dellipoglosso, se ha lipoglosso di destra la lingua si


protrude a destra. Se a questo gli si chiede di spostarla a sinistra non ci riesce.
Lioglosso pu stabilizzare losso ioide, molto importante per la deglutizione, che
funge da punto fisso che si crea grazie alla contrazione da muscoli che tendono ad
innalzarlo (come il digastrico, lo stiloideo) e altri che tendono ad abbassarlo
(sottoioideo).