Circuloterapia: uma metfora

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para o enfrentamento da dor crnica

em duas clnicas de dor
| 1 Mnica Angelim Gomes de Lima, 2 Leny Alves Bomfim Trad |

Resumo: Este artigo descreve e analisa a dinmica

da clnica de dor enquanto um artefato complexo
do sistema teraputico biomdico, explorando as
mltiplas vozes e as relaes dialgicas sobre dor
e a interdisciplinaridade no cotidiano clnico de
duas clnicas de dor situadas em hospitais-escola
nas cidades de Salvador e So Paulo. Foi realizado
estudo etnogrfico orientado pela antropologia
interpretativa, na qual se buscou a descrio de
situaes singulares e expressivas da dinmica
da clnica de dor (considerada enquanto um
servio, constitudo no interior da Biomedicina,
destinado ao cuidado da dor crnica). Tais situaes
expressam tenses e solues construdas a partir
do enfrentamento da dor crnica enquanto objeto
complexo que impe, a todos, flexibilidade. Essa
experincia etnogrfica focalizou quatro espaos
teraputicos: a sala de espera, o corredor, a consulta
mdica e as discusses de caso clnico. A descrio
produzida ilumina as mltiplas vozes sobre dor e
interdisciplinaridade no cotidiano da clnica. Os
sentidos da circulao nos espaos teraputicos,
representado no texto a partir da metfora
circuloterapia, orientam essa discusso em torno
dos limites e possibilidades da constituio e
funcionamento deste servio.
Palavras-chave: dor crnica, clnica de dor,
interdisciplinaridade, heteroglossia.

Doutora em Sade Pblica;

professora adjunta do
Departamento de Medicina
Preventiva e SOCIAL da
Faculdade de Medicina
da Bahia/UFBA. Endereo
eletrnico: angelim@ufba.br

Professora associada do
Instituto de Sade Coletiva da
UFBA. Ps-doutora em Cincias
Sociais. Endereo eletrnico:
trad@ufba.br

Recebido em: 01/04/2010.

Aprovado em: 28/08/2010.

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Introduo

| Mnica Angelim Gomes de Lima, Leny Alves Bomfim Trad |

A dor crnica, seus enigmas e perplexidades para terapeutas e doentes e o lugar

atual no interior da biomedicina para o seu tratamento a clnica de dor
oferecem um rico cenrio para mltiplas aproximaes sobre cada um dos atores
envolvidos, sobre o espao fsico e social em questo e sobre a dinmica das relaes
nele estabelecidas. Dentre os muitos aspectos a serem explorados a respeito deste
espao institucional, focalizamos neste trabalho o processo que envolve terapeutas
e pacientes que se mobilizam em torno de uma diversidade de alternativas
teraputicas. Para iniciar esta discusso, reproduzida, a seguir, uma anotao do
dirio de campo produzido na etnografia realizada no interior de duas clnicas de
dor, a qual condensa inmeras questes que sero exploradas neste artigo:
Os residentes esperam por orientao da Dra. Maria (mdica supervisora) para definir onde vo trabalhar hoje. Mais um pouco, chega Mrcio, outro residente de
anestesia em estgio no ambulatrio de dor e desabafa:
- Acabei de ver um atendimento de uma paciente. Quando ela disse: fui a Dr. fulano
e quando ele me disse que eu no tinha nada, meu corpo todo adormeceu, todinho
a eu conclu: definitivamente eu estou num ambulatrio de piti. Demos risada, eu
no esperava que ele dissesse isso to espontaneamente. E ao tentar manter a conversa, comentei que, ento, ele teria que aprender a tratar piti. Ele concordou em termos,
quando Roberto o interpelou e props uma concluso: porque esses pacientes tm
que circular, o ambulatrio de fibromialgia assim, circula, manda para fisio, psico,
depois volta. Pergunto se s isso melhora e ele respondeu seguro melhora, o que
melhora. Continuamos a conversa e Mrcio finaliza: na verdade, estamos criando
a circuloterapia de Dr. Roberto D., o paciente tem que circular, se no circular, no
funciona. Pergunto se basta mandar para os outros profissionais e Roberto afirma
categoricamente: No, porque assim no circula e tem que circular. (Dirio de
Campo 30/05/2003, Clnica de Dor, So Paulo)

O mdico residente, Mrcio, expressou, com a espontaneidade que peculiar

a quem ainda no incorporou completamente um habitus (BOURDIEU,
1996), sua dificuldade em compreender o que aquela paciente trazia ao reagir
desqualificao de um mdico sobre sua dor. Muito provavelmente, ele se
identificou com este mdico, pois se encontra, ainda, no incio de um estgio em
que uma das tarefas mais rduas aprender a acreditar na dor do outro.
O depoimento atualiza algumas questes postas pela dor crnica para mdicos
e doentes, algumas dessas exploradas por vrios autores, inclusive por estas
autoras em outros artigos (LIMA; TRAD 2007; 2008). Nesse sentido, alguns
dos aspectos que se abrem nesta ilustrao so: a invisibilidade da dor ao olhar

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medico (RHODES, 1999), colocando o doente sob suspeio, visto que sua
dor desacreditada e descartada do escopo do cuidado mdico; a inevitabilidade
(KOTARBA, 1981) ou permanncia da dor crnica como doena incurvel, o
que impe o retorno do doente procura da ateno mdica, mesmo sabendo
da possibilidade de rejeio; a incomunicabilidade (SCARRY, 1985) da dor e a
tentativa de expresso por meio da metfora do adormecimento do corpo como
percepo incorporada do sofrimento.
Pretende-se discutir o que, exatamente, esses jovens mdicos identificam e
batizam de circuloterapia. A descontrao daquele momento permitiu que no
ficassem apenas na constatao das dificuldades trazidas pela dor, mas que tentassem
esboar uma soluo ou um caminho. Para Roberto, circular significa ser atendido
pelos vrios profissionais presentes na clnica de dor, alguns rapidamente nomeados
por ele. Ele pode no saber por que estes doentes melhoram, mas tem certeza no
s da melhora, como, sobretudo, da importncia da circulao para esse resultado.
Trata-se de uma teraputica pautada na dinmica do doente entre profissionais de
sade, mas que, nesse contexto especfico, permite no s que o doente v, mas que
ele volte e, portanto, circule, para que o tratamento possa funcionar.
A ideia da circuloterapia poderia ser discutida sob vrios aspectos: a garantia
do retorno do paciente como estratgia mercadolgica e forma de assegurar o
cliente no consultrio; como evidncia de certo descanso do mdico enquanto
o paciente est circulando, j que implica distribuio da responsabilidade entre
profissionais frente a um problema to complexo, considerando-se o fato de
que nenhum desses profissionais, isoladamente, tem condio, competncia e
habilidade suficientes para resolver o problema.
Se, por um lado, o reconhecimento da eficcia dessa circuloterapia mostra
que a tecnologia mdica sozinha no suficiente para melhorar o sofrimento
do doente, apontando, assim, para a perda da onipotncia do mdico, por outro
revela o quanto ainda so desconhecidos para ele os mecanismos pelos quais essa
circulao melhora a condio do doente e qual o papel dos demais profissionais
de sade na concretizao do tratamento.
A etnografia realizada foi dirigida tanto para a escuta dos textos produzidos
pelos terapeutas na prtica clnica cotidiana sobre dor e sobre o sujeito que sofre
de dor, quanto para o olhar sobre as dinmicas presentes na circulao de doentes
e terapeutas nesse espao de tratamento dentro da escola mdica.

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Construindo a moldura terico-metodolgica

Foi realizado um estudo etnogrfico envolvendo duas clnicas de dor situadas
em hospitais escolas de Salvador-BA e So Paulo-SP. Foram utilizadas tcnicas
pertinentes a esta abordagem, tais como entrevistas em profundidade (com
18 profissionais de sade da clnica de Salvador e 13 da clnica de So Paulo) e
observao participante (discusso de casos, triagem, conversas nos corredores etc.).
Em Salvador, o processo de observao participante transcorreu durante
dois anos (julho/2002 a dezembro/2004), configurando, assim, o lcus
privilegiado deste projeto. J em So Paulo, foi possvel a permanncia por 40
dias (maio-junho/2003), durante os quais foi feito o acompanhamento das
principais atividades do grupo, assim como foram realizadas entrevistas com os
coordenadores dos servios. As identidades dos entrevistados foram preservadas.
Contou-se com o consentimento da direo tcnica de ambas as instituies,
assim como houve aprovao nos respectivos Comits de tica e assinatura dos
termos de consentimento livre e esclarecido pelos participantes diretos.
A escolha desses locais foi respaldada pelas diferenas complementares
existentes entre eles. O primeiro, a Clnica de Dor em Salvador, caracterizava-se,
naquele momento, por ser um empreendimento relativamente recente (seis anos),
embora vivendo crescimento rpido e afirmao institucional importante, seja
pela ampliao da demanda, seja pela expanso da sua estrutura fsica e da equipe
de profissionais. No caso da Clnica de Dor de So Paulo, esta foi includa por
se tratar do servio mais antigo no Brasil (1979), sendo reconhecida, em nvel
nacional, pelo alto grau de amadurecimento institucional e tcnico no campo
do tratamento da dor crnica. Trata-se, assim, do principal centro de referncia
para o tratamento da dor no Brasil, alm de ser responsvel pela formao de
grande parte dos especialistas da rea e participar ativamente na produo de
conhecimento deste campo em nvel nacional e internacional.
Participaram deste estudo, em Salvador, 18 profissionais (8 mdicos, 1
dentista, 4 psiclogos, 1 enfermeira, 1 fisioterapeuta e 3 instrutores de pilates)
e seis pacientes; e da clnica de dor de So Paulo, 13 profissionais (8 mdicos,
2 dentistas, 2 psiclogos e 1 enfermeira). Outros profissionais e pacientes, os
quais no foram entrevistados, colaboraram durante a observao participante.
No houve recusas, apenas dificuldades operacionais que inviabilizaram algumas
entrevistas. Definiu-se o critrio da saturao pela repetio para estabelecer o
momento do trmino das entrevistas.

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Primeiro espao de circulao: listas e salas de espera

A clnica de dor tem vrias salas de espera, mas, na tera-feira tarde, a sala de
espera singular, revelando a intensidade do servio. Desde o final da manh
comeam a chegar os pacientes, embora a atendente repita que a antecipao
desnecessria, j que ela s comea a receber os cartes uma hora da tarde.
Ainda assim, a cena se repete a cada tera. Os doentes no s chegam cedo, como
os mais antigos organizam sua prpria fila, produzindo, inclusive, uma senha
de papel bem recortada e plastificada. Alguns dizem que vm de longe, at de
outros municpios, e que tm que tentar antecipar ao mximo seu atendimento
para conseguir retornar mais cedo. Nesta tarde so atendidos em torno de 80
doentes e, somados aos da acupuntura, que funciona no andar de cima, quase
130 doentes so atendidos, s teras, no ambulatrio de dor.
So inmeros cartes azuis e ouve-se a atendente perguntar repetidamente:
para psico, mdico ou enfermeira? aqui mesmo; para osteopatia e acupuntura?
l em cima; quiropraxia? No sei onde est, a ltima vez estava na sala
da nutrio perto da [...]; Pilates? Marca aqui, mas atende fora? Onde fica?
Onde est? Sendo assim, o incio do atendimento marcado pela localizao
e organizao, iniciando-se o movimento de circulao desde o incio. Faltam
salas, mudam-se os locais de atendimento e a circulao tem um sentido
explcito neste espao.
O papel da atendente fundamental. Apesar de passar despercebido no dia
a dia, funciona como uma retaguarda que organiza o caos, o que facilmente
reconhecido quando a funcionria mais experiente e com maior afetividade com
o servio precisa se afastar por algum motivo. Nenhum outro atendente quer
assumir este posto, sob a justificativa do excesso de trabalho (o que visvel, j no
primeiro contato com o servio) e da necessidade de um conjunto de informaes
que, se no disponibilizado, torna impossvel o cumprimento da tarefa. Alm
disso, o papel da atendente requer habilidade para lidar tanto com os doentes,
muitas vezes irritados, como com os mdicos e demais profissionais do servio.
So pilhas de pronturios que so deslocados do servio de arquivamento
(SAME) at os ambulatrios. No raro faltam pronturios, especialmente
quando um doente atendido por mais de uma prtica no mesmo dia ou no dia

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Recortando os espaos e
descrevendo a dinmica da circulao

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anterior hoje ela vai ser vista pelo mdico, pela psico e pela fisioterapia. A
atendente responsvel por iniciar o atendimento e orientar o fluxo que se segue.
Na sala de espera, uma televiso permanece ligada o tempo todo, mas nem
por isso observada. Enquanto esperam, os doentes conversam entre si. Existe,
por um lado, a expectativa dos que esperam a triagem ou a primeira consulta,
mas o que se observa, entre a maioria, a troca de informaes sobre os mdicos
e tratamentos. Na sala de espera da acupuntura, duas pacientes comentam sobre
Dra. Laura, ela usa acupuntura para tudo, lembra daquela menina com sinusite,
com nariz entupido? Botava a agulha e desentupia tudo! (DC 21/01/2003). Neste
espao, a troca de informaes contribui para preparar as escolhas e conforma a
participao dos doentes no seu itinerrio teraputico dentro da clnica de dor.
A dor, neste espao, acentua o desconforto da espera, gerando irritabilidade
e aumentando a expectativa frente ao tratamento. Por outro lado, motiva as
trocas e o aprendizado entre os doentes sobre a sua dor e sobre as dinmicas
presentes na clnica de dor. O campo semntico da palavra espera agrega,
ao ato de esperar, a esperana, assim como a demora, a dilatao, o adiamento
(FERREIRA, 1988). H uma espera ontolgica para estes doentes. Na busca
do cuidado, os doentes com dor ou com incapacidade aprendem a esperar, fato
que se confirma pela presena de listas de espera no tratamento da dor em todo
o mundo (BERKER et al., 1998; 2000).

Espao de circulao rpida, o corredor

O corredor do ambulatrio, na tera-feira, o espao onde so discutidos os
casos clnicos. Algum tempo depois do incio do atendimento, comeam a surgir
pequenos grupos formados por estudantes, mdicos estagirios e preceptores. A
forma de organizao e o ritmo de apresentao da histria e dos dados coletados
variam conforme o responsvel pela apresentao. A apresentao da histria
clnica, buscando trazer todos os detalhes e cumprindo rigorosamente o script da
anamneses, caracterstica dos estudantes. Nesses casos, o preceptor geralmente
permite que o ritmo seja seguido sem interrupes, at o momento em que requer
uma sntese e orienta a observao:
Eva (Neurologista) discute com Paulo (graduando) sobre uma paciente, com dor cervical no brao e em face. uma dor contnua, sem fatores de piora. Paulo apresenta
uma anamnese longa e detalhada chama ateno ao roteiro didtico colocando todas as
informaes positivas e negativas. Exame fsico detalhado. Eva pergunta: o que pediu?

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A sntese da preceptora orienta a discusso em duas direes: a primeira para

a espacializao da dor no corpo, segundo a qual topografar a dor buscar as
estruturas que doem nas diversas camadas desse corpo; a outra direo aponta
para a etiologia psicolgica da dor, associando a queixa da paciente histria
familiar de cncer de mama. A dualidade corpo-mente e o olhar medico na
busca da correlao entre dor e leso esto presentes e orientam a deciso de
solicitar o exame lembrado. Este exame poder oferecer a visibilidade da dor ou
reforar a etiologia psicolgica, o que poder orientar a teraputica a ser seguida.
Outra discusso presenciada exemplifica a ao dos mdicos que faz os doentes
circularem entre as prticas teraputicas. A medicina fsica, entendida aqui como
todas as prticas corporais, e a prpria acupuntura so o eixo da teraputica para
alguns quadros, especialmente os que envolvem dor muscular (miofascial). A
dificuldade que se apresenta em encaminhar os doentes revela a dificuldade de
estabelecer mecanismos de circulao eficazes:
Mrio discute com Eva uma paciente com cervicalgia, lista as medicaes que est
usando, hipertensa tambm. Retirou o relaxante muscular porque a paciente no fez
uso e comenta tratar esse tipo de dor sem terapia fsica lasca [difcil], a gente est
sem o controle daquela lista. Refere-se lista para agendamento do pilates, osteopatia, acupuntura (DC 21/01/2003).

Os momentos da prescrio e da efetivao da teraputica novamente so

delimitados pela lista de espera. No ter o controle sobre aquela lista significa que
o mdico no sabe como est o fluxo de atendimento dessas outras teraputicas,
pois, inclusive, algumas no acontecem no mesmo espao fsico nem no mesmo
dia. Disponibilizar essas teraputicas imediatamente aps a consulta mdica
muito difcil. A velocidade de encaminhamento dos doentes pelos mdicos e a
capacidade de absorv-los pelas diversas prticas so muito diferentes, visto que
cada mdico atende, em mdia, oito doentes por dia e cada prtica corporal ou
psicolgica prope, inicialmente, realizar 10 ou 12 sesses para cada doente.
So diferentes modos operatrios (BASZANGER, 1989) e ritmos de trabalho.
O mdico v o doente a cada trs ou quatro meses, ou mais, e as prticas corporais

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primeiro tem que localizar essa dor, voc pode topografar essa dor? O que tem a que
poderia doer? Msculo? Pulmo, no . preciso pensar uma s causa. Eva lembra
a histria de cncer de mama (a paciente mencionou que uma irm teve e retirou a
mama). Paulo sugere que psicolgico. Eva concorda. Lcia (enfermeira) pergunta
voc descartou dor muscular? Eva responde prontamente No, sugere fazer uma
eletroneuromiografia, mas comenta que muito difcil conseguir... (DC 28/01/2003.)

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e a acupuntura, por sua vez, requerem tempo e repetio, ainda mais porque,
frequentemente, as 10 sesses padronizadas no so suficientes. Algumas vezes, no
prximo retorno ao mdico, o doente ainda no conseguiu cumprir outra fase do
tratamento que no a prpria medicao (mesmo esta, com muitas dificuldades).
O corredor tambm se configura enquanto espao no qual se tentam superar
essas dificuldades. Os terapeutas, mdicos e estudantes, conversam, discutem
rapidamente os casos, trocam ideias e agem no sentido de agilizar a sequncia
do tratamento, mobilizando-se frente necessidade urgente de um determinado
tipo de atendimento. Ir pessoalmente sala da acupuntura tentar uma vaga,
conversar com as psiclogas sobre a necessidade de algum doente, falar com a
osteopata ou mesmo ligar para o pessoal do pilates (como conhecido o grupo)
so movimentaes corriqueiras.
A dinmica observada viabilizada pela presena de todos na tera-feira,
seja em atendimento, seja nas discusses no final do dia. importante notar
o fato de que esse movimento ocorre numa via de mo-dupla, pois os demais
terapeutas, especialmente os da psicologia, tambm se mobilizam em direo aos
mdicos, seja para questionar o uso de determinadas medicaes, seja para relatar
a apreenso dos pacientes com relao a determinados procedimentos.
No corredor, a dor precisa de um diagnstico e da deciso sobre o sentido da
circulao do paciente no servio. Trata-se, assim, do local que permite viabilizar a
circulao do doente. A ponderao quanto s dimenses mais atingidas pela dor
(o corpo ou a mente) orienta a tomada de deciso sobre os recursos teraputicos
e a avaliao quanto priorizao de um doente com relao a outros. A suspeita
de doena psiquitrica como a depresso, por exemplo, mobiliza os terapeutas
mdicos e psiclogos no sentido de agilizar o atendimento necessrio.

Espao de circulao de discursos,

jeitos e gestos: os assentos e a autoridade da fala
As discusses de casos clnicos e discusses temticas, realizadas na tera-feira
noite, constituem, em vrios sentidos, um espao peculiar no interior da clnica.
Em um mesmo momento, possvel reunir praticamente todos os membros
responsveis pelo cuidado no grupo de dor e, desde o primeiro dia, a pluralidade
chama a ateno: as roupas, os jeitos e os gestos.

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A maioria se veste com um jaleco branco com seu nome bordado no bolso,
reproduzindo, assim, um hbito comum no meio mdico. Com o tempo,
observa-se que se tratam no s de mdicos, mas de estudantes de medicina,
enfermeiras e psiclogas. A diversidade realmente se observa com a chegada das
meninas do pilates, vestidas com roupas de ginstica, e que sempre chamam a
ateno de todos e da pesquisadora, especialmente, ao ver dentro do hospitalescola personagens to diferentes desse ambiente participando da discusso de
casos clnicos.
A massoterapeuta, a osteopata e, sobretudo, as psicanalistas, reforam esta
heterogeneidade que se confirma, posteriormente, nas falas e nos diferentes
olhares sobre o doente e a doena. A distribuio dos terapeutas na sala tambm
sugere uma dinmica, ainda mais pelo fato de que se trata de uma sala em forma
de auditrio, no qual as filas se dispem de forma ascendente, organizadas em
degraus. Posicionamo-nos, via de regra, na ltima fila, para obter uma melhor
visualizao do grupo.
Nas primeiras filas esto os de branco. Da terceira fila em diante acomodamse o grupo de pilates, trs ou quatro danarinas, a massoterapeuta e a osteopata.
O musicoterapeuta fica geralmente num canto, do lado direito ou esquerdo e fala
pouco (tambm quase no o vemos no ambulatrio). Ele se afasta do grupo logo
aps nossa chegada.
A acupuntura, representada pela mdica coordenadora e alguns estagirios,
no se distingue da maioria, pois o grupo tambm formado por mdicos. Sua
presena s se evidencia quando duas ou trs pessoas so agulhadas em plena
reunio: dores, cansao e desnimo desencadeiam pequenos atendimentos e
pequenos alvios.
De modo geral, a reunio de toda a equipe, nas teras noite, o espao
para discusso de dois tipos de caso: o difcil, aquele que ningum ainda
conseguiu resolver, e tambm o que deu certo, no qual o doente que apresenta
melhora devido conduta assumida. Os casos so apresentados atravs de um
esquema ordenado de apresentao mdica: a queixa, a histria clnica, o exame
fsico, exames complementares e o diagnstico. Em um segundo momento,
apresentado o que foi feito por cada terapeuta e a evoluo do doente descrita.
A seguir, apresentamos um exemplo de cada tipo de caso e seus desdobramentos.

| Mnica Angelim Gomes de Lima, Leny Alves Bomfim Trad |

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1 Caso: diante da recusa aos recursos teraputicos, o que fazer? Trata-se

de uma paciente que vem passando por vrios profissionais e mostra-se no
cooperativa com o tratamento.
Paula (psicloga) apresenta o caso de Dolores seguindo o protocolo de avaliao
psicolgica. Conclui que a maior conquista da paciente foi o casamento e a maior
perda foi a separao dos pais. Fala do trabalho como prazeroso. Sobre a famlia cita
as palavras da paciente: eles esto sem pacincia comigo. Acha que a paciente est
em franca depresso, mas recusa o tratamento. Arthur comenta: quem mais precisa
quem mais se recusa. Pergunto: Quem o mdico que a atende? Arthur informa
que todos os mdicos a atendem. A paciente se recusa a ir para o psiquiatra e usar
antidepressivo. Diz que no tem o que aprender com isso, o problema da dor s
meu. Est no ambulatrio h quase dois anos. Paula relata uma fala da paciente Eu
s vim aqui para te dizer que eu no vou fazer, no preciso de psiclogo. Trata o
atendimento psicolgico com desprezo, mas liga para o celular de Paula. Refere que
di o estmago. O remdio cai no estmago e parece uma bomba atmica, sinto a
ferida se formar A paciente acredita que todos os remdios so venenos. Est certa
que vai ter um cncer. Tudo o que no remdio traz um benefcio enorme, embora
temporrio. A paciente considera que a osteopatia d um alvio extraordinrio, mas a
raiva que s hoje, amanh volta, sempre volta. Acredita que a dor est relacionada
sobrecarga de trabalho e a no saber dizer no.
[...]
Paula mostra algumas etapas da avaliao psicolgica: nos desenhos da figura humana
a menina est triste o menino est feliz diz que o filho. Ao aplicar as escalas de
ansiedade e depresso, confirma o diagnstico. eu devolvo para a paciente, mas nada
d certo. A paciente, aps a devoluo da avaliao psicolgica, no aceita o encaminhamento para o psiquiatra porque vai passar mais um remdio que no vou tomar. Paula
chama ateno da importncia do diagnstico de depresso e o quanto a dor crnica
misturada com depresso. Arthur interpela Esta paciente tem um gozo dessa doena,
ela no colabora. No Rio Grande do Sul j teria sido desligada. A psicanalista diz que
este caso super difcil eticamente. Existe um diagnstico e h uma necessidade de
tratamento. Fala da necessidade de essa paciente ser vista por um psiquiatra. Paula relata
a dificuldade do atendimento psiquitrico, dentro e fora do hospital-escola. Outra psicanalista, Valria, pergunta: Voc vai tratar? Paula responde: No, ela vai ser encaminhada e prope-se a estudar mais depresso no prximo semestre. (DC 22/05/2002)

Trata-se de uma discusso difcil para todos os terapeutas. A paciente se rebela

proposta teraputica, ignora os diagnsticos e recusa as indicaes, embora
se apresente regularmente ao servio e aceite bem todas as teraputicas no
medicamentosas a ela oferecidas. Ao mesmo tempo, possui um diagnstico que
no pode ser ignorado e que precisa de tratamento. Para os mdicos e psiclogos,
o tratamento medicamentoso fundamental, e o comportamento de recusa do
tratamento tambm pode estar sendo influenciado pelo prprio quadro de depresso

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2 Caso: um caso com mltiplas abordagens e uma boa evoluo. Para Jos
Francisco, a dor na coluna lombar o tortura h muito tempo. Diferentemente de
Dolores, Jos foi acompanhado pelo mdico, psicloga e pelo grupo de pilates.
Tem uma melhora grande e j possvel pensar em alta. A dor permanece, mas
os ganhos foram muito grandes. A alta no fcil tambm para os terapeutas.
Arthur apresenta o caso clnico, descreve sintomatologia, exames, suspeita diagnstica, tratamento e faz uma breve reviso da literatura, lembrando outras patologias.
Lara (psicloga) - apresenta o mesmo caso. Comea tambm falando de sua experincia com esse paciente. Ele no conseguia falar. Fiquei sobrecarregada, fiquei muito angustiada. Relata sua experincia de aproximao com esse doente. Ele trocava
pneus de caminho sozinho. Ele dizia: o trabalho prejudicou muito.

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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor

da paciente. Nem sempre uma soluo alcanada ao final de uma discusso como
essa, no entanto, vrios aspectos que emergem nesse momento merecem ateno.
O caso apresentado e discutido, sobretudo pelo grupo de profissionais da
psicologia e psicanlise, que so, no caso, as vozes autorizadas. Por outro lado,
quando se configura uma doena, a depresso, o mdico, nesse caso o psiquiatra,
passa a ocupar o papel central na interveno. O coordenador do grupo tenta
interferir, nesse momento, citando outra clnica de dor que no admitiria essa
doente, mas a psicanalista responde e chama pela responsabilidade tica com a
paciente, o que aceito pelo grupo, determinando a necessidade de continuidade
do trabalho da psicologia como alternativa adequada ao tratamento. Nesse caso,
a dor adquire o sentido do sofrimento psquico ou da doena mental. Aps a
avaliao do mdico, da psicloga e da fisioterapeuta, observa-se que todos ficam
como que paralisados diante de Dolores, de sua dor e sua rebeldia. No caso
dela, a equipe concorda que a dor est ao lado da depresso, ou a mesma coisa,
ningum sabe direito.
O fato posto para esses terapeutas que, diante de um diagnstico, preciso
agir. Nesse caso, ainda que a recusa do doente os imobilize, a deciso por manter
os atendimentos que aliviam a dor uma deciso bsica e fundamental para
que se continue uma estratgia de persuaso que tem, como objetivo principal,
a continuidade do tratamento na aceitao, pela paciente, da abordagem
psiquitrica. Sendo assim, a palavra final, e portanto, mais autorizada, no
tratamento de Dolores, da psicologia e da psicanlise. Os demais profissionais
devero dar suporte a essa voz.

| Mnica Angelim Gomes de Lima, Leny Alves Bomfim Trad |

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Apresenta o esquema do atendimento: 18 sesses semanais, 6 quinzenais, 4 mensais.

Descreve um pouco as sesses.
O paciente fala com a psicloga sobre o medo de fazer bloqueio e de falar isso com
Arthur.
Arthur a gente fazia bloqueios meio seriados, rapidamente, agora estamos fazendo
o movimento contrrio
Lara Comenta sobre a evoluo do caso Acontece uma coisa, a gente trabalha,
acha que regrediu. O paciente d um passo para trs e dois para frente. Chama ateno para os avanos que o paciente teve. Mostra o teste da figura humana e comenta:
isto no resultado da psicologia, mas do trabalho em equipe. Acho que temos
conseguido alguma coisa Acaba com palmas.
Las (danarina) tambm o atendeu no pilates. Inicia sua descrio comentando
sobre a gravidade do caso. Ela no conseguia nem avaliar o paciente, fazer o exame
fsico. Detalha seus objetivos e condutas no caso. Depois de 10-12 sesses avaliou e
observou melhora importante:
Para mim foi tambm difcil deixar ele ir. Ele mudou muito a imagem corporal,
tinha vontade de film-lo antes e depois
Ele s vezes falava coisas para mim que eu no sabia o que fazer estou pensando
em me matar eu pensava Meu Deus, o que eu fao com isso? (DC 16/04/2002)

Este um exemplo de quando o tratamento funciona bem em todas as suas

etapas: o mdico diagnosticou e medicou, a psicloga avaliou e acompanhou,
o grupo de pilates trabalhou com a reeducao postural e com o movimento
e, como resultado, o doente melhorou e o sucesso teraputico remetido ao
trabalho em equipe. Nesse caso, provavelmente porque foi alcanado sucesso no
tratamento, o doente estabelece uma relao emptica com os terapeutas e a alta
ou o espaamento dos atendimentos passa a ser discutida em conjunto.
A alta em uma clnica de dor no um momento fcil nem para o doente,
muito menos para o terapeuta. Por mais que haja uma nfase no diagnstico
mdico e na medicao, em todos os espaos de circulao o sofrimento mental
costuma ser a segunda maior preocupao do grupo. Percebe-se que todos os
profissionais demonstram uma ateno diferenciada para com essa temtica,
embora nem sempre saibam como agir a respeito.

A circulao do doente e o doente que circula: espaos de negociao

Nesse contexto, habitado por tantas vozes, e onde o principal objetivo a
modificao da experincia do doente sobre sua dor, por meio da oferta de

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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor

mltiplas abordagens orientadas para o corpo, para a mente e para alguns espaos
sociais (como a famlia e a seguradora de sade), cabe reconhecer o lugar do
doente enquanto objeto da interveno teraputica e como construtor de seu
prprio itinerrio teraputico dentro da clnica de dor. Nesse sentido, observase, na figura do doente, um sujeito nem to passivo, nem to paciente, como
habitualmente se observa nos doentes com dor aguda dentro da instituio
mdica. No caso da dor crnica, os doentes se posicionam, aprendem e se tornam
aptos a identificar os tratamentos adequados ou no para a melhora de suas dores.
A doena crnica reposiciona o doente no centro do trabalho mdico,
como prope Isabelle Baszanger (1989),1 pois parte da assuno de que sem a
participao pela cooperao no possvel fazer nada pelo doente. Sendo assim,
a tcnica central que deve ser explorada pelo mdico e pelos demais profissionais
de sade a persuaso, para que este doente aceite entrar em um espao onde
cada um deles poder trabalhar em diferentes perspectivas incluindo o corpo, o
comportamento, a subjetividade.
Do ponto de vista do paciente, entrar neste espao mais do que se deslocar
no espao fsico, significa estar aberto a experimentar em si os efeitos de mltiplas
linguagens, aprendendo sobre si prprio atravs delas. Nesse processo necessrio
de persuaso, vrios elementos podero facilitar ou dificultar a adeso do doente
ao tratamento: a expectativa do doente sobre a teraputica, o grau de informao
que ele possui sobre a abordagem ou sobre um terapeuta em particular, a empatia
estabelecida com o terapeuta e a possibilidade de manuteno da teraputica fora
do espao da clnica.
Na clnica de dor, a movimentao dos doentes entre as teraputicas no
uma deciso puramente mdica, apesar de a figura mdica ser a responsvel por
definir o prximo passo no tratamento e por monitorar o conjunto dos recursos
teraputicos utilizados por cada doente. A circulao entre as diversas prticas
parece constituir um grande atrativo entre os doentes, como demonstra esse breve
dilogo entre duas pacientes na sala de espera: J fiz tudo aqui, acupuntura,
osteopatia, hipnose, musicoterapia, psicologia... O que mais gostei foi o pilates
[...] tenho que conseguir voltar (DC 18/03/2003). No dia da avaliao mdica
dessa paciente, provavelmente, este tema retornar.
Percebe-se, no mesmo sentido, que a prpria limitao de cada teraputica a 10
ou 12 sesses no constitui um posicionamento rigoroso, especialmente nos casos

| Mnica Angelim Gomes de Lima, Leny Alves Bomfim Trad |

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em que o doente j passou por vrias prticas e consegue reconhecer sua melhora
a partir, especificamente, de uma delas. Sendo assim, esse aprendizado do doente
sobre as respostas de sua dor s diferentes teraputicas facilita o trabalho mdico.
Por outro lado, a viabilidade em manter um atendimento sem limite de tempo
dentro da clnica de dor representa um dos principais desafios enfrentados pelo
servio, tendo em vista a cronicidade dos casos e a presso que se estabelece pela
constante demanda de novos doentes.
Observa-se que as teraputicas no-convencionais tm um atrativo especial,
medida que so reconhecidas pela maioria dos doentes como uma importante
fonte de alvio. No caso especfico da acupuntura, alguns tm dificuldade com
as agulhas, sentindo-se, assim, mais atrados pelas prticas manuais e atividades
fsicas. Por conta disso, o servio de acupuntura tem capacidade de receber um
grupo maior de doentes toda tarde. Os procedimentos costumam ser rpidos
e, aps responder um roteiro sinttico de perguntas padronizadas, o doente
agulhado, devendo aguardar alguns minutos, deitado ou sentado, enquanto
o mdico atende outros doentes. No retorno do mdico, quando o paciente
perguntado sobre o alvio, respondendo afirmativamente na maioria das vezes,
as agulhas so retiradas e o doente ento liberado.
De maneira geral, o final da srie de acupuntura marcado pelo pedido de
continuidade. Em um primeiro momento, os doentes tentam diretamente com
o grupo da acupuntura, que algumas vezes cede e amplia o tratamento. Outras
vezes, tentam com a pessoa responsvel pela marcao, como fala Maria Jos
(tcnica de enfermagem): as pacientes no querem deixar de fazer acupuntura,
elas querem continuar fazendo sem limite (DC 21/01/03, Zez, tcnica de
enfermagem). Em uma tentativa de padronizao da rotina do servio, o grupo,
em reunio administrativa, decidiu tornar mais rigoroso o acesso reavaliao
que se d no retorno ao mdico assistente.
A dificuldade em aceitar o uso contnuo das medicaes outro motivo que
pode ser atribudo para a preferncia pelas prticas no-convencionais. No trecho
a seguir, duas terapeutas manuais (osteopata e massoterapeuta) conversam sobre
os pacientes VIPs e a relao destas com as teraputicas no-convencionais:
Clarice fala de Maria das Graas, paciente de 60 anos. ela VIP, acha timo os recursos alternativos a custo zero, ela tem resistncia de usar medicao. Clarice fala de
uma paciente que quer passar por todas as teraputicas, diz ela fashion, quer tudo.
Considera que preciso um trabalho educativo paralelo s intervenes teraputicas.
(DC 20/08/2002)

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As circulaes e o fio do labirinto

Ao longo desta descrio sobre a circulao de sentidos e de pessoas no espao
fsico e social da clnica de dor, reconhecemos trs tipos de circulao que
chamam a ateno. A circulao diagnstica, vivida pelos terapeutas e doentes
na fase de avaliao e deciso da teraputica, incluindo a admisso e a primeira
avaliao de cada profissional; a circulao teraputica, tambm experimentada
e influenciada por ambos, mas que est voltada para a interveno, mesmo que
pontuada pela avaliao e pela lista de espera; a circulao iatrognica, vivida
pelo doente dentro e fora da clnica de dor, marcada pela repetio sem reflexo
neste caso, quer pela interveno ou pela ausncia desta, o doente simplesmente
retorna, circula, mas no cresce.
Os dois primeiros tipos de circulao so complementares e interativos, numa
perspectiva ideal, medida que, em ambos, h o compromisso com a ao em
direo ao cuidado (o que, por outro lado, no exclui a possibilidade de um
mesmo doente vivenciar os trs tipos de circulao).
Desde o momento em que admitido, o doente inicia a circulao no interior
da clnica. Embora, geralmente, j tenha experimentado vrios outros recursos
e lugares em seu itinerrio teraputico, d incio, nesse ponto, interao com
o espao onde se condensam mltiplas linguagens e sentidos sobre a dor e sobre
o cuidado. Estas diferentes linguagens e sentidos se encontram, por sua vez,
impregnados em todos os espaos e sujeitos que a se mobilizam.

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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor

A opo pelas prticas no convencionais mais explcita nos pacientes

VIPs, que costumam conhecer e estar informados sobre vrias destas prticas.
Geralmente, esses pacientes j chegam clnica de dor com o objetivo claro de
conseguirem acesso a estas. O mercado de sade de prticas no convencionais
encontra, no doloroso crnico, um cliente em potencial por longo tempo.
Da mesma forma que a medicao, que depois de ajustada dever ser usada
regularmente, essas outras abordagens tambm no tm previso para terminar,
a no ser pela prpria evoluo do doente e pelos recursos que ele desenvolve ao
lidar com as variaes da dor.
Percebeu-se, ainda, que as clnicas de dor estudadas tm tambm um carter
de centro de teste e divulgao dessas prticas. Dessa forma, ser voluntrio na
clnica de dor permite troca e reconhecimento mtuo entre profissionais, que
passam a se referenciar uns aos outros fora do hospital-escola.

| Mnica Angelim Gomes de Lima, Leny Alves Bomfim Trad |

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A circulao diagnstica poder ser mais ou menos prolongada conforme a

agenda dos diversos servios e a possibilidade de acesso aos exames complementares,
o que, por vezes, pode se constituir enquanto um problema insolvel. J a
circulao teraputica permite reconhecer, nos diversos espaos de circulao
rpida ou lenta, assim como na dramatizao da apresentao dos casos clnicos,
a multiplicidade de vozes engajadas num dilogo posicionado, configurando
o exerccio da hetoroglossia (BRAIT, 1997; SILVA, 2003) enquanto uma forma
de expresso da multiplicidade de vozes e da tenso inevitvel entre sujeitos na
afirmao de verdades, relaes ticas e relaes de conscincia. Pode-se dizer
que a ambincia caracterstica produzida em um espao teraputico tal como a
clnica de dor permite reconhecer essa dinmica.
Como discutido em outro artigo (LIMA; TRAD, 2007), a dor crnica impe
a priorizao do projeto tico da teraputica em relao ao projeto cientfico
do estudo das doenas. Sayd (1998) explora a ideia da teraputica como um
recurso mais antigo, que situa o mdico entre o doente e um saber, medianeiro
entre um e outro. Em sua discusso, o remdio a coisa concreta que melhor
expressa (ou medeia) a aplicao do conhecimento a cada doente singular, a cada
episdio de sofrimento (SAYD, 1998, p. 175).
Ao longo deste estudo, temos sido instigadas a pensar que, no caso da dor
crnica, a insuficincia da medicao acabou por exigir desses mdicos ou desta
medicina que lanassem mo de vrias outras prticas no apenas como aplicaes
de distintos remdios em distintos lugares ou dimenses (o corpo, a mente, a
vida), mas pensadas como a insero deste doente em uma dinmica de busca e
experincia de teraputicas distintas que incluem a biomedicina. Nessa perspectiva,
possvel compreender a circuloterapia como um artefato teraputico, que
pressupe acolher e inquietar, aliviar e permitir aberturas para outras experincias.
Artefato aqui compreendido como o recurso utilizado para a interveno
do terapeuta sobre o doente. Nesse sentido, podem ser inmeros os recursos, a
depender da racionalidade mdica. No caso especfico da racionalidade biomdica,
Madel Luz (1996) aponta o remdio como o principal artefato, como um elemento
que permite, inclusive, a avaliao do desempenho mdico pelos doentes. A autora
amplia esta noo, argumentando que seria, entretanto inexato, reduzir o arsenal
teraputico da biomedicina ao medicamento. Atualmente os prprios exames
funcionam, para os pacientes, como elemento teraputico (LUZ, 1996, p. 15).

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Consideraes finais
No enfrentamento da dor crnica, so reconhecidas possibilidades que
emergem menos da rigidez da tcnica e mais da vitalidade da prtica de sujeitos,
terapeutas e doentes, no exerccio do cuidado da sade. A insubordinao da
dor objetivao e a ampliao do leque de racionalidades e tradies para o
seu cuidado criam condies singulares (para o exerccio do giro necessrio do
sucesso prtico (o que fazer) sobre o sucesso tcnico (como fazer) em direo
a um projeto de felicidade humana (AYRES, 2001, p. 71).
A construo de um ponto de vista sensibilizado pela polifonia da dor crnica,
disposto a explorar a possibilidade da multiplicidade de vozes presentes no drama
do sofredor e no exerccio do cuidado, poder ser um caminho para reorientar os
servios e as prticas de sade. Dessa forma, circular conhecer, pela experincia,
mais sobre o corpo, a mente, a vida sem dor e com dor, sobre si e sobre o outro;
conhecimento este construdo tanto pelo doente, quanto pelo terapeuta.
Inserem-se nessa tica a criao e a multiplicao de servios de sade organizados
a partir de equipe multiprofissional e abordagens flexveis em direo criao
de uma ambincia que permita mudar a perspectiva do olhar sobre o crculo em
direo espiral. Um movimento que leva o olhar do corte transversal, no qual se

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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor

Continuando com esta linha de raciocnio, propomos que a clnica de dor inclui,
nesse arsenal teraputico, todas as prticas presentes em seu espao, mas no como
prticas isoladas, mas como parte desta dinmica, a circuloterapia.
Se, por um lado, este artefato teraputico resiste a ser submetido rigidez
dos protocolos dentro do hospital-escola; por outro, ele exige flexibilidade em
vrios sentidos, desde a organizao do servio, a escolha e a prpria aplicao da
teraputica, como com relao ao que se pode esperar de seus resultados. Nesse
sentido, a dor em si no poder ser tomada como referncia, j que ela se recusa
a desaparecer, na maioria dos casos, exigindo que o olhar do terapeuta se dirija,
ento, ao cotidiano, integrao, prpria existncia do doente. A impotncia
diante da dor requer a aproximao dos profissionais experincia do doente,
no pela via da objetivao da dor e do sofrimento, mas pela decodificao da
sua prpria experincia a partir de necessidades e possibilidades trazidas pelo
horizonte lingustico do outro (AYRES, 2005, p. 557). Pode-se dizer, assim, que
a dor crnica impe a humanizao do terapeuta.

| Mnica Angelim Gomes de Lima, Leny Alves Bomfim Trad |

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pode ver um crculo bastante imperfeito, em direo ao corte longitudinal, com a

possibilidade de vislumbrar uma espiral, figura que permite o deslocamento em
torno de um mesmo eixo, s que em diferentes planos.

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Nota
As doenas crnicas tm sido consideradas o problema de sade de maior crescimento no mundo
contemporneo, constituindo uma categoria de doena para a qual no h perspectiva de cura a partir
do conhecimento mdico. Esta condio tem trazido inmeras questes para a Biomedicina tanto em
relao durao da doena que se mantm por meses, anos ou toda a vida; envolvendo mudanas
maiores ou menores para quem sofre e para os demais em seu entorno; assim como em relao ao seu
gerenciamento clnico. A condio do incurvel redireciona a meta teraputica do processo sintomadiagnstico-tratamento-cura para o gerenciamento cotidiano da doena (BASZANGER, 1989).
1

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Circuloterapia: uma metfora para o enfrentamento da dor crnica em duas clnicas de dor

SCARRY, E. The body in pain. The making and unmaking of the world 1. ed. New York:
Oxford University Press, 1985.

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Abstract
Circle therapy: a metaphor for coping with
chronic pains in two pain clinics
This paper describes and analyzes the pain clinics
dynamics as a complex product of the biomedical
therapy system, exploring the many discussions about the
meaning of pain and the interdisciplinary collaboration in
the therapeutic daily routines of two pain clinics, located
in university hospitals in the cities Salvador and So
Paulo. An ethnographic approach guided by interpretative
anthropology was used to search for the description of
singular and expressive situations of the pain clinics
dynamics (considered as a service, established within
Biomedicine, intended for care of chronic pain). Such
situations express tensions and solutions created from the
confrontation of the chronic pain as a complex object
that imposes flexibility to all. This ethnography focuses
on four therapeutic spaces: the waiting-room, the hall,
the medical consultation and the clinical case discussion.
The resulting description enlightens the multiple voices
on pain and interdisciplinary collaboration in the clinics
daily routines. The directions of circulation within
therapeutic spaces guided this reflection around the limits
and possibilities of the establishment and operation of
this service.
Key words: Chronic pain, pain clinic, interdisciplinary
collaboration, heteroglossia.

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