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HISTORIA CLINICA
ES EL DOCUMENTO ESCENCIAL DE LA ACTIVIDAD CLINICA
LOS DATOS DE UNA HISTORIA CLINICA DEBEN PERMITIR LLEGAR A UNA
FORMULACIN DIAGNOSTICA Y UN PLAN DE TRATAMIENTO ADECUADO
CARACTERSTICA:
FILIACIN
DATOS
MOTIVO DE LA CONSULTA
ANTECEDENTES
EXPLORACIN
JUICIOS CLNICOS
EVOLUCIN
ANAMNESIS BIOGRAFICA
ES UNA PRUEBA FUNCIONAL QUE PERMITE VALORAR LA
LA ENTREVISTA
MOTIVO DE LA CONSULTA
DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
TECNICAS DE LA ENTREVISTA
ATENCION Y CONFIDENCIALIDAD
ENTREVISTA NO DIRECTIVA
DESCRITA POR ROGERS
PRETENDE CONSEGUIR LA MINIMA CONTAMINACION POR PARTE DEL
MEDICO
ANAMNESIS ASOCIATIVA
EL
MOTIVO DE LA CONSULTA
PERMITIR QUE EL ENFERMO EXPONGA EL MOTIVO DE SU CONSULTA
NO MOSTRARSE IMPACIENTE
EL PROBLEMA ACTUAL
HBITOS
FRECUENCIA DE LAS PERTURBACIONES DEL SUEO Y DEL APETITO
PRECISAR SI EN LA FAMILIA HAN SIDO PERSONAS CUYA VIDA HA SIDO MARCADAMENTE IRREGULAR O CUYA CONDUCTA HA
SIDO JUZGADA COMO EXTRAA
ENTREVISTA
EN TANTO SE INTERROGA ES POSIBLE OBSERVAR Y RECOGER DATOS VALIOSOS
DATOS QUE ORIENTAN ACERCA ACERCA DEL ESTADO AFECTIVO DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y TAMBIEN DEL CARCTER DEL ENFERMO
LA COMUNICACIN NO VERBAL
AFECTIVIDAD
DEPRESIN.
Es un estado psicosomtico que se produce
espontneamente o como reaccin a
circunstancias adversas de la vida,
especialmente a la perdida de objetos
psicolgicos necesarios para mantener la
estimacin por uno mismo.
Ansiedad
Irritabilidad
Dolores
Disfunciones viscerales
Fobias
Obsesiones
Cambios importantes de conducta.
Agudizacin de conflictos
interpersonales
ANGUSTIA
APATA
Es central en un buen numero de enfermos que sufren psicosis funcionales.
El termino afecto aplanado se refiere a la perdida de la capacidad de reaccionar ante
situaciones y estmulos ordinarios y aun extraordinarios. El aplanamiento no debe
confundirse con:
Retardo asociativo
Incapacidad de experimentar placer que experimentan los enfermos.
Otro trastorno mas, acerca del cual se debe enfatizar en los enfermos es la irritabilidad y
la tendencia a reaccionar en forma violenta ante provocaciones pequeas.
Se manifiesta en varios grados o niveles y su estado establece los limites y las posibilidades
del examen mental
Las funciones intelectuales son la habilidad de prestar atencin, memorizar, aprender y hacer
juicios.
Las alteraciones severas son fciles de identificar pero cuando se trata de trastornos
incipientes de la memoria y del juicio en sujetos ancianos y arteriosclerticos que se
conservan activos, se requiere un examen mas fino mediante pruebas psicolgicas
especiales.
Inquirir a una persona acerca de contenidos anormales del pensamiento requiere tacto,
pero puede preguntrsele si es afectado por pensamientos o impulsos inoportunos, si su
atencin tiende a fijarse en forma exagerada en alguna idea o problema o si hay
algunas situaciones u objetos cuya presencia le suscita miedo desproporcionado. Estas
preguntas y otras semejantes estn dirigidas a elucidar la presencia de los sntomas
neurticos mas comunes:
Inhibicin del curso del pensamiento y de la accin: tienen dificultad para iniciar
acciones y para pensar; los pensamientos ocurren lentamente y hay dificultad para
concentrarce.
ESQUIZOFRNICOS
Negativos
Hostiles
Pasivos