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Protocolo de atuao
ndice
Introduo...................................................................................................... 3
Definies / Conceitos.................................................................................... 3
Epidemiologia................................................................................................. 3
Fisiopatologia................................................................................................. 4
Tipos de macrocefalia.................................................................................... 4
Etiologia......................................................................................................... 5
Etiologia de acordo com faixa etria......................................................6
Manifestaes Clnicas.............................................................................. 7
Exame objetivo.............................................................................................. 8
Exames complementares de diagnstico.......................................................8
Diagnstico diferencial................................................................................... 9
Tratamento................................................................................................... 10
Protocolo de Actuao.................................................................................. 11
Abordagem............................................................................................... 11
Anamnese................................................................................................. 11
Abordagem / Exame Fsico........................................................................11
Meios complementares de diagnstico (MCD)..........................................12
Tratamento................................................................................................ 12
Seguimento e Orientao..........................................................................13
Algoritmos de Abordagem............................................................................14
Referncias Bibliogrficas............................................................................ 18
Introduo
O crescimento craniano est primeiramente relacionado com o crescimento
cerebral e com a circulao do lquido cfalo-raquidiano (LCR). Por este
motivo, qualquer situao que condicione o aumento do tamanho cerebral
ou da quantidade de LCR vai refletir-se no tamanho do crnio.
O aumento mais dramtico do volume cerebral ocorre nos ltimos 3 meses
de vida intrauterina e durante os 2 primeiros anos aps o nascimento.
Concomitantemente, o crnio segue o crescimento volumtrico dos
hemisfrios cerebrais sobretudo por adaptao passiva. A relao entre o
aumento do tamanho da cabea e o crescimento enceflico explica porque
classicamente se utiliza a medio do permetro ceflico (PC) como parte da
avaliao neurolgica na lactncia e primeira infncia. Contudo, a avaliao
acerca da qualidade do crescimento enceflico insuficiente, pelo que as
medies do PC devem ser relacionadas com outros parmetros de
crescimento corporal, de forma a caracterizar o crescimento cabea-corpo
como proporcional ou desproporcional.
A medio do PC faz parte da avaliao de rotina de todas as crianas,
sendo, de facto, um aspeto essencial da avaliao do seu crescimento e
desenvolvimento.
A medio do PC (e respetiva anotao num grfico de percentis de PC)
deve ser realizada desde o nascimento at aos 36 meses e em todas as
consultas nas crianas com patologia neurolgica. A evoluo do
crescimento do PC ao longo do tempo o fator informativo mais importante,
podendo muitas vezes constituir um primeiro indicador de doena. O PC
aumenta 2cm/ms durante os primeiros 3 meses de vida, 1cm/ms at aos
6 meses e 0,5cm/ms entre os 6 e os 24 meses. No pr-termo o PC em
regra cresce 1cm/semana nos primeiros 2 meses e 0,5cm/ms nos 2 meses
seguintes.
Os desvios do crescimento do PC esto relacionados com alteraes a nvel
dos ossos do crnio ou a nvel do Sistema Nervoso Central (SNC), de
carcter congnito ou adquirido.
Definies / Conceitos
Macrocefalia: crescimento anormal do permetro ceflico, com valores
superiores a dois desvios-padro acima do Percentil 95 para o sexo, raa,
idade e idade gestacional.
Megalencefalia (ou macroencefalia): aumento do parnquima cerebral.
Epidemiologia
Dada a variedade etiolgica e gravidade clnica, difcil de avaliar a
incidncia de macrocefalia. Contudo, estima-se que 2% da populao ter
macrocefalia, no afetando particularmente crianas de qualquer gnero ou
raa.
Fisiopatologia
1. Macrocefalias secundrias a patologia cerebral e do LCR
Primrias
Aumento do tamanho e peso cerebral (maior nmero e maior tamanho das
clulas nervosas). Inclui a Macroencefalia familiar (constitucional) e a
Hemimegalencefalia, ambas de provvel etiologia gentica. Incluem-se
tambm neste grupo as macrocefalias associadas a sndromes genticos,
nomeadamente Acondroplasia, Neurofibromatose, Esclerose tuberosa,
Cromossomopatias, Sndrome de X frgil, Sndrome de Sotos, Sndrome de
Beckwith-Wiedemann.
Tipos de macrocefalia
benigna
Depsito de substncias
Macrocefalias secundrias a patologia ssea
o Craniana: encerramento precoce no harmonioso das suturas
o Sistmica: doenas sseas com macrocefalia
Etiologia
Aumento cerebral
1. Anatmico
Megalencefalia anatmica
Distrbios neurocutneos (Neurofibromatose, esclerose
tuberosa, snd Sturge-Weber, snd. Klippel-Trenaunay-Weber,
snd. Gorlin, )
Perturbaes do espectro autista (mutao gene PTEN)
Acondroplasia
Sndrome de Sotos ou Gigantismo
Sndrome de X frgil
Sndromes PTEN hamartomas (Sind. De Cowden, )
2. Metablico
Leucodistrofias (doena de Alexander; doena de Canavan;
leucoencefalopatia megalenceflica Vanishing White Matter
Disease)
Doenas de acumulao lisossomal (doena de Tay-Sachs;
mucopolissacaridose; gangliosidoses)
Aumento do volume de LCR
Hidrocefalia
Alargamento benigno do espao subaracnideu (Hidrocefalia
externa)
Aumento da volmia
Hemorragia
Intraventricular, subdural, epidural, subaracnideia
Malformao artrio-venosa
Aumento da massa ssea
Espessamento sseo
Talassmia major
Displasias sseas
Aumento da Presso Intracraniana
5
idioptico
Pseudotumor cerebri
Secundrio
Aumento do volume dos constituintes intracranianos
Infeco / Inflamao (ex: meningites)
Txicos (chumbo)/ Metablicos (dfice ou excesso de vit. A;
galactosmia)
Leses ocupantes de espao
Quistos, tumores, abcessos intracranianos
Tabela 1: Causas de Macrocefalia (adaptado de Etiology and evaluation of
macrocephaly in infants and children, Uptodate 2012)
0-6 Meses
6 Meses-2
Anos
Hidrocefalia
Malformaes
Espinha bfida; malformao de
congnitas
Chiari, Estenose aquedutal;
Holoprosencefalia;
Hidranencefalia
Leses ocupantes de
Neoplasias; Malformaes
espao
arteriovenosas; Quistos
congnitos
Infeo in utero
Toxoplasmose; CMV; Sfilis;
Rubola
Infeo Peri/Psnatal
Bacteriana; Granulomatosa;
parasitas
Hemorragia
Prematuridade; Hipxia;
Peri/Psnatal
Malformao vascular;
traumatismo
Derrame subdural
Hemorrgico; Infeccioso; Higroma qustico
Variante do normal (familiar)
Hidrocefalia (progressiva)
Leses ocupantes de
Tumor, Quisto, Abcesso
espao
Ps-meningite
bacteriana ou
granulomatosa
Ps-hemorragia
Tumor ou malformao vascular
Sndrome Dandy-Walker
Derrame subdural
Aumento da Presso Intracraniana
Pseudotumor cerebri
Chumbo, tetraciclinas,
hipoparatiroidismo,
corticoides, dfice ou
excesso de vit. A,
6
cardiopatia congnita
ciantica
Displasia ssea
Osteognese imperfeita, hiperfosfatmia, osteopetrose,
raquitismo
Megalencefalia
Doenas metablicas
Leucodistrofias; Lipidoses;
Histiocitose;
Mucopolissacaridose
Sndromes Neurocutneos
Esclerose tuberosa,
Neurofibromatose;
Hemangiomatose; SturgeWeber
Gigantismo cerebral
Sndrome de Sotos
Acondroplasia
Megalencefalia primria
Familiar, associada ou no a
anomalias da arquitetura
cerebral
>2 Anos
Hidrocefalia (progressiva)
Leses ocupantes de
Tumor, Quisto, Abcesso
espao
Distrbio pr-existente
Estenose aquedutal
Ps-hemorragia
Ps-infeciosa
Malformao de Chiari
tipo I
Megalencefalia
Sndromes
Neurocutneos
Familiar
Pseudotumor cerebri
Variante do normal
Manifestaes Clnicas
Os sinais e sintomas so variveis, podendo algumas alteraes orientar no
sentido de determinada etiologia:
Macrocefalia constitucional
Macrocefalia por hidrocefalia
externa benigna
Hemimegalencefalia
Hidrocefalia
Leses ocupando espao
Doenas de depsito de
substncias anmalas
Sndromes genticos
Craniossinostose
Exame objetivo
Antropometria completa.
Explorao do crnio: medio PC e respetivo percentil, configurao,
palpao de suturas e fontanelas (de acordo com idade).
Exame neurolgico.
Exame geral.
cerebrais;
dimenso
do
espao
subaracnideu;
distinguir
Diagnstico diferencial
Tipo
PC
nascime
nto
Ritmo de
aumento
Sintomas
Evolu
o
Constitucion
al
No
Favorv
el
10
Diagnst
ico
etiolgic
o
ECD N,
PC
Hidrocefalia
Leso
ocupante de
Espao
Depsito de
substncias
Craniossinos
toses
N ou
N
Rpido
Rpido
PIC
Neurolg
icos
Varivel
Varivel
familiar
TC, RM +
TC, RM +
N ou
Lento
Varivel
ECD +
Favorv
el
Rx
crneo
Patologia
ssea
N ou
Rpido,
assimtr
ico
Lento
Neurolg
icos
Escassos
Gerais
varivel
Rx
esquelet
o+
Tratamento
Nas situaes de macrocefalia constitucional e hidrocefalia externa benigna,
importante tranquilizar a famlia em relao benignidade da situao e
evoluo favorvel.
As situaes de hidrocefalia ou leo ocupante de espao podem requerer
tratamento cirrgico.
Nas restantes situaes poder estar indicado um tratamento especfico,
nomeadamente restries dietticas nas doenas metablicas, transplante
de medula ssea nas doenas de depsito ou degenerativas.
So ainda importantes medidas sintomticas: antiepilticos nas situaes
que cursem com convulses, reabilitao, educao especial, interveno
precoce, medidas ortopdicas, apoio social e, eventualmente, conselho
gentico em determinadas situaes.
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Protocolo de Actuao
Abordagem
A avaliao de Macrocefalia deve ser iniciada nas seguintes situaes:
Medio anormal do PC
Medies seriadas do PC:
o Aumento do PC com cruzamento de um ou mais percentis
major
o Aumento do PC >2cm/ms entre os 0-6 meses de idade.
Anamnese
Antecedentes familiares (se possvel, incluir 3 geraes para se detetarem
doenas recessivas que podem escapar uma gerao):
Macrocefalia
Patologia neurolgica
Sndromes dismrficos
Consanguinidade
Antecedentes pessoais:
Idade gestacional
Complicaes durante a gravidez (infees do grupo TORCH,
RCIU)
Consumo de drogas materno, exposio a txicos ou a radiao
ionizante
Parto: sofrimento fetal agudo, parto traumtico
Medio do PC ao nascimento
Evoluo do PC ao longo do tempo
Etapas do desenvolvimento psico-motor: aquisies e/ou perda
de etapas
Idade de encerramento das fontanelas, caso j tenha ocorrido
Histria de convulses ou alteraes neurolgicas (sintomas de
hipertenso intracraniana, deteriorao neurocognitiva, dfice
neurossensorial, episdios paroxsticos)
Existncia de fatores potencialmente associados a hidrocefalia
(meningite, prematuridade, hemorragia intraventricular)
Tratamento
As medidas teraputicas a efetuar variam de acordo com a etiologia da
macrocefalia.
As
macrocefalias
constitucionais
(megalencefalia
familiar
assintomtica) e hidrocefalia benigna externa no requerem qualquer
tratamento, alm de tranquilizar os pais/famlia.
As situaes de hidrocefalia podem implicar tratamento mdico ou
neurocirrgico (ex: colocao de shunt de derivao ventrculoperitoneal)
As situaes de alargamento do espao subaracnideu no requerem
habitualmente interveno. Deve ser feito um seguimento atento
destas crianas, procurando identificar eventuais alteraes do
desenvolvimento ou neurolgicas.
O PC deve ser medido
mensalmente at aos 6 meses de idade, devendo seguir uma curva
paralela aos percentis. A repetio de exame de neuroimagem
geralmente no necessrio, exceto nas situaes em que exista:
o Afastamento da curva de percentis;
13
o
o
Seguimento e Orientao
A referenciao para consulta especializada depende das caratersticas
clnicas e dos resultados da avaliao inicial. Assim, no global:
1. Crianas com caratersticas sindrmicas, suspeita de doena
metablica, atraso do desenvolvimento, convulses ou anomalias na
RMN-CE devem ser referenciadas a consulta de Neuropeditaria.
2. Crianas com hidrocefalia ou leses ocupando espao devem ser
referenciadas a consulta de Neurocirurgia.
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Algoritmos de Abordagem
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Algoritmo 1
Macrocefalia
Anamnese e exame objetivo
Normal
No
Normal
Neuroimagem
Tranquilizar pais
Fentipo peculiar
Sim
Neurocirurgia
Oncologia / Neurocirurgia
Neurometablico
Normal
Sim
Doenas Metablicas
Leucodistrofias
Lipidoses
Mucopolissacaridoses
Tratamento especfico
Histiocitose
No
Caritipo
Rx esqueleto
Estudo gentico
Vigiar
Sd. Neurocutneos
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Algoritmo 2
Macrocefalia
Velocidade crescimento PC
Forma no-evolutiva
Forma evolutiva
Neuroimagem
(Algoritmo 3)
Patolgica
Macrocefalia Constitucional
Hidrocefalia
Colees intracranianas
Megaencefalia
Displasia ssea
Hidrocefalia externa
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Algoritmo 3
Forma evolutiva
Neuroimagem
Normal
Avaliar evoluo
(clnica, neuroimagem)
Normal
Teraputica espec
Anormal
Hidrocefalia compensada
Referenciar Neurocirurgia
PL com presso de
LCR Metablic
Estudo
Eventual estudo g
Eventual PL
18
Referncias Bibliogrficas
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10.Suara RO, Trouth
AJ,
Collina
M.
Benign
subarachnoid
space
19