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EXAMEN FISICO
Signos vitales: Presion arterial: 120/70 sentado; F. respiratoria: 21 rpm
F. cardiaca: 84 lpm Temperatura corporal: 37.1 grados
Peso y talla: no fueron medidos
Apariencia personal:
Paciente en su sexta dcada de la vida, cuya edad cronolgica coincide con aparente, en
aparente crnico estado de salud, conciente orientado en tiempo, lugar y persona. con
constitucin corporal delgado, con ropa hospitalaria sentado, con asimetra del cuello, en
ocasiones presenta episodios de tos humeda no productiva, con actitud colaborado al
interrogatorio, facies ansioso, piel sin alteraciones, cabello normal en implantacin y cantidad,
canoso.
Examen de cabeza
Crneo: sin alteraciones estructurales, ni traumatismos
Ojos: al examen externo no presenta patologas en los parpados ni las conjuntivas bulbares ni
escleral, cornea trasparente, movimiento ocular sin limitaciones, pupila isocorica reactiva a luz
y a la acomodacin, alegamen interno no se realizo por falta de equipo.
Odos: examen externo conducto auditivo externo sin alteraciones estructurales, sin alteracin
a la audicin verbal, examen interno no se realizo por falta de equipo.
Nariz: sin desviacin del tabique nasal, tabique integro, sin sensibilidad en las zonas de los
senos nasales,
Boca: sin hiperemia ni ulceras, humedad y limpia, dientes conservados con caries en los del
cuadrante superior, amgdalas palatinas con discreto crecimiento, sin pstulas.
Examen de cuello:
Cuello asimtrico mas pronunciado al lado derecho, ingurgitacin yugular de lado derecho, con
desviacin traqueal al lado izquierdo, tiroides no palpable, pulsos carotideos presenten y
normales, presenta mltiples adenopatas de diferentes tamaos en:
Triangulo posterior
Triangulo anterior
Triangulo subclavicular derecho
Triangulo submentoniano
Triangulo carotideos
Examen de trax. (Pulmones)
Paciente presenta taquipnea, sin tiraje supraclavicular, trax con expansin asimtrica, sin
circulacin complementaria, se comprueba la expansin simtrica, no se perciben lesiones
seas, fremito tctil disminuido en el hemitorax derecho, conservado en el lado izquierdo,
precisin mate en hemitorax derecho desde el segundo espacio intercostal al cuarto espacio
intercostal, a la auscultacin presenta disminucin del murmullo vesicular el lado derecho,
adems de broncofonia y pectoriloquia fona. Se de identifica roce pleural
(Corazn)
Sin soplos cardiacos en los ciclos cardiacos, alteracin del ritmo,
Examen de abdomen
Abdomen globoso, con abundante panculo adiposo, sin circulacin complementaria, sin
estigmas cirrticos, peristaltismo presente y adecuado, timpanismo presente, sin sensibilidad a
la palpacin superficial ni profunda, no se palpan viceromegalias, no se palpan ndulos
periumbilicales.
Examen vascular perifrico
No se observan varices en miembros inferiores, ni se encuentran signos de obstruccin
arterial,
Examen urogenital
No se realizo
Examen neurolgico
Funciones mentales superiores conservados, pares craneales explorados sin detectar
anormalidades, sistema motor sin anormalidades, marcha lenta, reflejos osteotendinosos
conservados y sensibilidad conservada.
Exmenes gabinete
Paciente se le fue realizado una radiografa de trax antero posterior, en la cual presentan:
1. negativa a lesiones seas
2. zona radioopaca en un 75% de el hemitorax derecho,
3. rechazo contra lateral del mediastino y silueta cardiaca
DIAGNOSTICO
Impresin diagnostica
Derrame pleural derecho
Insuficiencia cardiaca congestiva
Adenitis cervical
Diagnostico diferenciales
Tuberculosis pulmonar
Neumona bacteriana
Trombo embolismo pulmonar
Tumor pulmonar
Metstasis ganglionar
Plan teraputica:
1. ingreso a servicio de neumona II
2. radiografa de trax A-P y lateral
3. espirometra
4. toracosintesis derecha del trax,
5. bioqumica, citologa y bacteriologa del liquido drenado
6. evaluacin cardiaca
7. citologa espirativa con aguja fina de las adenopatas del cuello
8. hemograma y electrolitos
Comentario:
Por lo presentado en la historia clnica y sumado con los hallazgos clnicos atravs del examen
fsico, orienta a la presencia de que algo ocupa el espacio pulmonar derecho, con el
complemento de la radiografa de trax se evidencia opacidad del campo pulmonar, en casi su
totalidad, ayuda a suponer el diagnostico que por clnica se sospecha, un posible derrame
pleural, el problema de los derrames plurales es que no son resultado de una enfermedad sino
mas bien la complicacin de una enfermedad, por lo cual amerita su estudio para definir
primero si se trata de un liquido trasudado o exudado, con lo cual abre una gama de posibles
diagnsticos diferenciales, el otro punto que presenta es las adenopatas de cuello que
sumado a el derrame pleural hace conveniente explorar mas halla de solo descartar si es un
liquido trasudado o exudado, la fisiologa del liquido pleural tiene que ver con la formacin su
absorcin y tambin su drenaje atravs de los vasos linfticos, por lo cual una obstruccin en
este camino puede generar un derrame pleural, lo importante s definir primero que histologa
presentan esas adenopatas y definir la caracterstica del liquido.
DERRAMES PLEURALES
I
El espacio pleural, contiene habitualmente pocos mililitros de fluido que acta como lubricante
entre las dos capas que lo constituyen. La pleura visceral recubre el pulmn con sus cisuras,
excepto en el hilio pulmonar mientras que la pleura parietal recubre la pared torcica,
diafragma y mediastino. Ambas hojas pleurales se unen en la raz pulmonar y dejan entre s un
espacio denominado espacio pleural.
El acumulo patolgico de lquido en este espacio se denomina derrame pleural. La prevalencia
se estima en 400/100000 habitantes, siendo la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) la causa
mas frecuente. Otras etiologas predominantes son la neumona, tuberculosis, neoplasias y el
tromboembolismo pulmonar
Fisiopatologa del derrame pleural
Existe un proceso continuo de filtracin de lquido desde el capilar al espacio subpleural, y de
ah a la cavidad pleural, que depende del balance de presiones hidrostticas y coloidosmticas
en ambos espacios, de acuerdo con la ley de Starling, y de la permeabilidad de las membranas
capilar y mesotelial.
El lquido pleural se acumula cuando la formacin sobrepasa a la absorcin. El poder de
absorcin es superior al de formacin , por lo que en condiciones fisiolgicas, la pleura es un
espacio virtual ocupado por una mnima cantidad de lquido, el lquido entra el en espacio
pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfticos situados en ella. Este,
sin embargo, puede acumularse en la cavidad pleural por los siguientes mecanismos:
aumento de la presin hidrosttica;
disminucin de la presin onctica en la circulacin microvascular;
aumento de la permeabilidad de la circulacin microvascular;
aumento del fluido pulmonar intersticial;
disminucin del drenaje linftico pleural;
movimiento de lquido desde otras cavidades o sitios, como peritoneal, retroperitoneal;
disminucin de la presin negativa del espacio pleural;
ruptura vascular;
ruptura de conducto torxico.
El derrame pleural produce, segn su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiologa
respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva, disminucin de las capacidades pulmonar total,
residual funcional y vital forzada. Puede producirse tambin hipoxemia, aumento de la
diferencia alvolo-arterial de oxgeno, desequilibrios de las relaciones ventilacin/perfusin y
empeoramiento de la funcin de los msculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los
derrames masivos pueden afectar la funcin cardiaca al disminuir el gasto cardaco.
El derrame pleural, en si mismo, no es una enfermedad. Es el resultado de diferentes
que la imagen no se modifique en absoluto hay que interpretarlo como un proceso cicatricial.
En ocasiones, cuando el derrame ocurre sobre una pleura previamente enferma,
habitualmente con sinequias, el lquido se dispone de forma atpica, formando bolsas
irregulares que no se modifican con el decbito y que pueden ser confundidas con masas
pulmonares . En derrames de origen infeccioso se originan bandas pleurales de fibrina que
tabican la cavidad pleural y dan lugar a derrames atpicos multiloculados. En estos casos, la
ecografa torcica permite tener un conocimiento topogrfico de la disposicin del lquido.
Toracocentesis. La obtencin de lquido pleural, por puncin transtorcica, tiene una alta
rentabilidad diagnostica. El aspecto macroscpico del lquido, su estudio bioqumico, citolgico
aporta, en muchos casos una orientacin etiolgica valiosa.
Indicaciones de toracosintesis. Diferenciacin entre exudado y trasudado
Luego de la evaluacin inicial es indicacin de toracocentesis diagnstica en derrames
clnicamente significativos, con ms de 10 mm de engrosamiento por ecografa o en
radiografa de trax en decbito lateral, sin causa conocida. Una excepcin seran pacientes
con ICC. Debido a que el 80% de estos pacientes presentan derrames bilaterales, la
toracocentesis est indicada en pacientes con ICC que se presentan con derrames unilaterales
u otras alteraciones que se mencionan mas adelante (ver derrame pleural por ICC).
Ante la sospecha de hemotrax o empiema, se impone realizar toracocentesis de urgencia ya
que luego es indicacin de toracostoma inmediata.
La toracocentesis est contraindicada en pacientes con recuento de plaquetas menor a
50000/l. Las complicaciones mas comunes son la reaccin vagal (10-14%) y el neumotrax (38%).
Examen del lquido pleural
Los derrames por trasudados ocurren cuando se acumula lquido en el espacio pleural por un
desbalance entre la presin hidrosttica y la presin onctica, siendo las causas mas
frecuentes la ICC, cirrosis y TEP; mientras que los exudados se producen cuando la superficie
pleural y/o la permeabilidad capilar estn alteradas, dentro de ellos la neumona, cncer y TEP.
Para realizar esta distincin se utilizan los criterios de Light, que son los mas sensibles en
identificar exudados.
Los exudados cumplen, al menos, uno (y los trasudados ninguno) de los criterios siguientes:
relacin de protenas entre el lquido pleural y srica >0.5,
relacin de LDH entre el lquido pleural y srica >0.6,
LDH en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo normal para LDH
plasmtica.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
colesterol >43 mg/dl,
gradiente srico-pleural de albmina menor a 1.2 g/dl.
Algunas consideraciones a tener en cuenta:
La debilidad del criterio de Light es que ocasionalmente identifica al derrame pleural de un
paciente con insuficiencia cardiaca izquierda en tratamiento diurtico como un exudado.