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EVALUACIN PRIMARIA DEL TRAUMA

Los modernos medios de transporte han elevado realmente nuestra calidad


de vida. Sin embargo el rpido aumento en el nmero de vehculos y su
mayor velocidad implican que tambin aumenten los riesgos de accidente,
y sobre todo la gravedad de los mismos.
El trauma, definido como la aplicacin de energa que supera la
capacidad de defensa de nuestro organismo es la primera causa de muerte
en el mundo y en nuestro pas de personas menores de 40 aos, adems
de
producir
prdidas
laborales
importantes
e incapacidades
permanentes.
Para evitar esto, es importante la oportuna y eficaz intervencin del
personal de bomberos y de salud orientada a cumplir el objetivo principal
del rescate:
PERMITIR EL SEGURO Y RAPIDO TRASLADO DE LA PERSONA
ACCIDENTADA A UN CENTRO HOSPITALARIO DONDE SE LE
PUEDA DAR LA ATENCIN MDICA QUE NECESITA.
Para cumplir este objetivo debemos enfrentarnos con tres dificultades,
que se pueden superar si actuamos de forma profesional:
1.- La muerte de las personas en el lugar del accidente o durante el traslado, por
causas que pueden ser evitadas con procedimientos bsicos al alcance de todo
rescatista debidamente capacitado.
2.- El agravamiento de la lesiones, como consecuencia de la inadecuada
realizacin de las maniobras necesarias para trasladar a las personas hasta el
lugar en que se les pueda dar atencin mdica.
3.- La demora en el rescate, derivada de que la persona qued atrapada dentro
del vehculo accidentado.

Las dos primeras dificultadas son enfrentadas a travs de los


procedimientos para el Manejo bsico del Trauma, la tercera dificultad se
aborda mediante las tcnicas de Extricacin vehicular.

Evaluacin Inicial (Primaria)


El paciente con trauma severo debe recibir tratamiento dentro de la
primera hora (Hora dorada), ya que las posibilidades de recuperacin disminuyen

en forma drstica en la medida que aumenta el intervalo entre el accidente y la


atencin definitiva. Idealmente, el paciente debiera recibir atencin en el lugar de
la emergencia dentro de los 10 minutos, y luego ser derivado a un centro

especializado.
Una correcta evaluacin es fundamental para el xito de la atencin
prehospitalaria. El objetivo de la evaluacin primaria es determinar, en 30
segundos, el estado ventilatorio (respira o no respira), hemodinmico
(tiene pulso o no tiene pulso) y neurolgico (consciente o inconsciente).
Simultneamente, se constatan o descartan puntos sangrantes,
deformidades y/o inestabilidades seas.

Evaluaciones ms complejas se deben dejar para una segunda etapa o si ha


llegado salud, dar espacio para que ellos continen con el paciente.
La base de las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente ms
frecuentes son: problemas de permeabilidad de la va area, inestabilidad de la
columna cervical, mala ventilacin y trastornos circulatorios.

Evaluacin de la escena
Al aproximarse al lugar
directamente sobre el

del

evento, y antes

de

intervenir

paciente, se debe realizar una Evaluacin de la escena. Esta evaluacin


contempla dos aspectos:
la seguridad en la escena y la cinemtica del trauma. Antes de bajar del carro, se
debe descartar
cualquier situacin que ponga en riesgo al equipo de rescate, por ej., energa

elctrica no interrumpida,
materiales peligrosos, riesgo de agresin fsica, trfico vehicular, etc. Por
esta razn la ubicacin
del carro deber ser siempre protegiendo al equipo y no se deben realizar
acciones temerarias o para
las cuales no se cuenta con la implementacin necesaria. Recordar siempre

que no debemos
convertirnos en otro paciente.
Respecto de la cinemtica del trauma, es importante considerar
la energa y los

mecanismos involucrados en la escena para preveer y sospechar el tipo y


severidad de las lesiones.

A.B.C.D.E. : Evaluacin Inmediata. (Simultnea)


Inspeccin General.
El examen primario comienza con una mirada simultnea o global de
la respiracin, circulacin y estado neurolgico del paciente e identificar cualquier

problema externo evidente y obvio con la oxigenacin, circulacin, hemorragia o


grandes deformidades. Mientras se aproxima al paciente, l o ella, se puede ver
tanto si el paciente esta movilizando aire efectivamente, como si el
paciente est despierto o no responde, como si el paciente se est
sosteniendo por si mismo, y si se mueve espontneamente. Una vez al lado del
paciente, fije su columna cervical y hblele, oiga, qu paso?, Esto permite
chequear rpidamente nivel de conciencia, ventilacin y pulso, permitiendo
evaluar
la
presencia, calidad y frecuencia (muy rpido, muy despacio, o
generalmente normal) de la
actividad respiratoria
y
circulatoria.
Simultneamente puede sentir la temperatura y humedad de la piel. La
respuesta verbal del paciente indica el estado global de la va area, tanto si la
ventilacin es normal o laboriosa, Dnde le duele? Es la pregunta que

le contina, mientras est chequeando el color de la piel y el rango del llene


capilar. La respuesta del paciente va a indicar la localizacin del dolor y
tambin puede ayudar a identificar los puntos ms cercanos a la lesin.
Durante ste tiempo, ha realizado rpidamente una mirada general,
tomando los primeros escasos segundos para una evaluacin global del
paciente de su condicin y una evaluacin de sus posibilidades de peligro para
la vida. Una vez cerciorados de la condicin del paciente, inmediatamente el
examen primario puede ser completada a menos que exista una complicacin que
requiera de mayor cuidado, evaluacin o tratamiento.

Los pasos del A B C D E, se harn con el paciente de forma simultanea y


paralela, resolviendo los problemas vitales en el momento de su deteccin, y solo
entonces podremos pasar al siguiente paso.
Los cinco pasos involucrados en la evaluacin primaria y que sigue un
orden prioritario son:
A- Manejo Va Area con Control Columna Cervical
B- Respiracin (Ventilacin)
C- Circulacin y control de hemorragias.
D- Dficit neurolgicos.
E- Exposicin y proteger del entorno.
Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA CERVICAL.
Va area.
La va area, es la prioridad, por excelencia, en el manejo del
politraumatizado. Ello exige
establecimiento y/o mantenimiento de
la
permeabilidad de la va area, control cervical y administracin de oxgeno a
alto flujo (segn necesidad)
Posibilidades
1. En pacientes conscientes, (con respuesta verbal espontnea), la va area est
permeable, la ventilacin intacta y su cerebro perfundido.
2. La obstruccin de la va area es una de las principales complicaciones
del paciente inconsciente o con disminucin del nivel de consciencia: la cada de
la lengua, producto de la relajacin de la musculatura del piso de la boca,
sumado a la relajacin de la lengua, con lo que aumenta su tamao,
determina la obstruccin de la va area. Otros factores agregados son la
depresin del reflejo de la tos y la disminucin del tono del esfnter esofgico

(riesgo de aspiracin). Por lo tanto, hay que realizar maniobras de


traccin o elevacin mandibular con control cervical y resolver, si la hubiera, la
obstruccin provocada por vmitos, hemorragias, cuerpos extraos, cada de
la lengua, etc.
La manera de mantener la permeabilidad de la v.a. en la atencin
primaria , es mediante el uso de la cnula orofarngea (esta utilizada slo
en pacientes inconscientes).

Esta no es una solucin definitiva y no protege la va area solo la


permeabiliza.
3. Mantenimiento alineado del
manual, ms

eje

cabeza-cuello-tronco,

con inmovilizacin

collarn cervical.
Todas las maniobras sobre la va area han de efectuarse con control
cervical.
Se debe tener presente, que todo gran traumatizado, tiene lesin
de columna
cervical, mientras no se demuestre lo contrario, de manera, que hay que
evitar
hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello del paciente. La
inmovilizacin

adecuada es de obligado cumplimiento en la evaluacin y manejo iniciales, ms


an cuando

el paciente se encuentre inconsciente o con traumatismo por encima de la


clavcula.

La evaluacin y el manejo rpidos de la va area resultan


cruciales para la
sobrevida inmediata del paciente. El primer objetivo ser permeabilizar la
va area.
Si existe trauma o sospecha
manejo de la va area

de

trauma, las

maniobras

de

deben realizarse simultneamente con la inmovilizacin de la columna cervical.


Recuerde
siempre que todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesin
de columna

cervical hasta que se demuestre lo contrario

Columna Cervical.
Todos los pacientes con trauma, y pacientes inconscientes poseen
un significativo

ndice de sospecha por el mecanismo de lesin, se debe sospechar lesin en


columna
vertebral hasta que concluyentemente sea descartado. Movimientos excesivos
pueden
causar dao neurolgico (o dao neurolgico adicional) porque la compresin sea
puede
ocurrir en presencia de una columna espinal fracturada. La solucin es
asegurndose de que
el cuello sea mantenido manualmente en la posicin neutral (para ese paciente)
durante la
apertura de la va area y en la administracin de ventilacin necesaria. Esto
no significa

que el procedimiento necesario de mantencin de la va area recin


descritos puedan o no
ser llevados
mientras la

cabo. En cambio, significa

que

ellos deben ser efectuados

columna espinal est protegida de movimientos innecesarios.


Situaciones potencialmente graves
Obstruccin de va area
Fracturas maxilofaciales y mandibulares
Ruptura de laringe o trquea
Lesiones cervicales
Coma
4

Signos y sntomas de sospecha de obstruccin de vas areas superiores


Movimientos respiratorios mnimos o ausentes
Alteracin de la coloracin de la piel: rubefaccin, cianosis, palidez...
Trabajo respiratorio aumentado
Respiracin ruidosa (estridor, ronquera)
Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla
Inadecuada alineacin traqueal
Taquipnea (Respiracin rpida)
Observar si el paciente est agitado y/o confuso, porque estos
sntomas sugieren
hipoxia e hipercapnia (aumento de la concentracin de CO en la sangre)
2

Causas de obstruccin de la va area en el paciente traumatizado


Bajo nivel de consciencia
Traumatismo maxilofacial severo
Obstruccin por cuerpo extrao, hemorragias masivas en cavidad
oral o contenido
gstrico.
Quemadura inhalatoria
Traumatismo de va area superior.
Proteccin de la columna cervical : situaciones que deben hacer sospechar
lesin de

columna cervical
Lesin supraclavicular (sobre la clavcula) evidente
Pacientes implicados en traumas de alta velocidad (trfico)
Accidentes de motos
Cadas de altura
Ahogados.
Es obligado el uso de los materiales de inmovilizacin cervical,
tanto collarn
cervical, como la inmovilizacin del resto de la columna cervical, tablas
espinales.

Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION)


La Hipoxia resulta
pulmones y falta de

de

una

inadecuada

ventilacin

de

los

oxigenacin a los tejidos del paciente. Una vez abierta la va area, la calidad y
cantidad de

la ventilacin del paciente debe ser evaluada.


Chequee si el paciente
estuviese presente, la

est

respirando. Si

la

respiracin no

evaluacin se detiene y se administra ventilacin inmediatamente. Si el


paciente est
respirando, estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiracin
para
determinar
si
el
paciente
est
movilizando aire
suficiente. Observe

rpidamente la

expansin o elevacin torcica y escuche si el paciente habla, si est


consciente.

Valoracin inicial
Se prestar especial atencin a la presencia de
signos de inestabilidad respiratoria:
Inconsciencia
Cianosis
Frecuencia respiratoria > 35 o < 10
respiraciones por minuto
Movimientos torcicos asimtricos
Incoordinacin toracoabdominal o fatiga
muscular
Presencia de crepitacin subcutnea
Heridas torcicas soplantes (neumotrax abierto)
Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas en la evaluacin primaria:
Neumotrax a tensin
Volet costal con contusin pulmonar (trax volante)
Heridas soplantes (neumotrax abierto)
Hemotrax masivo.
Las situaciones potencialmente graves son:
Neumotrax abierto
Trax inestable con contusin pulmonar
Depresin del SNC
Patrones anormales de respiracin
Respiraciones diafragmticas por neumotrax a tensin
Lesin de mdula espinal.
TRATAMIENTO
Tcnicas de apertura y de mantenimiento de va area
Debe ser prioritario, asegurar la permeabilidad de la va area y
una adecuada
ventilacin y oxigenacin, reduciendo el riesgo de compromiso ventilatorio.
Traccin del mentn
Elevacin mandibular
Cnula orofarngea.

Va area definitiva
La tcnica de va area definitiva debe ser realizada SOLO por
personal de salud
entrenado, pero es bueno revisar su importancia, ya que debido a
situaciones especiales,
esta tcnica debe ser realizada en el lugar de la emergencia.
Se entiende por va area definitiva su aislamiento mediante la
colocacin de un

tubo en la trquea con el cuff (globo que acta a modo de sello una vez
introducido el tubo)

inflado y fijado externamente con una cinta.


Puede realizarse con tubo
orotraqueal,
va quirrgica

nasotraqueal y

(cricotiroidotoma). La va de eleccin, cuando no hay contraindicaciones, es la

orofarngea.
Esta tcnica provee de oxgeno, permeabiliza y protege la va area.
Ventilacin y oxigenacin
Conseguir la mxima oxigenacin celular mediante un aporte idneo
de oxgeno y
una adecuada ventilacin.
1. Aporte suplementario de oxgeno
El mejor mtodo es administrarlo mediante una mascarilla con bolsa
reservorio con

un flujo de 15 litros/minuto. Otros mtodos como mascarilla de efecto venturi,


cnula nasal

o bigotera, pueden mejorar la concentracin de O2 inspirado.


2. Ventilacin:
La insuficiencia respiratoria post-traumtica puede establecerse
no slo en los

pacientes que presenten obstruccin de la va area, sino tambin, en aquellos


que son

incapaces de mantener unos movimientos inspiratorios y espiratorios


adecuados.
Manejo Va Area basado en valores ventilatorios espontneos.
FRECUENCIA RESPIRATORIA

Menor 12
12 20
20 30
Mayor 30

MANEJO

Ventilacin asistida o total con Oxgeno (FiO2 > 0.


85 )
Observacin
Administrar Oxgeno (FiO2 > 0. 85)
Ventilacin asistida (FiO2 > 0. 85)

Ventilacin asistida con Oxgeno suplementario ( FiO2 de 0. 85 o

ms ) debe ser
iniciada inmediatamente. Tambin debemos indagar por las causas de la
rpida frecuencia

ventilatoria.
Si
la
causa
est
identificada,
debemos
intervenir
inmediatamente. Si se
sospecha de un problema respiratorio, el trax debe ser expuesto rpidamente,
observado, y

palpado. Requerido el soporte respiratorio debe ser iniciado al instante,


antes que termine la
evaluacin primaria.
CAUSAS DE ALTERACIONES POST-TRAUMTICAS DE LA VENTILACIN

Obstruccin de la va area
Aspiracin
Neumotrax, hemotrax o ambos
Contusin pulmonar
Trax inestable
Herida abierta de pared
Lesin craneoenceflica o seccin medular
La ventilacin efectiva puede establecerse mediante dispositivos
bolsa-vlvula-

mascarilla. Si se realiza entre dos personas, una sellando la mascarilla y la otra


insuflando

aire, la tcnica se realiza ms efectivamente, segn algunos estudios.

Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO


En la evaluacin inicial del paciente traumtico, una adecuada
estimacin global del

gasto cardaco y estado cardiovascular se puede obtener simplemente del


chequeo del

pulso, tiempo de llene capilar, color, y temperatura de la piel.


Pulso
Evaluar el pulso por presencia, calidad, y
regularidad. Recuerde que la presencia de pulso perifrico
palpable tambin proporciona un clculo de la presin
sangunea. Este chequeo rpido nos va a revelar tanto
como si el paciente tiene taquicardia, bradicardia, o un
ritmo irregular. Tambin puede revelar informacin sobre
la presin sistlica sangunea. Si el pulso radial no est
palpable, el paciente ha entrado probablemente en la etapa
de descompensacin del shock, un signo tardo de las
condiciones crticas del paciente. En la examen primario, la
determinacin exacta del pulso no es necesaria. Sin
embargo, una estimacin gruesa es obtenida rpidamente y
la evaluacin nos lleva a otras evaluaciones a grandes
rasgos.
Pulso Radial presente indica Presin Sistlica mayor a 80 mmhg.
Pulso Femoral presente indica Presin Sistlica mayor a 70 mmhg.
Pulso Carotdeo presente indica Presin Sistlica mayor a 60 mmhg.

Piel
Un rpido chequeo del tiempo de llenado capilar es acompaado
por la presin
sobre el lecho ungueal de las uas o eminencia hipotenar. Un tiempo
de llenado capilar

mayor de 2 segundos indica que los lechos ungueales no estn recibiendo


una adecuada

perfusin. De cualquier modo, el llene capilar es un


indicador pobre del estado circulatorio por s slo,
porque estn influyendo otros factores. Por ej.
Edad avanzada, temperaturas fras, el uso de
vasodilatadores farmacolgicos o constrictores, o
la presencia de shock espinal pueden sesgar el
resultado. En estos momentos se transforma en un
chequeo menos til de la funcin cardiovascular.
El tiempo de llenado capilar tiene ciertamente un
lugar como mtodo para la evaluacin circulatoria
adecuada, pero debe ser usada en conjunto con
otras tcnicas.
Color
Una adecuada perfusin produce en la piel un matiz rosado. Pieles de
color oscura

pueden hacer ms difcil esta determinacin. Examinar el color de los lechos


ungueales y la
membrana de las mucosas puede ser til para vencer ste desafo.
Coloracin azulada
indica oxigenacin incompleta, mientras que la coloracin plida es asociada
con pobre

perfusin.
Temperatura
Como con la evaluacin de otras partes de la piel, la temperatura est
influida por

las condiciones del medio ambiente. Sin embargo, piel fra indica perfusin
disminuida,

prescindiendo de la causa.
Humedad
Piel seca indica una buena perfusin. Piel hmeda es asociada a
shock y perfusin
disminuida.
Hemorragias.
En caso de hemorragia externa, la aplicacin de presin directa va
a controlar la

mayora o totalidad de la hemorragia hasta que el paciente pueda ser


movilizado a una
localidad donde haya disponible una sala de operaciones y el equipamiento

adecuado.
Vendajes compresivos, son tambin un excelente medio para controlar la
hemorragia. Si se
sospecha de una hemorragia interna, debe rpidamente descubrir el
abdomen y mirar y
palpar por signos de lesin. La pelvis tambin debe ser palpada porque una
fractura plvica
es la causa principal de sangramiento intra-abdominal. En el caso de los
nios las

hemorragias de cuero cabelludo son potencialmente graves, por lo que


deben ser
controladas rpidamente.
Control rpido de la prdida de sangre es uno de los objetivos ms
importantes en el
cuidado del paciente con trauma.
Muchas causas de hemorragia no son fciles de controlar fuera
del hospital. El

tratamiento prehospitalario consiste en el traslado rpido del paciente a un


hospital
equipado y con el personal para el control rpido de la hemorragia en la
sala de

operaciones.

Etapa D: Estado neurolgico.


El nivel de conciencia y neurolgico del paciente puede ser evaluado
correctamente

mediante la aplicacin
describiendo la

de

un estmulo (pellizco, apretn, o sonido)

respuesta del paciente mediante el uso del acrnico AVDI, que quiere decir:
A -- Alerta
V -- Responde a estmulos Verbales
D -- Responde a estmulos Dolorosos
I -- Inconsciente.
Una disminucin del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades:
Disminucin de la oxigenacin cerebral (ocasionado por hipoxia y/
hipoperfusin)
Lesin del Sistema Nervioso Central (SNC)
Sobredosis de alcohol o drogas
Desorden metablico (diabetes, ataque, trastorno cardaco)
Un paciente
belicoso, peleador
considerado como un

o no cooperador

debe

ser

paciente hipxico hasta que no se demuestre lo contrario. La mayora de los


pacientes
quieren ayuda cuando sus vidas estn amenazadas. Si el paciente est rehusando
la ayuda
uno debe preguntarse la razn. Porqu el paciente se siente amenazado? La
hipoxia es la
nica condicin de esas recin enumeradas que pueden rpidamente y
fcilmente ser
tratada. El resto va a requerir de medicamentos usualmente no disponibles
en el terreno,
tiempo para metabolizar el agente txico, o un procedimiento quirrgico para
aliviar la
presin intracraneana. Durante el examen, debera determinar la historia, si el
paciente

perdi la conciencia en algn momento desde que ocurri la lesin, que

sustancias txicas

pueden estar involucradas, y si el paciente tiene alguna condicin preexistente


de que

pudiera haber producido la disminucin del nivel de conciencia o un


comportamiento o
conducta anormal.
Las pupilas en sta etapa
evaluacin de la funcin

juegan un papel

mayor

en la

cerebral. Son las pupilas PIRRL (Pupilas - Iguales - Redondas - Reactivas a la luz)?.
La
Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de
evaluacin
tanto en el manejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. Sin
embargo, la

10

asignacin de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow debera ser


efectuada durante la
evaluacin secundaria y por personal especializado. El beneficio a corto plazo es
como un

factor adicional en la determinacin de la severidad de la lesin.


El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronstico para la
recuperacin del
paciente.
Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE
Es imposible ver a travs de la ropa mientras se est evaluando a un
paciente traumtico.
Por sta razn, un paso temprano en el proceso de evaluacin es sacarle la
ropa al paciente. La exposicin en el paciente traumtico es decisiva para

encontrar todas las lesiones. Se dice que la nica parte del cuerpo que no est
expuesta va a ser la parte ms severamente daada, no siempre va a ser
verdad, pero lo que s es cierto con bastante frecuencia es que nos garantiza

el examen total del cuerpo.


En algn momento durante la evaluacin del paciente, toda la ropa de los
pacientes debe ser removida y el paciente volteado para examinar el cuerpo

entero. Cuando todo haya sido visto, el paciente volver a cubrirse para conservar
el calor del cuerpo. Solamente las partes necesarias del cuerpo del paciente
deberan estar expuestas cuando el paciente est fuera de la unidad de
transporte, ambas para preservar la temperatura del cuerpo y respetar el pudor
del paciente. A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente
traumatizado en orden a completar una evaluacin efectiva, la hipotermia es un
problema serio en el manejo del paciente traumtico. Exponer solamente lo que
es necesario en el medio ambiente externo.

Bibliografa
Manual del Curso de Operador de Rescate Vehicular 1999, Junta Nacional de

Cuerpos de Bomberos de Chile, Academia Nacional de Bomberos.

Evaluacin primaria y secundaria en atencin pre hospitalaria, Dr. Pablo Cant

Dedes, Medicina de Urgencias, HUAP USACH.


Manual del Curso
Atencin Prehospitalaria Avanzada (APHA), Samu
Metropolitano, versin 2002.
Protocolo de Atencin en Politraumatizados, Evaluacin Primaria y Secundaria,

Aguilar R., Jos Ramn, Mdico Urgencias


El manejo
catstrofes,

prehospitalario

del

paciente

politraumatizado,

Emergencias

Carrasco J., M.S., Prados P., M.C., Vol. 1, Nm. 1, 1999, pp 29-37.

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