Manual de Induccion y Reinduccion Ese Hrno

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL NOROCCIDENTAL

ABREGO-CONVENCION-EL CARMEN-TEORAMA
NIT. 807.008.842 9
Gerencia e IPS Abrego: Calle 20 Carrera 3A Barrio Santa Brbara
Conmutador (7) 5642156 Tels 5642484-5642641 Fax 5642153 Cel. 3138724201
MANUAL DE INDUCCION Y REINDUCCION 2009
ESE HOSPITAL REGIONAL

NOROCCIDENTAL
ABREGO-CONVENCION-EL
CARMEN-TEORAMA (SAN Pablo)
MANUAL DE
INDUCCION Y
REINDUCCION
2009
Adoptado mediante Resolucin 0172 de 2009

NIT. 807.008.842 9
INDICE
PRESENTACION
Y BIENVENIDA
CAPITULO I. GENERALIDADES
1. RESEA HISTORICA
2. UBICACIN GEOGRAFICA DE LOS MUNICIPIOS DE LA ESE
3. PLANEACION CORPORATIVA
MISIN
VISIN
4. OBJETIVOS DE LA ESE
GENERALES
ESPECFICOS
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5
6
6
6
6
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7
7
CAPITULO II. EL SERVIDOR PUBLICO EN LA ESE HRNO

5. POLITICA DE GESTION DEL TALENTO HUMANO EN LA ESE
6. EL RECURSO HUMANO DE LA ESE HRNO
7. DERECHOS Y DEBERES DE LOS SERVIDORES DE LA ESE
3.1 DERECHOS
3.2 DEBERES
8. PROHIBICIONES DE LOS SERVIDORES DE LA ESE
9. DEFINICION Y MODALIDAD DE ACOSO LABORAL
10. SITUACIONES ADMINISTRATIVAS:
10.1SERVICIO ACTIVO
10.2 LICENCIA
10.3 PERMISO
10.4 COMISION
10.5 ENCARGO
11. PROFESIONALESN EN SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO
12. RGIMEN SALARIAL
12.1 ASIGNACIN BASICA
12.2 PRIMA DE SERVICIOS
12.3 AUXILIO DE ALIMENTACIN
12.4 AUXILIO DE TRANSPORTE
12.5 VITICOS Y GASTOS DE VIAJE
13. REGIMEN PRESTACIONAL
13.1 PRIMA DE NAVIDAD
13.2 VACACIONES
13.3 SUBSIDIO FAMILIAR
13.4 AUXILIO DE CESANTIAS
13.5 DOTACION: CALZADO Y LABOR
14. SEGURIDAD SOCIAL
14.1 SALUD
14.2 PENSIONES
14.3 CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR
14.4 RIESGOS PROFESIONALES
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9
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15. HORARIOS DE TRABAJO
16. CARN DE IDENTIFICACIN
17. BIENESTAR SOCIAL
18. CAPACITACION
19. POLITICA DE SALUD OCUPACIONAL
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18
18
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CAPITULO III. NORMAS, MANUALES Y PROTOCOLOS DE LA ESE

20. ESTRUCTURA ORGANICA
21. ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA ACTUAL
22. MANUAL ESPECFICO DE FUNCIONES
23. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO, PAMEC
23.1 AVANCES PAMEC 2009 ESE
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20
20
21
21
22
24. MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MECI

2.4.1 INFORME MECI 2008
25. CDIGO DE ETICA Y VALORES
26. MAPA GENERAL DE PROCESOS
27. MAPA DE RIESGOS
28. SERVICIOS DE SALUD HABILITADOS
29. CAPACIDAD INSTALADA POR CADA IPS
30. SISTEMA DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO SIAU
31. MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS
32. SISTEMA DE FACTURACION
33. SISTEMAS DE INFORMACION
34. EVENTOS ADVERSOS
35. COMITES DE LA ESE HRNO
36. FORMAS Y MECANISMOS DE CONTROL DE HORARIOS DE EMPLEADOS
Y ACTIVIDADES PARA CONTRATADOS
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30
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CAPITULO IV: SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION

37. REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACION DE SERVICIOS RIPS
38. SERVICIOS DETALLADOS POR ACTIVIDADES Y EDADES DE PYP
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35
ANEXOS
ANEXO 1. ASIGNACIONES CIVILES ESE AO 2009
ANEXO 2. MAPA GENERAL DE RIESGOS
ANEXO 3. MAPA GENERAL DE PROCESOS
ANEXO 4. ORGANIGRAMA
ANEXO 5. LISTADO DE DEPENDENCIAS Y TELEFONOS
ANEXO 6. FORMATOS DE CONTROL DE ENTRADA Y SALIDA DE PERSONAL
ANEXO 7. MANUAL DE FUNCIONES Y COMPETENCIAS LABORALES
ANEXO 8. DISTRIBUCION DE AFILIADOS DE LA ESE
ANEXO 9. DISTRIBUCION DE AFILIADOS POR MPIO EN LA ESE
ANEXO 10. MANUAL DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO 11. FORMATOS DE EVENTOS ADVERSOS
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PRESENTACION
Con el objeto de dar a conocer al nuevo funcionario su entorno laboral y tomando como
fundamento el resultado del autodiagnstico generado por el Modelo Estndar de Control
Interno MECI, en su componente Desarrollo del Talento Humano, en el cual se evidencia
que la entidad no dispone de un procedimiento reglamentado para difundir estas
orientaciones, dar a conocer nuevas condiciones laborales, se elabor el presente manual
como herramienta que facilite la integracin a la institucin y que identifique al funcionario
con su entorno laboral, permitiendo que haga suyos la Misin, Visin y Valores
institucionales.
Por estas razones se espera que este manual facilite la induccin y reinduccin de quienes
forman parte de la ESE HOSPITAL REGIONAL NOROCCIDENTAL y se utilice como
material de consulta permanente, de tal forma que se genere un compromiso y pertenencia
institucional que permita el mejoramiento en el logro de los objetivos propuestos.
BIENVENIDA
Para la Empresa Social del Estado Hospital Regional Noroccidental es un gusto darle la ms
cordial bienvenida ahora que se incorpora a nuestro equipo de trabajo.
En este manual encontrar la informacin necesaria para que como empleado nuevo debe
saber acerca de nuestra entidad para poder desempear su trabajo satisfactoriamente.
Adems esta es una herramienta til que sirve de gua para los empleados de mayor
antigedad.
Esperamos que sus competencias, actitudes y potenciales sean altamente desarrollados,
para que su tarea o labor sea igualmente satisfactoria a nivel personal y profesional.
Ahora hace parte usted de este equipo de trabajo, que cuenta con un alto sentido humano,
comprometido con su labor, con los valores, misin y viisn que hacen parte de la entidad.
ANGELICA URIBE MENESES

GERENTE

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CAPITULO I. GENERALIDADES
1. RESEA HISTORICA
Mediante la Ordenanza 0017 de fecha 18 de Julio del 2003 se crea la Empresa Social del
Estado HOSPITAL REGIONAL NOROCCIDENTAL , la cual constituye una categora
especial de entidad pblica descentralizada del nivel departamental, con personera jurdica,
patrimonio propio y autonoma administrativa adscrita al Instituto Departamental de Salud e
integrante del Sistema General de Seguridad Social en salud.
La ESE es la susin de tres hospitales de la regin: El Inmaculada Concepcin del Municipio
de Abrego; el Hospital Benito Ovalle del Municipio de Convencin y el Hospital Jose Santos
Illera de EL Municipio de El Carmen. EL Centro de Salud de San Pablo estado adscritos
administrativamente al Hospital Benito Ovalle.
EL primero de enero de 2004 empez a laborar como ESE cuya primera gerente fue la DRA
MAGDA LILIANA BERMON ANGARITA.
La Oficina de Vigilancia y Control Institucional del Instituto Departamental de Salud de fecha
07 de Enero de 2004 expidi el Cdigo nico de Registro de Prestadores de Servicios de
Salud, los cuales se detallan en el portafolio de servicios de cada IPS.
La ESE HRNO posee como rea de influencia los municipios de Abrego, con IPS de Hospital
de Abrego, y los puestos de salud de Capitanlargo, El Higuern y Casitas. Municipio de
Convencin, con IPS de Hospital de Convencin, y puesto de salud de Cartagenita.
Municipio El Carmen, con IPS de Hospital EL Carmen, Centro de salud Guamalito y puesto
de salud El Loro y Municipio de Teorama con Centro de Salud de San Pablo y Puesto de
Salud El Aserro.

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2. UBICACIN GEOGRAFICA
DEPARTAMENTO
DE
LA
ESE
HRNO
DENTRO
DEL
br
eg
on
ve
nc
eo
El
ra
ar
en
ESE HOSPITAL REGIONAL NOROCCIDENTAL
3. PLANEACION CORPORATIVA
3.1 VISION
La ESE Hospital Regional Noroccidental teniendo jurisdiccin en los municipios de Abrego,
Convencin, Teorama (San Pablo) y El Carmen es una entidad publica prestadora de los
servicios de salud de primer nivel de atencion que esta comprometida con la comunidad a
mejorar la calidad de vida, mediante la continua capacitacion del recurso humano y el
mejoramiento de la tecnologia para prestar cada dia mejor los servicios de salud de una
forma eficiente, oportuna y eficaz a toda la poblacion.

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3.2 MISION
Nuestra razon de ser es la de prestar los servicios de salud de baja complejidad, haciendo
enfasis en las acciones de promocion de las salud, prevencion de la enfermedad y atencion
a las enfermedades de interes en salud publica, con criterios de calidad, eficiencia y
oportunidad; garantizando a todos el acceso directo a los diferentes servicios
4. OBJETIVO DE LA ESE HRNO

4.1 GENERAL
Desarrollar y contribuir al mejoramiento de la calidad de vida, reduciendo la morbilidad y la
mortilidad de la poblacion usuaria en la medida en que este a nuestro alcance adelantando
acciones de promocion, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la salud.
4.2 ESPECIFICOS
a) Producir servicios de salud eficientes y efectivos que cumplan con las normas de
calidad establecidas.
b) Prestar servicios de salud de baja complejidad, que la poblacion requiera de acuerdo
a su desarrollo y a los recursos disponibles.
c) Prestar servicios de salud que satisfagan de manera optima las necesidades y
espectativas de la poblacion en relacion con la promocion, el fomento, la
conservacion de la salud, la prevencion, tratamiento y rehabilitacion de las
enfermedades.
d) Capacitacion continua a todo el personal involucrado con la institucion, desarrollando
lideres en cada servicio para replica de la informacion, que contribuya a la prestacion
de servicios con calidad y calidez.

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CAPITULO II. EL SERVIDOR PUBLICO EN LA ESE HRNO

5. POLITICA DE GESTIN DEL TALENTO HUMANO
La ESE Hospital Regional Noroccidental, se compromete a promover condiciones entre los
servidores pblicos de la institucin para que a partir del desarrollo de sus competencias,
aptitudes e idoneidad, se puedan generar los resultados esperados en procura de alcanzar la
misin institucional aplicando prcticas de gestin humana que incorporan los principios
ticos entre los que se destacan probidad y equidad, en armona con las polticas de la
administracin nacional, departamental e institucional y el ordenamiento jurdico Colombiano
referentes al talento humano.
Para el cumplimiento de este compromiso la ESE Noroccidental desarrolla las siguientes
estrategias:
La seleccin del personal cubre las necesidades de cada proceso y se fundamenta en el
principio tico de probidad, en la meritocracia, y en el los valores de calidad, honestidad y
oportunidad, contemplados en el cdigo de tica, con el fin de garantizar la contratacin de
personal con las competencias apropiadas de acuerdo con los perfiles definidos para cada
uno de los cargos.
Los procesos de induccin y reinduccin brindan el conocimiento de la institucin y de la
planeacin estratgica, de los planes, proyectos y recursos con que se cuenta para llevarlos
a cabo, conocimiento del equipo de trabajo y de los mtodos, procesos y procedimientos
habituales y las relaciones con los dems procesos de la institucin.
En el campo de la capacitacin la poltica apunta al desarrollo y mantenimiento de las
competencias laborales a partir de la identificacin de necesidades que se evidencian en los
procesos de evaluacin del desempeo, promoviendo el desarrollo individual e institucional.
Lo anterior confluye en un clima de bienestar que proporciona a su vez incentivos para el
reconocimiento de la labor desempeada por los servidores pblicos, generando un clima
organizacional que permita prestar un servicio con los ms altos estndares de calidad.
6. EL RECURSO HUMANO DE LA ESE HRNO, ES NUESTRO MAYOR ORGULLO.

o
o
o
o
Porque es personal autnomo y responsable que demuestra con su servicio

compromiso con la comunidad.
Personas con capacidad de liderazgo, suficientemente competente, que ayudan a
enfrentar grandes cambios, para lograr mayores niveles de competencia.
Funcionarios oportunos, giles ante las necesidades de nuestros clientes.
Con mentalidad progresista y positiva, de reconocida calidad humana, que a su vez
es nuestra mejor cara y nuestra mejor arma.

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o
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o
o
o
o
o
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o
o
o

Gente entusiasta, positiva, acogedora, afectuosa, amable, esmerada en complacer y
ayudar al enfermo.
Fieles a los valores de servicio, compromiso, dedicacin, tica, constancia.
Personal que armoniza la bondad con la disciplina y hace de su trabajo una misin.
Funcionarios que han asumido las crisis como oportunidades extraordinarias para
mercadear y mejorar agresivamente.
Trabajadores creativos, dinmicos, honrados y amigables, que vencen la pereza y el
desgano con actitud mental positiva.
No escatiman en entrega generosa y tienen en cuenta que pueden dar lo mejor hacia
los dems.
Con objetivos cotidianos dirigidos a satisfacer las necesidades de nuestros clientes.
Colocan por encima la satisfaccin del cliente antes que las reglas organizacionales.
Personal de la salud que tiene la tica en su sitial de preferencia, creativa, con
carisma personal, destreza, humildad, empeo y proyectados hacia el servicio.
Gente que vela por el bien de la empresa y su filosofa de trabajo est basada en la
productividad y la optimizacin de los recursos.
Funcionarios emotivos, impulsadores permanentes del trabajo en equipo, generosos,
de excelente actitud, equilibrados en su crecimiento humano y profesional.
7. DERECHOS Y DEBERES DEL SERVIDOR PUBLICO

7.1 DERECHOS:
Adems de los contemplados en la Constitucin, La Ley y los reglamentos, son derechos de
todo servidor pblico:
a)
b)
c)
d)
Percibir la remuneracin fijada o convenida para el respectivo cargo o funcin

Disfrutar de la seguridad social en la forma y condiciones previstas en la Ley
Recibir capacitacin para el mejor desempeo de sus funciones
Participar en todos los programas de bienestar social que para los servidores pblicos
y sus familias establezca la ESE, tales como vivienda, educacin, recreacin, cultura,
deporte y vacacionales.
e) Obtener permisos y licencias en los casos previstos en la Ley
f) Recibir tratamiento corts con arreglo a los principios bsicos de las relaciones
humanas.
g) Obtener el reconocimiento y pago opotuno de las prestaciones consagradas en la
Ley.
7.2 DEBERES
a) Cumplir y hacer que se cumplan los deberes contenidos en la Constitucin, los
tratados de Derecho Internacional Humanitario, los demas ratificados por el
Congreso, las Leyes, los Decretos, las Ordenanzas, los estatutos de la Entidad, los

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b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

reglamentos y los manuales de funciones, las decisiones judiciales y disciplinarias y
las ordenes superiores emitidas por funcionario competente.
Cumplir con diligencia, eficiencia e imparcialidad el servicio que le sea encomendado
y abstenerse de cualquier acto u omision que cause la suspensin o perturbacin
injustificada del servicio esencial de salud, o que implique abuso indebido del cargo o
funcion.
Formular, decidir oportunamente o ejecutar los planes de desarrollo y los
presupuestos, y cumplir las leyes y normas que regulan el manejo de los recursos
economicos publicos, o afectos al servicio publico.
Utilizar los bienes y recursos asignados para el desempeo de su empleo, cargo o
funcion, las facultades que le sean atribuidas o la informacin reservada a que tenga
acceso por razon de su funcion, en forma exclusiva para los fines que estan
nombrados.
Custodiar y cuidar la documentacion e informacin que por razon de su empleo,
cargo o funcion conserve bajo su cuidado o a la cual tenga acceso, e impedir o evitar
la sustraccin, destruccin, ocultamiento o utilizacin indebidos.
Tratar con respeto, imparcialidad y rectitud a las personas con que tenga relacion por
razon del servicio.
Cumplir las disposiciones que sus superiores jerarquicos adopten en ejercicio de sus
atribuciones, siempre que no sean contrarias a la Constitucin y a las Leyes vigentes,
y atender los requerimientos y citaciones de las autoridades competentes.
Desempear el empleo, cargo o funcion sin obtener o pretender beneficios
adicionales a las contraprestaciones legales y convenidas cuando a ellas tenga
derecho.
Acreditar los requisitos exigidos por la Ley para la posesion y el desempeo del
cargo.
Realizar personalmente las tareas que le sean confiadas, responder por la ejecucin
de las rdenes que imparta.
Dedicar la totalidad del tiempo reglamentario de trabajo al desempeo de las
funciones encomendadas, salvo las excepciones legales.
Registrar en la jefatura de personal, su domicilio o direccion de residencia y telefono y
dar aviso oportuno de cualquier cambio
Permanecer en el desempeo de sus labores mientras no se haya hecho cargo de
ellas quien deba reemplazarlo, salvo autorizacin expresa de la gerencia, o de quien
deba proveer el cargo.
8. PROHIBICIONES DEL SERVIDOR PUBLICO DE LA ESE

A todo servidor pblico le est prohibido:
a) Incumplir los deberes o abusar de los derechos o extralimitar las funciones
contenidas en la Constitucin, las Leyes, los estatutos de la Entidad, los reglamentos
y los manuales de funciones, las decisiones judiciales y disciplinarias.
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b) Imponer a otro servidor pblico trabajos ajenos a sus funciones o impedirle el
cumplimiento de sus deberes.
c) Solcitiar directa o indirectamente, ddivas, agasajos, regalos, favores o cualquier otra
clase de beneficios.
d) Aceptar, sin permiso de la gerencia, cargos, honores o recompensas provenientes de
otras instancias, o celebrar contratos con estos.
e) Ocupar o tomar indebidamente oficinas o instalaciones pblicas
f) Ejecutar actos de violencia contra superior, subalterno o compaeros de trabajo,
dems servidores pblicos, o injuriarlos o calumniarlos.
g) Omitir, negar, retardar o entrabar el despacho de los asuntos de su cargo o la
prestacin del servicio a que est obligado.
h) Omitir, retardar o no suministrar debida y oportuna respuesta a las peticiones
respetuosas de los usuarios, particulares o a solicitudes de las autoridades, as como
retenerlas o enviarlas a destinatario diferente de aquel a quien corresponda su
conocimiento.
i) Ejecutar en el lugar de trabajo actos que atenten contra la moral o las buenas
costumbres.
j) Proporcionar dato inexacto o presentar documentos ideolgicamente falsos u omitir
informacin que tenga incidencia en su vinculacin en el cargo.
k) Ocasionar dao o dar lugar a prdidas de bienes, elementos, expedientes o
documentos que hayan llegado a su poder por razn de sus funciones.
l) Desempear simultneamente ms de un empleo pblico o recibir ms de una
asignacin que provenga del tesoro pblico, o de empresas o de instituciones en las
que tenga parte mayoritariamente el Estado, salvo los casos expresamente
determinados por la Ley.
m) Ordenar el pago o percibir remuneracin oficial por servicios no prestados, o por
cuanta superior a la legal.
n) Ejercer cualquier clase de coaccin sobre servidores pblicos o sobre particulares
que ejerzan funciones pbicas, a fin de conseguir provecho personal o para terceros,
o para que proceda en determinado sentido.
9. DEFINICION Y MODALIDADES DE ACOSO LABORAL
Se entiende por acoso laboral toda conducta persistente y demostrable, ejercida sobre un
empleado, por parte de un empleador, un jefe o superior jerrquico inmedianto o mediato, un
compaero de trabajo o un subalterno, encaminada a infundir miedo, intimidacin, terror y
angustia, a cuasar perjuicio laboral, generar desmotivacin en el trabajo, o inducir la renuncia
del mismo. (Ley 1010 de 2006)
El acoso laboral puede darse, entre otras, bajo las siguientes modalidades generales:
a) Maltrato laboral. Todo acto de violencia contra la integridad fsica o moral, la libertad
fsica o sexual y los bienes de quien se desempee como empleado o trabajador,
toda expresin verbal injuriosa o utrajante que lesione la integridad moral o los
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derechos a la intimidad y al buen nombre de quiene participen en una relacin de
trabajo de tipo laboral o todo comportamiento tendiente a menoscabar la autoestima y
la dignidad de quien participe en una relacin de trabajo de tipo laboral.
b) Persecucin laboral: Toda conducta cuyas caractersticas de reiteracin o evidente
arbitrariedad permitan inferir el propsito de inducir la renuncia del empleador o
trabajador, mediante la descalificacin, la carga excesiva de trabajo y cambios
permanentes de horario que puedan producir desmotivacin laboral.
c) Discriminacin laboral. Todo trato diferenciado por razones de raza, gnero, origen
familiar o nacional, credo religioso, preferencia poltica o situacin social o que
carezca de toda razonabilidad desde el punto de vista laboral.
d) Entorpecimiento laboral. Toda accin tendiente a obstaculizar el cumplimiento de la labor o
hacerla ms gravosa o retardarla con perjuicio para el trabajador o empleado. Constituyen
acciones de entorpecimiento laboral entre otras: la privacin, ocultacin o inutilizacin de los
insumos, documentos o instrumentos para la labor; la destruccin o prdida de informacin, el
ocultamiento de correspondencia o mensajes electrnicos.
e) Inequidad laboral: Asignacin de funciones a menosprecio del trabajador.

f)
Desproteccin laboral: Toda conducta tendientea poner en riesgo la integridad y la

seguridad del trabajador mediante rdenes o asignacin de funciones sin el
cumplimiento de los requisitos mnimos de proteccin y seguridad para el trabajador.
10.- SITUACIONES ADMINISTRATIVAS

El empleado pblico o el trabajador oficial de la ESE puede encontrarse en las siguientes
situaciones administrativas:
10.1 SERVICIO ACTIVO
El servidor pblico se encuentra en servicio cuando est ejerciendo las funciones del empleo
del cual ha tomado posesin. (Artculo 59 del decreto 1950 de 1973)
10.2 LICENCIA
Un empleado pblico se encuentra en licencia cuando transtitoriamente se separa del
ejercicio de su cargo, por solicitud propia, remunerada o no, (propia) por enfermedad general
o profesional y por maternidad o paternidad.
La licencia ordinaria se da por solicitud propia y sin sueldo hasta por 60 das al ao,
continuos o discontinuos. SI ocurre justa causa, a juicio de la autoridad competente, esta
podr prorrogarse hasta por treinta (30) das ms.
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Los empleados tienen derecho a licencias remuneradas por enfermedad y de 84 das por
maternidad.
La licencia remunerada de paternidad, se concede por cuatro (4) das en el caso que solo el
padre est cotizando al Sistema General de Seguridad Social en Salud. En el evento en que
ambos padres estn cotizando al SGSS se concedern al padre 8 das hbiles de licencia
remunerada por paternidad
10.3 PERMISO
El empleado tiene derecho hasta por tres (3) das de permiso remunerado, concedidos por la
gerente de la ESE con visto bueno del jefe inmediato y del jefe de personal, siempre y
cuando medio justa causa (Artculo 74 del Decreto 1950 de 1973)
10.4 COMISION
El empleado se encuentra en comisin cuando, por disposicin de autoridad compentente,
ejerce temporalmente las funciones propias de su cargo en lugares diferentes a la sede
habitual de su trabajo o antiende transitoriamente actividades oficiales distintas inherentes al
empleo de que es titular
Las comisiones pueden ser de servicio, para adelantar estudios y para atender
investigaciones de todo tipo.
10.5 ENCARGO
Hay encargo cuando se designa temporalmente a un empleado para asumir, total o
parcialmente, las funciones de otro empleo vacante por falta temporal o definitiva de su
titular, desvinculndose o no de las propias de su cargo.
11. PROFESIONALES EN SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO
Segn el artculo 01 del decreto 2396 de 1981, normativo de la Ley 50 de 1981, los
egresados de los siguientes programas universitarios y tecnolgicos que hayan obtenido el
respectivo ttulo, y quienes habindolo obtenido en el exterior lo hayan convalidado,
cumplirn con el Servicio Social Obligatorio:
a. Medicina
b. Odontologa
c. Microbiologa, Bacteriologa, Laboratorio Clnico
d. Enfermera con formacin tecnolgica o universitaria
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La ESE pose en planta 21 profesionales en servicio social obligatorio, con duracin de seis
meses y se les reconoce y pagar las siguientes prestaciones sociales, de acuerdo a sus
ingresos y topes en cada norma:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
Prima de Navidad.
Vacaciones.
Prima de vacaciones.
Subsidio familiar.
Auxilio de cesanta.
Intereses a las cesantas.
Calzado y vestido de labor.
Pensin de vejez. (jubilacin)
Pensin de invalidez.
Auxilio de maternidad.
Auxilio por enfermedad.
Indemnizacin por accidente de trabajo o enfermedad profesional.
Auxilio funerario.
Asistencia mdica, farmacutica, quirrgica y hospitalaria, servicio odontolgico.
De acuerdo con el artculo 10 de la resolucin 11632 del 1980 la disponiblidad de los

profesionales en servicio social obligatorio ser de 24 horas en el sitio donde fue asignada su
plaza rural. Este tiempo de disponibilidad no se paga debido a que cuando no hay la
prestacin del servicio, no puede computarse como jornada laborada.
12. REGIMEN SALARIAL
Constituyen salario todas las sumas que habitual y peridicamente recibe el empleado como
retribucin por sus servicios. En la ESE la tabla de salarios est dada por Acuerdo de Junta
directiva, avalada por el IDS de NS y a su vez por el CONPES
12.1 ASIGNACION BASICA MENSUAL:
La asignacin bsica mensual correspondiente a cargo est determinada por su
denominacin y grado, establecidos por el gobierno nacional mediente decreto.
Anexo 1. Asignaciones civiles para los empleados de la ESE ao 2009
12.2 PRIMA DE SERVICIOS
Es el reconocimiento en dinero de quince das de remuneracin, que se pagarn en los
primeros quince das del mes de julio de cada ao, a los empleados del sector pblico. Se
pagar al empleado que cumpla un ao continuo de labor o proporcional al tiempo laborado
(en caso de los profesionales en SSO)
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12.3 AUXILIIO DE ALIMENTACION
Criterios para otorgar auxilio de alimentacin
El empleado devengue una asignacin bsica mensual no superior a 2 SMMLV

El empleado no se encuentre en disfrute de vacaciones
El empleado no se encuentre en uso de licencia
El empleado no se encuentre suspendido en el ejercicio de sus funciones
Que la entidad no suministre la alimentacin
12.4 AUXILIO DE TRANSPORTE

Este es un derecho para aquellos trabajadores particulares y servidores pblicos que
devenguen mensualmente hasta 2 SMMLV
12.5 VIATICOS Y GASTOS DE VIAJE
Se le reconocer a los empleados pblicos y , segn lo contratado, a los trabajadores
oficiales del respectivo rgano, los gastos de alojamiento y alimentacin, cuando previa,
resolucin, deban desempear funciones en lugar diferente a su sede habitual de trabajo.
13. REGIMEN PRESTACIONAL
13.1 PRIMA DE NAVIDAD
Esta prima ser equivalente a un mes de salario que corresponda al cargo desempeado a
30 de noviembre de cada ao y se pagar en la primera semana del mes de diciembre de
cada ao.
Cuando el servidor pblico no ha laborado durante todo el ao civil, tiene derecho a la prima,
proporcionalmente al tiempo laborado, a razn de una doceava parte por cada mes completo
de servicios, que se liquidar y pagar con base en el ltimo promedio mensual si fuera
variable.
13.2 VACACIONES
Los empleados tienen derecho a quince (15 ) das hbiles de vacaciones por cada ao de
servicios, las cuales se liquidarn con el salario que el funcionario est devengando en el
momento del disfrute.
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13.3 SUBSIDIO FAMILIAR
Tienen derecho al subsidio familiar en dinero los trabajadores cuya remuneracin mensual,
fija o variable no sobrepase los cuatro (4) salarios mnimos mensuales vigentes, siempre y
cuando laboren al menos 96 horas al mes; y que sumados sus ingresos con los de su
cnyuge o compaero (a) no sobrepasen seis (6) SMMLV
A quienes se les dar el subsidio:
Hijos menores de 18 aos
Hijos discapacitados
Padres mayores de 60 aos que no estn pensionados
13.4 AUXILIO DE CESANTIAS
Las cesantas son una prestacin social consistente en el valor de un mes de sueldo por
cada ao de servicios continuos o discontinuos y proporcionalmente por fracciones de ao
laboradas
13.5 DOTACION: CALZADO Y VESTIDO DE LABOR
Es una prestacin social consistente en la entrega gratuita y material de un vestido y un
calzado a cargo del empleador y para uso del servidor en las labores propias del empleo que
ejerce Este se realiza cada cuatro meses.
El servidor debe haber laborado por lo menos tres (3) meses en forma ininterrumpida, antes
de la fecha de cada suministro.
Tienen derecho los trabajadores con una asignacin bsica mensual inferior a 2 SMMLV
14 SEGURIDAD SOCIAL
El Sistema General de Seguridad Social en Salud y Pensiones facilita una atencin
adecuada y oportuna, dependiendo de las necesidades del trabajador.
Todo funcionario o trabajador antes de iniciar sus labores deber estar afiliado al SGSSS
como cotizante.
14.1 SALUD
En el caso de salud debera escoger como IPS primaria las IPS de la ESE que se encuentren
en la ciudad de Ocaa, como municipio de referencia y centro de la provincia. Las EPS que
funcionan son: Coomeva, Saludcoop, Sanitas, Solsalud, Saludvida y Nueva EPS.
16

NIT. 807.008.842 9

14.2 PENSION.
En caso de pension, se vinculara a la EPS que posea radio de accion en la ESE, no hay
oficina en la ciuadad de Ocaa, y la vinculacion se hace a traves de la jefatura de personal.
Las empresas de pension disponibles son: Horizonte, Porvenir
Cuando exista una incapacidad por enfermedad general, profesional o accidente de trabajo
se debe presentar ante la Jefatura de personal, las incapacidades dedidamente tramitadas
ante la respectiva EPS en un plazo no mayor a tres (3) das despus de ser incapacitado.
La afiliacin de sus familiares, en el caso de salud, se dar por realizada una vez se halla
entregado todos los documentos exigidos por la EPS
Tal como lo establece la normal, el aporte del trabajador en salud es el 4% de la asignacin
bsica mensual y para pensiones es del 3.75%.
Cuando la incapacidad es mayor a tres (3) das se descontar una tercera parte de valor
correspondiente a la incapacidad
14.3 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR
La caja de compensacin familiar campesina COMCAJA es una entidad enmarcada en el
campo de la seguridad social, cuya finalidad es el ser proveedora de bienestar para
personas, ncleos familiares y empresas.
La ESE afilia a sus funcionarios a COMCAJA, para lo cual se debe llenar un formulario de
inscripcin, que permite acceder a crditos educativos, de vivienda y de libre inversin,
participar de cursos de educacin no formal, hacer uso de los centros recreativos y
vacacionales, tambin se hace entrega del subsidio de escolaridad, siempre y cuando el
sueldo no supere los cuatro (4) SMMLV. COMCAJA facilita a sus afiliados a travs de los
planes de bienstar, un amplio portafolio de servicios que le permite mediante su utilizacin
empresarial e individual, generar condiciones que favorecen el desarrollo personal y laboral
de sus trabajadores y grupo familiar.
14.4 RIESGOS PROFESIONALES
La ESE HRNO afilia a todos sus empleados a la ARP SURATEP, quien presta sus servicios
a travs de asesoras en salud ocupacional y proteccin laboral.
Se debe tener en cuenta que en el momento de presentarse un accidente de trabajo, hay
que reportarlo inmediatamente a la jefatura de personal y hasta las 24 horas siguientes de la
ocurrencia del hecho, a fin de que est dentro de la cobertura exigida por la ARP.
17

NIT. 807.008.842 9

15. HORARIOS DE TRABAJO
Los empleados y trabajadores de la ESE HNRO deben dedicar la totalidad del tiempo
reglamentario de trabajo al desempeo de las funciones que le han sido encomendadas.
Las jornadas de trabajo son las siguientes:
Area administrativa:
Lunes a Viernes
de 7:00 am a 12:00 m
Lunes a Mircoles
de 1:30 pm a 5:30 pm
Jueves y Viernes
de 1:30 pm a 5:00 pm
Area asistencial:
Servicios ambulatorios I
Lunes a Viernes
de 6:30 am a 11:30 m
Lunes a Mircoles
de 1:00 pm a 5:00 pm
Jueves y Viernes
de 1:00 pm a 4:30 pm
Servicios ambulatorios II
Lunes a Viernes
de 7:00 am a 12:00 m
Lunes a Mircoles
de 1:30 pm a 5:30 pm
Jueves y Viernes
de 1:30 pm a 5:00 pm
Servicio de Urgencias y Hospitalizacin
Para cubrir las 24 horas de estos servicios los 30 das del mes, se dispone de los siguientes
horarios, los cuales son previamente expuestos en la cartelera y entregados de forma
anticipada a cada empleado, as:
- Auxiliares de Enfermeria
De 7:00 am a 7:00 pm
De 7:00 am a 1:00 pm
De 1:00 pm a 7:00 pm
De 7:00 pm a 7:00 am
- Mdicos Generales
De 7:00 am de un da a las 7:00 am del da siguiente,
-
Celadura y conductores de ambulancias
Por la complejidad de los horarios y la dispersin de las IPS, cada IPS dispondra de turnos
que cubran las 24 horas con personal de nmina y contratados
18

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16. CARNE DE IDENTIFICACION
Por razones de seguridad y con el fin de tener acceso a las diferentes dependencias, es
obligatorio portar el carn de identificacin, el cual se lo entregar la jefatura de personal.
El personal por cooperativa deber exigir a la CTA el correspondiente carne.
Para el caso de la salidas a las brigadas de salud y a puestos de salud, se debera solicita a
la jefaruta de personal el chaleco y/o distintivo de MISION MEDICA
17. BIENESTAR SOCIAL
Se orienta a crear, mantener y mejorar las condiciones que favorezcan el desarrollo integral
del empleado, el mejoramiento de su nivel de vida y el de su familia; as mismo deben
permitir elevar los niveles de satisfaccin, eficacia, eficiencia, efectividad e identificacin del
empleado con el servicio de la entidad en la cual labora. (Decreto 1567 de 1998)
Actividades en bienestar social
- Deportivos, recreativos y vacacionales
- Artsticos y culturales
- Promocin y prevencin de la salud
- Capacitacin informal en artes y artesanas u otras modalidades que conlleven la
recreacin y el bienstar del empleado y que puedan ser gestionadas en convenio con
las Cajas de compesacin familiar, SENA u otros rganos que faciliten subsidios o
ayudas econmicas
- Promocin de programas de vivienda ofrecidos por el Fondo Nacional del Ahorro, los
fondos de cesantas, COMCAJA u otras entidades que hagan sus veces, facilitando
los trmites, la informacin pertinente y presentando ante dichos organismos las
necesidades de vivienda de los empleados.
18. CAPACITACION
Tiene como finalidad el desarrollo de aptitudes (manejo de las herramientas y tcnicas de la
calidad) y actitudes (condiciones personales como la escucha activa y la cooperacin)
necesarias para que cada funcionario sepa cmo agregar valor a su labor cotidiana y cmo
contribuir a que los procesos y productos de la entidad se realicen con los atributos de calidd
requeridos por los usuarios.
19. POLITICA DE SALUD OCUPACIONAL
En la ESE HRNO se desarrollan actividades de salud ocupacional bajo el concepto de
seguridad integral, lo cual comprende prevencin de accidentes de trabajo, enfermedades
profesionales, daos y prdidas en los equipos, as como la proteccin del medio ambiente.
19

NIT. 807.008.842 9

A travs de la jefatura de personal se destinan los recursos fsicos, tcnicos, humanos y
financieros para este fin y que sean necesarios para la planeacin, ejecucin y evaluacin
del programa de salud ocupacional, acorde con los factores de riesgo existentes en la
entidad, con ello se busca minimizarlos y controlarlos.
Se le facilitar al personal la participacin en todas las actividades propias del desarrollo del
programa y se conforma el Comit Paritario de Salud Ocupacional COPASO, comit de
bioseguridad y de infecciones intrahospitalarias.
En anexo No. 02 se presenta el Mapa de riesgos de la ESE por cada rea para el
conocimiento, participacin y puesta en marcha por todos los empleados de la ESE. El mapa
de riegos fue adoptado mediante resolucin 116-1 del 03 de marzo de 2008
20

NIT. 807.008.842 9

CAPITULO III. NORMAS, MANUALES Y PROTOCOLOS
20 ESTRUCTURA ORGANICA
De conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias vigentes, la ESE est
organizada a partir de una estructura bsica, aprobada dentro de los estatutos de creacin
de la ESE, Acuerdo J.D. No. 006 de 2004. Incluye las reas de direccin, atencin al usuario
y de logstica. El detalle de la estructura est plasmado en el ttulo II Captulo Primero,
artculo 7 del Cdigo de Buen Gobierno de la ESE.
La Junta directiva es la mxima autoridad de la ESE y est compuesta as:
La presidencia de la misma est en cabeza del seor Gobernandor, que para la fecha
de elaboracin del presente es el DR WILLIAM VILLAMIZAR LAGUADO.
El director (a) del IDS de Norte de Santander (DRA. NELLY PATRICIA SANTAFE)
Un representante del sector productivo (SRA. NURIBA ALVAREZ TORRADO)
Un representante de la asociacin de usuarios (SR. NACID GUEVARA)
Un representante del sector cientfico interno (LIC. FABIOLA JIMENEZ AREVALO)
Un representante del sector cientfico externo (DR. HENRY PEREZ ALVAREZ)
La revisora fiscal est a cargo de la DRA. MAIRA ALEJANDRA BACCA PEREZ
21 ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA ACTUAL
CARGO
GERENTE
SUBGERENTE
PROFESIONAL UNIVERSITARIO
ASESOR JURIDICO
AUDITORA DE CALIDAD
PROF. CONTROL INTERNO Y F
PROF. CENTRAL DE CUENTAS
PROF. TESORERIA
PROF. CONTABILIDAD
PROF. CONTRATADOS
PROF. APOYO GERENCIA
PROF. PSICOLOGIA
PROF. COORD. PYP
PROF. SALUD PUBLICA
PROF. NOMINA
COOR ADMTIVO CONVENCION
COOR ADMTIVO EL CARMEN-GUAM
COOR ADMTIVO SAN PABLO
NOMBRES Y APELLIDOS ACTUALES

ANGELICA URIBE MENESES
YONN ALEXANDER ALVAREZ BAYONA
EDDY BELEN ANGARITA OVALLE
NELSON AUGUSTO AMAYA
MARIA ALEJANDRA NAVARRO PAEZ
EDRY SANCHEZ ALVAREZ
GERMAN ALONSO BAYONA
CARLOS JULIO RAMIREZ LEON
OSWALDO A. NUMA CASTRO
MARCIA FDA TORRADO ORTIZ
SANDRA M. SUAREZ VEGA
FANNY DEL S. PEARANDA
FABIOLA JIMENEZ AREVALO
ELIDA VALDERRAMA
HERICA MARGARITA AREVALO N
ADRIAN QUIROGA
LUCENITH MORA PEREZ
LUZ MARINA CAMPO
21

NIT. 807.008.842 9

22. MANUAL ESPECIFICO DE FUNCIONES Y COMPETENCIAS LABORALES
En anexo No. 01 se detallan los todos los cargos dentro de la ESE HRNO, el cual fue
aprobado mediante Acuerdo 08 del 22 de noviembre de 2007, vigente a la fecha.
Este manual contiene la identificacin del empleo: nivel, denominacin, codigo, grado,
numero de cargos, dependencia, cargo del jefe inmediato, ubicacin geografica; el proposito
principal del cargo; la descripcin de las funciones esenciales; las contribuciones individuales
criterios de desempeo-; los conocimientos basicos o esenciales; y los requisitos de estudio
y experiencia.
23 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMECLa ESE Hospital Regional Noroccidental considera la auditoria para el mejoramiento de la
calidad de Atencin en salud como una herramienta de gestin de la calidad y, a su vez,
como una Herramienta de gestin gerencial, por ello se ha incluido como el componente que
dinamiza el mejoramiento continuo de los procesos internos que soportan su operacin.
Independiente de la obligatoriedad del programa es poltica de la empresa generar procesos
de mejoramiento continuo que redunden en su eficiencia y efectividad as como en la calidad
de la prestacin de los servicios a sus usuarios impactando sus resultados en salud y su
satisfaccin.
Convertir a la auditoria en una herramienta de gestin implica que el auditor y la
organizacin, as como los auditados conozcan los elementos bsicos que caracterizan las
etapas crecientemente evolutivas que han caracterizado el desarrollo del oficio.
La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud como un sistema de
control, nos lleva a observar de manera nueva el control. El control se debe enfocar ms que
a detectar fallas en la institucin, elaborar una lista de fallas que se limitan a explicar por
qu no funciona, es garantizar que los resultados estn centrados en el usuario y debe
propender por el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en salud.
Los hallazgos de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud
deben permitir realimentar retroalimentar a nuestra institucin, para que se siga
fortaleciendo la cultura del autocontrol, para estructurar el Plan de Mejoramiento de los
procesos y establecer si se requieren recursos para la ejecucin de ste.
La auditoria debe considerarse ms bien como una funcin de un sistema que hace posibles
la auto-interpretacin, la auto-intervencin y el auto-diseo del sistema como sistema viable.
Esto permite nuevos acuerdos, nuevas posibilidades de entendimiento entre las partes.
Tales acuerdos se construyen en las conversaciones sobre el modelo observado, y llevan a
generar compromisos de mejoramiento continuo.
22

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El mejoramiento continuo de la calidad hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su
estado de nimo, en la comunicacin, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el
compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido comn que fomenta el pensamiento
orientado a procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los
resultados.
La auditora para el mejoramiento de la calidad, si es correctamente implementada, debe
constituirse en una herramienta para hacer seguimiento a las diferencias entre la calidad
deseada y la calidad observada, incentive el respeto a los derechos del paciente y la buena
prctica profesional, as como impacte en fortalecer la viabilidad de la institucin y del
sistema dentro de un contexto de efectividad, eficiencia y tica.
Aunque la auditoria en salud no constituye investigacin clnica, si comparte con esta la
necesidad de utilizar metodologas correctamente diseadas y probadas, y por lo tanto
incorpora los elementos del mtodo cientfico que aplican a la resolucin de estas
necesidades de la metodologa. En consecuencia deben emplear instrumentos adecuados al
problema al cual apunte la auditoria, preferiblemente utilizando aquellos ya validados y de
probada efectividad.
Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluacin por pares, con la adecuada
delegacin de procesos de evaluacin que no afecten la validez y confiabilidad del anlisis
en el caso de la aplicacin de instrumentos de tamizaje.
23.1 ALCANCE DEL PAMEC ESE HRNO 2009.
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad definir con precisin las
acciones a realizar, a fin de evaluar cada uno de los subprocesos que se consideren como
prioritarios en la entidad y las orientar hacia la deteccin de desviaciones de la calidad
observada frente a la calidad esperada, para promover la construccin de planes de
mejoramiento costo-efectivos que permitan superarlas y lograr la modificacin de procesos
en favor del usuario.
Procesos
Gestin de calidad y satisfaccin del
usuario
Adherencia a los programas de
promocion y prevencion de la ESE
HRNO
Empoderamiento de la institucion a
la cultura de la calidad
Procedimientos
Medicin y evaluacin de la satisfaccin del usuario
Resolucin de quejas y reclamos
Canalizacion por medio de demanda inducida
Capacitacion al personal sobre normatividad vigente
Seguimiento y evaluacin a todo el personal que
realiza este proceso
Preseleccion y seleccin del personal que va a
laborar
Induccion y reinduccion del personal que labora
Formacion al personal que labora
Medicion y evaluacion del clima laboral.
23

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Auditoria clnica

Auditoria de baja complejidad
Seguimiento a comites institucionales de la ESE
Seguimiento a eventos adversos y casos de interes
en salud publica
24. MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MECI 1000:2005- EN LA ESE

El MECI fue adoptado por la ESE mediante resolucin 383-1 del 29 de sep/ 2007.
DEFINICIN DE CONTROL INTERNO. Se entiende por Control Interno el Sistema integrado
por el esquema de organizacin y el conjunto de planes, mtodos, principios, normas,
procedimientos y mecanismos de verificacin y evaluacin adoptados por una Entidad, con
el fin de procurar que todas las actividades, operaciones y actuaciones, as como la
administracin de la informacin y los recursos, se realicen de acuerdo con las normas
constitucionales y legales vigentes dentro de las polticas trazadas por la direccin y en
atencin a las metas u objetivos previstos.
PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO. Atendiendo los principios
constitucionales y legales, la adopcin e implementacin del Modelo Estndar de Control
Interno MECI 1000:2005 se enmarca, integra y complementa en los principios del Sistema de
Control Interno que a continuacin se establecen:
De Autocontrol: Es la capacidad que ostenta cada servidor pblico para controlar su
trabajo, detectar desviaciones y efectuar correctivos para el adecuado cumplimiento de los
resultados que se esperan en el ejercicio de su funcin, de tal manera que la ejecucin de
los procesos, actividades y/o tareas bajo su responsabilidad, se desarrollen con fundamento
en los principios establecidos en la Constitucin Poltica.
De Autorregulacin: Es la capacidad institucional para aplicar de manera participativa al
interior de las entidades, los mtodos y procedimientos establecidos en la normatividad, que
permitan el desarrollo e implementacin del Sistema de Control Interno bajo un entorno de
integridad, eficiencia y transparencia en la actuacin pblica.
De Autogestin: Es la capacidad institucional de toda entidad pblica para interpretar,
coordinar, aplicar y evaluar de manera efectiva, eficiente y eficaz la funcin administrativa
que le ha sido asignada por la Constitucin, la Ley y sus Reglamentos.
Estructura y elementos del MECI:
SUBSISTEMA
DE CONTROL
ESTRATGICO
AMBIENTE DE
CONTROL
ACUERDOS, COMPROMISOS Y PROTOCOLOS

TICOS
DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO
24

NIT. 807.008.842 9

ESTILO DE DIRECCIN
PLANES Y PROGRAMAS
DIRECCIONAMIENTO
MODELO DE OPERACIN POR PROCESOS
ESTRATGICO
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
CONTEXTO ESTRATGICO
IDENTIFICACIN DEL RIESGO
ADMINISTRACIN
ANLISIS DEL RIESGO
DEL RIESGO
VALORACIN DEL RIESGO
POLTICAS DE ADMINISTRACIN DEL RIESGO
POLTICAS DE OPERACIN
PROCEDIMIENTOS
ACTIVIDADES DE
CONTROLES
CONTROL
INDICADORES
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SUBSISTEMA
DE CONTROL
INFORMACIN PRIMARIA
DE GESTIN
INFORMACIN
INFORMACIN SECUNDARIA
SISTEMAS DE INFORMACIN
COMUNICACIN ORGANIZACIONAL
COMUNICACIN
COMUNICACIN INFORMATIVA
Pblica
MEDIOS DE COMUNICACIN
AUTOEVALUACIN DEL CONTROL
AUTOEVALUACIN
AUTOEVALUACIN DE GESTIN
EVALUACIN DEL SISTEMA DE CONTROL
EVALUACIN
SUBSISTEMA
INTERNO
INDEPENDIENTE
CONTROL DE
AUDITORA INTERNA
EVALUACIN
PLAN DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL
PLANES DE
PLANES DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS
MEJORAMIENTO
PLANES DE MEJORAMIENTO INDIVIDUAL
24.1 INFORME EJECUTIVO ANUAL MECI HRNO VIGENCIA 2008
Radicado No:
1283
Subsistema de Control Estratgico

Avances
SE HA DESARROLLADO E IMPLENTADO:CODIGO DE ETICA Y VALORES, MANUAL DE
PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS, POLITICAS DE ADMINISTRACION DE LOS RIESGOS POR
PROCESOS Y POR IPS Y COPASO, SISTEMAS DE INFORMACION ACTIVOS EN CADA IPS, LOS
MEDIOS DE COMUNICACION ESTAN DEFINIDOS, EL MANUAL DE FUNCIONES ESTA
NORMADO POR LEY PARA EMPLEADOS DEL SECTOR SALUD,SE HAN SOCIALIZADO CON
TODO EL PERSONAL INCLUSIVE CON LOS PROFESIONALES Y AUXULIARES QUE INGRESAN
NUEVOS
Dificultades
25

NIT. 807.008.842 9

a) NO SE PERMITE PLAN DE CAPACITACION PARA CONTRATADOS QUE EQUIVALEN AL 40%
DE LOS EMPLEADOS DE NOMINA SOBRE TODO EN EL AREA ASISTENCIAL.
b)LOS EMPLEADOS NO ESTAN INSCRITOS EN CARRERA ADMINISTRATIVA
c)NO HAY PLAN DE CAPACITACION PARA 2007
d)LOS RECURSOS DEL 2008-2009 SON MUY LIMITADOS PARA CAPACITACION Y PARA LA
IMPLEMTACION DEL SISTEMA DE AUDITORIAS
e)CAMBIO SEMESTRAL DE PROFESIONALES DE LA SALUD (SOCIAL OBLIGATORIO)
f)LOS SISTEMAS DE INFORMACION SON MANUALES EN SU MAYORIA, POR LA DISTANCIA DE
LAS IPS Y NO EXISTE SOFTWARE PARA SU CONSOLIDACION
Subsistema de Control de Gestin

Avances
a)SE DEFINIERON Y SOCIALIZACIO LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS Y PUNTOS DE
CONTROL,
b)SE POSEEN MEDIOS PARA EVALUAR LOS INDICADORES DE GESTION TANTO
ADMINISTRATIVOS COMO DE SERVICIOS,
c)LOS SISTEMAS DE INFORMACION PRIMARIA Y SECUNDARIA ESTAN PARAMETRIZADOS Y
LOS SERVIDORES Y LA COMUNIDAD LOS CONOCEN
Dificultades
a)SE POSEE DIFICULDAD DE MEDIOS DE COMUNICACION: INTERNET, PEDIODICOS
ESCASOS;
b)LA INFRAESTRUCTURA FISICA DE LAS IPS NO PERMITE MODIFICACIONES
c)LA ESE ADMINISTRA CINCO PUNTOS DE ATENCION DISTRIBUIDOS EN CUATRO
MUNICIPIOS QUE DESDE LA GERENCIA QUEDAN A NO MENOS DE 1 HORA UNO DEL OTRO,
CON PROBLEMAS DE CARRETEABLES Y DE ORDEN PUBLICO
Subsistema de Control de Evaluacin

Avances
a)SE CONTRATO EL PROFESIONAL PARA CONTROL INTERNO, AUDITORIA DE CALIDAD Y
MEDICA,
b)LAS AUDITORIAS SE REALIZAN EN LA PARTE SE PRESTACION DE SERVICIOS (AUDITORIA
DE CALIDAD Y AUDITOR MEDICO) SE REALIZAN PLANES DE MEJORAMIENTO INDIVIDUAL Y
POR PROCESOS,
c)SEGUIMIENTO PERIODICO A TODOS LOS EMPLADOS SOBRE FUNCIONES Y
RESPONSABILIDADES
Dificultades
a)DENTRO DE LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL NO SE PUEDE MODIFICAR PARA QUE UN
EMPLEADO DE NOMINA DESARROLLE LAS FUNCIONES DE CONTROL INTERNO Y LOS
RECURSOS PARA LA CONTRATACION SON ESCASOS AL IGUAL QUE PARA LAS AUDITORIAS
INTERNAS
b)ALGUNOS PLANES DE MEJORAMIENTO NO SE CUMPLEN POR EL CAMBIO DE PERSONAL
c)EL PERSONAL DE NOMINA ESTA MUY ANTIGUO Y SU GRADO DE EDUCACION Y
ACEPTABILIDAD A CAMBIOS ES BAJO
d)PROBLEMAS DE COMUNICACION CON EPS-S PARA EL LIMEAMIENTO DE LAS AUDITORIAS
Estado general del Sistema de Control Interno

a) LA ESE HA TRATADO Y TRATA CADA DIA DE LA IMPLENTACION, SEGUIMIENTO Y
EVALUACION DEL MECI A PESAR DE LAS DIFICULTADES GEOGRAFICAS, DE RECURSOS
26

NIT. 807.008.842 9

HUMANOS Y TECNICOS
b)SU IMPLENTACION ESTA EN UN 80% O MAS.
c)LA SOCIALIZACION SE DIFICULTA POR LA DISTANCIA ENTRE IPS Y LOS CAMBIOS
PERIODICOS DE PERSONAL.
d)LA GERENCIA Y LOS EMPLEADOS EN GENERAL ESTAN COMPROMETIDOS PARA SU
IMPLEMENTACION.
e)DEBIDO AL QUE SOMOS UNA EMPRESA PEQUEA SOLO HAY UN PROFESIONAL
RESPONSABLE DE CONTROL INTERNO POR LO QUE EN EL INFORME EJECUTIVO ANUAL
PRESENTADO LA AUTOEVALUACION Y LA EVALUACION INDEPENDIENTE LA REALIZO LA
MISMA PERSONA
Recomendaciones
a)SE PARAMETRICEN LOS INDICADORES A EVALUAR POR SERVICIOS (SALUD, EDUCACION,
GOBIERNO, ETC) Y TAMAO DE LAS EMPRESAS
b)EXISTA UNA OFICINA MAS CERCANA O REGIONAL PARA LA ASESORIA Y
ACOMPAAMIENTO DE LAS EMPRESAS
25. CODIGO DE ETICA Y VALORES

El Cdigo de tica de la E.S.E. Hospital Regional Noroccidental de Abrego Norte de
Santander, se constituye en una norma de conducta que orienta el desempeo de sus
servidores y contratistas, con el fin de cumplir con la misin y valores corporativos para hacer
realidad la Visin de xito empresarial por todos compartida. Estas orientaciones deben ser
un aliciente continuo con integridad moral y con solidaridad social.
EL cdigo de tica y valores fue adoptado por la ESE mediente resolucin 115-1 del
03/03/2008.
PRINCIPIOS
Se entiende por Principio el primer instante de la exigencia de algo, lo que se acepta en
esencia, origen y fundamento. Son las bases o normas morales que deben existir en toda
Empresa, unidos a Valores Comunes y a una Misin Institucional, siendo claramente
identificados se lograr el desarrollo organizacional:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Mejoramiento Continuo
Oportunidad
Colaboracin
Eficacia
Austeridad
Eficiencia
Universalidad
VALORES
27

NIT. 807.008.842 9

Se entiende por Valor todo lo favorable que tiene el ser humano y que permite su evolucin y
realizacin, es tomar conciencia de la importancia de los valores y propiciar su desarrollo.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Honestidad
Respeto
Responsabilidad
Compromiso
Lealtad
Trabajo en Equipo
Solidaridad
tica
26. MAPA GENERAL DE PROCESOS

Ver anexo No. 03
27. MAPA DE RIESGOS
Al ser un Componente del Subsistema de Control Estratgico, la Administracin del Riesgo
se sirve del Componente Ambiente de Control y todos sus elementos ( Acuerdos,
Compromisos y Protocolos ticos, las polticas de Desarrollo del Talento Humano y el Estilo
de Direccin), y de los resultados generados por el Componente Direccionamiento
Estratgico y sus Elementos de Control ( Planes y Programas, Modelo de Operacin y
Estructura Organizacional), as mismo debe tener en cuenta el Elemento de Control
Controles del Subsistema de Gestin al momento de realizar la valoracin de los Riesgos y
la formulacin de la poltica. Esta mirada sistmica contribuye a que la entidad no solo
garantice la gestin institucional y el logro de los objetivos sino que fortalece el ejercicio del
Control Interno en las entidades de la Administracin Pblica en especial en la ESE Hospital
Regional Noroccidental de Abrego.
Adoptado por la Resolucin 116-1 del 03 de marzo de 2008. Ver anexo No. 02
28. SERVICIOS DE SALUD HABILITADOS
Complejidad
Hospitalario
SERVICIO
101.GENERAL ADULTOS
102.GENERAL PEDITRICA
112.OBSTETRICIA
Serv
Baja
12
Media
Alta
28

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Consulta Externa

344.PSICOLOGA
312.ENFERMERA
314.FISIOTERAPIA
320.GINECOBSTRETRICIA
328.MEDICINA GENERAL
334.ODONTOLOGA GENERAL
342.PEDIATRA
Prom. y Prev.
901.VACUNACIN
902.ATENCIN PREVENTIVA SALUD ORAL HIGIENE ORAL
904.PLANIFICACIN FAMILIAR
905.PROMOCIN EN SALUD
Urge
ncias
353.TERAPIA RESPIRATORIA
501.SERVICIO DE URGENCIAS
601.TRANSPORTE ASISTENCIAL BSICO
706.LABORATORIO CLNICO
Transp.
712.TOMA DE MUESTRAS DE LAB. CLNICO

714.SERVICIO FARMACUTICO
716.TOMA DE MUESTRAS CITOLOGAS CRVICO-UTERINAS
719.ULTRASONIDO
15
721.ESTERILIZACIN
29 CAPACIDAD INSTALADA HABILITADA POR CADA IPS

SERVICIOS HABILITADOS / IPS
POR MUNICIPIO
No CONSULTORIOS AMBULATORIOS
No CONSULTORIOS DE URGENCIAS
No UNIDADES ODONTOLOGICAS
No. HIGUIENISTAS ORALES
No BACTERIOLOGOS
No. CAMAS PEDIATRICAS
ABREGO
CONVENCIO
N
EL CARMEN
SAN
PABLO
GUAMALITO
5
1
2
3
2
2
3
1
2
1
1
4
2
1
1
1
1
2
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
0
29

NIT. 807.008.842 9

4
4
4
0
No. CAMAS OBSTETRICIA
2
8
2
0
No SALAS DE PARTO
1
1
1
1
No SALAS DE RX GENERALES
0
1
0
0
No ECOGRAFOS CONTRATADOS
1
1
1
0
No AMBUALANCIAS
2
2
1
1
1
1
0
0
No VEHICULOS ADMINISTRATIVOS
1
0
0
0
No. MOVILES PARA BRIGADAS
No. CAMAS ADULTOS
0
0
0
0
0
1
0
0
En el modelo de prestacin que se anexa (Anexo 10) se detallan cada uno de los servicios,
en donde se hace una descripcin de los servicios, la normatividad existente, capacidad
Instalada, tiempos de atencin, indicadores de calidad y el perfil epidemiolgico.
30. SISTEMA DE ATENCION Y ATENCION AL USUARIO SIAU
El Sistema de Informacin y Atencin al Usuario se organiza como una modalidad de
participacin social en la prestacin de los servicios de salud con el fin de informar, canalizar
y resolver peticiones e inquietudes de los ciudadanos, para lo cual dentro del sistema se
deben desarrollar las siguientes acciones:
Recepcionar, clasificar, procesar, sistematizar, analizar e informar con criterio cuantitativo
y cualitativo la informacin proveniente del usuario y otras fuentes (institucional y
comunitaria) que alimenten el proceso de la toma de decisiones por parte de la
institucin, los usuarios y sus organizaciones de la comunidad.
Evaluar la calidad del servicio basada en el usuario.
Inspeccionar y vigilar sobre la Red de Servicios de la ESE
Promocionar la participacin ciudadana
Se definen algunos criterios y sus caractersticas a tener en cuenta en la organizacin y
operacin del S.I.A.U., que tendrn un ptimo desarrollo en sujecin al alcance prospectivo
que le otorguen los decisores de la institucin.
Las funciones de la coordinadora del SIAU:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Informar a los pacientes clientes los deberes y derechos.

Conocer el sistema de referencia y contrarreferencia por empresa.
Llevar control de pacientes remitidos al Hospital de Ocaa y Ccuta.
Realizar encuestas que nos garanticen la calidad en la atencin.
Conocer la agenda de cada profesional para dar un buen direccionamiento a los
clientes.
Conocer y comunicar la programacin de las brigadas.
30

NIT. 807.008.842 9

g) Comunicar horarios de atencin del personal profesional de enfermera para controles
(Crecimiento y desarrollo, control prenatal, citologas, curso psicoprofilctico, club de
hipertensos, lactancia materna)
h) Para la poblacin vinculada gestionar el hospedaje, comida y dems que necesitan
para su estada en la IPS junto con la alcalda.
i) Conocer actividades que realiza salud publica en coordinacin con la ESE.
j) Informar a la red para casos de abuso sexual o violacin.
k) Programar charlas para pacientes, clientes que se encuentren en consulta externa.
l) Manejar el televisor de consulta externa.
m) Revisar el aseo del Hospital en pro de la calidad de la atencin de los pacientes
clientes.
n) Informar a auditoria de la calidad sobre el mal estado de elementos del Hospital.
o) Coordinar procesos de entrega de medicamentos en farmacia.
p) Coordinar procesos con grupo de calidad (Auditoria de calidad, Ingeniero ambiental,
Psicologa).
q) Tener documentacin al da de calidad y atencin al cliente paciente.
r) Decepcionar quejas y reclamos de los pacientes clientes y dar solucin en
coordinacin con auditoria de calidad en un trmino de tres das hbiles.
s) Otros que se generan en el proceso.
31. MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS
Adoptado por la ESE mediante resolucin 455 del 22 de noviembre de 2008
El modelo de atencin pretende dar un visin general sobre los servicios de salud que brinda
una empresa social del estado del primer nivel de atencin y que abarca cuatro municipios
de la zona noroccidental del departamento Norte de Santander.
En desarrollo del mismo se puede observar de cada servicio habilitado por la oficina de
vigilancia y control del Instituto Departamental de salud la capacidad Instalada, los tiempos
de atencin, los indicadores de calidad y el perfil epidemiolgico
Como los cuatro municipios adscritos a la ESE son geogrficamente distantes, con
costumbres y hbitos diferentes, se presentan las primeras causas de consulta externa,
urgencias, odontologa y hospitalizacin por separado. Ver anexo 10
32 SISTEMA DE FACTURACION
La facturacin se realiza a travs de la modalidad de outsoursing con la empresa
INTEGRADAS CTA, y desarrolla el proceso de facturacin de las sedes de Abrego,
Convencin, El Carmen, Gumalito y San Pablo (Teorama), utilizando como herramienta el
Sistema de facturacin GISIS; Software que genera una orden de prestacin de servicios por
cada paciente detallando las actividades, procedimientos, intervenciones e insumos
consumidos por cada usuario; de igual forma genera automticamente los Registros
individuales de Prestacin de Servicios de Salud, segn Resolucin No. 3374 de 2000.
31

NIT. 807.008.842 9

Adicionalmente el software tiene la capacidad de integralidad con sistemas contables y de
facturacin y genera informes de Promocin y prevencin segn estndar formato de la
Resoluciones 412 y 3384 de 2000; Informes de morbilidad de las principales causas de
consulta por grupo etareo y sexo, segn sistema de informacin en salud y dems
estadsticas requeridas en el proceso de facturacin y sistemas de informacin, normados
dentro del sistema general de seguridad social en salud.
33. SISTEMAS DE INFORMACION.
Permite realizar el seguimiento y evaluacion de la gestin de la calidad de la atencin en
salud en el SOGC
Ayuda a brindar informacin a los usuarios para elegir libremente con base a la calida de los
servicios, de manera que se puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer
los derechos que para los usuarios contempla el SGSSS.}
Ofrece insumos para la referenciacin por calidad que permita materializar los incentivos de
prestigio del sistema.
En la ESE estn implementados los indicadores, normados en la resolucin 1446 de 2006,
as:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
Oportunidad de la asignacin de cita en la consulta mdica general

Oportunidad de la asignacin de cita en la consulta mdica especializada
Oportunidad en la atencin en consulta de urgencias
Oportunidad en la atencin en odontologa general
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
Proporcin de pacientes con HTA controlada
Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas
Tasa de infeccin intrahospitalaria
Proporcin de vigilancia de eventos adversos
Tasa de satisfaccin global
Proporcin de esquema de vacunacin adecuado en nios menores de 1 ao
Razn de mortalidad materna
34 EVENTOS ADVERSOS
Se tiene como evento adverso a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren
durante la atencin en salud, los cuales son ms atribuibles a esta que a la enfermedad
subyacente, y que pueden conducir a la muerte, a la incapacidad o al deterioro en el estado
de salud del paciente, a la demora de alta, a la prolongacin del tiempo de estancia
hospitalizado y al incremento de los costos de la no calidad. Por extensin tambien se aplica
este concepto a situaciones relacionadas con procesos, no asistenciales que potencialmente
pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones mencionadas.
32

NIT. 807.008.842 9

La vigilancia de los eventos adversos se integran con los diferentes componentes del SOGC
de diversas maneras.
En el anexo 11 se muestra el formato de reporte institucionalizado para el reporte de eventos
adversos
35. COMITES INSTITUCIONALES
Dentro del Cdigo de Buen Gobierno est establecido los comites que se encuentran activos
en la ESE (Art. 42 y 43), as:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Comit de vigilancia epidemiolgica COVE

Comit de Historias clnicas
Comit de etica hospitalaria
Comit paritario de salud ocupacional COPASO
Comit de gestin ambiental
Comit de promocin y prevencin
Comit de infecciones intrahospitalarias
Comit de Control Interno Contable, adoptado por Resolucin 118-1 de 2008.
Comit de Gestin de la Calidad
36. FORMAS Y MECANISMOS DE CONTROL DE HORARIO DE EMPLEADOS Y DE

ACTIVIDADES DE LOS CONTRATADOS.
Existen en las empresas pblicas y privadas una gran variedad de formas, mecanismos e
intrumentos para controlar la hora de entrada y salida del personal de nmina, las cuales
buscan crear organizacin y cultura de responsabilidad.
Las tarjetas electrnicas, la huella digital, las planillas fsicas y electrnicas son ejemplos de
mtodos de control. Las de tipo electrnico con costosas y requieren de una inversin
moderada que trae buenos resultados y evitan las alteraciones y fraudes. Uno de los
principales deberes de todo servidor pblico es el cumplimiento de su horario de trabajo, el
cual es vigilando incluso por los usuarios clientes ya que ellos son citados a una hora
especfica.
En el anexo 6 se visualiza en formato excel sencillo el modelo estandar de control de entrada
y salida del personal, el cual debe ser monitoreado por la oficina de personal o la
coordinacin administrativa de las IPS.
De igual forma y no siendo una responsabilidad y un deber del empleado contratado, se
anexa un formato para el control de las actividades contratadas con los funcionarios directos
o a travs de las cooperativas de trabajo asociado.
33

NIT. 807.008.842 9
CAPITULO IV. ACCIONES DE PYP DETALLADOS

36-. REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACION DE SERVICIOS RIPS
Es obligatorio que todos los profesionales diligencien los RIPS para con ellos identificar el
perfil epidemiolgico de la ESE.
Existen 7 registros o RIPS, pero el sistema de facturacin diligencia el 90% de la
informacin.
Se debe diligenciar el RIPS No. 1 DE CONSULTA. Se registran las consultas de:
Medico General (Consulta de Primera vez y Controles)
Odontologa (Examen Clnico Primera vez)
Enfermera
Cdigos de consulta:
890201
890203
890205
890301
890303
890305
890701
Consulta General Por Medico

Consulta General Por Odontlogo
Consulta General Por Enfermera
Consulta De Control Por Medico General
Consulta De Control Por Odontlogo
Consulta De Control Por Enfermera
Consulta de Urgencias
FINALIDAD DE LA CONSULTA: slo para actividades de promocin y prevencin

1. Atencin del Parto Puerperio
2. Atencin del Recin Nacido
3. Atencin en Planificacin Familiar
4. Deteccin de Alt de Crecimiento y Desarrollo del menor de 10 aos
5. Deteccin de Alteracin del Desarrollo del Joven (10 a 29 aos)
6. Deteccin de Alteracin del Embarazo
7. Deteccin de Alteracin del Adulto (mayor de 45 aos)
8. Deteccin de Alteraciones de Agudeza Visual
9. Deteccin de Enfermedad Profesional
10. No Aplica
CAUSA EXTERNA
1.
2.
3.
4.
Accidente de Trabajo
Accidente de Transito
Accidente Rbico
Accidente Ofdico
9. Sospecha de Maltrato Fsico

10. Sospecha de Abuso Sexual
11. Sospecha de Violencia Sexual
12. Sospecha de Maltrato Emocional
34

NIT. 807.008.842 9
5.
6.
7.
8.

Otro tipo de Accidente
13. Enfermedad General
Evento Catastrfico
14. Enfermedad Profesional
Lesin por Agresin
15. Otra
Lesin Auto Infligida
37 ACTIVIDADES DE DETECCION TEMPRANA Y PROTECION ESPECFICA A

REPORTAR MENSULAMENTE
1. VACUNACION
Recin nacido
2 meses
4 meses
6 meses
7 a 23 meses
18 meses
1 ao
5 aos
Embarazo
Edad frtil
Vacuna de Neumococo:
Mayores de 60 aos:
Fiebre amarilla:
BCG
Polio, Pentavalente
Polio, pentavalente, rota virus
Polio, pentavalente, rota virus, influenza
2da dosis de influenza
DPT, polio
Triple viral, fiebre amarilla
DPT, polio
TD
TD
Nios de bajo peso al nacer y patologas especiales
Influenza (por estaciones)
adultos cada 10 aos
2. SALUD BUCAL
* Control de Placa Dental:
Personas de 2 19 aos.
Frecuencia: 2 veces al ao
Personas > de 20 aos
Frecuencia: 1 vez al ao
* Aplicacin de Fluor
Personas de 5 19 aos Frecuencia: 2 veces al ao
* Aplicacin de sellantes
4 consultas de 3 a 15 aos
* Detartraje supragingival
Mayores de 12 aos 1 vez al ao
Identificacin de pacientes con PROTESIS DENTAL total o parcial
35

NIT. 807.008.842 9
3. CANCER DE CUELLO UTERINO

Mujeres en edad frtil
Citologa Crvicouterina
892901
Esquema: 1 1 3 (al inicio, al ao siguiente y luego a los 3 aos), cuando

los resultados son negativos en todas las etapas. Luego se repite el esquema
En caso de reporte con alteraciones se debe remitir a mdico general y/o
gineclogo para determinar los pasos a seguir.
El resultado se le debe entregar a la usuaria y se registra en la HC.
Tiempo mximo entre la toma y la entrega del mismo: 1 mes
4. EMBARAZO
Orden de prueba de embarazo, si no es evidente
4.1 Consulta por medico 1 vez por Medicina General
4.1.1 Exmenes de laboratorio clnico:
a) Hemograma completo: Hemoglobina, hematocrito, leucograma y velocidad de
sedimentacin, recuento de plaquetas
b)
Hemoclasificacin (90.2.2.11)
c)
Serologa (Serologa prueba no treponmica VDRL en suero o LCR )
d)
Uroanlisis (uroanlisis con sedimento y densidad urinaria 90.7.1.05)
Con formato: Numeracin y vietas
e)
Pruebas para deteccin de alteraciones en el metabolismo de los
carbohidratos (glicemia en ayunas, glucosa en suero, LCR u otro fluido
diferente a orina
36

NIT. 807.008.842 9
f) Para detectar diabetes pregestacional; en pacientes de alto riesgo para

diabetes mellitus, prueba de tolerancia oral a la glucosa desde la primera
consulta (Glucosa, curva de tolerancia cinco muestras
g)
Ecografa obsttrica:
h)
Ofrecer consejera (Consulta de Primera Vez por citologa 89.02.08) y
prueba Elisa para VIH (VIH 1 y 2 anticuerpos 90.6.1.66) y HbsAg (Serologa
para hepatitis B antgeno de Superficie 90.6.1.35)
i) Frotis de flujo vaginal en caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro
j) Citologa cervical de acuerdo con los parmetros de la norma de deteccin del

cncer de cuello uterino
4.2 Consulta de Control por Medicina General
El mdico deber realizar el control prenatal a las gestantes cuyas caractersticas y
condiciones indiquen una gestacin de alto riesgo.
Los ltimos 2 controles prenatales deben ser realizados por mdico con frecuencia
quincenal, para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la atencin del
parto y del recin nacido y diligenciar en forma completa la nota de remisin.
4.3 Consulta de Control por Enfermera

Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre, pero si es patolgico solicitar
los urocultivos y antibiogramas necesarios
Durante el segundo trimestre los exmenes paraclnicos requeridos son los
siguientes: Uroanlisis, Prueba para deteccin de diabetes gestacional, ecografa
obsttrica entre las semanas 19 a 24.
En el tercer trimestre, las pruebas requeridas son el uroanlisis y la serologa segn
el riesgo.
4.4 Suministro de Multivitamnicos
Se deber formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro
elemental/da y un miligramo da de Acido Flico durante toda la gestacin y hasta el
37

NIT. 807.008.842 9
6 mes de lactancia. Adems debe formularse calcio durante la gestacin, hasta

completar una ingesta mnima diaria de 1.200-1.500 mg.
Diligenciar y entregar el carn materno y educar sobre la importancia de su

uso.
En el carn materno, se deben registrar los hallazgos clnicos, la fecha
probable del parto, los resultados de los exmenes paraclnicos, las curvas de
peso materno, altura uterina y tensin arterial media y las fechas de las citas
de control. Copia personal de la HC perinatal
Vacunacin combinada contra ttano y difteria TD
993120
5. ATENCION DE PARTO
Las beneficiarias de sta norma son todas las mujeres gestantes que se
encuentran en trabajo de parto
Actividades:
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carn materno.
Elaboracin de la Historia Clnica completa
Identificacin
Motivo de consulta y anamnesis:
Antecedentes:
-
Personales: Patolgicos, quirrgicos, alrgicos, ginecolgicos, obsttricos y

farmacolgicos.
Familiares.
Examen Fsico
Solicitud de exmenes paraclnicos
VDRL
Hemoclasificacin, si la gestante no tuvo control prenatal.

38

NIT. 807.008.842 9
Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas
Biolgicos:
Psico-sociales
La presencia de factores de riesgo condicionar la necesidad de una remisin a un

centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la
nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los
resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin, asegurando su
ingreso en el otro organismo de referencia.
Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y

vacunacin.
Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima y autocuidado

como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.
Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del
recin nacido en forma inmediata
La gestante debe egresar con una cita mdica ya establecida a fin de controlar el
puerperio despus de los primeros 7 das del parto.
6. ATENCIN DEL RECIEN NACIDO

Exmenes
Tomar sangre del extremo placentario del cordn.
La muestra tomadas sern para el tamizaje de hipotiroidismo congnito TSH(

Hormona estimulante del tiroides TSH neonatal 90.4.9.03, la hemoclasificacin
(90.2.2.11)y otras pruebas de laboratorio que puedan estar indicadas.
Administrar 1 mg intramuscular de Vitamina K. Si es de bajo peso, administrar
slo 0.5 mg.
Iniciar esquema de vacunacin con aplicacin de BCG, antihepatitis B y antipolio.

(Vacunacin contra tuberculosis 99.3.1.03, administracin de vacuna contra
poliomielitis 99.3.5.01, vacunacin contra hepatitis B 99.3.5.03)
En caso de ausencia de la serologa de la madre o de los resultados de su

serologa reciente, es preciso verificar la toma de muestra para serologa y hacer
seguimiento del resultado. (Ver gua de Atencin de la Sfilis Congnita).
39

NIT. 807.008.842 9
Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento

Es imprescindible y obligatorio que en la epicrisis se indique el peso, talla en CM,
edad gestacional de la madre y si esta vino a controles durante el embarazo; hora de
nacimiento, sexo y si se le realiz la toma de muestra para TSH
7. ALTERACION DEL DESARROLLO DEL JOVEN 10 29 AOS
Adolescencia temprana o inicial 10 - 13 aos
Adolescencia media 14 - 16 aos
Adolescencia final o tarda 17 21
Adulto Joven personas entre 22 y 29 aos de edad.
CONSULTA PARA LA DETECCIN DE LAS ALTERACIONES DEL DESARROLLO

Esta consulta debe hacerse por un mdico debidamente capacitado una vez durante
cada perodo, 4 en total: adolescencia inicial, media, tarda y adulto joven.
Hemoglobina (90.2.2.12) y hematocrito (90.2.2.10) a todas las adolescentes

durante la etapa de adolescencia inicial o puberal, para detectar anemias
ferropnicas que comnmente se presentan en este grupo
Colesterol HDL (90.3.8.15) una vez durante toda la etapa, en jvenes que tienen
historia familiar de hiperlipidemias o de infartos en menores de los 50 aos .
VDRL (prueba no treponmica serologa VDRL en suero LCR 90.6.9.15) y ofrecer

prueba de VIH/SIDA (VIH1 y 2 anticuerpos 90.6.1.66)a adolescentes sexualmente
activos, una vez durante toda la etapa.
Citologa Cervicouterina (89.9.2.00) a las jvenes que tienen vida sexual activa en
el esquema recomendado en la norma para la deteccin de cncer de cuello
uterino.
8. ATENCION DE PLANIFICACION FAMILIAR

Los (las) beneficiarios(as) de esta norma son todos los hombres y mujeres en edad
frtil
40

NIT. 807.008.842 9
o Consulta de primera vez por medico hombres y mujeres

890201
o Consulta de control por Enfermera cada 3 meses
890301
Mtodos de planificacin familiar
Mtodos temporales hormonales orales e inyectables
a) Anovulatorios orales combinados (monofsicos)
b) Anticonceptivo oral de solo progestgeno
c) Inyectables mensuales combinados
Medroxiprogesterona + Estradiol 25 mg + 5 mg, solucin inyectable
d) Anticoncepcin inyectable trimestral
Medroxiprogesterona + Estradiol 25 mg + 5 mg, solucin inyectable
Aplicacin de DIU (insercin de Dispositivo Intrauterino 69.7.1.00)
El DIU es un mtodo de alta costo-efectividad, con una tasa acumulativa de
embarazos de 0.5% al ao y solamente de 1.9 despus de 4 aos de uso. Adems,
su accin se acepta hoy da hasta por 12 aos, siempre y cuando se cumplan los
criterios de elegibilidad para su uso:
Postevento Obsttrico (posparto y posaborto)
Aplicacin del implante subdrmico (insercin de anticonceptivos subdrmicos
86.1.8.01)
Anticoncepcin de emergencia
a) Violencia sexual contra la mujer con violacin;
b) Relacin sexual sin proteccin en poblacin adolescente vulnerable
Levonorgestrel 75 mg,
41

NIT. 807.008.842 9
Esterilizacin Quirrgica
Quirrgica Masculina (Vasectoma 63.7.3.00)
Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a los tres
meses con recuento espermtico.
Quirrgica Femenina (femenina 66.3.9.10)
Consulta de control en planificacin familiar (Consulta de control o seguimiento de
programa por medicina general 89.0.3.01, consulta de control o seguimiento de
programa por enfermera 89.0.3.05)
Suministro de mtodos modernos de planificacin: inyectables, pldora del da

despus, preservativos (solo para poblaciones especiales: mujeres post parto y post
cesrea, personas con ITS recurrentes, pacientes con Dx de VDRL reactivo, VIH)
Noretindrona + Etinilestradiol 1 mg + 35 mcg, tabletas, grageas o comprimidos
Levonorgestrel 0.03 mg, tableta con o sin recubrimiento
Levonorgestrel 0.75 mg tableta
Periodicidad de los controles segn mtodo anticonceptivo
METODO
PERIODICIDAD
Naturales
Cada ao
Amenorrea de la lactancia:
A los tres meses posparto
Hormonales
A los tres meses y luego cada ao
Implante Subdrmico
Al mes y luego cada ao
DIU de Intervalo:
DIU Intracesrea o Posparto En la consulta de puerperio, al tercer mes del
inmediato
posparto, y luego cada ao
DIU Posaborto:
Esterilizacin quirrgica masculina: A la semana y luego a los tres meses con
(vasectoma)
recuento espermtico
Esterilizacin quirrgica femenina A la semana
(oclusin tubrica bilateral)
Responsable directo: Enfermera y auxiliares de enfermera

9. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
42

NIT. 807.008.842 9
Consulta por medico 1 vez

Consulta de control por Enfermera
890201
890305
Los controles por enfermera pueden realizarse en forma grupal e individual, con la
periodicidad y dentro de los rangos de edad previstos en el esquema.
La remisin no implica la salida del nio(a) del programa de crecimiento y desarrollo
y por lo tanto se le debe programar el siguiente control.
10.
Desde
Hasta
Nacimiento
1
4
7
10
13
17
21
25
31
37
49
61
67
73
79
85
97
109
1
3
6
9
12
16
20
24
30
36
48
60
66
72
78
84
96
108
119
Edad
Aos
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
0,1
0,3
0,5
0,8
1,0
1,3
1,7
2,0
2,5
3,0
4,0
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
8,0
9,0
9,9
en No
de Citar al nio a
Control los "n" meses
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
3
3
3
4
4
4
6
6
12
12
6
6
6
6
12
12
11
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
Meses
ATENCION AL ADULTO
Personas de 45 50 55 60 - 65 - 70 - 75 - 80
Consulta de primera vez por medicina General
890201
43

NIT. 807.008.842 9
Glicemia basal (Glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a orina 90.3.8.41)
Perfil lipdico (Colesterol de Alta densidad HDL 90.3.8.15, colesterol de baja

densidad LDL 90.3.8.16, colesterol total 90.3.8.18 triglicridos 90.3.8.73)
Creatinina (creatinina en suero, orina u otros 90.3.8.25)
Uroanlisis con sedimento y densidad urinaria(90.7.1.05)
11.
ALTERACIONES DE LA AGUDEZA VISUAL
Nios de 4 aos.
Adolescentes de 11 y 16 aos.
Adultos de 45, 55, 65, y en edades posteriores cada 5 aos.
TOMA DE AGUDEZA VISUAL

Examen de visin lejana
Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabticos o
direccionales).
Examen de visin cercana.

Contar con una Cartilla de Visin Prxima para alfabetas y analfabetas.
La toma de agudeza visual puede hacerse por personal de salud debidamente

entrenado y capacitado.
EXAMEN OFTALMOLOGICO (Consulta de primera vez por medicina especializada
89.0.2.02)
ANEXOS
44

NIT. 807.008.842 9
ANEXO No. 5. LISTADO DE DEPENDENCIAS Y TELEFONOS

IPS HOSPITAL DE ABREGO
Fax
5642153
Jefatura de personal
5642484
Subgerencia
5642641
Conmutador
5642156
Extensiones
101
Secretaria de gerencia
102
Subgerencia
103
Jefatura de personal
104
Farmacia
105
Central de cuentas
106
Salud Pblica
107
Contabilidad y presupuesto
108
Almacn
109
Star de enfermera
110
Caja-facturacin
111
Urgencias
112
Coord Promocin y prevecin Control Interno
113
Laboratorio Clnico
114
Odontologa
115
Estadstica y archivo de HC
116
SIAU
Secretaria de gerencia
Gerencia
Subgerencia
Citas
Auditora de Calidad
IPS Convencin
IPS El Carmen
313-8724201
313-8724229
313-8724238
313-3671823
313-3688290
320-3029840
320-3479569
45

NIT. 807.008.842 9

ANEXO No. 4. ORGANIGRAMA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL
REGIONAL NOROCCIDENTAL
JUNTA DIRECTIVA
GERENCIA
CONTROL INTERNO
JURDICA
SUBGERENCIA
URIDICA
ATENCIN USUARIO
APOYO LOGISTICO
46

Manual de Induccion y Reinduccion Ese Hrno

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MANUAL DE INDUCCION Y REINDUCCION 2009

ESE HOSPITAL REGIONAL

Adoptado mediante Resolucin 0172 de 2009

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CAPITULO II. EL SERVIDOR PUBLICO EN LA ESE HRNO

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CAPITULO III. NORMAS, MANUALES Y PROTOCOLOS DE LA ESE

24. MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MECI

CAPITULO IV: SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION

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ANGELICA URIBE MENESES

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4. OBJETIVO DE LA ESE HRNO

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CAPITULO II. EL SERVIDOR PUBLICO EN LA ESE HRNO

6. EL RECURSO HUMANO DE LA ESE HRNO, ES NUESTRO MAYOR ORGULLO.

Porque es personal autnomo y responsable que demuestra con su servicio

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7. DERECHOS Y DEBERES DEL SERVIDOR PUBLICO

Percibir la remuneracin fijada o convenida para el respectivo cargo o funcin

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8. PROHIBICIONES DEL SERVIDOR PUBLICO DE LA ESE

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e) Inequidad laboral: Asignacin de funciones a menosprecio del trabajador.

Desproteccin laboral: Toda conducta tendientea poner en riesgo la integridad y la

10.- SITUACIONES ADMINISTRATIVAS

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De acuerdo con el artculo 10 de la resolucin 11632 del 1980 la disponiblidad de los

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