Terapia manual na dor miofascial

Mrcio Ferreira de Moraes

O indivduo acometido de dor objeto de preocupao de vrias reas
profissionais, pois a complexidade deste fenmeno exige a multidisciplinaridade na sua
abordagem. A fisioterapia ocupa um papel de destaque neste meio, j que a dor o
principal motivo de consultas ao fisioterapeuta.
A fisioterapia dispe de vrios recursos para o manuseio da dor, desde tcnicas
paliativas, para o alvio do sofrimento do paciente, at intervenes capazes de
influenciar a causa da dor e resolv-la. Acredita-se que esta ltima seja a abordagem
prefervel.
A dor miofascial um assunto bastante comentado, atualmente, nos crculos da
rea da sade. Vrios quadros dolorosos so atribudos a alteraes do tecido miofascial.
Seus mecanismos, avaliao e tratamento ainda carecem de melhor compreenso, mas a
abordagem deste problema ocupa um espao considervel na prtica dos fisioterapeutas.
E a terapia manual um dos recursos disposio dos fisioterapeutas para o tratamento
da dor miofascial.
Abordaremos neste trabalho os pontos dolorosos atribudos ao tecido miofascial.
Bastante discutidos e abordados na terapia manual, so muitas vezes alvo de posies
controversas.
Interpretaes diagnsticas confusas do origem a abordagens ineficientes. O
tratamento deve estar orientado objetivamente para a causa do problema, o diagnstico
diferencial fundamental, e deve determinar a estrutura responsvel pelos sintomas do
paciente. Assim possvel obter a resoluo do quadro clnico apresentado.
Portanto, devemos examinar algumas definies de manifestaes clnicas
relacionadas dor miofascial. Alguns termos so utilizados como sinnimos, embora
signifiquem quadros clnicos diferentes, tais como: reumatismo muscular, miogelose,
mialgia, miofibrosite intersticial, sndrome de dor miofascial, fibrosite, miofascete,
fibromialgia primria, entre outros.
TRAVELL e SIMONS (1999), em sua obra Myofascial pain and dysfunction the
trigger point manual, estabeleceram vrios conceitos, amplamente aceitos na atualidade,
sobre o assunto da dor miofascial. Vejamos algumas definies propostas por eles:
Sndrome de dor miofascial (Sndrome Miofascial): Definio proposta no livro
de Travell & Simons: Sintomas sensrios, motores e autonmicos causados por um
ponto gatilho miofascial. O msculo especfico, ou grupo muscular pode ser identificado.
Definio apontada por Travell & Simons como confusa e comumente utilizada:
Sndrome de dor regional com origem em qualquer tecido mole.
Sndrome de Disfuno Dolorosa Miofascial: Um termo controverso,
largamente ultrapassado que tem sido considerado para explicar uma sndrome ampla de
origem muscular; um complexo fenmeno psicofisiolgico; ou uma sndrome primria
causada por um mecanismo de distrbio da ocluso.
Aqui cabe um parntese para discutir o significado da palavra sndrome:
Segundo Alexander (1977), um conjunto de sinais e sintomas que caracterizam
coletivamente uma doena em particular ou uma condio anormal. usado para indicar
uma alterao para a qual no foi indicada nenhuma causa patolgica especfica.
Mialgia: Dor em um ou mais msculos. O termo utilizado com dois
significados:
1. Dor muscular difusa devido a doena sistmica, como uma infeco viral;
2. Regio dolorida de um ou mais msculos, como no caso de um ponto gatilho
miofascial.
Reumatismo muscular: Dor e hipersensibilidade muscular atribuda a causas

reumticas (especialmente, exposio ao frio). Algumas vezes utilizada para identificar

pontos gatilho miofasciais. Deve ser diferenciada do reumatismo muscular.
Fibrosite: Uma termo fora de uso, com mltiplos significados. No passado,
muitos autores utilizaram este termo para explicar o que eram pontos gatilhos
miofasciais.
Miogelose: Regio circunscrita , hipotnica e dolorida palpao, em um ou
mais msculos, associada com a queixa de dor do paciente.
Miofascete (Miosite fibrosa): Endurecimento de um msculo pelo
desenolvimento de tecido fibroso no interstcio. No passado muitas vezes foi
erroneamente empregado como ponto gatilho miofascial.
Passemos, ento, anlise do mecanismo neurofisiolgico da dor miofascial de
origem mecnica:
Um stress mecnico, causado por um esforo excessivo sobre o tecido miofascial
(contrao muscular brusca ou excessivamente forte), ou a manuteno demasiadamente
prolongada de uma postura biomecanicamente desfavorvel levar a uma sobrecarga
dos proprioceptores do tecido em questo.
Esta hiperestimulao proprioceptiva desencadear uma atividade intensa de
aferncias nervosas para a medula. Como resposta, um arco reflexo medular criar
eferncias motoras para a contrao muscular do tecido em sobrecarga, correspondente
intensidade dos estmulos eferentes.
Resultado deste processo ser um estado permanente de contrao das fibras
musculares, realimentando-se atravs de um ciclo:

sobrecarga tecidual

mais eferncias motoras

contrao muscular

aferncias proprioceptivas
medular: eferncias motoras

resposta

mais eferncias proprioceptivas

A partir deste processo, o sistema nervoso perifrico, por mecanismos reflexos de

sensibilizao libera substncias vasodilatadoras e mediadoras de inflamao, que
interagem com os elementos do interstcio, gera padro bioqumico e celular tecidual
compatveis a inflamao neurognica: serotonina, prostaglandinas, radicinina, ons
potssio, radicais cidos, fator de ativao dos macrfagos e neutrfilos, resultantes da
leso celular e atividade racional, ou seja, de subtncias algiognicas da condio em
teoria primria, agravam o ciclo vicioso de dor - espasmo muscular - dor e geram
hiperalgesia.
Finalmente, o sistema nervoso neurovegetativo libera noradrenalina e
prostaglandinas que sensibilizam os nociceptores.
Pontos gatilho miofasciais (Myofascial trigger points)
- Pontos hiper-irritveis que, estimulados, produzem dor referida e sintomas
autonmicos;
- So ativados por deformao mecnica: contrao do msculo, alongamento ou

compresso do ponto;
- Podem ocorrer em um msculo, tendo, ligamento, fscia ou cpsula articular;
- A dor de um ponto gatilho miofascial sempre referida em um dermtomo;
- Obrigatoriamente dever haver a presena de uma banda tensa (taut band) no
msculo;
- Apresentar contrao local palpao.
Ponto gatilho ativo: um ponto gatilho ativo sempre sensvel, impede o alongamento
completo do msculo e o enfraquece. Sob compresso direta produz dor referida.
Ponto gatilho latente: foco de hiperirritabilidade no msculo ou sua fscia, e que
clinicamente silencioso no que diz respeito dor espontnea. Somente doloroso
palpao.
Fatores predisponentes:
- Micro e/ou macrotraumas;
- Aes repetidas;
- Stress crnico;
- Inflamao;
- Infeco.
Critrios de diagnstico:
- Queixa de dor regional (dermtomo) e assimtrica;
- ADM restrita;
- Banda muscular tensa palpvel;
- Contrao local palpao;
Obs.: como existe sobreposio de msculos em diversas regies do corpo, a presso
digital poder no ser capaz de identificar em qual deles est o ponto miofascial; porm,
baseando-se no fato de que os pontos devem ser doloridos contrao muscular, aplicase testes de funo muscular para obter o diagnstico diferencial estrutural.
Tratamento dos pontos gatilho
- Dgito-presso: aplicao de compresso isqumica digital sobre o ponto miofascial,
durante 30 segundos, seguida de alongamento do msculo em tratamento: alongamento
mximo possvel, determinado pelo limite da dor do paciente.
- Crio (spray) + alongamento:
- Aplicao de spray de crioterapia, aplicado a partir da insero proximal do
msculo, na direo da
insero distal;
- Os jatos devem ser paralelos e sobre o dermtomo do msculo;
- ngulo do jato com a pele = 35;
- O recipiente deve estar a 45 cm da pele;
- Aplicar 3 a 4 jatos;
- Imediatamente aps, alongar o msculo at o limite da dor.
- Terapia combinada:Ultra-som + Corrente eltrica.
- Acupuntura.
Pontos Sensveis (Tender points)
Regio edematosa, sensvel, localizada profundamente nos msculos, tendes,
ligamentos, fscias e ossos. Pode medir 1 cm de dimetro ou menos.

Tratamento dos pontos sensveis

Strain and Counterstrain (distenso e contradistenso) = Tcnica de Jones.
O trabalho original de Lawrence Jones, D.O., prope:
- Colocao da articulao em uma posio de conforto;
- Compresso digital.
- Acima de 90 segundos, at 20 minutos.
Para tanto, deve-se conhecer a posio de conforto de cada estrutura, muscular
ou articular que se deseja tratar.
Atualmente, temos a Positional Release Therapy - PRT (Terapia de Liberao
Posicional), derivada da tcnica de Jones, descrita por dois alunos deste: Kerry
DAmbrogio e George Roth. Com literatura disponvel em portugus, uma fonte de
consulta acessvel para o tratamento miofascial.
Referncias bibliogrficas
CHAITOW, Leon. Tcnicas de palpao: avaliao e diagnstico pelo toque. So Paulo:
Manole, 2001.
DAMBROGIO, Kerry J.; ROTH, George B. Terapia de liberao posicional (PRT):
avaliao e tratamento da disfuno msculoesqueltica. So Paulo: Manole, 2001.
SIMONS, David D.; TRAVELL, Janet G.; SIMONS, Lois S. Travell & Simons:
myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2. ed. Philadelphia: Lippincot
Williams & Wilkins, 1999. v. 1 e 2.
BIENFAIT, Marcel. Fscias e pompages: estudo e tratamento do esqueleto fibroso 2. ed.
So Paulo: Summus, 1999.
CHAITOW, Leon. Tcnicas neuromusculares posicionais de alvio da dor. So Paulo:
Manole, 2001.
LEWITT, Karel. A manipulao na reabilitao do sistema locomotor. 3. ed. So
Paulo: Santos, 2000.
HAINS, Guy. Locating and treating low back pain of myofascial origin by ischemic
compression. Journal of Canadian Chiropractic Association. v. 46, n. 4, p. 257-264,
2002.
GRIEVE, Gregory P. (Org.). Moderna terapia manual da coluna vertebral. So Paulo:
Panamericana, 1994.
SILVESTRE, Dominique; BAECHER, Roger. Counterstrain: technique de mdecine
manuelle. Encycl. Md. Chir. Elsevier: Kinsitherapie-Mdecine physique, Paris, 26075-A-10, 1998, 14 p.
RICARD, Franois; SALL, Jean-Luc. Tratado de osteopatia. So Paulo: Robe, 1996.