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EMBARAZO
I. Genitales externos
En las mujeres, el cltoris, y el aparato vestibular junto con varios pliegues y tejidos forman la
vulva. A cada lado de la lnea media se encuentran dos finos pliegues de piel denominados labios
menores. La regin que queda entre ellos, en la cual se abren la vagina y la uretra, es el
vestbulo. En la parte anterior, cada uno de los labios menores se bifurca formando un pliegue
medial y otro lateral. Los pliegues mediales se unen para formar el frenillo del cltoris, mientras
que los pliegues laterales se unan ventralmente sobre el glande y el cuerpo del cltoris para formar
el prepucio del cltoris. Por detrs del vestbulo, los labios menores de unen formando un
pequeo pliegue transverso: el frenillo de los labios menores (horquilla vulvar).
Dentro del vestbulo, el orificio vaginal est rodeado por un pliegue membranoso: el himen. Los
orificios de la uretra y la vagina se relacionan con las aberturas de varias glndulas. Los conductos
de las glndulas parauretrales (glndulas de Skene) se abren en al vestbulo a cada lado del
borde lateral de la uretra. Los conductos de las glndulas vestibulares mayores (glndulas de
Bartholin) se abren adyacentes al borde posterolateral de la abertura vaginal en el pliegue situado
entre el orificio vaginal y los restos del himen.
Lateralmente a los labios menores se encuentran los labios mayores, que se unen en la zona
anterior para formar el monte del pubis (monte de venus). ste recubre la cara inferior de la
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snfisis del pubis y es anterior al vestbulo y cltoris. En su extremo posterior, los labios mayores no
se unen y estan separados por una depresin denominada comisura posterior, que recubre la
posicin del centro tendinoso del perin.
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OVARIOS- Son dos, uno a cada lado del tero, de color blanco nacarado, su funcin es producir y
liberar un vulo maduro al mes (clulas sexuales femeninas) y de la produccin de dos hormonas:
el estrgeno y la progesterona, que son responsables del proceso reproductivo y de las
caractersticas sexuales secundarias. Estn unidos a la parte superior del tero mediante tubos
angostos y flexibles conocidos como tubas uterinas (trompas de Falopio). Est suspendido
mediante el mesoovario que procede de la cara posterior del ligamento ancho del tero.
LAS TROMPAS UTERINAS (trompas de Falopio)- Se
extienden desde cada lado del extremo superior del cuerpo
del tero hacia la pared posterior de la pelvis y quedan
encerradas dentro de los bordes superiores del
mesosalpinx de los ligamentos anchos. Como los ovarios
quedan suspendidos desde la casa posterior de los
ligamentos anchos, las trompas uterinas pasan por su cara
superior y terminan lateralmente a los ovarios. Presenta
varias porciones: el infundbulo es la porcin distal, tiene
terminaciones (fimbrias) que son las aceptoras del ovulo y
por tanto tienen relacin estrecha con el ovario; la ampolla
es una dilatacin donde suele ocurrir la fecundacin y el
istmo que es la porcin estrecha antes de unirse al tero.
Su funcin es transportar los ovarios al tero.
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su extremo inferior con la vagina. La funcin del tero es albergar, proteger y alimentar al feto
durante el embarazo y expulsarlo al trmino de nueve meses. Se compone de tres capas, el
permetro (serosa), miometrio y endometrio. El endometrio a su vez tiene una porcin basal y una
porcin funcional, la cual en ausencia de embarazo se desprende (menstruacin).
CUELLO (crvix)- constituye el extremo inferior del tero. Como el extremo del cuello tiene forma
de cpula, hace protrusin en la vagina y se forma un receso (frnix) que rodea el borde del cuello
donde se une a la pared vaginal. El conducto tubular central del cuello se abre, por debajo, como
orificio externo, en la cavidad vaginal y por encima, como orificio interno, en la cavidad uterina.
Presenta una transicin de epitelios, por ello es necesario revisar su integridad (mediante una
citologa cervical exfoliativa) por su propensin al cncer. El ngulo de anteroversin del tero esta
dado por el crvix.
VAGINA: Es un canal tubular que se extiende desde el cuello uterino hasta la vulva. Est formada
por tejido muscular liso, cubierto de una membrana mucosa, dispuesta en repliegues que dan a
este rgano una gran elasticidad. Es rica en secreciones lubricantes para facilitar la penetracin del
pene durante la unin sexual y en inclusiones de glucgeno nutricias para los espermatozoides. El
extremo interno del conducto se ensancha para formar una regin denominada cpula vaginal. A
partir de su abertura externa (introito), la vagina discurre en sentido posterosuperior a travs de la
membrana perineal y hacia la cavidad plvica donde se inserta al borde circular del cuello del
tero. El frnix o fondo de saco de vagina es el espacio formado entre el borde del cuello y la
pared vaginal, se subdivide en posterior, anterior y dos laterales. Por lo general el conducto vaginal
est colapsado de forma que la pared anterior contacta con la posterior. Tambin es el canal por
donde sale el feto al exterior y pasa el flujo menstrual.
III. Ciclo menstrual
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El ciclo menstrual se define como el nmero de das que transcurre entre el primer da de
hemorragia con la ltima menstruacin hasta el primer da de hemorragia con la siguiente. Es
normal cierta variabilidad de la duracin del ciclo de un mes a otro. La edad media de aparicin es
de 12,6 aos. Los ciclos suelen durar entre 21 y 35 das, la media son de 28 das. La duracin
normal es de 2 a 7-8 das, con una cantidad inferior a 8 apsitos por da. El ciclo menstrual viene
determinado, desde el punto de vista clnico, por tres parmetros interrelacionados: la duracin del
sangrado menstrual, la intensidad del mismo y el intervalo entre las menstruaciones.
Ciclo ovrico
En cada ciclo, la FSH fomenta el crecimiento de varios folculos primordiales hasta un nmero de 5
a 12; sin embargo, solo uno suele evolucionar hacia un folculo maduro y romperse en la superficie
del ovario, expulsando su ovocito.
Desarrollo folicular- se caracteriza por: (1) crecimiento y diferenciacin del folculo primario, (2)
proliferacin de las clulas foliculares, (3) formacin de la zona pelcida y (4) desarrollo de la teca
folicular.
El desarrollo temprano de los folculos ovricos es inducido por la FSH, pero las etapas finales
tambin requieren de la LH. Los folculos en crecimiento producen estrgenos, hormonas que
regulan el desarrollo y la funcin de rganos reproductores. La teca interna (celular) vascular
secreta lquido folicular y algunos estrgenos. Sus clulas tambin producen andrgenos que
pasan a las clulas foliculares (a las clulas de la granulosa), que, a su vez, los transforman en
estrgenos.
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Cuerpo lteo- el folculo ovrico y y la teca folicular, bajo el efecto de la LH, dan lugar a una
estructura glandular, el cuerpo lteo, que secreta progesterona y algunos estrgenos haciendo
que las glndulas endometriales secreten y preparen al endometrio para la implantacin del
blastocisto. Si el ovocito es fecundado, el cuerpo lteo aumenta la produccin hormonal. La
gonadotropina corinica humana, una hormona secretada por el sinsitiotrofoblasto del
blastocisto evita la degradacin del cuerpo lteo. El cuerpo lteo del embarazo conserva su funcin
durante las primeras 20 semanas de gestacin. Al llegar este momento, la placenta ya ha asumido
la produccin de estrgenos y progesterona necesarios para mantener el embarazo. Si el ovocito
no es fecundado, el cuerpo lteo degenera entre 10 y 12 das despus de la ovulacin, entonces
se denomina cuerpo luteo de la menstruacin. El cuerpo lteo se transforma despus en un tejido
cicatrical blanco, el cuerpo albicans.
Ciclo menstrual
Fase menstrual- La capa funcional del endometrio se
desprende con el flujo menstrual. Despus de la
menstruacin queda un endometrio erosionado y delgado.
Fase ltea (secretora, progesterona)- dura 13 das aprox., coincide con la formacin,
funcionamiento y crecimiento del cuerpo lteo. La progesterona estimula al epitelio glandular para
que secrete un material rico en glucgeno. Las glndulas se ensanchan, y se tornan saculares, y el
endometrio se engruesa por el efecto de la progesterona y de los estrgenos del cuerpo lteo y
por el incremento del lquido del tejido conjuntivo. La red venosa se vuelve compleja y aparecen
grandes lagunas (espacios venosos). Uno de los rasgos llamativos de esta etapa son las
anastomosis arteriovenosas directas.
Fase isqumica- se debe a la constriccin de las arterias espirales que obedece a la secrecin
decreciente de hormonas, fundamentalmente de progesterona. Hacia el final de esta fase, las
arterias espirales se constrien durante ms tiempo, con lo que tiene lugar una estasis venosa y
una necrosis de los tejidos superficiales. Se forman unas lagunas de sangre que se abren a la
superficie endometrial produciendo una hemorragia por la luz uterina y vagina.
Fase de embarazo- si ocurre embarazo, cesan los ciclos menstruales y el endometrio pasa a fase
gestante. Cuando termina el embarazo, los ciclos ovricos y menstrual se reanudan en un periodo
variable (6-10 semanas si la mujer no amamanta al hijo). Si no ocurre embarazo, los ciclos
continan normalmente.
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Una mujer puede quedar embarazada si tiene relaciones hasta 5 das antes de la ovulacin. Esto
se debe a que los espermatozoides pueden vivir en el cuerpo de la mujer por 3 a 5 das y esperar
hasta el da de la ovulacin para fertilizar el vulo.
Regulacin hormonal
Hormona foliculoestimulante
(FSH): estimula la maduracin del
vulo en el ovario y en el hombre
regula la maduracin de los
espermatozoides.
Estrgenos: producidas por los ovarios, estimulan al tero para que construya un fino
revestimiento (endometrio) para poder alojar al vulo fecundado. Los estrgenos se producen
durante la fase de maduracin del vulo (cuando an est dentro del ovario).
Progesterona: Mantiene la implantacin de la placenta, inhibicin msculo liso del tero para
impedir expulsin prematura, mantenimiento y desarrollo del endometrio. Si el vulo no es
fertilizado, descienden los niveles de progesterona, lo que provoca la descamacin o
desprendimiento del endometrio (menstruacin). Una importante accin de la progesterona es la
disminucin del nmero de receptores estrognicos del endometrio y el aumento de las enzimas
que metabolizan el estradiol. Por ambos mecanismos, la progesterona tiene un efecto
antiestrognico que previene el efecto cancergeno que tienen los estrgenos.
Estradiol: es una hormona sexual femenina del grupo de los estrgenos. Es sintetizada en los
ovarios y responsable del desarrollo sexual normal en las mujeres y de la regulacin del ciclo
menstrual.
Prostaglandinas: estas hormonas incrementan las contracciones del tero para ayudarle a
expulsar el vulo no fecundado y el endometrio con la menstruacin.
Hormona gonadotropina corinica humana (hCG): Secretada por el sinsitiotrofoblasto de la
placenta, mantiene la funcionalidad del cuerpo lteo (progesterona y estradiol). Se secreta durante
las primeras 10 semanas hasta que la placenta es capaz de secretar suficiente cantidad esteroides
mantener embarazo.
Acta en la regulacin de la secrecin de estrgenos placentarios y en la modulacin de la
respuesta inmunitaria materna.
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tejidos a la insulina y del consumo de glucosa, favorece la liberacin de cidos grasos por los
depsitos de grasa. Efecto lactognico luteotrfico: Funcin principal alterar disponibilidad de
energa. Facilitar transferencia activa de aminocidos a travs de la placenta.
Sndrome premenstrual: No todas las mujeres sufren el sndrome premenstrual, aunque tengan
molestias los das previos a la regla. Para que se considere un sndrome, tienen que ser molestias
concretas adems de la sensacin de tristeza y de tensin propias de este periodo premenstrual.
Sntomas fsicos: Tensin mamaria, migraas, cambio de apetito (antojo de dulces), acn o
urticaria, estreimiento o diarrea, cambios en el inters sexual, cambios en el sueo, rigidez
muscular, dolor de espalda, asma, rinitis. Cambios psicolgicos: Depresin, tristeza, melancola,
cansancio y fatiga, tensin o intranquilidad, ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentracin.
IV. Alteraciones del ciclo menstrual
Eumenorrea: reglas normales que son con tipo 3-4/28-30 en cantidad regular y de duracin de 3-5
das
Amenorrea: Ausencia de la menstruacin por 90 das o ms.
Criptomenorrea: O menstruacin oculta, retencin de la sangre menstrual
Proiomenorrea (polimenorrea): Regla frecuente o regla adelantada. Ciclos cortos.
Oligohipermenorrea: reglas poco frecuentes y abundantes.
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gonadal.
La glndula hipofisaria acta como transductor entre la informacin que se genera en el hipotlamo
y el nivel gonadal. Su funcin se basa en convertir un mensaje cualitativamente nico el GnRH
recibido a pulsos ms o menos frecuentes, en un mensaje dual FSH y LH en proporciones
variables emitido de forma intermitente. Para que esto tenga lugar, es preciso que las
comunicaciones vasculares entre hipotlamo e hipfisis se mantengan y que las clulas
gonadotropas, dispuestas de forma irregular en el parnquima adenohipofisario, no vean afectada
su capacidad funcional. Sndrome de la silla turca vaca, sndrome de Sheehan, lesiones
tumorales de la hipfisis, anovulacin. La causa ms frecuente de menstruaciones irregulares es la
anovulacin hiperandrgena, llamada con mayor frecuencia sndrome de ovarios poliqusticos
(SOP): produccin excesiva de andrgenos.
El sistema reproductor femenino se altera ante las agresiones externas de tipo psquico, fsico o
nutricional. Se denominan amenorreas hipotalmicas. Constituyen una de las causas ms
frecuentes de la amenorrea secundaria. Las causas ms frecuentes de amenorrea de origen
hipotalmico son: trastornos de la alimentacin (anorexia y bulimia), Dficit congnito de GnRH
(sndrome de Kallman), hipotiroidismo, prdida de peso, as como ejercicio intenso (- amenorrea
inducida por ejercicio intenso).
!La orientacin diagnstica de una amenorrea primaria o secundaria consiste en verificar el desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios y controlar cada uno de los niveles del eje gonadotropo.
V. Exmenes y pruebas
Cncer cervicouterino
El cncer cervicouterino (CaCu) es un importante problema de salud. Es la segunda causa de
muerte por neoplasia en mujeres a nivel mundial y la primera en pases en vas de desarrollo. En
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Mxico, el CaCu ha sido la neoplasia ms comn en las mujeres en las ltimas dcadas y es la
principal causa de muerte por cncer entre mujeres mayores de 35 aos. Se ha establecido la
relacin etiolgica con genotipos virales de riesgo del Papiloma Virus Humano (HPV),
especialmente los subtipos 16, 18, 31 y 45. En su etiopatogenia confluyen adems otros factores
de riesgo, siendo los principales: inicio precoz de relaciones sexuales, mltiples parejas, pareja con
hbitos sexuales de riesgo, enfermedades auto inmunes, infeccin por HIV, pobre respuesta
inmune local, y tabaquismo. Se clasifican histopatolgicamente segn su origen en escamosos o
adenocarcinomas. Esta patologa progresa localmente por extensin a rganos vecinos y por
infiltracin linftica. La invasin de la parte superior de la vagina, las capas del tero, la vejiga y el
recto es la forma ms habitual de propagacin.
Colposcopa
Exploracin de mamas
El Programa de Accin para la Prevencin y Control del
Cncer de Mama tiene como objetivo principal, disminuir la
mortalidad del cncer mamario en las mujeres mexicanas,
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para lograr dicho objetivo, establece estrategias operativas entre las que destaca la deteccin
oportuna mediante tamizaje la cual debe realizarse a travs de tres acciones, autoexploracin de
mamas, exploracin clnica y estudio de mastografa.
Pasos para la autoexploracin:
Exploracin bimanual
Las formas del tero se verifican por el Tacto Vaginal (TV) que se
realiza de forma bimanual para precisar caractersticas del cuello, y
del tero se determinarn el tamao, la forma y la consistencia, as
como todos los signos probables de gestacin.
Hallazgos normales del tero: tiene forma de pera y es firme y liso. El tamao promedio del tero
de la mujer no embarazada tiene unos 8 cm de dimetro mayor o longitudinal, de los cuales 3 cm
corresponden al cuello; unos 4-5 cm de dimetro transversal a nivel del fondo (de cuerno a
cuerno), que disminuye progresivamente hacia el cuello, y unos 3 cm de espesor o dimetro
anteroposterior.
Hallazgos normales de tubas uterinas y ovarios: las tubas no se palpan habitualmente. Los
ovarios pueden o no palparse y pueden sentirse pequeos, firmes, de forma almendrada, movibles
y lisos, sin masas. Sus dimensiones son: 3-5 cm de dimetro mayor, 2-3 cm de dimetro
transversal y 1-2 cm de espesor. Es comn una ligera molestia a la palpacin. El resultado de esta
exploracin se anotar en la historia clnica y se dibujar en ella cualquier modificacin encontrada.
Signo de Hegar: A partir de la sexta a octava semana del embarazo, durante el examen bimanual
del tero se siente blando en exceso, pastoso y elsticoen especial el istmo del teroen
contraste con la dureza y firmeza del cuello uterino.
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Signo de Piskacek: Al realizar la exploracin fsica del tero, en especial si la implantacin del
embrin ocurri cercano a uno de los orificios de las trompas de Falopio, se percibe una asimetra
con prominencia hacia el cuerno uterino que sostiene la implantacin. Es un signo que puede
observarse tambin con el uso de anticonceptivos orales.
Pruebas de embarazo
Prueba de embarazo casera: detectan en orina la hormona gonadotropina corinica humana
(hCG). Si la prueba indica que usted se encuentra embarazada, comunquese con su proveedor de
atencin en salud tan pronto como le sea posible, para que le practique un examen fsico.
VI. Legislacin de la planificacin familiar. Norma Oficial Mexicana NOM-005SSA2-1993: De los servicios de planificacin familiar.
En materia de planificacin familiar, objeto especfico de esta Norma, se pondr al alcance de toda
la poblacin informacin veraz y oportuna, orientacin y consejera con calidad y calidez, as como
los mtodos y estrategias anticonceptivas que respondan a las necesidades de cada individuo y de
cada pareja, de acuerdo a las diferentes etapas del ciclo reproductivo. Se debe de ofertar una
diversidad de mtodos anticonceptivos, desde los naturales hasta aquellos que sean producto de
los avances cientficos y tecnolgicos recientes, que hayan demostrado ser efectivos y seguros. Se
respetarn las decisiones individuales con respecto a los ideales reproductivos, se promover la
participacin activa del hombre y su corresponsabilidad en todas las fases del proceso
reproductivo, se fomentarn actitudes y conductas responsables en la poblacin para garantizar su
salud sexual y reproductiva y se respetar la diversidad cultural y tnica de las personas.
Planificacin familiar: derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e
informada, sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos y a obtener al respecto la informacin
especfica y los servicios idneos. El ejercicio de este derecho es independiente del gnero, la
preferencia sexual, la edad y el estado social o legal de las personas. Los servicios de
planificacin familiar debern proporcionar informacin, orientacin, consejera, seleccin,
prescripcin, contraindicaciones y aplicacin de mtodos de control de la fertilidad, identificacin y
referencia en casos de esterilidad e infertilidad, prevencin de infecciones de transmisin sexual,
atencin materno-infantil, deteccin del riesgo preconcepcional, deteccin oportuna de cncer
crvico-uterino y de mama, adems del manejo de la perimenopausia y la posmenopausia. La
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prestacin de los servicios deber de otorgarse de una manera integral con calidad y calidez a toda
la poblacin.
Tipos de aborto
1. Aborto inducido, como interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) que puede practicarse de dos
formas:
1.1. Aborto con medicamentos o aborto no quirrgico;
1.2. Aborto quirrgico;
2. Aborto teraputico o aborto indirecto; normalmente practicado como aborto quirrgico.
3. Aborto espontneo o aborto natural, por causas no provocadas intencionalmente.
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Dictamen mdico de edad gestacional documento mdico legal emitido por un mdico
debidamente acreditado, que avale la edad gestacional del producto basado en mtodos clnicos y de
ecosonografa o de laboratorio, del tipo de la interpretacin imagenolgica, nota mdica y el certificado
mdico.
Dictamen mdico de anomalas genticas o congnitas documento mdico legal emitido por un
mdico debidamente acreditado, que avale la existencia de malformacin o anomala gentica en el
producto, con base en antecedentes familiares, datos clnicos, estudios de laboratorio y gabinete y otros
elementos al alcance, mediante los que se establezca que las anomalas puedan dar como resultado
secuelas fsicas, mentales o daos que pongan en riesgo la supervivencia del producto.
DCIMO SEGUNDO. Las unidades mdicas donde podrn realizarse procedimientos de interrupcin
legal del embarazo, sern las pertenecientes al sector pblico o privado que cumplan con los requisitos
establecidos en la NOM-205-SSA1-2002 Para la Practica de la Ciruga Mayor Ambulatoria, y que
dispongan de personal mdico gneco obstetra o cirujano general debidamente capacitado y
adiestrado para realizar el procedimiento.
DCIMO CUARTO. La tcnica utilizada para realizar la interrupcin legal del embarazo podr ser
mdica o quirrgica, y se har tomando en consideracin las semanas de gestacin del producto y de
acuerdo con el criterio del mdico gnecoobstetra o del cirujano general encargado de realizar el
procedimiento.
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REFERENCIAS
2. Gray: Drake, R.L., Vogl A.W., Mirchell A.W.M. Anatoma para estudiantes 2edicin,
edit. Elsevier. Pp 405-509
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:yZj8MPFo6ooJ:escuela.med.puc.cl/Publ/
ManualSemiologia/Ginecolo.html+posicion+del
+utero&cd=1&hl=es-419&ct=clnk&gl=mx&client=firefox-a&source=www.google.com.mx
los servicios de planificacin familiar. [Artculo en lnea] Consultado el: 17 de abril de 2011.
Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/rm005ssa293.html
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