Helicobacter pylori:

Puesta al da
Vol 20, n 4 2012
LUIS FELIPE ZEA VILCA

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Sumario
INTRODUCCIN
DIAGNSTICO
Cundo est indicado realizar un test para diagnosticar Hp?
Mtodos diagnsticos

TRATAMIENTO
Triple terapia o terapia estndar
Terapia cudruple
Terapia secuencial
Otras opciones de tratamiento
Confirmacin de la erradicacin
HELICOBACTER PILORY EN NIOS

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Introduccin (I)
El descubrimiento del Helicobacter pylori (Hp) en 1983 ha sido
considerado uno de los principales hallazgos de la
gastroenterologa.

Su implicacin en la gastritis crnica activa, su asociacin con

la lcera gastroduodenal y su inclusin entre los agentes
carcingenos del grupo 1, ha convertido al Hp en uno de los
microorganismos de mayor inters en patologa humana.
Se da en todo el mundo y en individuos de todas las edades.
Aproximadamente la mitad de la poblacin mundial se
encuentra colonizada por esta bacteria.

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Introduccin (II)
La infeccin es ms frecuente y se adquiere a edades
ms tempranas en los pases en vas de desarrollo que
en los industrializados.
Las vas de exposicin fecal-oral u oral-oral son las
ms probables.
La mayora de los infectados no presentar nunca
manifestaciones clnicas.

El 90-95% de las lceras duodenales y el 70% de las

lceras gstricas estn asociadas con el Hp.

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DIAGNSTICO (I)
Cando est indicado realizar un test para diagnosticar Hp?
El test para Hp esta indicado en las siguientes situaciones, siempre y
cuando, en caso de resultado positivo, se vaya a tratar:

linfoma gstrico
enfermedad ulcerosa activa
historia documentada de lcera pptica

La erradicacin de Hp no siempre es necesaria ni efectiva;

en la siguiente tabla se resume la utilidad de la erradicacin
en otras situaciones

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DIAGNSTICO (II)
Erradicacin de Hp en distintas situaciones:
DISPEPSIA FUNCIONAL

Puede ser apropiada en menores de 55 aos sin signos ni sntomas de alarma, aunque
no est demostrado que sea ms coste/efectivo que el tratamiento emprico con IBP o
procinticos.

REFLUJO
GASTROESOFGICO (ERGE)

La erradicacin del Hp no parece causar ni empeorar el ERGE. La erradicacin se realizar

cuando est indicada, independientemente de la presencia de ERGE.

TRATAMIENTO CON AINE

No parece razonable erradicar Hp en todos los pacientes que requieren AINE.

La erradicacin previa al inicio del tratamiento con AINE se ha mostrado beneficioso en 2
ECA. Esto no se ha demostrado en los pacientes que ya reciben un tratamiento crnico
con AINE; en este caso, un metaanlisis ha concluido que la erradicacin es menos
efectiva que un tratamiento de mantenimiento con IBP.

TRATAMIENTO CON AAS A

DOSIS BAJAS

La erradicacin del Hp en pacientes en tratamiento con AAS se har en el caso de que

stos presenten historia de lcera previa.

TRATAMIENTO CON IBP

La erradicacin en pacientes que toman IBP a largo plazo cicatriza la gastritis y previene
la progresin a gastritis atrfica. No hay evidencia de que se reduzca el riesgo de cncer
gstrico.

PREVENCIN DE CNCER
GSTRICO

Existe evidencia de que la erradicacin reduce el riesgo de desarrollo de cncer gstrico.

Se recomienda testar y tratar el Hp tras reseccin endoscpica de cncer gstrico precoz.
Algunas guas tambin recomiendan testar y tratar a los familiares de 1 grado de
pacientes con historia de cncer gstrico, aunque los estudios estn realizados en
poblaciones con alto ndice de cncer gstrico.

ANEMIA FERROPNICA DE
ETIOLOGA NO ACLARADA

Algunas guas recomiendan la erradicacin en caso de que la anemia sea refractaria a

hierro oral.

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DIAGNSTICO (III)
Mtodos de diagnstico

No existe un mtodo de referencia o gold standard

Hay que tener en cuenta el objetivo (epidemiolgico, diagnstico o de

seguimiento), centro en el que nos encontramos (experiencia del
personal y disponibilidad de medios) y caractersticas del paciente
(prevalencia de Hp en la poblacin, edad del paciente, medicacin
previa, etc.).

Los mtodos de diagnstico de la infeccin por Hp pueden clasificarse

como invasivos o no invasivos, basndose en el uso o no de
endoscopia.

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DIAGNSTICO (IV)
NO ENDOSCPICOS
MTODO
DIAGNSTICO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

TEST DEL ALIENTO

Alto valor predictivo positivo y

negativo
Al identificar la infeccin activa,
es vlido tambin para confirmar
la erradicacin

Puede dar falsos negativos con IBP,

o administracin reciente de
antibiticos o bismuto
Disponibilidad del test y de
personal para realizarlo

ANTGENOS EN
HECES (con
antgenos
monoclonales)

Alto valor predictivo positivo y

negativo
Al identificar la infeccin activa
es vlido tambin para confirmar
la erradicacin

El procedimiento de la recogida de
heces puede resultar desagradable
Puede dar falsos negativos con IBP,
o administracin reciente de
antibiticos o bismuto

SEROLOGA

Alto valor predictivo negativo

Alta disponibilidad
Barato

Bajo valor predictivo positivo,

debido a que puede estar
detectando infeccin por Hp previa.
No vlido para confirmar la
erradicacin

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DIAGNSTICO (V)
ENDOSCPICOS
MTODO
DIAGNSTICO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

- UREASA RPIDA

Resultado rpido
Altas sensibilidad y especificidad
en pacientes seleccionados
Barato

Puede dar falsos negativos con

IBP, o administracin reciente de
antibiticos o bismuto
No vlido para confirmar la
erradicacin

- CULTIVO

Alta especificidad
Permite determinar la sensibilidad
a los antibiticos del Hp

Sensibilidad variable
Requiere personal entrenado

- HISTOLOGA

Alta sensibilidad y especificidad

Informacin adicional sobre
gastritis, atrofia o displasia

Requiere infraestructura y
personal entrenado

Se recomienda suspender el tratamiento con IBP dos semanas antes, o el de antibiticos 4 semanas
antes de realizar el test por medio de cultivo, histologa, ureasa rpida, test del aliento o antgeno
en heces; y si esto no es posible, realizar serologa validada IgG.

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Tratamiento (I)

Existen mltiples regmenes.

Efectividad cada vez ms comprometida debido a la aparicin de cepas

resistentes, as como por la mala adherencia.

La resistencia a claritromicina ha ido en aumento (factor de riesgo

importante de fracaso de los regmenes que la contienen).
* En Espaa: tasas de resistencia del Hp en un estudio multicntrico
(2008-2009): amoxicilina (0,5%), tetraciclina (0,9%), claritromicina (12%),
levofloxacino (14%) y metronidazol (28%).

Resistencia a claritromicina: por debajo del lmite de 15-20% a partir del cual se
recomienda no emplear dicho antibitico empricamente como tratamiento de 1
lnea.
Resistencia de levofloxacino considerable.
Resistencia a metronidazol elevada; puede reducir la respuesta al tratamiento,
aunque podra superarse incrementando su duracin.

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Tratamiento (II)
Triple terapia o terapia estndar

Es la terapia ms recomendada
IBP + dos antibiticos (claritromicina y amoxicilina metronidazol)

En Espaa las tasas de erradicacin han permanecido estables a lo

largo de estos aos alrededor del 80% (en el lmite de lo considerado
aceptable por el consenso de Maastricht).

En zonas de baja resistencia a claritromicina (15-20%) la terapia

estndar se recomienda como primera lnea de tratamiento emprico.
Se han planteado algunas opciones para aumentar la efectividad de
estos regmenes, como incrementar las dosis de los IBP o alargar la
duracin del tratamiento de 7 a 10-14 das.

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Tratamiento (III)
Terapia cudruple

Se recomienda como tratamiento de segunda lnea, en los casos en

que falle la triple terapia
IBP + bismuto + dos antibiticos (metronidazol y tetraciclina)

En Espaa: tasas de erradicacin que oscilan entre el 57% y el 95%.

El mayor inconveniente de este tratamiento es su complejidad (6 y 12

horas).

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Tratamiento (IV)
Terapia secuencial

Modelo de terapia relativamente nuevo que intenta salvar la resistencia

del Hp a la claritromicina.
Primeros 5 das: amoxicilina + IBP

Siguientes 5 das: IBP + claritromicina + nitroimidazol

* La amoxicilina podra debilitar las paredes bacterianas en la fase inicial del
tratamiento, lo cual aumentara la eficacia de la claritromicina en la segunda fase

Ha mostrado mayores ndices de xito que la triple terapia de 7 a 10

das, pero no se ha comparado con la cudruple, ni con la triple terapia
durante 14 das.

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Tratamiento (V)
Tratamientos de erradicacin de Hp:
TRATAMIENTO

Esquema teraputico

Duracin

IBP*/12h
Amoxicilina 1g/12h
Claritromicina 500 mg/12h

7-14 das**

Si alergia a
penicilinas

IBP*/12h
Claritromicina 500mg/12h
Metronidazol 500mg/12h

7-14 das**

Si resistencia
a
claritromicina

IBP*/12h
Amoxicilina 1g/12h
Metronidazol 500mg/12h

7-14 das**

TERAPIA
CUDRUPLE***

Alternativa a
triple terapia

IBP*/12h
Bismuto 120mg/6h
Tetraciclina 500mg/6h
Metronidazol 250mg/6h

10-14 das

TERAPIA
SECUENCIAL

Si resistencia
a
claritromicina

IBP*/12h+amoxicilina 1g/12h
IBP*/12h+claritromicina
500mg/12h+tinidazol o metronidazol
500mg/12h

Das 1 a 5
Das 6 a 10

Clsica
TRIPLE TERAPIA
O
TERAPIA
ESTNDAR

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Tratamiento (VI)
* IBP: Omeprazol/esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg
rabeprazol 20mg todos cada 12 h.
** Pautas de 10-14 das de tratamiento parece que obtienen una tasa de
curaciones mayor (4-6%).
*** Recientemente se ha autorizado una presentacin que contiene en un mismo
comprimido 140 mg de bismuto subcitrato (40 mg de oxido de bismuto), 125
mg de metronidazol y 125 mg de tetraciclina hidrocloruro) con una posologa
de 3 comprimidos cada 6 horas. Todava no se ha comercializado.

La administracin de IBP se debe continuar tras el tratamiento erradicador del Hp en caso

de lcera gstrica hasta su completa cicatrizacin y en la lcera duodenal complicada,
hasta la confirmacin de la erradicacin.
No es necesaria su continuacin en la lcera duodenal no complicada.

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Tratamiento (VII)
Otras opciones de tratamiento

Terapia concomitante: IBP + 3 antibiticos (claritromicina, amoxicilina y

metronidazol) durante 10 das. En algunos estudios ha mostrado ser
superior a la estndar y menos compleja e igual de eficaz que la
secuencial.

Terapia hbrida: IBP + amoxicilina 7 das, seguido de 7 das de terapia

concomitante. ndices de eficacia altos, incluso en cepas resistentes a
claritromicina y metronidazol, aunque son necesarios ms estudios.

Terapias con levofloxacino: sustituye la claritromicina por levofloxacino

(en terapia triple, cudruple o secuencial). An tienen que demostrar su
efectividad en distintas situaciones; adems, la resistencia de Hp a
levofloxacino est aumentando (aumento significativo en los ltimos 5
aos).

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Tratamiento (VIII)
En qu casos hay que confirmar la erradicacin?

Pacientes con:
lcera asociada a Hp
linfoma MALT asociado a Hp

reseccin de cncer gstrico de estadio precoz

sntomas persistentes de dispepsia

Cuando no es necesaria una endoscopia, el test del aliento y el de antgenos fecales son las
opciones ms recomendadas. El test de confirmacin debe realizarse al menos 4 semanas
tras la finalizacin del tratamiento.

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HP EN NIOS

Tasa de prevalencia de Hp en nios sanos alrededor del 22%.

Slo un pequeo porcentaje evolucionan hacia gastritis crnica activa,

lcera pptica y/o cncer gstrico.

La asociacin del dolor abdominal recurrente (DAR), o inespecfico (DAI)

con el Hp en nios en AP no est probada, por lo que no estara indicada la
realizacin de pruebas diagnsticas de Hp en estos casos.

nicamente en nios con historia familiar de lcera pptica y/o infeccin por
Hp, mayores de 10 aos y con sntomas que afectan a su vida diaria y que
persisten durante ms de 6 meses, se plantea la realizacin de una
endoscopia.

Las pruebas diagnsticas y terapias de tratamiento son las mismas que en

los adultos.

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Ideas clave

Testar slo en caso de que si el resultado es positivo se vaya a

tratar.
En la dispepsia funcional testar y tratar puede ser tan efectivo
como un tratamiento emprico con IBP o procinticos.
El test del aliento y el de antgenos en heces son de eleccin para
el diagnstico de Hp por su alta especificidad y sensibilidad,
cuando la endoscopia no es necesaria.
El tratamiento erradicador ms recomendado en nuestro medio
sigue siendo la triple terapia.
La confirmacin de la erradicacin se recomienda nicamente en
pacientes seleccionados; tambin en este caso, cuando la
endoscopia no sea necesaria, se utilizarn el test del aliento o el de
antgenos en heces.

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Para mas informacin y

bibliografa
INFAC Vol 20, N 4 2012

Eskerrik asko!!

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