Semiologia Cardiivascular

Pulso Jugular Venoso

por Cssio Martins

Introduo
Pulso venoso a onda de volume, expressa clinicamente na veia jugular, que
representa o retorno venoso para o corao direito. Tem grande importncia clnica,
pois expressa toda a dinmica de funcionamento do ventrculo e trio direito, alm de
fornecer outras informaes a respeito de outros locais, como a circulao pulmonar
por exemplo. Desa forma, pode-se dizer que o pulso arterial est para a ejeo
ventricular esquerda assim como o pulso venoso est para o enchimento ventricular
direito.
Como examinar o Pulso Venoso ?
A veia de escolha para se examinar o pulso venoso a veia jugular interna
direita, que pode ser observada na margem anterior do esternocleidomastideo ou no
trgono formado pela articulao esternoclavicular, ramo esternal do
esternocleidomastideo e ramo clavicular do mesmo msculo.

A veia jugular externa no deve ser a primeira escolha para o exame, pois
possui vvulas no seu interior e no est em coluna reta com o trio direito como est
a jugular interna. Contudo, pela dificuldade de visualizao desta ltima, e pela
facilidade de acesso da jugular externa, esta a veia examinada na maioria das vezes
na prtica clnica. O paciente deve estar deitado em decbito dorsal, com a cabeceira
da cama elevada 45 graus. A distncia vertical da poro mais alta pulsante da veia
para o ngulo de Louis a presso venosa do paciente em centmetros de gua, que
no deve ser maior que 3 ou 5.

Causas de Presso Venosa Aumentada

Existem inmeras causas de aumento da presso venosa central, sendo
alguma delas fisiolgicas, como o ato de falar, ou o exerccio fsico. Contudo, existem
causas que refletem patologias, tanto de origem cardaca, como uma insuficincia ou
estenose tricspide, tamponamento cardaco ou pericardite constrictiva, como de
origem no cardaca, como no pneumotrax, enfisema, tosse e hipertenso arterial
pulmonar.
Um fato interessante que deve despertar a ateno do examinador a
presena de uma jugular trgida mas sem pulsaes, que na maioria das vezes est
relacionada com uma falta de comunicao do trio direito com o sistema jugular,
sendo que as causas mais comuns so a formao de um trombo dentro da veia cava
superior ou uma compresso extrnseca, mais comumente por um tumor mediastinal.

Diferenas entre o Pulso carotdeo e o venoso

Se o examinador quando beira do leito ficar em dvida se o que ele est
vendo um pulso venoso ou o pulso carotdeo, pode-se observar algumas

caractersticas que permitem diferenciar os dois. As mesmas so resumidas na tabela

abaixo.

Outra manobra que permite a diferenciao entre os dois pulsos a pesquisa

do Refluxo Hepatojugular. Ela consiste na compresso do hipocndrio direito do
paciente por pelo menos 10 segundos, gerando um aumento da turgncia ou da
coluna de sangue na jugular do mesmo. Esse sinal alm de ser til para tal
diferenciao, bem especfico de insuficincia ventricular direita.

Morfologia do Pulso Venoso

O pulso venoso completo formado por trs ondas positivas, chamadas de
ondas a, c e v, e duas deflexes negativas, chamados colapsos x e y. Sendo
que normalmente a onda a a maior onda positiva e o colapso x a maior
deflexo negativa. A ondas do pulso venoso correspondem curva de presso do
trio direito e esto demonstradas na figura abaixo.

Onda a: corresponde sstole atrial; se localiza logo antes de B1.

Onda c: corresponde ao abaulamento da valva tricspide em dirao ao trio
direito durante a sstole ventricular; sendo tambem atribuda uma contaminao pelo
pulso carotdeo.
Colapso x: tambm conhecido como colapso sistlico do pulso venoso;
causado pela distole atrial, assim como pelo deslocamento do plano valvar tricspide
para baixo em direo ponta do corao durante o relaxamento isovolumtrico
ventricular.
Onda v: resultado da chegada do sangue no trio direito, causando um
aumento da presso do mesmo, levando formao de uma onda positiva; se localiza
prximo B2.
Colapso y: resulta da sada de sangue do trio direito para o ventrculo direito
no momento do enchimento rpido; diferentemente do colapso x, o colapso y
diastlico.

Alteraes do Pulso Venoso Jugular

Onda a
Gigante: resultado da contrao atrial vigorosa frente uma presso
diastlica muito aumentada do ventrculo, ou por causa de alguma obstruo
passagem de sangue para o mesmo. Observa-se uma onda de amplitude aumentada
regularmente, prximo de B1. As principais causas so: Hipertenso Arterial

Pulmonar; Estenose tricpide; Hipertofia de VD; Mixoma em AD que obstrua o orifcio

valvar; e Estenose pulmonar. Curva azul na figura.
Durao aumentada: No identificvel clinicamente, somente com o auxlio do
flebograma jugular. Indica hipertrofia de AD. A durao da onda maior, pois o tempo
de despolarizao do trio maior.
Ausente: Presente na fibrilao atrial, onde no h contrao efetiva dos
trios. Curva verde na figura.

Em Canho: Resulta da contrao atrial contra uma valva tricspide ainda

fechada. tipicamente encontrada no BAV de 3 grau, onde o trio, ao bater
assincronicamente com o ventrculo, se contrai no mesmo instante que este ltimo,
gerando a onda a em canho. Esta onda observada exatamente junto de B1 e de
maneira irregular, ou seja, no est presente a todo ciclo (como visto na figura abaixo),
difentemente da onda a gigante.

Colapso x
Como depende do relaxamento atrial, pode desaparecer na fibrilao atrial.
Alm disso, est frequentemente diminudo na Insuficincia tricspide, sendo
substitudo por uma onda positiva. Isso pode ser explicado pela incapacidade valvar
de impedir o fluxo retrgrado de sangue para o AD gerando um grande volume e
presso positiva nessa fase, que normalmente deveria apresentar um queda da
presso.

Onda v:
A onda v apresenta-se aumentada nos casos em que o AD recebe volumes
muito grandes de sangue durante o seu enchimento. Isso bem ntido na Insuficincia
Tricspide, onde a onda v pode ser chamada de gigante. Nessa mesma situao,
quando ocorre coexistncia de um desaparecimento do colapso x (como visto
anteriormente) com essa onde v gigante, pode-se dizer que o pulso jugular adquire
uma morfologia c v, onde observa-se um pulso sistlico ou ventricularizado. Outra
causa de onde v aumentada a Comunicao Interatrial, onde o shunt esquerdadireita gera um volume maior para o AD.

Colapso y
Profundo: Est presente tipicamente nas doenas que restringem o
relaxamento ventricular, sendo muito frequente nos casos de pericardite constritiva.
Nessa patologia, o enchimento ventricular ocorre de maneira abrupta, levando uma
suco do volume sanguneo presente no AD na fase de enchimento rpido.
Contudo, pela restrio mecncia, esse ventrculo no consegue mais acomodar
volume, de modo que o colapso y volta rapidamente para a linha de base. Dessa
forma se observa uma depresso profunda e rpida na jugular do paciente. Tambem
encontrado no derrame pericrdico sob tenso e em algumas miocardiopativas
restritivas. mostrado na figura abaixo.

Diminudo: Essa alterao consequncia de um enchimento ventricular

reduzido seja por obstruo valvar, como presente na Estenose tricspide, ou seja por
uma restrio, quase que total, diastlica, comopresente no Tamponamento cardaco
ou grave Hipertrofia de VD.

Sinal de Kussmaul
O sinal de Kussmaul consiste no aumento da turgncia jugular, ou das
pulsaes venosas durante a inspirao. Em situaes fisiolgicas, sabe-se que a
inspirao diminui a presso intra-torcica e, portanto, aumenta o retorno venoso, de
modo que reduz as pulsaes ou o grau de turgncia jugular. Em situaes de
limitao do enchimento ventricular, como a pericardite constritiva ou o tamponamento
cardaco, esse volume que chega ao trio no passado para o ventrculo e se
acumula no trio direito e consequentemente no sistema jugular, gerando um aumento
das pulsaes no mesmo. Esse sinal tambem pode estar presente no DPOC.

Bibliografia

Semiologia Cardiovascular; Couto, A., A.; Nani, E.; Mesquita, E., T.; Pinheiro,
L., A., F.; Filho, L., J., M., R.; Bruno, W.; editora Atheneu

Tratado de Semiologia Mdica; Swartz, M., H.; editora Saunders elsevier

Tratado de Doenas Cardiovasculares; Braunwald; oitava edio; editora

Saunders elsevier

Medicina Interna; Harrison; dcima stima edio; editora Artmed

Semiologia Mdica; Mrio Lopes; terceira edio; editora Atheneu