DOI: 10.1590/1413-81232014194.

22302013

The dialogues between anthropology and health:

contributions to public policies

Esther Jean Langdon 1

Programa de PsGraduao em
Antropologia,
Departamento de
Antropologia, Universidade
Federal de Santa Catarina.
Cidade Universitria,
Trindade. 88.040-970
Florianpolis SC Brasil.
estherjeanbr@yahoo.com.br

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Abstract In order to examine the development of

anthropological paradigms and their dialogue
with medicine, I divide the discussion into two
general, but non-exclusive, approaches: one that
focuses on health and disease as social and cultural experience and construction, and another that
examines health from an interactional and political perspective. For the first approach, I focus on
North American and French theories that find
resonance in the anthropological dialogue in Brazil. For the second political approach, the discussion originates in the dialogue among anthropologists in Latin America who have been developing models to contribute to an interdisciplinary
approach necessary for health policies and intervention in health. The concepts of practices in
self-care and intermedicality, among others, are
explored due to their contribution in anthropology to public policies in health. These anthropologists have argued that health practices should be
understood through the notions of autonomy,
collectivity, agency and praxis, as opposed to the
notions of the biomedical perspective characterized as being universalist, biological, individualist and a-historical.
Key words Anthropology of health, Self-care
practices, Autonomy, Public polices, Theory

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Resumo No intuito de examinar o desenvolvimento dos paradigmas antropolgicos e seu dilogo com a medicina, a discusso est organizada
segundo dois eixos gerais, porm no exclusivos: o
que enfoca a sade e a doena como experincia e
construo sociocultural, e o que examina a sade a partir de uma perspectiva interacional e poltica. No primeiro eixo, privilegio as teorias estadunidenses e francesas que encontram reflexo
no dilogo antropolgico no Brasil. Para o ltimo
eixo, o da poltica, a discusso parte do dilogo
entre antroplogos na Amrica Latina que vm
desenvolvendo modelos para contribuir com a interdisciplinaridade necessria para as polticas e
a interveno na sade. Os conceitos de prticas
de autoateno, intermedicalidade, entre outros,
so explorados por causa de sua contribuio na
antropologia para as polticas pblicas em sade.
Estes antroplogos vm argumentando que as prticas de sade precisam ser entendidas atravs das
noes de autonomia, coletividade, agncia e prxis, em oposio perspectiva biomdica caracterizada como universalista, biologista, individualista e a-histrica.
Palavras-chave Antropologia da sade, Prticas
de autoateno, Autonomia, Polticas pblicas,
Teoria

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ARTIGO ARTICLE

Os dilogos da antropologia com a sade:

contribuies para as polticas pblicas

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Introduo
Quais so os dilogos possveis entre a antropologia e a medicina? As antropologias mdicas/da
doena e da sade tm-se desenvolvido e consolidado como subespecialidades desde a dcada
de 1960. Porm, o dilogo entre a medicina e a
antropologia (e as cincias sociais em geral) no
tem sido fcil, nem sempre bem-sucedido, como
apontado por anlises recentes1,2. Como antroploga norte-americana radicada no Brasil h
30 anos e pesquisadora da poltica de sade indgena, examino os paradigmas mais influentes e
desafiadores para a discusso entre os dois campos. A anlise realiza um balano das contribuies antropolgicas para as polticas pblicas na
compreenso de modelos de ateno e da perspectiva dos atores nos contextos locais. No so
examinadas as teorias que enfocam a sade sob
uma viso macro ou global, nem as que analisam a relao entre fatores epidemiolgicos e
prticas culturais de uma perspectiva biolgica.
Ambas as linhas de investigao tm importantes contribuies. Porm, no fazem parte do escopo deste trabalho.
Fundamental na perspectiva antropolgica
o deslocamento do olhar sobre o corpo das cincias mdicas para o olhar sobre a construo social
e relacional do corpo e para as diversas formas
atravs das quais os sistemas teraputicos so
acionados para produzir saberes sobre processos de sade/doena. O enfoque no carter relacional, na interao e nas mltiplas vozes que
integram o cenrio social vincula-se a uma compreenso das relaes sociais ligadas ao processo
de sade/doena como emergentes e dinmicas.
Ao mesmo tempo, a nfase na perspectiva do
ator social e em sua capacidade de agncia aponta para o fato de que a partir dos sujeitos e/ou
grupos sociais que so construdas as articulaes entre os diferentes conceitos e prticas ligados sade/doena.
A perspectiva da sade como construo sociocultural, e no biolgica, permite uma analise
crtica de trs aspectos do processo de sade/doena que so relevantes para as polticas e os servios em sade: prticas teraputicas, especialistas em cura e a emergncia de novas formas de
ateno; dinmicas envolvidas nas prticas de
autoateno em contextos etnogrficos especficos; e relaes entre biomedicina e prticas locais. O objetivo antropolgico de identificar as
formas de ateno sade de diferentes grupos
indgenas e no indgenas, a partir de pesquisa
qualitativa em distintos contextos etnogrficos,

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contribui para a compreenso da sade/doena

como um processo amplo e contextual e fornece
subsdios para a constituio de polticas pblicas de sade no Brasil.
No intuito de traar o desenvolvimento da
discusso conceitual atravs de um histrico breve e parcial, a discusso est organizada segundo
dois eixos gerais, porm no exclusivos: a sade
como experincia e construo sociocultural, e a
sade como poltica. No primeiro, privilegio as
teorias originadas nos Estados Unidos e na Frana que encontram reflexo no dilogo antropolgico no Brasil. Para o ltimo eixo, o da poltica, a
discusso parte do dilogo entre antroplogos,
principalmente da Amrica Latina, que vm desenvolvendo modelos para contribuir com a interdisciplinaridade necessria para as polticas e a
ao em sade. Estes antroplogos vm argumentando que os processos de sade e doena precisam ser entendidos atravs das noes de prticas de autoateno, intermedicalidade, autonomia, coletividade, agncia e prxis em oposio
perspectiva biomdica caracterizada como universalista, biologista, individualista e a-histrica.
Sade, etnomedicina e etnocentrismos
A discusso entre sade e cultura no nova na
antropologia, ainda que o tema como especialidade antropolgica tenha emergido h menos de
quatro dcadas atrs. No incio do sculo XX, o
ingls W.H.R. Rivers3, mdico e antroplogo, pesquisou a medicina das culturas no europeias, ento rotuladas como primitivas. Nos Estados
Unidos, outro mdico-antroplogo, Erwin Ackerknecht4, considerado fundador da antropologia
mdica, publicou vrios artigos sobre a medicina
primitiva a partir de uma perspectiva culturalista,
argumentando que as ideias e prticas de sade e
doena esto relacionadas aos contextos culturais
no qual se encontram e no esto limitadas aos
processos biolgicos. Os dois apontaram para as
noes etiolgicas como ponto de partida para
entender a lgica dos procedimentos diagnsticos
e teraputicos. Para eles, o tratamento seguia a lgica das causas: doenas originadas por causas
mgicas eram tratadas com terapias mgicas; aquelas contradas por causas naturais eram tratadas
com terapias naturais. Pesquisas posteriores que
acompanharam o caminho da busca da cura em
casos especficos de doenas, ou seja, a prxis do
itinerrio teraputico, demostraram que a relao
entre a causa e o tratamento mais complicada, e
que vrios fatores intervm na escolha das terapias, no apenas as noes etiolgicas.

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cina e os mdicos ocuparam-se com a sade

como um processo fsico e objetivo.
Esta perspectiva sobre a medicina primitiva
expressa naqueles trabalhos pioneiros esteve presente na antropologia aplicada, que surgiu nos
Estados Unidos depois da Segunda Guerra Mundial. Esperava-se que os antroplogos participantes de projetos de desenvolvimento em sade na
Amrica Latina e em outras partes do mundo
identificassem as crenas e outros aspectos culturais que fundamentavam as prticas locais e que
apresentavam obstculos s tentativas de transform-las em um comportamento mais saudvel. Apesar da percepo relativista na antropologia de que as prticas de sade esto integradas
na cultura, a biomedicina continuava sendo considerada a cincia nica para identificar, entender
e tratar as doenas. Seus princpios e conhecimentos serviam como medidas para a avaliao da
eficcia das prticas de sade de outras culturas9.
A cultura foi vista como um possvel obstculo
sade - um conjunto homogneo de crenas e
prticas que determinam o comportamento e que
resiste a mudana. No Brasil e em outros pases
da Amrica Latina, esta posio foi considerada
inadequada por no reconhecer como a estrutura socioeconmica determina a situao de sade
das populaes subalternas10.
Estes paradigmas que postulam uma relao
esttica e determinante entre cultura e processos
de sade e doena foram revistos no reconhecimento da dinmica entre representaes e ao
social. Os enfoques na cultura e em crenas foram substitudos pelas noes de prtica, prxis,
ao, interao, atividade, experincia, performance, e sua relao com o ator que realiza as
aes agente, pessoa, eu, indivduo, sujeito11. A
cultura no mais essencializada nem percebida
como se tivesse fronteiras claras e definidas num
territrio geogrfico particular. A atribuio das
crenas como base da ignorncia em sade dos
indgenas, classes populares e outros, vista como
uma forma de etnocentrismo ocidental. Byron
Good12 examina o status epistemolgico da noo de crena no pensamento ocidental e antropolgico, no qual atribumos crenas aos
outros sistemas de saberes, mas no ao nosso.
Porm, a herana da cultura como um conjunto
de crenas fixas, homogneas e integradas continua vigente e, em programas educacionais e
campanhas de sade, ela frequentemente concebida como um obstculo modificao de
comportamentos e como um fator que dificulta
a comunicao13-15.

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Os dois caracterizaram a medicina primitiva como primariamente mgico-religiosa e qualitativamente diferente da medicina cientfica5,
apartada da realidade emprica. Acknerknecht6
argumentou que as prticas racionais na medicina, embora eficazes do ponto de vista mdico, no resultaram de observao consciente. Tais
prticas datam de uma poca anterior, na qual
foram descobertas intuitivamente, e o homem
primitivo praticava-as por fora do hbito. Esta
concluso implica que o dito primitivo no percebe objetivamente a realidade emprica e que sua
conscincia est presa na sua cultura, a qual opera como um conjunto fixo de crenas e prticas.
Ackerknect rejeita o argumento de Malinowski7
de que o homem primitivo tem uma cincia prtica e reconhece a racionalidade de seus atos e
tambm os limites de seu conhecimento. Por no
estudar a doena no seu contexto cotidiano,
Ackerknecht e Rivers ignoraram a dinmica do
pragmatismo que caracteriza os esforos que as
pessoas fazem para resolver seus problemas de
sade8 e como as prticas teraputicas reafirmam
a ontologia de um grupo, sem resultar sempre
em cura.
Apesar de suas limitaes, os dois estabeleceram a etnomedicina como objeto de pesquisa que
precisa ser examinado dentro do seu contexto
sociocultural. As prticas e as crenas sobre sade fazem parte de um sistema lgico-conceitual e
esto ligadas aos outros aspectos da cultura e da
sociedade. Mas sem examinar a tomada de decises no processo da doena, isto , sem examinar a articulao entre vrios modelos de ateno durante o itinerrio teraputico trilhado em
casos especficos de doenas, as preocupaes
com os opostos binrios, tais como natural/
sobrenatural, magia/cincia, e medicina primitiva/medicina moderna, obscurecem a dinmica
cultural e a construo sociocultural da experincia da doena.
As discusses sobre as prticas teraputicas
durante a primeira metade do sculo XX preocuparam-se com as ideias sobre causas e ritos mgico-religiosos, sem pesquisar as questes ligadas biomedicina. Os antroplogos no se interessavam em traar um perfil da sade dos grupos ou examinar especificamente como as prticas culturais e sociais interagem com questes
biolgicas para determinar a sua situao de sade. Predominou a tendncia de manter a distncia entre os estudos de antropologia e os de biomedicina. Os antroplogos ocuparam-se com as
manifestaes mgicas e religiosas da etnomedi-

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A sade como experincia

e construo sociocultural
O surgimento da anlise simblica nos Estados Unidos, liderada por Clifford Geertz, Victor
Turner e David Schneider na dcada de 1960, teve
um impacto importante na construo de conceitos que vo alm das representaes simblicas, para incluir a ao e a natureza emergente
da cultura atravs da interao social. Um importante desdobramento foi a discusso de vrios autores que propuseram conceituar a doena
como uma construo sociocultural. Na dcada
de 1970, Arthur Kleinman, mdico-psiquiatra e
antroplogo, constri um paradigma analtico
centrado nos conceitos de medicina como um
sistema cultural e modelo do sistema de cuidados de sade (health care system model)16,17, para
fins comparativos. As experincias das doenas,
papis sociais, prticas teraputicas e instituies
relacionadas sade esto sistematicamente ligadas, e sua totalidade compe o sistema de sade construdo culturalmente. Nesta abordagem,
o sistema biomdico torna-se tambm um sistema cultural passvel de anlise antropolgica
como outros sistemas de sade encontrados nas
diversas culturas.
Para a construo de um modelo para a comparao de sistemas mdicos, Kleinman introduz
vrios conceitos analticos modelo explicativo,
realidade clnica, o contraste disease/illness, tarefas centrais adaptativas de cuidado, entre outros.
Partindo da noo de cultura como um sistema
simblico geertziano18, Kleinman um dos primeiros a destacar que os conhecimentos biomdicos devem ser relativizados, outorgando validade aos saberes curativos no ocidentais17,19. Para
ele, o sistema de sade de um grupo tem trs arenas: o profissional; o popular, com seus especialistas; e o leigo (ou familiar), espaos onde a interao entre os atores acontece nas suas tentativas
de cuidar da sade, e que so fontes de diferentes
entendimentos. Num contexto clnico, os diferentes atores tm diferentes modelos explicativos,
ou seja, diferentes percepes sobre a doena.
O enfoque de Kleinman centra-se na situao
clnica e trata dos aspectos micro e locais, no
dos processos macro. Seguindo os interesses da
antropologia simblica sobre o papel do smbolo
na vida humana, o processo simblico torna-se
central na anlise. A enfermidade uma experincia psicossocial, na qual os processos simblicos
formam a ponte entre a realidade social do contexto e a realidade psicobiolgica do paciente.
Como diria Suzanne Langer, a realidade externa

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transforma-se atravs da internalizao simblica do sujeito20. A doena e seus signos no so

universais. Ela uma experincia construda culturalmente atravs do contexto cultural, do processo de internalizao simblica do doente e do
feedback entre o sistema cultural e os estados psicobiolgicos21. A distino entre disease, ou doena (da perspectiva biomdica), e illness, ou enfermidade (da perspectiva do doente), aponta para
a diversidade da experincia em que os processos
de adoecer e curar-se fazem parte da realidade
simblica concebida como um espao mediador
do biocultural e do sociocultural16.
Vrios autores adotaram a distino entre
disease e illness, para marcar as diferenas de perspectiva entre o profissional de sade e os leigos22,23.
Os significados destes termos em ingls distinguem-se sutilmente, e sua traduo para o portugus no fcil. O conceito de doena (disease)
refere-se anormalidade na estrutura e/ou no
funcionamento dos rgos e de seus sistemas, ou
seja, a perspectiva do paradigma biomdico. Refere-se a um estado patolgico reconhecido pela
biomedicina, mas no necessariamente pelo paciente. O conceito de enfermidade (illness) refere-se
s percepes que o paciente tem para interpretar
seu estado e atribuir seu significado. Este modelo,
ou seja, como o doente interpreta a sua experincia, altamente influenciado pelo contexto sociocultural em que o enfermo se encontra; sua aflio reconhecida socialmente e no necessariamente est limitada ao corpo fsico, mas pode
incluir as relaes sociais e espirituais, no correspondendo s sndromes biomdicas.
Alan Young8 elabora um terceiro conceito, o
de mal-estar ou sickness, que no se refere aos
modelos de percepo, mas ao processo sociocultural de interao e negociao ao longo do
episdio. O episdio da doena no um diagnstico ou uma categoria, nem um modelo de
percepo, mas um processo que emerge atravs das interaes dos atores participantes ao
longo de sua durao24. Segundo a proposta de
Young25, sickness, ou mal-estar um conceito
abrangente para designar os eventos que envolvem enfermidade e/ou doena, e o autor direciona nosso olhar no para as categorias ou crenas
estanques, mas para a construo sociocultural
da legitimao da doena e das foras sociais
operando em sua construo.
Estes termos foram altamente criticados por
Michael Taussig26, por reificar a perspectiva biomdica sem reconhecer sua hegemonia. Segundo
ele, estes conceitos reforam a hegemonia do
modelo biomdico por no questionar a objeti-

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refletem a predominncia da influncia francesa

e tambm as preocupaes nacionais com o urbanismo, crescimento, expanso do capitalismo
e modernidade. Assim, na dcada de 1980, o dilogo entre antropologia e psicanlise teve como
foco a relao entre indivduo e sociedade durante um perodo identificado como de expanso da
psicanlise e de uma cultura psi na classe mdia
intelectualizada do Rio de Janeiro33,34. Nas pesquisas realizadas nessa linha de trabalho, no campo das sociedades complexas contemporneas,
foram abordados tpicos como vida urbana,
modernizao, individualismo e estigma, desvio,
cultura da psicanlise, atendimento psiquitrico
em camadas populares, entre outros. O prprio
Gilberto Velho escreveu sua tese de doutorado
sobre o consumo de txicos nas classes mdias
no Rio de Janeiro, com foco maior em questes
de individualismo e sociabilidade do que no tema
das drogas propriamente35.
Nas discusses conceituais, destaca-se Luiz
Fernando Dias Duarte, com sua anlise seminal
sobre a doena dos nervos, que se tornou uma
referncia clssica para os estudos antropolgicos em sade no Brasil36. A pesquisa foca nas
noes de perturbao, corpo e pessoa entre segmentos das classes trabalhadoras urbanas. Duarte se vale explicitamente da tradio da sociologia francesa e um crtico ativo do que considera o vis biolgico da antropologia mdica
dos Estados Unidos. Em vrios artigos37-40, opese ao que define como perspectiva emprico-cultural sobre os processos e as experincias corporais. Ele prope a noo de perturbao, que
define como uma experincia fsico-moral que
escapa s racionalidades biomdica e psicolgica, e um conceito-chave para os estudos antropolgicos em sade.
O conceito de perturbao fsico-moral desenvolvido no Brasil enfatiza o social da experincia corporal e da doena e ressalta a diferena
entre as perspectivas da biomedicina e da antropologia40. Enquanto a biomedicina constri a
doena a partir de uma tica universal, individual e biolgica, a antropologia enfatiza o aspecto
relacional da doena e as diferenas na construo da pessoa em contextos sociais diferentes. O
conceito evita, tambm, a discusso menos frutfera sobre as diferenas semnticas entre disease,
illness and sickness, presente nos Estados Unidos.
Outra noo til para distinguir a viso universalista e biolgica da medicina a de corporeidade (embodiment), um conceito que enfatiza
a experincia corporal a partir da psicologia e da
fenomenologia. A cultura atua sobre, ou emol-

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vidade e a neutralidade do conceito de disease (ou

patologia) e reconhecer que sua existncia tambm resultado de contingncias histricas e condies econmicas. Porm, este debate sobre terminologias recebeu pouca reflexo no Brasil27. O
artigo de Young foi traduzido por Martin Novion, da Universidade de Braslia, em 1978, mas
sua inteno de publicar a traduo deste artigo
numa coletnea com tradues de Good, Kleinman, e outros, acabou sendo frustrada por questes financeiras envolvendo direitos autorais.
Good aprofunda as dimenses psicossociais
e culturais da experincia da enfermidade na sua
discusso sobre o mal do corao entre as
mulheres iranianas28. Num esforo de examinar
os discursos das mulheres sobre sua aflio
folk, ou popular, que desafia um diagnstico
biomdico especfico, Good prope o conceito
de cadeia semntica para referir-se ao significado subjetivo da enfermidade. Neste conceito, que
construdo a partir das discusses de Victor
Turner e outros sobre smbolos condensados29,30,
o significado da doena constitudo no como
uma relao ostensiva entre os nomes das doenas e as entidades naturais das patologias, mas
como uma sndrome de smbolos e experincias que tipicamente andam juntos, para os membros de uma sociedade. No caso das mulheres
iranianas, a situao feminina na sociedade, a
opresso diria, as relaes de gnero, e os valores associados com a fertilidade condensam
numa experincia de aflio emocional que se
expressa em crises de ansiedades e preocupaes
com as relaes sociais. Neste sentido, toda doena tem sua caraterstica individualizante e emergente, que depende do contexto sociocultural e
da vida pessoal do indivduo.
Enquanto os paradigmas acima refletem uma
viso de interdependncia entre as dimenses biolgicas, psicolgicas e culturais da doena, os
brasileiros, influenciados em maior grau pelos
tericos franceses, como Emile Durkheim e Marcel Mauss, focalizaram a relao da fabricao
social do corpo e a construo da pessoa. Ao
longo da dcada de 1970, cresce o interesse pelos
aspectos simblicos do corpo, inspirado pelas
obras de Durkheim, Mauss, Mary Douglas, Turner, e Geertz31. Em 1979, os etnlogos do Museu
Nacional publicaram um artigo seminal em que
propunham pensar o corpo como o paradigma
central para a compreenso das sociedades e das
cosmologias amerndias32. Este artigo marcou
profundamente os estudos em sade indgena.
Os paradigmas brasileiros dominantes sobre corpo e sade no campo da antropologia

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dura, o corpo, que visto como o campo existencial da cultura e a fonte criativa da experincia, e no um mero objeto biolgico41-43. Porm,
o paradigma da corporeidade diferencia-se da
nfase de Duarte, em que o biolgico e o psicolgico so subordinados ao social.
A narrativa apresenta-se na antropologia
como uma ferramenta analtica e metodolgica
para os estudos que procuram entender a experincia da doena, tanto no Brasil como no exterior42,44,45. Explorando a experincia da doena
proposta por Good, Csordas e outros, as anlises exploram a fenomenologia da dor crnica,
obesidade, epilepsia, sndromes mentais, nervos,
cncer, etc. A bibliografia bastante extensa e algumas anlises vo alm da experincia subjetiva
para examinar como as narrativas tambm revelam os processos sociais relacionados com a
doena e a dinmica da busca da cura conhecida
como itinerrio teraputico24. Um ponto central
destas anlises a ideia de que a doena uma
experincia que gera narrativas que procuram dar
sentido ao sofrimento e tambm ajudam as pessoas a negociar as decises. As narrativas so
relacionadas s noes corporais, etiolgicas e
cosmolgicas, e tambm refletem as relaes sociais46. Uma doena gera vrias narrativas, dependendo do ponto de vista do ator/narrador
no itinerrio teraputico. Semelhante famosa
discusso de Geertz18 sobre como o rito fornece
o modelo de e para a realidade, as narrativas
sobre casos de doenas do passado fornecem os
modelos interpretativos para entender o processo da doena em andamento24,41.
Um dos desafios levantados por Kleinman
em sua construo do paradigma interpretativo
sobre a medicina como sistema cultural trata da
questo da eficcia de prticas teraputicas e religiosas. No uma questo nova47-50, mas gerou
novas reflexes a partir da distino entre dois
termos em ingls, cure e heal. Estes tm diferenas sutis que no so captadas na traduo curar, em portugus. O significado de heal abrange mais do que as reaes fisiolgicas e a eliminao dos sintomas. Alm de ser um ato tcnico
isolado nico, o processo teraputico um processo persuasivo que transforma a experincia.
Segundo o interesse fenomenolgico do processo de doena, heal conota a cura integral ou holista, e o termo refere-se restaurao do bemestar no sentido experiencial. Dentro da tica da
antropologia simblica, os ritos de cura incluem
mecanismos retricos que transformam a experincia afetiva/cognitiva de doente para uma de
bem-estar, estimulando processos endgenos de

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cura e possibilitando mudanas fsicas e/ou comportamentais51-53.

As discusses sobre eficcia esto relacionadas ao que descrito como a crise da medicina
oficial provocada pela hegemonia da viso biolgica e tecnolgica, excluindo fatores sociais,
psicolgicos ou espirituais que tm impacto na
experincia da doena e no processo teraputico.
Essas discusses permitem relativizar conceitualmente as prticas religiosas e outras como processos simblicos desenvolvidos pelos diversos
grupos humanos para transformar e restaurar o
estado do doente, sem rotul-las como crenas
ou supersties. Ressaltam o poder da ao simblica na sade humana, ou seja, no significado
da ao para o doente, e questionam a viso da
patologia como fenmeno universal e independente do seu contexto social histrico.
As discusses contemporneas na antropologia, mencionadas acima, so tentativas de conceituar os processos de sade e doena onde o
biolgico esteja articulado com o cultural54. A
doena no um evento primariamente biolgico, mas concebida em primeiro lugar como um
processo vivido cujo significado elaborado atravs dos contextos culturais e sociais, e, em segundo lugar, como um evento biolgico. A doena
no um estado esttico, mas um processo de
interao que requer interpretao e ao no meio
sociocultural, o que implica uma negociao de
significados na busca da cura55.
Sade como poltica
Durante a dcada de 1980, e principalmente
nos anos 1990, inicia-se nos Estados Unidos a
antropologia mdica crtica56, visando analisar
os processos de sade como consequncias da
globalizao e de estruturas poltico-econmicas. importante ressaltar que a viso crtica faz
parte da perspectiva latina dcadas antes de a
antropologia mdica eurocntrica incluir os conceitos de poder e inequidade em seus modelos
analticos10. O desenvolvimento das cincias sociais na Amrica Latina est relacionado com os
contextos polticos e histricos particulares desta regio e com sua posio nos processos de
expanso do industrialismo, do capitalismo e dos
poderes mundiais. As cincias sociais emergiram
e consolidaram-se no sculo XX preocupadas e
engajadas com as realidades sociais e econmicas de seus pases.
Dentro do campo da antropologia da sade,
as condies de sade e as prticas das pessoas
foram reconhecidas como resultantes dos pro-

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reviso do campo das pesquisas que estavam sendo realizadas, Queiroz e Canesqui, ambos da
Unicamp, salientaram a necessidade de se desenvolverem paradigmas capazes de analisar a subordinao ao modelo capitalista de processos
sociais locais relacionados sade64,65. Com o
movimento da sade coletiva, antroplogos preocupados com as relaes entre a biomedicina e
as prticas locais de sade procuraram desenvolver paradigmas alternativos abordagem biolgica e quantitativa dominante na sade pblica e em pesquisas epidemiolgicas.
Com a implantao de programas de sade
orientados para populaes especficas (mulher,
famlia, indgena, etc.) e o aumento de financiamento pelo Ministrio da Sade para a pesquisa
em sade nas ltimas duas dcadas, temos visto
um crescimento significativo das pesquisas antropolgicas voltadas para o subsdio das polticas pblicas em sade e para a contribuio
realizao dos princpios de acesso universal, controle social e humanizao em comunidades especficas.
Um exemplo das pesquisas em sade voltadas para o subsdio das polticas pblicas, mas
pouco reconhecido nas revises da antropologia
da sade brasileira64-67, so as pesquisas em sade indgena. A partir da Primeira Conferncia
Nacional de Sade Indgena, antroplogos engajaram-se na defesa dos direitos dos povos indgenas sade e na defesa de uma antropologia
participativa que procura subsidiar as polticas
pblicas e uma ateno diferenciada que respeite
os saberes e as prticas tradicionais68,69. Alm disso, para os problemas crnicos e crticos em sade, tais como alcoolismo e sade mental, so
propostos paradigmas processuais (tais como a
alcoolizao70) para analis-los a partir de uma
perspectiva coletiva, vendo-os como resultados
de contextos histricos e da relao do grupo
com a sociedade envolvente71,72, e no como problemas situados no corpo individual biolgico.
Pode-se identificar trs eixos relacionados ao
processo de sade/doena dentro das pesquisas
que pretendem contribuir para um dilogo entre
sade e poltica. O primeiro privilegia as relaes
entre a biomedicina e as prticas de sade locais,
especialmente entre as polticas de sade e/ou incluso empreendidas pelo Estado, e as formas
atravs das quais populaes especficas do respostas a estas mesmas polticas. O segundo enfatiza as prticas teraputicas e os especialistas
em sade locais, assim como a emergncia de
novas formas de ateno sade. J o terceiro
compreende as dinmicas envolvidas nas prti-

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cessos hegemnicos e das foras de poder, no

de prticas culturais ou da falta de conhecimento. Esta perspectiva, inspirada pelos pensadores
marxistas como os da Escola de Frankfurt, Foucault, Gramsci, e os mais atuais como Seppilli,
Bibeau, Fassim e Menndez, a base de seu enfoque metodolgico para pesquisa e interpretao57-60. Seus interesses distanciam-se das indagaes feitas pelos antroplogos que definiram
seu papel como o de tradutores da cultura em
projetos de sade, e foram desenvolvidas junto
consolidao da sade coletiva, redemocratizao e reforma sanitria.
O perodo da transio para a democracia,
no final dos anos 1970 at a promulgao da
nova Constituio Federal brasileira, em 1988,
marca uma fase importante para os estudos antropolgicos sobre sade. Um dos projetos preliminares mais relevantes para o desenvolvimento da antropologia da sade abordou o tema
dos hbitos alimentares e da ideologia em diversos segmentos da populao brasileira61. O foco
desse projeto foi direcionado para as representaes culturais e a organizao dos hbitos alimentares, analisados primeiramente a partir dos
paradigmas do estruturalismo francs e da antropologia simblica, a fim de entender como as
foras polticas e econmicas influenciavam as
estratgias de subsistncia. Foram realizados estudos entre camponeses, comunidades de pescadores e trabalhadores da agricultura e da indstria. Esta pesquisa estabeleceu a agenda de pesquisa em sade, delineada a partir de conceitos e
paradigmas contemporneos, com poucas referncias aos discursos que circulavam na antropologia mdica dos Estados Unidos.
At o final dos anos 1980, as pesquisas antropolgicas foram multiplicando-se, estimuladas
pela criao de polticas pblicas e pelo movimento brasileiro da reforma sanitria. Marcos
Queiroz62 e Maria Andra Loyola63, pesquisadores em sade com doutorados realizados na Inglaterra e na Frana, respectivamente, voltaram
ao Brasil e foram incorporados a escolas de medicina. A afiliao de Queiroz e Loyola a programas de medicina social e sade coletiva reflete
uma tendncia interdisciplinar e uma preocupao com a poltica no incipiente campo de estudos sobre sade em antropologia.
Em suma, muitos dos interesses antropolgicos na sade foram sendo desenvolvidos em
interao com a sade coletiva e sua crtica sobre
o enfoque biologista, universalista e individualista da biomedicina. Ademais, houve uma receptividade maior s vertentes marxistas, e, numa

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cas de autoateno empreendidas pelos sujeitos

em contextos etnogrficos especficos, ressaltando as relaes dessas prticas com processos sociocosmolgicos e vivenciais.
Estes eixos partem dos paradigmas que analisam o processo de sade/doena24 como socialmente construdo e contextual8,28, bem como a
premissa de que os diferentes sistemas mdicos16
possuem especificidades e esto em constante reconfigurao e interlocuo73,74. Tambm ressaltam o carter dinmico e processual das prticas
ligadas ao cuidado da sade, bem como as aes
de articulao entre diferentes conhecimentos e
saberes, com o intuito de descrever e analisar as
particularidades, as interaes, as negociaes e
os conflitos existentes nos processos sociais.
Tais eixos de anlise tm como base a conceitualizao de modelos de ateno sade e
prticas de autoateno, elaborada por Eduardo Menndez60,75, para referir-se no somente s
atividades de tipo biomdico, mas a todos os recursos teraputicos empregados na busca de preveno, tratamento, controle, alvio e/ou cura de
uma determinada enfermidade75. O modelo mdico hegemnico caracteriza-se por uma srie de
pressupostos: biologicismo, a-historicidade, aculturalidade, eficcia pragmtica, orientao
curativa e medicalizao dos padeceres. Este
modelo identifica-se, assim, com a biomedicina
oficial. Os outros correspondem s prticas teraputicas populares e alternativas, que englobam conhecimentos populares sobre sade; etnomedicinas de grupos indgenas; prticas teraputicas new age; grupos centrados na autoajuda; prticas oriundas de outras tradies mdicas acadmicas; e assim por diante.
As prticas de autoateno so definidas por
Menndez como as representaes e as prticas
que a populao utiliza no nvel do sujeito e do
grupo social para diagnosticar, explicar, atender,
controlar, aliviar, aguentar, curar, solucionar ou
prevenir os processos que afetam sua sade em
termos reais ou imaginrios, sem a interveno
direta, central e intencional de curadores profissionais75. O autor sublinha, portanto, o carter
autnomo dessas prticas. Segundo Menndez,
existem dois nveis nos quais as prticas de autoateno podem ser pensadas: o primeiro, mais
amplo, est ligado a todas as formas de autoateno necessrias para assegurar a reproduo
biossocial dos sujeitos e grupos no nvel dos microgrupos, em especial do grupo domstico. Assim, a autoateno neste nvel inclui no somente
o cuidado e a preveno das enfermidades, mas
tambm usos de recursos corporais e ambien-

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tais, diettica, normas de higiene pessoal e coletiva, organizao social, rituais, e assim por diante. O segundo nvel, mais restrito, refere-se principalmente s estratgias, cientficas e no cientficas, de representao da doena e de prticas de
cura e cuidados.
Menndez75 defende que a pesquisa etnogrfica centrada nos sujeitos e grupos sociais revela a
forma pela qual esses diferentes modelos de ateno se articulam nos itinerrios teraputicos individuais, nos quais muitas vezes aparecem combinadas prticas teraputicas e noes sobre sade/
doena que em outras instncias so definidas
como antagnicas ou excludentes. Atravs dos
atores sociais, que se inserem em redes de trocas
de conhecimentos, constroem-se influncias mtuas entre diferentes modelos de ateno sade.
Desta maneira, as prticas e as concepes a respeito de sade/doena so construdas e reconstrudas num processo contnuo, dando lugar
emergncia de novos modelos de ateno.
Resumindo, a autoateno aponta para o reconhecimento da autonomia e da criatividade da
coletividade, principalmente da famlia, como o
ncleo que articula os diferentes modelos de ateno ou cuidado da sade75. Diferente do conceito
mdico de autocuidado, o conceito de Menndez desloca a ao do profissional de sade para
os atores como coletividade. Enquanto o primeiro trata da adequao do paciente para incorporar os valores e as instrues da biomedicina, o
segundo trata de sua autonomia na articulao
dos recursos teraputicos acessveis, independente
de sua origem, e na criao de articulaes novas.
Em minha anlise sobre os itinerrios teraputicos entre populaes indgenas, argumento
que o processo de articulao constri o processo experiencial da doena para o grupo. Ver a
doena como experincia implica entend-la
como um processo subjetivo construdo atravs de contextos socioculturais e vivenciado pelos atores76. O contexto sociocultural relevante para compreender tanto a definio da doena
em si quanto a escolha das prticas de cura empregadas. Desta maneira, a cosmologia de um
grupo tambm um fator na constituio dos
itinerrios de diagnstico/tratamento. Meus argumentos apontam para como nos itinerrios
dos sujeitos constroem-se negociaes entre elementos provenientes de distintos sistemas teraputicos e de diferentes cosmologias.
Nesta mesma linha, Bibeau54 demonstra que
entre os Ngbandi do Zaire os nomes que designam os signos e sintomas durante um episdio
de doena mudam segundo o contexto, e que o

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Com base nessas premissas, os paradigmas

atuais na antropologia da sade procuram dar
conta das diversas formas atravs das quais os
mais variados sistemas teraputicos so acionados nos processos de sade/doena. Procura-se
ressaltar aspectos como a interao e a relacionalidade inerentes s prticas sociais. As prticas, os conceitos e as aes dos indivduos que
compem os grupos sociais articulam-se na ordem sociocosmolgica, mas tambm se encontram ligados reelaborao de diferentes aspectos do social. O enfoque no carter relacional e
nas mltiplas vozes que integram o cenrio social vincula-se a uma compreenso das relaes
sociais ligadas ao processo de sade/doena como
emergentes e dinmicas. Ao mesmo tempo, a
nfase na perspectiva do ator social e em sua capacidade de agncia79 aponta para o fato de que
a partir dos sujeitos e/ou grupos sociais que so
construdas as articulaes entre os diferentes
conceitos e prticas relacionados ao processo de
sade/doena, sendo que muitas vezes essas articulaes se do atravs de aes que recombinam elementos das mais variadas esferas e produzem outros aspectos do social. Estes paradigmas trazem para o campo da sade coletiva e da
construo e execuo das polticas pblicas uma
viso da coletividade e, no social, o lugar da sade, reconhecendo os saberes plurais, a autonomia dos atores, e os fatores globais que esto
presente nas situaes locais.

Agradecimentos
Agradeo a meus colegas de pesquisa, particularmente Isabel Santana de Rose e Nadia Heusi
Silveira, por sua colaborao na construo do
projeto Prticas de Autoateno, Redes, Itinerrios e Polticas Pblicas, que serve como base
deste artigo.

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sistema ideacional de categorizao das doenas

muda dentro do sistema contextual onde as
pessoas procuram entender e curar a doena.
Assim, o significado da doena , simultaneamente: uma experincia na vida do indivduo e
de seu grupo; uma ameaa ordem e boa sade; um conjunto de referncias ao ambiente; e, s
vezes, uma ocasio de se conseguir acesso s realidades espirituais.
Os enfoques no local, no mtodo etnogrfico
e na interao revelam a relao com fatores mais
amplos de ordem poltica, econmica, e ideolgica73,74,77, sejam estas as hierarquias presentes
nos processos de comunicabilidade entre o profissional da sade e a comunidade que ele atende14, ou as condicionantes inerentes posio
socioeconmica do grupo que influem em sua
sade e em suas escolhas. As interaes e prticas
locais refletem os contextos mais globais, revelando as relaes de poder nas questes que dizem respeito vida e morte ou ameaam o
tecido social. As anlises etnogrficas ressaltam
como as interseces e as articulaes entre os
fatores de ordem macroestrutural e as formas
atravs das quais sade/doena so pensadas
localmente. Desta maneira, as anlises consideram as especificidades dos sistemas mdicos particulares como processos regionais, nacionais e
globais que transcendem o carter local.
Outro conceito que procura ressaltar os aspectos polticos, econmicos e ideolgicos envolvidos nas prticas e conhecimentos relacionados
sade e doena expressa-se no termo de intermedicalidade. Este procura dar conta de contextos caracterizados pela convivncia de diversos
sistemas mdicos distintos e estratgias de poder,
originando sistemas mdicos hbridos73,74. A
noo de intermedicalidade analisa a realidade
social como sendo constituda por negociaes
entre sujeitos politicamente ativos78, destacando
que nestas negociaes todos os sujeitos envolvidos so dotados de agncia social.
Ambos os conceitos, intermedicalidade e prticas de autoateno, mostram que, apesar da
sua contnua expanso, a biomedicina no suplanta outras formas de conhecimento. Pelo contrrio, ao mesmo tempo em que a biomedicina
se expande, as prticas de sade populares e alternativas tambm florescem nos pases da Amrica Latina, bem como em outras partes do mundo75. Desta maneira, as dinmicas relacionadas
sade/doena so caracterizadas por uma negociao entre diferentes prticas e formas de conhecimento, sendo que, muitas vezes, neste processo formam-se novas snteses e hibridaes.

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Artigo apresentado em 13/11/2013

Aprovado em 03/12/2013
Verso final apresentada em 13/12/2013

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