Universidad del Cauca

Facultad de Ciencias de la Salud

Departamento de Medicina Social y Salud Familiar
Seminario introductorio a las Medicinas Alternativas:
Pensamiento complejo y alteridad

Comunicacin y dilogo de saberes en el

cuidado de la salud1
Francisco Bohrquez G.2

Resumen
El presente texto constituye una aproximacin a la relacin mdico paciente
desde la perspectiva comunicativa, enfocando el dilogo como el espacio tiempo
de alteridad entre dos sujetos que buscan el uno mejorar sus condiciones de salud
y otro ofrecer sus conocimientos y capacidades para apoyar su bienestar.
Constituye un cuestionamiento a las dinmicas de comunicacin en las cuales las
instituciones prestadoras de servicios de salud, las instituciones formadoras de
profesionales de salud, los profesionales de la salud y la comunidad, estamos
involucrados y somos responsables. El texto se proyecta desde el dilogo mdico
paciente hacia el dilogo de saberes, aprovechando los aportes de la educacin
para la salud, como proceso autnomo, contextualizado y emancipador donde los
profesionales de salud interactan con las comunidades que son responsables de
atender y educar, reconociendo y respetando recprocamente sus perspectivas y
cosmovisiones. Para ello se plantean cuatro preguntas:
1

El presente texto es el resultado de varias reflexiones y escritos realizados a partir de la formacin doctoral del autor, en
torno a la comunicacin que se da la atencin y la educacin mdica. La tesis Comunicacin vital en la formacin del
mdico, realizada entre 2002 y 2007 en el programa de Doctorado en Ciencias de la Educacin de Rudecolombia, de la
Universidad del Cauca, tuvo como uno de sus primeros problemas el dilogo mdico paciente.
2

Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin, Universidad Nacional de Colombia. Doctor en Ciencias de la
Educacin, RUDECOLOMBIA, Profesor titular, Facultad Ciencias de la Salud - Universidad del Cauca. Integrante del grupo
de investigacin Kon-mocin.

Cmo se da la comunicacin en los procesos salud-enfermedad-atencin?

Cules concepciones, discursos y prcticas comunicativas hacen parte de
la atencin de la salud?
Qu aporte puede dar la educacin en el cuidado de la salud en contextos
interculturales?
Qu necesitamos aprender en comunicacin para promover una vida
plena, autnoma y solidaria?

Introduccin
La

preocupacin

por

la

comunicacin

mdico

paciente,

como

una

responsabilidad que compete al mdico desde su prctica profesional y como un

aspecto del cual somos solidarios los educadores y las instituciones que cuidan de
la salud de una comunidad, cont en el Reino Unido con el liderazgo del doctor
Michael Balint, mdico y psicoanalista hngaro, miembro de la Clnica Tavistock
de Londres, que se dedic junto a su esposa Enid, a estudiar el rol del mdico
ante las quejas y los sntomas que presenta el paciente, considerando que estos
son determinantes esenciales en el manejo y evolucin de la enfermedad.
En su libro El mdico, su paciente y la enfermedad, Balint descubre que la droga
ms frecuentemente utilizada por el mdico era l mismo, esto es, el modo y la
atmsfera como el mdico se diriga al paciente al momento de establecer un
diagnstico y de proponer su tratamiento; descubriendo que no se conocan la
dosificacin, los efectos secundarios y los riesgos de dicha medicina.

Su

investigacin, buscaba indagar cmo orientar a los mdicos, para que fueran
observadores, evaluadores y aprendices de su propia prctica interactiva,
considerando que la presencia de un tercero sera la de alguien incapaz de captar
la situacin en profundidad. El estudio introdujo la psicoterapia no solo con fines
diagnsticos, sino adems como medio que permitiera la comprensin de la
problemtica del paciente, ms all de su enfermedad orgnica y estudiar la

dinmica en la que se involucraban el mdico y el paciente en su bsqueda, esto

es su comunicacin. El propsito fue que el mdico aprendiera a reconocer lo que
brillantemente Balint denomin la patologa de la persona total (Balint, 1961: 24) i

A pesar de las investigaciones que hace ms de 50 aos buscan conocer,

comprender y mejorar la relacin entre mdicos y pacientes, el panorama actual
de la comunicacin mdico paciente en nuestro entorno parece desalentador. En
mi prctica como profesional y profesor de medicina, iniciada hace veintids aos,
he observado que muchos pacientes quedan desalentados, luego que sus
mdicos los han visto por problemas de salud.

Al escucharlos, encontr que

muchos no se sienten apropiadamente atendidos ni entendidos, su mayor

descontento radica en que sienten el mdico no parece interesarse en ellos, sino
solo en algunos de sus sntomas para darles una prescripcin, la cual genera una
profunda desconfianza y frustracin.

Con el desarrollo del Sistema de Seguridad Social en nuestro pas, que ampli la
cobertura de la atencin mdica, cada vez ms colombianos logran ser atendidos,
pero no obstante, una inmensa mayora manifiestan su decepcin con la atencin
prestada.

El problema, ms all de las trabas administrativas burocrticas o

econmicas, es especialmente que la consulta mdica cuando por fin se logra, se

ha convertido en un espacio impersonal, mecnico y efmero, en el cual se
interroga rpidamente al paciente por un problema de salud, -el ms agudo (si
existen otros problemas deben ser pospuestos para otras consultas), se le da una
rpido examen fsico y con base en un diagnstico puntual, se le prescriben los
tratamientos que el sistema tiene establecidos en su presupuesto (Post). En estas
condiciones los pacientes terminan molestos por la atencin fugaz, especialmente
cuando ni siquiera el mdico los mira durante la consulta, inciertos de su
diagnstico y desilusionados porque sus dificultades persisten.

Con esta preocupacin por la atencin de la salud actual y por ser responsable
como educador, en una Facultad de Ciencias de la Salud, donde formamos

mdicos y otros profesionales de la salud, emprend en el ao 2002 un proceso de

formacin doctoral en el cual me plante como objetivo comprender la
problemtica de la comunicacin entre el mdico y el estudiante, considerando
que ella pudiera estar vinculada con las limitaciones de los mdicos para atender a
sus pacientes y lograr solucionar sus problemas respetuosa y eficazmente.

Partiendo de ello, en el contexto de este seminario sobre medicinas alternativas

pensamiento complejo y alteridad, las presentes reflexiones abordan el encuentro
mdico paciente; revisar cuatro grandes aspectos del cuidado de la salud, que
estn ntimamente relacionados con la comunicacin y la educacin: la
experiencia humana de la enfermedad, la comunicacin mdico paciente, el
papel de la mirada clnica en el cuidado, el proceso comunicativo en salud, el
dilogo de saberes y la educacin para la comunicacin en salud.

Salud enfermedad como dilogo corpreo

Tomamos conciencia de nuestro cuerpo, en la medida que empezamos a ser
actores de su lenguaje. En el tero el dilogo entre la madre y el hijo es continuo,
armonioso e intenso, hasta que un da es interrumpido y con el nacimiento debe
reconfigurarse en medio de la distancia fsica (Grof, 1964).

ii 3

Aparecen las

caricias, los mimos, los arrullos, la lactancia, el aseo, el calor del regazo materno,
que prodigan al nio nuevamente sensaciones encarnan la percepcin de la
existencia. Empiezan as a constituirse experiencias de bienestar, que nos
configura y nos hace conscientes del bienestar vital. Empero, un da nos llega el
malestar de la enfermedad, las incomodidades y dolencias surgen, y entonces,
descubrimos que somos frgiles y vulnerables, empezamos a aprender que el
dolor nos trastorna, bloquea nuestra capacidad de interactuar e interrumpe el
estado de gozo vital.

Grof (1994) estudio personas bajo regresin hipntica mostrando que pueden evocar recuerdos
placenteros de su permanencia en tero mientras que el parto se recuerda como una experiencia
dolorosa al verse abruptamente separados de ese ambiente clido y acogedor.

Vida y dolor surgen como antagonistas, la enfermedad se torna en una amenza;

un da nos percatamos que seguiremos el camino de la muerte. Surge la
incertidumbre, ste mundo que percibimos es nuestra vida y pareciera que sin l
no podemos concebir la existencia, la vida es la vida de nuestro cuerpo y nuestra
desaparicin significara la desaparicin del mundo. La disolucin del mundo es
nuestra disolucin corprea.

Reconocemos la vida por las experiencias de

nuestro cuerpo, especialmente porque este nos relaciona y nos emociona. Nuestro
cuerpo nos pone en comunicacin con el mundo de la vida

(Gadamer, 1993)iii y

de su existencia depende la conciencia que tenemos de l: aqu estoy, yo soy, el

mundo es lo que percibo con m ser (Bohrquez y Jaramillo, 2005).iv
Cuando enfermamos surge la necesidad de comunicar el malestar de nuestro
cuerpo. Comunicar lo que se siente es fundamental para la vida. El malestar nos
hace conscientes de la necesidad del otro, el dolor es siempre clamor a otro.
Cuando el nio llora intensa y desesperadamente, y no lo consuelan fcilmente el
calor y los mimos, la madre sabe que algo anda mal. Luego, cuando adquirimos la
palabra, estas se vuelven esenciales para expresar nuestras percepciones:
cansancio, malestar, ardor, dolor; las palabras comunican sntomas, junto a las
expresiones gestuales y los cambios de conducta. Nos volvemos intrpretes y
traductores de nuestro cuerpo para buscar alivio, mantener esa percepcin de vida
plena que llamamos salud. Las emociones resultan esenciales porque manifestan
aquello que nos afecta. Quien enferma est en condicin de necesidad del otro y
para lograr ayuda, la comunicacin con el otro es esencial (Chiozza et al, 1993).v
Ante un dolor hay primero un dialogo interior. Las seales de desagradado
impiden atender nuestra vida cotidiana, e inician un dilogo corpreo:
conversamos con nuestro cuerpo, qu me pasa?, es esto normal?, por qu me
siento mal?, ser lo que com?, tendr un resfriado? Surge la necesidad de
saber y entender lo que ha cambiado en nuestro cuerpo; recurrimos a nuestras
experiencias y conocimientos, analizamos el comportamiento de los sntomas,

Llamamos mundo de la vida, siguiendo a Husserl, a ese mundo en el cual existimos con actitud
natural y que constituye el espacio previo de toda experiencia; que para Gadamer, es adems de
personal un mundo comunitario que contiene la coexistencia de otros, Gadamer (1993, 461).
4

evaluamos los cambios que se tienen con el curso del da y con nuestras
actividades. Adems, valoramos posibles repercusiones: el tiempo que podr
durar el problema, las dificultades que genera para nuestro trabajo, los costos que
podr tener el atenderlo, las actividades que tendr que posponer. La enfermedad
nos exige dialogar, de lo contrario nos consume, quien calla lo que siente
empeora. Enfermar nos expone ante una experiencia extrema, enfermar nos
coloca en crisis, nos pone en situacin como deca Jaspers, el mdico filsofo
(Jarpers, 1958).vi
Como suele ser difcil que podamos responder por nosotros solos a la enfermedad
que nos aflige, el dilogo interior se hace insuficiente y necesitamos comunicarnos
con el mundo.

La enfermedad es impotencia y orfandad, al estar enfermos

buscamos compaa, consuelo, cuidados y alivio. En la infancia la primera y ms

importante medicina es la presencia y el calor de la madre. Su ausencia es
sufrimiento y nos agobia. La madre es el primer mdico, ella es per se vehculo
curacin y su presencia es teraputica. El encuentro del nio enfermo con la
madre es tutelar, para ella basta su cambio de nimo y sutiles alteraciones de su
conducta para que comprenda la situacin, ese lazo afectivo de atencin,
disposicin y cuidado constituye un lenguaje curativo.
El papel sanador de la madre, lo pueden representar tambin otros seres que
pueden velar y acudir a ese sufrir. Entonces cuando llega la enfermedad, acudo al
Mdico en espera de alguien que como la madre, comprenda mi existencia. El
encuentro con el mdico tiene como meta fundamental la comprensin, cuando
vamos al mdico convertimos la queja del cuerpo en clamor por un dilogo con
alguien que escuche, conozca y ayude. As al mdico lo primero que se le reclama
es atencin, cuidado y afecto; aunque se requiere de este ciencia y competencia
profesional, sin dilogo su actuar carece de sentido. Si no me miras el propio cielo
siente pena y se entristece, dice Carlos Vives (1994).vii

Des-encuentro en la relacin mdico-paciente

El cuidado es el rol del profesional de la salud. Este es el sentido que reconoce la

Enfermera de su quehacer, asume la responsabilidad por el otro como algo que
va ms all del acto de atender su cuerpo, administrar medicamentos o realizar
curaciones. El que cuida, atiende al otro. Cuidar se convierte en algo ms que
una funcin tcnica, es el fundamento de la relacin, su modo de actuacin, el
sentido de la profesin. Cuidar implica reconocimiento del otro, en trminos de
Levinas, como alguien distinto a m pero que a su vez, se parece a m; suscitando
sentimientos que tocan su intimidad, que pone en relacin su ser y el mo.
Igualmente, el encuentro del mdico con el paciente, comunica nuestro ser con su
ser, en un acto que reclama dilogo.
Sin embargo, los escenarios de salud actuales, se distancian cada vez ms de
esta posibilidad y se reducen a interacciones precarias que des-cuidan no slo la
persona, sino la vida misma.

La

relacin mdico-paciente est en crisis. La

globalizacin ha favorecido fuerzas econmicas, polticas y tecnolgicas que han

distorsionado el fundamento esencial del cuidado de la salud, involucrando a los
profesionales de la salud en discursos, actitudes y prcticas que desvirtan su
misin.
El estado del arte de la comunicacin mdico paciente muestra que el principal
problema de comunicacin es la limitada capacidad de los mdicos para atender y
valorar apropiadamente las expectativas del paciente y para responder a sus
necesidades e intereses satisfactoriamente. El mdico usualmente orienta el
encuentro mdico bajo el esquema de la historia clnica, centrndose en los
aspectos tcnicos y restndole importancia a los aspectos afectivos y subjetivos
del paciente, asumiendo en la relacin una actitud de control. Controla el uso del
tiempo y dedica la mayor parte de la consulta al interrogatorio dirigido y a la
exploracin fsica, cuando el paciente interviene se ve frecuentemente
interrumpido y es escaso el tiempo dedicado en atender sus expectativas; como la
mayora de emociones son expresadas en forma no verbal, stas y los problemas
emocionales del paciente, son poco tenidos en cuenta o ignorados por los
mdicos. El mdico, adems, emplea un lenguaje clnico propio a su profesin,
dificultando la total comprensin de la problemtica por parte del paciente; de all

que stos ltimos pongan ms atencin a las expresiones afectivas del mdico,
dado que el tiempo y contenido de la informacin entregada por el mdico es
insuficiente, confusa e insatisfactoria. (Ong, 1995:903-18).

La esencia de la crisis en la relacin mdico-paciente est determinada por una

actitud que subvalora y degrada al paciente a la condicin de objeto, generando
un trato alienante y cosificado que deshumaniza la interaccin.

El trmino

deshumanizacin seala el deterioro de los valores y atributos, en la actitud y trato

deseables en el sistema de salud (Oyarzn, 2001). viii Des-humanizacin es despersonalizacin. Dicha despersonalizacin de la medicina se ha explicado como
un producto de trasformaciones polticas, econmicos, legales, culturales y
tecnolgicas, que con una postura racionalista estimulan actitudes utilitarias y
eficientistas, que reducen la relacin a una interaccin tcnica instrumental que ha
cambiado el lenguaje y presiona cambios en la interaccin mdico-paciente.
El paciente es ahora cliente o a lo sumo usuario y los profesionales de salud,
son ahora prestadores de servicios; de all han surgido cambios que regulan la
relacin mdico paciente a travs de leyes y normas, apareciendo diversas
intermediaciones movidas por intereses econmicos, generadoras de tensiones
que son fuentes de masificacin, exclusin, estratificacin, limitacin, distraccin y
brevedad de la relacin, considerndose que llegan a ser iatrognicas en s
mismas. De esta forma, las condiciones actuales bajo las cuales opera la atencin
de la salud enferman y contribuyen a desvirtuar, constreir y degradar el rol
profesional del mdico (Ilich, 1976); ix en ello ha sido determinante la aplicacin de
polticas neoliberales a los sistemas de salud (Sorokin, 2000) x
La mirada clnica en la relacin Mdico-Paciente
El fundamento de la relacin mdico paciente vigente en occidente se funda en los
postulados del proceso investigativo, que se consolid en Europa en el siglo XIX

como mtodo clnico. Basado en el mtodo cientfico, el mtodo clnico 5 fue

desarrollado por los grandes padres de la medicina francesa, fundamentndose en
el mtodo experimental de Claude Bernard (1994).xi La medicina clnica francesa
llamada tambin medicina hospitalaria, por haber nacido en hospitales pblicos de
Pars, cre una mentalidad anatomo-clnica que descansa en dos grandes pilares:
la semiologa y la anatoma patolgica; de all que los mtodos centrales de la
entrevista clnica sean el interrogatorio y el examen fsico, el primero busca
identificar y caracterizar la historia pasada y presente del paciente, para obtener
como evidencias centrales los antecedentes, manifestaciones y cambios
sintomticos

el

segundo

orientado

manifestaciones corporales (Miranda, 1992).

establecer

sus

condiciones

xii

La comunicacin mdico paciente se consigna y formaliza mediante la historia

clnica, que ha sido erigido como instrumento estandarizado por la prctica
profesional, la normatividad jurdica y la tradicin acadmica (Garay, 2005,
Colombia 1999).

xiii

xiv

La historia clnica constituye una evidencia y la memoria

del encuentro clnico. La historia se desarrolla como herramienta emprica que

permite el registro, sistematizacin y el seguimiento de los hechos registrados en
el encuentro mdico paciente, que se consigna por escrito y cada vez ms en
registros informticos. El mdico debe emplear la historia como mtodo y
estrategia de evaluacin clnica, que tiene dos grandes momentos: anamnesis y
examen. La entrevista tiene el propsito de describir la problemtica por la cual
consulta el paciente, desde su perspectiva subjetiva, el examen busca explorar en
el paciente sus sistemas y organos para determinar las evidencias de dichas
alteraciones, desde una mirada objetiva; el juicio clnico implica analizar estos
hallazgos, elaborar hiptesis diagnsticas y proceder a su comprobacin para
establecer un plan teraputico (Ruz, 2011).xv Se trata de un esencialmente de un
proceso cognitivo de base experimental.

El mtodo clnico es la aplicacin del mtodo cientfico o experimental de las ciencias aplicado en
el estudio de pacientes individuales.

Como hija mtodo cientfico la relacin mdico-paciente asume un carcter

emprico-experimental, de tipo hipottico-deductivo, que busca sistematicidad,
estandarizacin y verificabilidad, que conduce el proceder profesional hacia una
actitud cognitiva exploratoria que busca ser rigurosa.

xvi

Por tanto, la prctica

clnica convencional, suelen centrar su inters en los sntomas y signos orgnicos

del paciente, dando menor importancia a los fenmenos psquicos, culturales,
espirituales y sociales que suelen ser marginales en el anlisis clnico. Surge as
un obstculo en la relacin mdico-paciente, al enfocarse en problemas anatmofisiolgicos, se desatienden otras dimensiones de la persona, subvalorando
aspectos relacionados con el comportamiento, la sociedad y la cultura, que dan
contexto y permiten comprender aspectos del origen de la enfermedad y orientar
estrategias teraputicas y preventivas, caracterstico del modelo mdico
hegemnico (Menndez, 2005). xvii
El Modelo Mdico Hegemnico
Desde los aos 70 diversos pensadores e investigadores iniciaron una crtica al
modelo mdico biocentrico. Importantes son los trabajos de Henry Sigerist (1960),
xviii

Michael Foucault (1983),xix Jean Clauvrel (1983),xx George Cangillem (2005),xxi

y otros. Los siguientes son algunas ideas tomadas Eduardo Menndez, principal
autor del Modelo Mdico Hegemnico (MMH), para identificar en ellas los aportes
que pueden enriquecer la discusin sobre la problemtica de la comunicacin en
salud.
Para Eduardo L. Menndez, experto en Salud Pblica y antroplogo, por varios
aos profesor e Investigador del Centro de Investigacin y Estudios Superiores en
Antropologa Social (CESAS) de Mxico, el MMH es el conjunto de prcticas,
saberes y teoras generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina
cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como
subalternas al conjunto de prcticas, saberes o ideologas tericas hasta entonces
dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica
forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios cientficos, como por
el Estado (Menndez, 1988):xxii

Para

Menndez

(2005)

este

modelo

se

funda

en

varias

condiciones

estructurales:xxiii
1. La biomedicina es un proceso social con carcter histrico, cultural,
econmico y poltico, que se instituye primero en Europa desde finales del
siglo y se establece posteriormente en los pases americanos en la
segunda mitad del XIX.
2. Es un proceso de apropiacin y hegemona del saber de las instituciones
mdicas oficiales que instituyen y legitiman su superioridad respecto de los
otros saberes que operan simultneamente respecto de los padecimientos.
3. Se funda sobre la construccin de significados de tipo cultural, econmico,
poltico e ideolgico del proceso salud/enfermedad, empleados para la
produccin y reproduccin biosocial de los conjuntos sociales.
4. Su apropiacin y hegemona es impulsado por instituciones mdicas, por el
desarrollo cientfico y profesional de la biomedicina, por sectores sociales
subalternos y finalmente, formalizado por el Estado.
5. La demanda de servicios de salud de parte de sujetos y grupos sociales
subalternos, a partir de sus formas de enfermar y de morir, han encontrado
en la medicina aloptica soluciones reales e imaginarias a sus principales
padecimientos, que sustentan el modelo.
6. Desde la mirada biomdica la enfermedad se reduce a significados
construidos a travs de indicadores bsicamente biolgicos, posibilitando
que el enfermo y su enfermedad sean separados de sus relaciones sociales
y se limite a atender su enfermedad y no su salud.
7. Por ello, las reflexiones sobre las condiciones sociales que afectan al sujeto
en el proceso salud/enfermedad por la atencin biomdica, tienden a ser
opacadas o vistas como secundarias, ante la existencia de una mirada
mdica autnoma, profesional y cientfica.

En esta perspectiva, segn Menndez el MMH tiene seis caractersticas

principales (p. cit.) biologismo, individualismo, a-historicidad, a-sociabilidad,
mercantilismo y eficacia pragmtica. El biologismo hace referencia al paradigma

biocentrico que orienta la educacin y la prctica mdica; el individualismo se

refiere a la perspectiva desde la cual ve la medicina al paciente como paciente
como miembro de una especie, pero visto de forma individual, aislado
conceptualmente de su entorno, y enfocado bsicamente desde sus aspectos
biomdicos; la a-historicidad y la a-sociabilidad se refieren a la marginacin y
subvaloracin con la cual la biomedicina valora al enfermo en su contexto en sus
aspectos poltico, econmico, cultural e histrico; el mercantilismo hace referencia
a la valoracin que se hace de la enfermedad y la salud como artculos de
consumo, desde una perspectiva de negocio con nimo de lucro; finalmente la
eficacia pragmtica se refiere al nfasis que pone la biomedicina en las
condiciones de eficiencia, medidas en trminos de tiempos y cobertura, por
encima del cuidado que debe brindar el encuentro comunicativo en el cuidado de
la salud.
El proceso comunicativo en salud
El proceso comunicativo caracteriza el comportamiento y el desarrollo humano por
su

complejidad

especificidad,

situacin

que

determina

toda

relacin

interpersonal. En el desarrollo personal cada individuo adquiere experiencias en

sus actividades, mediante las cuales se representa el mundo y le va dando un
significado especfico. Mediante la comunicacin con otros seres va cambiando
sus representaciones y significados, proceso que tiene un impacto transformador y
enriquecedor para la personalidad, lo que tiene una importancia vital en la relacin
mdico-paciente (Sainz-Leyva, 1998; Kearly et al, 2001). xxiv, xxv
El valor de la comunicacin entre mdico y paciente, radica en el conocimiento
que cada uno de los protagonistas necesita ganar del problema; en esta dinmica
el mdico asume la iniciativa que debe facilitar confianza y disposicin. El lenguaje
y la actitud empleados son esenciales, considerando que la comunicacin implica
interpretar el lenguaje verbal y corporal, para comprender la situacin de salud y
plantear opciones de cuidado del paciente. Gracias a la comunicacin se
establece, analiza y contrasta la informacin obtenida para plantear un

diagnstico. Pero adems, debe permitir un grado de claridad sobre las

circunstancias y problemas del paciente, basadas en la interpretacin que hace el
mdico y en su capacidad de presentarlo al paciente. La comunicacin debe
habilitar acuerdos, para que el paciente asuma la situacin que lo afecta y
participe activamente en su tratamiento, esto es que comprenda, acepte y decida
enfrentar su situacin. Hasta la despedida implica un acto de esperanza y fe para
alcanzar el mejor de los resultados, garantes de la continuidad del cuidado y del
reencuentro (Rivera y Blanco 2001). xxvi
Para enfrentar esta problemtica, se ha sealado que el mdico debe ser capaz
de establecer una comunicacin mdico paciente que le permita construir una
relacin centrada en el paciente, establecer y mantener una conexin
interpersonal, obtener una informacin apropiada, comprender los puntos de vista
del paciente, usar el lenguaje favorable para hacerse entender, llegar a un
acuerdo sobre los problemas y planes, as como saber concluir el encuentro
(Bayer-Fetzer Conference, 2001).xxvii
Se considera que la comunicacin mdica no debe depender de la personalidad o
el temperamento de un profesional, ni constituir una capacidad accesoria a las
habilidades clnicas. Por lo anterior, la comunicacin es una dimensin de la
competencia profesional susceptible de ser enseada, aprendida y evaluada. Se
ha demostrado que una adecuada comunicacin genera confianza en la relacin
mdico-paciente, adherencia teraputica del paciente, reduccin de consumo de
medicamentos, mejores resultados en la respuesta de la enfermedad y menos
demandas (Clries, 2010). xxviii
A la luz de estas expectativas, han surgido agencias que fiscalizan la capacitacin
de las competencias mdicas. Una de ellas, es el Consejo de Acreditacin para la
Educacin Mdica Graduada (ACGME, por su sigla en ingls) que ha establecido
las competencias comunicativas de los mdicos de pregrado y postgrado en EUA.
El ACGME ha definido los mtodos para la enseanza y evaluacin de las
competencias comunicativas e interpersonales, diseado estrategias para cada
nivel de la educacin mdica y creado una caja de herramientas para la

enseanza integrada de dichas habilidades en los currculos mdicos (Rider y

Keefer, 2006). xxix
Balint y la comunicacin mdico paciente
Michael Balint preocupado por las dificultades de los mdicos ante las quejas de
los pacientes, que generaban confusin e insatisfaccin mutua en la consulta,
surgiendo problemas que la tornaban difcil; establece con los mdicos de su
Clnica un proceso de investigacin participativa denominado Grupos Balint,
apoyndolos con su esposa, ambos psicoanalistas, para orientar no solo el
abordaje y resolucin de las problemticas emocionales, sino adems para
establecer una comunicacin teraputica que permitiera abordar el problema total
de la persona (Balint, 1961).xxx

Balint identifica tres tipos de relaciones en el proceso de cuidado de la salud:

mdico paciente, paciente enfermedad y mdico equipo de salud; relaciones
que se aprenden en la prctica mdica y de la cual depende el cuidado de los
pacientes. Por ello, la atencin mdica no se puede aprender en los libros, como
la patologa o la clnica, sino que requiere de un trabajo de observacin, reflexin y
aprendizaje colectivo, frente a las situaciones especficas que enfrentan los
mdicos y los pacientes; proceso reflexivo y de enseanza que desarrollan los
grupos Balint.

Para Balint la relacin clnica es algo ms que acciones y reacciones e incluye

sentimientos e ideas ligadas a estos. Encontr que los mdicos desarrollan
comportamientos hacia cada paciente, movidos por expectativas sobre su
conducta que generan modos especficos de relacionarse con ellos, vinculados a
sus creencias y personalidad. De forma interactiva las ideas que tiene el mdico
sobre las conductas del paciente condicionan un comportamiento de ste, que
Balint denomina funcin apostlica del mdico, pues los pacientes aprenden a
distinguir estas expectativas y a responden a ellas.

A partir de esta observacin, Balint encontr que las quejas son empleadas por los
pacientes para buscar atencin y cuidados especficos; como sucede con el
fenmeno de transferencia y contratransferencia descrito por Freud. Cuando en
este proceso el mdico muerde el anzuelo y responde a estas quejas limitndose
a establecer un diagnstico y a prescribir un tratamiento mdico, termina
crendose un crculo vicioso que contribuye al proceso de medicalizacin, que
llam fijacin somtica: Desde esta problemtica Balint plantea que:

1. La tendencia del mdico a ofrecer consejos y reconfortar al paciente ante

cada problema, crea nuevos problemas.
2. Es una respuesta automtica e inconsciente, de acciones y reacciones
basada en el sentido comn.
3. En el fondo es un mecanismo del mdico para reconfortarse y evadir su
ignorancia frente a la situacin.
4. Otra forma de evadir al paciente es derivarlo a especialistas, condenndolo
al anonimato.
5. Al estar en manos de muchos mdicos se disipa la responsabilidad de su
atencin, perdiendo el punto de vista global del paciente.
6. Todo ello genera un conflicto de base, que impide la compresin del
paciente y su patologa.
7. La

relacin

Mdico-Paciente

con

sus

logros

una compaa de crdito recproco, donde ambos,

fracasos

funda

tienen un capital

recproco invertido.
8. El mdico y el paciente se encuentran en diferentes circunstancias y el
paciente requiere distintas actitudes y pautas de su mdico.
9. El propio mdico es un componente central del tratamiento, que puede
tener efectos curativos o nocivos.
10. La personalidad del mdico puede emplearse como agente de cambio del
paciente.
11. Surge la necesidad de establecer un diagnstico multi-axial del paciente y
de su problema.

12. Este enfoque diagnstico y teraputico lo fomentan los dilogos y

reflexiones grupales, as como con los pacientes.

Este enfoque fue pionero como propuesta para enfocar el paciente como persona
total, y el problema de salud como situacin multidimensional que incluye aspectos
biolgicos, psicoafectivos y comunicativos, adems de involucrar activa y
solidariamente al mdico en el cuidado de la salud, fomentando consciencia,
responsabilidad y reflexividad en el encuentro clnico. Desde este punto de vista
se rompan varios aspectos paradigmticos de la biomedicina y se generaba una
postura democrtica, pedaggica y protagnica, que nos conduce a mirar el
dilogo de saberes como espacios naturales de interaccin cultural.

Dilogo de saberes e interculturalidad

Abordar la salud o enfermedad de una persona, cualquiera sea el problema, rene

un nivel de complejidad muy grande, requiriendo diversas miradas para explicarlo
y entenderlo. Con base en lo dicho atrs, se hace necesario considerar aspectos
biolgicos, geogrficos, econmicos, histricos o culturales, que ameritan
reconocer en cada situacin sus generalidades, singularidades y relaciones. Para
hacerlo debemos abordar los sujetos, sus contextos e interpretaciones de su
propia situacin de salud. La relacin mdico paciente, en tales circunstancias,
exige considerar aspectos cuantitativos y cualitativos de diversa ndole. Limitarse
al abordaje orgnico y cuantitativo, limita el diagnstico y su tratamiento a una
visin reduccionista del paciente.

Necesitamos encontrar aproximaciones

complejas a los problemas de salud.xxxi

Qu sera una aproximacin "compleja"? Complejidad, segn Morin (1998:32)xxxii
es aquello entretejido, un tejido de constituyentes heterogneos inseparablemente
asociados. La complejidad es, el tejido de eventos, acciones, interacciones,
retroacciones,

determinaciones,

asares,

que

constituyen

nuestro

mundo

fenomnico. Y qu significa el conocimiento complejo en medicina? Implica,

estudiar al paciente como ser complejo. Los seres humanos somos sistemas
biolgicos, ecolgicos y sociales comprometidos simultneamente con la
determinacin, la repeticin y la regularidad, pero tambin con la redundancia, la
incertidumbre, la aleatoriedad, la variedad y la improbabilidad. Por lo tanto, este
tipo de pensamiento tiene como objetivo comprender la originalidad de la vida en
sus determinaciones y circunstancias,

No hay dudas de que cada disciplina

genera conocimientos propios, los cuales son importantes tanto para el avance de
la ciencia como para iluminar determinados aspectos de la realidad. Pero desde
este texto creo pertinente revalorizar el dilogo, como encuentro y convivencia
entre diversos saberes.

El dilogo de saberes ha sido un enfoque metodolgico investigativo, que se

impuls desde la educacin popular y la investigacin comunitaria, concebido
como principio, enfoque, referente metodolgico y como un tipo accin
caracterizada por el reconocimiento de los sujetos que participan en los (diversos)
procesos. (Meja, 1998)

xxxiii

El dilogo de saberes implica un proceso de tipo

comprensivo (hermenutico), que requiere ser trabajado de manera colectiva, ha

sido importante para la sociologa y la antropologa, que trabajan con grupos de
diversas culturas, etnias, lenguas, concepciones polticas, etc., como comunidades
indgenas, afrocolombianos, particularmente, en torno a las miradas de la salud,
en el cual se promueven interacciones caracterizadas por un proceso dialgico
que busca transformar, re-contextualizar o re-significar metodologas y estrategias
de cuidado, atencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, para facilitar
reflexividad y construccin de sentidos de los procesos, acciones, saberes,
historias y territorialidades (Ghiso, 2000).xxxiv

Para Ghiso impulsar el dilogo de saberes requiere varias condiciones: en primer

lugar el respeto y reconocimiento mutuo de los sujetos dialogantes, en seguida, la
seleccin de entornos ecunimes que lo propicien, y finalmente, identificar las
experiencias vitales que quieran y puedan ser compartidas. Desde estos
elementos se teje una semntica de los hechos, que permite reunir intereses,

intencionalidades, saberes, expresiones, percepciones, vivencias y deseos.

Dilogo de saberes es un ir tras la pista para recuperar en las experiencias,
referencias sensibles que faciliten explorar, expresar y recrear nuestro
conocimiento sobre la identidad y transitividadad de las prcticas, la resolucin
creativa de problemticas y la configuracin de vnculos sociales.

Este dilogo ha sido particularmente pertinente y oportuno en situaciones

conflictivas entre comunidades, en situaciones de crisis entre grupos sociales y el
Estado o en los diversos intentos de dilogos de paz que han hecho los gobiernos
con organizaciones al margen de la ley. En este contexto los procesos de
dialgicos de socializacin, educacin e investigacin comunitaria buscan abordar
los participantes de los procesos para replantear identidades y constituir sujetos
sociales, que permitan contextos facilitadores de acercamientos, vnculos o
proyectos. El dilogo de saberes es por tanto, en trminos de Freire
emancipatorio, al buscar dar autonoma a las personas y grupos, para facilitar que
ellos o los grupos sean capaces de reconocerse, respetarse y comenzar acciones
capaces de construir nuevos sentidos y crear urdimbres socio culturales tejidas
conjuntamente en el cual el conocimiento social se construye. Para Ghiso, la
autoridad o el poder que sujetan y dificultan la interaccin, se transforma en una
relacin dialgica, caracterizada por el reconocimiento (p. cit).
Ghiso (2000), seala como caractersticas de una semntica de los hechos, de
un proceso dialgico, en el que el conocimiento social se construye, tres tareas
claves:

1. Reconocer la diferencia y la identidad en experiencias semejantes o

anlogas.
2. Identificar los cdigos, smbolos e imaginarios que permiten expresar,
comprender, interpretar y recontextualizar saberes y experiencias sociales
comunes, cotidianas pero profundamente vividas, por consiguiente
altamente significativas.

3. Reconocer los sentidos y supuestos ocultos que estn mediando la

expresin y la comprensin de la experiencia y posiblemente condicionando
la apropiacin de saberes exgenos a las personas y a los grupos.

El dilogo de saberes en el horizonte de la interculturalidad, se funda para

Espinoza e Ysunza (2009) en: xxxv

a. El encuentro democrtico, abierto y dialgico de miradas entre cuidadores

de la salud y personas de la comunidad.
b. La puesta en comn de saberes mdicos y saberes culturales tradicionales,
dispuestos a escucharse, a reflexionar y a aprender en torno a/en este
mundo compartido.
c. El encuentro emocional - afectivo que contribuye a satisfacer necesidades
materiales y simblicas de reconocimiento e integracin social mutuas.
d. La participacin de sujetos libres que autnoma y conscientemente buscan
transformar su realidad a partir de sus deseos, valores y fines, que
consideran suyos y no impuestos.
e. Su objetivo es conducir a la autogestin de los sujetos o grupos sociales
cada uno con sus principios, creencias, normas, historias compartidas, y
prcticas, con un proyecto en comn.
f. La autogestin en salud tiene un valor intercultural al ir ms all de lo
cultural per se o de la sola convivencia: permite la visibilizacin del otro y
re-crea la conciencia socio-histrica.

Comunicacin vital en el cuidado de la salud

A manera de propuesta final, quiero compartir algunos elementos de mi tesis

sobre comunicacin vital, elaborada inicialmente en torno a la formacin del
mdico, pero ampliada al encuentro cuidador de salud paciente, en la cual se
vislumbran cinco ncleos fundantes que pueden contribuir al dilogo de saberes
en salud: 1) la necesidad de ser reconocidos como sujetos, 2) la capacidad de ser

vnculo dador de sentido, 3) la necesidad de intersubjetividad, 4) la conexin en

los lenguajes y 5) la comunicacin vital (Bohrquez, 2008). xxxvi

El dilogo de saberes puede encontrar terreno frtil si quienes se involucran en l

dan y reciben reconocimiento como sujetos. El encuentro para el cuidado de la
salud exige reconocer al paciente, mucho ms all que como un individuo
enfermo, reconocer su trayectoria histrica como persona, nacida en el seno de
una familia, en un territorio geogrfico, cultural, poltico y econmico, especficos,
donde existen modelos, ideales, referentes, valores y conflictos, que dan
significado existencial a su salud, a sus sentimientos, a sus ideales, a su proyecto
de vida; que lo dotan de principios y valores con los cuales la persona, puede
enfrentar el mundo, asumir la enfermedad, adaptarse a la limitacin, replantear su
vida y superar del sufrimiento. Quien asume su propio cuidado, se compromete
consigo misma, con su grupo familiar, con su comunidad y con la humanidad
misma, no solo a un restablecer estilos de vida saludables, sino tambin a
favorecerlos.

Para un dilogo de saberes, se requiere desarrollar la capacidad de ser vnculo

potenciador de sentidos. El sujeto se hace es humano en cuanto es ser buscador
y por tanto dador de sentido, o mejor an de sentidos. Todo dilogo de saberes es
un encuentro de preguntas en bsqueda conocimiento de lo otro (problemtica) y
del Otro (alteridad). La construccin de opciones, acuerdos o proyectos, adems
de buscar resolver la problemtica que suscita el dilogo, es construccin de
sentidos. En su esencia el dilogo construye sentidos compartidos: con-sensos. La
pregunta por el sentido es esencialmente una pregunta por el ser. No se pueden
desligar saber y ser. Heidegger en Ser y tiempo (1958)xxxvii nos muestra como el
ser (humano) al encontrarse ligado al tiempo, deviene en un Dasein (ser-ah). "El
modo propio de ser del hombre es existir como intrprete o debelador del ser"
(Opus. Cit.:172). El acto de comprender, de conocer, de compartir saberes, de
resolver incgnitas; es un acto de preguntarse por el sentido, la interpretacin que

comprende el mundo, es el acto del ser de conferirle sentido a ese mundo

compartido con otros.

La necesidad de intersubjetividad aflora en el dilogo de saberes como

consumacin de los dos sentidos anteriores. Al recurrir a la doble observacin del
dilogo, donde nos vemos y reflexionamos, donde observamos el punto de vista
del otro y el propio, vamos de mi subjetividad a la alteridad, al dilogo comprensivo
de la intersubjetividad. Dialogar es desenlazar sentidos, para volverlos a
entrelazar, enfrentndonos en una tensin vital: el miedo y el pnico de ser
primero extraos y luego conocidos. Nuestra identidad se rebela ante la imagen
desconocida del otro y luego revela nuestro ser ante la reflexin de lo vivido,
reconocindonos y reconociendo al otro, para comprender lo Otro.

Solo en

intersubjetividad, en alteridad, podemos enfrentarnos en paz, claridad y

comprensin a semejante abismo. Gracias a la intersubjetividad podemos
enfrentar ese tremendo riesgo y despojarnos de nuestros prejuicios.

Es

asumiendo este trance desequilibrante es que podemos romper el miedo a la

subjetividad propia y ajena. Donde hay ms peligro, crece la fuerza salvadora,
dice Buber (Ibd.: 54)xxxviii. La intersubjetividad es al mismo tiempo conflicto y
desenlace.

Adicionalmente, el dilogo de saberes emerge en la conexin de nuestros

lenguajes. El lenguaje, o mejor, los lenguajes, son al mismo tiempo posibilidad de
expresin, interpretacin y comprensin, tanto como obstculo, abismo y
distancia. El encuentro intersubjetivo permite rescatar la importancia del poder
traductor, creador y afectivo, integrador, de los lenguajes.

Dadas nuestras

complejas diferencias cognitivas, corpreas, afectivas, culturales, jerrquicas,

cientficas y tcnicas, necesitamos recurrir a mltiples lenguajes.

Cuando la

comunicacin se limita al dato, al hecho, al mero intercambio de informacin, la

interaccin mdico paciente, se reduce a informacin. El lenguaje nos permite
transitar de la informacin al conocimiento, de la experiencia a la vivencia, dar
significado al dato y comprender el hecho. En el sentido estn implcitos

significado, justificacin y orientacin, aunque todos ellos los podemos presentar

mediante el lenguaje verbal,

requieren del dilogo no verbal para adquirir en

plenitud su fuerza comprensiva. As se va constituyendo el dilogo, en

comunicacin vital.

El quinto elemento para el dilogo de saberes aflora en la comunicacin vital. La

comunicacin vital, implica la capacidad consciente de reconocer, experimentar y
develar la vida en el encuentro humano. Esta categora que involucra todas las
anteriores, las acoge y dota de sentido, incorporndolas en com-unin.

La

comunicacin vital es un fundamento esencial de la salud y lo ser de las

diferentes formas de cuidado en la medida que integre reconocimiento del ser,
donacin de sentido, intersubjetividad y la conexin de nuestros lenguajes.

La comunicacin vital al convocar la atencin del otro y su realidad, en convivencia

colaborativa y afectiva, es lugar de encuentro que crea empata, confianza y
respeto, humanizando la interaccin en el cuidado de la salud. La comunicacin
vital al fomentar un inters comprensivo, adquiere un poder asertivo, educativo y
teraputico que fluye como fuente de aliento, que sustenta el encuentro, vitaliza y
anima la salud. Por otro lado, como principio vinculante, la comunicacin vital
establece lazos de unin que contribuyen a la colaboracin, facilitando la
comunin de necesidades e intereses, pero ante todo de espritus.

La

comunicacin vital se instituye en la alteridad, sustento del cuidado, la calidez y la

empata; y en el dilogo, vehculo de la reciprocidad y la colaboracin
intersubjetiva. Finalmente, la comunicacin vital implica un acto reflexivo, al
servicio de una ciencia con consciencia y del cuidado de la salud que trasciende
las reducciones hegemnicas, aliento vivificante en el acto de sanar, que se
realiza en el dilogo del encuentro. La comunicacin vital asume un poder
renovador, capaz de convocar la unidad original del ser consigo mismo, con la
humanidad y con el cosmos. Podemos decir as que la comunicacin vital es, en
suma es la comunin intersubjetiva que alienta y renueva nuestras vidas.

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