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Epidemiology and health planning

Carmem Fontes Teixeira 1

Abstract The utilization of epidemiological

knowledge, methods and techniques in the
process of health planning and programming
has become an object of practical experimentation and theoretical, methodological reflection,
particularly in the past 15 years, in the light of
the process of reform of the health systems in
Brazil and in Latin America. This paper discusses specifically the contribution of epidemiology to health planning in the process of building up the National Health Service in Brasil,
based on a study of the trends of epidemiological practice presented in the Brazilian Congresses of Epidemiology held between 19901995. In addition, it discusses the theoreticomethodological perspectives of improvemment
and redefinition of the practice of planning and
programming in health, taking into account the
epistemological debates and the conceptual
propositions which characterize the field of epidemiology today.
Key words Health Planning; Epidemiological
Practice; Epidemiology in Health Services Research
1 Instituto de Sade
Coletiva da Universidade
Federal da Bahia
Rua Padre Feij 20,
4 andar, Canela
40110-170, Salvador
Bahia, Brasil
carmem@ufba.com.br

Resumo A utilizao de conhecimentos, mtodos e tcnicas epidemiolgicas no processo de

planejamento e programao em sade vem
sendo objeto de experimentao prtica e reflexo terico-metodolgica, particularmente nos
ltimos 15 anos, em funo do processo de reforma dos sistemas de sade na Amrica Latina
e Brasil. Esse artigo discute especificamente a
contribuio da epidemiologia ao planejamento no mbito da construo do Sistema nico
de Sade no Brasil, tendo por base um estudo
das tendncias da prtica epidemiolgica apresentadas nos Congressos Brasileiros de Epidemiologia realizados no perodo 1990 a 1995.
Em seguida discute as perspectivas terico-metodolgicas de aperfeioamento e redefinio da
prtica de planejamento e programao em
sade, levando em conta o debate epistemolgico e as proposies tericas que caracterizam o
campo da epidemiologia hoje.
Palavras-chave Planejamento de Sade; Prtica Epidemiolgica; Epidemiologia em Servios de Sade

ARTIGO ARTICLE

Epidemiologia e planejamento de sade

Teixeira, C. F.

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Introduo
A articulao entre a epidemiologia e o planejamento de sade um dos temas que mais
tem mobilizado a ateno de pesquisadores,
docentes e profissionais dos servios, no contexto recente da Reforma Sanitria Brasileira.
Isto tem ocorrido tanto a partir de um ponto
de vista estritamente terico, quanto a partir
de demandas e necessidades geradas pelo processo de implementao de estratgias para a
construo de um novo sistema de sade no
pas.
De um modo geral, os aspectos abordados
referem-se ao papel da epidemiologia na definio do objeto do planejamento de sade,
em vrios nveis de gesto do sistema. Esta temtica aparece, assim, em textos que apontam
limites e possibilidades de utilizao do chamado enfoque epidemiolgico no processo
de formulao de polticas, na definio de critrios para repartio de recursos, na elaborao de diagnsticos e anlises de situaes
de sade, na elaborao de planos e programas, bem como na organizao de aes e servios e avaliao de sistemas, polticas, programas e servios de sade em geral.
Ao longo da evoluo histrica do planejamento de sade, desde o mtodo CendesOPS (OPS, 1965), at o mais recente debate
no mbito do chamado pensamento estratgico, a epidemiologia comparece como uma
disciplina subsidiria, basicamente instrumental. Isto , era utilizada na elaborao dos diagnsticos de sade ao lado de outras disciplinas como a economia, a administrao e as
cincias polticas, bem como na formulao
dos objetivos e metas, expressos em forma de
reduo de taxas e coeficientes de morbimortalidade, na programao de aes e nas propostas de acompanhamento e avaliao.
No Brasil, a utilizao da epidemiologia no
processo de formulao de polticas e estratgias no plano de macro-sistemas vem, recentemente, se expressando no debate sobre a utilizao de critrios epidemiolgicos para repartio de recursos federais no mbito do
SUS (Ug,1994). No plano operacional, o desenvolvimento de experincias de reorganizao de servios e implantao de distritos sanitrios vem contribuindo para uma reflexo
crtica acerca dos Modelos Assistenciais do
SUS (Gonalves, 1986, Schraiber, 1990, Mendes,1993, Paim,1994) colocando-se a possibilidade de construo de uma nova prtica sa-

nitria entendida como uma forma de organizao e operacionalizao do sistema que

enfatize as aes intersetoriais de promoo
da sade e as aes e servios de preveno de
riscos e agravos junto a grupos populacionais
priorizados.
Nesse perspectiva, vrios avanos metodolgicos e instrumentais vm sendo propostos
e aperfeioados, notadamente no que se refere aos Sistemas de Informao em Sade (Tasca, 1993; Morais, 1994) aos processos de anlise da situao (Castellanos,1991, 1991b, 1994)
ao planejamento de aes da chamada vigilncia da sade (Teixeira, 1994; S & Artmann,
1994), s metodologias de capacitao gerencial (Teixeira, 1992) e de avaliao de sistemas
locais de sade (Barata, 1990).
Considera-se que a reorientao da gesto,
do financiamento, da organizao e, em ltima
anlise, do modelo assistencial do sistema
so processos que no podem prescindir da
epidemiologia, enquanto saber cientfico e prtica instrumental que confere especificidade
aos objetos de conhecimento e de interveno
no mbito da sade em sua dimenso populacional, isto coletiva. Se este pressuposto
vlido para pases que j atravessaram a chamada transio epidemiolgica e enfrentam
uma situao de sade em que prevalecem
problemas derivados das modernas condies
de vida tpicas das sociedades urbano-industriais, ainda mais pertinente em pases como o Brasil, em que a situao de sade reflete as extremas desigualdades sociais diante das
condies de vida, definindo padres heterogneos no adoecer e morrer.
Essa idia colocada no mbito deste trabalho como uma hiptese geral, a ser testada
pelo confronto com o debate cientfico e com
a prtica social e histrica que vem sendo desenvolvida, principalmente no perodo mais
recente, no qual, enquanto a implementao
do SUS caminha para um cenrio em que predominam as propostas basicamente racionalizadoras, alis em consonncia com os processos de reforma da reforma (Almeida,
1995) que se desenvolveram nos pases centrais nos anos 80, a epidemiologia apresenta,
enquanto campo de saber e prticas, um grande dinamismo, expresso no crescimento da
produo cientfica na rea (Teixeira, 1996).
Nessa perspectiva nos propomos a discutir, no presente texto, os limites e as possibilidades de desenvolvimento do enfoque epidemiolgico no processo de reorientao da ges-

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A contribuio da epidemiologia
ao planejamento, gesto e organizao
do sistema de sade
O debate em torno da direcionalidade do processo de implementao do Sistema nico de
Sade1 tal como colocado na legislao constitucional e infraconstitucional vigente, abre
algumas possibilidades para o desenvolvimento e consolidao do processo de institucionalizao da inteligncia epidemiolgica2 na
gesto e operao do sistema, ao nvel nacional, estadual e municipal.
De fato, a reorientao da conduo poltica e da organizao tecnolgica do processo
de trabalho no mbito dos sistemas nacional,
estaduais e municipais, tendo como perspectiva a planificao, programao e operacionalizao de aes e servios voltados melhoria
das condies de vida e sade com reduo
das desigualdades sociais, exigiria, em primeiro lugar, um grande investimento na difuso
do enfoque epidemiolgico, paralelamente ao
processo de descentralizao da gesto do sistema para os estados e municpios.
Esse processo j vem ocorrendo, em algum
grau, a partir da iniciativa de algumas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES,
SMS) em promover a reorganizao interna
dos setores e departamentos responsveis pela Informao, Planejamento e Vigilncia da
Sade. Mais do que uma reforma administrativa de Secretarias de Sade, a institucionalizao de uma prtica epidemiolgicamente
orientada ao interior dessas instituies corresponde a uma verdadeira revoluo cultural, na medida em que deveria superar tanto
a cultura assistencialista incorporada s instituies de sade pblica a partir da integrao das estruturas do antigo Inamps, quanto
a cultura sanitarista tradicional, construda
a partir das campanhas, programas e sistemas
desarticulados de vigilncia epidemiolgica e
sanitria.
Nessa perspectiva, a redefinio das funes e competncias das trs esferas de governo do SUS ganha transcendncia, constituindo-se um espao de reflexo e experimentao poltica-organizacional em torno da no-

va misso do Ministrio da Sade, das SES

e das SMS, por referncia ao processo de descentralizao e reorientao dos modelos assistenciais. A nova misso das instncias de governo do SUS deveria, como assinala Mendes
(1996), contemplar o desenvolvimento da capacidade de anlise da situao de sade e da
interveno sobre problemas e grupos populacionais prioritrios, em uma perspectiva territorializada, isto , com nfase na montagem
de sistemas de vigilncia da sade cujas aes
fossem operacionalizadas a partir do mapeamento inteligente de danos e riscos que afetam a populao ao nvel local, em regies,
municpios e distritos sanitrios delimitados.
Para que isso possa acontecer seria necessrio, antes de mais nada, a deciso poltica de
desencadear um processo de mudana ao interior das instituies de sade, tendo como objetivo implementar estratgias de descentralizao administrativa, reorganizao e redefinio do contedo das prticas de sade em
direo ao modelo de ateno que privilegie a
promoo e a vigilncia da sade (Mendes,
1993; 1994; Paim, 1993, 1994). Em cada instituio como uma SES e uma SMS isto exigiria um movimento interno de aperfeioamento dos sistemas de informao, incluindo o desenho de novos indicadores de sade, indicadores socio-econmicos, polticos e culturais,
numa releitura crtica dos dados existentes.
Nessa linha, haveria tambm que se desencadear um movimento de articulao com outras instituies governamentais, e tambm
com a universidade, visando o aperfeioamento tecnolgico do sistema de informao e a
capacitao analtica e crtica dos sujeitos que
manejam a informao.
Do mesmo modo, seria necessrio a reorientao dos processos de planejamento e
programao de aes e atividades, desde a
formulao das polticas, a redefinio dos
programas prioritrios em funo dos problemas, a programao descentralizada e participativa das aes de enfrentamento dos problemas. Esta , reconhecidamente, uma rea
crtica no contexto atual, expressando-se na
fragilidade das bases poltico-institucionais
e metodolgicas dos processos de planejamento e gesto do SUS (MS/Abrasco, 1993, 1993b;
Abrasco, 1996).
A adoo de polticas econmicas de ajuste estrutural conduziu restrio do volume
de recursos financeiros para a sade, da ordem de um tero do montante disponvel h

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to e da organizao social das prticas de sade, bem como analisar a contribuio da epidemiologia ao desenvolvimento terico-metodolgico do planejamento de sade.

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cerca de cinco anos atrs, ao tempo em que se

elevou de um tero a demanda pelos servios
pblicos (Leucovitz, 1995). Este quadro agravado pela adoo de mecanismos de financiamento que privilegiam a lgica do mercado,
transformando o prprio setor pblico em
prestador de servios, o que torna o exerccio
de planejamento um mero instrumento de
captao de recursos e induz o processo de gesto a concentrar-se em aspectos administrativos, distanciando-se do reconhecimento dos
problemas e necessidades de sade da populao e da gesto de processos de mudana na
organizao da produo de servios em funo desses problemas.
O processo de descentralizao intensificado a partir de 1993, se por um lado vem permitindo o desenvolvimento de experincias
inovadoras de planejamento e gesto, notadamente no mbito municipal, por outro lado
tem ocasionado a reproduo de um estilo de
gesto e de um modelo assistencial que privilegiam a gerncia contbil e o atendimento
demanda por servios mdico-ambulatoriais
e hospitalares em detrimento das aes promocionais e de preveno de agravos e danos
sade coletiva, reforando a iniquidade no
acesso aos servios e a desigualdade das condies de vida e sade da populao.
Some-se a isso a insuficincia de quadros
qualificados a exercer as atividades de planejamento e gesto de sistemas e servios, decorrente da inexistncia de uma poltica de recursos humanos que contemple a formao, capacitao e valorizao das carreiras de dirigentes e tcnicos administrativos no mbito
poltico-gerencial do sistema, alm da incipincia de uma poltica de investigao e desenvolvimento tecnolgico em Planejamento
& Gesto (P&G) que contribua modernizao e aperfeioamento das prticas de gesto,
planejamento e avaliao em todos os nveis
do sistema de sade.
Assim, ao lado de outros desafios estratgicos no processo de construo do SUS, relacionados com a definio mais ampla do papel do Estado3, com a reorientao dos mecanismos de financiamento, a redefinio dos
papis das distintas esferas de governo (MS,
SES e SMSs) do SUS e o estabelecimento de
novas regras para a regulao das relaes pblico-privado (CONASS, 1995), vem se colocando a necessidade de reestruturao da capacidade gerencial do aparato estatal, em todos os nveis. Para isso necessrio o desen-

cadeamento de um conjunto de estratgias voltadas ao desenvolvimento terico-metodolgico e operacional do P&G em sade em todos os nveis e instncias de governo do SUS,
o que pressupe o fortalecimento dos processos de investigao, formao e capacitao de
pessoal e cooperao tcnica interinstitucional visando a difuso tecnolgica e organizacional das experincias bem sucedidas.
A produo recente nesta rea aponta uma
gama de possibilidades para o desenvolvimento conceitual e metodolgico do P&G em sade. A anlise crtica das diversas correntes de
pensamento em planejamento e a experimentao prtica de alternativas nos sistemas locais e nos servios, tem gerado distintas contribuies que poderamos classificar em duas
grandes linhas:
a reflexo crtica sobre as bases conceituais
e metodolgicas do planejamento a partir da
anlise crtica da contribuio de Matus, buscando uma aproximao com a teoria da ao
comunicativa de Habermas (Rivera,1992), ou
aproximando-o da moderna teoria da administrao (Merhy, 1995).
a reconstruo prtica das metodologias
de planejamento e programao de sade a
partir da experimentao tcnica e operacional com base na reflexo sobre a conduo poltica e organizativa de sistemas locais de sade (Mendes, 1994, Teixeira, 1993, 1994, 1996;
Ceclio,1994, 1995, S & Artmann, 1994) e da
prtica programtica em servios de ateno
primria (Schraiber, 1990, 1995).
Ainda que um tanto arbitrria, desde que
a identificao dos autores que trabalham nas
perspectivas apontadas no significa uma filiao exclusiva a vertente terica ou prtica, o que vale a pena ressaltar o papel atribudo epidemiologia em cada uma dessas
vertentes. Na primeira, pelo carter basicamente terico, vinculado reflexo acerca do
planejamento luz do debate atual no campo das cincias sociais, a nfase concedida
aos aspectos polticos do processo de planejamento em sade, enquanto que na segunda,
pela aderncia especificidade do processo
de trabalho em sade, a epidemiologia comparece como um campo de saber e prticas essencial delimitao do objeto de interveno e organizao das aes de promoo,
preveno de riscos e agravos e recuperao
da sade.
Pode-se considerar, todavia, a possibilidade de articulao das distintas contribuies

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cpios e coerentes com as possibilidades econmico-financeiras e tcnico-organizativas

em cada unidade da federao.
Nessa perspectiva, algumas propostas j
vm sendo elaboradas e discutidas, embora
sem alcanarem grande repercusso a ponto
de influenciar as decises polticas dos gestores do sistema. Com relao utilizao de critrios epidemiolgicos para repartio de recursos no SUS, por exemplo, chegou a ser realizada uma Oficina de Trabalho durante o
Congresso da Abrasco, em julho de 1994, e outra semelhante durante o terceiro Congresso
de Epidemiologia, sem que, entretanto, tivesse sido formulada uma proposta consensual
entre os participantes. Mais recentemente, com
a implementao da Norma Operacional Bsica 001/96, foi estabelecido o PAB Piso Assistencial Bsico, calculado a partir de um valor
mnimo definido por habitante e transferido
aos municpios que ingressam no processo de
municipalizao, que, entretanto, privilegia o
aspecto demogrfico.
Com relao redefinio das funes e
competncias de cada esfera de governo do
SUS, algumas Secretarias de Estado, a exemplo da do Paran, Minas Gerais, Cear e outras, vem avanando na reorientao de sua
estrutura poltico-organizacional e da sua misso estratgica. Enquanto isso, o prprio MS
no se reatualizou, pelo contrrio, fortaleceu
um processo de centralizao das decises de
carter financeiro na atual Secretaria de Assistncia Sade, responsvel pelos pagamento
dos servios prestados atravs do sistema SIASUS e AIH. Ou seja, consolidou a utilizao
de uma lgica de mercado ao interior do prprio sistema pblico, que passou a se reger pelas mesmas regras da relao do SUS com o setor privado contratado e conveniado, reproduzindo o modelo mdico assistencial de alto
custo e baixa eficcia, no qual aproximadamente 70% dos recursos so gastos com ateno hospitalar (Buss, 1995).
Como assinalamos anteriormente, em vrios municpios se est tratando de avanar
com a introduo de novas tecnologias de gesto, em busca de eficincia e elevao da qualidade dos servios. Em alguns casos isto tem
significado uma certa nfase na adoo de uma
perspectiva epidemiolgica, conduzindo, inclusive, ao aperfeioamento dos sistemas de
informao e reorientao dos processos de
planejamento, programao e organizao das
aes e servios com base na promoo e vi-

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a um processo de recomposio poltica e operacional da prtica de P&G no mbito do SUS,

que contemple, tanto os aspectos polticos
quanto tcnicos, voltados construo de novas bases na definio do sujeito, do objeto,
dos mtodos, tcnicas e instrumentos de planejamento, programao, organizao e gesto, em todos os nveis do sistema de sade. A
epidemiologia, nessa perspectiva, um campo de saber e prticas necessrio ao processo
de formulao de polticas, definio de prioridades, organizao de servios e avaliao
de aes, tanto ao nvel de macro-sistemas
quanto e principalmente, ao nvel micro, nos
sistemas locais, especialmente no que diz respeito redefinio dos modelos asistenciais
do SUS e reorganizao dos processos de trabalho em sade.
Ao nvel macro, o grande desafio, sem dvida, a formulao e implementao de polticas de financiamento e gesto do SUS que
tenham como propsito a promoo da equidade, isto , a reduo das desigualdades sociais expressas em termos de indicadores epidemiolgicos e scio-sanitrios. Do ponto de
vista poltico-institucional este seria uma movimento contra-hegemnico, na medida em
que iria de encontro s tendncias predominantes na atual poltica de sade, que privilegia a reproduo de um sistema em que a distribuio territorial da infraestrutura de recursos refora as desigualdades no acesso aos
servios e na quantidade e qualidade da ateno recebida pela populao.
A dinmica de reproduo do sistema, portanto, teria que ser radicalmente alterada, com
a introduo de novas formas de financiamento e gesto, temas alis colocadas no centro do
debate atual. No que se refere ao financiamento, dois aspectos so relevantes: o incremento
do volume total de recursos e a incorporao
de critrios epidemiolgicos para sua repartio entre as distintas regies e estados do pas,
de forma a se priorizar o enfrentamento de situaes de sade marcadas pela desigualdade
das condies de vida, com nfase nas aes
de promoo da sade e preveno de riscos
e agravos. No que se refere gesto, a questo
central diz respeito intensificao do processo de descentralizao, com conseqente redefinio da misso das instncias superiores
do sistema, especialmente as SES, a quem caberia a conduo poltica estratgica de distintos SUS, heterogneos em funo das situaes socio-sanitrias dos estados e muni-

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gilncia da sade. A base poltico-administrativa desse processo tm sido os sistemas locais/distritos sanitrios, entendidos como espaos geogrfico-territoriais de programao
e administrao estratgica das operaes de
promoo da sade, de preveno de riscos e
danos e recuperao. Inexiste, at o momento, um estudo abrangente que d conta do significado dessas experincias, tanto em nvel
municipal quanto estadual, no sentido de promover uma real transformao das prticas de
sade e ao fortalecimento de uma concepo
epidemiolgicamente orientada das polticas e
das aes socio-sanitrias em torno dos problemas de carter coletivo.
medida que ocorra a expanso e consolidao de um processo com estas caractersticas pode vir a acontecer a redefinio das prticas de vigilncia epidemiolgica e sanitria,
numa perspectiva renovada. Isto pressupe a
ampliao e capacitao das equipes profissionais e a reorganizao do processo de trabalho
em si, com o desenvolvimento de mtodos e
tcnicas adequados especificidade dos problemas e dos grupos populacionais sobre os
quais se exercer o trabalho de vigilncia4. Necessria tambm seria a institucionalizao da
prtica de avaliao de tecnologias, programas
e servios, tanto visando a melhoria da qualidade da ateno mdica assistencial ambulatorial e hospitalar, quanto e principalmente como subsdios ao aperfeioamento permanente
das aes de vigilncia da sade sobre problemas e grupos populacionais prioritrios.
Outro aspecto crtico o reforo de um
processo de educao permanente dos profissionais e trabalhadores de sade, voltado incorporao do enfoque epidemiolgico na sua
forma de pensar e de agir. Especificamente em
relao ao ensino da epidemiologia o encaminhamento de propostas que visem superar os
obstculos existentes no mbito da formao
e capacitao de pessoal deveria partir de uma
anlise da situao atual dos distintos programas de ps-graduao, bem como da anlise
do lugar da epidemiologia nos cursos de graduao na rea de sade. A identificao dos
enfoques tericos, opes pedaggicas, formas
organizacionais e produtos alcanados em termos do perfil dos egressos dos programas e
cursos certamente subsidiaria propostas de
mudana curriculares que podem vir a contribuir para o fortalecimento do enfoque epidemiolgico na prtica profissional das vrias
categorias de trabalhadores da sade.

Vale ressaltar que a formao de epidemiologistas privilegia, tendencialmente, a qualificao de epidemiologistas do singular, especializados no campo da investigao causal
ou na vigilncia epidemiolgica e controle de
problemas singulares. Uma nova formao e
capacitao, que implicasse em um outro perfil dos epidemiologistas, ao tempo em que enfatizaria o contedo da prtica epidemiolgica na formao de todo e qualquer profissional de sade, implica em mudanas no processo formal de ensino universitrio, tcnico
e, principalmente, no curto prazo, nos programas de educao continuada ou permanente
dos profissionais e trabalhadores de sade.
Nesse sentido, os esforos desencadeados pelo Cenepi (1992) deveriam ser intensificados,
podendo-se inclusive pensar na possibilidade
de diversificao das propostas de capacitao, com alguma nfase na qualificao especfica para o exerccio das atividades de vigilncia da sade, em uma perspectiva multiprofissional e interdisciplinar (Teixeira & Pinto, 1993b).

Perspectivas terico-metodolgicas
da articulao entre a epidemiologia
e o planejamento em sade
Alm das possibilidades concretas de contribuio do saber e da prtica epidemiolgica
em servios para o processo de construo do
SUS, o debate realizado na rea de epidemiologia (Teixeira, 1996) aponta algumas questes que contribuem para a reflexo crtica
acerca da prpria teoria e metodologia do planejamento em sade. Desse modo, supera uma
certa perspectiva pragmtica com que sistematizamos as possibilidades de articulao da
prtica epidemiolgica ao planejamento, apontando para os desdobramentos possveis da reflexo crtica que ocorre na epidemiologia para o desenvolvimento terico-metodolgico
da planificao de sistemas de sade e da programao e avaliao de aes e servios.
A primeira dessas questes, seguramente,
deriva da reflexo epistemolgica sobre a natureza do objeto de conhecimento em epidemiologia. Uma outra questo diz respeito aos
enfoques tericos com que contemporaneamente vem se tratando de construir modelos
explicativos dos problemas de sade em grupos populacionais especficos, com a revalorizao dos estudos ecolgicos. Finalmente,

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cuperado pela epidemiologia clnica, no contexto da crise epistemolgica do paradigma

do risco (2), dominante na maioria da produo epidemiolgica moderna.
Como alternativa a esta involuo epistemolgica, o autor prope a construo de um
terceiro paradigma, totalizado, a partir da recuperao do modelo ecolgico, em uma verso melhor fundamentada do que a trade simplista agente-hospedeiro-ambiente, isto , em
sistemas dinmicos que incluam a instabilidade dos fenmenos sade-doena como parte
do seu prprio processo de modelagem6, a partir dos quais se exercitaria uma inferncia estrutural, em contraste com a demonstrao
experimental caracterstica do paradigma 1 e
a predio (inferncia preditiva) utilizada nos
estudos do paradigma 2.
A crtica causalidade e inferncia retomada pelo autor em texto que aborda as noes de causa, causalidade e causalismo,
chamando a ateno para que, alm do retorno da causalidade sem disfarces, no movimento da epidemiologia clnica o causalismo reaparece disfarado como causalismo probabilstico em uma gerao mais nova de epidemiologistas com slida formao matemtica
(Almeida Filho, 1992). Reafirmando e aperfeioando suas propostas anteriores, sugere a
retomada dos modelos sistmicos e a construo de uma epidemiologia da previso e no
da predio, que , segundo ele, a epidemiologia que conhecemos.
A crtica inferncia, portanto, j assume
neste texto uma conotao mais radical, buscando romper com a validade do uso da predio em epidemiologia. Esta crtica encontrase muito mais desenvolvida em um outro texto (Almeida Filho, 1994), onde sistematiza a
reviso de alguns conceitos-chave da disciplina a partir de uma perspectiva ps-kuhniana7 enfatizando a compreenso do processo
de construo dos objetos cientficos na direo apontada em Bunge (1983)8.
Nessa perspectiva, revisa as formas de utilizao da lgica inferencial em epidemiologia, demonstrando a no legitimidade da predio acerca da probabilidade de ocorrncia
de eventos mrbidos no futuro a partir de estudos epidemiolgicos em uma amostra selecionada de indivduos (populao de referncia), quer seja a partir da extrapolao populao em geral (superpopulao) quer seja
por intrapolao de resultados do conjunto
da amostra para seus componentes.

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uma terceira contribuio provm do debate

acerca do aperfeioamento das tcnicas de coleta e processamento de dados epidemiolgicos, especialmente a discusso sobre o quantitativo vs. qualitativo em epidemiologia.
O embate terico e poltico entre as vrias
vertentes do pensamento epidemiolgico contemporneo o cenrio em que se projeta
grande parte da contribuio de autores como Barata (1990b), Possas (1990), Breilh (1995)
Almeida Filho (1990, 1990b) e Castellanos
(1995). Tomaremos, a seguir, a reviso de algumas das proposies dos dois ltimos autores acerca do objeto da epidemiologia e das
abordagens metodolgicas, para sistematizar as
possibilidades de contribuio da epidemiologia reconstruo do objeto e da prtica do
planejamento de sade.
Em suas reflexes sobre a distino entre
o objeto da epidemiologia e o objeto da clnica, Almeida Filho (1990a:212) observa que enquanto o objeto da Clnica essencialmente qualitativo, destacando diferenas em processos de
doena nos corpos e vidas individuais, o objeto
da Epidemiologia por definio quantitativo,
expressando relaes numricas entre eventos,
processos e fenmenos. Destaca que tal objeto
situa-se alm das categorias de sade/doena
em populaes humanas, tomadas enquanto fatos biolgicos, clnicos ou sociais, constituindose sob a forma de relaes entre tais termos modeladas atravs de um cdigo altamente estruturado a matemtica, em uma traduo probabilstica. Assim, afirma que o que concretamente existe em uma populao no morbidade, doena ou sade, mas sim sujeitos doentes
ou sadios, membros dos grupos considerados (..)
o que implica em considerar o objeto primitivo
da Epidemiologia como doentes em populaes5
(Almeida Filho, 1989).
Esta perspectiva foi desenvolvida em publicao posterior (Almeida Filho, 1992), fundamentando uma crtica epidemiologia clnica e esboando um programa de investigao terico-epistemolgica voltado desconstruo do conceito de risco e o estabelecimento das bases para a construo de um novo paradigma em epidemiologia. A anlise dos paradigmas vigentes, segundo a reviso do aporte de Kunh, de fato foi preliminarmente apresentada no Congresso de Campinas, em texto
referido no captulo seis deste trabalho. Nele
o autor, chama a ateno para que, apesar de
aparentemente anacrnico e ultrapassado, o
paradigma da causalidade (1) vem sendo re-

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Em suas palavras: quando estudamos uma

amostra, buscamos derivar associaes, medidas, observaes, que so legitimadas em sua
transposio da amostra para a populao de referncia por uma medida do grau de confiana
do investigador de que os achados na amostra
so equivalentes ao que se pode encontrar na populao de referncia. Porm, essa inferncia no
preditiva, no sentido rigoroso de predio, antecipao do futuro, uma proposio que antecipa um evento no tempo. Quando se infere da
amostra para a populao, na realidade se est
fazendo uma inferncia ao passado, referida ao
momento em que se selecionou a amostra. (...)
Em geral, os epidemilogos no fazem inferncias baseados apenas na populao de referncia, tentando projetar seus achados populao
de todos os seres disponveis naquele momento,
isto a superpopulao. Embora esta inferncia
seja mais ampla, tampouco preditiva, visto que
no se encontra baseada nas leis da teoria matemtica das probabilidades que pareciam justificar a inferncia da amostra para a populao de referncia. (...) Finalmente, a terceira
pseudo-predio a que se faz da amostra para os indivduos membros desta amostra, operao que implica aceitar o suposto da homogeneidade das amostras, procedimento ainda menos
defensvel quando se passa a outro nvel inferencial e se fazem intrapolaes externas, de
achados da amostra para indivduos que so as
unidades de composio da populao de referncia. (Almeida Filho, 1994:8-10)
Estas observaes crticas so essenciais,
na medida em que para a operacionalizao do
saber epidemiolgico (ou seja, a transformao
do saber epidemiolgico em tecnologia epidemiolgica) em seus dois campos principais de
aplicao, o campo da planificao-administrao em sade e o campo da clnica, o que importante a predio verdadeira, quer dizer,
uma antecipao no tempo, de agora para o futuro (Almeida Filho, 1994: 11). Pelo exposto
anteriormente, entretanto, percebemos que a
utilizao da inferncia, quer no campo da planificao (extrapolao), quer no campo da
clnica (intrapolao) fundamentam pseudopredies, vlidas apenas nos limites estreitos
dos pressupostos tericos que orientaram a
realizao das investigaes concretas.
A superao desses impasses tericos e
conseqentemente tecnolgicos pode vir a se
dar pela abertura de novas perspectivas epistemolgicas em epidemiologia, que impliquem
repensar a lgica de construo do seu objeto

e os mtodos de abordagem epidemiolgica

aos eventos, nexos e fluxos, metforas com que
Almeida Filho (1994) tenta se aproximar
complexidade espao-temporal que marca a
ocorrncia e acumulao no tempo, dos fenmenos, processos e determinantes epidemiolgicos9.
Algumas das possibilidades apontadas pelo autor incluem o emprego da fuzzy logic, que
trata os eventos sem uma preocupao estrita em delimitar os limites, comeos e fins. Com
respeito ao objeto sade-doena, tratar-se-ia
de pens-lo no como uma dicotomia, sade
em oposio a doena, e sim com uma quebra
dos limites em que se encontram manchas
que chamamos de doena em uma figura imprecisa. Isto implicaria na superao da epidemiologia preditiva, tanto no sentido de sua
aplicao ao indivduo quanto a sua aplicao
em geral, em direo a uma epidemiologia previsional ou previsionria, capaz de propor
vises, formas, figuras e cenrios ao invs de
predizer medidas e efeitos (Almeida Filho,
1994:12).
Outro desafio nessa reconstruo seria a
descentrao (Santos, 1989), isto , a redefinio da relao sujeito-objeto no processo de
investigao epidemiolgica, com a produo
de um conhecimento sobre sade-doena em
que este no seja um objeto alheio ao produtor desse conhecimento. Para Almeida Filho,
essa perspectiva conduziria, inclusive, a uma
aproximao maior com a prtica mais alm
do que a simples produo de tecnologia derivada do conhecimento epidemiolgico, constituindo-se a prpria investigao um espao
de experimentao e reconstruo da praxis
social relativa sade.
Do ponto de vista terico, aponta a possibilidade de se buscar a integralidade do objeto sade-doena incorporando em sua construo a relao com a ateno sade, ou seja, propondo a delimitao de integrais de sade-enfermidade-ateno, referenciados como
um tecido de pontos sensveis em vez de cadeias de causalidade ou relaes de produo
de risco. Do ponto de vista metodolgico prope a revalorizao dos estudos de caso e dos
estudos de agregados (estudos ecolgicos).
Acerca dos primeiros, assinala que a definio de caso depende do nvel de anlise e interpretao, sendo que o que uma caso para
um determinado nvel de complexidade pode
ser o universo para outro. Assim, um estudo
populacional complexo pode ser um caso a

295

do-se em Samaja (1993), assinala que trabalhamos com realidades que constituem sistemas
que so abertos por cima e por baixo, em nveis
que se incluem uns aos outros de forma quase
infinita para os fins prticos da investigao
cientfica. Isto significa que qualquer fenmeno
que estudemos estar ineludivelmente afetado,
em algum grau, pelas interaes que ocorrem a
nveis infinitamente distantes para cima e para baixo. Entretanto, nem todas estas interaes
tem o mesmo efeito sobre os fenmenos que estudamos (...) as interaes mais relevantes para o
estudo em um determinado nvel, na prtica so
aquelas que correspondem s desse mesmo nvel e aos nveis imediatamente superior e inferior a nosso nvel de abordagem. Isto habitualmente recuperado com a denominao de variveis estruturais, contextuais e analticas. Esta condio no inerente varivel mesma,
seno ao nvel de abordagem, assim, uma mesma varivel pode ser estrutural para um nvel,
analtica para o seguinte e contextual para o inferior (Castellanos, 1995:9).
Com essa abordagem de sistemas complexos Castellanos prope o ecolgico como um
nvel da realidade epidemiolgica, enfatizando
que os estudos ecolgicos em epidemiologia
so aqueles nos quais a populao no s a
unidade de anlise, seno que o universo ao
qual se inferem os resultados. Nesse caso, as
unidades de estudo so coletivos, inclusive populaes de populaes, e o universo de referncia so tambm coletivos de populaes11.
Nesse sentido, os estudos ecolgicos no so
apenas outra das alternativas de desenho para o estudo dos problemas de sade individuais, e sim o nvel adequado para o estudo
da sade das populaes. Todos os desenhos
epidemiolgicos, tanto observacionais como
de interveno, sejam transversais ou longitudinais, podem ser realizados a nvel individual
ou a nvel de agregados (ecolgicos) (Castellanos, 1995:10).
Como podemos perceber, as proposies
dos autores acima citados constituem um convite ao repensar da epidemiologia em seus fundamentos epistemolgicos, tericos e metodolgicos, de fato uma reconstruo da epidemiologia enquanto campo de saber e prtica, partindo da delimitao do seu objeto ao
nvel populacional da realidade, com todas as
implicaes para a reorientao da planificao, programao e avaliao das prticas de
sade em geral e para a reconstruo da prtica de sade pblica/coletiva, em particular.

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):287-303, 1999

considerar em uma anlise mais ampla sobre o

processo sade-enfermidade-ateno em uma
sociedade (Almeida Filho, 1994:13).
A reengenharia dos estudos de agregados, por sua vez, um tema que vem sendo
abordado por outros autores como Castellanos (1995). Partindo do pressuposto que a epidemiologia uma disciplina bsica da sade
pblica cuja principal funcin es la descripcin
y explicacin de fenmenos de salud, a nvel de
coletivos humanos, para su tranformacin, o
autor faz referncia mudana de paradigma
que ocorreu ao longo da histria da sade pblica, isto , a substituio do enfoque eminentemente populacional que marcou o seu
surgimento e desenvolvimento nos sculos
XVIII e XIX, pelo franco predomnio de uma
viso de indivduos enfermos, correspondente ascenso da clnica no campo da sade.
Atualmente, entretanto, tm aparecido crticas aos limites de uma sade pblica fundamentada em estratgias de interveno sobre
indivduos, apontando-se a necessidade de estratgias populacionais de interveno. Castellanos cita especificamente um estudo de Rose (1992) para quem, se bem estas estratgias
no so excludentes, o predomnio de cada uma
delas confere uma racionalidade e uma direcionalidade ao conjunto da sade pblica, mais
orientada a ser subsidiria da clnica ou mais
orientada a transformar as condies de vida e
os perfis de sade das populaes, com nfase na
promoo da sade (Castellanos, 1995:2).
A epidemiologia, para Castellanos, mais
que o estudo da sade-doena em populaes,
deve ocupar-se do estudo da sade e da enfermidade das populaes humanas, chamando
a ateno para que uma populao no qualquer conjunto de indivduos agrupados segundo os critrios utilitrios do investigador. Um
atributo essencial de toda populao a interao entre seus membros. Como toda interao gera organizao e hierarquias, no sentido de Simon (1979), uma populao , portanto, uma agrupao de subpopulaes que
interatuam entre si como sistemas complexos,
hierrquicos e quase decomponveis10. O desafio da epidemiologia, portanto, recuperar
o nvel populacional, j no como subsidirio
dos estudos de nvel individual seno que como outro nvel da realidade.
Nesse sentido, Castellanos desenvolve uma
reflexo sobre a realidade como sistema complexo e quase estruturado e suas implicaes
para a investigao epidemiolgica. Basean-

Teixeira, C. F.

296

Em primeiro lugar cabe ressaltar que esta

reflexo refora a crtica ao planejamento normativo, j desenvolvida no contexto latinoamericano por vrios autores a partir da segunda metade dos anos 70, como referido na
introduo deste trabalho. Alm disso, porm,
se articulam com as contribuies mais recentes de autores como Testa e Matus, e de autores brasileiros que analisam o enfoque estratgico e situacional da planificao. A reflexo
de Almeida Filho sobre o objeto do conhecimento em epidemiologia, superando a delimitao deste objeto como doentes em populao com a proposta dos integrais de sade-enfermidade-ateno, por exemplo, nos
parece extremamente relevante para a reflexo em torno do objeto do planejamento, bem
como suas sugestes de se incorporar uma lgica previsional e a considerao do sujeito
produtor de conhecimentos como parte do objeto que investiga.
Esta perspectiva contribuiria para a superao da diversidade de compreenses acerca
do objeto de trabalho do planejamento em
sade, diversidade que se revela na utilizao
de expresses como planejamento de sade,
planejamento de servios de sade, planejamento de sistemas de sade, ou mais genericamente como temos utilizado neste trabalho planejamento em sade. Este tema vem sendo, inclusive, abordado em encontros recentes de
especialistas da rea admitindo-se diversas
possibilidades de recorte do objeto do planejamento em sade, isto , necessidades/problemas de sade, servios, ou sistema de sade, concluindo-se, geralmente, que os recortes devem ser vrios, de acordo com o nvel da
realidade considerado. (MS/Abrasco, 1993,
1993b)
Uma proposta abrangente aponta como
objeto do planejamento a relao12 que se estabelece, em cada realidade social e sanitria
especfica, entre, por um lado, os problemas
de sade e, por outro, as formas de resposta
da sociedade aos mesmos. a relao entre esses dois termos e no um e/ou outro separadamente que deve constituir o objeto de
trabalho de um planejamento estratgico em
sade, ainda que as intervenes que se faam,
a partir da anlise de como se caracteriza tal
relao em uma sociedade concreta, possam
recair sobre um e/ou outro desses termos
(S,1993).
Com essa perspectiva, segundo S (1994)
reduzimos os riscos de definirmos objetivos e

aes de interveno que meramente reproduzem as respostas usualmente dadas pelos servios de sade (bem como) ampliamos a possibilidade de um recorte mais integral dos problemas de sade (...) facilitando, especialmente nos
processos locais de planejamento em sade, que
se identifiquem problemas relativos s capacidades de resposta, de produo, problemas considerados intermedirios, mas nem por isso menos importantes que os problemas terminais de
sade.
A questo que se coloca, portanto, como
articular distintas racionalidades na explicao da situao de sade e no planejamento
da interveno sobre os problemas de sade,
ou seja, uma racionalidade tcnica com uma
racionalidade poltica e uma racionalidade
administrativa, entendendo-se que no plano tcnico reproduz-se a tenso entre um
enfoque clnico (individual) e epidemiolgico (coletivo) dos problemas de sade.
Esta questo foi contornada, provisoriamente, por Testa (1979, 1995) com a proposta
de diagnsticos administrativo, estratgico e
ideolgico. As proposies de Castellanos
(1987, 1991), nos parecem, entretanto, uma
vertente mais fecunda para a redefinio do
objeto do planejamento de sade, de modo a
integrar na explicao dos problemas os determinantes gerais e condicionantes particulares que incidem sobre as situaes de sade
de grupos populacionais especficos. Esta abordagem permite que se incorpore a anlise dos
padres de utilizao dos servios como parte da explicao dos problemas, na medida em
que fazem parte das condies de vida dos diversos grupos populacionais concretos. Sua
contribuio mais recente acerca do desenvolvimento dos estudos ecolgicos, inclusive,
aponta as formas de operacionalizao de Anlises de Situaes de Sade em vrios planos
e espaos situacionais, a partir da delimitao
da populao que se constituiria, ao mesmo
tempo, unidade de anlise e universo de referncia (Castellanos, 1995).
Indica-se assim, a possibilidade de integrar na explicao das situaes de sade de
grupos populacionais especficos que se toma
como objeto de analise e de interveno as relaes que se estabelecem entre os problemas
de sade e as respostas sociais aos mesmos,
perspectiva sugerida tanto por Almeida Filho
com a proposta de integrais de sade-doenaateno quanto por Castellanos, ao considerar a utilizao dos servios como parte da ex-

297

lar em seu interior como prtica social, tanto

a explicao dos problemas de sade dos distintos grupos populacionais na perspectiva
apontada pela epidemiologia critica, enfatizando as relaes entre os problemas de sade, as condies de vida e seus determinantes
histrico-estruturais, quanto a compreenso
das representaes sociais acerca da sadedoena e ateno sade dos diversos grupos,
o que indica a necessidade de um planejamento participativo, em que os especialistas e populao sejam atores e autores das respostas
sociais aos problemas.
Sobre a possibilidade de uma epidemiologia previsional ou previsionria, o pensamento estratgico em planificao j vem introduzindo a noo de cenrios como parte
do processo de definio de situaes-objetivo, isto , rompendo com a planificao normativa, admite a incerteza, a indeterminao,
como parte das projees acerca do futuro.
Matus, por exemplo, afirma que a planificao no um desenho de futuro e sim um guia
de ao para o momento presente, propondo,
entretanto a construo de cenrios como tcnica que permite aos distintos atores antecipar possveis aes futuras, a serem desencadeadas em funo do chamado espao de governabilidade em que sujeitos atuam.
Estas proposies sobre a utilizao da tcnica de cenrios em planificao esto referenciadas em uma anlise poltica e social acerca da distribuio do poder. A novidade nas
formulaes de Almeida Filho, entretanto, a
possibilidade de se trabalhar com cenrios referidos a padres epidemiolgicos em determinadas populaes, superando a mera projeo estatstica de tendncias dos coeficientes e taxas de morbi-mortalidade. O prprio
autor assinala que a superao do paradigma
epidemiolgico existente representa uma tentativa na qual a epidemiologia passe a ser mais
que uma espectadora da planificao estratgica e se ponha a alimentar essa planificao
da prtica, atravs da constituio de laboratrios virtuais.
Em suas prprias palavras possvel e desejvel nesse estgio do processo de superao
do paradigma dominante na epidemiologia
propor uma espcie de planificao virtual.
Os economistas j comeam a faz-lo. Em epidemiologia ainda mais factvel a construo
de hipersimulaes, quer dizer, simulaes gerais, integrais e complexas, porquanto no somente quantitativas, porm tambm simula-

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):287-303, 1999

plicao dos problemas de sade. Alm disso,

um caminho potencialmente promissor para
a reconstruo do objeto do planejamento nos
parece aquele indicado por Minayo (1992) em
sua reflexo sobre as representaes sociais de
sade-doena.
Para a autora, Sade/Doena enquanto fenmeno social tem seu esquema interno de explicaes que parte de um marco referencial de
especialistas (doutores, curandeiros, rezadores,
mgicos) mas tambm compe o quadro da experincia do dia-a-dia que se expressa atravs
do senso comum. Ambas as modalidades de representao do fenmeno se influenciam mutuamente, de forma dinmica, embora o saber
do especialista seja dominante. Portanto, na
construo histrica da sade e da doena tanto so atores e autores, os intelectuais e tcnicos do setor como a populao (Minayo, 1992:
193-194). Na sociedade capitalista (...) as representaes dominantes so particularmente
elaboradas pelos profissionais mdicos, categoria hegemnica, intelectuais orgnicos na elaborao tanto do conhecimento como na imposio de normas e atitudes a respeito do corpo
e da definio social do doente e da doena. No
entanto, suas idias so perpassadas dinmica
e perenemente pelo senso comum que contamina o chamado saber cientfico, com suas
prprias categorias de interpretaes, esse mundo de significados sobre a vida e a morte (idem,
p. 195).
Nessa perspectiva, a Epidemiologia Social
o espao no interior do setor dominante que
recompe (de forma dominada) uma representao abrangente de sade, ao englobar o
social como determinante e os indivduos como componentes de classes em oposio (...)
no entanto a epidemiologia social encontra
seu limite no paradigma que institui apenas o
corpo como o espao da sade/doena. Seu
desafio atual encontrar na teoria e na prtica a totalidade fundamental do ser humano
(Minayo, 1992: 196), totalidade que se expressa no perene conbio entre mente e corpo, matria e esprito (...) na aparente simplicidade de
sua manisfestao sobre sade, os sujeitos individuais projetam sua viso da sociedade e da
natureza, a historicidade das relaes e condies de produo inscritas no seu corpo, seu espao hodolgico, sua temporalidade social, seus
infinitos culturais, seus fetiches, seus fantasmas
e seus anseios de transcendncia. (idem, p. 252)
Este nos parece o grande desafio para a prtica de planejamento em sade, ou seja, articu-

Teixeira, C. F.

298

es de cenrios, com o uso de previses em

vez de predies (Almeida Filho, 1994b).
Contemporaneamente, vem se concedendo grande nfase na literatura sobre gesto estratgica ao comunicativa no espao da vida cotidiana, no mbito das organizaes polticas e sociais, propondo-se a administrao da incerteza como o ncleo central da
conduo de processos coletivos de trabalho
(Mota, 1992). No caso da planificao e programao em sade, podemos pensar que a
conduo poltica-estratgica dever-se-ia combinar com a ao comunicativa, no sentido de
garantir a construo e reconstruo permanente dos projetos coletivos de interveno sobre os problemas nos vrios mbitos do sistema de sade. Ou seja, alm da utilizao de
uma epidemiologia previsional que subsidie
a elaborao de cenrios de referncia para a
definio das polticas e estratgias, o mais importante seria o desencadeamento de aes comunicativas voltada construo do consenso em torno de propostas de organizao e gesto cotidiana do trabalho em sade orientados ao enfrentamento e soluo dos problemas de sade da populao em sua dinmica
social e histrica.
Isto se relaciona com a possibilidade de redefinio da relao sujeito-objeto no processo de investigao em epidemiologia. Assim
como a planificao em sade, em uma perspectiva estratgica e comunicativa supe o descentramento do sujeito (viso policntrica), a
produo de conhecimentos epidemiolgicos
sobre uma dada situao de sade de forma
descentrada poderia implicar na assuno da
perspectiva do outro, isto , os sujeitos que
sofrem os problemas de sade-enfermidadeateno. Isto no significa necessariamente sua
participao enquanto pesquisadores no sentido tradicional da palavra, seno que sua participao enquanto sujeitos da produo do
conhecimento coletivo sobre a situao de sade, ainda que mais no seja pela identificao
dos suas representaes simblicas acerca do
processo sade-doena e suas manifestaes
culturais com relao promoo e recuperao da sade.
Do ponto de vista cientfico, esta perspectiva vem sendo apresentada como a possibilidade de construo de uma etnoepidemiologia, (Almeida Filho,1992) com base em uma
crtica s disjuntivas e polaridades estabelecidas no campo da epidemiologia, entre teoriaprtica, sujeito-objeto, individual-coletivo,

biolgico-social e quantitativo-qualitativo. Todas estas oposies, para Almeida Filho (1994),

no constituem contradies no sentido rigoroso do termo. A crtica falsa oposio entre
quantitativo e qualitativo, permite inclusive
ao autor avanar para a desconstruo da oposio entre descritivo e analtico, muito popular nos manuais de epidemiologia, porm insustentvel, tanto porque no h cincia sem
descrio, isto , no h cincia sem o estabelecimento de limites, propriedades, formas e
contedos dos objetos de conhecimento (Bunge, 1972; Samaja, 1993), quanto porque o
oposto lgico da anlise a sntese e jamais a
descrio (Almeida Filho, 1992).
A etnoepidemiologia 13 teria uma vocao de disciplina aplicada ainda mais radicalmente definida do que a epidemiologia convencional. Segundo Almeida Filho (1992) o
conhecimento produzido a partir dessa perspectiva dever encontrar seu sentido ltimo
no processo de transformao das realidades
concretas de sade, fazendo-se prontamente
disponvel para profissionais de sade, planejadores, administradores e outros pesquisadores, e sobretudo, para os pacientes e populaes.
Nesse sentido, a implicao mais importante do processo de construo de um novo
paradigma e de uma nova prtica epidemiolgica, no seriam apenas a criao de uma
nova vertente em termos de estudos epidemiolgicos seno que, como aponta Castellanos
(1994), a elevao do potencial poltico-estratgico do processo de produo do conhecimento epidemiolgico no mbito da prtica
de planificao, programao e avaliao da
ateno sade. Ou seja, a Epidemiologia pode contribuir para a construo de um espao privilegiado de consenso entre aqueles grupos sociais com projetos e aspiraes sociais
gerais similares e de um espao de compreenso do conflito que se estabelece em relao
queles grupos no beneficiados ou em oposio aos referidos projetos (Castellanos,
1994).
Finalmente, um ltimo comentrio sobre
a contribuio da epidemiologia reconstruo
das prticas de planificao e gesto em sade, seria a possibilidade de se repensar a avaliao de aes e servios. Para Almeida Filho
(1994), a nova epidemiologia vai propor um
conceito de avaliao alm da conhecida (e superada) avaliao de impacto ou anlise de risco, sempre dentro dos limites da trade efic-

299

vida (riscos) a eles relacionados (Castellanos,

1991).

Consideraes finais
O processo de construo do SUS, em que pesem os limites estruturais e conjunturais, derivados das opes polticas em curso, abre
uma gama de possibilidades ao desenvolvimento de um processo de elaborao terica,
metodolgica, tcnica e instrumental no campo do planejamento, gesto e avaliao em sade. Nesse contexto, o processo de descentralizao, particularmente com a NOB 001/96
(MS, 1996), vem implicando no estabelecimento de novas relaes entre o planejamento e o mercado de servios de sade, especialmente com as experincias estaduais e municipais de programao pactuada integrada,
a serem acompanhadas e avaliadas em suas dimenses metodolgicas e operacionais.
A tenso que se instala entre um processo
de planejamento orientado racionalizao
da oferta de servios ao lado da implementao de programas especiais subsidirios da
proposta de configurao de pacotes bsicos
de servios (Possas, 1995) e a busca de institucionalizao de processos gerenciais assentados no planejamento de intervenes dirigidas a problemas de sade, em bases territoriais
definidas com nfase nas aes de promoo
da sade e preveno de riscos e agravos em
grupos populacionais especficos (Teixeira et
al.,1998) constitui hoje o aspecto central de
novas investigaes sobre os limites e possibilidades de articulao entre a epidemiologia e
o planejamento de sade.
Nessa perspectiva, o dilogo interdisciplinar entre as propostas de construo de um
novo paradigma em epidemiologia com as formulaes terico-metodolgicas desenvolvidas a partir da incorporao do pensamento
estratgico e situacional, sustentado na experimentao de prticas de vigilncia da sade,
principalmente ao nvel local, um caminho
promissor ao repensar e refazer o planejamento em sade.
A especificidade dessa proposta conceitual
e metodolgica deriva da possibilidade de articulao da racionalidade epidemiolgica a
um processo de reorientao do processo de
trabalho em sade, no qual a prtica de planejamento e programao se coloca como dimenso constitutiva, isto , espao de reela-

Cincia & Sade Coletiva, 4(2):287-303, 1999

cia-efetividade-eficincia, desenvolvendo a concepo de uma avaliao por analogia.

Segundo o autor, essa mais uma importante contribuio de Samaja (1993), em seus
esforos para aplicar a lgica abdutiva de Pierce filosofia da cincia na rea de sade, justificando epistemologicamente os fundamentos lgicos do que se conhece como stiossentinela. Trata-se de um monitoramento por
seleo e isso implica o desenvolvimento de
uma lgica que no somente referencial, porm uma lgica do que proponho chamar
representatividade especial, no seguinte sentido: a inferncia estatstica tem como traduo de suas regras de seleo de amostra o que
se chama de representatividade, quer dizer, se
pensa a amostra como uma representao da
populao em geral. Pode-se considerar esta
representatividade como uma representatividade parcial na medida em que depende de
pressupostos como o da homogeneidade da
populao, no sendo til para o que queremos. A representatividade que aparenta ser
mais representativa da complexidade dos integrais de sade-enfermidade-ateno a representatividade dos tipos selecionados, equivalente idia de representatividade de amostras finalsticas de que fala Samaja (1993) (Almeida Filho, 1994:14).
A proposta de utilizao dessa lgica da representatividade desenvolvida por Castellanos em suas formulaes metodolgicas para
a montagem de sistemas nacionais de vigilncia da situao de sade segundo condies
de vida e do impacto das aes de sade e
bem-estar (1991), especificamente revisando o uso da tcnica de populaes-sentinela
e suas possibilidades de redefinio para a vigilncia das desigualdades na situao de sade segundo condies de vida, assim como recuperando a noo de traador, provinda da
administrao de servios de sade.
Na perspectiva apontada pelo autor, uma
populao-sentinela seria uma unidade geogrfico-populacional selecionada por sua representatividade das condies de vida de um
grupo populacional, da qual se coletar informaes sobre um nmero reduzido de variveis selecionadas, referentes a condies de vida e de sade e sobre dados demogrficos. A
incorporao da noo de traador, por sua
vez, permitiria a seleo preliminar de um conjunto de indicadores, que poderiam ser utilizados como traadores dos problemas selecionados como prioritrios e das condies de

Teixeira, C. F.

300

borao de concepes e prticas que tomam

como finalidade a superao de problemas de
sade em sua dimenso populacional.
A institucionalizao de um planejamento
epidemiologicamente orientado, em suas mltiplas dimenses, desde a formulao de macro-politicas at a programao de aes de interveno sobre problemas singulares no espao de uma unidade de sade local, portanto,
uma opo poltica radical, que leva em conta
a especificidade do(s) objeto(s) no campo da sade e, por outro lado, permite o envolvimento
de novos sujeitos nas prticas de sade coletiva.

Consideramos que isto pode vir a conferir

uma nova direcionalidade ao processo de
transformao das prticas de sade tendo em
vista a mudana nas condies e modos de
andar a vida que determinam e condicionam
os fenmenos sade-doena em populaes,
abrindo espao a que o movimento interno s
instituies no se esgote em um exerccio acadmico ou em um sonho tecnocrtico e ganhe efetiva dimenso de mudana cultural e
comportamental por parte dos trabalhadores
de sade, dos profissionais de outros setores
e da populao em geral.

Notas
1 Direcionalidade se refere trajetria de situaes intermedirias que vo sendo construdas em um processo social, tendo como referncia a situao-objetivo definida pelos atores que participam do processo. Ver Matus (1987). Entendemos que a direcionalidade do SUS
se constri cotidianamente pelo embate entre proposies, estratgias e tticas dos vrios atores polticos, nos
vrios planos e nveis em que ocorre a formulao de
polticas, a elaborao de planos e programas e, principalmente, no cotidiano dos processos de trabalho, ou
melhor, das prticas de sade. O debate atual sobre a direcionalidade do processo de implementao do SUS
aponta a possibilidade de configurao de um SUS para pobres, responsvel pelo atendimento mdico-assistencial da maioria da populao cerca de 100 milhes
de pessoas que no tm acesso aos servios do sub-sistema de assistncia mdico-supletiva, tendncia atualmente hegemnica se considerarmos as restries de carter financeiro e as concepes polticas prevalentes
nas instncias de poder. Em contraposio, configurase um projeto contra-hegemnico que tem como elemento central a defesa de uma proposta de reorientao dos modelos assistenciais, em uma perspectiva epidemiolgica e socialmente orientada, privilegiando a
reduo das desigualdades sociais em termos das condies de vida e sade . Ver Mendes (1993), Paim (1994),
Teixeira et al. (1998).
2 A inteligncia epidemiolgica, no plano institucional,
se refere capacidade de compreender e intervir sobre
problemas, necessidades e demandas de sade coletiva,
o que exige, por parte da instituio a modificao de
suas prticas, a qualificao dos seus agentes, o aperfeioamento de suas tcnicas e instrumentos de trabalho,
a adequao de suas estruturas normativas e organizacionais, enfim, um esforo permanente de reengenharia institucional. Ver Teixeira (1994).
3 A crise do Estado e as propostas de reforma so hoje
o tema mais importante na agenda poltica brasileira.
Ver, entre outros, Gerschman, S. e Viana, M. L. W. (orgs.),
(1997); Bresser Pereira, L. C. e Spink, P. (orgs., 1998).

4 O campo da vigilncia sade extrapola em muito o

que se convencionou considerar como objeto das vigilncias epidemiolgica e sanitria, abarcando, a depender da caracterizao das situaes de sade e dos problemas definidos como prioritrios, a ao conjunta e
articulada de servios de sade em distintos nveis de
complexidade tecnolgica e operacional, como por
exemplo, hospitais de referncias que, nesta perspectiva, teriam que ser tambm repensados (Teixeira et al.,
1998)
5 Vale a pena comentar a crtica sutil que o autor faz
tentativa de se desenvolver uma Epidemiologia da Sade conforme sugerido por Njera (1992:123-132). Para Almeida Filho (1994:3) a sade um ponto cego da
epidemiologia: A epidemiologia no pode falar sobre
sade e por isso d muitas voltas, inventa metforas,
descobre maneiras indiretas de falar sobre sade, porm seu objeto mesma a enfermidade. Nem mesmo a
coletivizao da enfermidade atravs do conceito de
morbidade indica sade.
6 Na abordagem dos sistemas dinmicos os parmetros so instveis, quer dizer, mudam a cada momento as
prprias regras de determinao e subvertem o prprio
uso da modelagem. Haver modo mais adequado
apreenso do objeto risco em epidemiologia, enquanto probabilidade mutante de ocorrncia de patologia
em grupos populacionais (social e demograficamente)
dinmicos? Almeida Filho (1990:340-341).
7 A fundamentao terica para a adoo desta perspectiva encontra-se em Almeida Filho (1992:138-156).
8 Segundo Bunge, os objetos so operacionalizados na
produo de conhecimento enquanto objetos-modelos, que dizer, formas de compreenso, imagens de algo, imagens no especulares, figuras que so capazes de
instrumentalizar o pensamento sobre as coisas, processos e eventos. Este autor tambm prope que os objetos-modelos so de dois tipos: os modelos ontolgicos
e os modelos heursticos. Os modelos ontolgicos cons-

301

9 A utilizao dos termos fenmenos, processos e

determinantes deriva de uma interpretao que estamos efetuando das proposies de Almeida Filho, luz
da proposta de Matus (1987) acerca do fluxograma situacional, fonte de inspirao tambm para Castellanos que prope um modelo explicativo da situao de
sade a partir da identificao de planos e espaos situacionais que se cruzam, configurando relaes de determinao e condicionamento (Castellanos (1987).
10 Castellanos acrescenta que o investigador pode estabelecer muitas formas de agrupamento de indivduos e
populaes de acordo s especificidades do problema
de investigao, porm que nem todas elas podem ser
consideradas como populaes no sentido que ele d ao
conceito, isto , nem toda agrupao de indivduos e
subpopulaes constitui uma totalidade funcional da
qual emergem qualidades (comportamentos que lhe so

prprios) e portanto, nem toda agrupao pode ser considerada um nvel organizativo da realidade.
11 Castellanos desenvolve uma anlise das argumentaes pr e contra os estudos ecolgicos, em funo dos
riscos da chamada falcia ecolgica, concluindo, entretanto que parecem estar maduras as condies para que os desenhos ecolgicos possam ser to potentes.
12 Admitir tal relao como objeto de trabalho significa reconhecer, entre outras questes, que os servios
de sade so apenas uma das formas de resposta da sociedade, no a nica embora hegemnica a seus problemas de sade. Os servios, os tipos de aes que produzem e o modo de produzi-las so formas de resposta
da sociedade forma como esta representa, compreende e valora seus problemas de sade (...) Tais respostas
so as possveis de serem dadas por uma sociedade, a
partir de suas acumulaes culturais e de conhecimento e da forma como se encontra distribudo o poder societrio (S, 1994:36).
13 Esta proposta implica, do ponto de vista conceitual,
na construo de modelos interpretativos dos processos sade-doena na sociedade moderna capazes de integrar as perspectivas etnolgica e epidemiolgica, mesmo particularizando material emprico produzido por
uma abordagem epidemiolgica convencional. Alm
disso, a etnoepidemiologia poder dedicar-se a explorar alternativas metodolgicas para a pesquisa sobre
processos e prticas sociais ligadas sade, aptas a combinar de modo competente as abordagens qualitativas
e quantitativas (evidentemente superando a falsa oposio) em uma nica estratgia metodolgica. Em sntese, a etnoepidemiologia se realizar como prtica a partir do pressuposto fundamental de que os fenmenos da
sade-doena so processos sociais e, como tal, devem ser
concebidos como concretamente so: histricos, complexos, ambguos e incertos. Ver Almeida Filho (1992:112113).

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tituem formas, figuras ou imagens que se referem a uma

coisa em si, isto , que tentam concentrar a designao
dessa coisa. Por exemplo, risco, sade, enfermidade,
corpo so objetos-modelos ontolgicos. Todavia, um
objeto-modelo ontolgico no esgota a capacidade de
organizao do conhecimento sobre ele, as possibilidades de descrio de suas propriedades. necessrio ter
uma priorizao da propriedade gentica desse objeto,
privilegiar o enfoque da sua determinao. A incorporao de um conjunto de proposies sobre a determinao desse objeto, de sua gnese, de sua origem, faz
com que o modelo passe a ser um modelo heurstico,
quer dizer, um modelo de compreenso (Almeida Filho, 1994:3-4). O objeto de conhecimento no uma
representao da coisa, um equivalente abstrato dos objetos concretos, no havendo uma determinao exclusiva do objeto de conhecimento pelo objeto concreto e
sim uma relao de referncia. O conceitual construdo, criado atravs de uma prtica de investigao, porm s sobrevive se faz referncia aos objetos concretos (Bunge, 1983).

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