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El documento presenta el caso de las enfermeras de Denver, donde un bebé falleció debido a una sobredosis de penicilina administrada por vía intravenosa en lugar de intramuscular. Varios errores contribuyeron al suceso, incluyendo una prescripción confusa, una dosis 10 veces mayor dispensada por error y la creencia de las enfermeras de que la vía intravenosa evitaría dolor al bebé. Finalmente, se identificaron 12 fallos sistémicos que crearon las condiciones para el fatal resultado.
El documento presenta el caso de las enfermeras de Denver, donde un bebé falleció debido a una sobredosis de penicilina administrada por vía intravenosa en lugar de intramuscular. Varios err…