Pitiriasis versicolor

Definicin
La pitiriasis versicolor es una micosis superficial causada por diversos hongos levaduriformes y lipofilicos del
genero Malassezia, con un predominio de tres especies: Malassezia globosa, Malassezia sympodialis y
Malassezia furfur. Se caracteriza por la presencia de placas con descamacion fina (pitiriasis), que pueden ser
hipocromicas e hipercromicas (versicolor), por lo general localizadas en el tronco y raices de los brazos.

Sinonimia
Muchos autores la denominan tina versicolor, lo cual es erroneo, ya que su agente causal no es un
dermatofito. Otros sinonimos son: cromofi tosis, tina fl ava, manchas hepaticas, mal de amor.

Etiologa
Ocasionada por levaduras del genero Malassezia, esta clasificada dentro de los Ustilagomycetes, subclase
de la subdivisin Basidiomycotina; de modo que se les considera como levaduras Basidiomycetes, aunque
no se hayan reportado estados teleomorficos. La etiologia de la pitiriasis versicolor esta dada por tres especies,
en orden decreciente: Malassezia globosa, Malassezia sympodialis y Malassezia furfur. En menor
proporcion
se reportan a M. obtusa, M. restricta y M. slooffi ae.

Antecedentes histricos
Las primeras descripciones de la enfermedad se reportan a principios del siglo xix; sin embargo, no es sino
hasta 1846 cuando Eichstedt, y en 1877 Sluyter, denominaron al padecimiento pitiriasis versicolor,
indicando su origen fungico, pero sin proponer nombre para el hongo. En 1853, Robin denomino al agente
como Microsporum furfur y, por tanto, a la enfermedad como tinea versicolor, nombre que en la literatura
inglesa sigue usandose, a pesar de que la etiologia no sea dermatofitica. Fue hasta el ano de 1874, cuando
Malassez indico la naturaleza levaduriforme del agente etiolgico en un paciente con dermatitis seborreica de
la cabeza y describi estructuras que denomino como esporas. Diez anos despues Bizzozero observo las
mismas formas en piel, por lo que llamo a los hongos Saccharomyces sphaericus y Saccharomyces
ovalis, dependiendo de su forma esferica y oval. En 1889 Baillon creo el genero Malassezia, donde quedo
clasificado el microorganismo. En 1904, Sabouraud cambio el genero y designo al agente como
Pityrosporum malassez. En los anos posteriores fueron reconocidos los nombres: Malassezia furfur,
Pityrosporum orbiculare y Pityrosporum ovale, de los cuales los dos ultimos han dejado de usarse.
Transcurrieron mas de 80 anos, hasta que en la decada de 1990-1999, un grupo de investigadores formado por
Simmons, Gueho y Guillot,
entre otros, reorganizaron todo el genero, quedando solo como Malassezia, con base en sus caracteristicas
bioqumicas (degradacion de acidos grasos), micromorfologia y formas de reproduccion, pero sobre todo por
su secuencia genetica. En la actualidad se reconocen 14 especies y, sin duda, el numero de ellas se
incrementara en los proximos aos.

Aspectos epidemiolgicos
Distribucion geografica
La pitiriasis versicolor ha sido reportada en todo el mundo, pero predomina en climas tropicales, por ejemplo
en Centro y Sudamerica, Africa, la region del Mediterraneo, India y la Polinesia. En Mexico es frecuente en
los estados de las costas del Golfo y del Pacifi co. En nuestras estadisticas, fluctua en alrededor de 12% de las
micosis superfi ciales; sin embargo, autores como Estrada y Chavez indican que la poblacion de la costa
puede estar afectada hasta en 20 a 30%, de manera que se convierte en el padecimiento dermatologico mas
frecuente
en la consulta de dichas regiones.

Fuente de infeccion
Diversas levaduras de Malassezia son parte de la fl ora de la piel grasa y de los foliculos pilosos, por lo que
la fuente de infeccion es endogena; con el incremento de la temperatura y la humedad estas pasan a su estado

parasitario (fase fi lamentosa). Muy pocos son los casos de contagio de persona a persona; sin embargo, se
han reportado algunos de madre a hijo, no por transmision vertical si no por el estrecho contacto piel
a piel durante los primeros meses de vida.

Edad y sexo
El padecimiento se ha encontrado desde ninos recien nacidos hasta ancianos y el promedio de mxima
incidencia esta entre los 18 a 25 anos de edad. Faergeman lo atribuye a un factor hormonal relacionado de
manera directa con la mayor actividad de las glandulas sebaceas en este grupo de edad; tambien se asocia con
el alto poder lipofilico del agente causal, hecho que se apoya en algunos estudios sobre la variacion
en el aislamiento de Malassezia sp., el cual es de 5% en nios recien nacidos y hasta 10-15% antes de la
pubertad, y se incrementa hasta 90% despues de ella. El sexo no infl uye en la enfermedad, ya que esta ocurre
en el mismo porcentaje (1:1) en hombres y mujeres.

Periodo de incubacion
No es posible determinarlo en los pacientes que viven en zonas tropicales y humedas; sin embargo, en quienes
viajan temporalmente a estas zonas la aparicion de las primeras manifestaciones clinicas fl uctua entre 5 y 20
dias.

Factores de predisposicion
Calor, humedad, exposicion al Sol, uso de cremas y bronceadores grasos, corticosteroides, falta de higiene,
defectos en la produccion de linfocinas, embarazo, defi ciencias nutricionales, asi como la propia
susceptibilidad genetica.

Patogenia
El desarrollo de las especies de Malassezia se encuentra restringido a la capa cornea; son levaduras
lipodependientes que provocan un padecimiento endogeno, acompanado de una leve reaccion inflamatoria.
Existen hipotesis bien fundamentadas para dar explicacion a las dos variedades clinicas. La pitiriasis
versicolor hipocromiante se presenta con una clara disminucion en la produccion de la melanina. NazzaroPorro et al. lograron aislar acidos grasos dicarboxilicos de 8 a 13 carbonos derivados del metabolismo de
Malassezia sp.;
estos se agregan en presencia de tirosinasa, comprobndose in vitro una inhibicion competitiva y por ende la
disminucin en la produccion de melanina. Hay reportes recientes de una sustancia denominada pitiriacitrina,
segregada por las levaduras y que puede contribuir a la hipopigmentacion de la piel; por otra parte se ha
comprobado tambien la produccion de acido azelaico (estimulado por la luz solar) que afecta directamente al
melanocito; es probable que estos fenomenos puedan ocurrir de manera simultanea. La pitiriasis versicolor
hipercromiante parece ser debida a un incremento en el tamano de los melanosomas, asi como a cambios
en la distribucion de estos en la epidermis; sin embargo, no hay una explicacion clara de por que se presentan
estos cambios; tampoco se ha llegado a dilucidar que determina la manifestacin de una u otra variante en
cada paciente. El desarrollo e incremento de la fl ora de Malassezia sp. en la piel es dependiente de los
acidos grasos, pero tambien se ha visto que en pacientes con pitiriasis versicolor recurrente hay
concentraciones importantes de glucogeno y de aminocidos como asparagina y glicina; estos ultimos se han
incorporado
a medios de cultivo in vitro, obteniendose mas rpido el desarrollo de colonias, asi como la aparicion de
estructuras filamentosas, lo que indica que probablemente son cofactores que influyen sobre la reproduccion
de las levaduras.
Las especies de Malassezia que son productoras de la pitiriasis versicolor, son dimorfi cas, lo que les da un
factor de virulencia mayor; se les ha reconocido una serie de enzimas que contribuyen al establecimiento de la
enfermedad; las mas importantes son lipasas y queratinasas.

Aspectos clinicos
La topografia clinica se presenta por lo general en tronco (espalda y pecho), cuello y las regiones proximales
de los brazos. Otras localizaciones menos frecuentes son: cara, axilas, ingles y region glutea; en piernas se

observa comunmente en mujeres que tienen la costumbre de usar cremas grasosas en exceso. No se ha
reportado en palmas y plantas. Cabe resaltar que en los ninos la ubicacion mas frecuente es la cara, destac
ndose en la frente (en lactantes). Se pueden presentar casos muy diseminados, comunmente por el empleo de
corticosteroides. Desde el punto de vista morfologico existen dos variedades
clinicas principales: la primera es la hipocromiante, que se presenta por lo general en pacientes de piel
morena y, por tanto, es frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por la presencia de manchas hipocromicas
cubiertas con fina escama (furfuracea), que forman placas de bordes irregulares, en su inicio pequenas y que
tienden a confl uir hasta formar grandes placas de aspecto cartografi co; en ocasiones la pigmentacion
disminuye tanto que son casi acromicas. La segunda variedad o hipercromiante puede iniciarse como un
cuadro agudo, formado por placas eritemato-escamosas y poco infl amadas; cuando el padecimiento se vuelve
cronico disminuyen la infl amacion y el eritema, dando paso a manchas hipercromicas color cafe claro, con
escama en la superficie. Se observan tambien casos mixtos: con lesiones hipocromicas e hipercromicas, estas
ultimas en especial en regiones no expuestas al Sol como axilas, ingles y pliegues submamarios.
Es importante resaltar que aunque por lo general se observa la variedad hipocromiante en piel morena y la
hipercromiante en piel clara, se registran casos inversos. De modo excepcional la pitiriasis versicolor se puede
presentar en otras formas clinicas; la mayoria de estas se dan en casos cronicos, que iniciaron a partir de las
variedades hipo o hipercromiantes; las reportadas son: papuloide, que se presenta con lesiones de tipo papular,
discretamente elevadas, circunscritas y palpables; circinada, formada por placas eritemato-escamosas con
borde activo que simulan a la tina microsporica del cuerpo, y cuando estas se sobreponen, dan lugar a la
forma imbricata, similar al Tokelau; atrofica, que se presenta en casos muy cronicos, con placas atroficas,
deprimidas,
generalmente hipocromicas y donde se ha comprobado histologicamente degeneracion de las fi bras elasticas,
histiocitos y proceso infl amatorio. De manera independiente se ha reportado asociada en algunos casos de
papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y Carteaud.

En general la pitiriasis versicolor es una enfermedad asintomtica y son pocos los pacientes que refi eren
prurito, el cual incluso puede ser psicosomatico. La variedad hipercromiante en su fase aguda o eritematosa,

cursa con ligero prurito (5%), el cual se debe quizas a que hay una mayor reaccin inflamatoria, que se
considera una consecuencia de la activacin del complemento.

Diagnstico diferencial
Para la variedad hipocromiante: pitiriasis alba; dermatitis solar hipocromiante; sifilides hipocromiantes (collar
de Venus), leucodermia residual, intertrigo calorico, casos indeterminados de lepra y eccematides; para los
casos acromiantes, vitiligo. Para la variedad hipercromiante: pitiriasis rosada, nevos melanociticos, melasma,
melanodermias poslesionales, lentigos, efelides y manchas cafe con leche.
Para las formas excepcionales: tina microsporica del cuerpo; tinea imbricata o Tokelau; liquen ntidus,
reacciones acneiformes; morfea y atrofodermia de Pasini y Pierini.

Diagnstico de laboratorio
Toma de muestra
Se realiza raspando las placas escamosas con dos portaobjetos, o
con la ayuda de un fragmento de cinta adhesiva transparente
(scotch).

Examen directo
Se realiza utilizando como aclarante una solucion de hidrxido de
potasio (KOH) al 10%, y adicionando tinta azul de Parker o bien
solucion de Albert. Al microscopio se observan cumulos de
blastoconidios y fi lamentos cortos, a lo que desde una perspectiva
nemotecnica se ha llamado albondigas con espaguetis. Con esta
imagen es sufi ciente para llegar al diagnostico, e incluso es posible
tener un criterio de la actividad
micologica, debido a que mientras mas fi lamentos existan, la
actividad de la enfermedad es mayor y el hongo mas virulento.

Cultivos
No son necesarios para el diagnostico teniendo la imagen
microscopica anterior; estos se realizan en medios de Sabouraud
agar mas antibioticos adicionado de 5 a 15% de aceite de oliva; se
mejoran ademas al anadir asparagina. Es tambien util el medio de
Dixon modifi cado, el cual es el mas especifi co para el aislamiento,
estudio y mantenimiento de las cepas. Se incuban a 25 o 37C
durante ocho dias, desarrollando colonias cremosas, blancoamarillentas (Malassezia sp.). Al microscopio se observan
blastoconidios, por lo general
redondos o globosos y en ocasiones elongados (dependiendo de la
especie).

Luz de Wood
Es una tecnica de gran utilidad para el diagnostico, por lo general para uso en consultorio o en casos poco
extensos. Se utiliza una lampara de luz ultravioleta (UV) de baja intensidad en un cuarto oscuro, sobre las
placas de pitiriasis versicolor, las cuales dan una fl uorescencia amarillo-verdosa caracteristica. Tambien
puede emplearse para el control terapeutico, ya que la mayoria de los pacientes persisten con la hipocromia a
pesar de que no presentan actividad fungica; esto se corrobora con la falta de fl uorescencia. Es importante
tener en mente que algunas soluciones o geles fi jadores del cabello pueden dar falsos positivos.

Biopsia
Se observa un proceso infl amatorio leve; las estructuras fungicas (fi lamentos y blastoconidios) se encuentran
en la capa cornea y se aprecian mejor con tincion de PAS (tecnica de acido peryodico de Schiff ); en los casos
de pitiriasis versicolor atrofi ca hay degeneracion de las fi bras elasticas y presencia de histiocitos activados
por un proceso cronico de infl amacin tisular.

Tratamiento y profilaxis
En general todas las opciones terapeuticas dan buenos resultados; sin embargo, el numero de recidivas es
frecuente, esto se debe mas bien a la predisposicion genetica del paciente, asi como a la dificultad de evitar
los factores ambientales, por lo general los relacionados con el clima. En pacientes que migran a climas
templados o frios la enfermedad desaparece y se reactiva cuando regresan a su lugar de origen.
Existen dos tipos de terapia: topica y sistemica. La primera se recomienda por lo regular en casos limitados o
iniciales. El tiempo de tratamiento debe ser de 2 a 4 semanas como minimo.

Son utiles los toques de solucion yodada al 1%; hipoclorito

de sodio al 20%, propilenglicol al 50% y disulfuro de
selenio con piritione de zinc en champu; estos ultimos
deben usarse durante 15 minutos y enjuagar en seguida,
para evitar dermatitis por contacto. Son igual de utiles los
productos carbamilados como tolciclato y tolnaft ato. La
serie de imidazoles tambien tiene gran accion, por ejemplo:
miconazol, clotrimazol, ketoconazol, bifonazol, oxiconazol,
fl utrimazol, entre otros. Los azolicos se prefi eren en
presentaciones de atomizador o spray (aerosol), porque no
vienen en bases oleosas (cremas); por la facilidad de
aplicacion en grandes areas y ademas porque utilizan como
vehiculo el propilenglicol u otros alcoholes. Los cuatro
productos disponibles en esta presentacion son: isoconazol,
ketoconazol, bifonazol y fl utrimazol. La
ciclopiroxolamina tambien de buenos resultados, mientras
que la terbinafi na y la butenafi na ofrecen resultados
variables.
La terapia sistemica se debe emplear en casos muy
extensos o recidivantes; el tratamiento de eleccion es el
ketoconazol a dosis de 200 mg/dia, por 7 a 15 dias; o bien
en dosis unica de 400 mg, y se recomienda repetir en 30
dias. Otras opciones son: itraconazol 200 mg/dia durante 5
a 10 dias, o bien una dosis unica de fl uconazol 400 mg. En
ocasiones se recomiendan tratamientos mixtos (topicos y
sistemicos). Para evitar las constantes recidivas es
necesario que en la mayor medida posible se supriman los
factores de predisposicion, en especial el exceso de Sol, el
uso de cremas y bronceadores grasos, asi como la sudoracion excesiva con el empleo de secantes (talcos);
sobre todo porque algunos de ellos contienen antimicoticos (bifonazol, clotrimazol, ketoconazol y climbazol).
Es tambien de utilidad el uso de jabones con azufre, mas acido salicilico. En los pacientes muy recidivantes se
recomienda la aplicacion de disulfuro de selenio o piritione de zinc en forma de champu durante 2 a 3 dias al
mes. De manera mas efectiva se recomienda el empleo de terapia sistemica, en general en forma de
monodosis de ketoconazol (400 mg) o itraconazol, durante 1-3 meses.

Infecciones por Malassezia spp.

(malaseziosis)
En esta seccion se incluye a un grupo de cuadros clinicos donde participan las diferentes especies del genero
Malassezia, ya sea como agentes etiologicos, por lo que tambien se denomina a los padecimientos
malaseziosis, o bien se encuentran presentes solo como una asociacion; sin embargo, la caracterstica en
comun que tienen todas estas enfermedades, es que con el manejo antimicotico, la mayoria disminuyen sus
signos y sintomas. Los cuadros clinicos que se trataran son los siguientes:
Dermatitis seborreica
Dermatitis atopica
Foliculitis
Pustulosis neonatal
Papilomatosis confl uente y reticulada de Gougerot y Carteaud (PCRGC)
Psoriasis
Onicomicosis
Blefaritis y blefaroconjuntivitis
Dacriocistitis
Otomicosis
Infeccion sistemica (fungemia)

Dermatitis seborreica
Es una dermatosis infl amatoria, eritemato-escamosa, crnica y benigna, que se presenta en diversas
localizaciones, conocida tambien como pitiriasis capitis, o pitiriasis simple. En esta entidad multifactorial
intervienen factores geneticos, hormonales, ambientales, psicologicos, nutricionales, medicamentosos,
neurologicos, inmunologicos e infecciosos; en el cuadro 8-1 se resumen todos estos. Afecta en particular a
adultos y de manera excepcional a ninos recien nacidos; puede presentarse entre 2 y 5% de la poblacion
general y esta entre las primeras 10 dermatosis de la consulta dermatologica diaria.
Su principal topografia clinica es en la piel cabelluda (vulgarmente conocida como caspa); tambien puede
afectar el centro de la cara, en especial el surco nasogeniano, cejas, region retroauricular y cara anterior de
torax. Es por lo general asintomatica y solo entre 5 y 10% de los casos severos
manifi estan prurito. Su origen sigue siendo tema de controversia, aunque se considera un padecimiento
multifactorial; en la mayoria de los casos se observa una abundante parasitacion de levaduras de Malassezia
sp.; de aqui que sea considerado el factor infeccioso relevante en el desarrollo del padecimiento. Se han
reportado las siguientes especies: M. globosa, M. furfur, M. restricta y M. yamatoensis. Es probable que su
presencia se deba al exceso de grasa o sebo, que es su principal fuente de nutrientes, dado que son
microorganismos lipodependientes al pH alcalino y al aumento de sudoracion ecrina. El empleo de
antimicoticos topicos y sistemicos conlleva a la disminucion de los signos y sintomas en proporcin
importante; de aqui que el factor infeccioso sea de peso en la dermatitis seborreica; pero tambien es necesario
el control de otros factores, como: disminucion de la seborrea, aspectos psicologicos, hormonales, uso de
productos cosmeticos y otros medicamentos.
Se ha comprobado que el incremento del numero de levaduras de Malassezia activa la via alterna del
complemento, lo que repercute en un proceso infl amatorio, y por tanto, en eritema y descamacion; de aqui
que ciertos autores consideran a estos microorganismos como el factor etiologico principal. Es importante
resaltar que la dermatitis seborreica es muy frecuente en pacientes con infeccion por VIH-SIDA (hasta cuatro
veces mas que en individuos sanos); especialmente cuadros extensos o recidivantes y con pobre respuesta
terapeutica, por dicha razon se ha asociado la presencia de levaduras con el deterioro inmunologico (baja
especifica de linfocitos CD4) y la produccion de linfocinas.

Dermatitis atpica
La colonizacion de las especies de Malassezia se ha reportado tambien en pacientes con dermatitis atpica
hasta en 80% de los casos; su papel es como alergenos importantes que generan positividad a cutirreacciones
en mas de dos tercios de los enfermos; hay ademas presencia de anticuerpos especificos e incremento de la
respuesta inmune celular y de IgE. Se propone que debido a la perdida de la barrera cutanea, estos
microorganismos entran en contacto con mas rapidez al sistema inmune y generan una mayor respuesta infl
amatoria. La especie mas reportada en ninos es: M. restricta; y en adultos M. globosa y M. restricta.
Tambien se han comunicado asociaciones con: M. sympodialis, M. dermatis y M. japonica. Los
tratamientos antimicoticos, en particular con ketoconazol, generan una importante mejoria de signos y
sintomas.

Foliculitis
Es una infeccion superfi cial del foliculo pilosebaceo, generalmente de origen bacteriano (S. aureus) y se
caracteriza por una reaccion inflamatoria perifolicular; sin embargo, puede ser causada por diversas especies
de Malassezia; las mas reportadas son: M. globosa, M. furfur y M. pachydermatis. Se localiza en tronco
(cara anterior y posterior), hombros, y en contadas ocasiones en la cara; se presenta en lugares de climas
calidos y humedos, y afecta sobre todo a adultos jovenes; es una entidad que se observa cada vez con mas
frecuencia,
en especial en pacientes con diabetes, leucemia y linfomas (Hodgkin), o en tratamiento con esteroides; se ha
notificado tambien en asociacion con el sindrome de reconstitucion inmunolgica en pacientes VIH-positivos.
Desde el punto de vista clinico, esta entidad puede tener algunas variantes, la mas comun esta conformada por
pustulas dispuestas alrededor de cada foliculo, que miden de 2-5 mm, no acompanadas de comedones, lo que
la distingue del acne, algunos pacientes refi eren prurito; la segunda forma inicia con lesiones papulofoliculares que pueden dar origen a nodulos, y la tercera es una asociacion que puede haber con la foliculitis

eosinofilica, que se presenta en forma de pustulas localizadas en cara y tronco; la cual, como se sabe, es una
entidad propia de pacientes con VIH-SIDA.
Muchos casos son diagnosticados como foliculitis bacteriana y manejados con terapia convencional; cuando
no responden a esta es necesario hacer una biopsia, para buscar la causa micologica; a la histopatologia se
presenta una dilatacion folicular, infi ltrado infl amatorio, ocasionalmente con eosinofi los y colonizacion de
levaduras, la mayoria de las veces solo blastoconidios y, en ocasiones, hifas. Esta infeccin se considera
oportunista, porque por lo regular se ve en pacientes embarazadas, diabeticos, asi como en personas en
tratamiento con corticosteroides topicos o sistemicos.

Pustulosis neonatal
Llamada tambien pustulosis neonatal cefalica, es un padecimiento propio de recien nacidos, por lo general
localizado en cara y, en menor proporcion, en piel cabelluda y cuello; se caracteriza por la presencia de
multiples papulas y pustulas eritemato-escamosas. Es de suma importancia que se diferencie del acne neonatal
y de la miliaria.
En las pustulas localizadas en areas foliculares, se observa gran cantidad de levaduras de Malassezia; la
presencia de estas se da a partir de la primera semana de nacimiento hasta 5%, y se eleva a 30% de los casos
entre la segunda a cuarta semanas despues del mismo, por lo que diversos estudios no han reportado
correlacion entre la parasitacion y el desarrollo del cuadro clinico.
Las especies que mas se han aislado son cinco: M. sympodialis, M. furfur, M. dermatis, M. globosa y M.
japonica. Algunos autores indican que la presencia de estos microorganismos esta relacionada de manera
directa con la infeccin madre-nino.

Papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y Carteaud

(PCRGC)
Dermatosis localizada por lo general en tronco (anterior y posterior), constituida por placas irregulares color
cafe claro, elevadas ligeramente de la superfi cie y que dan un aspecto reticulado.
Desde el punto de vista histologico las alteraciones corresponden a hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis
focal en los procesos interpapilares. Su etiologia es desconocida; sin embargo, se considera que la asociacion
con Malassezia sp.; en especial M. furfur y M. sympodialis, podria tener una infl uencia en la aparicion de
este padecimiento.
En estudios recientes se ha observado que no todos los casos de PCRGC estan asociados con estas levaduras,
asi que la mayoria de los autores considera la presencia micotica como una simple asociacion, incluso algunos
casos pueden ser manejados con medicamentos como minociclina y otros tratamientos inespecificos.

Psoriasis

Es una dermatosis cronica, infl amatoria, constituida por placas eritemato-escamosas que afectan diversas
partes del cuerpo, clasicamente codos, rodillas, unas y piel cabelluda. Su causa es multifactorial; tienen la
mayor relevancia diversos factores geneticos y metabolicos; en su patogenia destaca el crecimiento acelerado
de las celulas epidermicas, lo cual explica sus caracteristicas clinicas e histologicas (hiperqueratosis, acantosis
y adelgazamiento suprapapilar). En muchos casos de psoriasis, en especial cuando afecta la piel cabelluda, se
observa parasitacion de Malassezia sp.; las dos especies mas reportadas son: M. sympodialis y M. furfur.
Su incremento y participacion son desconocidos, por lo que se consideran solo como fl ora asociada al
padecimiento, similar a lo que sucede con otros microorganismos como Staphylococcus aureus y diversas
especies de Candida. Existen algunos casos en donde la psoriasis y la dermatitis seborreica parecieran
traslaparse, situacion que algunos autores han denominado sebopsoriasis o corona seborreica, en los cuales,
como ya se menciono, pueden encontrarse asociadas diversas especies de Malassezia.

Onicomicosis
Se han reportado algunos casos de infeccion ungueal por diversas especies de Malassezia, en especial M.
globosa y M. furfur. Sus manifestaciones clinicas son de una onicomicosis subungueal distal que cursa con
moderada paquioniquia, similar a los casos de onicomicosis dermatofitica. Se observa con mas frecuencia en
unas de manos; en menor proporcin se han reportado casos de onicolisis parecidos a los ocasionados por
Candida sp., tambien en unas de manos. Vale la pena enfatizar que en ninguna de las dos formas clinicas
reportadas se observa paroniquia. Hay reportes de afeccion palmar con hiperqueratosis y onicomicosis en
dedos de manos, muy parecido a la tina de manos y onicomicosis dermatofitica; esta entidad se ha relacionado
con casos cronicos de pitiriasis versicolor con falla terapeutica. La onicomicosis por Malassezia sp. es aun
controvertible; para algunos autores representa una parasitacion verdadera, mientras que para otros, la
presencia de levaduras es solo una colonizacion. En esta segunda linea de pensamiento, se propone que estas
sean colonizadoras secundarias a la primoinfeccion de otros hongos como Candida (C. albicans y C.
parapsilosis) y de dermatofitos como T. rubrum. La afeccion ungueal por Malassezia sp. se ha visto mas
en regiones calidas donde la pitiriasis versicolor es mas frecuente, y en pacientes que tienen historia de
cronicidad de este padecimiento, como se menciono antes, lo que tal vez infl uya para que las levaduras
parasiten el borde libre de las unas. En tiempos recientes se han reportado casos de verdadera onixis en
pacientes inmunosuprimidos por trasplantes de organos.

Blefaritis y blefaroconjuntivitis
Es un padecimiento muy frecuente ocasionado por diversos agentes etiologicos. Consiste en infl amacion de
la conjuntiva y aumento de la vascularizacion; en general se afecta el borde libre de los parpados presentando
eritema, descamacin y perdida parcial de las pestanas. El cuadro clinico cursa por lo regular con intenso
prurito y con frecuencia se observa en ninos. Puede ser originado por medios mecanicos (al tallarse los
parpados), lo que provoca la mayoria de veces una infeccion, casi siempre de origen bacteriano (S. aureus),
o parasitario (Demodex foliculorum); sin embargo, en alrededor de 20% de los casos se ha observado
parasitacion de Malassezia sp., en especial M. globosa y M. furfur; esto se explica porque el ojo presenta
secrecion sebacea (glandulas de Meibomio), que estimula el crecimiento de esta levadura lipofilica.

Dacriocistitis
Se manifi esta por la obstruccion del conducto lagrimal, en general ocasionada por infecciones bacterianas,
pero tambien se ha observado por C. albicans y Malassezia sp.; la presencia de estas ultimas levaduras se
explica de manera similar a la blefaroconjuntivitis, y la cronicidad del padecimiento da como consecuencia un
taponamiento del conducto.

Otomicosis
Se han reportado casos cronicos de otomicosis, muy similares a los ocasionados por Candida sp.; cursan con
un conducto externo edematizado, eritemato-escamoso, con exfoliacion del epitelio; los pacientes refi eren
hipoacusia moderada y prurito. A diferencia de los casos por mohos, donde practicamente se observa la
saprofi tacion del hongo, esta no se logra ver (otoscopia). Las especies reportadas son M. furfur y M. globosa.

Infeccin sistmica
Es una entidad que cada vez se reporta mas; sus manifestaciones por lo regular son de tipo pulmonar y
similares a otras fungemias, por ejemplo, por Candida spp.
Se presenta particularmente en individuos que reciben alimentacion parenteral (lipidica), por medio de cat
teres centrales que se contaminan de la fl ora cutanea lipofilia habitual; se observa con mas frecuencia en
neonatos con enfermedad cardiovascular y en pacientes severamente inmunosuprimidos. En los ultimos
tiempos, hemos observado tres casos de endocarditis por Malassezia sp., dos de ellos con invasin de las
valvulas aorticas; todos tenian cateteres centrales y estados de inmunosupresion por procesos quirurgicos y
tratamientos hospitalarios prolongados.
Es importante puntualizar que su diagnostico es dificil; se debe comprobar la presencia de Malassezia sp.
Mediante hemocultivos adicionados de medios grasos o ambientes especiales como el Dixon modifi cado. Las
especies reportadas han sido: M. pachydermatis, M. globosa y M. furfur.

Diagnstico de laboratorio
Para llevar a cabo el diagnostico de laboratorio es de suma importancia manejar con criterio los datos
micologicos obtenidos, por ejemplo, en la blefaroconjuntivitis, dacriocistitis y onicomicosis, la observacion y
cultivo de Malassezia sp. Es sufi ciente para considerarla como agente etiologico; sin embargo, en la
dermatitis seborreica y foliculitis, la presencia de estas levaduras puede ser normal. La valoracion de la
participacion de estos hongos en entidades como la dermatitis seborreica, atopica y psoriasis, radica en
observar un incremento en su numero y, eventualmente, su forma parasitaria (fi lamentos cortos).

Toma de muestra
En los casos de dermatitis seborreica, psoriasis, blefaroconjuntivitis y onicomicosis, se raspa la zona afectada
con la ayuda de una hoja de bisturi; en la dacriocistitis se extrae el pus por aspiracion. Para la infeccion
sistemica se deben tomar hemocultivos, dividiendo las muestras en dos partes para su observacion y cultivo

Examen directo
La muestra se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con KOH al 10%, adicionado de una gota de tinta de
azul Parker o de solucion de Albert. Esta tecnica es util cuando la parasitacin es por Malassezia globosa,
debido a que se trata de una levadura de mayor tamano.
Al microscopio se aprecian blastoconidios ligeramente alargados de 2-4 m de largo por 1-2 m de ancho,
con gemas pequenas; en algunos casos de foliculitis, PCRGC y otomicosis se puede observar parasitacion con
fi lamentos cortos y blastoconidios, es decir, una imagen igual a la que aparece en la pitiriasis versicolor. El
cuadro 8-2 presenta un resumen de las caracteristicas de cada una de las especies de Malassezia.

Frotis
Se tine de preferencia con Gram, pero se puede hacer tambien con Giemsa, Wright y PAS; esta tecnica es
ideal para la investigacion de las especies de Malassezia. Al microscopio se observan en particular
blastoconidios de 1-1.5 m de dimetro con gemas muy pequenas, que dan el aspecto de una botella.

Cultivos
Se realizan en agar Sabouraud mas antibioticos, adicionando 10 a 15% de acidos grasos (acido oleico) o
medio de agar Dixon modifi cado, y se incuban a 28C. Las colonias se desarrollan en tres a cuatro dias; son
de aspecto cremoso, brillante, limitado y de color blanco amarillento. Al microscopio se observan las
levaduras gemantes en forma de botella.

Tratamiento
La terapia que se seleccione depende del proceso en si; por ejemplo, en el caso de la dermatitis seborreica de
los lactantes o en areas centrofaciales, se emplea topicamente yodohidroxiquinoleina o clioquinol al 3%
(vioformo); jabones de azufre; o bien derivados azolicos como ketoconazol al 1%, por 3 a 4 semanas; para la
dermatitis seborreica de piel cabelluda se utiliza tambien ketoconazol sistemico a la dosis de 200 mg/dia por
10 dias o itraconazol 200 mg/dia por siete dias, recientemente se ha ensayado con exito el pramiconazol via
oral; tambien se pueden emplear de manera concomitante champus con diversos principios activos como:
azufre, derivados de alquitran de hulla, ketoconazol (2%), climbazol (2%) y ciclopiroxolamina (1.5%) por 10
a 20 dias; son menos efectivos el piritionato de zinc y el disulfuro de selenio; estos ultimos principios activos
son los que se encuentran por lo regular en los champus comerciales. Asimismo, hay productos que combinan
un fungistatico mas un fungicida y un dispersor de escamas (piritionato de zinc + ciclopiroxolamina +
keluamida), los cuales son muy utiles en los casos de pitiriasis capitis; o bien algunos combinan un
antimicotico como CPO mas diversas concentraciones de acido salicilico (1-3%). En reportes recientes se ha
registrado una buena respuesta con el manejo de pimecrolimus y tacrolimus (inhibidores de calcineurina),
con aplicacion diaria, esto en particular en casos de dermatitis seborreica centrofacial. La mayoria de los
tratamientos funcionan, en especial si implican el uso de un antimicotico, pero es importante resaltar que una
vez acabado el tratamiento, algunas entidades, como la dermatitis seborreica, tienden a regresar, debido a que
los factores de predisposicion aun estan presentes; esa es la razon por la cual modifi car tales factores
favorece una disminucion de las recidivaspor ejemplo, en el caso de la dermatitis seborreica, el empleo
intermitente de champus medicados puede actuar en forma profi lactica. En los casos de blefaritis y
blefaroconjuntivitis se recomienda utilizar soluciones, champus o cremas con derivados azolicos como:
ketoconazol, clotrimazol o ciclopiroxolamina, procurando su aplicacion exclusivamente palpebral a fi n de
evitar irritacion conjuntival; tambien pueden ser manejados con azolicos sistemicos por tiempos cortos. En la
dacriocistitis por Malassezia sp., el tratamiento de eleccion es el quirurgico (drenaje), el cual se debe asociar
con algun azol sistemico (ketoconazol o itraconazol).
Las foliculitis y onicomicosis por Malassezia sp. se deben tratar con ketoconazol sistemico a 200 mg/dia o
itraconazol, 200 mg/dia, por tiempos variables, en funcion de la respuesta clinico-micologica; los casos de
foliculitis pueden ser muy recidivantes, por lo que se recomienda repetir la dosis de los medicamentos;
tambien se ha reportado que la terapia fotodinmica (Lee, 2012) puede solucionar los casos cronicos y
recalcitrantes. Para la infeccion sistemica se deben utilizar azolicos sistmicos como: ketoconazol 200-400
mg/dia, itraconazol 200- 300 mg/dia y fl uconazol 200-400 mg/dia. En los casos graves de fungemia es
necesario el empleo de anfotericina B. Hay reportes recientes de buena actividad in vitro de voriconazol,
posaconazol y albaconazol frente a la mayoria de especies de Malassezia.

Micologa
De acuerdo con estudios geneticos, la clasifi cacion actual de estas levaduras es la siguiente: division:
Basidiomycota; clase Exobasidiomycetes; familia: Malasseciaceae; genero: Malassezia. No se han
reportado estados teleomorficos.

Sin duda, una de las clasifi caciones etiologicas mas incierta en la micologia medica fue la de estos
microorganismos. Durante muchos anos se considero a Malassezia furfur como el agente etiologico unico de
la pitiriasis versicolor y como sinonimos de este a Pityrosporum orbiculare y Pityros- porum ovale. En la
actualidad, el genero Pityrosporum ya no es considerado, solo se acepta Malassezia. Este nuevo orden se
dio a partir del decenio de 1990-1999, con los trabajos de Guillot & Gueho, quienes han reclasifi cado el
genero con base en sus caracteristicas micromorfologicas y ultraestructurales, secuencias de RNA y DNA
nuclear y ribosomico, asi como pruebas bioquimicas y fi siologicas; de estas ultimas sobre todo la
degradacion de tensoactivos tipo tween y la utilizacin de acidos grasos. Con base en lo anterior, este genero
esta constituido hoy en dia por 14 especies aceptadas, la mayora de ellas (10) afectan o son aisladas de
humanos:
1. M. furfur, (Robin) Baillon, 1889
2. M. pachydermatis, (Weidman) Dodge, 1935
3. M. sympodialis, Simmons, Gueho, 1990
4. M. globosa, Gueho, Midgley, Guillot, 1996
5. M. slooffi ae, Gueho, Midgley, Guillot, 1996
6. M. restricta, Gueho, Midgley, Guillot, 1996
7. M. obtusa, Gueho, Midgley, Guillot, 1996
8. M. dermatis, Sugita, 2002
9. M. japonica, Sugita, 2003
10. M. nana, Hirai, 2004
11. M. yamatoensis, Sugita, 2004
12. M. equina, Cabanes, 2007
13. M. caprae, Cabanes, 2007
14. M. cuniculi, Cabanes, 2011
La mayoria de las especies de Malassezia son lipodependientes, con excepcion de M. pachydermatis, esta
ultima aislada originalmente de piel de rinocerontes, y que afecta a diversos animales, en especifi co a los
perros a nivel del conducto auditivo; tambien es reconocido como un patogeno excepcional en los humanos.
M. equina, M. caprae y M. cuniculi afectan tambien animales domesticos como equinos, cabras y

conejos, respectivamente, y son lipodependientes. Las especies de Malassezia se reproducen por

blastoconidios de diversas formas: esfericos, ovales, cilindricos, etcetera; su proceso de gemacion es
enteroblastico, monopolar y para algunas especies simpodial (M. sympodialis). Algunas producen
seudomicelio y micelio verdadero. Es importante remarcar lo dificil que resulta distinguir a las especies por
sus caracteristicas macromorfologicas y micromorfologicas. En el cuadro 8-2 se presentan la micromorfologia,
macromorfologia y tropismo de cada una de ellas, y en la fi gura 8-3 se presenta un esquema de identifi
cacion de las principales especies que afectan al ser humano, con base en sus principales pruebas fenotipicas.
Bajo los puntos de vista clinico y terapeutico no es necesario realizar la clasifi cacion de todas las especies de
este genero; sin embargo, su identifi cacion es sencilla, debido a que no se requieren pruebas
ultraestructurales y secuencias de acidos nucleicos. En la actualidad se clasifican con base en su morfologia al
microscopio optico y tinciones de Gram; pruebas termicas, crecimiento en medios de agar dextrosa Sabouraud
(ADS), ADS mas acidos grasos, agar Dixon modificado, degradacion de tensoactivos tipo tween 20, 40, 60 y
80; utilizacion de acidos grasos (aceite de castor, ricino y ricinoleico) y prueba de catalasa.
La mayoria de autores considera que las especies mas aisladas en la pitiriasis versicolor son, en orden
decreciente, M. globosa, M. sympodialis y M. furfur. De manera excepcional se pueden aislar otras especies.
Es importante citar que la mayoria de ellas se encuentran en mezclas dificiles de separar. En el cuadro 8-3 se
presentan las principales caracteristicas de las especies de Malassezia.